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Divertículos esofágicos

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  • 1. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 495 CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS Surg Clin N Am 85 (2005) 495 – 503 Divertículos esofágicos Stephen D. Cassivi, MD; Claude Deschamps, MD*; Francis C. Nichols III, MD; Mark S. Allen, MD, y Peter C. Pairolero, MD Division of General Thoracic Surgery, Mayo Clinic College of Medicine, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA La mayoría de los divertículos esofágicos son adquiridos y se encuentran sobre todo en adultos. Se pueden dividir en dos categorías: seudodivertículos y divertículos verdade- ros. Los divertículos por pulsión o seudodivertículos se deben a un gradiente de presión transmural, desde dentro del esófago hacia el exterior, que conduce a la hernia de la mucosa a través de un punto débil en la capa muscular. Se reconocen dos tipos: diver- tículos faringoesofágicos (de Zenker) y divertículos epifrénicos. Los divertículos verda- deros o por tracción se deben a la inflamación en los ganglios linfáticos vecinos, e inclu- yen todas las capas de la pared esofágica. Divertículo faringoesofágico (de Zenker) El divertículo faringoesofágico (de Zenker) es el divertículo más común del esófago; tiene una situación posterior, justo proximal al músculo cricofaríngeo [1-4]. Se encuen- tra con más frecuencia entre las décadas quinta y octava de la vida. El divertículo puede ser asintomático, pero la mayoría de los pacientes desarrolla síntomas en fases tempra- nas de la evolución. Una vez establecida la anomalía, tiende a progresar de tamaño, y también en cuanto a frecuencia y gravedad de los síntomas y las complicaciones. Los síntomas pueden incluir disfagia orofaríngea y regurgitación espontánea de alimentos no digeridos y saliva. La deglución puede ser ruidosa, y muchos pacientes afectados se que- jan de halitosis. La ingestión de sólidos y líquidos se puede ver interrumpida por episo- dios de regurgitación y aspiración, con o sin tos o atragantamiento. Las complicaciones respiratorias comprenden ronquera, broncospasmo, neumonía e incluso absceso pulmo- nar. El carcinoma originado en un divertículo faringoesofágico es extremadamente infrecuente. *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: deschamps.claude@mayo.edu (C. Deschamps). 495
  • 2. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 496 496 STEPHEN D. CASSIVI ET AL El diagnóstico se confirma mediante el tránsito con papilla de bario, que demostrará el saco. La manometría y la endoscopia tienen poco valor clínico en este contexto. Si la endoscopia está indicada por otras razones, se debe avisar al endoscopista de la posibi- lidad de un divertículo faringoesofágico, debido al riesgo de perforación por la instru- mentación. No existe tratamiento médico para este proceso, y todos los pacientes afec- tados son candidatos a tratamiento quirúrgico. Las complicaciones nutricionales o respiratorias crónicas no son contraindicaciones para la cirugía. Por el contrario, en estos pacientes no se debe retrasar la intervención, puesto que los episodios recurrentes de aspiración con hipoxia son mal tolerados por los pacientes ancianos, como resaltó Payne [4]. La edad avanzada tampoco es una contraindicación para el tratamiento quirúrgico. La revisión de Crescenzo et al [5], de la Cínica Mayo, en pacientes con más de 74 años de edad sometidos a tratamiento quirúrgico por un divertículo de Zenker, demostró la mejoría en el 94%, sin muertes quirúrgicas. El tratamiento se realiza mejor de forma electiva, cuando la bolsa es de tamaño pequeño o moderado, y antes de producirse com- plicaciones. Cuando ya existen complicaciones nutricionales o respiratorias, o si se sos- pecha neoplasia, la intervención quirúrgica se convierte en más urgente. La perforación de un divertículo es una urgencia quirúrgica. Se usa la anestesia endotraqueal general; se coloca al paciente en posición supina, con el cuello extendido y la cabeza girada hacia la derecha. Nosotros preferimos la diverticulectomía y la miotomía cricofaríngea, para los divertículos con más de 2 cm, y la miotomía sola para los más pequeños (figs. 1-4). La incisión se hace en dirección oblicua, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. El músculo esternocleidomastoideo y la vaina carotídea son desplazados hacia el lado, y el tiroides y la tráquea se retraen en sentido medial con un dedo, para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente, alojado en el surco traqueoesofágico. El cuello del diver- Músculo omohioideo Divertículo Vaina carotídea Fig. 1. Incisión cervical izquierda oblicua a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquier- do (detalle). El tiroides y la tráquea se retraen en sentido medial y la vaina carotídea en dirección lateral, para des- cubrir el divertículo. Nota: el dedo se usa para retraer el tiroides y evitar la lesión del nervio recurrente. (Cortesía de la Mayo Clinic Foundation, Rochester, MN; con permiso.)
  • 3. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 497 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS 497 Fig. 2. La miotomía se inicia en el cuello del divertículo y se extiende en sentido caudal 4 cm. Se usa una torunda para retraer el músculo dividido en sentido lateral. Se ha introducido un dilatador 36 F en el esófago. (Cortesía de Mayo Clinic Foundation, Rochester, MN; con permiso.) Fig. 3. Se usa una grapadora TA para cerrar el cuello del divertículo. El dispositivo se coloca paralelo al eje longitu- dinal del esófago. (Cortesía de Mayo Clinic Foundation, Rochester, MN; con permiso.)
  • 4. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 498 498 STEPHEN D. CASSIVI ET AL Línea de grapas Fig. 4. La línea de grapas se deja descubierta. Nota: la miotomía incluye el músculo cricofaríngeo y 4 cm de múscu- lo esofágico cervical. (Cortesía de Mayo Clinic Foundation, Rochester, MN; con permiso.) tículo está localizado entre el constrictor de la faringe inferior por arriba, y el músculo cricofaríngeo por abajo. El músculo omohioideo cruza sobre el área y sirve como marca anatómica conveniente. Una vez identificado el divertículo, se moviliza y eleva con una pinza Babcock. En este momento se puede introducir en el esófago un dilatador Malo- ney 36 F, para facilitar la disección. El área del cuello se libera de tejido fibrograso adyacente. La miotomía se realiza con un bisturí n.º 15, mientras el dilatador permane- ce colocado. Se inicia en el cuello del divertículo, y se extiende en sentido inferior alre- dedor de 4 cm. Al mismo tiempo, el cirujano usa una torunda de gasa, para disecar y desplazar la capa muscular dividida en sentido lateral. La miotomía se coloca de forma que quede orientada aproximadamente a 135º en dirección lateral respecto a la superfi- cie anterior del esófago. La mayoría de los sacos menores de 2 cm simplemente des- aparece después de la miotomía. Los divertículos con tamaño entre 2 y 4 cm se pueden seccionar con la técnica de «cortar y suturar», y el defecto mucoso se cierra con puntos sueltos de seda 4-0. Los divertículos mayores se deben eliminar con un dispositivo de grapado, que mejora la rapidez y la exactitud del cierre. Para evitar la estenosis, el dila- tador se deja colocado mientras se aplica y dispara la grapadora. Después se saca el dila- tador, el cierre de la mucosa se deja descubierto y se coloca un pequeño drenaje de aspi- rativo (Jackson-Pratt) en el espacio retrofaríngeo. Se cierra la incisión del cuello, y el paciente pasa a planta desde la unidad de recuperación. Al día siguiente se hace un exa- men radiográfico del esófago con contraste, y si el resultado es satisfactorio se inicia la alimentación oral. El drenaje se quita 2 días después de la intervención, y el paciente es dado de alta al tercer día.
  • 5. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 499 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS 499 La miotomía cricofaríngea, con o sin diverticulectomía, conlleva una morbilidad muy baja. La Clínica Mayo comunicó una tasa de mortalidad del 1,2% en una serie de 888 pacientes consecutivos [6]. Se produjo parálisis de las cuerdas vocales, casi siempre transitoria, en el 3,1% de los pacientes, y en el 1,8% se formó una fístula esofagocutá- nea. El seguimiento a largo plazo reveló que el 93% de los pacientes había obtenido resultados funcionales buenos o excelentes. La tasa de recidivas fue del 3,6%. La inter- vención por divertículo faringoesofágico recurrente o persistente puede plantear dificul- tades técnicas. Aunque los resultados tardíos son satisfactorios después de la reinterven- ción, la morbilidad quirúrgica aumenta, con una incidencia más alta de fístulas y de parálisis del nervio recurrente. También se han usado con éxito otras estrategias. Dohlman y Mattsson [7] descri- bieron por primera vez la división diatérmica endoscópica peroral del tabique o la pared común entre el divertículo y el esófago. Van Overbeek [8] ha descrito el uso del láser de dióxido de carbono para dividir la pared común. Collard et al [9] y Peracchia et al [10] han usado una grapadora endoluminal para realizar la miotomía cricofaríngea endoscó- pica. Recientemente se ha publicado la experiencia de Collard, acumulada durante más de 16 años (Gutschow et al [11]). Se demostró que las técnicas abiertas, incluyendo diverticulectomía sola, diverticulectomía con miotomía cricofaríngea y miotomía sola, proporcionan más alivio sintomático que los métodos endoscópicos. La diferencia fue especialmente apreciable en el caso de los divertículos pequeños. Divertículos epifrénicos El divertículo del esófago inferior o epifrénico es raro [12-14]. Resulta más común en la sexta década de la vida, y puede aparecer en cualquier lugar dentro del esófago torácico, aunque es más frecuente en los 10 cm inferiores. Muchas veces existe un trastorno aso- ciado de la motilidad esofágica; sin embargo, no está clara su relación causal con el divertículo. Las manifestaciones clínicas del divertículo epifrénico son variables e impre- decibles. Muchos pacientes permanecen asintomáticos y otros presentan sólo disfagia leve. Los demás síntomas posibles incluyen regurgitación, episodios repetidos de aspira- ción, dolor torácico y pirosis. No existe correlación entre el tamaño del divertículo y la intensidad de los síntomas. De modo similar, es difícil distinguir entre los síntomas cau- sados por el divertículo y los atribuibles a un trastorno subyacente de la motilidad. Todos los pacientes con sospecha de divertículo epifrénico deben someterse a exa- men radiográfico del tracto gastrointestinal alto. El examen con bario confirma el diag- nóstico, sirve como base para la vigilancia del paciente asintomático, proporciona indi- cios del posible trastorno de la motilidad asociado y puede detectar otras lesiones, como cáncer o estenosis, causantes de síntomas. Los pacientes con síntomas incapacitantes deben someterse a más evaluación, con esofagoscopia y manometría esofágica. La eso- fagoscopia permite una evaluación cuidadosa de la mucosa del esófago, en busca de esofa- gitis y para detectar los casos raros de cáncer. También puede tener valor para eliminar los restos retenidos, procedentes del saco antes de la intervención, en pacientes con retención y regurgitación intensas. La manometría es imprescindible para definir los trastornos de la motilidad asociados. Los resultados manométricos ayudan a determinar la longitud de la esofagomiotomía, necesaria para aliviar la obstrucción funcional; sin
  • 6. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 500 500 STEPHEN D. CASSIVI ET AL embargo, la manometría puede subestimar la extensión de la motilidad anormal, debido a la dificultad para introducir la sonda en el estómago. Si se sospecha reflujo gastroeso- fágico, se puede realizar un estudio del pH durante 24 h para confirmar el reflujo, en vez de realizar una intervención antirreflujo sólo por los datos clínicos. Si no se confirma la presencia de reflujo, es posible que los síntomas estén causados por otros procesos, como motilidad anormal o regurgitación del contenido diverticular. La decisión de pro- ceder a la reparación quirúrgica puede ser difícil. El cirujano debe equilibrar el riesgo de la intervención frente al beneficio potencial, cuando selecciona los candidatos a cirugía. Así, los autores creen que los pacientes con síntomas mínimos o nulos deben controlar- se con medidas conservadoras, puesto que la progresión de los síntomas se considera improbable. Si los síntomas son incapacitantes, se debe aconsejar la intervención. En la actualidad, nuestro tratamiento de elección es la diverticulectomía combinada con una esofagomiotomía larga (figs. 5-7). Una toracotomía posterolateral izquierda a través del séptimo interespacio proporciona exposición adecuada. El esófago se rodea con cintas, y se rota para colocar el divertículo en posición visible. Se moviliza el saco y se diseca hasta su cuello, y la diverticulectomía se realiza en sentido longitudinal sobre un dilatador calibre 50 F. Nosotros preferimos usar una grapadora TA, y cerrar la pared muscular para cubrir el muñón. La esofagomiotomía se debe realizar en el lado opuesto a la diverticulectomía; deberá extenderse unos pocos milímetros en el estómago, y en dirección cefálica a través de todas las regiones del esófago con motilidad anormal docu- mentada. Si la motilidad es normal, la esofagomiotomía debe llegar a un nivel por enci- Corazón Divertículo Pulmón Diafragma Esófago Aorta Fig. 5. La toracotomía posterolateral izquierda a través del séptimo espacio intercostal proporciona el acceso ade- cuado al esófago torácico y el hiato (detalle). El esófago se rota para colocar el divertículo en posición visible. (Cortesía de Mayo Clinic Foundation, Rochester, MN; con permiso).
  • 7. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 501 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS 501 Fig. 6. Se usa una grapadora TA para cerrar el cuello del divertículo. El dispositivo se coloca paralelo al eje largo del esófago. La pared muscular se cierra sobre el muñón con puntos sueltos de seda 3-0 (detalle). (Cortesía de Mayo Clinic Foundation, Rochester, MN; con permiso.) ma del divertículo, que suele estar situado entre la vena pulmonar inferior y el cayado aórtico. La capa muscular, frecuentemente engrosada, se retrae en sentido lateral para descubrir alrededor del 50% de la circunferencia del esófago. Los autores no añaden sistemáticamente una intervención contra el reflujo, si no existe reflujo gastroesofágico preoperatorio ni hernia hiatal. Si hay cualquiera de ellos, se debe realizar un procedimiento menos obstructivo, como el de Belsey Mark IV. El quinto día del postoperatorio se hace un estudio radiográfico con contraste, y si es normal se reanuda la dieta. Las fugas se suelen contener, y es preferible tratarlas con nutrición parenteral hasta la resolución. El riesgo de la cirugía es significativo, y presa- gia dificultades para realizar múltiples procedimientos simultáneos en el esófago. La Clínica Mayo publicó una serie de 112 pacientes con divertículos epifrénicos, de los que se operó a 33 [13]. Se produjeron tres muertes (9,1%), todas ellas en pacientes con manometría anormal. La tasa de fugas clínicamente significativas fue del 6%.
  • 8. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 502 502 STEPHEN D. CASSIVI ET AL Cayado aórtico Miotomía esofágica Fig. 7. La miotomía se realiza en el lado opuesto a la diverticulectomía. La miotomía larga comienza desde la unión gastroesofágica y se extiende al cayado aórtico. La capa muscular engrosada se separa en sentido lateral, para descubrir aproximadamente el 50% de la circunferencia del esófago. (Cortesía de Mayo Clinic Foundation, Rochester, MN; con permiso.) Los resultados a largo plazo fueron buenos o excelentes en el 66% de los pacientes. No se produjeron recidivas. A pesar de los riesgos quirúrgicos sustanciales, la mayoría de los pacientes obtiene el alivio sintomático a largo plazo después de la intervención. Más recientemente se ha utilizado con éxito una técnica laparoscópica en pacientes seleccio- nados. Divertículo por tracción El divertículo por tracción suele asentarse en el área media del esófago, y es secundario a una reacción inflamatoria granulomatosa (con frecuencia, histoplasmosis o tuberculo- sis) en los ganglios linfáticos adyacentes [2]. Los divertículos por tracción en la región media del esófago suelen ser pequeños y asintomáticos, y no requieren cirugía. Las com- plicaciones raras, como la fistulización con el árbol traqueobronquial o los grandes vasos, requieren toracotomía, escisión de la masa inflamatoria y cierre primario del esó- fago y la vía aérea o el vaso. El riesgo de recidiva se disminuye mediante interposición de tejido viable, como la pleura o el músculo. Bibliografía
  • 9. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 503 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS 503
  • 10. 495-503 Cirg 3 5/4/06 12:56 Página 504

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