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Tratamiento quirurgico y no qx de pseudoquistes pancreaticos
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Tratamiento quirurgico y no qx de pseudoquistes pancreaticos

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  • 1. CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICASAUNDERS Surg Clin N Am 87 (2007) 1447-1460 Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de los seudoquistes pancreáticos Simon Bergman, MDa y W. Scott Melvin, MDb,* a Department of Surgery, Center for Minimally Invasive Surgery, The Ohio State University, 558 Doan Hall, 410 West 10th Avenue, Columbus, OH 43210, USA b Division of General Surgery, The Ohio State University, N729 Doan Hall, 410 West 10th Avenue, Columbus, OH 43210, USADesde la primera descripción de un seudoquiste pancreático, realizada en 1761 porMorgagni [1], el diagnóstico, la definición y sobre todo el tratamiento de esta entidadhan experimentado una evolución constante. En un esfuerzo para reducir la variabili-dad de los términos usados para describir la pancreatitis y sus complicaciones, elAtlanta International Symposium on Acute Pancreatitis ha definido los seudoquistescomo colecciones de líquido rico en amilasa contenidas dentro de seudocápsulas fibro-sas y que, usualmente, aparecen de 4 a 6 semanas después de un episodio de pancrea-titis aguda. Cualquier colección carente de seudocápsula y diagnosticada antes en elcurso de la enfermedad se considera una colección aguda de líquido, y tiene implica-ciones terapéuticas muy diferentes. Cuando se infecta un seudoquiste se conoce comoabsceso pancreático, que abarca un aspecto variable desde la colección de líquidoinfectado hasta la necrosis pancreática infectada [2]. Los principios del tratamiento del seudoquiste pancreático se basan desde hacemucho tiempo en un estudio de Bradley et al [3], quienes documentaron la historianatural de los seudoquistes pancreáticos vigilados hasta la resolución o el desarrollo decomplicaciones. Se produjeron complicaciones mayores, como rotura, absceso, icteri-cia y hemorragia, en el 40% de los pacientes, y la resolución sólo se observó en el 20%.Los investigadores demostraron también que la observación durante más de 7 semanasexponía a los pacientes a un riesgo mayor que el de la cirugía electiva. Se convirtió enun dogma la regla de que los seudoquistes mayores de 6 cm o que persistían durantemás de 6 semanas tenían que ser sometidos a intervención. Los informes subsiguienteshan sugerido que este algoritmo de tratamiento puede imponer a muchos pacientes una*Autor para la correspondencia.Dirección electrónica: melvin-1@medctr.osu.edu (W.S. Melvin).
  • 2. 1448 SIMON BERGMAN Y W. SCOTT MELVINcirugía innecesaria. En un estudio retrospectivo sobre 68 pacientes controlados deforma conservadora, Vitas y Sarr [4] demostraron que, si bien el 9% de los pacientesdesarrollaba complicaciones, principalmente seudoaneurismas, perforación y abscesos,y una tercera parte fueron sometidos a cirugía debido a sintomatología progresiva, losrestantes pacientes fueron observados con seguridad durantes más de 4 años. De modosimilar, otros grupos han demostrado que entre el 40 y el 50% de los seudoquistespancreáticos asintomáticos, con independencia del tamaño, pueden ser controlados deforma conservadora, con la esperanza de que se producirá la resolución completa delquiste en el 60% de los casos [5,6]. En la actualidad, no existe consenso claro sobre lasindicaciones absolutas para la intervención, aunque la mayoría de los expertos está deacuerdo en que los límites de tamaño y de tiempo rara vez justifican la intervención.Por otra parte, los seudoquistes sintomáticos causantes de dolor, obstrucción de ladesembocadura gástrica u obstrucción biliar, los complicados por infección y sepsis,hemorragia o seudoanerisma, o los que aumentan de tamaño progresivamente y aque-llos en los que no se puede excluir la degeneración maligna, son razones mucho másválidas para la intervención. El tratamiento quirúrgico está considerado todavía como el tratamiento de referenciapara la terapia del seudoquiste. Usualmente, se realiza mediante drenaje interno, pormedio de una anastomosis quistoentérica en forma de quistogastrostomía, quistoduode-nostomía o quistoyeyunostomía, o por escisión como pancreatectomía distal, dependien-do de la localización y del tamaño de los seudoquistes. El drenaje externo abierto hacaído en desuso debido a la morbilidad resultante, pero a veces se puede considerar ensituaciones más complejas, como en el contexto de una necrosectomía pancreática [7].La literatura sobre el drenaje interno quirúrgico abierto de los seudoquistes pancreáticosdemuestra resultados uniformemente buenos. En una revisión acumulativa de 14 estudioscon participación de 1.032 pacientes, el drenaje interno se asoció con una tasa de morta-lidad del 5,8% y una tasa de complicaciones del 24% [8], aunque en series individualesse han comunicado tasas de complicaciones tan altas como del 40% [9-11]. Aunque seconsidera que las complicaciones asociadas con la cirugía del seudoquiste reflejan elestado subyacente de pancreatitis o la salud general del paciente y no el procedimientoquirúrgico en sí mismo, estos resultados se pueden mejorar [12]. Los avances técnicos conseguidos en medicina durante las dos últimas décadas,como el perfeccionamiento continuado de la técnica quirúrgica mínimamente invasiva,la introducción de la endoscopia terapéutica y el desarrollo de estudios de imagen conTC multicorte, han convertido la cirugía abierta en una terapia de segunda línea paralos seudoquistes pancreáticos, reservada para los pacientes en los que fracasan formasde intervención menos invasivas. El presente artículo resume las técnicas, los benefi-cios y los resultados de las estrategias laparoscópica, endoscópica y percutánea para eltratamiento de los seudoquistes. Se definirá su papel en el arsenal de los médicos queasisten a pacientes con enfermedad pancreática.Drenaje laparoscópico de los seudoquistes pancreáticosEl abordaje laparoscópico para el tratamiento de los trastornos pancreáticos benignosfue desarrollado hace más de 10 años, y aunque la literatura contiene varios informes
  • 3. TRATAMIENTO DE LOS SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS 1449de casos o series pequeñas que demuestran la aplicabilidad del drenaje laparoscópico deseudoquistes pancreáticos [13,16], sólo existen unas cuantas series grandes (n ≥ 10)que proporcionan datos sobre resultados precoces de esos procedimientos. No existenensayos comparativos prospectivos que hayan comparado los riesgos y beneficios deesos procedimientos con el abordaje abierto tradicional.Quistogastrostomía transgástrica (anterior)En 1994 se describió un abordaje laparoscópico para los seudoquistes pancreáticosque conlleva acceso al seudoquiste a través de una gastrostomía de la pared ante-rior, similar al abordaje abierto [17,18]. Después de obtener el acceso a la cavidadperitoneal, se insertan portales de trabajo en el área subxifoidea y en el área sub-costal izquierda, al nivel de la línea medioclavicular. Un ayudante proporcionaretracción a través de un portal subcostal colocado lateral al portal de la manoderecha del cirujano. Se inspecciona el abdomen y, utilizando el bisturí ultrasónicoo el electrocauterio, se practica una gastrotomía anterior sobre el área de máximoabombamiento, usualmente a lo largo de la curvatura mayor del cuerpo. Se identi-fica la indentación del seudoquiste contra la pared posterior del estómago, y seutiliza una aguja de calibre 18 a 22 para confirmar la posición apropiada y la pre-sencia de líquido drenable. Como alternativa, la ecografía intraoperatoria, si sedispone de ella, puede ser un complemento útil para determinar la relación exactadel seudoquiste con el estómago y otras estructuras vascularizadas. Después, seentra en el seudoquiste a través de la pared posterior del estómago. Se obtiene unabiopsia de la pared del quiste y se confirma histológicamente la ausencia de malig-nidad antes de realizar la anastomosis. La quistogastrostomía se realiza con unagrapadora lineal o, si se ha usado energía ultrasónica para dividir el estómago y elseudoquiste, la pared gástrica posterior se sutura al seudoquiste. Por último, lagastrotomía anterior se sutura o se cierra con grapas [7]. Aproximadamente al mismo tiempo, se describió un abordaje anterior similar,pero con el uso de técnicas quirúrgicas intraluminales [19,20]. Después de obteneracceso a la cavidad peritoneal, se insertan dos o tres trocares con globo en la puntaen la cavidad peritoneal, y se guían en la luz gástrica por medio de gastrotomías de10 mm separadas. Después, se inflan los globos y se traccionan, en esencia paraapretar la pared gástrica anterior con la pared abdominal y permitir el acceso intra-luminal directo. La endoscopia superior se puede utilizar para guiar la colocacióndel trocar y la creación de la quistogastrostomía, o se puede insertar un laparosco-pio por medio de uno de los trocares intragástricos. La quistogastrotomía se realizausando una grapadora lineal o un bisturí de energía y sutura subsiguiente de laanastomosis. Por último, se suturan o se cierran con grapas las gastrostomías de lapared anterior [7]. La técnica minilaparoscópica es un perfeccionamiento recientede este procedimiento, y conlleva inserción de instrumentos de 2 mm directamenteen la luz gástrica por medio de una guía endoscópica, sin necesidad de neumope-ritoneo. Debido a las limitaciones de tamaño del trocar, esta técnica sólo permiteel uso del electrocauterio y un dispositivo de sutura minilaparoscópico para lacreación de la quistogastrostomía [7,16,21].
  • 4. 1450 SIMON BERGMAN Y W. SCOTT MELVIN En una de las series más tempranas y grandes publicadas hasta la fecha, Park yHeniford [7] describieron su experiencia con varias estrategias para el drenajelaparoscópico de seudoquistes pancreáticos en 29 pacientes a lo largo de un perío-do de 5 años. Los seudoquistes fueron abordados a través de una gastrotomíaanterior en 11 casos, y a través del saco menor en 9. Cinco pacientes fueron some-tidos a minilaparoscopia, 3 a quistoyeyunostomía y uno a drenaje externo. Losautores comunicaron una conversión a cirugía abierta debida a varices gástricasextensas en el grupo minilaparoscópico, y dos complicaciones hemorrágicas poranastomosis de quistogastrostomía. No existieron recidivas ni complicaciones sép-ticas. También se ha comunicado hemorragia durante la quistogastrostomía lapa-roscópica en el 11% de los pacientes en una serie de Mori et al [22], en el quedescribieron los resultados en 18 pacientes sometidos a quistogastrostomía intra-gástrica. Las complicaciones hemorrágicas pueden evitarse con anastomosis máspequeñas, pero muchas veces con perjuicio de la permeabilidad de la anastomosis.El cierre temprano de la quistogastrostomía ha conducido a recidiva y complica-ciones sépticas en el 6-13% de los pacientes sometidos al abordaje anterior [22-24], incluso cuando se emplearon dispositivos de grapado estándares y se realiza-ron anastomosis de 9 cm de diámetro [24]. Más del 10% de los pacientes requiriótambién conversión debido a que el seudoquiste no se pudo localizar o no estabaadherido a la pared gástrica posterior, a pesar del estudio de imagen preoperatorioapropiado con TC, incluso cuando las imágenes fueron revisadas retrospectiva-mente [22-24]. Para afrontar la naturaleza técnicamente difícil y las complicacio-nes anastomóticas asociadas de la quistogastrostomía transgástrica laparoscópica,se desarrolló la técnica de quistogastrostomía a través del saco menor.Quistogastrostomía del saco menor (posterior)El abordaje por el saco menor o abordaje posterior para la quistogastrotomía laparos-cópica ha sido descrito como una técnica alternativa para el drenaje del seudoquisteque requiere una sola gastrotomía posterior. Además, en oposición a la técnica descritapreviamente, que necesita la adherencia del seudoquiste a la pared gástrica posteriorcon una superficie de contacto amplia, el abordaje por el saco menor sólo exige que elseudoquiste esté en contacto con la curvatura mayor del estómago [25]. Varios autorescreen que el acceso posterior es técnicamente menos exigente, permite mejor visuali-zación, puede causar menos hemorragia y hace posible una anastomosis más grande,con lo que presumiblemente disminuye el riesgo de oclusión y recidiva [7,15,26]. Ladecisión se toma sobre la base de los hallazgos intraoperatorios. Si el saco menor esaccesible y el quiste está adherido a la pared posterior del estómago, entonces se puedeutilizar el abordaje posterior. En otro caso, el acceso al seudoquiste se puede obtener através del mesocolon transverso o por medio de un abordaje anterior, según se ha des-crito más arriba. La colocación de los portales es similar a la del acceso anterior. Se entra en elsaco menor a través del epiplón mayor, que es dividido a lo largo de la curvaturamayor del estómago. Utilizando la energía ultrasónica o el electrocauterio se creanuna gastrotomía de la pared posterior y una quistotomía. Se insertan las dos ramas
  • 5. TRATAMIENTO DE LOS SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS 1451de una grapadora lineal dentro de las dos luces, y se activa la grapadora, de formasimilar a la empleada para una anastomosis entérica laterolateral. El defecto resul-tante se cierra con suturas laparoscópicas [26,27]. En un estudio comparativo entrequistogastrostomía laparoscópica realizada con abordaje anterior o a través del sacomenor, Barragan et al [15] no encontraron complicaciones en ninguno de los dosgrupos. Un paciente del grupo posterior fue convertido al grupo anterior a causa delas adherencias densas en el saco menor, una limitación potencial de este abordaje.Park y Heniford [7] han comunicado resultados similares, también sin complicacio-nes ni recidivas.QuistoyeyunostomíaOtros abordajes alternativos incluyen la quistoyeyunostomía laparoscópica, directa-mente en el yeyuno o en una rama en Y de Roux, según lo descrito por Bacca et al[28] y por Mouiel y Crafa [29], respectivamente. En su serie de 8 pacientes someti-dos a la segunda intervención, Texeira et al [30] no comunicaron conversiones,complicaciones sépticas ni hemorrágicas, ni seudoquistes residuales o recurrentes,con un seguimiento medio de 2 años. Su técnica conlleva la colocación de cincoportales, dos de 12 mm y tres de 5 mm, situados en un arco en el abdomen inferior.Se usaron la ecografía laparoscópica intraoperatoria y la aspiración con aguja paraconfirmar la localización adecuada. Con el bisturí ultrasónico se entra en el seudo-quiste a través del mesocolon transverso y se crea una ventana de 3 cm. Después dela biopsia de la pared del quiste, se coge el conducto biliar. La rama biliar se creamediante división del yeyuno 35 cm distal al ligamento de Treitz. Después, seanastomosa 50 cm distal, con lo que se crea una rama de drenaje de 50 cm. A conti-nuación, se crea una enterotomía de 3 cm en la rama de Roux. La quistoyeyunosto-mía se cose a mano, y no con la grapadora, para permitir la compensación de lasvariaciones de grosor de la pared del seudoquiste. Aunque las quistoyeyunostomías son técnicamente más difíciles debido a la adi-ción de la anastomosis enteroentérica, pueden resultar preferibles cuando el seudoquis-te no está en proximidad inmediata con el estómago. Gracias a la flexibilidad paracolocar la rama de Roux en relación con el seudoquiste, se hace posible el drenaje dela parte más pendiente del quiste [7,30]. La tabla 1 resume las tasas de complicaciones después del drenaje laparoscópi-co de seudoquistes en las series que comunicaron más de 9 pacientes. En conjunto,esos estudios muestran una tasa de conversión del 10,1% (9/89 pacientes), compli-caciones en el 6,7% (6/89 pacientes), cinco de ellas en quistogastrostomías ante-riores, y complicaciones sépticas en el 5,6% (5/89 pacientes). Además, el 3,4% delos pacientes (2/89) experimentó una recidiva del seudoquiste, mientras que el4,5% (4/89) necesitó una intervención subsiguiente. La mortalidad fue del 1,1%.Estos resultados son muy similares o mejores que los publicados con la quistoen-terostomía abierta en la literatura. A pesar de la ausencia de ensayos aleatoriosprospectivos, los beneficios de la laparoscopia en comparación con la cirugía abierta,como dolor mejorado, duración de la estancia, reincorporación al trabajo y a lasactividades habituales, infección de la herida y frecuencia de hernias de la incisión,
  • 6. 1452 SIMON BERGMAN Y W. SCOTT MELVINTabla 1Series grandes (n > 9) sobre drenaje laparoscópico de seudoquistes pancreáticos Necesidad Complicaciones Complicaciones de segunda n.º Conversiones hemorrágicas sépticas Recidivas intervención Mortalidad Park [7] 29 1 2 0 0 0 1 Mori et al [22] 18 4 2 1 1 1 0 Hauters et al [23] 17 1 0 2 0 2 0 Hindmarsh et al [24] 15 3 1 1 2 1 0 Davila- Cervantes et al [25] 10 0 1 1 0 1 0 Total 89 9 (10,1%) 6 (6,7%) 5 (5,6%) 3 (3,4%) 4 (4,5%) 1 (1,1%)Los datos se presentan como cifra absoluta (porcentaje).se han confirmado con claridad en otros estudios, y también pueden aplicarse a esteprocedimiento.Drenaje percutáneo del seudoquiste pancreáticoCon la introducción de mejores técnicas de imagen y de la radiología intervencionis-ta, las técnicas percutáneas han ganado popularidad. Aunque ya en 1865 se describióel drenaje percutáneo de un seudoquiste postraumático [31], no fue hasta la décadade 1980 cuando esta técnica ganó aceptación como modalidad primaria de tratamien-to para los seudoquistes pancreáticos. Además del drenaje externo transcutáneo deseudoquistes, en la actualidad se realiza también el drenaje interno transgástricopercutáneo.Drenaje externoBajo guía de ecografía, TC o RM, la pared anterior del abdomen y el estómago seperforan con una aguja de calibre 22, a través de la cual se introduce un alambre guía.Después, se intercambia sobre el alambre guía un catéter de drenaje percutáneo decalibre 8 a 10, y se introduce en la cavidad. Aunque muchos estudios han comparadoel abordaje percutáneo y el abordaje quirúrgico para el seudoquiste pancreático, losdatos son algo difíciles de interpretar. En primer lugar, la mayoría de los estudios, apesar de comunicarlo como un resultado mayor, no definen lo que constituye el fraca-so del tratamiento. Además, y más importante, la mayoría de los estudios son retros-pectivos y adolecen mucho de sesgo de selección. El sesgo es evidente en muchasseries que comparan los resultados percutáneos y quirúrgicos, pero en las que el dre-naje percutáneo se consideró indicado para el absceso pancreático en casos con altoriesgo de la cirugía. Además, los patrones de asignación de pacientes de la institución,
  • 7. TRATAMIENTO DE LOS SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS 1453tanto para el cuidado día a día como para la elección de la modalidad de tratamiento,también pueden introducir un sesgo significativo [32]. Aunque los datos siguen siendoinformativos, deben ser interpretados con precaución. Este sesgo se ilustra en un estudio poblacional que utilizó la base de datos adminis-trativa National Inpatient Sample, en la que 8.121 pacientes diagnosticados de seudo-quiste pancreático entre 1997 y 2001 fueron drenados por vía percutánea, mientras que6.409 fueron sometidos a drenaje quirúrgico [9]. Los pacientes tratados por vía percu-tánea sufrieron más complicaciones, en particular abscesos intraabdominales y compli-caciones cardiorrespiratorias, con tasas de mortalidad más altas (6 frente al 3%) yduración más larga de la estancia hospitalaria (21 frente a 15 días). De hecho, el abor-daje percutáneo aumentó la probabilidad de muerte en 1,4 veces, una asociación quetambién ha sido demostrada por otros autores [33]. Las diferencias en las complicacio-nes y la mortalidad persistieron después de corregir los resultados en función de lacomorbilidad y la gravedad de la enfermedad, a pesar de que los pacientes sometidosa drenaje percutáneo tenían significativamente más edad y estaban significativamentemás graves en la presentación. Estudios recientes sobre drenaje percutáneo externo de seudoquistes pancreáticoshan comunicado tasas de fracaso variables entre el 25 y el 55%, debidas a sepsis,hemorragia, recurrencia o necesidad de un drenaje quirúrgico de salvamento subsi-guiente [34-37]. Estos resultados son similares a las tasas de fracaso del 40 al 60%citadas en comunicaciones anteriores [10,38], y mucho peores que los comunicados enla literatura quirúrgica. En grandes estudios retrospectivos comparativos, las tasas decomplicaciones también son más altas, variables entre el 50 y el 75% con tratamientopercutáneo, y entre el 19 y el 24% con cirugía [33,34]. Por otra parte, en estudios enlos que ambos grupos de pacientes eran similares en términos de comorbilidad y gra-vedad de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad fueron similares o más bajas enlos grupos con drenaje percutáneo. A pesar de todo, estos pacientes experimentarontasas de recidiva más altas y sufrieron complicaciones, como infecciones del tracto dedrenaje y fístulas pancreático-cutáneas persistentes con drenaje durante hasta 6 sema-nas, que no se vieron en los grupos tratados con cirugía abierta [6,11,39]. En el único estudio prospectivo que comparó el drenaje del seudoquiste pancreáti-co percutáneo con el quirúrgico, los autores encontraron que entre los pacientes conabscesos pancreáticos sometidos a drenaje percutáneo como modalidad de tratamientoinicial, se curó el 44%; el 44% obtuvo paliación, lo que significa que su estado clínicomejoró, y se convirtieron en candidatos más adecuados para el drenaje quirúrgico defi-nitivo, y el 9% falleció. Entre los tratados inicialmente con cirugía, el 37% se curó, el44% obtuvo paliación, y el 19% falleció. Por otra parte, entre los pacientes con seudo-quistes no infectados, el 93% se curó con la intervención quirúrgica, en oposición al75% curado por el drenaje percutáneo. Los autores concluyeron que el drenaje percu-táneo fue muy efectivo para la paliación inicial de una población en situación críticacon absceso pancreático, hasta que se produjo estabilización y se pudo ofrecer trata-miento quirúrgico definitivo [40]. Los autores destacan la importancia de la selección apropiada de los pacientes; ensu opinión, se pueden esperar mejores resultados con el drenaje percutáneo gracias alconocimiento más exacto de la patología pancreática subyacente y la anatomía ductal.
  • 8. 1454 SIMON BERGMAN Y W. SCOTT MELVINEn pacientes con seudoquistes de tipo 1 de D’Egidio (anatomía ductal normal y comu-nicación rara con el conducto pancreático) [38], el 82% fue tratado con éxito mediantedrenaje percutáneo. La cifra se redujo al 60% en los pacientes con seudoquistes de tipo2 (conducto pancreático enfermo sin estenosis, pero muchas veces con comunicaciónentre el conducto y el seudoquiste). En ninguno de los pacientes con seudoquistes detipo 3 (estenosis del conducto y comunicación con el conducto) se empleó el drenajepercutáneo, debido a la asunción de que la tasa de fracaso sería inaceptablemente ele-vada [41]. Además, Morton et al encontraron que la utilización de colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica (CPRE) en el contexto preoperatorio se asociaba conmejor evolución, probablemente debido a que la CPRE ayudaba a determinar la moda-lidad de tratamiento más apropiada [9,34]. Por último, otros estudios han demostradoque entre el 77 y el 91% de los pacientes con fracaso terapéutico después del drenajepercutáneo, tenían estenosis u obstrucción del conducto pancreático [34,42].Drenaje internoA pesar del éxito comunicado de esta técnica, el drenaje interno de los seudoquistespancreáticos mediante abordajes percutáneos ha obtenido mucha más popularidad enEuropa que en Norteamérica. La técnica conlleva punción guiada por ecografía o TCde la pared abdominal anterior y la pared gástrica anterior. Bajo guía fluoroscópica oendoscópica, la aguja se avanza en el seudoquiste a través de la pared gástrica poste-rior, y después se intercambia sobre un alambre guía por un sistema que permite lacolocación de un catéter de doble J, usualmente de tamaño 5 a 10 French, situado den-tro del seudoquiste y la luz gástrica. Esos catéteres suelen requerir un procedimientoendoscópico adicional para su eliminación, aunque algunos pueden ser eliminadosespontáneamente. El estudio más grande hasta la fecha describe el empleo de estametodología en 74 pacientes con seudoquistes pancreáticos crónicos. Los autorescomunicaron éxito en la colocación del catéter en el 92%, con una tasa de complica-ciones de sólo el 6%, formación de abscesos en el 11% y una tasa de mortalidad del1%. El dolor se resolvió o mejoró en el 90% de los pacientes, y se observó un aumen-to de peso en el 80% [43]. Estudios más pequeños han demostrado resultados igual-mente impresionantes, con tasas de resolución después de la colocación del catéterinterno entre el 88 y el 100%, y complicaciones sépticas en el 12 al 18% de los pacien-tes [44-47]. Aunque hay pocos estudios, estos resultados parecen compararse muyfavorablemente con los de la cirugía. En conclusión, dadas las limitaciones de la literatura en este campo, los datosparecen favorecer los métodos quirúrgicos sobre los percutáneos para el tratamientodel seudoquiste pancreático. Con la segunda estrategia parece ser más alta la morbi-lidad global, así como la tasa de fracaso del tratamiento, y resultan habituales lasfístulas pancreático-cutáneas persistentes y las infecciones secundarias del tracto dedrenaje o del seudoquiste. Además, esta técnica no permite la biopsia de la pared delquiste. A pesar de todo, parece existir un papel para el drenaje externo percutáneo enpacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo y, quizás, en pacientes con un abscesopancreático, como un método temporizador para permitir la optimización médicaantes del procedimiento definitivo. A pesar de todo, el drenaje adecuado de un tejido
  • 9. TRATAMIENTO DE LOS SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS 1455peripancreático infectado viscoso es casi siempre inadecuado. Por último, puedendesempeñar un papel prometedor para los procedimientos de drenaje interno percu-táneo, aunque se necesitan estudios adicionales de esta técnica. El drenaje percutá-neo se usa rara vez en la institución de los autores como modalidad de tratamientoprimario para los seudoquistes.Drenaje endoscópico del seudoquiste pancreáticoTransentéricoEl drenaje transentérico endoscópico de los seudoquistes pancreáticos se realiza comouna quistogastrostomía o una quistoduodenostomía. Para que esta técnica tenga éxito,el seudoquiste debe estar en proximidad inmediata con la pared entérica, de modo quecause un abombamiento intraluminal visible. Cuando el quiste no produce abomba-miento, como sucede en casi el 50% de los pacientes, pero se sabe que está adheridoal órgano en el que será drenado, se puede emplear la ecografía endoscópica (EGE)para la localización y evaluación de la distancia entre las dos estructuras y la identifi-cación de los vasos interpuestos. Además, la información que proporciona la EGEsobre el grosor de la pared del quiste y la presencia de necrosis puede cambiar la moda-lidad de tratamiento propuesta hasta en el 20% de los pacientes. La aspiración conaguja fina se utiliza para puncionar el seudoquiste en el sitio óptimo, después de inyec-tar contraste para confirmar la entrada en el quiste e identificar mejor su anatomía. Acontinuación, se realizan una enterotomía y quistotomía con una aguja de diatermia enesa localización, y se pasa un alambre guía en el seudoquiste. Se puede emplear unesfinterótomo o un globo de 6 a 8 mm para agrandar la abertura sobre el alambre guía.Se insertan en el quiste una o dos endoprótesis de 7 a 10 French, rectas o de extremocurvo (pigtail). Las endoprótesis se pueden dejar colocadas durante varios meses ohasta la resolución radiológica del seudoquiste, momento en que se deben eliminarendoscópicamente [48]. Como en el drenaje percutaneo, la biopsia de la pared delquiste no suele ser posible utilizando esta técnica. En uno de los primeros estudios con seguimiento a largo plazo de la quistoduodenos-tomía y la quistogastrotomía endoscópicas para la pancreatitis crónica, Cremer et al [49]comunicaron éxito inicial del drenaje en el 97% de casos, con hemorragia o perforaciónen sólo el 6%. La tasa global de recurrencia fue del 12%, y el 18% de los pacientes acabónecesitando alguna otra forma de tratamiento. En una revisión de las series publicadasdurante la década siguiente, los resultados fueron igualmente buenos. Se observa resolu-ción del seudoquiste en el 82-90% de los pacientes, con recidivas en el 6-18% de ellos.Como media, se observaron complicaciones en el 20% de los pacientes, con hemorragiaen el 4-8% y perforación hasta en el 8%. La mortalidad fue inferior al 1%. Necesitóterapia adicional, la mayoría de las veces quirúrgica, por recidivas o complicaciones, unamedia del 17% de los pacientes [50,51]. Los resultados han permanecido similares en series más recientes, a pesar de laexperiencia creciente con esos procedimientos. Se ha comunicado éxito a largo plazodel drenaje en el 88-97% de los pacientes, con tasas de recidivas variables entre el 5 yel 18%. La presencia de necrosis se asocia con tasas de fracaso del 50%, recidivas más
  • 10. 1456 SIMON BERGMAN Y W. SCOTT MELVINfrecuentes y más complicaciones [52,53]. La presencia de detritos necróticos suelepredecirse por la EGE, y contando con esos datos, se debe proceder al tratamientoquirúrgico en vez del endoscópico. El éxito del drenaje endoscópico también parecedepender de la localización del seudoquiste. Un estudio sugiere que cuanto más distalesté el seudoquiste, peor es el resultado: la tasa de éxito es del 94% cuando el seudo-quiste se origina en la cabeza del páncreas, del 84% en el cuerpo y del 77% en la cola[54]. Se han comunicado complicaciones en el 10 al 34% de los pacientes (hemorragia,perforación, migración de la endoprótesis y complicaciones infecciosas), con una mor-talidad del 1%. Por último, entre el 9 y el 14% de los pacientes necesita más cirugía acausa del fracaso del tratamiento o de complicaciones [52,54-56].TranspapilarEl drenaje transpapilar del seudoquiste sólo está indicado cuando existe una comuni-cación claramente estable entre el conducto y el seudoquiste. Esto ocurre en el 60% delos casos y se observa con mayor frecuencia en el contexto de la pancreatitis crónicaque en el de la aguda. Las ventajas de esta técnica son que el seudoquiste no tiene queestar en proximidad íntima ni producir abombamiento en el estómago o el duodeno,que el grosor de la pared del seudoquiste es irrelevante, y que evita las enterotomías yel riesgo asociado de perforaciones entéricas y lesión vascular. Las desventajas consis-ten en que sólo se puede dejar colocada una endoprótesis, y que esa endoprótesis ha detener un diámetro reducido en comparación con el abordaje transmural. Por tanto, paraun drenaje transpapilar con éxito, el seudoquiste debe estar poco lobulado y tener uncontenido no viscoso y con escasos restos necróticos. Con la CPRE se confirma la comunicación entre el conducto pancreático y el seu-doquiste. Después, se puede enhebrar un alambre guía en el conducto pancreático y enel seudoquiste o tan cerca de la disrupción como sea posible. A continuación, se reali-zan las esfinterotomías biliar y pancreática, y se pasa una endoprótesis de 5 o 7 Frenchsobre el alambre guía. En presencia de estenosis del conducto pancreático, estas este-nosis se deben dilatar antes de pasar la endoprótesis. La endoprótesis suele dejarsecolocada durante 3 meses, o hasta que se confirma la resolución en el estudio de ima-gen de seguimiento [57,58]. En estudios recientes del drenaje transpapilar, se ha comunicado el éxito del drena-je en el 84-93% de los pacientes, con recidivas en el 9 y el 20%, y complicaciones,sobre todo pancreatitis e infección secundaria del seudoquiste, en entre el 0 y el 12%[50,52,54,59]. En conjunto, el drenaje endoscópico del seudoquiste pancreático por medio delabordaje transmural o transpapilar se asocia con resultados similares a los publicadosen la literatura quirúrgica, pero con un perfil mejorado de morbilidad, por lo que seconsidera una opción excelente como modalidad de tratamiento de primera línea.Metodología propuestaPuesto que no existen ensayos aleatorios que comparen las diferentes opcionesde tratamiento para los seudoquistes pancreáticos, la decisión de elegir un tipo de
  • 11. TRATAMIENTO DE LOS SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS 1457intervención con preferencia a otro se basa muchas veces en la pericia del centro yen la experiencia y las preferencias del equipo encargado del tratamiento. Si seasumen la competencia de la institución en radiología intervencionista avanzada yendoscopia, y un equipo quirúrgico familiarizado con la cirugía pancreática lapa-roscópica, los autores proponen el siguiente algoritmo de tratamiento basado en losdatos presentados. Ante un paciente con un seudoquiste pancreático, los esfuerzos iniciales debendirigirse a la exclusión de la posibilidad de una neoplasia quística por la historia, laspruebas bioquímicas y los estudios radiológicos. A continuación, se debe tomar ladecisión de drenar el seudoquiste, basada en los síntomas del paciente o la progresióndel tamaño. Un paciente asintomático probablemente deba ser observado y vigiladocon pruebas de imagen seriadas. Los pacientes sintomáticos o con seudoquistes detamaño creciente deben ser sometidos a intervención. Los que se presentan con sepsiso con signos de un absceso pancreático probablemente necesiten drenaje externo ydesbridamiento por medio de cirugía abierta. Como alternativa, el drenaje percutáneose ha empleado como una intervención aguda, pero ésta no suele ser la primera elec-ción de los autores. Los pacientes con historia o sospecha en la TC de pancreatitis crónica deben sersometidos a CPRE para caracterizar mejor la anatomía del conducto pancreático. Losque tienen conductos normales y sin comunicación con el seudoquiste (tipo 1 deD’Egidio) deben ser tratados de modo similar a aquéllos con seudoquistes secunda-rios a pancreatitis aguda y anatomía ductal presumiblemente normal. En esa pobla-ción se debe realizar quistogastrostomía o quistoduodenprotomía endoscópicas cono sin guía de EGE. Los pacientes con conductos de tipo 2 o 3 de D’Egidio deben sersometidos a endoprótesis transpapilar endoscópica del conducto y el seudoquiste.Por último, en los pacientes con historia de pancreatitis crónica y enfermedad grave,los conductos dilatados se pueden tratar mejor con una pancreaticoyeyunostomíalongitudinal o pancreatectomía proximal o resección de Whipple, sobre todo en elcontexto de obstrucción biliar. De modo similar, los pacientes con estenosis del con-ducto pancreático proximal y seudoquistes en la cola del páncreas deben ser someti-dos a pancreatectomía distal. Los fracasos terapéuticos o las recidivas inmediatas deben ser tratados quirúrgica-mente. Se debe realizar una quistogastrostomía laparoscópica a través del saco menorsi éste es accesible y el seudoquiste se encuentra cerca de la curvatura mayor del estó-mago. En otro caso, se debe usar un abordaje anterior laparoscópico si el seudoquisteocupa una posición más cefálica en un saco menor hostil. Los seudoquistes que abom-ban el mesocolon transverso pueden ser abordados desde debajo del colon transverso;sin embargo, se debe tener cuidado para evitar los vasos mesentéricos. Por último, unseudoquiste de localización distal se debe drenar por medio de una quistoyeyunostomíalaparoscópica. El tratamiento quirúrgico y el control conservador del seudoquiste pancreáticoestán evolucionando conforme la cirugía continúa a favor de metodologías menosinvasivas para la enfermedad. Se ha demostrado que el drenaje interno laparoscó-pico del seudoquiste proporciona resultados equivalentes a los de la cirugía abier-
  • 12. 1458 SIMON BERGMAN Y W. SCOTT MELVINta, con probable mejoría de la morbilidad. El drenaje externo percutáneo de losseudoquistes es claramente un tratamiento menos efectivo, con un riesgo más altode recidiva, y se debe reservar para situaciones postoperatorias y casos inusuales.Por último, las terapias endoscópicas pueden ser la mejor modalidad de tratamien-to global, y probablemente deben ser consideradas como terapia de primera línea.Hasta que se publiquen ensayos clínicos aleatorios, inexistentes hasta ahora en estecampo, el tratamiento óptimo del seudoquiste pancreático sigue siendo discutible,y se debe individualizar sobre la base de la pericia y la experiencia disponibles enla institución. Los autores creen que su metodología basada en los datos disponi-bles actualmente es segura y probablemente beneficiosa para los pacientes quetienen un seudoquiste pancreático.Bibliografía
  • 13. TRATAMIENTO DE LOS SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS 1459
  • 14. 1460 SIMON BERGMAN Y W. SCOTT MELVIN