Conceptos actuales en el melanoma cutaneo

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Conceptos actuales en el melanoma cutaneo

  1. 1. Conceptos actuales en el melanoma cutáneo: melanoma maligno Andrew R. Doben, MD a,Ã, Dougald C. MacGillivray, MD, FACS b PALABRAS CLAVE Melanoma Estadificación neoplásica Biopsia del ganglio centinela Lesiones cutáneas pigmentadas Exploración ganglionar INCIDENCIA El melanoma de la piel es una de las lesiones clínicas más importantes de la piel y de partes blandas que afronta el cirujano general. Si se diagnostica y trata adecuadamente en las pri- meras etapas, su pronóstico y evolución resultan siempre favorables.1 Los datos del National Cancer Institute (NCI) revelan que cada año se diagnostican en EE. UU. 62.480 nuevos casos de melanoma de la piel (34.950 hombres y 27.530 mujeres). Alrededor de 8.420 de estos pacientes fallecen por la enfermedad.1 El melanoma muestra predilección por las personas de 30 a 70 años, posiblemente por la exposición al sol; no obstante, todas las edades se ven en cierto modo afectadas, lo que confirma la naturaleza multifactorial de esta neoplasia maligna. Entre 1970 y 1990, la incidencia del melanoma no cesó de aumentar, pero ahora parece estar frenándose por la conciencia generalizada y la menor exposición consiguiente a la luz ultravioleta.2 (p3) De acuerdo con la estadística estadounidense de 2001 a 2005, la edad mediana de diagnóstico del melanoma de la piel corresponde a los 59 años (tabla 1).1 Segúnlabasede datosNationalSurveillance,Epidemiology,andEndResults(SEER), latasa de incidencia ajustada por edades es de 19,4 por 100.000 hombres y mujeres y año.1 Al parecer, la incidencia aumenta ligeramente entre las personas de piel más clara, lo que con- firma una vez más que el daño ultravioleta y la exposición solar constituyen factores de riesgo relativo (tabla 2). Entre 2001 y 2005, la edad mediana de muerte por melanoma de la piel era de 68 años.1 Se observaunaligeratendenciaalincrementodelamortalidadentrelospacientescon melanoma, y la edad avanzada predice una menor supervivencia. Estos datos se han revisado en numerosos ensayos y se notificaron en la revisión de 2003 sobre melanoma cutáneo de las Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.2 En 2004, Chao et al. publicaron un estudio Dirección electrónica: adoben@gmail.com (A.R. Doben). a Department of Surgery, Maine Medical Center, Division of Surgical Oncology, 22 Bramhall Street, Portland, ME 04102, USA b The Maine Surgical Care Group, 887 Congress Street, Portland, ME 04102, USA * Autor para correspondencia. Surg Clin N Am 89 (2009) 713–725 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
  2. 2. retrospectivo y certificaron que la edad pronostica de forma independiente una mala super- vivencia general. Chao et al. también pudieron extraer datos del ensayo Sunbelt Melanoma.3 Los resultados del análisis revelaron que, con la edad, se aprecian también más efectos adversos del melanoma, como el espesor de Breslow, la ulceración y el porcentaje de pacientes varones.4 Todos estos factores aumentan, como se sabe, la mortalidad (tabla 3). Uno de los aspectos más importantes de la supervivencia y pronóstico a largo plazo es el estadio enelmomentodel diagnóstico, loque certifica que ladetección precozy eltratamiento adecuado desempeñan un importantepapel frenteal melanoma.Lasupervivencia a los 5 años se modifica mucho por la distribución de la enfermedad en el momento del diagnóstico (tabla 4). En la actualidad, el 93% de los melanomas se diagnostican en una etapa temprana, por lo que la supervivencia es mucho mayor. ESTUDIO El estudio inicial de todo paciente que acude con lesiones pigmentadas de la piel ha de ser metódico. Nunca se subrayará lo suficiente la importancia de una anamnesis y exploración física minuciosas, incluso en una consulta sobrecargada. Hay que prestar especial atención a Tabla 2 Incidencia racial del melanoma Raza/etnia Hombres por 100.000 Mujeres por 100.000 Todas las razas 24,6 15,6 Blanca 28,5 18,5 Negra 1,1 0,9 Asiática/islas del Pacífico 1,6 1,3 India norteamericana/nativo de Alaska 3,9 2,6 Hispana 4,8 4,9 Datos tomados del National Cancer Institute. Surveillance, epidemiology, and end results (SEER), 17 de septiembre de 2008. National Institutes of Health SEER, US National Institutes of Health. Consultados en: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html. Tabla 1 Distribución por edades de los nuevos casos de melanoma Distribución (años) Porcentaje de casos anuales (%) o20 0,9 20–34 8,1 35–44 12,9 45–54 18,9 55–64 19,5 65–74 17,8 75–84 16,4 85+ 5,5 Datos tomados del National Cancer Institute. Surveillance, epidemiology, and end results (SEER), 17 September 2008. National Institutes of Health SEER, US National Institutes of Health. Disponible en: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html Doben y MacGillivray714
  3. 3. los antecedentes personales de exposición temprana e indiscriminada al sol. Los relatos de quemaduras solares con formación de ampollas, sea en la primera infancia o en la ado- lescencia, obligan a sospechar, al igual que la extirpación de varias lesiones por un derma- tólogo u otro especialista, si el paciente describe estas lesiones como anómalas, pero no malignas, o cualquier notificación de una lesión cutánea de aspecto cambiante. Los antecedentes familiares de neoplasias malignas de la piel o melanoma revisten la máxima importancia. La edad de diagnóstico del familiar y la localización de la lesión (troncal o extremidad), así como el estado actual de salud, deberán anotarse en el cribado inicial. A continuación se formularán preguntas dirigidas y se realizará una exploración física para reconocerlosrasgosfundamentalesdelmelanomaoloqueanteriormentesehadescritocomo ABCDE del melanoma. A. Asimetría: las mitades diferentes de la lesión cutánea no tienen el mismo aspecto B. Bordes: irregulares, jaspeados o mal formados C. Color: desigual en la lesión D. Diámetro: mayor de 6 mm E. Evolución: cambio en el tamaño, aspecto, tonalidades del color, síntomas (picor, molestia) o superficie (sobre todo, sangrado)5,c c La elevación es un método más reciente de evaluación, popularizado desde el artículo de JAMA5 de 2004. Tabla 3 Mortalidad según la edad Distribución por edades (años) Tasa de mortalidad (%) o20 0,1 20–34 2,9 35–44 7,2 45–54 15 55–64 18,8 65–74 21,3 75–84 23,6 85+ 1111 Datos tomados del National Cancer Institute. Surveillance, epidemiology, and end results (SEER), 17 de septiembre de 2008. National Institutes of Health SEER, US National Institutes of Health, Consultados en: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html. Tabla 4 Diseminación de la enfermedad en el momento de la presentación y supervivencia a los 5 años Patrón de la enfermedad Distribución en el momento del diagnóstico (%) Tasa de supervivencia a los 5 años (%) Localizado 81 98,7 Extensión regional 12 65,1 Metástasis a distancia 4 15,5 Estadio desconocido 4 77,4 Conceptos actuales en el melanoma cutáneo 715
  4. 4. Además, la exploración física ha de incluir una evaluación meticulosa de todas las regiones ganglionares que puedan drenar la lesión. Todo ganglio linfático clínicamente palpable esta- blece un punto importante de ramificación en el algoritmo decisorio. DIAGNÓSTICO El diagnóstico adecuado de toda lesión sospechosa de la piel exige un estudio histológico de un corte permanente. El diagnóstico histológico es la referencia, junto con otras tinciones químicas inmunohistológicas. La biopsia por afeitado de la lesión no resulta adecuada para microestadificar correctamente el melanoma. Toda lesión sospechosa de una neoplasia cutánea maligna requiere una biopsia de todo el espesor de la piel. Biopsia incisional frente a excisional La biopsia inicial de todo el espesor de la piel puede resultar diagnóstica y terapéutica si la lesión pigmentada es pequeña y la sospecha de melanoma no es muy alta. Un primer paso adecuado,basándose enlas líneasdeLanger(fig. 1),consisteenlaexcisión detodoelespesor de la piel (hasta la fascia muscular) con márgenes normales de entre 1 y 4 mm. Hay que marcar la muestra para que el patólogo se oriente.6 Si la lesión no es susceptible de una biopsia excisional, la biopsia en sacabocados o incisional de todo el grosor resulta idónea. Ni la biopsia incisional ni la biopsia en sacabocados aumentan el riesgo de recaída o de metástasis. Si la biopsia confirma el melanoma, los datos del informe anatomopatológico constituyen los determinantes esenciales del plan de tratamiento definitivo. Examen anatomopatológico El examen histológico de la pieza quirúrgica se ofrece en el informe final de anatomía pato- lógica. El informe de toda lesión pigmentada ha de ser parecido. El National Comprehensive Cancer Network (NCCN) aconseja como norma para los informes definitivos la lista siguiente de rasgos anatomopatológicos (fig. 2): 1. Patrón de crecimiento: habitualmente se define como radial o vertical. Un patrón de cre- cimiento vertical confiere más poder maligno 2. Subtipo histológico: se han notificado cuatro subtipos principales a. Lentigo maligno: sólo el 5% de los casos b. Propagación superficial: aproximadamente el 70% de los casos c. Lentigo acro: aproximadamente el 10% de los casos d. Melanoma nodular: del 15 al 30% de los casos e. Melanoma desmoplásico: subtipo raro 3. Nivel de invasión de Clark a. Nivel 1 b. Nivel 2 c. Nivel 3 d. Nivel 4 e. Nivel 5 4. Espesor de Breslow en milímetros (profundidad de invasión) 5. Ulceración 6. Índice mitótico 7. Invasión angiolinfática 8. Actividad de los linfocitos que infiltran el tumor (TIL) 9. Neurotropismo Una vez que el diagnóstico histológico definitivo confirma el melanoma, se continuará con una estadificación adicional y exploración quirúrgica. Doben y MacGillivray716
  5. 5. ESTADIFICACIÓN Laclasificación clínicadelmelanoma TNM delAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)en su 6.% a edición (2002) es bien conocida.7 Las tablas 5–7 exponen los componentes de la estadificación AJCC, que se basa en la evaluación clínica y anatomopatológica. Este modelo TNM se clasifica después en nuevos estadios en la tabla 8. Elestadio T de clasificación sebasa sobre todoenlaprofundidad deltumor, encombinación con otros rasgos adversos, en concreto la ulceración (v. tabla 5). La sección N de estadificación está determinada por la afectación de ganglios linfáticos regionales o distantes. La estadificación N depende de la pieza anatomopatológica (es decir, Figura 1. Líneas de Langer. (Tomado de Dorland’s illustrated medical dictionary. 31st edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 1069.) Conceptos actuales en el melanoma cutáneo 717
  6. 6. ganglios centinela, aspiración con aguja fina [AAF] o resección ganglionar regional) o de enfermedadclínicamentedetectable(esdecir,gangliospalpablesogangliosradiológicamente positivos) (v. tabla 6). La parte M del criterio de estadificación suele basarse en datos clínicos o radiológicos. Si se aprecian lesiones a distancia en clínica o en el estudio de imagen y se sospecha de una enfermedad metastásica, hay que solicitar, si es posible, un examen anatomopatológico del tejido.7 No obstante, la biopsia tisular no constituye un requisito absoluto para la estadi- ficación M (v. tabla 7). Niveles de Clark 0 1 Epidermis Dermis papilar Dermis reticular Tejido subcutáneo 1 2 3 4 5 2 3 4 5 Breslow:profundidaddeinvasión(mm) Figura 2. Capas de la dermis y nomenclatura histopatológica. (Tomado de Urist MM, Soong SJ. Melanoma and cutaneous malignancies. En: Townsend Jr. CM, Beauchamp RD, Evers M, et al., editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice, vol. 1. 18% a edición. Philadelphia: Saunders; 2008. p. 771; con autorización.) Tabla 5 Criterios de estadificación T de AJCC Estadio tumoral Características anatomopatológicas TX Tumor primario no evaluable (es decir, biopsia por afeitado) T0 Ningún signo del tumor primario Tis Melanoma in situ T1 Melanoma con un espesor r1 mm, con ulceración o sin ella T1a Melanoma con un espesor r1 mm, nivel de Clark II o III, sin ulceración T1b Melanoma con un espesor r1 mm, nivel de Clark IV o V, con ulceración T2 Melanoma con un espesor 1,01–2 mm, con ulceración o sin ella T2a Melanoma con un espesor 1,01–2 mm, sin ulceración T2b Melanoma con un espesor 1,01–2 mm, con ulceración T3 Melanoma con un espesor 2,01–4 mm, con ulceración o sin ella T3a Melanoma con un espesor 2,01–4 mm, sin ulceración T3b Melanoma con un espesor 2,01–4 mm, con ulceración T4 Melanoma con un espesor W4 mm, con ulceración o sin ella T4a Melanoma con un espesor W4 mm, sin ulceración T4b Melanoma con un espesor W4 mm, con ulceración Datos tomados de The American Joint Committee on Cancer (AJCC). TNM clinical classification of melanoma. 6% a edición. AJCC; 2002. Doben y MacGillivray718
  7. 7. Los criterios de estadificación TNM se basan en una combinación de la estadificación anatomopatológica y clínica. El estadio final depende de la estadificación sumatoria TNM de las descripciones contenidas en la sexta edición de AJCC (2002). Ciertos rasgos histológicos aumentan el estadio de la lesión, porque estas características constituyen un mal indicador pronóstico. La ulceración ha constituido, tradicionalmente, una de estas entidades. Sin embargo, los datos recientes8 muestran que la ulceración puede constituir un sucedáneo de la actividad proliferativa del melanoma y que el índice mitótico constituye un indicador más importante de la virulencia tumoral. Cuando se publicó este artículo, el índice mitótico no figuraba como componente de la clasificación TNM. Probablemente esto cambiará en las futuras revisiones de esta clasificación por AJCC. La estadificación anatomopatológica reviste importancia para el clínico y el paciente. La mayoría de los datos de supervivencia se notifican según el estadio anatomopatológico y la Tabla 7 Criterio de estadificación M de AJCC Metástasis a distancia Datos de estadificación MX No se pueden evaluar metástasis a distancia M0 Ninguna metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia M1a Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios linfáticos distantes M1b Metástasis en pulmones M1c Metástasis en otras vísceras o metástasis remotas en cualquier lugar asociadas a elevación de la lactatodeshidrogenasa en el suero Tomado de The American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM clinical classification of melanoma. 6% a edición. AJCC; 2002. Tabla 6 Criterios de estadificación N de AJCC Ganglios linfáticos regionales Exploración ganglionar NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 Ninguna metástasis ganglionar regional N1 Metástasis en un ganglio linfático N1a Metástasis clínicamente ocultas (microscópicas) N1b Metástasis clínicamente manifiestas (macroscópicas) N2 Metástasis en dos o tres ganglios regionales o metástasis regionales intralinfáticas sin metástasis ganglionares N2a Metástasis clínicamente ocultas (microscópicas) N2b Metástasis clínicamente manifiestas (macroscópicas) N2c Lesiones satélite o metástasis en tránsito sin metástasis ganglionares N3 Metástasis en cuatro o más ganglios regionales, mazacote ganglionar metastásico, metástasis en tránsito, o lesiones satélite con metástasis en ganglios regionales Datos tomados de The American Joint Committee on Cancer (AJCC). TNM clinical classification of melanoma. 6% a edición. AJCC; 2002. Conceptos actuales en el melanoma cutáneo 719
  8. 8. estadificación correcta del caso clasifica el tumor y su tratamiento conforme a la medicina basada en la evidencia. La estadificación también ayuda a establecer los pacientes aspirantes a la inclusión en ensayos clínicos. TRATAMIENTO Una vez confirmado el diagnóstico histológico definitivo, el determinante principal del trata- miento es la microestadificación anatomopatológica. La clave del tratamiento del melanoma es quirúrgica y el objetivo doble: 1. Excisión de la lesión primaria con márgenes adecuados 2. Evaluación de la región ganglionar para la estadificación y eliminación de la enfermedad Se han publicado numerosos ensayos aleatorizados y prospectivos que respaldan las recomendacionesdelosmárgenesdelalesiónprimariaylaexploracióndelaregiónganglionar de drenaje, como ya se ha descrito antes. Las actuales directrices de NCCN, que se pueden consultar en http://www.nccn.org, se basan en estos ensayos. Melanoma in situ (estadio 0) El melanoma in situ se debe extirpar con un margen de 0,5 cm con respecto a todos los bordes de la lesión o del lugar de la operación previa. La excisión es el único tratamiento de la enfermedad in situ (estadio 0). Tabla 8 Estadificación del melanoma de AJCC Estadio patológico Tumor Ganglios linfáticos Metástasis 0 Tis N0 M0 IA T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1–4a N1a M0 T1–4a N2a M0 IIIB T1–4b N1a M0 T1–4b N2a M0 T1–4a N1b M0 T1–4a N2b M0 T1–4a/b N2c M0 IIIC T1–4b N1b M0 T1–4b N2b M0 Cualquier T N3 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 Tomado de The American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM clinical classification of melanoma. 6% a edición. AJCC; 2002. Doben y MacGillivray720
  9. 9. Lesiones con un espesor tumoral de Breslow o1 mm (estadio IA) EnlaslesionesconunespesortumoraldeBreslowinferiora1 mmyunniveldeClarkdeIIoIII,el único tratamiento consiste en una amplia excisión local con un margen de 1 cm. Lesiones con un espesor tumoral de Breslow o1 mm y rasgos adversos (estadio IB y IIA) Laslesionesdelgadas, conunespesortumoralde Breslowo1 mm,rasgosadversoso unnivel de Clark de IV o V, presentan un riesgo bajo pero real de metástasis ganglionares ocultas (es decir, estadio IB oIIA).Hayqueresecarestostumorescon unaampliaexcisiónlocalde1 cmen todos los márgenes y plantear la exploración del ganglio linfático centinela (GLC).9 Lesiones con un espesor tumoral de Breslow comprendido entre 1,01 mm y 2 mm (estadio IB y IIA) Las lesiones con un espesor tumoral de Breslow comprendido entre 1,01 mm y 2 mm precisan una excisión local amplia con márgenes de 1 a 2 cm con respecto a todos los bordes tumo- rales, en función de la capacidad para lograr el cierre primario. Hay que explorar el ganglio linfático centinela de los pacientes con estas lesiones y sin ningún signo clínico de afectación ganglionar regional. Lesiones con un espesor tumoral de Breslow W2,01 mm (estadio IIA o más) Las piezas quirúrgicas iniciales con un espesor tumoral de Breslow 2,01 mm o más profundo requieren una amplia excisión local con márgenes radiales de 2 cm de todo el tumor o de los márgenes de la excisión quirúrgica previa. Hay que efectuar una exploración del ganglio linfático centinela a los pacientes con estas lesiones y sin manifestaciones clínicas de enfer- medad ganglionar regional o metástasis en los estudios de estadificación. Tratamiento de los ganglios linfáticos La biopsia del ganglio linfático centinelad en el melanoma se admite como un método ade- cuado para la estadificación precisa de los sujetos con posibles metástasis ganglionares ocultas. Hasta la fecha, no se ha probado en ningún estudio aleatorizado y prospectivo ningún beneficio alguno para la supervivencia total de la biopsia del ganglio centinela frente a la observación ganglionar. Sin embargo, en el estudio MSLT (Multicenter Selective Lymphade- nectomy Trial) I, se comprobó que los pacientes con un ganglio linfático centinela positivo, sometidos a linfadenectomía inmediata, presentaban una supervivencia significativamente mayor a los 5 años que los sometidos a observación y linfadenectomía sólo después de manifestar adenopatías clínicas.10 En estos momentos se lleva a cabo el ensayo MSLT II, en el que se distribuye al azar la linfadenectomía inmediata o la observación a sujetos con una biopsia positiva del ganglio linfático centinela. Se confía en que este estudio aclarará si la linfadenectomía terapéutica inmediata, tras una biopsia positiva del ganglio linfático centinela, brinda una mejora para la supervivencia total. Según el modelo actual de estadificación de d Según la bibliografía, la exploración del ganglio linfático centinela (GLC) equivale a la disección gan- glionar programada en su capacidad para detectar el melanoma micrometastásico. La identificación correcta del GLC por cirujanos experimentados en esta técnica oscila entre el 90 y el 100%. Así pues, se puede reconocer con seguridad a los sujetos que podrían mejorar con una linfadenectomía regional sin someter a todos los pacientes a esta intervención potencialmente morbosa. En numerosos estudios se ha comprobado que en aquellas áreas del cuerpo donde pueda predecirse la región ganglionar de drenaje, en concreto en las extremidades, la precisión de la biopsia del ganglio linfático centinela es significativamente mayor. A pesar de que no se haya observado una inferioridad clara en los estudios recientes, la precisión de la biopsia del ganglio linfático centinela puede resultar menor en ubicaciones donde la región ganglionar de drenaje resulte menos previsible. Conceptos actuales en el melanoma cutáneo 721
  10. 10. AJCC, a todas las personas con un melanoma en estadio Ib o superior, sin adenopatías clínicas, se les debe ofrecer una biopsia del ganglio linfático centinela (fig. 3).11 Ganglios linfáticos reconocidos en clínica Todo paciente con un melanoma confirmado por la biopsia o una lesión pigmentada muy sospechosa de melanoma maligno y ganglios linfáticos clínicamente palpables puede pre- sentarunaenfermedadregional.Unmelanomaencualquierestadio,confirmado porlabiopsia, con adenopatías palpables exige un cuidadoso estudio clínico. La exploración ganglionar mediante ecografía y aspiración con aguja fina ha de preceder a la operación. Si se puede extirpar en el quirófano, está indicada una excisión local amplia de la lesión primaria con linfadenectomía regional completa. Habrá que efectuar una nueva estadificación mediante estudio de imagen de posibles metástasis. La disección ganglionar completa debe incluir una disección anatómica completa de toda la región ganglionar de drenaje. En la axila suele practicarse una disección axilar de nivel I y II. A pesar de que las disecciones ganglionares profundas siguen suscitando controversia, las recomendaciones de NCCN (basadas en una evidencia de categoría 2) hacen pensar en un beneficio de la infección ganglionar profunda para algunos pacientes. Algunas fuentes reco- miendan la disección ganglionar profunda de la ingle si el paciente presenta al menos uno de estos elementos: 1. Z3 ganglios superficiales positivos (evidencia de categoría 2B) 2. TC pélvica positiva con adenopatías ilíacas y del obturador (evidencia de categoría 2A) 3. Ganglio de Cloquete positivo (evidencia de categoría 2b)9 Opciones terapéuticas basadas en la estadificación Tratamiento adyuvante En la actualidad, el único régimen terapéutico adyuvante aprobado por la Food and Drug Administration para el melanoma maligno es el interferón a2B. En los dos últimos decenios, la eficacia clínica del tratamiento adyuvante con interferón se ha evaluado en numerosos estu- dios del melanoma en estadio IIB y III tras la resección primaria y exploración ganglionar. En todas las diferentes evaluaciones con distintos regímenes e intervalos posológicos se ha concluido que, si bien se prolonga el estado sin recaídas, la supervivencia total hasta los 12,6 años es la misma.12 En un metaanálisis reciente de 13 estudios clínicos, efectuado por Etapa 0 o etapa Ia Etapa Ib o etapa II Biopsia del ganglio linfático centinela Biopsia negativa Biopsia positiva Linfadenectomía completa Excisión amplia Figura 3. Algoritmo para la cirugía en la etapa inicial de la enfermedad. (Datos tomados del National Comprehensive Cancer Network. Cutaneous melanoma guidelines, one January 2004. Disponible en: www.nccn.org.) e El primer ganglio debao del ligamento inguinal. Doben y MacGillivray722
  11. 11. Wheatley et al., se señala que el uso del tratamiento adyuvante con interferón a2B podría conferirventajassignificativassobrelas recaídasyunapequeña ventajasobrelasupervivencia total (B3%) en comparación con los que no siguen un tratamiento adyuvante.13 La conclusión de la mayoría de los grupos de consenso sigue siendo que no está definido el uso delinterferóncomotratamientoadyuvanteenelsenodelmelanomacutáneoenestadioIIo III y que el uso de este régimen se debe particularizar. Radioterapia para el melanoma en estadio III o superior En algunos estudios retrospectivos se ha tratado de evaluar la utilidad de la radioterapia sobre la región ganglionar de drenaje en la enfermedad en estadio IIIC; no se ha demostrado ninguna ventaja para la supervivencia (datos de categoría 2B) en ningún estudio prospectivo y alea- torizado.9 Enparticular,lasituación noestánadaclaraparalospacientesconuna resecciónR0 completa de la lesión primaria y del drenaje ganglionar. Melanoma en estadio IV y metastásico Las recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad en estadio IV se basan en la estadificación inicial y en la determinación de la resecabilidad de la lesión. Si en el momento de la presentación queda claro que el paciente puede someterse a una resección primaria de la Enfermedad en estadio IV Limitada Diseminada Metástasis cerebral Ensayo clínico Ninguna metástasis cerebral Seguir directrices en NCCN para el tratamiento de los tumores del SNC Tratamiento de primera línea: véanse opciones de tratamiento más abajo Resecar Tratamiento sistémico Reevaluar Ninguna progresión Progresión Resecar Tratar como irresecable Figura 4. Algoritmo para el tratamiento del melanoma en estadio IV. (Datos tomados del National Comprehensive Cancer Network. Cutaneous melanoma guidelines, 1 January 2004. Disponible en: www.nccn.org.) Conceptos actuales en el melanoma cutáneo 723
  12. 12. lesión inicial, junto con la enfermedad remota solitaria, hay que intentar esta medida. Tras la operación, se ofrecerá al paciente tratamiento adyuvante con interferón a2B o un ensayo clínico.9 Los pacientes a los que no se les pueda practicar una resección por la extensión de la enfermedad metastásica o que muestren una resección incompleta deben recibir tratamiento con una quimioterapia avanzada o ser remitidos para algún ensayo clínico (fig. 4). Regímenes de quimioterapia Las directrices prácticas de NCCN se pueden consultar, para su revisión mundial, en www.nccn.org. Estas directrices, que se revisan todos los años, se basan en exámenes actualizados de la bibliografía por un grupo de expertos. Según las recomendaciones de categoría 2B de la bibliografía, como norma para el tratamiento de la enfermedad dise- minada sin metástasis cerebrales cabe considerar las opciones que siguen (tabla 9). BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Balch CM, Soong S, Ross MI, et al. Long-term results of a multi-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann Surg Oncol 2000;7(2):87–97. Bickley LS, Hoekelman RA. Bates’ guide to physical examination and history taking. 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 1999. Newman Dorland WA. Dorland’s illustrated medical dictionary. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. DoubrovskyA, deWiltJ,Scolyer R,etal. Sentinelnodebiopsyprovidesmoreaccuratestaging than elective lymph node dissection in patients. Ann Surg Oncol 2004;11(9):829–36. Essner R, Conforti A, Kelley MC, et al. Efficacy of lymphatic mapping, sentinel lymphadenectomy, and selective complete lymph node dissection as a therapeutic procedure for early-stage melanoma. Ann Surg Oncol 1999;6(5):442–9. Gibbs JF, Huang PP, Zhang PJ, et al. Accuracy of pathologic techniques for the diagnosis of metastatic melanoma in sentinel lymph nodes. Ann Surg Oncol 1999;6(7):699–704. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sosman JA, et al. High-dose interferon alfa-2b significantly prolongs relapse-free and overall survival compared with the GM2-KLH/QS-21 vaccine in patients with resected stage IIB-III melanoma: results of Intergroup Trial E1694/S9512/C509801. J Clin Oncol 2001;19(9):2370–80. Leong SPL. Malignant melanoma, part I. Surg Clin North Am 2003;83(1):1–29 97–107,109–56. Muller M, Borgstein P, Pijpers R, et al. Reliability of the sentinel node procedure in melanoma patients: analysis of failures after long-term follow-up. Ann Surg Oncol 2000;7(6):461–8. Torpy J. Melanoma. JAMA 2004;292(22):2800. Urist MM, Soong S. Melanoma and Cutaneous Malignancies. In: Townsend CM, Jr, Beauchamp RD, Evers M, et al, editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice, vol. 1. 18th edition. Philadelphia: Saunders; 2008. p. 767–80. Tabla 9 Opciones de quimioterapiac Tipo de quimioterapia Opciones Quimioterapia única Dacarbacina, temozolomida o paclitaxel o interleucina 2 en dosis altas Quimioterapia combinada Paclitaxel con cisplatino o carboplatino Quimioterapia combinada o bioquimioterapia Régimen basado en dacarbacina o temozolomida, que abarca cisplatino y vinblastina, con o sin interleucina 2, interferón a Doben y MacGillivray724
  13. 13. BIBLIOGRAFÍA 1. National Cancer Institute. Surveillance, epidemiology, and end results (SEER), 17 Sep- tember 2008. National Institutes of Health SEER, US National Institutes of Health; 2008. Available at: seer.cancer.gov. Accessed September 18. 2. Leong SPL. Malignant melanoma, part I. Surg Clin North Am 2003;83(1):3 1–29. 3. McMasters K, Ross M, Reintgen D, et al. Final results of the Sunbelt Melanoma Trial. J Clin Oncol 2008;26(15 Suppl):9003 [meeting abstracts]. 4. Chao C, Martin II MR, Ross MM, et al. Correlation between prognostic factors and increasing age in melanoma. Ann Surg Oncol 2004;11(3):259–64. 5. Abbasi NR. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA 2004;292(22):2771–6. 6. Souba WW, et al. ACS surgery: principles practice. 6th edition. New York: WebMD; 2007. 7. National Comprehensive Cancer Network. Cutaneous melanoma guidelines. Available at: www.nccn.org. Accessed September 18, 2008. 8. Azzola MF, Shaw H, Thompson J, et al. Tumor mitotic rate is a more powerful prognostic indicator than ulceration in patients with primary cutaneous melanoma: an analysis of 3661 patients from a single center. Cancer 2003;97(6):1488–98. 9. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: melanoma, clinical guidelines. Fort Washington (MD): National Comprehensive Cancer Net- work; 2009. 10. Morton DL, Thompson J, Cochran A, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17. 11. Vaquerano J, Kraybill W, Driscoll D, et al. American Joint Committee on cancer clinical stage as a selection criterion for sentinel lymph node biopsy in thin melanoma. Ann Surg Oncol 2006;13 (2):198–204. 12. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, et al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 1996;14(1):7–17. 13. Wheatley K, et al. Interferon-alpha as adjuvant therapy for melanoma: an individual patient data meta-analysis of randomised trials. J Clin Oncol 2007;25(18 Suppl):8526 [meeting abstracts]. Conceptos actuales en el melanoma cutáneo 725

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