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Indicaciones y técnicas de las interposiciones de colon y yeyuno para enfermedad esofagica
 

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    Indicaciones y técnicas de las interposiciones de colon y yeyuno para enfermedad esofagica Indicaciones y técnicas de las interposiciones de colon y yeyuno para enfermedad esofagica Document Transcript

    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 505 CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS Surg Clin N Am 85 (2005) 505 – 514 Indicaciones y técnicas de las interposiciones de colon y yeyuno para la enfermedad esofágica Mary S. Maish, MDa, y Steven R. DeMeester, MDb,* aDepartment of Surgery, Keck School of Medicine, University of Southern California, 1510 San Pablo Street, Suite 514, Los Angeles, CA 90033, USA bDepartment of Cardiothoracic Surgery, Keck School of Medicine, University of Southern California, 1510 San Pablo Street, Suite 514, Los Angeles, CA 90033, USA La reconstrucción esofágica es con frecuencia el componente más complicado de la eso- fagectomía, y ciertamente el aspecto más notado y valorado por el paciente. Por desgra- cia, no hay ningún órgano de repuesto capaz de imitar la función del esófago sano. Por el contrario, todos ellos adolecen de falta de peristaltismo efectivo y ausencia de una barrera fisiológica contra el reflujo. A pesar de esos inconvenientes, los órganos de repuesto disponibles permiten a la mayoría de los pacientes comer de modo muy satis- factorio, y cuando la esofagectomía se hace para tumores grandes o estenosis intensas, la deglución suele mejorar de forma significativa. El sustituto esofágico más común es el estómago. Las ventajas de la plastia gástrica comprenden la rapidez y la facilidad relativas con la que se puede movilizar el estóma- go, la necesidad de sólo una anastomosis y la irrigación, generalmente fiable, a través de la arcada gastroepiploica derecha, a lo largo de la curvatura mayor del órgano. Los inconvenientes de la elevación gástrica incluyen la frecuente isquemia relativa de la punta del fondo, y la tasa de fugas y estenosis de la anastomosis entre el esófago cervi- cal y el estómago, que puede llegar al 30%. Además, la presencia a largo plazo de muco- sa gástrica secretora de ácido, yuxtapuesta a la mucosa esofágica escamosa sensible a la acidez, sin una barrera intermedia, puede conducir a las complicaciones del reflujo, entre ellas el esófago de Barrett y el adenocarcinoma [1]. Por último, en los pacientes con tumores grandes cercanos a la unión gastroesofágica, el uso del estómago como sustitu- to del esófago puede poner en peligro la resección oncológica, puesto que la línea de gra- pado gástrico, a lo largo de la curvatura menor, quedará probablemente a pocos centí- metros de la neoplasia. *Autor para de la correspondencia. Dirección electrónica: sdemeester@surgery.usc.edu (S.R. DeMeester). 505
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 506 506 MARY S. MAISH Y STEVEN R. DEMEESTER Por otro lado, el uso del colon para sustituir al esófago permite una resección onco- lógica excelente de los tumores próximos a la unión gastroesofágica. El colon es resis- tente a la acidez, y en virtud de su longitud evita la exposición de la mucosa esofágica al jugo gástrico refluido, con lo que disminuye el riesgo de lesión de Barrett en el esófago residual. En los casos típicos, el injerto de colon transverso recibe un suministro de san- gre excelente a través de las arterias cólica izquierda y marginal, y dado que la punta del injerto de colon está bien irrigada, la anastomosis esofagocólica cicatriza de modo fia- ble en la mayoría de los pacientes. Según la experiencia de los autores, la probabilidad de estenosis de una anastomosis esofagocólica es significativamente inferior a la de una anastomosis esofagogástrica (datos de la University of Southern California [2]). Ade- más, puesto que el colon está fuera del campo de radiación empleado para los cánceres del esófago distal, la interposición de colon en pacientes sometidos a quimiorradiotera- pia permite el uso de tejido sano, no irradiado, para la anastomosis esofágica. Otro bene- ficio del injerto de colon es que la longitud rara vez es un problema, incluso cuando la reconstrucción comienza en la faringe; sin embargo, en comparación con la elevación gástrica, una interposición de colon es más difícil de movilizar, requiere tres anastomo- sis en vez de una y conlleva más tiempo en el quirófano. Además, el uso del colon exige atención meticulosa al detalle quirúrgico, con el fin de asegurar el éxito a corto y a largo plazo del injerto. Mientras que tanto el estómago como el colon proporcionan la sustitución aceptable para el esófago completo, los injertos yeyunales son más adecuados para la sustitución esofágica limitada. Las ramas en Y de Roux largas son útiles para la reconstrucción del tracto alimentario después de la gastrectomía y la esofagectomía distal, mientras que los injertos libres se usan para cubrir el defecto entre dos secciones del esófago, o entre el esófago y otro conducto, como el estómago o el colon. Aunque no es imposible, la sus- titución completa del esófago por intestino delgado es difícil, dada la curvatura induci- da por los vasos mesentéricos. Primer paso: planificación de la intervención Es necesario tomar varias decisiones cuando se planea la reconstrucción esofágica. En primer lugar, hay que decidir si la reconstrucción se hará en el momento de la eso- fagectomía o más adelante. La reconstrucción tardía se reserva en general para las resecciones de urgencia y las intervenciones repetidas complejas. Esta posibilidad se debe discutir con el paciente antes de la intervención, como una posible solución tem- poral durante cualquier esofagectomía, si el paciente muestra inestabilidad o aparece algún problema durante la fase de resección del procedimiento. En segundo lugar, es necesario elegir el tipo de conducto: estómago, colon, yeyuno o injerto compuesto. La tercera elección se refiere a la posición de la plastia: en el mediastino posterior o en posición subesternal. En la mayoría de las circunstancias, el órgano para sustituir el esófago se debe selec- cionar antes de la esofagectomía. La elección es necesaria para fines de programación y, lo que es más importante, para asegurar que el órgano de repuesto se ha evaluado y pre- parado correctamente. En algunos casos, la historia clínica del paciente sugerirá el órga- no de repuesto probable. Por ejemplo, los pacientes sometidos previamente a fundopli-
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 507 INTERPOSICIONES DE COLON Y YEYUNO 507 catura o resección gástrica necesitarán probablemente una interposición de colon, mien- tras que aquellos con una colectomía previa requieren típicamente plastia gástrica o injerto yeyunal. Todos los pacientes con una neoplasia maligna esofágica deben someterse a una endoscopia alta para evaluar la localización y el tamaño de tumor, a fin de tomar una decisión sobre la adecuación oncológica del estómago para sustitución esofágica. Pre- feriblemente, la endoscopia debe realizarla el mismo cirujano que planea la resección. Si se elige una sustitución gástrica, en general no es necesaria más evaluación específi- ca del conducto; sin embargo, si se elige un injerto de colon, o si su uso se planea como una solución de respaldo en caso de que el estómago no resulte adecuado, es necesaria una evaluación más exhaustiva. De modo similar, si se va a utilizar un injerto yeyunal, pue- den ser necesario planificar y programar medidas preoperatorias adicionales, aunque en general no son necesarias más pruebas. Elección del injerto Por razones de fiabilidad y simplicidad, el estómago es el órgano usado con más fre- cuencia para sustituir al esófago; sin embargo, hay varias circunstancias en las que se deben buscar otras alternativas. Entre ellas se incluyen: 1) afectación del estómago por el proceso patológico primario, como la lesión cáustica o los tumores de la unión gastro- esofágica que se extienden en la curvatura menor; 2) alteración de la anatomía o el sumi- nistro de sangre del estómago, secundaria a intervenciones previas, como cirugía contra el reflujo o intervención quirúrgica gástrica; 3) preocupación relacionada con la longitud del estómago, por ejemplo cuando será necesaria una anastomosis faríngea, y 4) pacien- tes jóvenes con una enfermedad benigna, que probablemente deberán vivir muchos años con el injerto, sobre todo si se considera la realización de un procedimiento con conser- vación gástrica total, que respete el vago. En estas circunstancias se debe considerar con cuidado la conveniencia de una interposición de colon, y si el colon no está disponible o es inadecuado, quizá sea preferible un injerto yeyunal libre o un injerto compuesto. Evaluación preoperatoria y programación para los injertos de colon o de yeyuno Antes de usar el colon para sustituir el esófago, se debe hacer una colonoscopia o un enema de bario con doble contraste, en busca de pólipos u otras lesiones, que deben solucionarse previamente al uso del colon como sustituto esofágico, o que pueden impe- dir el empleo del colon para ese fin. Además, los autores usan con frecuencia una arte- riografía visceral para evaluar la permeabilidad de la arteria mesentérica inferior, el carácter completo de la arteria marginal y la posible existencia de aberraciones anató- micas, como la ramificación precoz o la presencia de una arteria cólica media separada, originada directamente desde la aorta. El injerto de colon estándar probablemente no será posible después de la reparación de un aneurisma de aorta abdominal, puesto que la arteria mesentérica inferior es ligada con frecuencia durante ese procedimiento. Entre los demás procesos que desaconsejan el uso del colon se incluyen colitis ulcerosa, diverticulosis extensa, diverticulitis previa, enfermedad de Hirschsprung en la primera
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 508 508 MARY S. MAISH Y STEVEN R. DEMEESTER infancia o resección previa del colon. Aunque no es necesaria una evaluación específica cuando se planea un injerto de intestino delgado, tiene importancia planear el uso de un microscopio quirúrgico en el quirófano, y el procedimiento se debe programar en con- junción con un experto en cirugía microvascular (en general, un cirujano plástico), si el cirujano esofágico no está familiarizado con las anastomosis microvasculares. Técnica quirúrgica: generalidades Aunque importante para cualquier injerto de sustitución esofágica, el control anestésico resulta crítico cuando se usan injertos libres de yeyuno o de colon. De modo específico, es necesario mantener de forma adecuada el volumen intravascular, y se administran líquidos adicionales en anticipación del tercer espacio mayor que acompaña a la disec- ción más amplia, sobre todo cuando se usa el colon. También es esencial prescindir de fármacos presores o vasoconstrictores, debido a que los pequeños vasos mesentéricos del colon y el yeyuno se muestran exquisitamente sensibles a esos medicamentos, y el espasmo o la constricción pueden conducir a trombosis de los vasos menores, con pér- dida del injerto. De modo similar, la conservación del pH y el equilibrio ácido-base nor- males es vital durante esos procedimientos. Técnica quirúrgica: interposición del colon Las secciones izquierda, derecha y transversal del colon se pueden usar como injertos interpuestos. Con independencia del injerto planeado, se movilizan el colon ascendente y el descendente, así como los ángulos hepático y esplénico. Es útil envolver el intesti- no delgado en una bolsa, para mantenerlo apartado durante la movilización del colon y la disección del mesenterio. En los casos típicos, el injerto de colon se prepara al comienzo de la intervención, de modo que la viabilidad del injerto, sobre todo el área de anastomosis anticipada, se pueda evaluar algunas horas más tarde. Con más frecuencia, el colon transverso se usa en disposición isoperistáltica, y el injerto se basa en la arteria mesentérica inferior, la rama ascendente de la cólica izquierda, la arteria marginal de Drummond y la comunicación entre las ramas izquierda y derecha de la arteria cólica media. Tiene mucha importancia mantener la comunicación entre las ramas de la arteria cólica media, debido a que la extensión proximal del injerto se sitúa casi siempre a la derecha del tronco cólico medio. La longitud necesaria del colon se determina por la distancia entre el oído izquierdo y la apófisis xifoides; para medirla se utiliza una cinta, que se corta con ese largo. Des- pués se llevan el ángulo esplénico y el colon descendente hasta el hiato, con cuidado para minimizar la tensión de los vasos cólicos izquierdos, y se coloca un punto de seda 3-0 en una tenia cólica, para que sirva de marca. A continuación, se coloca la cinta sobre el colon; se empieza en el punto marcado y se continúa en dirección proximal. En los casos típicos, la cinta termina cerca de la flexura hepática o en el colon ascendente dis- tal. Se coloca en ese lugar un segundo punto marcador de seda 3-0, y se vuelve a medir el colon para comprobar que la distancia entre los puntos macadores es la correcta. La disección mesentérica comienza a lo largo del borde inferior del páncreas, al nivel de la raíz del mesocolon transverso. Muchas veces, la vena cólica media es visible en su
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 509 INTERPOSICIONES DE COLON Y YEYUNO 509 curso hacia abajo por esa zona, y con disección cuidadosa se identifican la vena mesen- térica superior (VMS) y la unión con la vena cólica media. En algunos casos existe una vena cólica media accesoria, con entrada separada en la VMS. Una variante con impor- tancia es la unión de la vena gastroepiploica a la vena cólica media o, con más frecuen- cia, a la vena cólica media accesoria, antes de unirse a la VMS. Es importante conservar la vena gastroepiploica, ya que proporciona el drenaje primario del antro residual si se usa el colon, y es esencial cuando se tiene que emplear la plastia gástrica. A continua- ción se identifica la arteria cólica media, y se diseca hasta su origen desde la arteria mesentérica superior (AMS). Muchas veces resulta más fácil hacer esta disección si se mantiene desplazado el colon transverso en dirección cefálica, mientras se trabaja en la raíz del mesenterio medial al ligamento de Treitz. La AMS se identifica justo lateral a la VMS. Es importante identificar la arteria cólica media en su origen desde la AMS, para descartar la presencia de una bifurcación temprana, a la que la división distal del vaso podría afectar. En este momento se identifica la anatomía, pero los vasos no son ligados ni divididos. A continuación se diseca el mesenterio en la zona del punto marcador proximal en el colon, y se limpia la pared del colon preparado para la división. A más profundidad en el mesenterio, se encuentran los vasos de la arcada que une la circulación cólica media con los vasos cólicos derechos. En esa arcada se coloca una pinza de bulldog, y el mesente- rio se divide centralmente debajo de esos vasos, para desplazarlo hacia los vasos cólicos medios. En general, esta porción del mesenterio es avascular, aunque a veces se encuen- tra una pequeña rama arterial o venosa. Las ramas arteriales se pinzan con pinzas micro- vasculares o bulldog finas. La disección se continúa más allá de los vasos cólicos medios hacia el ligamento de Treitz, donde el mesenterio también suele ser en gran parte avas- cular. Cualquier arteria pequeña identificada, se debe pinzar con una pinza microvascu- lar o bulldog. Se tendrá cuidado para prevenir la lesión de la vena mesentérica, al apro- ximarse a la región del ángulo esplénico. Una vez que se llega al punto del colon distal, se termina la disección mesentérica. Ahora, la porción del colon transverso comprendida entre los dos puntos sólo recibe irri- gación desde la rama ascendente de las arterias cólicas izquierda y media. Se debe pal- par el pulso en la cólica media, y después se coloca una pinza bulldog proximal, en el origen de la arteria cólica media, y se vuelve a palpar el pulso. En este momento, el injer- to sólo está perfundido por la rama ascendente de la arteria cólica izquierda. Se debe evaluar las señales Doppler, y se inspecciona el colon en busca de signos de isquemia. Con frecuencia, la porción distal del injerto (el área vecina al punto proximal) se contrae inicialmente, pero con el paso del tiempo se debe dilatar, y si el colon se encuentra en buen estado, se verán las pulsaciones de los pequeños vasos mesentéricos adyacentes al intestino, tras varios minutos con las pinzas colocadas. Cuando el cirujano esté satisfe- cho con la vascularización del injerto, las arterias pinzadas se ligan y cortan, y se hace lo mismo con las venas correspondientes. Desde un punto de vista ideal, sólo se deben ligar una arteria y una vena cólicas medias, pero muchas veces existe una pequeña vena o arteria accesoria, que será necesario dividir. Por último, el colon se divide en el sitio del punto proximal con una grapadora lineal, y el injerto se mantiene sostenido en el aire. Si el mesenterio restringe el desplazamien- to del injerto, se corta, muchas veces tangencialmente, con uso de la transiluminación
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 510 510 MARY S. MAISH Y STEVEN R. DEMEESTER para evitar cualquier vaso. De ese modo suele ser posible colocar el injerto casi recto. A continuación, el injerto se puede dejar plegado en la pelvis mientras se procede a la resección esofágica. El injerto de colon se puede colocar en posición mediastínica posterior o retroester- nal. Se somete el injerto a la tracción a lo largo del espacio designado, mientras se envuelve cuidadosamente en una bolsa para disminuir el traumatismo y conservar la ali- neación anatómica. Una vez introducido el injerto hasta el cuello, se realiza una anasto- mosis terminoterminal entre el esófago y el colon, mediante una sola capa de puntos de grosor completo, con hilo monofilamento 4-0 absorbible. Se debe tener en cuenta la dis- crepancia de tamaño, aunque con la dilatación del esófago secundaria a la obstrucción distal su tamaño suele ser similar al del colon. Tras completar la anastomosis proximal, se tira del injerto con firmeza hacia el abdomen. La maniobra se facilita si se quita la bolsa usada para llevarlo hasta el cuello. Un paso posterior importante es la sutura del colon al pilar izquierdo del diafragma en el hiato, con varios puntos de material irreab- sorbible. Ese paso ayudará a prevenir el desplazamiento intratorácico del injerto, y tam- bién evitará la hernia de otros órganos abdominales en el mediastino posterior. Es pro- bable que el hecho de no asegurar el injerto de colon al pilar izquierdo del diafragma haya contribuido a las tasas relativamente altas de reintervención por desplazamiento, comunicadas por algunos centros [3]. Cuando el injerto se coloca en posición retroesternal, se recomienda ampliar la embocadura torácica mediante la exéresis de la mitad izquierda del manubrio, la cabeza de la clavícula y la porción medial de la primera costilla, con el fin de acomodar el injer- to y evitar la compresión en su tránsito desde la parte posterior del cuello hasta la región subesternal. De modo similar, se debe inspeccionar la salida del túnel subesternal. Se aconseja separar el diafragma de la superficie inferior del esternón y las porciones mediales del tórax en la parte anterior, para crear espacio destinado al injerto. Si el seg- mento lateral izquierdo del hígado es grande, puede ser necesario extirparlo para preve- nir la interferencia con el curso del injerto, conforme desciende para unirse al remanen- te gástrico. Además, en algunos pacientes el pericardio actúa como un saliente y provoca la angulación aguda del injerto en su curso descendente para unirse al estómago restan- te. Si es necesario, ese ángulo se puede suavizar mediante apertura del pericardio en dirección anteroposterior, para cerrarlo después en sentido transversal. El colon se debe suturar a la porción izquierda del diafragma, también para prevenir el desplazamiento y la eventración de vísceras abdominales en el espacio subesternal. El injerto de colon distal se divide después con una grapadora lineal y se conserva alrededor de 10 cm de colon intraabdominal por debajo del hiato. El exceso de colon intraabdominal puede conducir a estasis y regurgitación, y se debe evitar. Se tendrá gran cuidado al dividir el colon, con el fin de evitar la lesión de los vasos mesentéricos sub- yacentes que irrigan el injerto. A menos que se vayan a conservar los nervios vagos, el estómago se secciona, dejando sólo el antro, y se realiza una piloroplastia. La anasto- mosis cologástrica se completa con dos capas de suturas de seda 3-0. Cuando se desea conservar los vagos, sólo se extirpa la unión gastroesofágica y no es necesaria la piloro- plastia. En ese caso, los vasos gástricos cortos proximales se dividen para permitir el paso del injerto de colon desde el hiato hasta la parte posterior del estómago, y se reali- za una anastomosis cologástrica grapada con el cuerpo gástrico posterior.
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 511 INTERPOSICIONES DE COLON Y YEYUNO 511 El paso final es la anastomosis cólica. Cuando se utiliza el colon transverso, esa anas- tomosis termina en el hipocondrio izquierdo, cerca de la anastomosis cologástrica. A veces es necesario movilizar el colon distal unos pocos centímetros para facilitar la realización de la anastomosis, pero también en este caso hay que tener precaución con el fin de evitar la lesión de los vasos mesentéricos que irrigan el injerto, y prevenir la isque- mia del extremo movilizado del colon. Se pasa con cuidado una sonda nasogástrica hasta el estómago, se cierra el defecto mesentérico y se prepara una yeyunostomía para ali- mentación. ¿Qué se debe hacer si…? Son posibles numerosas alteraciones en la circulación del colon transverso, y algunas de ellas resultan frecuentes. Una consiste en la unión de la vena gastroepiploica derecha a la vena cólica media o a una vena accesoria, antes de unirse a la VMS. Esta vena se debe conservar. Otro problema no infrecuente es la bifurcación proximal de la arteria cólica media, en una rama izquierda y otra derecha. Es necesario mantener la comunicación entre esos vasos; así pues, la ligadura de la arteria cólica media debe hacerse en un punto proximal a la bifurcación. En algunos casos se debe aplicar una pinza de mordida lateral a la AMS, para dividir el vaso cólico medio y conservar la comunicación entre las ramas izquierda y derecha. En otros pacientes, sin embargo, existen dos orígenes por comple- to separados de la arteria cólica media desde la AMS. En esos casos se usa una porción diferente del colon, y el injerto se basa en los vasos cólicos medios, o se anastomosa una de las arterias cólicas medias divididas a la mamaria interna o a un vaso del cuello, para proporcionar irrigación adicional al injerto. En nuestra experiencia, cuando hay dos arte- rias cólicas medias separadas, el injerto tiene alto riesgo de isquemia, y no es aconseja- ble usarlo sin irrigación adicional. La presencia de dos venas es relativamente frecuen- te, y siempre que una de ellas sea pequeña y exista comunicación colateral visible entre las dos, esta variante rara vez representa un problema para el injerto. Sin embargo, la presencia de tres venas, o la ausencia de comunicación clara entre dos venas grandes, debe ser motivo de preocupación. Bajo esas circunstancias se considerará el abandono del injerto de colon, o la realización de una anastomosis microvascular entre una de las venas cólicas medias y la vena innominada, con colocación del colon en posición retroesternal. Con independencia de la anatomía arterial y venosa, la ausencia de señal Doppler en el extremo proximal del injerto también es una indicación para proporcionar irrigación adicional, para realizar una esofagostomía y reinspeccionar el colon a las 48 h, o para abandonar el colon transverso y usar un conducto alternativo. Otros injertos de colon Si el colon transverso no está disponible o no se considera adecuado, se pueden usar el colon derecho o el izquierdo como injerto interpuesto. En comparación con el colon izquierdo, el derecho es voluminoso y de paredes finas. Se puede usar con una dispo- sición isoperistáltica basada en los vasos cólicos medios, y es una elección razonable cuando es necesario emplear el colon y existen dos arterias cólicas medias indepen- dientes, procedentes de la AMS. El colon derecho, incluido el ciego, suele tener lon-
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 512 512 MARY S. MAISH Y STEVEN R. DEMEESTER gitud suficiente para llegar al cuello, pero en caso contrario se puede dejar una porción del íleon terminal unida al ciego. El injerto de colon ascendente requiere una arcada vascular intacta entre la rama derecha de la arteria cólica media y la arteria cólica derecha. El colon izquierdo también puede proporcionar un conducto adecuado; el grosor parietal y el calibre de la luz lo hacen más adecuado para la sustitución del esófago que el colon derecho. El inconveniente de usar el colon izquierdo radica en la necesidad de situarlo con la orientación antiperistáltica, a partir de los vasos cólicos medios; además, la diverticulosis es más frecuente en el colon izquierdo que en el derecho. Injertos yeyunales: técnica quirúrgica La selección de un injerto libre yeyunal apropiado comienza con la transiluminación del mesenterio. La longitud de yeyuno necesaria para el injerto libre se mide con una cinta, y se marca con puntos en el yeyuno. Se utiliza un punto diferente para marcar el intesti- no proximal, a fin de prevenir la colocación inadvertida en posición antiperistáltica. Antes del aislamiento vascular, se prepara el sitio de inserción del injerto libre. Existen varios vasos cervicales adecuados para la anastomosis al injerto libre yeyunal, entre ellos la arteria cervical transversal, pero en la mayoría de los casos, nosotros hemos preferido la arteria (mamaria) torácica interna. Con la movilización adecuada, esa arteria alcanza fácilmente el cuello y proporciona irrigación arterial fiable. La vena mamaria, sin embargo, es endeble y muy pequeña, y nosotros preferimos usar una vena de mayor cali- bre, como la innominada o la yugular. Para hacer sitio al injerto, en su curso desde el cuello hasta una localización retro- esternal, es preferible eliminar la mitad izquierda del manubrio, la cabeza de la clavícu- la izquierda y el extremo medial de la primera costilla. Esta exposición permite también la movilización de la arteria mamaria izquierda. Si se necesita una gran magnitud de la mamaria interna, quizá se deba dividir el esternón completo y movilizar la mamaria, de modo similar a cuando se usa para un injerto coronario. Una vez preparados el sitio y los vasos receptores, se recoge el injerto yeyunal. Es importante disecar los vasos mesentéricos lo más proximalmente posible, así como ase- gurar un calibre adecuado para la anastomosis. Sólo se ligan los extremos proximales de los vasos, y eso se hace como último paso, después de seccionar el intestino con una gra- padora GIA, y de dividir el mesenterio hasta el área donde los vasos van a ligarse y sec- cionarse. Después de la sección de los vasos, los autores enjuagan el injerto con solución salina fría, a la que se añaden 1.000 unidades de heparina, y envuelven el yeyuno en una bolsa de hielo para mantenerlo frío. El tiempo de isquemia templada del yeyuno se puede prolongar hasta 3 h, pero en nuestra experiencia la refrigeración del intestino reduce el edema del injerto reperfundido [4]. El injerto es colocado después en el sitio del cuello preparado, y, bajo el microscopio quirúrgico, se disecan los vasos para eliminar la grasa adyacente y el tejido laxo, que podría quedar aprisionado en la anastomosis y conducir a trombosis. Los autores suelen hacer primero la anastomosis arterial, aunque el orden no es importante. Se debe dejar holgura importante en la arteria para aceptar el movimiento y el posicionamiento del injerto. Esa holgura no predispone a la angulación ni a la trombosis, sobre todo en la
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 513 INTERPOSICIONES DE COLON Y YEYUNO 513 arteria mamaria. Sin embargo, la anastomosis venosa debe quedar lo más recta posible, con angulación mínima. Es importante evitar el giro de cualquiera de las anastomosis. Cada anastomosis se completa con puntos sueltos microvasculares, de hilo monofila- mento fino (8-0 o 9-0), y generalmente sólo son necesarias de 6 a 8 suturas en cada una. La anastomosis arterial es de tipo terminoterminal, y los autores suelen alinear los lados con un punto de comisura, y dar dos o tres puntos entre las comisuras en las paredes anterior y posterior. Todos los nudos deben quedar en el exterior del vaso, y se cogen bocaditos pequeños de tejido, para prevenir la estenosis y la trombosis. La anastomosis venosa es generalmente terminolateral en la vena innominada, que se habrá ocluido con asas vasculares. Los vasos se mojan con solución salina heparinizada, y se usa papave- rina para prevenir el espasmo, si es necesario, sobre todo en la arteria mamaria. Primero se sueltan las pinzas venosas para eliminar el aire y enjuagar el injerto, y después se suel- tan las arteriales. A menos que exista algún problema técnico obvio para la colocación de las suturas, los autores prefieren envolver suelta cada anastomosis con celulosa oxi- dada (Surgicel) durante unos minutos, y después inspeccionarla para comprobar la hemostasia. El yeyuno debe adoptar un color rosado inmediatamente, con la reperfusión y el comienzo del peristaltismo. Los vasos se comprueban con un Doppler, y el injerto se coloca para evitar la angulación y el giro de los vasos. El injerto se debe recortar para disminuir la longitud redundante, y después se realiza la anastomosis esofagoyeyunal, seguida por la anastomosis distal. Habitualmente, el injerto libre produce una cantidad abundante de moco y secreciones después de la reperfusión. Aparte de la aspirina diaria iniciada después de la intervención, y de la heparina subcutánea como profilaxis contra la trombosis venosa profunda, los autores no usan sistemáticamente ningún anticoagu- lante para el injerto libre. En ausencia de errores técnicos, las tasas de permeabilidad vascular de los injertos libres yeyunales son excelentes, en particular cuando la anasto- mosis se realiza a una vena grande. Con el paso del tiempo, los injertos yeyunales, en particular los largos, tienen ten- dencia a alargarse y necesitar recorte. En general, para ese fin se emplea la resección segmentaria de una porción del injerto, con anastomosis primaria. Los injertos que han permanecido colocados durante varios años son típicamente muy resistentes y toleran bien el recorte; sin embargo, la alteración de los vasos mesentéricos conducirá a pérdi- da del injerto, por lo que se debe advertir a los pacientes que, antes de someterse a cual- quier intervención quirúrgica en el área del injerto, han de informar al cirujano de que la anatomía se ha alterado, para que tenga en cuenta las posibles consecuencias de cual- quier lesión de los vasos mesentéricos encargados de la irrigación del injerto. El proble- ma es menor con el injerto libre de yeyuno en el cuello, pero tiene importancia extrema para los pacientes con una interposición de colon, puesto que el injerto está perfundido por sus vasos abdominales originales. Resumen La sustitución esofágica es una tarea tremenda, tanto para el cirujano como para el paciente. Puesto que el comer y el beber son unos de los grandes placeres del ser huma- no, el resultado de esta tarea tiene un impacto directo en la calidad de vida. Los órganos empleados con más frecuencia para sustituir al esófago son el estómago y el colon,
    • 505-514 Cirg 3 5/4/06 12:57 Página 514 514 MARY S. MAISH Y STEVEN R. DEMEESTER y ambos tienen ventajas e inconvenientes. Así pues, la elección del injerto se debe adap- tar a las condiciones del paciente y del proceso patológico, con el fin de aumentar al máximo la probabilidad de un tratamiento efectivo de la enfermedad, y restaurar la capa- cidad del paciente para disfrutar de una comida con la familia y los amigos. Bibliografía