Material protésico en la reparación de la hernia inguinal

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Material protésico en la reparación de la hernia inguinal

  1. 1. CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Si pudiéramos producir de forma artificial tejidos de la densidad y dureza de la fascia y el tendón, se habría descubierto el secreto de la cura radical de la hernia. Theodore Billroth (1829–1894) Desde la primera descripción del tratamiento de la hernia inguinal han aparecido y desaparecido muchas técnicas. Hoy, todos los cirujanos se aferran a su técnica como si se tratara de su prenda de vestir confortable favorita. Con los años, esas técnicas cómodas han evolucionado, de forma que la mayoría de los cirujanos usan ahora pró- tesis [1]. Estas se usan ampliamente para diferentes tipos de hernias inguinales porque los procedimientos protésicos son comparativamente más fáciles de dominar y se acompañan de resultados superiores [2]. El uso de las prótesis tiende a seguir un patrón de distribución geográfica, probablemente debido a su formación local y a su variabilidad (v. tabla 1) [3–20]. Los objetivos del tratamiento de cualquier enfermedad son aliviar los síntomas y curar la enfermedad con el fin de evitar secuelas. En el caso de la hernia, los objetivos son paliar el dolor y tratar la hernia para evitar la incarceración aguda. Dados estos objetivos, la corrección de la causa subyacente debe proporcionar la mejor probabili- dad de obtener un buen resultado a largo plazo. Sin embargo, el origen de la hernia inguinal es a menudo multifactorial y comprende factores génicos, metabólicos y ambientales, y determinarlos en todos los pacientes resulta imposible. Para complicar más las cosas, cada paciente puede tener causas subyacentes que cambian con el tiem- po, como las relacionadas con los acontecimientos traumáticos, el índice de masa corporal, los niveles de actividad, los medicamentos, el estado inmunitario o la infec- ción. Como el cirujano sólo puede ver las consecuencias del proceso morboso (es decir, el defecto herniario), adaptar el procedimiento a cada paciente basándose en la causa sospechada conlleva una elevada frecuencia de fracasos comparado con el uso * Declaración: el Dr. ha trabajado como consultor para Atrium Medical y ha recibido una beca de Covidien como becario. * Autor para correspondencia. Dirección electrónica: david.earle@bhs.org (D. B. Earle). Surg Clin N Am 88 (2008) 179–201 Material protésico en la reparación de la hernia inguinal: ¿cómo elegirlo? David B. Earle, MD, FACS*, Lisa A. Mark, MD Department of Surgery, Baystate Medical Center, Tufts University School of Medicine, 759 Chestnut Street, Springfield, MA 01199, USA QUIRURGICA (179-202).indd 179QUIRURGICA (179-202).indd 179 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  2. 2. EARLE Y MARK180 Tabla1 Patronesgeográficosdeusodeprótesisolaparoscopiaparalareparacióndelaherniainguinal Añode publicaciónLocalización Participantesofuente dedatos Usode prótesis Usode laparoscopiaNotas 1991ReinoUnido240cirujanosconsultores<2,1%0%LomásfrecuenteescosturadeMaloneyconsuturadenailon 1995Holanda448cirujanos2%;malla2%EnreparacióndeShouldice,el58%usósuturasreabsorbibles pararepararlaparedposterior 1998Gales79cirujanosN/DLichtenstein másfrecuente Mayorusodelaparoscopiadesdeestudiode1992,perotodavía la«mayoría»deloscirujanosusantécnicasabiertas 1999Canadá706cirujanosMedia 59% 15%Elusodeprótesisvarióconeltipodehernia:el52%unilaterales primarias;el71%bilateralesprimarias;el78%recidivantes; el36%femorales 2000Brandemburgo Oriental,Alemania 14hospitales60%30% 2001Surrey,ReinoUnido1hospital,440pacientes83%0%LastécnicasfueronladeShouldice(11%)yBassini/costurade Maloney(6%);mayorusodemallacomparadoconestudiode1991 enReinoUnido(<2,1%) 2001Dinamarca26.304reparaciones dehernias 79%5% 2001EE.UU.555.954reparaciones dehernias 67%N/DDatosdecódigodemalladeICD-9deVerispanparareparaciones enpacientesambulatorioseingresadosdeherniasinguinales 2003Gloucester,Reino Unido 78cirujanosconsultores>95%8%Usodeabordajelaparoscópicoconherniasrecidivantes, particularmentesiprimeraoperaciónsehizoconmalla;otratécnica usadafuela«costura» 2003Japón83hospitales83%1% 2003EE.UU.800.000calculados93%14%DatosdelISMAmericaa,NationalHospitalDischargeSurvey yNationalSurveyofAmbulatorySurgery QUIRURGICA (179-202).indd 180QUIRURGICA (179-202).indd 180 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  3. 3. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 181 2004EE.UU.383.790reparacionesde hernias 77%N/DDatosdecódigodemalladeICD-9deVerispanparareparacionesen pacientesambulatorioseingresadosconherniasinguinalesb 2004KualaLumpur,Malasia1hospital,103pacientes46%0%Mallausada(92%)sielcirujanoesexperimentado,habitualmentecon casosmásdifíciles 2004Lombardía,Italia105departamentos quirúrgicos,16.935 reparacionesdehernias 97%N/DCombinacióndelaparoscópicayabierta;preperitonealsóloenhernias bilateralesyrecidivantes 2005PaísesBajos97hospitales,3284 pacientes 78%N/DUsodemallaaumentadodesdeestudiodeherniaenPaísesBajos publicadoen1995 2005RegióndeÁmsterdamTodosloshospitalesdela región;3649pacientes 91% (2001) 10%(2001)Tendenciaaaumentodeusodeprótesisdesde17%en1994;cadaaño mayorusodeprótesisparaherniasrecidivantes 2005Noruega57hospitales86%3%Datosbasadosenseguimientolargodeestudiode2001. 2005España46hospitales,386 pacientes 73%5% 2006Aberdeen,ReinoUnido784cirujanos94%4% 2005Pakistán65cirujanos58%N/DLoshospitalesprivadosusanmáslamalla;el71,4%deellos recomiendanabordajelaparoscópico N/D,datosnodisponibles. aISMAmericasiguelasventasdematerialaloshospitalesdeEE.UU. bNosehanincluidoenlosdatostodaslasreparacionesdeEE.UU.Datosbasadosencódigos,ylareparacióndehernias«sinespecificar»puedehaberusadouna prótesis.Lastendenciassonmásprecisasquelascifrasabsolutas. QUIRURGICA (179-202).indd 181QUIRURGICA (179-202).indd 181 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  4. 4. EARLE Y MARK182 de una técnica basada en las propiedades físicas y características anatómicas de la pared abdominal, independientemente de la causa exacta. La herniorrafia protésica que aborda los aspectos físicos y anatómicos tiene más probabilidades de éxito que la aplicación de cualquiera de las muchas reparaciones primarias basadas en suposicio- nes intraoperatorias. Por tanto, es prudente ser fiel a una sola técnica protésica que obtenga los mejores resultados para la gran mayoría de las hernias inguinales y tener la capacidad de usar una o dos técnicas alternantes para acomodarse a la variabilidad clínica. Con este planteamiento se alcanza un equilibrio entre el rendimiento óptimo de una operación y la disposición de alternativas viables que pueden ser adecuadas a una situación clínica dada. Los cirujanos en formación, que ven la variedad de prótesis en uso, deben saber que la técnica de implantación es mucho más importante que el tipo de prótesis. En la práctica, el cirujano debe decidir qué combinación de técnica y prótesis tiene más probabilidades de reparar con éxito la hernia. Para ayudar a elegir al cirujano, es útil estudiar el panorama protésico con una perspectiva basada en: 1) el material y el dise- ño de la prótesis, 2) la técnica de implantación, y 3) el escenario clínico. También es útil conocer la historia del uso de las prótesis para reparar la hernia inguinal y la reac- tividad biológica que las mismas presentan en general. El debate sobre el uso sistemá- tico o selectivo de una prótesis y qué técnica en particular es mejor está más allá del ámbito de este artículo. Historia ¿Por qué usar una prótesis para reparar la hernia inguinal? La respuesta se apoya en la historia de su desarrollo. Se han usado soportes y otras prótesis exter- nas para el tratamiento de la hernia inguinal durante miles de años [21]. Las pró- tesis internas colocadas mediante una intervención quirúrgica probablemente las describiera por primera vez Billroth, si bien no se aplicaron en la clínica hasta que se usó el alambre de plata para reparar las hernias inguinales [22]. Estas prótesis se asociaron a malos resultados [23,24] y fijaron la base para el desarrollo, promul- gación y modificación de diversas reparaciones primarias con suturas para evitar el uso de una prótesis tradicional. Aunque todavía hay fuertes defensores de las reparaciones «tisulares» primarias, estas reparaciones se realizan con más fre- cuencia con suturas permanentes —hechas de los mismos materiales originales que van en muchas prótesis [25]—. Por ello, no parece que la implantación de material sintético sea la causa de la polémica. Es más bien la cantidad, el diseño y la colocación de estos cuerpos extraños lo que parece provocar las opiniones más exacerbadas entre los cirujanos [26]. Desde que Usher introdujo por primera vez las prótesis de polipropileno para la hernia inguinal a finales de los años cincuenta [27], estas han dominado el campo de la reparación protésica de las hernias. Lo que ha impulsado el uso de las prótesis son las dificultades que supone enseñar las diversas reparaciones con sutura tal co- mo se pretende que sean originalmente, así como los resultados a largo plazo com- parablemente malos de la reparación primaria con suturas en términos de fracaso terapéutico —en concreto, de dolor persistente y recidiva de la hernia [28,29]—. QUIRURGICA (179-202).indd 182QUIRURGICA (179-202).indd 182 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  5. 5. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 183 Incluso los excelentes resultados de Bassini en cuanto a las recidivas carecen de información sobre el alivio postoperatorio de los síntomas [30,31]. La invención de los antibióticos, el desarrollo de polímeros biocompatibles y los avances en las técnicas para fabricar estos polímeros en una forma adecuada han ayu- dado a superar obstáculos que en algún momento estaban en el camino del uso gene- ralizado de las prótesis. A medida que se ha hecho más frecuente el uso de las prótesis, se han obtenido materias primas y diseños diferentes. La aparición y desaparición de una prótesis dada en la literatura médica es un indicador del interés y aceptación en la comunidad quirúrgica. La tabla 2 ilustra este aumento y disminución del uso de varias prótesis con el tiempo. Aunque esta investigación no tuvo en cuenta todos los artículos relacionados con una prótesis dada ni todas las prótesis disponibles, refleja con preci- sión, sin embargo, la prevalencia del uso protésico y las tendencias en el desarrollo que vemos en la clínica. Respuesta biológica Después de implantar cualquier prótesis tiene lugar una serie extraordinariamente compleja de acontecimientos (v. figura 1). Inmediatamente después de la implanta- ción, la prótesis absorbe proteínas que crean un coágulo a su alrededor. Este coágulo consta de albúmina, fibrinógeno, plasminógeno, factores del complemento e inmuno- globulinas [32,33]. Las plaquetas que se adhieren a esta proteína coagulan y liberan una amplia variedad de sustancias quimiotácticas que invitan a otras plaquetas, poli- morfonucleares (PMN), fibroblastos, células musculares lisas y macrófagos a la zona en diversas secuencias. Dependiendo de una gran cantidad de factores génicos y ambientales, estas sustancias quimiotácticas pueden aumentar o bloquear diversos receptores que inician su secuencia específica de acontecimientos. Los PMN activados que llegan a la zona liberan proteasas para intentar destruir el cuerpo extraño además de los microorganismos y rodear el tejido. Los PMN también atraen a los fibroblastos, las células musculares lisas y los macrófagos. La presencia de una prótesis dentro de una herida permite el secuestro de restos necróticos, bacterias productoras de limo y una prolongación generalizada de la respuesta inflamatoria de las plaquetas y los PMN. Los macrófagos pueblan entonces cada vez más la zona para consumir los cuer- pos extraños, así como los microorganismos y los tejidos muertos. Finalmente, estas células se unen en otras gigantes de cuerpo extraño, que permanecen en la zona un período indefinido y cuya función no está clara. Los fibroblastos y las células muscu- lares lisas secretan después fibras monoméricas que polimerizan en la estructura heli- coidal de colágeno depositada en el espacio extracelular. Hay una producción neta general de colágeno durante unos 21 días, después de lo cual hay una pérdida neta y una proporción cambiante de colágeno del tipo III (inmaduro) al tipo I (maduro). Las hélices de colágeno también se entrecruzan para aumentar su resistencia. La resis- tencia global de este colágeno nuevo aumenta gradualmente durante unos 6 meses, lo que da lugar a un tejido relativamente menos elástico que tiene sólo del 70 al 80% de la resistencia del tejido conjuntivo original [34,35]. Es por ello que la resistencia permanente de una prótesis es importante para el éxito a largo plazo de la reparación de la hernia. QUIRURGICA (179-202).indd 183QUIRURGICA (179-202).indd 183 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  6. 6. EARLE Y MARK184 Tabla2 Visióngeneraldelnúmerodeartículospublicadossegúneltipodepolímero Añodelartículo: primero–últimoPeríodo Términosdelabúsquedaademás de«malladehernia»N.ºdeartículosNotas 1950–197423añosTántalo48Artículomásrecientesobrereparacióndehernia ventralenuncaballo 1950–199843añosInoxidable Acero Alambre 25Últimoartículodemigracióndecabledemalla alinteriordelintestino30añosdespués delaimplantaciónconunperíodolargodesde artículoprevio 1951–199645añosNailon20Longevidadsignificativa;muypocosartículos 1958–200749añosPolipropileno Marlex Prolene 287Laexperienciamáslargaylamayoríadeartículos decualquierprótesisparahernia 1962–200644añosPoliéster Dacrón Mersilene 67Longevidadsignificativa;segundoadistancia pornúmerodeartículos 1987–200619añosPolitetraflouroetileno PFTE Gore 63Númerosignificativodeartículosenunperíodocorto; lamayoríadeartículosdereparacióndehernia ventral 1989–200718añosÁcidopoliglicólico Dexon Vicryl Poliglactinareabsorbible 30Lamayoríadelaspublicacionesdeherniaventral oabdomendifícildecerrar 2002–20075añosParcialmentereabsorbible Vypro Ligera 25Ningúndatoalargoplazo;númerosignificativo deartículosenperíodocorto BasededatosdePubMed,agostode2007.Intervalo:1/1/1900hasta31/7/07.Totaldeartículos:3378.Artículosseleccionadossilostérminosaparecíanenel títulooelresumen. QUIRURGICA (179-202).indd 184QUIRURGICA (179-202).indd 184 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  7. 7. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 185 Categorías de prótesis Para ayudar al cirujano en su elección de la prótesis puede ser útil un marco basa- do en variables relevantes. Este marco debe tener en cuenta: 1) la materia prima usada para hacer la prótesis, 2) el diseño de la prótesis, 3) la técnica de implantación, y 4) el escenario clínico (v. cuadro 1). El cirujano debe sopesar los riesgos y beneficios rela- tivos de cada prótesis para cada situación clínica dada. Figura 1. Información general de la respuesta biológica a una prótesis sintética. La presencia de una prótesis es una herida que generalmente prolonga la respuesta inflamatoria y puede secuestrar restos necróticos y bacterias productoras de limo. PMN, polimorfonucleares. Implantación de la prótesis Coágulo proteínico Adherencia de plaquetas Liberación de sustancias quimiotácticas Incremento de PMN en la zona Presencia creciente de macrófagos, fibroblastos y células musculares lisas en la zona Los macrófagos se unen, los fibroblastos/células musculares lisas secretan colágeno Al final tejido conjuntivo menos elástico y con alrededor de un 80% de la resistencia del tejido original. Cicatriz y el tejido conjuntivo alrededor de la prótesis se contrae, lo que reduce la zona cubierta originalmente por la prótesis. QUIRURGICA (179-202).indd 185QUIRURGICA (179-202).indd 185 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  8. 8. EARLE Y MARK186 Materia prima Consideraciones generales Al tomar en consideración las materias primas que van en una prótesis, el cirujano puede evaluar mejor los riesgos de la prótesis, así como los beneficios que se le atri- buyen, que suelen basarse en declaraciones relacionadas con aspectos específicos de la biorreactividad de la prótesis y sus características de manejo. Además, los procesos implicados en la fabricación de prótesis poliméricas varían [36] y podrían alterar su rendimiento clínico. Es decir, que no todas las prótesis de monofilamento trenzado de polipropileno son las mismas. Esto significa que factores diferentes a las materias prima también intervienen en la determinación de cómo funciona una prótesis implan- tada, algo que el cirujano debe tener en cuenta al elegir la prótesis. Estos factores son el espesor y la arquitectura de las fibras, la densidad y la resistencia global del mate- rial, la técnica de implantación [37,38] y la respuesta biológica y física a la prótesis Cuadro 1. Variables que deben considerarse al elegir una prótesis Materia prima y diseño (y consiguiente biorreactividad) No reabsorbible sintética No reabsorbible cubierta Parcialmente reabsorbible Biológica Diseño (estructura) Densidad (g/m2) Porosidad Resistencia Técnica Abordaje y colocación de prótesis anteriores Abordaje anterior con colocación de prótesis combinada anterior–posterior Abordaje anterior con colocación de prótesis posterior Abordaje posterior: laparoscópico o abierto Escenario clínico y factores del paciente Síntomas: intensidad y duración del dolor, limitación de la actividad Enfermedades concomitantes: inmunitarias, infecciosas Antecedentes: recidiva, prótesis previa, infección Urgencia: hernia reducible, incarceración aguda y crónica, obstrucción intestinal Características anatómicas: tamaño y localización del defecto, tamaño del saco herniario, operación previa Riesgo futuro: necesidad de prostatectomía QUIRURGICA (179-202).indd 186QUIRURGICA (179-202).indd 186 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  9. 9. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 187 (v. cuadro 2). Al existir tantas variables y modelos experimentales, la literatura médi- ca dificulta o imposibilita las comparaciones entre las prótesis disponibles. Prótesis sintéticas no reabsorbibles Los polímeros sintéticos son las prótesis más utilizadas. Por ello, disponemos de más datos sobre su respuesta biológica y sus resultados clínicos que de otras prótesis comparables. Cada polímero induce una respuesta biológica que varía ligeramente en función de su composición y estructura [39]. La materia prima más utilizada con diferencia es el polipropileno (PP). El propi- leno es un etileno con un grupo metilo unido y lo desarrolló y polimerizó en 1954 el científico italiano Giolo Natta. La posición de los grupos metilo durante la polimeri- zación influye en la resistencia global, que es máxima cuando todos están en el mismo lado de la cadena polimérica [40]. Este polímero es hidrofóbico, no tiene carga elec- trostática y es resistente a una degradación biológica significativa. Las prótesis hechas de polipropileno inducen reactividad biológica, que varía en función del peso, del tamaño del filamento, del tamaño del poro y de la arquitectura de la prótesis, así como Cuadro 2. Factores asociados al funcionamiento de la prótesis Materia prima y diseño Polímero/tejido Resistencia Elasticidad Arquitectura Tamaño de poro Tamaño de fibra Densidad «Tejido» Biorreactividad Técnica de implantación: Posición en relación con las estructuras de la pared abdominal Capas musculares Ligamentos Plegado de la prótesis Método de fijación Situación clínica y factores del huésped Actividad física Obesidad Respuesta inmunitaria a cuerpos extraños Tendencia a la infección Necesidad de reoperación Otras enfermedades QUIRURGICA (179-202).indd 187QUIRURGICA (179-202).indd 187 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  10. 10. EARLE Y MARK188 de la respuesta individual del huésped [39]. Son marcas frecuentes Marlex, Prolene, SurgiPro y Prolite. Estas prótesis para las hernias se fabrican en diversas formas, cada una con hebras de monofilamento o multifilamento a lo largo con una densidad global y tamaño de poro especial. Para reducir la respuesta inflamatoria manteniendo los beneficios de una reparación protésica, ha surgido una tendencia hacia las prótesis de polipropileno más ligeras y más porosas, diseñadas para potenciar la formación de una cicatriz en «red» en lugar de en «placa» [41,42]. Esta tendencia tiene una base sólida y puede aplicarse a la reparación de la hernia inguinal. Sin embargo, no se ha deter- minado ni la densidad ni la porosidad óptimas. La respuesta biológica al PP comienza con la adherencia de proteínas que final- mente envuelven el polipropileno en el tejido cicatricial. En el marco clínico preocupa que el tejido cicatricial y las adherencias a la interfase entre la prótesis y el tejido pro- duzcan dolor y molestias crónicas [43,44]. Además, el contacto directo del polipropi- leno con las vísceras abdominales puede llevar a las complicaciones de la obstrucción intestinal o a la formación de fístulas [45,46]. Los estudios han demostrado una mayor formación de adherencias con el polipropileno que con prótesis compuestas con una barrera a la adhesión física o química. Sin embargo, la formación de adherencias pue- de ser independiente de la composición de la malla y relacionarse más con la estruc- tura de la prótesis [47]. La intensidad de la respuesta del huésped se relaciona también con la densidad y la cubierta de la prótesis [48]. El poliéster, el término textil común usado para el tereftalato de polietileno (PET), es una combinación de etilenglicol y ácido tereftálico y lo patentaron los químicos ingleses J. R. Whinfield y J. T. Dickson en 1941 en la Calico Printers Association Ltd. en Lancashire, Reino Unido [49]. Mersilene y Parietex se fabrican a partir de este polímero. El PET es hidrofílico y por ello tiende a hincharse. La respuesta inflamato- ria atrae sobre todo macrófagos, pero también PMN y está muy influida por el coágu- lo proteínico adsorbido [32,33]. Generalmente, esta respuesta es similar a la de otros implantes en cuanto a las respuestas inflamatorias aguda y crónica, la formación de tejido cicatricial y la contractura de la prótesis tras su implantación [50–52]. El PET, que es el mismo polímero usado para las botellas de plástico de las bebidas, también puede degradarse con el tiempo, particularmente en un ambiente infectado [53], pero es dudoso que esto tenga relevancia clínica para la reparación de la hernia inguinal. Como el polipropileno, el PET se fabrica en diversas formas como tejido médico para la reparación de las hernias. El politetraflouroetileno (PTFE) lo descubrió de forma inesperada Roy Plunkett en un laboratorio DuPont en 1938. Mientras investigaba el gas tetraflouroetileno como refrigerante, descubrió que el gas polimerizaba espontáneamente en una cera resbala- diza, blanca y polvorienta. Después de algún tiempo sin utilizarse, finalmente se empleó como cubierta para los cables. Mientras trabajaba todavía en DuPont, William Gore vio después su potencial para las aplicaciones médicas, y finalmente fundó su propia compañía, W. L. Gore and Associates, en 1958. Esta compañía desarrolló y fabricó el PTFE expandido bajo el nombre comercial de Gore-Tex para la reparación de las hernias, entre otras cosas. Hay otros fabricantes de prótesis de PTFE para las hernias, cada uno con un proceso de fabricación diferente, y por ello una arquitectura ligeramente diferente. Pocas prótesis de PTFE se han diseñado específicamente para QUIRURGICA (179-202).indd 188QUIRURGICA (179-202).indd 188 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  11. 11. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 189 la reparación de la hernia inguinal pero, aunque se ha usado poco el PTFE en este marco, hay informes de buenos resultados clínicos [54]. Como el PTFE es relativa- mente compatible con las vísceras, su uso en la reparación transabdominal preperito- neal (TAPP) laparoscópica de la hernia permite al cirujano dejar el peritoneo abierto una vez colocada la prótesis. También es útil para hernias inguinales que coexisten con hernias incisionales en la porción inferior del abdomen cuando se abordan desde la cavidad peritoneal. Otros polímeros, como el de fibra de carbono [55] y polivinilidenfloururo [56], se han estudiado extensamente clínicamente y en laboratorio, pero no han entrado signi- ficativamente en el mercado clínico para la reparación de hernias. Prótesis cubiertas no reabsorbibles Para atenuar la respuesta del huésped a la prótesis y que siga proporcionando una resistencia adecuada a la reparación, algunas prótesis usan una cubierta reabsorbible o no reabsorbible sobre el polipropileno o el poliéster [57]. Estos productos se han diseñado sobre todo para la reparación de la hernia ventral en casos donde la prótesis esté expuesta a las vísceras. Sin embargo, podrían tener un lugar en la reparación de la hernia para reducir el dolor crónico y las recidivas debidas a la contracción de la prótesis [58]. Estos tipos de prótesis también tienen interés para los cirujanos laparos- cópicos que usan el método TAPP, ya que estos tipos de prótesis pueden eliminar la necesidad de cerrar el peritoneo. La premisa básica de estas prótesis es que la cubierta debe reducir la adherencia del coágulo proteínico, lo que inhibe parcialmente la ini- ciación de la cascada inflamatoria (v. figura 1) y reduce la intensidad general de la respuesta. La malla C-Qur es de polipropileno de peso medio (50 o 85 g/m2) y está cubierta de un preparado de ácidos grasos omega 3 reabsorbible derivado del aceite de pescado. La cubierta se absorbe en un 70% en 120 días y se le han eliminado todas las proteínas para evitar la respuesta inmunitaria. Se ha analizado en el laboratorio la misma malla sin la cubierta y se ha encontrado aceptable en términos de respuesta inflamatoria comparada con la prótesis de polipropileno pesada [59]. Glucamesh, sólo disponible en Europa, es una malla de polipropileno de peso medio (50 g/m2) cubierta de hidratos de carbono complejos reabsorbibles, betaglucano de avena. Un estudio prospectivo de 115 pacientes sometidos a una reparación de Lichtenstein o laparoscópica (totalmente extraperitoneal o TAPP) de la hernia con esta prótesis evaluó el dolor postoperatorio comparado con el dolor tras la reparación con una prótesis de polipropileno pesada [44]. Con una media de 24 meses de seguimien- to, el 90% de los pacientes devolvió un cuestionario relacionado con el dolor. Se deter- minó un dolor significativamente menor a los 2 años de seguimiento con el polipropi- leno cubierto ligero, independientemente de la técnica. A pesar del análisis estadístico, no está claro el grado con el que contribuyó cada variable (prótesis o técnica). La frecuencia de recidivas se evaluó mediante un cuestionario, un método relativamente impreciso para detectar una hernia recidivante [60,61]. TiMESH es una malla de polipropileno cubierta de titanio. Como cualquier próte- sis, este producto se fabrica en diversas formas y apura los límites de la densidad con QUIRURGICA (179-202).indd 189QUIRURGICA (179-202).indd 189 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  12. 12. EARLE Y MARK190 un modelo de tan sólo 16 g/m2. Aunque hay algunos datos conflictivos, no hay dife- rencias obvias en el tejido conjuntivo ni en los marcadores inflamatorios con ella en comparación con el polipropileno desnudo [62]. En la clínica hay ligeras mejoras en los síntomas con esta malla si la comparamos con la prótesis pesada y parcialmente reab- sorbible colocada mediante laparoscopia (TAPP) [63]. Prótesis parcialmente reabsorbibles Para reducir la densidad del polímero (y la consiguiente respuesta inflamatoria), pero manteniendo las características de manejo intraoperatorias y la resistencia en la herida a largo plazo, se han desarrollado prótesis que mezclan polímeros no reab- sorbibles (p. ej., polipropileno) con polímeros reabsorbibles. Hay resultados conflic- tivos respecto a la reducción de la respuesta inflamatoria. Al comparar la prótesis de polipropileno–poliglactina parcialmente reabsorbible (Vypro II) con la de poli- propileno pura, Schumpelick et al. [41] demostraron diferencias estadísticamente significativas en diversos marcadores inflamatorios a los 3, 21 y 90 días. La mayo- ría de los valores reveló menos inflamación por el polipropileno–poliglactina, pero algunos favorecieron al polipropileno. La morfometría del fibroblasto y la resisten- cia a la tensión, que se consideran importantes en la reparación de la hernia, favo- recieron al polipropileno [64]. Por el contrario, Bellon et al. [65] usaron un modelo de conejo para comparar las mallas de polipropileno parcialmente reabsorbibles (Vypro y Ultrapro) con el polipropileno desnudo (Surgipro). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la relación entre el colágeno tipo-I/tipo-III tras la implantación, los recuentos de macrófagos, la contracción ni la fijación. A pesar de las ventajas estadísticamente significativas vistas en el laboratorio, todavía no se sabía si estas prótesis tendrían alguna ventaja clínicamente significativa. O’Dwyer et al. [66] distribuyeron de forma aleatoria a 321 pacientes sometidos a una repara- ción abierta de Lichtenstein a una prótesis de polipropileno pura «pesada» de 85 g/m2 de Atrium Medical con un tamaño de poro de 1000 mm o a la prótesis de polipropileno-poliglactina parcialmente reabsorbible de 32 g/m2 (tras la absor- ción) Ethicon Vypro II con un tamaño de poro de 4000 μm. Este estudio no encon- tró diferencias en la intensidad del dolor antes de la operación y a los 1 y 3 meses posteriores a ella. A los 12 meses de la operación, entre el 3 y el 4% de los pacientes de cada grupo tenían un dolor intenso y la diferencia estadísticamente significativa en el dolor leve no fue clínicamente significativa, ya que este no afectó a la función física ni limitó las funciones. La malla ligera parcialmente reabsorbible obtuvo, sin embargo, un incremento significativo en la frecuencia de recidiva (5,6 frente al 0,4%), lo que subraya el hecho de que no conocemos el equilibrio óptimo entre el peso y la porosidad de la malla que se relaciona con la fijación de la prótesis y los resultados a largo plazo. Prótesis biológicas Las prótesis biológicas que están apareciendo se han diseñado sobre todo para campos contaminados, lo que limita su uso en la reparación de la hernia inguinal QUIRURGICA (179-202).indd 190QUIRURGICA (179-202).indd 190 5/12/08 13:52:265/12/08 13:52:26
  13. 13. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 191 porque la gran mayoría de estas operaciones son limpias. Pueden desempeñar un papel importante en las hernias inguinales incarceradas agudas asociada a necrosis tisular y/o infección. La idea básica que subyace a estos tipos de prótesis es que proporcionen un armazón para que lo invadan las células del huésped y generen tejido conjuntivo que sustituya al tejido del defecto herniario. Generalmente, el coste de estas prótesis es muy superior al de las de polipropileno o PET. Dado que el tejido conjuntivo recién formado tiene una resistencia de sólo el 70 al 80% del tejido conjuntivo ya formado y que los pacientes con hernia pueden tener un defecto intrínseco en su tejido conjuntivo, teóricamente las prótesis biológicas (o sintéticas reabsorbibles) tendrían un mayor riesgo de recidiva que las prótesis permanentes. No obstante, algunos han aconsejado su uso en la reparación programada de la hernia inguinal. Un investigador [67] usó un abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal para colocar Surgisis, un injerto de submucosa intestinal porcina. Con un seguimiento del 92% a los 5 años, este ensayo refirió una frecuencia de recidiva similar a la de los estudios que usaban prótesis sin- téticas. Sin embargo, el estudio usó el método relativamente poco fiable de la entrevis- ta telefónica como método de detección [60,61]. Ningún paciente de este ensayo tuvo dolor crónico o a largo plazo, aunque en un estudio previo realizado por el mismo investigador la frecuencia de molestias postoperatorias en pacientes con Surgisis no difirió de la de los pacientes con una prótesis de polipropileno [68]. Con un mayor riesgo teórico de recidiva a largo plazo, un coste relativamente alto y ningún beneficio claro, el uso de estos productos para la reparación programada de la hernia inguinal debe considerarse sólo en la investigación. Diseño: densidad, porosidad y resistencia Para calibrar el valor de las prótesis disponibles y que están apareciendo, es útil que el cirujano conozca los requisitos en cuanto al diseño de la prótesis ideal. La prótesis ideal debe: 1) poseer buenas características de manejo en el quirófano, 2) provocar una respuesta favorable en el huésped, 3) ser lo suficientemente fuerte para evitar la recidiva, 4) no imponer ninguna restricción a la función posterior a la implantación, 5) funcionar bien en presencia de infección, 6) resistirse a la contrac- ción o degradación con el tiempo, 7) no imponer restricciones a un futuro acceso, 8) bloquear la transmisión de enfermedades infecciosas, 9) ser barata, y 10) ser fácil de fabricar [69]. Todas las prótesis sintéticas que se comercializan en la actualidad tienen reacciones prolongadas de cuerpo extraño [59]. Las diferencias en la respues- ta biológica del huésped no parecen plantear diferencias clínicas discernibles [66,70–72]. Los datos indican que la densidad de la prótesis —ya sea «ligera» o «pesada»— influye pero que se desconoce cuál es la óptima [43]. Dados los pro- ductos existentes y el conjunto de pruebas, la densidad global estará probablemente entre 28 g/m2 y 90 g/m2 para minimizar recidivas y efectos adversos de la respuesta de cuerpo extraño del huésped [66]. Los métodos para rebajar la densidad de la prótesis son la reducción del diámetro de la fibra (es decir, la resistencia) y el núme- ro de fibras (es decir, el aumento del tamaño del poro). Los estudios de laboratorio indican que la prótesis debe tener una resistencia de al menos 16 N/cm para evitar rupturas y mantener una fijación adecuada a los tejidos [59]. Asimismo, se ha QUIRURGICA (179-202).indd 191QUIRURGICA (179-202).indd 191 5/12/08 13:52:275/12/08 13:52:27
  14. 14. EARLE Y MARK192 demostrado que una malla de polipropileno con un tamaño de poro mayor de 600 a 800 μm debería dar lugar a una cicatriz en «red» en lugar de en «placa» [41]. La «red», comparada con la «placa», tiende menos a la contractura y a la rigidez de la pared abdominal. No todas las prótesis de poro pequeño son rígidas. Hay que con- siderar qué se ve en la clínica con el PTFE microporoso, así como el mantenimien- to de la flexibilidad incluso con la encapsulación. También puede ser que la arqui- tectura (entrelazada o sólida) de la prótesis sea un factor contribuyente más significativo a su rendimiento que el propio polímero. Los límites superiores del tamaño de poro para una fijación adecuada con el fin de evitar la recidiva no se han investigado de forma adecuada. El tamaño de poro muy grande (4000 μm) combi- nado con un componente parcialmente reabsorbible no parece tener ningún benefi- cio clínico en términos de dolor y podría no ser suficiente para evitar la mayor fre- cuencia de recidivas que cuando se usa con una técnica de Lichtenstein [66]. Para hacer comparaciones, sería útil clasificar de forma uniforme la densidad (peso) y el tamaño de poro. El cuadro 3 es una propuesta de este tipo de modelo basado en los datos disponibles en la actualidad. Por la técnica Las técnicas pueden clasificarse en un espectro que va de anterior a posterior. Hay prótesis diseñadas específicamente para cada abordaje, por ejemplo, las prótesis pla- nas que pueden ajustarse al tiempo de operación para cumplir los requisitos de un abordaje dado. Para reparaciones estrictamente anteriores, la muy usada técnica de Lichtenstein puede utilizar cualquier hoja plana de malla que tenga aproximadamente 5 ϫ 10 cm [73]. Además, la prótesis debe tener propiedades que maximicen la oportunidad de Cuadro 3. Categorías del tamaño y de la densidad protésicos Pesada: >90 g/m2 Media: 50–90 g/m2 Ligera: 35–50 g/m2 Ultraligera: <35 g/m2 Poro muy grande: >2000 μm Poro grande: 1000–2000 μm Poro medio: 600–1000 μm Poro pequeño: 100–600 μm Microporosa (sólida): <100 μm Aunque se presentan aquí en forma de valores absolutos, los límites de cada intervalo son aproximados. Todavía se desconoce la combinación óptima de la densidad y del tamaño de los poros. Los poros menores de 600 μm producen siempre puentes de cicatriz. La densidad mayor de 90 g/m2 tiene siempre la respuesta más intensa por parte del huésped. QUIRURGICA (179-202).indd 192QUIRURGICA (179-202).indd 192 5/12/08 13:52:275/12/08 13:52:27
  15. 15. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 193 reparación duradera de la hernia y los aspectos negativos de la respuesta de cuerpo extraño que puedan provocar dolor crónico o una cicatriz excesiva. Para técnicas que usan una reparación posterior parcial combinada con una repa- ración anterior hay diversas prótesis de «tapón y parche». Esta técnica, popularizada por Rutkow y Robbins [74], usa una prótesis de «tapón» colocada en el defecto y una malla plana colocada sobre el suelo inguinal de una forma análoga a la usada con la técnica de Lichtenstein. El concepto de esta reparación es que el tapón es una repara- ción inmediata, pero relativamente temporal, y la malla plana sirve para evitar la recidiva a largo plazo. A medida que esta técnica se generaliza, está preocupando el destino del tapón cónico de polipropileno, ya que han aparecido informes de migra- ción del mismo, recidiva de la hernia y penetración en otros órganos [75]. El tapón original Perfix está hecho de un polipropileno relativamente pesado y por ello tiende a contraerse y posiblemente migrar a medida que el tejido cicatricial disminuye de ta- maño [76,77]. En respuesta a esta preocupación, se han ideado nuevas prótesis de «tapón». El tapón ProLoop Ultra usa polipropileno ligero y poroso con filamentos diseñados para anclarse al tejido vecino y minimizar la contractura. Por su parte, el Gore Bioabsorbable usa el copolímero ácido poliglicólico–carbonato de trimetileno, que en un principio se introdujo como sutura reabsorbible Maxon en 1982. Debido a su naturaleza biorreabsorbible, se supone que este tapón se incorpora al tejido conjun- tivo original, al mismo tiempo que evita los problemas de su propia contractura o migración. Los dos tapones están diseñados para colocarlos en el defecto debajo de la malla plana de polipropileno (v. figura 2). Otra prótesis diseñada para una reparación más extensa, aunque todavía parcial, posterior combinada con una reparación anterior es Prolene Hernia System. Se fabrica con polipropileno pesado y tiene un componente preperitoneal plano y redondo unido físicamente a una prótesis oval, anterior y plana por una columna. También dispone- mos de un producto parcialmente reabsorbible y ultraligero con el mismo diseño, lla- mado Ultrapro Hernia System. Para las reparaciones completamente posteriores hay prótesis específicamente diseñadas en función de si el abordaje es mediante técnicas abiertas o laparoscó- picas. Para las técnicas abiertas sería suficiente cualquier lámina plana de malla suficientemente grande para cubrir todo el orificio miopectíneo. Para el refuerzo protésico gigante clásico del saco visceral (RPGSV) realizado a través de una línea media inferior o incisión de Pfannenstiel, es adecuado cualquier malla plana que tenga el tamaño y conformabilidad adecuados. Los primeros cirujanos que realizaron el RPGSV con esta técnica preferían el tereftalato de polietileno por sus características de manejo favorables [78,79]. Para las hernias bilaterales, la anchura de la prótesis debe ser 2 cm más corta que la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores, de la misma longitud que la distancia desde la sínfisis del pubis al ombligo y configurada en forma de bandas en V [80]. Kugel ideó otras reparaciones posteriores a través de una incisión anterior. La premisa básica de su procedimiento es la misma que para el RPGSV, pero usa una incisión y una pró- tesis mucho más pequeñas [81], lo que hace que sea una operación relativamente difícil de dominar. Además, el Bard Kugel Hernia Patch está compuesto por dos capas de polipropileno pesado con un anillo adicional de polipropileno diseñado QUIRURGICA (179-202).indd 193QUIRURGICA (179-202).indd 193 5/12/08 13:52:275/12/08 13:52:27
  16. 16. EARLE Y MARK194 para ayudar a su despliegue. Un estudio de 386 reparaciones de hernias con un 87% de los pacientes seguidos hasta una mediana de 42 meses reveló una frecuen- cia global de recidivas del 7,7% [82]. La recidiva fue más probable en casos en que se reparaban hernias recidivantes, hernias directas grandes y operaban cirujanos con menor experiencia. Un abordaje laparoscópico a la reparación posterior se parece al abordaje RPGSV en que usa una prótesis conformable, habitualmente mayor que en la reparación de Kugel, aunque todavía menor que la del RPGSV. Debería ser suficiente cualquier prótesis plana del tamaño adecuado (10 x 15 cm) que tenga una hendidura para acomodarse al cordón espermático. No hay consen- so sobre la localización óptima de la hendidura y algunas vienen con una prótesis menor adicional que debe colocarse sobre esta. La 3D Max es una malla de poli- propileno pesada que está ligeramente curvada para conformarse a la forma del orificio miopectíneo. Según el fabricante, no precisa fijación, pero no disponemos de informes de series con buenos resultados [83]. La Rebound HRD, aprobada recientemente por la Food and Drug Administration (FDA), es una prótesis de polipropileno con una estructura de nitinol conformable que pretende minimizar la necesidad de fijación y ayudar a mantener la forma y el tamaño originales de la prótesis. Por el escenario clínico Para reducir las posibilidades de elegir una prótesis equivocada, es útil clasi- ficar las prótesis en función de la situación clínica y de los factores del paciente. Además, este y el cirujano deben estar de acuerdo antes de la operación en cuál Figura 2. Nuevos «tapones» para la reparación parcialmente posterior combinada con la anterior para la hernia inguinal. A. Polipropileno ligero. B. Ácido poliglicólico–carbonato de trimetileno reabsorbible. QUIRURGICA (179-202).indd 194QUIRURGICA (179-202).indd 194 5/12/08 13:52:275/12/08 13:52:27
  17. 17. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 195 debería ser el resultado deseado de la reparación de la hernia. Conseguir estos objetivos puede guiar la elección de la prótesis. Síntomas Si un paciente está asintomático, el principal objetivo es curar la hernia para evitar las complicaciones de la incarceración aguda o del aumento del tamaño de la hernia. Por tanto, el cirujano debe usar su mejor técnica para conseguirlo. La elección de la prótesis debe hacerse entre las más adecuadas para esta técnica. Si el paciente presen- ta un dolor significativo, podría ser mejor una prótesis que en teoría redujera la res- puesta inflamatoria. Antecedentes médicos La presencia de una enfermedad cardiopulmonar significativa puede guiar el abor- daje y con ello la elección de la prótesis. Otros factores que hay que considerar son si el paciente padece o no un proceso infeccioso en otro lugar, el antecedente de infec- ción de la herida tras la operación y si la hernia es recidivante o no. En este último caso, a menudo es preciso un abordaje diferente al de la primera reparación, lo que guía la elección de la prótesis. El antecedente de operaciones en la región inferior del abdomen o la reparación preperitoneal de la hernia también puede cambiar el aborda- je y, en consecuencia, la elección de la prótesis. Urgencia Las situaciones urgentes difieren claramente de las programadas. En una situación urgente, la evolución clínica guía la urgencia de la reparación quirúrgica. Cuando hay una estrangulación intestinal, debe elegirse una prótesis que funcione relativamente bien en un campo contaminado. Para una obstrucción intestinal puede preferirse un abordaje posterior que permita explorar la viabilidad del intestino, en cuyo momento puede usarse cualquier prótesis adecuada para una reparación posterior. Tamaño de la hernia Las hernias inguinoescrotales grandes también pueden determinar el abordaje. Además del tamaño del saco y de la reducibilidad de su contenido, la dimensión del defecto también interviene en la determinación del abordaje. Aunque el tamaño para las hernias inguinales no tiene la misma variabilidad que para las hernias ventrales, los defectos mayores exigen una prótesis suficientemente grande para evitar la reci- diva. Riesgo futuro Algunos se oponen a un abordaje preperitoneal para una hernia inguinal en los varones porque tal abordaje aumenta la dificultad técnica de la prostatectomía radi- QUIRURGICA (179-202).indd 195QUIRURGICA (179-202).indd 195 5/12/08 13:52:275/12/08 13:52:27
  18. 18. EARLE Y MARK196 cal posterior en presencia de una prótesis colocada para reparar la hernia [84]. Otros, sin embargo, han mostrado que, aunque la dificultad técnica de la prostatectomía posterior aumenta, puede realizarse con seguridad mediante un abordaje retropúbi- co por vía laparoscópica o a través de un abordaje perineal [85,86]. Hay muchos informes de reparaciones seguras de la hernia inguinal y prostatectomías radicales en el mismo momento quirúrgico [87–89]. Si se repara una hernia inguinal a la vez que una prostatectomía radical, el abordaje, nuevamente, determinará la elección de la prótesis. Resumen Con las numerosas opciones de prótesis y un paisaje cambiante de desarrollo, un abordaje sistemático para elegir una prótesis es más sensato que tratar de memorizar todos los detalles de cada prótesis. El cirujano debe realizar una sola técnica en la gran mayoría de las reparaciones de hernias inguinales para maximizar su compe- tencia. Esto limita el número de prótesis a aquellas que son adecuadas para esa técnica. El estrechamiento adicional de las posibilidades de elección debe basarse en la probabilidad de que una prótesis dada alcance los objetivos preoperatorios de la reparación de la hernia para el cirujano y el paciente [90]. Estos objetivos deben ser el alivio de los síntomas y/o la cura de la hernia. Para escenarios clínicos alter- nativos pueden ser necesarios un abordaje diferente y, por tanto, una prótesis dife- rente. Reducir las consecuencias negativas de la respuesta inflamatoria a la prótesis manteniendo la resistencia para evitar la recidiva es objeto de investigación y deba- te. La forma óptima de conseguir este objetivo es desconocida y las estrategias actuales son reducir la densidad de la prótesis, mezclar la prótesis permanente con un componente reabsorbible y cubrir la misma. El coste es otro aspecto que siempre influye en la disponibilidad clínica de una prótesis en una institución dada, y tam- bién debe tenerse en cuenta. Un análisis del coste es más que económico, ya que hay que relacionar el posible beneficio clínico con cualquier aumento del gasto. Los beneficios a largo plazo de cualquier nueva prótesis son teóricos y el cirujano debe decidir la probabilidad de que sean reales a largo plazo basándose en los datos expe- rimentales y clínicos existentes. ¿Cómo elegirlo? En primer lugar, es preciso que los objetivos de la operación (alivio de síntomas y/o cura de la hernia) y los del paciente sean los mismos. En segungo luagr, habrá que considerar la respuesta inflamatoria aguda esperada y el rendimiento a largo plazo de la prótesis y, a continuación, planificar la técnica en función de su modelo de práctica y escenario clínico. Una vez que se ha decidido la técnica, hay que seleccionar la pró- tesis que mejor se adapte a la técnica. Si el cirujano elige usar una prótesis que altere su práctica habitual, las razones de ese cambio deben ser sólidas y deben comunicarse al paciente. Si la prótesis es nueva en el mercado o para este tipo de hernia, el cirujano debe evaluar si su uso conseguirá los objetivos del caso particular y sopesar la incertidumbre de los resul- QUIRURGICA (179-202).indd 196QUIRURGICA (179-202).indd 196 5/12/08 13:52:275/12/08 13:52:27
  19. 19. MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL 197 tados a largo plazo de la nueva prótesis frente a los resultados más ciertos de los productos existentes. Si la prótesis se utiliza para la investigación, debe buscarse una autorización del consejo de revisión de la institución. El uso de una prótesis recién aprobada por la FDA para un beneficio clínico supuesto no exige la autorización del consejo de revisión de la institución, pero sí debe comunicarse al paciente. Si esto supone una asunción excesiva, entonces habrá que reconsiderar la elección de la prótesis. Bibliografía Rutkow IM. Demographics and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in[1] 2003. Surg Clin North Am. 2003;83(5):1045–1051. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: a meta-analysis[2] of randomized controlled trials. Ann Surg. 2002;235(3):322–332. Morgan M, Reynolds A, Swan AV, et al. Are current techniques of inguinal hernia repair opti-[3] mal? A survey in the United Kingdom. Ann R Coll Surg Engl. 1991;73(6):341–345. Abatek U, Spence RK, Pello M, et al. A survey of preferred approach to inguinal hernia repair:[4] laparoscopic or inguinal incision?. Am Surg. 1994;60(4):255–258. Simons MP, Hoitsma HF, Mullan FJ, et al. Primary inguinal hernia repair in The Netherlands.[5] Eur J Surg. 1995;161(5):345–348. Ciampolini J, Boyce DE, Shandall AA. Adult hernia surgery in Wales revisited: impact of the[6] guidelines of The Royal College of Surgeons of England. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80(5): 335–338. DesCoteaux JG, Sutherland F. Inguinal hernia repair: a survey of Canadian practice patterns.[7] Can J Surg. 1999;42(2):127–132. Ziesche M, Manger T. Determining the status of laparoscopic surgery in East Brandenburg.[8] Results of a survey. Zentralbl Chir. 2000;125(12):997–1002. Metzger J, Lutz N, Laidlaw I. Guidelines for inguinal hernia repair in everyday practice.[9] Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(3):209–214. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, et al. Danish Hernia Database Collaboration. Quality[10] assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet. 2001;358(9288):1124–1128. Data from Verispan. Available at:[11] www.verispan.com. Richards SK, Earnshaw JJ. Management of primary and recurrent inguinal hernia by surgeons[12] for the South West of England. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85(6):402–404. Onitsuka A, Katagiri Y, Kiyama S, et al. Current practices in adult groin hernias: a survey of[13] Japanese general surgeons. Surg Today. 2003;33(2):155–157. Chan KY, Rohaizak M, Sukumar N, et al. Inguinal hernia repair by surgical trainees at a Mala-[14] yasian teaching hospital. Asian J Surg. 2004;27(4):306–312. Ferrante F, Rusconi A, Galimerti A, et al. Lombardia Hernia Study Group. Hernia repair in the[15] Lombardy region in 2000: preliminary results. Hernia. 2004;8(3):247–251. Mjaland O, Johnson E, Myrvold H. Hernia surgery in Norway.[16] Tidsskr Nor Laegeforen. 2001;121(21):2481–2483. de Lange DH, Aufenacker TJ, Roest M, et al. Inguinal hernia surgery in The Netherlands: a[17] baseline study before the introduction of the Dutch Guidelines. Hernia. 2005;9(2):172–177. Rodriguez-Cuellar E, Villeta R, Ruiz P, et al. National project for the management of clinical[18] processes. Surgical treatment of inguinal hernia. Cir Esp. 2005;77(4):194–202. Ravindran R, Bruce J, Debnath D, et al. A United Kingdom survey of surgical technique and[19] handling practice of inguinal canal structures during hernia surgery. Surgery. 2006;139 (4):523–526. QUIRURGICA (179-202).indd 197QUIRURGICA (179-202).indd 197 5/12/08 13:52:275/12/08 13:52:27
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