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Problemas funcionales después de cirugia esofagica

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  1. 1. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 525 CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS Surg Clin N Am 85 (2005) 525 – 538 Problemas funcionales después de la cirugía esofágica Pavlos Papasavas, MD* Temple University School of Medicine at the Western Pennsylvania Hospital Clinical Campus, 4800 Friendship Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania 15224, USA La cirugía antirreflujo pretende resolver los síntomas esofágicos funcionales, como piro- sis, regurgitación, disfagia y dolor torácico. La aparición de problemas funcionales post- operatorios, como disfagia y meteorismo, ha provocado críticas de la fundoplicatura laparoscópica, basadas en el concepto de que esa intervención sólo consigue cambiar los síntomas debidos al reflujo gastroesofágico por nuevos problemas funcionales. Síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico, persistentes y recurrentes Las dos razones principales de insatisfacción del paciente después de la fundoplicatu- ra son la mala selección de los casos y los errores técnicos quirúrgicos. Es importante diferenciar entre síntomas persistentes y recurrentes. La fundoplicatura con éxito debe tener un efecto importante e inmediato en los síntomas preoperatorios en la enferme- dad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Varios estudios han relacionado el éxito de la fundoplicatura con la presencia de síntomas de ERGE típica y documentación objetiva de la ERGE. Cuando la pirosis no mejora después de la intervención, se debe cuestio- nar las indicaciones y el carácter apropiado del tratamiento quirúrgico. Cabe la posibi- lidad de que esos pacientes experimentasen otros procesos, etiquetados erróneamente como ERGE. La ausencia de documentación objetiva preoperatoria de ERGE, com- probada por el resultado anormal del estudio del pH durante 24 h y la presencia endos- cópica de esofagitis significativa, debe conducir a la búsqueda de otros procesos, como dismotilidad esofágica o gástrica, enfermedad vesicular, síndrome de intestino irritable y cardiopatía. *Department of Surgery, The Western Pennsylvania Hospital, N4600, 4800 Friendship Avenue, Pitsburgh, PA 15224. Dirección electrónica: ppapasav@wpahs.org 525
  2. 2. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 526 526 PAVLOS PAPASAVAS La mayoría de los pacientes con síntomas postoperatorios persistentes no requiere una intervención repetida para desmontar la fundoplicatura, siempre que no haya un pro- blema estructural de la plicatura. Se trata esos pacientes con medicación antisecretora, de acuerdo con la gravedad de sus síntomas. La adecuación de la fundoplicatura para eli- minar el reflujo ácido se puede demostrar fácilmente mediante un estudio de pH duran- te 24 h. Cuando los síntomas persisten, después de lo que se considera una reparación adecuada, se debe descartar otros trastornos esofágicos. Los pacientes con pirosis fun- cional experimentan hipersensibilidad del esófago frente a la exposición al ácido, o mecanosensiblidad esofágica [1,2]. Los factores psicológicos también pueden ser importantes. En estos pacientes el tratamiento con dosis bajas de antidepresivos tricícli- cos puede tener éxito [3]. En los pacientes que inicialmente obtienen una mejoría de los síntomas de ERGE, y después se quejan de síntomas recurrentes o desarrollan nuevos síntomas, se debe rea- lizar una evaluación concienzuda para excluir alguna deformidad anatómica de la envol- tura fúndica. La investigación deberá incluir esofagograma con bario y esofagogastro- duodenoscopia (EGD). La EGD representa un complemento del esofagograma con bario, y puede identificar anomalías no detectadas por el esofagograma en el 10-50% de los casos [4,5]. Con la evaluación mencionada, en la mayoría de los pacientes se pue- de identificar fracasos anatómicos, como hernia de la plicatura, deslizamiento o mala colocación de ésta, fundoplicatura alterada o tensión de ésta. En la era de la cirugía laparoscópica, el patrón más común de fracaso anatómico de la envoltura es su hernia a través del diafragma (figs. 1 y 2) [4,6-8]. La hernia aguda de la envoltura puede ocurrir en pacientes con eructos y estreñimiento durante el posto- peratorio precoz. El diagnóstico se establece mediante esofagograma con bario, y la Fig. 1. Hernia transdiafragmática de la fundoplicatura fúndica. (Cortesía de Ramy Eskander, MD, con permiso.)
  3. 3. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 527 PROBLEMAS FUNCIONALES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA 527 Fig. 2. Vista endoscópica del centro de una fundoplicatura herniada. (Tomado de Hunter JG, Smith SC, Branum GD, et al. Laparoscopic fundoplication failures: patterns of failure and response to fundoplication revision. Ann Surg 1999; 230: 525-36; con permiso.) reparación laparoscópica puede tener éxito si se hace dentro de las primeras 48 h des- pués del diagnóstico [4]. Con el fin de prevenir la hernia aguda de la envoltura, las náu- seas postoperatorias se deben controlar mediante fármacos eficaces. La hernia diafrag- mática de la envoltura ocurrida en fases posteriores puede estar relacionada con esófago corto, cierre incorrecto o rotura del cierre de los pilares diafragmáticos, y movilización inadecuada del esófago intratorácico. La técnica laparoscópica se asocia con menos reacción inflamatoria y formación de adherencias, y posiblemente con la fijación más débil de la fundoplicatura al área subdiafragmática, en comparación con la cirugía abier- ta [6,8]. En un estudio [6], el análisis multivariable reveló que la técnica quirúrgica (cie- rre habitual de los pilares y sección de los vasos gástricos cortos), el tamaño de la hernia hiatal, los vómitos en el postoperatorio precoz y las situaciones que pueden lesionar el diafragma (tos crónica, estornudos, vómitos, esfuerzos para levantar objetos pesados, accidentes de circulación) se asociaban con una incidencia más alta de fracaso anatómi- co de la plicatura. En otro estudio [9], la obesidad guardó relación con el aumento de la tasa de fracasos. El esófago corto se sospecha antes de la intervención, si la distancia endoscópica entre la unión gastroesofágica y la impresión diafragmática es mayor de 5 cm, o durante la intervención, si no se puede conseguir una longitud intraabdominal de 2-3 cm de esófago adecuadamente movilizado. En esos pacientes se debe considerar una gastroplastia de Collis, para crear 3 cm de neoesofágo [10-12]; sin embargo, algunos cirujanos ponen en duda la existencia real de la entidad conocida como «esófago corto» [13,14]. Además, la disección extensa del esófago mediastínico puede eliminar la nece- sidad de la gastroplastia [8,15]. Otra razón para los síntomas recurrentes es el deslizamiento o la mala colocación de la fundoplicatura (fig. 3). No está claro si el estómago se desliza a través de la envoltu- ra, o si la envoltura está mal colocada alrededor del estómago, en lugar de alrededor del esófago; sin embargo, las consecuencias son las mismas: pirosis, regurgitación y disfa-
  4. 4. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 528 528 PAVLOS PAPASAVAS Fig. 3. Deslizamiento o mala colocación de la fundoplicatura. (Cortesía de Ramy Eskander, MD, con permiso.) gia. La EGD revela pliegues gástricos por encima de la fundoplicatura. La movilización intraoperatoria correcta del fondo, y el anclaje de la envoltura al esófago, evitan la mala colocación o el deslizamiento. En ocasiones se encuentra una fundoplicatura alterada. En ese caso, la EGD revela una envoltura abierta, que no «abraza» el endoscopio. Antes de embarcarse en una reintervención para solucionar el fracaso de la fundo- plicatura, la evaluación preoperatoria completa debe incluir esofagograma con bario y EGD en todos los casos, estudio de pH durante 24 h en pacientes seleccionados con sos- pecha de fundoplicatura rota o suelta, y manometría esofágica en los pacientes que se presentan con disfagia y dificultades para el vaciamiento esofágico. Además, los pacien- tes que se presentan con retraso del vaciamiento gástrico deben someterse a un estudio isotópico del vaciamiento gástrico. Se puede intentar una técnica laparoscópica para la reintervención por un cirujano experimentado, con una tasa de conversión esperada del 0-33% [4,6,8,16-19]. Las razones primarias para la conversión suelen ser adherencias perihiatales densas y lesión intraoperatoria del esófago o el estómago. La mortalidad de la reintervención laparoscópica por fundoplicatura fracasada oscila entre el 0 y el 1%, y la morbilidad postoperatoria varía entre el 4 y el 32% [4,6,8,16,18,19]. La morbilidad intraoperatoria puede llegar al 35%, lo que subraya las dificultades técnicas de la rein- tervención [19]. El éxito de la fundoplicatura disminuye después de cada reintervención: desde el 90-95% inicial, baja al 80-90% después de la segunda intervención, y al 50-65% después de la tercera [4,20]. Esos pacientes se convierten en «inválidos esofá- gicos», y pueden acabar necesitando una resección esofágica [21]. Disfagia La disfagia es un síntoma común y muchas veces debilitante, después de la fundoplica- tura. La incidencia de disfagia después de una intervención antirreflujo es variable.
  5. 5. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 529 PROBLEMAS FUNCIONALES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA 529 Eso se debe en parte a las diferentes definiciones de la disfagia y los varios métodos de evaluación. La disfagia temprana después de la fundoplicatura se debe probablemente al edema transitorio del esófago en el sitio de la intervención, o a hipomotilidad esofágica temporal [22,23]. Ocurre en el 4-100% de los pacientes, y en la gran mayoría de los casos mejora durante las 6 primeras semanas [24-30]. Los pacientes deben seguir una dieta líquida durante 2 semanas, y los alimentos sólidos se introducen de forma progre- siva al cabo de 4-6 semanas. Todos los pacientes con disfagia leve en el preoperatorio precoz deben recibir información tranquilizadora y consejo dietético, a fin de evitar la obstrucción por el bolo de alimentos [31]. Un pequeño porcentaje de pacientes (0-36%) desarrolla disfagia intensa o persistente [27-29,32-36]. Las causas de disfagia crónica comprenden mala selección de los pacientes para la fundoplicatura total, evaluación pre- operatoria incompleta y problemas relacionados con la técnica quirúrgica. El uso siste- mático de la evaluación preoperatoria del esófago con manometría y endoscopia identi- fica a los pacientes con acalasia, espasmo difuso esofágico, esclerodermia, estenosis y esófago corto; permite al cirujano diferenciar entre esos varios trastornos esofágicos, y elegir la intervención más apropiada, según las circunstancias individuales. Muchos estudios han investigado el impacto de la técnica quirúrgica en el desarrollo de disfagia postoperatoria. Los estudios aleatorios no identificaron diferencia alguna en la disfagia postoperatoria crónica entre la fundoplicatura abierta y la laparoscópica [37-40]. En la era de la fundoplicatura abierta, la introducción de una fundoplicatura blanda y corta por DeMeester et al [41], y por Donahue et al [42] disminuyó significati- vamente la aparición de disfagia postoperatoria, hasta el punto de que esas modificacio- nes se convirtieron en un patrón a seguir. La mayoría de los cirujanos realiza una fundo- plicatura corta, de 1-2 cm, en un dilatador 48-60 F. Cierto número de cirujanos adapta la técnica de fundoplicatura mediante una envoltura parcial, en pacientes con alteración de la motilidad esofágica [25,34,43]. La base racional para el uso de una envoltura parcial consiste en disminuir la resistencia a la transferencia del bolo que se observa después de la fundoplicatura de Nissen [31]. Sin embargo, varios estudios [33,44-49] han demos- trado que la comprobación manométrica preoperatoria de un peristaltismo esofágico anormal no predice el desarrollo de disfagia postoperatoria. El peristaltismo esofági- co anormal mejora con frecuencia después de la fundoplicatura [34,46,47,50]. Los estu- dios que comparan la fundoplicatura completa con la parcial [35,51] indican una inci- dencia menor de disfagia temprana después de la fundoplicatura parcial, pero no hay diferencia entre las dos técnicas en cuanto a la disfagia crónica. Se discute si la movilización completa del fondo gástrico mediante la división de los vasos gástricos cortos se asocia con menos disfagia postoperatoria precoz y tardía [24,30,49]. Los estudios aleatorios doble ciego no demostraron relación entre la divi- sión de los vasos gástricos cortos y el desarrollo de disfagia [30]; sin embargo, la fun- doplicatura de Rossetti-Nissen se ha asociado con dos deformidades anatómicas de la fundoplicatura: fundoplicatura torcida y el estómago en dos compartimentos [24]. El uso de la pared anterior del estómago para crear la envoltura fúndica provoca tensión en la unión gastroesofágica, y una deformidad espiral del esófago distal, apreciable mediante endoscopia (fig. 4). El estómago con dos compartimentos se debe al empleo de la porción de la curvatura mayor distal al fondo no movilizado, para crear la fundo- plicatura (fig. 5).
  6. 6. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 530 530 PAVLOS PAPASAVAS Fig. 4. Válvula rotada después de la fundoplicatura de Rossetti. (Tomado de Hunter JG, Smith SC, Branum GD, et al Laparoscopic fundoplication failures: patterns of failure and response to fundoplication revision. Ann Surg 1999; 230: 525-36; con permiso.) La mayoría de los estudios que examinaron si la disfagia preoperatoria era un factor de riesgo para el desarrollo de disfagia postoperatoria crónica no reveló una relación significativa [32,35,49,52]. Los pacientes con esfínter esofágico inferior (EEI) normal o presiones medias altas del EEI, experimentan mayor riesgo de disfagia postoperatoria, comparados con los pacientes que tienen un EEI anormal [53]. Se ha investigado otros factores de riesgo, como la edad, la diabetes mellitus y el grado de esofagitis, y no se ha encontrado relación consistente con la disfagia postoperatoria [49,54,55]. La disfagia puede ser secundaria a una causa estructural, como fundoplicatura estre- cha, deslizamiento de la fundoplicatura, envoltura retorcida o hernia paraesofágica. Se produce la deformidad anatómica de la envoltura en el 1-9% de los casos [4,6,8,56,57]. La ausencia de cierre o el cierre incompleto de los pilares diafragmáticos puede condu- cir a la hernia paraesofágica y disfagia [58]. La evaluación manométrica de los pacien- tes que desarrollan disfagia postoperatoria demuestra presiones medias, basales y nadir más altos del EEI, lo que sugiere la estrechez o falta de relajación de la fundoplicatura, como una posible causa de disfagia postoperatoria crónica [33]. Se han estudiado otros parámetros manométricos, como la presión de ascenso y la presión de relajación residual [30,44,59]; sin embargo, no está clara la importancia clínica de esos hallazgos [59]. Por último, la personalidad del paciente y, de modo más específico, el grado de con- trol que esperan tener los pacientes de su evolución (control de la propia salud), parecen tener un papel destacado en el desarrollo de la disfagia postoperatoria. Los pacientes con expectativas bajas de sus propias capacidades experimentan más disfagia postoperatoria que aquellos con expectativas más altas [26]. Durante el postoperatorio, los pacientes incapaces de tolerar una dieta líquida des- pués de dos semanas, o una dieta sólida al cabo de 6 semanas, requieren más evaluación para descartar una deformidad anatómica de la fundoplicatura. La primera prueba reco- mendada para investigar la disfagia postoperatoria persistente es el esofagograma con papilla de bario. El examen muestra la localización de la envoltura fúndica en relación
  7. 7. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 531 PROBLEMAS FUNCIONALES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA 531 Fig. 5. El estómago con dos compartimentos es una variante extrema de válvula rotada. La bolsa proximal (fundus) aparece como una cavidad oscura en el centro de la foto. (Tomado de Hunter JG, Smith SC, Branum GD, et al Laparoscopic fundoplication failures: patterns of failure and response to fundoplication revision. Ann Surg 1999; 230: 525-36; con permiso.) con la unión gastroesofágica, e identifica cualquier deformidad anatómica de la fundo- plicatura. Si un bolo de bario de 12,5 mm puede pasar a través de la unión gastroesofá- gica, se puede excluir la disfagia grave, y se deben buscar otras causas de disfagia, como las alteraciones psicológicas. En estos pacientes se realiza una evaluación esofágica manométrica para excluir trastornos sutiles de la motilidad esofágica. La endoscopia es complementaria al estudio con bario, y puede identificar alteraciones de la fundoplica- tura que se hayan pasado por alto en el estudio con bario [5]. La corrección quirúrgica de la deformidad anatómica de la fundoplicatura conduce a la resolución de la disfagia en la mayoría de los pacientes [4,8]. Los pacientes que no presentan ninguna anomalía anatómica en los estudios radiográficos con contraste y la endoscopia son tratados mediante dilatación neumática con un balón de 30-40 mm, lo que proporciona una tasa de éxitos del 50% [60,61]. La dilatación neumática tiene menos éxito en los pacientes con más de una fundoplicatura previa, peristaltismo esofágico anormal y deslizamiento de la envoltura [60,61]. Si los pacientes no responden a ese tratamiento, pueden ser can- didatos a revisión quirúrgica de la fundoplicatura, con el fin de convertir la envoltura total en una envoltura parcial [62]. La decisión de reintervenir a los pacientes con disfa- gia postoperatoria crónica se basa en la gravedad de sus síntomas. Los pacientes que no toleran la dieta sólida, o en los que la dieta tolerada está produciendo pérdida de peso, son candidatos a la intervención temprana; sin embargo, los pacientes con síntomas más leves y peso estable justifican una actitud expectante, dada la posibilidad de que la dis- fagia mejore con el tiempo. Meteorismo La imposibilidad de eructar, la flatulencia excesiva y el meteorismo abdominal repre- sentan una constelación de síntomas que han emergido como problemas funcionales
  8. 8. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 532 532 PAVLOS PAPASAVAS comunes después de la fundoplicatura. Parte de la comunidad médica critica la fundo- plicatura laparoscópica, y cree que su utilización sólo sirve para cambiar los síntomas de ERGE por síntomas de meteorismo. La mayoría de los pacientes que experimentan meteorismo y flatulencia en el período postoperatorio precoz mejora con el paso del tiempo, conforme se adapta a sus nuevos hábitos de comida [63]; sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan síntomas debilitantes crónicos, que causan pérdida de peso y limitan las relaciones sociales y la calidad de vida global [57,63-65]. La etiología del meteorismo no está clara, aunque se han propuesto varios factores para explicar el mecanismo del meteorismo postoperatorio: aerofagia, lesión del nervio vago, gastroparesia, imposibilidad de eructar y percepción alterada del llenado gástrico por parte del paciente [66-70]. Un gran porcentaje de pacientes con ERGE deglute saliva frecuentemente para miti- gar el medio ambiente ácido del esófago [71]. Junto con la deglución de saliva, esos pacientes desarrollan un hábito de aerofagia. En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes en los que se controla la ERGE pierde el estímulo para la aerofagia, y acaba por olvidar ese hábito. La lesión vagal se ha descrito como una complicación de la fun- doplicatura [67]. Incluso la lesión de las ramas vagales, como la del nervio de McRae que inerva el píloro, puede causar disfunción pilórica y gastroparesia postoperatorias [72]. La gastroparesia previa no diagnosticada, o el desarrollo de gastroparesia postope- ratoria nueva, pueden explicar los síntomas persistentes de meteorismo en un pequeño número de pacientes [68,73]. Los pacientes con síntomas de ERGE y quejas de vómitos deben someterse a evaluación preoperatoria para descartar gastroparesia. El diagnóstico se establece mediante estudio isotópico del vaciamiento gástrico y endoscopia, que muestran una cantidad significativa de alimentos retenidos en el estómago. Para poder eructar después de una fundoplicatura, la presión intragástrica debe superar la resisten- cia de la válvula en la fundoplicatura. Después de la fundoplicatura de Nissen se obser- va un aumento dramático de la resistencia de la válvula, que puede explicar la imposibi- lidad de eructar experimentada por algunos pacientes [74]. La percepción alterada de la distensión gástrica también puede interpretar un papel en la aparición de síntomas de meteorismo después de la intervención. Los pacientes con dispepsia funcional experi- mentan la percepción alterada de la distensión gástrica, y pueden diferenciarse de aque- llos con dispepsia orgánica [69]. Se ha descrito meteorismo posprandial en cerca del 73% de los pacientes con ERGE sometidos a fundoplicatura [70,75]. La mayoría de los pacientes con síntomas de meteo- rismo preoperatorio mejora después de la fundoplicatura de Nissen laparoscópica; sin embargo, los pacientes con meteorismo preoperatorio mínimo o inexistente tienen una probabilidad del 33% de experimentar intensificación del meteorismo después de la intervención. El desarrollo de meteorismo no parece guardar relación con el perfil mano- métrico del esfínter esofágico inferior [70]. En otro estudio [75], los pacientes con me- teorismo preoperatorio mínimo y un patrón de ERGE en posición supina mostraron mayor tendencia al desarrollo de meteorismo después de la intervención que aquellos con un patrón de ERGE mixta o en postura erecta. Al parecer, la anomalía del vacia- miento gástrico antes de la intervención predice el desarrollo de meteorismo postopera- torio [73]. Los pacientes con mecanismo de aerofagia establecido antes de la interven- ción pueden mostrar menos alivio postoperatorio de los síntomas de ERGE [76].
  9. 9. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 533 PROBLEMAS FUNCIONALES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA 533 El tratamiento farmacológico del meteorismo se basa en fármacos procinéticos y antiflatulencia, como la simeticona y las cápsulas de carbón. Es fundamental que los pacientes reciban guías dietéticas para mejorar los síntomas, como consejo para evitar la ingestión de líquidos con paja y prescindir de las bebidas con gas. Puede ser útil la con- sulta con un foniatra, para combatir el hábito de aerofagia. En caso de meteorismo per- sistente, se debe realizar un estudio isotópico del vaciamiento gástrico para descartar la gastroparesia. Las posibilidades de tratamiento invasivo con resultados variables inclu- yen dilatación neumática de la fundoplicatura, revisión de una fundoplicatura total para convertirla en parcial, piloroplastia laparoscópica y gastrectomía subtotal con gastroye- yunostomía en Y de Roux. La disminución del riesgo de síndrome de meteorismo persistente postopertorio se puede conseguir con la identificación y conservación cuidadosas de los nervios vagos durante la intervención, y mediante la identificación de los pacientes con síntomas de gastroparesia antes de la intervención. Diarrea Se produce diarrea después de la fundoplicatura hasta en el 26% de los pacientes [63,77,78]. Se suele presentar después de comer y recuerda al síndrome de evacuación gástrica rápida. El mecanismo de la diarrea secundaria a la fundoplicatura comprende la lesión vagal, permanente o transitoria por tracción. La lesión de la rama celíaca del tron- co posterior del vago, que normalmente inerva el páncreas y los intestinos delgado y grueso, puede causar diarrea al disminuir las secreciones pancreáticas y la absorción de grasa. Es difícil establecer el diagnóstico de lesión solitaria de la rama vagal, puesto que las pruebas, como estimulación con pentagastrina, alimentación simulada y estudio iso- tópico del vaciamiento gástrico, pueden ser normales. Otro mecanismo de diarrea con- secutiva a la fundoplicatura es el aumento de la evacuación gástrica observado después de la fundoplicatura [79,80]. Los pacientes con síndrome de intestino irritable experi- mentan una incidencia más alta de meteorismo y diarrea, tanto antes como después de la intervención; por tanto, es importante interrogar al paciente sobre la existencia de sínto- mas preoperatorios [63,81]. La mayoría de los pacientes con diarrea después de la fundoplicatura mejora con el transcurso del tiempo. La información tranquilizadora y la medicación astringente sue- len ser las únicas medidas necesarias. En casos con síntomas persistentes, se deben des- cartar otras causas de diarrea, como colitis seudomembranosa, gastrinoma, alergia ali- mentaria y VIPoma (tumor endocrino pancreático, tumor productor de polipéptido intestinal vasoactivo). ¿Está justificada la cirugía antirreflujo para esos problemas funcionales? A pesar de los inconvenientes mencionados del tratamiento quirúrgico de la ERGE, varios estudios han documentado la mejoría de los síntomas de ERGE y la calidad de vida después de la fundoplicatura. Nuestro grupo ha publicado [82] una serie de 297 pacientes con ERGE persistente, sometidos a fundoplicatura laparoscópica. En el
  10. 10. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 534 534 PAVLOS PAPASAVAS seguimiento a los 2 años, las puntuaciones medias de síntomas (escala de 0-10) dismi- nuyeron de forma significativa, comparadas con los valores preoperatorios: ardor desde 8,4 hasta 1,7; regurgitación desde 7,2 hasta 0,7, y disfagia desde 3,7 hasta 1,0. Sólo el 10% de los pacientes seguía recibiendo inhibidores de la bomba de protones (IBP) por síntomas típicos de ERGE, 2 años después de la intervención quirúrgica. Fernando et al [83] compararon a 51 pacientes en tratamiento médico por ERGE con 120 sometidos a fundoplicatura laparoscópica. La calidad de vida se evaluó mediante dos cuestionarios validados. El número de pacientes insatisfechos fue significativamente menor en el grupo quirúrgico (5,9%) que en el grupo médico (21,6%). Según el metaanálisis reali- zado por Van Den Boom et al [84], la relación coste-efectividad del tratamiento médico con omeprazol se comparó con la fundoplicatura abierta y laparoscópica. El tratamien- to a largo plazo con omeprazol proporcionó peor relación coste-efectividad a los 4 años que la fundoplicatura abierta, y después de sólo 1,4 años en comparación con la fundo- plicatura laparoscópica. Resumen Los problemas funcionales no son infrecuentes después de la cirugía esofágica para ERGE. La mayoría de los pacientes mejora con el paso del tiempo. La selección cuida- dosa de los casos y la atención a la técnica quirúrgica son factores clave para prevenir estos trastornos funcionales. Cuando se identifican anomalías anatómicas relacionadas con la fundoplicatura, la intervención puede ofrecer el alivio de los síntomas. Antes de embarcarse en una fundoplicatura repetida, se recomienda la evaluación preoperatoria concienzuda de la fisiología esofágica. Bibliografía
  11. 11. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 535 PROBLEMAS FUNCIONALES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA 535
  12. 12. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 536 536 PAVLOS PAPASAVAS
  13. 13. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 537 PROBLEMAS FUNCIONALES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA 537
  14. 14. 525-538 Cirg 3 5/4/06 12:59 Página 538 538 PAVLOS PAPASAVAS

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