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Tratamiento quirurgico de enfermedad oclusiva de grandes vasos

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  • 1. Tratamiento quirúrgicode la enfermedadoclusiva de los grandesvasosMargaret C. Tracci, MD, JD, Kenneth J. Cherry, MDÃ PALABRAS CLAVE Tronco braquiocefálico Subclavia Carótida común Grandes vasosDesde las primeras descripciones de la enfermedad oclusiva sintomática de los troncossupraaórticos (TSA) a cargo de Savory1 y Broadbent2, estas lesiones han constituido unimportante desafío para los profesionales clínicos en términos de diagnóstico y tratamiento. En1908, Takayasu3 refirió en caso de una mujer joven cuyos hallazgos oculares fueron descritospor su contemporáneo, Onishi4, observando que estaban asociados a ausencia de pulsosradiales. El cardiólogo español Martorell progresó, junto con Fabre, al describir el síndrome deobliteración progresiva de los TSA, que posteriormente se conocería como síndromede Martorell, «enfermedad sin pulso» o , más comúnmente, arteritis de Takayasu.5 Más tarde, laenfermedad subclavia proximal asociada a flujo vertebral retrógrado fue descrita por Contorni6y posteriormente relacionada con el complejo de signos en la actualidad conocido como«síndrome de robo subclavio», descrito por Reivich et al.7 y Fischer.8 A medida que ha ido progresando el tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de losTSA, se ha hecho evidente, como se comentará más adelante, que la causa de esta afecciónpuede ser de tipo arterítico, como en sus primeras descripciones, o ateroesclerótico, comoresulta ser predominante en EE. UU.9 El tratamiento quirúrgico moderno de estas patologíasfloreció en los años cincuenta y sesenta, a partir de las publicaciones de Bahson,10 quiendescribió la primera reconstrucción de grandes vasos mediante homoinjerto, de Davis et al.,11que describieron la endarterectomía del tronco braquiocefálico por toracotomía anteriorderecha, y de DeBakey et al.12 y Ehrenfeld et al.,13 quienes describieron el uso de la endar-terectomía o los injertos en el origen aórtico. En la década siguiente se registró un sustancialprogreso en la reconstrucción quirúrgica de los TSA, con las descripciones de Parrot14 de latransposición arterial subclavia, y de Dietrich et al.,15 de la derivación carótida-subclavia. Porotra parte, varios grupos comenzaron a reunir notables series de reconstrucciones transto-rácicas y extratorácicas.16,17 Tomando como base los trabajos de Dotter y Judkins18, de 1964,numerosos investigadores han ido incorporando un creciente corpus bibliográfico que aboga Department of Surgery, Division of Vascular Surgery, University of Virginia, PO Box 800709, Charlottesville, VA 22908-0709, USA T Autor para correspondencia. Dirección electrónica: kjc5kh@virginia.edu (K.J. Cherry). Surg Clin N Am 89 (2009) 821–836 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
  • 2. 822 Tracci y Cherry por el uso de técnicas endovasculares en el tratamiento primario o complementario de la enfermedad de oclusión de los TSA. ANATOMÍA Y ETIOLOGÍA Los TSA incluyen el tronco braquiocefálico, las arterias subclavias y las arterias carótidas comunes. En la configuración estándar, el tronco braquiocefálico, que a su vez da origen la las arterias subclavia derecha y carótida común derecha, arranca en sentido proximal en el cayado de la aorta, seguido de las arterias carótida común izquierda y subclavia izquierda. No obs- tante, las variaciones anatómicas son relativamente habituales. Con menor frecuencia se registran variaciones embriológicas, a menudo asociadas a cayado aórtico a la derecha. La enfermedad oclusiva de los TSA es de etiología predominantemente ateroesclerótica aunque se registra con una frecuencia inferior a la enfermedad ateroesclerótica de la bifurcación carotídea. Las teorías y observaciones referidas a la fisiopatología de la aterogénesis abundan en la literatura médica y van más allá del ámbito de cobertura de este artículo. Se cree que estas lesiones evolucionan a partir de estrías grasas que contienen depósitos lipídicos intracelulares en macrófagos y células de músculo liso, que pasan a constituir ateromas, integrados por placa fibrosa de músculo liso y tejido conjuntivo, que cubre una base interna rica en colesterol, con frecuencia acompañados de cambios inflamatorios periarteriales. Se considera que la localización de la enfermedad ateroesclerótica está íntimamente rela- cionada con la hemodinámica local, de modo que factores como tensión de cizalladura, separación y estasis de flujo, oscilación de flujo, turbulencia e hipertensión, influyen en la distribución de las placas19. Este proceso puede afectar a más de una de las arterias supraaórticas, con una incidencia de la afectación de vasos múltiples que, según la biblio- grafía, oscila entre el 24%, en las series publicadas por Crawford et al.,17 y el 84%, referido en otras series (tabla 1). La bifurcación carotídea es particularmente susceptible a la formación de placa, por lo que la evolución natural y el tratamiento de la enfermedad por bifurcación se han descrito con detalle y le resultan familiares al cirujano. La diferente frecuencia con la que las lesiones se encuentran en los vasos supraaórticos es la razón por la que, en la actualidad, se Tabla 1 Distribución de las lesiones ateroescleróticas Número total de lesiones N.o de Múltiples Autores (año) pacientes TBE CCI CCD SI SD (%) Crawford et al. (1969) 299 66 (26)* 61 (37)* 24 (19)* 202 (133)* 59 (29)* 24 Kieffer et al. (1995) 148 148 47 27 60 52 84 Azakie et al. (1998)a 94 94 26 29 20 30 68 Berguer et al. (1999) 173 — — — — — 27 Takach et al. (I) (2005)b 157 150 38 48 26 48 — Takach et al. (II) (2005)c 391 — 17 (izda. þ 374 (izda. þ — dcha.) dcha.) Abreviaturas: CCD, carótida común derecha; CCI, carótida común izquierda; dcha., derecha; izda., izquierda; SD, subclavia derecha; SI, subclavia izquierda; TBE, tronco braquiocefálico. a Serie de pacientes tratados por enfermedad del tronco braquiocefálico. b Pacientes con enfermedad del tronco braquiocefálico o vasos múltiples. c Pacientes con enfermedad de un solo vaso. Los autores no distinguen entre lesiones del lado izquierdo o del lado derecho. * Los números entre paréntesis hacen referencia a oclusiones completas.
  • 3. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 823sabe mucho menos de la estenosis de la arteria carótida común que de la estenosis en lasarterias subclavias o en el tronco braquiocefálico. La arteritis de Takayasu es una vasculitis delos grandes vasos, con incidencia predominante en mujeres, y es la segunda causa principalde enfermedad oclusiva de grandes vasos que requiere tratamiento quirúrgico en EE. UU. Sufase inflamatoria inicial se caracteriza por síntomas sistémicos difusos, como fiebre, artralgias,pérdida de peso y fatiga. En las fases avanzadas de la enfermedad se registra una estenosishemodinámicamente significativa de las arterias centrales. Entre los signos y síntomas depresentación típicos referibles a enfermedad vascular progresiva se cuentan calambres en lasextremidades inferiores inducidos por esfuerzo, mareo, cefalea, sensibilidad focal en la arteriaafectada, accidente cerebrovascular, hipertensión renovascular, deterioro visual, angina,infarto de miocardio e hipertensión pulmonar.20 El American College of Rheumatology haestablecido seis criterios de clasificación, de los que los pacientes han de cumplir al menostres: 1) edad al comienzo de la enfermedad de 40 años o menos; 2) claudicación de lasextremidades; 3) disminución de la presión en la arteria braquial; 4) diferencia en la presiónarterial de más de 100 mm Hg; 5) soplo en las arterias subclavias o la aorta; 6) arteriograma quemuestre oclusión o estrechamiento de arterias grandes y que no se deba a ateroesclerosis,displasia muscular o una causa similar.21 Aunque los indicadores séricos de inflamación, como la velocidad de sedimentación eri-trocitaria y la proteína C reactiva, están generalmente elevados en la arteritis activa, estaspruebas no resultan específicas de la enfermedad, por lo que el diagnóstico se basa en laanamnesis, la exploración clínica y los datos de imagen. Desde el punto de vista de la anatomíapatológica, es característico que la lesión sea una combinación de inflamación activa, originadaen los vasa vasorum y que muestra infiltración de células T en las túnicas media y adventicia, yde fibrosis de la íntima y la adventicia. Con el tiempo, pueden aparecer los cambios típicos de laateroesclerosis, a veces acompañados de degeneración aneurismática.22 En el estudio de imagen de la arteritis de Takayasu se han empleado angiografía, resonanciamagnética (RM)/ angiografía por resonancia magnética (ARM), tomografía computarizada (TC)/angiografía por tomografía computarizada (ATC) y ecografía. Como se indica más adelante,estas modalidades presentan diferentes capacidades para poner de manifiesto rasgos talescomo presión y gradientes de presión, inflamación, anatomía de la pared arterial, calcificación yvasos distales. Son características las estenosis proximales de segmentos largos y lisos en elcayado y en las porciones descendentes de la aorta y de sus ramas primarias. En los estudiosangiográficos de grandes vasos se ha establecido que la arteria subclavia es la más habi-tualmente afectada (93%, 42% en caso de afectación bilateral), seguida de la carótida común(58%, 28% bilateral), la vertebral (35%, 5% bilateral) y el tronco braquiocefálico (27%). Por otraparte, parecen existir diferencias étnicas en la distribución de la enfermedad, entre poblacionesoriginarias de Asia oriental, de Asia meridional y de raza blanca.20,23 Para detectar indicios deinflamación vascular central en pacientes con sospecha de arteritis de Takayasu, los investi-gadores han utilizado tomografía de emisión de positrones con [18F] fluorodesoxiglucosa.24,25 Con menor frecuencia, la arteritis de grandes vasos causante de enfermedad oclusivahemodinámicamente significativa o sintomática puede atribuirse a radioterapia de paredtorácica, cabeza, cuello o mediastino. En las series multicéntricas comunicadas por Hassen-Khodja y Kieffer,26 las neoplasias malignas de cabeza y cuello fueron las indicaciones máshabituales de radioterapia (50%), seguidas por el cáncer de mama (30%) y el linfoma (19%). Ladistribución de las lesiones arteriales inducidas por radiación está claramente relacionada conla pauta de tratamiento. Entre los cambios asociados a arteritis inducida por radiación secuentan fibrosis subintimal, degeneración de las capas endotelial y elástica y, especialmenteen arterias musculares grandes, proliferación miointimal.27 En las series previamente citadas,26 el intervalo medio entre el tratamiento y la revascula-rización fue de 15,2 años, con presentación en la mayoría de los pacientes de enfermedadsintomática (80%). Desde el punto de vista clínico, los pacientes sintomáticos se presentabancon patrones embólicos (ataque isquémico transitorio (AIT), accidente cerebrovasculary amaurosis fugaz) e isquémicos globales (claudicación, insuficiencia vertebrobasilar). El
  • 4. 824 Tracci y Cherry tratamiento quirúrgico de la arteriopatía inducida por radiación puede verse complicado por cambios tisulares postoperatorios relacionados con la radiación y drenaje linfático alterado, no sólo de la arteria en cuestión sino también de las estructuras adyacentes, como la musculatura del cuello o el esófago. DIAGNÓSTICO Con independencia de su causa, la enfermedad oclusiva de grandes vasos puede presentarse con episodios tromboembólicos en cerebro, ojo o extremidades superiores, o con síntomas atribuibles a estados de bajo flujo, como claudicación, síntomas isquémicos globales o insuficiencia vertebrobasilar. La incidencia de cada presentación varía en función de la causa de la enfermedad y de la localización y el alcance de las lesiones oclusivas. En general, las lesiones irregulares y la alteración de la íntima en la enfermedad ateroesclerótica suelen dar lugar a episodios tromboembólicos, mientras que las lesiones lisas y graduales de la enfer- medad de Takayasu se presentan generalmente con síntomas de bajo flujo. En una serie de la University Association of Research in Vascular Surgery de pacientes sometidos a revascula- rización de los TSA arteriales por arteritis inducida por radiación, 13 de 64 pacientes (20%) estaban asintomáticos, aunque presentaban estenosis carotídea de grado elevado. La mayoría de los casos (51, 80%) eran sintomáticos y se presentaron con AIT (26), accidente cerebrovascular menor (37), amaurosis fugaz (18) isquemia de las extremidades superiores (15) o insuficiencia vertebrobasilar (10). En una serie estudiada durante 10 años de la Mayo Clinic28, de pacientes tratados con reconstrucción de origen aórtico transesternal en el marco de una enfermedad oclusiva de grandes vasos, el 63% de los pacientes con patología de causa ateroesclerótica presentaron episodios embólicos, predominantemente cerebrovasculares (53% frente al 10% de episo- dios puros y el 5% de episodios mixtos en las extremidades superiores). Una segunda serie, extensa y contemporánea de la anterior,29 de pacientes tratados quirúrgicamente de enfer- medad oclusiva de los TSA constaba esencialmente de pacientes con enfermedad ateroes- clerótica (85%) y puso de manifiesto una distribución similar de las presentaciones clínicas. En esta población, el 44% de los casos se presentaron con episodios embólicos cere- brovasculares y el 9 % con embolia de las extremidades superiores. Además de analizar los antecedentes del paciente, los clínicos han de prestar atención a la exploración física que, a diferencia de lo que sucede en la enfermedad de la bifurcación carotídea, puede resultar reveladora en pacientes afectados de patología oclusiva de los TSA. En la exploración de las manos es posible detectar lesiones características por tromboem- bolias en las extremidades superiores, y las diferencias en el pulso palpable permiten en ocasiones cuantificar los distintos valores de presión arterial en dichas extremidades. Además, las lesiones significativas de los TSA a menudo producen ruidos audibles sobre la clavícula. La aortografía del cayado de la aorta se ha considerado tradicionalmente como el proce- dimiento de referencia en el estudio de las lesiones arteriales y se ha analizado con detalle en relación con cada una de las patologías mencionadas en este artículo. La técnica permite obtener imágenes de la luz del vaso, con una alta resolución, que se mantiene también al acceder a los vasos menores de la circulación distal. Además, la aortografía permite medir la presión aórtica central y los gradientes a lo largo de la estenosis. Por otro lado, lo que tal vez es más importante, hace posible intervenciones como la angioplastia percutánea o la implan- tación de endoprótesis ya desde el estudio inicial. El uso de la angiografía se ve limitado por su invasividad y por su tasa asociada de complicaciones vasculares, tanto en el punto de acceso como en localizaciones más alejadas, por complicaciones relacionadas con la administración de medio de contraste yodado y por exposición a radiación. El acceso arterial se asocia a riesgo de hematoma, seudoaneurisma, hemorragia retroperitoneal, disección o embolia distal. En la circulación cerebral y de las extremidades superiores, a pesar del creciente uso de dispositivos de protección distales, la embolización distal tiene importantes consecuencias clínicas.30 Además, la angiografía con catéter no aporta información detallada sobre la
  • 5. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 825anatomía de la pared arterial, incluida la presencia de ulceración o engrosamiento de la pared einflamación circundante, que sí es proporcionada por otras técnicas de imagen. En numerosos entornos se opta por la ecografía, que no es invasiva y es de fácil disponi-bilidad, libre de radiaciones y relativamente económica. Aporta una imagen de alta resoluciónde la pared del vaso, así como información sobre características del flujo y lesiones oclusivasen las arterias carótida, axilar, vertebral y subclavia. Como consecuencia de tales ventajas, sonmuchos los centros que consideran que la ecografía dúplex constituye una buena forma deestudio de primera opción. No obstante, las limitaciones de la técnica hacen que la imagenpueda verse comprometida en las localizaciones más proximales o centrales, donde se veafectada por las estructuras óseas suprayacentes y por el hábito corporal del paciente. Ade-más, la precisión de las mediciones del grado de estenosis también se ve comprometidadebido a que la ecografía da estimaciones basadas en las velocidades de flujo, más que en la lemedida directa del diámetro luminal en el área de estenosis. La ATC no sólo visualiza la luz del vaso con una cada vez mayor precisión, sino que caracterizala pared arterial en lo que respecta a grosor, calcificación e inflamación adyacente. En el casode la enfermedad ateroesclerótica, esta información resulta crucial para la selección de lospuntos de pinzamiento y otras cuestiones relacionadas con la planificación operatoria. En laarteritis de Takayasu, la detección de signos de inflamación es importante para formular elpronóstico en lo que respecta a reestenosis en la localización operatoria o progresión de laenfermedad en localizaciones remotas.31 El rendimiento de esta modalidad se ha analizadomás en profundidad en el ámbito de la imagen carotídea. Dos metaanálisis comunicaron unasensibilidad global del 85 al 95% y una especificidad global del 93 al 98% para detectar más del70% de las estenosis carotídeas.32,33 Los investigadores de dichos metaanálisis analizaronfundamentalmente estudios en los que se emplearon aparatos de TC de un solo corte, lo quehace pensar que los actuales dispositivos de TC de tecnología avanzada con multidetección ylos avances en el software empleado en las reconstrucciones arrojarían mejores resultados.Cabe suponer que los nuevos aparatos superen la tradicional limitación de la ATC a la hora devalorar con precisión la luz residual en casos de calcificación intensa.34 Otros inconvenientes dela ATC son la necesidad de emplear medios de contraste yodados, con los consiguientes riesgosde disfunción renal y reacciones alérgicas, y las sustanciales dosis de radiación aplicadas. La ARM también ha conseguido una notable aceptación en la evaluación por imagen de laenfermedad oclusiva arterial. Un metaanálisis realizado en 200335 de 21 estudios desarro-llados con ARM o con ARM realzada con contraste (ARM-RC) o con gadolinio (ARM-RG)determinó una sensibilidad global del 95% y una especificidad global del 90% para diag-nosticas entre un 70 y un 99% de estenosis carotídea en los casos analizados. Para eldiagnóstico de oclusión, la sensibilidad y la especificidad fueron del 98 y del 100%, respec-tivamente. Esta revisión no determinó una diferencia clara en el rendimiento de la ARM-RC y laARM no RC (con imagen de tiempo de vuelo [TOF, por sus siglas inglesas] bidimensional ytridimensional). En determinados aspectos, la ARM-RC puede resultar más precisa que laARM-TOF, que depende del realce más que del llenado directo del vaso, particularmente en loque respecta a la reducción al mínimo de los artefactos de movimiento y a la pérdida de señalen las arterias tortuosas y en la visualización de úlceras y otras posibles alteraciones.34 En sucomparación entre la ARM-RC y la angiografía de sustracción digital para la detección deestenosis ostial en grandes vasos proximales, Randoux et al.36 observaron que la ARMresultaba notablemente sensible y específica (100 y 98%, respectivamente) en los vasoscraneocervicales no vertebrales para la detección de estenosis superiores al 50%. Sinembargo, en la arteria vertebral, la especificidad caía al 85%, disminución que se correlacio-naba con hallazgos de otros investigadores que dedujeron que la angio-RM podría tender asobreestimar el grado de estenosis. Por otra parte, al igual que la TC, la RM proporciona imágenes de la pared del vaso quepermiten valorar la inflamación en caso de vasculitis y, potencialmente, la vulnerabilidad dela placa en la enfermedad ateroesclerótica. Cabe reseñar que recientes hallazgos referidos a lafibrosis sistémica neurogénica asociada al gadolinio parecen negar las ventajas que, en
  • 6. 826 Tracci y Cherry pacientes con insuficiencia renal, se le suponían al uso de la RM-RG en lugar del de los medios de contraste yodados empleados normalmente en la TC y la angiografía convencional.37 INDICACIONES PARA LA RECONSTRUCCIÓN La mayoría de las reconstrucciones continúan realizándose para tratar casos de enfermedad sintomática con presentación oclusiva o embólica característica o de síndromes isquémicos globales. No obstante, varias circunstancias pueden justificar el tratamiento de la enferme- dad asintomática, aunque estas indicaciones aún son objeto de controversia. La enfermedad asintomática de la arteria carótida común o del tronco braquiocefálico puede tratarse en función del grado de estenosis, determinado por técnica de imagen directa o por gradientes de presión angiográfica, basándose en criterios adoptados a partir de la evolución clínica, bien estudiada, en la enfermedad de la bifurcación carotídea.38 Por otro lado, la reconstrucción de la arteria subclavia o el tronco braquiocefálico puede estar indicada en el tratamiento del robo subclavio-coronario, en un contexto de injertos mamarios permeables o en anticipación de la revascularización coronaria.39,40 Si ha de pra- cticarse una esternotomía, es ciertamente preferible proceder a la reconstrucción de grandes vasos en ese momento que más tarde, en una eventual reintervención. De manera similar, una estenosis carotídea asintomática de más de un 80% puede abordarse en el momento de una reconstrucción programada de los TSA. Además, las lesiones de los TSA pueden abordarse por medios quirúrgicos o endovasculares, bien para facilitar el establecimiento de un acceso de hemodiálisis usando venas distales, o bien para tratar la enfermedad oclusiva que compromete la eficacia del acceso existente. Otras indicaciones incluyen anticipación o rescate de los injertos de origen axilar y facilitación de la monitorización de la presión sanguínea braquial (cuadro 1).41,42 La etiología de la enfermedad y la modalidad programada de intervención han de ser cui- dadosamente evaluadas en pacientes que se presentan con enfermedad oclusiva de los TSA. Los pacientes con lesiones ateroescleróticas deben ser minuciosamente estudiados, a fin de detectar una posible enfermedad coronaria coexistente. Los que padecen arteritis de Taka- yasu han de someterse a ecocardiografía, para detectar una posible enfermedad cardíaca valvular, derivada de la hipertensión, o afectación de valvas de las válvulas cardíacas, hiper- tensión pulmonar o hipertrofia ventricular izquierda, y a una completa evaluación destinada a detectar una posible arteriopatía coronaria. Por otro lado, se han comunicado casos de anomalías del sistema de conducción, incluyendo bloqueo cardíaco completo, inducidas por cicatrización e infiltración linfocitaria.43 Entre los factores predictivos estadísticamente signi- ficativos de disfunción ventricular izquierda (fracción de eyeccióno50%) se cuentan afec- tación del cayado aórtico y número de segmentos afectados, registrándose además tendencias sin significación estadística al incremento de la disfunción en pacientes con insuficiencia aórtica e hipertensión.44 Por último, el diagnóstico de enfermedad oclusiva de los TSA atribuido a arteritis por radiación debe ir seguido de evaluación para detectar una mio- cardiopatía o una arteriopatía coronaria asociadas. RECONSTRUCCIÓN: TÉCNICAS Y PRONÓSTICOS Reconstrucción transesternal directa En pacientes debidamente seleccionados, la endarterectomía del tronco braquiocefálico es una parte importante del arsenal quirúrgico. Es necesaria una completa evaluación preope- ratoria en la que se verifique que la aorta no presenta calcificación significativa en su origen braquiocefálico, se compruebe que existe suficiente distancia entre el tronco braquiocefálico y el origen de la carótida común izquierda (aproximadamente 1,5 cm) para permitir la colocación de la pinza y se identifique cualquier anomalía anatómica relevante, como un tronco bra- quiocefálico común, que hace necesaria la reconstrucción del injerto.45 Cuando se cumplan
  • 7. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 827 Cuadro 1 Indicaciones de reconstrucción Enfermedad sintomática Oclusiva Isquemia de las extremidades superiores relacionada con esfuerzo Heridas/pérdida de tejido Insuficiencia vertebrobasilar: ataxia, diplopía, vértigo, síncope, mareo, náuseas/vómitos Isquemia global Embolia Embolización distal Amaurosis fugaz: AIT, accidente cerebrovascular: carótida o tronco braquiocefálico (poco frecuente) Embolización manual/digital: subclavia, tronco braquiocefálico Enfermedad asintomática Estenosis «crítica» Circunstancias especiales Enfermedad arterial coronaria Angina postoperatoria (injerto de la arteria mamaria interna) Preoperatoria Acceso de hemodiálisis Estenosis subclavia y braquiocefálica Acceso establecido Acceso anticipado Injerto de origen axilar Rescate Anticipación Monitorización de la presión arterialestos criterios, el origen braquiocefálico puede excluirse, mediante un pinzamiento aórticoparcialmente oclusivo, con posterior arteriotomía longitudinal del tronco braquiocefálico yendarterectomía distal-proximal que termine en este pinzamiento.13,45 En una serie de laUniversity of California, San Francisco,16 la endarterectomía realizada de este modo arrojótasas de permeabilidad superiores a las conseguidas con injerto de derivación sintético. Lamayoría de estos pacientes fueron también sometidos a endarterectomía distal concurrenteadicional o, en un reducido número de casos, a injerto de derivación. La complicación másfrecuente fue el compromiso de la adventicia durante la endarterectomía, que requirió con-versión a interposición o injerto de derivación en cuatro de 72 pacientes. Como indican Kiefferet al.,46 esta técnica resulta de particular interés cuando se anticipa un injerto coronario, parapreservar el flujo coronario de entrada de la aorta ascendente. El hallazgo del grupo del TexasHeart Institute, según el cual el 24% de los pacientes tratados de enfermedad oclusiva deltronco braquiocefálico o de los TSA presentaban enfermedad arterial coronaria sintomáticaconcurrente, pone de relieve la prevalencia de la combinación y el papel activo de la endar-terectomía braquiocefálica en el tratamiento de esta población de pacientes.
  • 8. 828 Tracci y Cherry Figura 1. La incisión de la estereotomía puede extenderse hacia el cuello derecho, si procede, o bien pueden practicarse incisiones separadas para exponer partes de la carótida más distales. (Tomado de Mayo Foundation for Medical Education and Research, sujeto a derechos de autor y con todos los derechos reservados; con autorización.) Cuando los criterios de selección para la endarterectomía braquiocefálica no se cumplen, o en caso de enfermedad de múltiples vasos, puede realizarse una reconstrucción de derivación del origen aórtico, mediante un injerto de derivación protésico simple al tronco braquiocefálico o mediante injerto bifurcado. La exposición se consigue por esternotomía media o, como se ha indicado, por medio de una miniesternotomía mínimamente invasiva a nivel del tercer espacio intercostal, con transección del esternón.48 La incisión de la estereotomía puede extenderse a la parte derecha del cuello si procede, o bien es posible practicar incisiones cervicales separadas para exponer partes de la carótida más distales (fig. 1). Debe evitarse el posible arrollamiento de los injertos en torno al cierre de la estereotomía, lo que se ve facilitado por la colocación de la anastomosis proximal en sentido lateral en la aorta ascendente, movilizando o incluso dividiendo la vena braquiocefálica izquierda, o con resección del tronco braquiocefálico afectado. Los autores prefieren un injerto de rama única de 8 o 10 mm, con ramas laterales adicionales, según se indica en la figura 2. Sin embargo, si se utiliza un injerto bifurcado, el tronco proximal debe mantenerse lo suficientemente largo como para evitar las lesiones por alto flujo en las ramas proximales (fig. 3).45 La monitorización electroencefalográfica continua o la oximetría cerebral ayudan a evaluar la necesidad de proceder a realizar un cortocircuito en situaciones en las que esta decisión no haya sido impuesta previamente por la valoración preoperatoria de las lesiones oclusivas. En lo que respecta a las etapas de la reconstrucción, el grupo de la Mayo Clinic sostiene que las arterias con oclusiones proximales completas han de abordarse en primer lugar, en tanto que en sus series han podido constatar que la reconstrucción de la subclavia derecha puede ser diferida sin consecuencias negativas (fig. 4). Se dispone de numerosos estudios sobre la morbilidad y la mortalidad asociadas a la reparación transesternal. No obstante, en los trabajos más habitualmente citados a este respecto, se resalta el papel de la experiencia en la con- secución de tasas de mortalidad aceptables. Crawford et al.17 señalaron que la experiencia y los avances técnicos redujeron la tasa de mortalidad operatoria por reparación transtorácica del 22,2%, en el período comprendido entre 1957 y 1960, al 5,6%, entre 1960 y 1967, ten- dencia que se ha confirmado también en otras series más extensas y modernas.16,28,46,47,49,50 Al considerar las opciones para el tratamiento de la enfermedad oclusiva del tronco
  • 9. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 829Figura 2. Injerto de una sola rama de 8 o 10-mm con ramas laterales asociadas situadas según seindica. (Sujeto a derechos de autor y reproducido con autorización de la Mayo Foundation forMedical Education and Research; todos los derechos reservados.)braquiocefálico, conviene apuntar que, en cuatro grandes ensayos,28,46,49,51 la edad media delos pacientes tratados quirúrgicamente de patología braquiocefálica oscilaba entre los 54 y los61 años, lo que convierte a la reconstrucción transesternal en una opción atractiva, debido a larelativa juventud general de estos pacientes y a la eficacia y durabilidad de la reparación.Reconstrucción extratorácicaLa enfermedad de segmentos cortos de un solo vaso es susceptible de reconstrucción, bienpor transposición o bien por reconstrucción cervical mediante derivación del segmento corto.Berguer et al.29 abogan por el uso preferente de las transposiciones, siempre que sea posible, ylas series por ellos presentadas registran excelentes niveles de permeabilidad a largo plazo.Las trasposiciones arteriales pueden realizarse a través de una incisión supraclaviculartransversa. En la bibliografía se dispone de varias descripciones excelentes de esta técnica.52Elementos clave de la misma son la identificación, ligadura y división de los vasos linfáticoscervicales, incluido, en el lado izquierdo, el conducto torácico. Se ha de prestar especialatención a la identificación y control de los orígenes de las arterias vertebral y mamaria interna,y a la configuración de la anastomosis destinada a evitar la excesiva tortuosidad de la arteriavertebral proximal, que nace con una orientación posteromedial que puede resultar incómoda.Además, la transposición es impedida en caso de que exista un origen proximal de la arteriavertebral, si hay afectación ateromatosa distal del origen de esta arteria, o si hay un injertoarterial mamario permeable.53 Las complicaciones, como en la derivación cervical, incluyenaccidente cerebrovascular o AIT, extravasación linfática, síndrome de Horner, hemorragiapostoperatoria, parálisis de los nervios laríngeo o frénico, lesión en el plexo braquial y pene-tración en el espacio pleural, con los consiguientes neumo, hemo o quilotórax.
  • 10. 830 Tracci y Cherry Figura 3. Si se emplea un injerto bifurcado, el tronco proximal debe ser relativamente largo para evitar las lesiones de alto flujo en las ramas proximales. (Sujeto a derechos de autor y repro- ducido con autorización de la Mayo Foundation for Medical Education and Research; todos los derechos reservados.) En pacientes en los que el riesgo de la reparación transesternal es excesivo, la recons- trucción puede llevarse a cabo a través de cortocircuitos remotos, incluidas las derivaciones axiloaxilar, carótida-carótida, carótida contralateral-subclavia y femoroaxilar. El abordaje axilar en estas reconstrucciones se realiza con una incisión supraclavicular a nivel del surco delto- pectoral. A continuación, es posible retraer el pectoral mayor y seccionar o retraer el pectoral menor, para facilitar la exposición de la arteria axilar. Seguidamente se emplea un túnel subcutáneo para acceder a la arteria axilar contralateral o al origen del injerto femoral. El injerto puede ser uno de membrana de politetrafluoroetileno expandido con soporte externo, un injerto de dacrón o una vena autógena.54 Las derivaciones carótida-carótida pueden ser tunelizadas subcutáneamente, en posición pretraqueal o retrofaríngea, según recomiendan Berguer y Kieffer.55 En ocasiones, las derivaciones carótida-carótida pretraqueales y las derivaciones extratorácicas que cruzan el tórax anterior interfieren de manera significativa con técnicas subsiguientes, como la estereotomía y la traqueostomía. También se ha observado disfagia asociada a la derivación carótida-carótida retrofaríngea. Tratamiento endovascular Aunque el tratamiento transluminal de las lesiones de los TSA fue descrito por Dotter y Jud- kins18 en 1964, y a pesar de que en la bibliografía se registraron numerosos informes sobre el mismo en los años ochenta, la adopción generalizada de las técnicas endovasculares en este ámbito se ha concretado en las dos últimas décadas.42,56–58 Aunque los nuevos cables guía, las vainas y catéteres con balón más pequeños, los dispositivos de protección distales y la
  • 11. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 831 Primera operación Segunda operaciónFigura 4. En lo que respecta a las etapas de la reconstrucción, el grupo de la Mayo Clinic mantieneque las arterias con oclusiones proximales completas han de abordarse en primer lugar, en tantoque en sus series han podido constatar que la reconstrucción de la subclavia derecha puede serdiferida sin consecuencias negativas. (Sujeto a derechos de autor y reproducido con autorizaciónde la Mayo Foundation for Medical Education and Research; todos los derechos reservados.)mayor experiencia han mejorado la incidencia de complicaciones, la reestenosis y la per-meabilidad a largo plazo continúan siendo importantes limitaciones de las intervencionesendovasculares. Por otro lado, esta modalidad sólo se ha mostrado eficaz para tratar estenosisfocales, con peores resultados en pacientes con enfermedad avanzada que presentan este-nosis u oclusiones de mayor alcance.56 No obstante, el tratamiento endovascular de lareestenosis ofrece buenos resultados tras tratamiento endovascular primario o quirúrgico.59 La introducción de las endoprótesis autoexpandibles de nitinol y de las de acero inoxidableexpandibles con balón ha incrementado las tasas de e éxito y de incremento de la permea-bilidad42 Esta mejora ha hecho que numerosas instituciones opten por la implantación primariade endoprótesis en la mayoría de las lesiones abordadas con tratamiento endovascular y haampliado el empleo de este tipo de técnicas. La localización y características de la lesión sonlas que determinan la elección de la endoprótesis. Las autoexpandibles de nitinol son másadecuadas cuando la precisión de la implantación no resulta crucial y en los casos en los quelas estructuras adyacentes pueden inducir fuerzas compresivas externas sobre la endo-prótesis implantada. Las endoprótesis expandibles con balón son preferibles cuando laimplantación ha de ser exacta, en localizaciones como los segmentos muy proximales uostiales de los TSA.58,60 Aunque el grueso de la bibliografía referida al tratamiento endovascular de la patología de losTSA se centra en la enfermedad ateroesclerótica, los pacientes que presentan síntomas dearteritis constituyen un importante reto en este ámbito. En la arteritis de Takayasu sintomática,el tratamiento percutáneo de las lesiones oclusivas de grandes vasos ha dado lugar a resul-tados alentadores a corto y medio plazo en numerosos informes de casos, aunque la natu-raleza transmural de esta patología puede limitar su utilización. Tyagi et al.,61 compararon elpronóstico a corto y largo plazo de la angioplastia transluminal percutánea (ATP) de la arteriasubclavia en pacientes con arteritis de Takayasu y enfermedad oclusiva ateroesclerótica,
  • 12. 832 Tracci y Cherry registrando buenas tasas de éxito en ambos grupos (82,2% frente a 100%), aunque se observaron tasas estadísticamente significativas de reestenosis en pacientes de Takayasu tanto en el punto de tratamiento como en localizaciones remotas en este grupo. Los informes indican que la implantación de endoprótesis puede mejorar las tasas de reestenosis, incluso en pacientes con enfermedad activa.62 De forma similar, Hassen-Khodja y Kieffer,26 evaluando los tratamientos quirúrgico y endovascular de la enfermedad inducida por radiación, apreciaron que la causa de la enfer- medad afecta en realidad al tratamiento. Su estudio multicéntrico, desarrollado a lo largo de 10 años sobre 64 pacientes afectados de arteritis por radiación, registró unas tasas aceptables de expectativa de vida en relación con la permeabilidad primaria y secundaria, del 79 y el 88%, respectivamente, en el intervalo comprendido entre los 48 y los 60 meses. Importantes salvedades en este contexto son la dificultad de disección en un campo irradiado y el consiguiente riesgo de infección postoperatoria o fuga linfática. Además, aunque se observó que los injertos venosos presentaban tasas de complicaciones inferiores, los autores indicaron que la vena safena, aunque esté disponible, puede no presentar la resistencia adecuada a la compresión en un tejido denso, esclerótico e irradiado. El tratamiento endo- vascular, con un seguimiento medio de 18 meses (frente a los 42 meses de media de los pacientes quirúrgicos) arrojó resultados positivos en el tratamiento de las lesiones cortas. Sin embargo, no se registró una mejora significativa de la tasa de complicaciones periprocedi- miento. Los autores puntualizaron que la escasa representación aparente de las lesiones en la subclavia en el grupo de tratamiento endovascular reflejaba probablemente la naturaleza extensiva de las lesiones inducidas por radiación en la arteria subclavia y, en consecuencia, su escasa idoneidad para el tratamiento endovascular En conjunto, las potenciales ventajas del tratamiento endovascular sobre el quirúrgico tra- dicional incluyen evitación de la anestesia general, reducción del tiempo de hospitalización, mayor atractivo relativo para el paciente y, en algunos análisis, menor coste. 63 Los pacientes que reciben tratamiento de lesiones de los TSA por «circunstancias especiales», como enfermedad arterial coronaria significativa, enfermedad renal terminal o enfermedad vascular periférica grave, pueden ser en realidad los que más se beneficien de un abordaje mínima- mente invasivo.64 Sin embargo, la tasa de complicaciones del tratamiento endovascular no es despreciable. Entre las principales complicaciones se cuentan episodios embólicos (ACV, AIT, embolización de extremidades, embolización por injerto de arteria mamaria interna), disección, insuficiencia renal oclusión de un vaso por malposición o migración de una endoprótesis, o lesiones producidas en el acceso a los vasos, que a su vez pueden dar lugar a hemorragia significativa, hematoma o seudoaneurisma sintomáticos, o fístula arteriovenosa. Las com- plicaciones embólicas de las lesiones subclavias toman forma de tromboembolias cerebrales sólo de forma ocasional, probablemente debido al retraso en la reversión del flujo retrógrado en la arteria vertebral tras una angioplastia subclavia.65 Presumiblemente, la tasa global de complicaciones embólicas de las intervenciones en los TSA ha mejorado por la mayor expe- riencia con las endoprótesis carotídeas y por la incorporación de dispositivos de protección contra la embolia.66 Sin embargo, como sucede con todo avance, la introducción de estos dispositivos ha dado lugar a nuevas complicaciones especificas de los mismos.67 RESUMEN La enfermedad oclusiva de los TSA continúa constituyendo un importante desafío diagnóstico y terapéutico para el cirujano. Aunque la mayor parte de los casos son atribuibles a la enfer- medad ateroesclerótica, otras entidades como la arteritis de Takayasu y la arteritis por radiación son responsables de un sustancial subgrupo de casos, en los que la elección del tratamiento y la respuesta clínica pueden verse sustancialmente afectadas por las peculiari- dades del proceso patológico implicado. Los síntomas de presentación se relacionan en ocasiones con fenómenos tromboembólicas distales o con estados de bajo flujo, que generan
  • 13. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva de los grandes vasos 833afecciones isquémicas globales, como molestias en las extremidades superiores al realizarejercicio o insuficiencia vertebrobasilar. En lo que respecta al tratamiento quirúrgico de la enfermedad de los TSA, aunque la repa-ración transesternal directa registra una morbilidad y una mortalidad ligeramente mayores quela derivación anatómica de segmentos cortos o la extraanatómica remota, ofrece una exce-lente permeabilidad a largo plazo y libertad de reintervención. En pacientes con lesiones en unúnico vaso, relativamente focales y susceptibles de reconstrucción directa mediante trans-posición arterial, este abordaje es técnicamente elegante, se asocia a morbilidad y mortalidadrelativamente bajas y determina una mayor permeabilidad. En lesiones de un solo vaso noadecuadas para este abordaje, la derivación extraanatómica de segmentos cortos es bientolerada y aporta una permeabilidad primaria aceptable, aunque ligeramente baja. Se handescrito casos de tratamiento endovascular satisfactorio según los cuales, aunque no sedispone todavía de datos sobre seguimiento a largo plazo, dicho tratamiento puede mejorar ladurabilidad global a largo plazo de estas reconstrucciones. La derivación remota da lugar atasas de permeabilidad ligeramente inferiores, aunque es una alternativa aceptable enpacientes que sean malos candidatos para reconstrucción transesternal. Como en otras áreas,una aplicación más extensa del tratamiento endovascular sigue siendo impulsada por elfavorable perfil de morbididad y mortalidad. Aunque los primeros resultados referidos a laangioplastia por sí sola no fueron demasiado prometedores en lo que respecta a la reestenosis,resultados más recientes a medio plazo referidos a angioplastia combinada e implantación deendoprótesis son más alentadores y parecen abogar por un uso más generalizado del trata-miento endovascular como opción de primera línea en las lesiones de los TSA.BIBLIOGRAFÍA 1. Savory WS. Case of a young woman in whom the main arteries of both upper extremities and of the left side of the neck were throughout completely obliterated. Med Chir Trans 1856;39:205. 2. Broadbent WH. Absence of pulsations on both radial arteries, vessels being full of blood. Trans Clin Soc London 1875;8:165–8. 3. Takayasu M. [A case with peculiar changes of the retinal central vessels] [in Japanese]. Acta Soc Ophthal Jpn 1908;12:554–5. 4. Numano F. The story of Takayasu arteritis. Rheumatology 2002;41:103–6. 5. Martorell F, Fabre J. [The syndrome of obliteration of the supra-aortic trunks] [in Spanish]. Med Clin 1944;2:26–30. 6. Contorni L. Il circulo collaterale vertebro-vertebrale obliterazione dell’arteria succlavia alla ori- gine. [The vertebro-vertebral collateral circulation in obliteration of the subclavian artery at its origin] [in Italian]. Minerva Chir 1960;15:268–71. 7. Reivich M, Holling E, Roberts B, et al. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. N Engl J Med 1961;265:878–85. 8. Fisher CM. A new vascular syndrome: “the subclavian steal”. N Engl J Med 1961;265:912–3. 9. Ochsner JL, Hewitt RL. Aortic arch syndrome (brachiocephalic ischemia). Dis Chest 1967;52:69–82.10. Bahnson HT. Consideration in the excision of aortic aneurysms. Ann Surg 1953;138:377–86.11. Davis JV, Grove WJ, Julian OC. Thrombic occlusion of branches of aortic arch. Martorell’s syndrome: report of a case treated surgically. Ann Surg 1956;144:124–6.12. DeBakey ME, Crawford ES, Cooley DA. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral arteries. Ann Surg 1959;149:690–710.13. Ehrenfeld WK, Chapman RD, Wylie EJ. Management of occlusive lesions of the branches of the aortic arch. Am J Surg 1969;118:236–43.14. Parrot JD. The subclavian steal syndrome. Arch Surg 1969;88:661–5.
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