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Colgajos cutaneos

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  • 1. Colgajos cutáneosMary Tschoi, MDa, Erik A. Hoy, BSb, Mark S. Granick, MDa,Ã PALABRAS CLAVE  Colgajo cutáneo  Transposición de la piel  Cirugía reconstructivaLas heridas abiertas, sobre todo en torno a la cara, requieren a menudo técnicas complicadaspara obtener un cierre óptimo. La forma de cerrar una herida complicada depende mucho de sunaturaleza, por ejemplo, la localización y el tamaño del defecto, la evolución funcional despuésdel cierre, las enfermedades asociadas del paciente, las estructuras vecinas y la causa (defectosecundario a neoplasia maligna o a traumatismo). Los objetivos del tratamiento de la heridaconsisten en obtener un resultado estético óptimo, preservar la función y ofrecer satisfacción alpaciente. Los autores revisan de forma sucinta las opciones elementales para el cierre de la piel yexponen el uso de los colgajos cutáneos, sobre todo en la cabeza y cuello.HISTORIA DE LOS COLGAJOS DE PIELLa primera intervención quirúrgica documentada para reconstruir un defecto complicado tuvolugar en India en el año 700 a.C. Sushruta publicó una descripción de un colgajo frontal para lareconstrucción de la nariz. Esta información no llegó a la medicina occidental hasta finales delsiglo XVIII, momento en el que un cirujano británico advirtió que la técnica seguía empleándoseen India y escribió una breve descripción en Gentlemans Quarterly. Al margen de ello, los italianos crearon los colgajos diferidos, los colgajos tubulares y lastransferencias de colgajos empleando la piel medial del brazo para reconstruir la nariz.Tagliacozzi publicó esta técnica en el siglo XVI. En la medicina moderna, el uso de los colgajoslocales para reparar los defectos faciales empezó a cambiar a mediados del siglo XIX. Seempleaban multitud de colgajos, pero no se entendía bien la perfusión sanguínea y la dinámicade la cirugía. Harold Gilles popularizó los colgajos tubulares y los colgajos diferidos y fuepionero de la cirugía reconstructiva después de la I Guerra Mundial.1 Los colgajos locales de piel, como los descritos en este artículo, se mejoraron sobre todo enla década de 1950 en Europa y en EE. UU. gracias a la segunda generación de cirujanosplásticos. Ian MacGregor 2,3 reconoció la importancia de la perfusión axial en la cirugía delcolgajo en la década de 1970. Luego, los cirujanos plásticos han redefinido la perfusión Este artículo apareció originalmente en el número de mayo de 2005 de las Clínicas de Cirugía Plástica. a Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, New Jersey Medical School-UMDNJ, 90 Bergen Street, Suite 7200, Newark, NJ 07103, USA b New Jersey Medical School-UMDNJ, 185 South Orange Avenue, Newark, NJ 07103, USA T Autor para correspondencia. Dirección electrónica: mgranickmd@umdnj.edu (M.S. Granick). Surg Clin N Am 89 (2009) 643–658 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
  • 2. 644 Tschoi et al. sanguínea de la piel. Desde entonces se han creado incontables colgajos vascularizados. Los colgajos de piel expuestos en este artículo son fundamentalmente colgajos aleatorios.1–3 PLANIFICACIÓN Y CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Hay que realizar una historia completa a cada paciente que abarque el tabaquismo, la enfer- medad vascular periférica, la aterosclerosis, la diabetes mellitus, el uso de esteroides y las operaciones previas, ya que estos factores modifican la curación de las heridas y la perfusión cutánea. Al tratar el defecto causado por la excisión, el cirujano debe primero examinar el tamaño y la profundidad de la herida, así como la naturaleza de cualquier estructura anatómica interna expuesta. Un defecto que exponga el hueso, los nervios o los vasos sanguíneos suele obligar a un cierre más meticuloso que una herida menos complicada. La calidad de la piel circundante también reviste mucha importancia. Puede variar desde una piel joven, tensa y elástica hasta otra envejecida, seca y laxa. La piel arrugada de las personas mayores produce cicatrices menos llamativas y permite ocultar las cicatrices dentro de las líneas de tensión de la piel. La piel más grasa o muy pigmentada suele cicatrizar de modo menos favorable. La equiparación del color también reviste importancia al decidir la zona donante del colgajo. Hay que contemplar la presencia de daño actínico, enfermedades de la piel y lesiones satélite premalignas. Por último, la ubicación es fundamental. Los defectos adyacentes a estructuras anatómicas críticas, como los párpados, las fosas nasales, la comisura bucal y el conducto auditivo externo se deben reconstruir evitando distorsionar la anatomía especial de estas regiones. Cualquier alteración de las referencias vecinas puede mermar los resultados funcionales y estéticos. Asimismo, hay que evaluar las incisiones qui- rúrgicas y las cicatrices traumáticas previas antes de diseñar el cierre del defecto. Una reconstrucción correctamente planificada y ejecutada de un defecto facial cobra par- ticular relevancia por la visibilidad del resultado y el riesgo de defectos funcionales. Sin embargo, los principios que exponemos se pueden trasladar al tratamiento de todas las heridas complicadas. La consideración más importante al reparar los defectos causados por tumores faciales es el propio tumor. Si el tumor no ha sido extirpado completamente, no debe cubrirse con ningún colgajo. La piel adyacente al borde de resección tumoral no debe volverse para tapizar la cavidad nasal ni ningún otro lugar donde resultaría difícil examinarla. Hay que concebir una estrategia que permita las reparaciones seriadas de los pacientes con antecedentes de cán- ceres múltiples o recidivantes de la piel. No hay que quemar ningún puente en el camino. Cuando se planifica una reconstrucción, primero se protegerá la función y luego se plantearán las cuestiones estéticas. Es imprescindible comentar las opciones al paciente para que pueda plantear cualquier objeción que merezca respeto. Es inadmisible una reparación estática, con buena apariencia, que ponga en peligro la función dinámica. Los límites anatómicos de la cara son los aliados de todo cirujano plástico que se precie, deben respetarse y ayudan a camuflar las cicatrices. Muchos defectos se pueden tratar mediante un cierre primario, cicatrización secundaria o injertos de piel, pero si, tras una evaluación cuidadosa de la herida, del defecto y del paciente el cirujano dictamina que el paciente necesita un colgajo para el cierre, podrá aplicar técnicas que proporcionan un resultado estético óptimo. RESECCIÓN TUMORAL La extirpación completa del tumor es la consideración fundamental de toda excisión. Es verdad que el cirujano deberá plantear una serie de opciones, pero la reconstrucción prevista no dicta el grado de excisión tumoral. Por eso, el cirujano ha de ser flexible y contemplar otras técnicas reconstructivas. Si el defecto producido al extirpar el tumor no se puede reconstruir de
  • 3. Colgajos cutáneos 645forma razonable en el momento de la intervención, se pondrán apósitos sobre la herida y sereplanteará o diferirá la reconstrucción o se remitirá el caso a otro cirujano especializado eneste tipo de reparaciones. Esta opción es, por supuesto, preferible a una reconstrucción que noresulte óptima.TÉCNICAS BÁSICAS PARA EL CIERRE DE LA PIELEl despegamiento sirve para movilizar el tejido de las zonas que rodean el defecto y facilitar lacolocación de paños sobre la herida. El despegamiento permite al cirujano mover algunaspartes de la herida, y no otras, evitando la distorsión de la anatomía próxima, como el plieguenasolabial o la comisura bucal. Sin embargo, como los cierres tensos producen cicatrices feas,hay que plantearse alternativas antes de despegar los bordes de una herida abierta o com-plicada. El despegamiento puede destrozar algunas opciones para la reparación con colgajo.Hay que planificar muy bien la reconstrucción antes de despegar. Por otra parte, el cirujanopuede cerrar el defecto por capas para evitar la tensión en el lugar de la herida, que podríaoriginar dehiscencia, problemas de cicatrización o cicatrices extensas. Cuando se efectúan excisiones elípticas de la piel, el eje largo debe ser cuatro veces mayorque el corto. Si la elipse es muy corta o queda un lado de longitud desigual, la piel puedesobresalir por un extremo del cierre, produciéndose el efecto de la oreja de perro. Los extremosdel defecto de cualquier herida, de lados iguales o desiguales, son los primeros que debencerrarse para evitar innecesarias orejas de perro. Toda redundancia se subsanará en el centrode la herida durante el cierre. Las irregularidades o pliegues en la parte central de la heridasuelen desaparecer con el tiempo. Es fácil extirpar las orejas de perro cuando aparecen. Laextirpación se lleva a cabo extendiendo la excisión elíptica o cortando la esquina de la excisióny transformándola en un triángulo de Burow. Otra posibilidad es doblar en ángulo recto o de 451una pequeña parte del extremo afectado por el cierre de la herida, con lo que se obtiene unresultado satisfactorio. Por último, se puede recurrir a una excisión en V de la elipse lateral, quedetermina un cierre con plastia en M.OPCIONES RECONSTRUCTIVASEl resultado final de cualquier cierre depende de una correcta evaluación del defecto y de laselección de la técnica apropiada para el cierre. La primera opción es el cierre primario conaproximación directa de los bordes de la herida. El cierre intermedio consiste en la aproxi-mación y cierre de los planos tisulares más profundos antes del cierre final de la piel. El cierrecomplejo consiste en una aproximación y ajuste de los bordes de la herida mediante despe-gamiento, excisión de cualquier oreja de perro o recorte de los bordes de la herida antes delcierre. Por último, hay que contemplar como opciones el injerto de la piel, el aloinjerto y lareparación con colgajo. Cuando no se pueda proceder al cierre primario de una herida, las posibilidades pasaránpor la cicatrización secundaria de la herida, el injerto de la piel (expuesto en otro lugar) o latrasposición local de tejido. La curación por segunda intención consta de dos fenómenos. Elmedio fundamental para reducir el tamaño del defecto es la contractura de la herida,acompañada, en menor medida, de la reepitelización. La contractura de la herida puedecausar una distorsión de estructuras anatómicas próximas móviles, como la comisura bucalo los epicantos. La contracción del tejido cicatricial altera la orientación de la anatomíavecina sana y puede ocasionar un resultado estético inadmisible y, lo que es aún másimportante, una mala función. La cicatrización por segunda intención supone una opción viable en regiones fijas alejadasde lugares anatómicos importantes, como el centro de la frente, los pómulos o el cuello. En lasregiones próximas a estructuras anatómicas importantes, fáciles de deformar, una mejoropción para el cierre de la herida suele ser el colgajo de transposición.4,5
  • 4. 646 Tschoi et al. COBERTURA CON EL COLGAJO DE PIEL Los colgajos cutáneos locales ofrecen varias ventajas. Los colgajos bien diseñados provienen de piel de áreas con un exceso relativo que se transponen para rellenar un defecto. La piel transpuesta posee un color y textura muy próximos, el lugar donante debe cerrarse directa- mente y la contractura cicatricial es mínima. Sin embargo, estos colgajos requieren experiencia y planificación. Si el cirujano dibuja de modo preliminar dos o tres colgajos posibles para ese defecto, tendrá una visualización adecuada para la elección óptima del colgajo. La elección del colgajo depende de la localización y tamaño del defecto, la calidad de la piel vecina y la localización del tejido redundante adyacente. Conviene prever el aspecto de la cicatriz del lugar donante y, si es posible, dejar la cicatriz en una línea o surco naturales (p. ej., pliegue naso- labial). Cuando se levanta el colgajo y se lleva hasta el defecto, se aplicarán las suturas esenciales y se evaluará la posición general del colgajo. Si ocurre una distorsión de las estructuras adyacentes, se repondrán las suturas esenciales y se revisará de nuevo la posición óptima y el grado de menos tensión. Además, una vez colocado el colgajo y fijado con las suturas esenciales pasajeras, se examinará si su perfusión es adecuada. A veces, se precisan ajustes posteriores. Si se cierra primero el lugar donante, se alivia la tensión en el lugar de transposición. Por ejemplo, el cierre del miembro inferior en Y con un colgajo V-Y lleva el colgajo hasta la posición de inserción, y si se sutura de manera oblicua se puede hacer que el colgajo avance hasta su posición receptora. Una vez determinada la posición final del colgajo, se puede insertar con las técnicas básicas ya mencionadas. CLASIFICACIÓN DEL COLGAJO McGregor y Morgan3 fueron los primeros en clasificar los colgajos como aleatorios o axiales en 1973. Los colgajos aleatorios no disponen de una perfusión vascular específica y los axiales tienen su perfusión arterial y venosa en el eje longitudinal. Daniel y Williams,6 Webster,7 Kunert,8 y Cormack y Lamberty9 contribuyeron después a clasificar los colgajos. La perfusión sanguínea del colgajo cutáneo aleatorio proviene de los plexos dermosubdérmicos vasculares provenientes de vasos cutáneos, fasciocutáneos o musculocutáneos directos. Un ejemplo es el colgajo romboidal. Los colgajos cutáneos arteriales, axiales y directos se sustentan en arterias septocutáneas que derivan de vasos segmentarios o musculares, atraviesan la fascia entre los músculos y perfunden la fascia y la piel. También emiten ramas para el músculo. La porción cutánea de las arterias septocutáneas discurre paralela a la superficie de la piel y dispone de venas satélite que viajan con la arteria por encima del músculo. El colgajo frontal es un ejemplo. La supervivencia del colgajo de la piel depende, en suma, de la anatomía vascular incorporada al colgajo.10–12 COLGAJOS DE TRANSPOSICIÓN Los colgajos de transposición local implican el desplazamiento de la piel de una zona excesiva a otra adyacente y deficitaria. Estos colgajos suponen la transferencia en un arco de rotación sobre un punto de pivote situado en un eje lineal. La laxitud del tejido regional y su movilidad revisten más importancia que las mediciones angulares/geométricas precisas. Además, el colgajo diseñado ha de ajustarse al defecto con una tensión mínima de la línea de cierre, evitando la distorsión de las estructuras vecinas; por otro lado, debe disponer de base sufi- ciente para perfundir el colgajo elevado que se despega. Por regla general, los colgajos de transposición con patrón aleatorio no deben mostrar un eje lineal superior al triple de la anchura. Los colgajos romboidales, las plastias en Z y las plastias en W constituyen variantes del colgajo de transposición. Se transpone un colgajo aleatorio de piel y de tejido subcutáneo al defecto adyacente. El colgajo se diseña de modo que la cicatriz donante quede bien camu- flada. Se precisa un diseño meticuloso según las condiciones concretas de la reconstrucción.
  • 5. Colgajos cutáneos 647Sin embargo, para un cirujano experimentado, los colgajos de transposición resultan solu-ciones rápidas, cómodas y versátiles para muchos problemas de cubrimiento. Las regionesparticularmente adecuadas para los colgajos de transposición son el entrecejo, la regióntemporal, el cuero cabelludo y el tercio inferior de la nariz. Los fumadores y otros pacientes conalteraciones vasculares corren riesgo de necrosis del colgajo.13,14Colgajo en banderaEl colgajo en bandera (fig. 1)15 es un colgajo de transposición configurado como un colgantede piel tangencial al borde de un defecto redondo. Se eleva el colgajo y se cierra el lugardonante. Luego se recortan los bordes del colgajo para ajustarlos mejor al defecto y se insertael colgajo. El colgajo bilobulado (fig. 2)16–20 es una variante del colgajo en bandera, en el que se levantandos segmentos adyacentes, uno más pequeño que el otro, pero ambos con una orientaciónperpendicular entre sí. El colgajo más pequeño (de ordinario con la mitad del diámetro) se utilizapara rellenar el lugar donante más grande, y luego el lugar donante pequeño se cierra deprimera intención. El defecto original se cierra después con el mayor de los dos lóbulos. Elresultado final es una rotación del tejido redundante de 1801 para rellenar el defecto de la piel.Los colgajos bilobulados suelen utilizarse para cerrar defectos nasales, sobre todo del tercioinferior, y representan una forma de transferir el exceso de piel a una zona deficitaria adyacente.Aquellos defectos que no se pueden cubrir con un solo colgajo de transposición, debido a latensión, se pueden cerrar con este método. Hay que saber que estas incisiones curvilíneas nosiempre entran en los pliegues o arrugas preexistentes de la piel.Figura 1. Colgajo de transposición en bandera. La bandera se crea tangencial al defecto y seprocede al cierre primario del lugar donante.
  • 6. 648 Tschoi et al. Figura 2. Colgajo bilobulado de transposición. El lugar donante principal se configura tangencial al defecto y el colgajo secundario se diseña más pequeño y elíptico para permitir el cierre primario del lugar donante secundario. Colgajo romboidal Los colgajos romboidales (fig. 3)21–25 son colgajos con forma romboidal que se transponen sobre defectos de aspecto similar, dejando un lugar donante angulado que luego se puede cerrar de primera intención. Una esquina del rombo se extiende en una longitud equivalente a una de las diagonales cortas. Esta nueva rama se une a otra con un ángulo de 601. Como todos los romboides poseen cuatro ángulos que se pueden extender, cualquier defecto romboidal puede tratarse con cualquiera de los ocho colgajos romboidales posibles. El resultado final es una cicatriz de aspecto geométrico que queda mejor oculta en los surcos naturales de la piel. A pesar de que los ángulos habituales corresponden a 60 y a 1201, se pueden efectuar variaciones del colgajo romboidal con ángulos de 30 y de 1501. Estas variantes facilitan el recubrimiento de defectos romboidales con lados desiguales. Como esta técnica exige una planificación más meticulosa, a veces resulta más sencillo empezar convirtiendo el defecto en un rombo con ángulos de 60 y de 1201. El área de máxima tensión se encuentra en el punto de cierre del colgajo del lugar donante. El vector de máxima tensión, según se ha establecido, se sitúa a 201 de la diagonal corta del defecto romboidal. Cada defecto romboidal se puede cerrar con ocho colgajos diferentes, y es el cirujano quien debe decidir el lugar óptimo de donación. Cuando hay que cerrar una herida más grande, el defecto circular se puede transformar en un hexágono y cerrar con tres colgajos romboidales. Este procedimiento resulta aún más complicado de planear y deja una cicatriz estrellada, difícil de mezclar con las líneas naturales y, en consecuencia, por geométrica, resulta más conspicua. Esta técnica debe utilizarse con cautela. Plastia en Z La plastia en Z (fig. 4) es un colgajo de transposición doble que representa a menudo una opción adecuada al revisar la cicatriz o para liberar las contracciones cicatriciales. Estos
  • 7. Colgajos cutáneos 649Figura 3. Colgajo romboidal.colgajos están indicados para corregir los pliegues de la piel y romper las cicatrices perime-trales o las bandas constrictivas. Además, la plastia en Z elonga los tejidos operados. La plastia en Z supone el intercambio de dos colgajos triangulares adyacentes. La incisión secompone de una rama central y dos orientadas en forma de Z. Todas ellas poseen la mismalongitud para facilitar el cierre. La longitud de la rama central dicta el incremento absolutode longitud tras la plastia en Z, mientras que los ángulos escogidos establecen el porcentaje deincremento longitudinal. La plastia típica en Z posee ángulos de 601 y determina una gananciade longitud del 70% con respecto a la rama central. Los ángulos pueden variar entre 30 y 901, loque otorga un aumento longitudinal del 25 y del 120%, respectivamente.4 Sin embargo, setrata de incrementos teóricos, pues en la práctica se ven ganancias menores debido a factorescutáneos restrictivos. Como la plastia en Z parte de una piel adyacente sana, no suele ser lamejor opción para corregir contracturas cicatriciales por quemaduras. Sin embargo, el incre-mento longitudinal que aporta la plastia en Z se adapta bien a otras contracturas cicatriciales, yel eje modificado de la cicatriz final proporciona muchas veces un resultado estético másdeseable al revisar las cicatrices faciales. Cuando se diseñe la plastia en Z, lo primero que debe dibujarse es la posición final de la ramacentral. Esta posición final es perpendicular a la incisión original de la rama central y debeorientarse paralela a las líneas de la piel. Las plastias consecutivas en Z determinan unatransposición adicional de la piel y la obliteración de las cicatrices en línea recta. Las plastiasmúltiples en Z determinan un acortamiento transversal y una tensión lateral de la herida.Plastia en WLa plastia en W se parece a la plastia en Z en su capacidad para deshacer una cicatriz lineal. Secrea el defecto eliminando la cicatriz o la lesión con un patrón preciso y premarcado en zigzagque cree varios colgajos triangulares pequeños. Los colgajos triangulares múltiples se
  • 8. 650 Tschoi et al. Figura 4. Plastia en Z. interponen sucesivamente. La base de cada triángulo se alinea con el vértice del contrario. A diferencia de la plastia en Z, la plastia en W no aporta ningún aumento de longitud a la línea cicatricial contraída. A medida que se aproximan los extremos de la cicatriz, los triángulos deben disminuir de tamaño, al igual que sus ramas. COLGAJOS DE ROTACIÓN Los colgajos de rotación (fig. 5)4,13,26 son colgajos semicirculares levantados en un plano subdérmico y girados desde el lecho donante, sobre un pivote adyacente al defecto. El defecto se visualiza como un triángulo, cuya base es el lado más corto. Una vez rotado el colgajo sobre el defecto, se cierra de primera intención el lugar donante para obtener una cicatriz arqueada. Puede haber mucha tensión con este colgajo, hecho que debe conocerse. La línea de máxima tensión se opone directamente al punto de pivote y es adyacente al defecto. La tensión excesiva a lo largo de esta línea ocasiona a veces isquemia, con necrosis subsiguiente del colgajo. Los colgajos de rotación exigen una planificación considerable y se obtiene poca ganancia con relación al tamaño del colgajo. A veces, no se puede efectuar el cierre primario del lugar donante y se precisa un injerto de piel. Sin embargo, según donde se localice el defecto, los colgajos de rotación pueden resultar preferibles a la transposición o avance. Un problema con los colgajos de rotación es la longitud desigual del borde del colgajo y de todo el borde de los defectos primario y secundario. Para corregir esta discrepancia longitu- dinal, se puede emplear la técnica del triángulo de Burow, una incisión de recorte, el avance del
  • 9. Colgajos cutáneos 651Figura 5. Colgajo de rotación.Figura 6. Colgajo de avance V-Y.colgajo mientras se va rotando, o una sutura oblicua para estirar hacia delante el colgajo. Lanorma dice que la longitud del colgajo debe cuadruplicar la anchura de la base del defecto.Además, la relación entre altura y anchura de un defecto que resulte ideal para la reparación esde dos a uno. En general, la perfusión es aleatoria, pero si el cirujano diseña la posición de labase del colgajo, puede resultar axial.COLGAJOS DE AVANCELos colgajos de avance consisten en levantar una «pala cutánea» en un plano subdérmico ydesplazar el borde de avance hasta el defecto. El colgajo sigue un movimiento longitudinal másque rotatorio y se encuentra directamente sobre el defecto. Es muy importante el despega-miento completo del colgajo. Muchas veces, se extirpan triángulos de Burow en la base delcolgajo para eliminar las orejas de perro a medida que avanza el colgajo sobre la piel vecina.Estos colgajos poseen muy poca capacidad de recubrimiento y utilidad. El tipo básico es elcolgajo de avance de un solo pedículo. La relación entre la longitud del defecto y la del colgajoes de uno a tres. Se pueden emplear colgajos bilaterales de avance si el colgajo simple noproporciona un cierre adecuado y sin tensión del defecto.4,13,14Plastia en V-YLa plastia en V-Y (fig. 6)27,28 es una variante del colgajo de avance. El colgajo de piel no se elevaen la plastia V-Y, sino que permanece insertado en el tejido subcutáneo subyacente. El colgajoen V se diseña al lado del defecto. Se eleva la piel circundante y se avanza el tejido en V hasta laherida. Se procede al cierre primario del lugar donante, con lo que se tiene un cierre en Y.A veces hay que recortar los bordes triangulares del colgajo de avance para adaptarlo aldefecto. Esta técnica se adapta bastante bien para elongar la columela nasal y corregir la
  • 10. 652 Tschoi et al. deformidad del labio al silbar. El colgajo en V-Y es uno de los colgajos de piel más versátiles, y se utiliza mucho en todas las áreas faciales. Colgajo en islote Los colgajos en isla, como su propio nombre indica, se basan en transponer una isla de la piel levantada con su perfusión sanguínea. La isla se desplaza hasta el defecto y el lugar donante se cierra de primera intención. A menudo, hay que tunelizar el colgajo bajo la piel adyacente sobre el pedículo vascular. La isla debe medir casi igual que el defecto que se desee cubrir. El colgajo en isla proporciona una perfusión tisular en regiones, como las cejas, sin distorsionar la ana- tomía normal. El colgajo en isla circular puede distorsionarse como un acerico. Esta com- plicación se evita con una planificación adecuada.4,13,14 Plastia en T La plastia en T es una técnica de avance que transforma un defecto triangular o circular en una cicatriz en T invertida. En esencia, es un colgajo de avance bilateral que va bien en la parte central de la frente, encima de las cejas y en el labio superior, justo por encima del rojo del labio. Hay que tener cuidado, porque la rama vertical de la T se ve en algunos casos.13 SITUACIONES CLÍNICAS Caben muchas opciones para cerrar los defectos de la cara y de otras regiones corporales; los autores esbozarán sólo algunas. La reconstrucción de cada defecto debe individualizarse para alcanzar un resultado estético óptimo. En cada uno de los casos clínicos siguientes se comentan las múltiples opciones de colgajo cutáneo para cada defecto. Por supuesto, no son las únicas, y la reconstrucción elegida no es la única buena. Los principios para la elección de una reparación adecuada son los mismos en cada caso. La figura 7A ilustra el caso de una mujer de 65 años a la que se extirpó un carcinoma basocelular y presenta ahora un defecto de 2,5 cm en una de las alas nasales. La recons- trucción estética de los defectos nasales es un problema frecuente que se plantea al cirujano reconstructivo, dada la alta incidencia de cáncer de la piel nasal. Al reconstruir los defectos nasales hay que sopesar varias cosas: igualar color y textura, minimizar volumen, valorar las unidades estéticas concretas de la nariz, las líneas y arrugas de tensión de la piel, la idoneidad del tejido y la vascularidad. La piel del entrecejo brinda una excelente fuente de tejido para las reparaciones nasales. El colgajo de transposición del entrecejo proporciona un buen ajuste de la piel y cubre suficientemente este defecto; el entrecejo se puede cerrar de primera intención con una cicatriz vertical en la zona de donación, fácil de camuflar. La incisión se puede practicar por el surco nasolabial y a lo largo de los pómulos, siguiendo las líneas naturales de la piel, para levantar el colgajo de avance. Este colgajo se avanza medialmente para cubrir el defecto. Los pómulos poseen una gran laxitud en su piel para cerrar el defecto por la base. Sin embargo, el gran volumen de los pómulos, con respecto a la piel nasal, puede resultar llamativo. Se puede elevar un colgajo nasolabial29 en el plano subcutáneo malar y transponerlo al defecto. En este caso hay que extirpar la oreja de perro que aparece en el pivote superior. El pómulo debe despegarse más allá del colgajo para transponerlo. Hay que cerrar de primera intención el lugar donante, a lo largo del pliegue nasolabial. El cierre del lugar donante podría alterar las líneas palpebromalares de la piel. Se puede utilizar un colgajo bilobulado del entrecejo, como en este caso (fig. 7B), para cubrir el defecto. El lóbulo más pequeño se transpone al defecto del lugar donante y el resto de
  • 11. Colgajos cutáneos 653Figura 7. A. Mujer de 65 años sometida a extirpación de un carcinoma basocelular con undefecto de 2,5 cm en una de las alas nasales. 1) Colgajo de trasposición del entrecejo. 2) Colgajode avance siguiendo medialmente el surco nasolabial. 3) Colgajo nasolabial. 4) Colgajo bilobu-lado del entrecejo. B. Fotografía intraoperatoria de la paciente tras el colgajo bilobulado delentrecejo, cerrándose en Y el lugar donante. C. Fotografía postoperatoria del colgajo bilobuladodel entrecejo. la región del entrecejo se cierra por primera intención en Y. Se ven un color y textura buenos de la piel, con mínima tensión y buen camuflaje de las cicatrices (fig. 7C). La figura 8A presenta a un varón de 62 años con un defecto malar tras la resección de uncarcinoma epidermoide. El defecto mide 4,5 cm y se sitúa 3,5 cm por fuera de la boca. Se puede diseñar un colgajo de avance, bien lateral o inferior, para cerrar el defecto. Hay que efectuar incisiones paralelas, levantadas en el plano subcutáneo, y avanzarlas para cubrir el defecto. La excelente laxitud de la piel de los pómulos, sobre todo de los ancianos, proporciona tejido suficiente para la reparación. Se pueden escindir las orejas de perro de la base del colgajo. El colgajo de avance con una base inferior se aprovecha de la laxitud de la piel del cuello y las líneas cicatriciales pasan por las líneas naturales de la piel. Por eso, el colgajo de avance con base inferior es una opción mejor que el lateral. También se puede emplear un colgajo en bandera para transponerlo al defecto, pero no es tan fácil camuflar la cicatriz. Otras posibilidades son: 1) un colgajo de rotación malar, 2) un colgajo romboidal de base inferior para aprovechar la piel laxa del cuello y 3) un colgajo de avance V-Y con base lateral (fig. 8B y C).30,31 El defecto del paciente de la figura 9A ocupa una posición central en el dorso de la nariz.Existen algunas opciones buenas para su reconstrucción. Se puede usar un colgajo de avance V-Y de base superior.
  • 12. 654 Tschoi et al. Figura 8. A. Varón de 62 años con un defecto malar tras la resección de un carcinoma epi- dermoide con un tamaño de 4,5 cm. 1) Colgajo de avance de base lateral o inferior con escisión de triángulos de Burow. 2) Colgajo en bandera. 3a) Colgajo de rotación malar. 3b) Colgajo rom- boidal. 3c) Colgajo de avance V-Y. B. Fotografía intraoperatoria del paciente después del colgajo de avance V-Y del defecto malar. C. Fotografía postoperatoria del paciente tras el colgajo de avance V-Y sobre el defecto malar. Figura 9. A. Paciente con un defecto en el dorso de la nariz. 1) Colgajo de avance V-Y de base superior. 2) Colgajo de rotación del entrecejo y recorte para cerrar el lugar donante. 3) Colgajo romboidal. 4) Colgajo en bandera. B. Fotografía intraoperatoria del colgajo de rotación del entrecejo con recorte para cerrar el lugar donante en Y. Se puede utilizar un colgajo de rotación del entrecejo, recortado para cerrar el pivote del lugar donante con una configuración en Y (fig. 9B).32 El colgajo romboidal no resultaría el más idóneo, porque la piel de la nariz no es tan laxa, puede distorsionar el ángulo interno del ojo y crear una membrana o un ectropión.
  • 13. Colgajos cutáneos 655Figura 10. A. Mujer de 85 años tras la resección de un carcinoma basocelular del labio superiorque produce un defecto de 1,5 cm. 1) Colgajo bilateral de avance V-Y. 2) Colgajo de avance en T.3) Colgajo nasolabial. 4) Colgajo simple de avance V-Y por el pliegue nasolabial y el rojo del labio.5) El colgajo romboidal habría distorsionado el pliegue nasolabial en mayor medida que los otroscolgajos mencionados. B. Fotografía intraoperatoria de un colgajo de avance V-Y en el labiosuperior. C. Fotografía postoperatoria de un colgajo de avance V-Y. Conviene que el diseño del colgajo se sitúe, en este caso, dentro de las arrugas faciales para enmascarar la cicatriz y no desfigurar las cejas y los ojos. Se puede enseñar también un colgajo en bandera con el tejido disponible del ala de la nariz y proceder al cierre primario y del lugar donante. La figura 10A muestra el rostro de una mujer de 85 años tras la resección de un carcinomabasocelular del labio superior que motivó un defecto circular de 1,5 cm. Este defecto seencuentra justo encima del rojo de los labios y por dentro del pliegue nasolabial, cerca de labase alar, el surco nasolabial y el arco de Cupido. El colgajo de avance V-Y bilateral se puede emplear para cerrar el defecto con un despegamiento adecuado. Se observa una excelente laxitud de la piel y de los pliegues y arrugas naturales, de la que puede aprovecharse el cirujano. Sin embargo, el colgajo medial V-Y distorsionaría el arco de Cupido. También se puede usar un colgajo de avance A-T, tomando una cuña triangular por encima del defecto y efectuando un despegamiento a ambos lados para cerrar el defecto. Se puede emplear un colgajo nasolabial levantando el colgajo a lo largo del pliegue naso- labial. Se diseñó un colgajo de avance V-Y sencillo siguiendo el borde rojo del labio y del pliegue nasolabial para que avance medialmente hasta el defecto (fig. 10B y C).33
  • 14. 656 Tschoi et al. Un colgajo romboidal distorsionaría, en este caso, el pliegue nasolabial y no enmascararía igual de bien la cicatriz. SEGUIMIENTO El seguimiento es fundamental al tratar cualquier herida quirúrgica. La retirada de la sutura debe planificarse para evitar las marcas cruzadas y los quistes epiteliales. Hay que advertir a los pacientes del correcto tratamiento de las nuevas cicatrices y de su vigilancia para que la cicatrización evolucione con normalidad. Como cuando se trata cualquier trastorno, el seguimiento y la continuidad de la atención constituyen aspectos vitales de la buena práctica médica. Los colgajos cutáneos tardan de 3 a 6 meses en madurar. Suelen tener un aspecto hinchado y distorsionado al principio, que va rebajándose y mejorando con el tiempo. Hay que tranquilizar a los pacientes. COMPLICACIONES PRECOCES DE LA RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO Las posibles complicaciones de la reconstrucción con colgajo varían en su intensidad y exigen enfoques diferentes, según el tipo. Por suerte, la mayoría de las complicaciones se pueden evitar y corregir con el tratamiento. Las complicaciones precoces más frecuentes tras la cirugía de reconstrucción con el colgajo consisten en infecciones, hematomas, seromas y dehis- cencia de la herida. La complicación de la necrosis del colgajo es más grave y suele obedecer a un defecto de diseño o a un error en la ejecución de la reconstrucción. Estos errores comprenden el uso de un colgajo excesivamente pequeño para un defecto dado, el daño de la perfusión sanguínea del colgajo, la extensión del colgajo más allá de su perfusión o el cierre del defecto de un modo que cree demasiada tensión. La necrosis del colgajo se evita, de ordinario, con un diseño más preciso e impidiendo una tensión innecesaria sobre el cierre. La necrosis distal se trata de forma conservadora haciendo, por ejemplo, que ciertas zonas cicatricen por segunda inten- ción o revisando después la zona en el quirófano. No obstante, en las áreas donde se coloque el colgajo para impedir una contractura cicatricial deformante, como los párpados, se pro- cederá a una nueva reconstrucción en cuanto el estado de la herida lo permita. COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL COLGAJO Estas complicaciones se evitan, en su mayor parte, con una planificación cuidadosa y expe- rimentada del colgajo. La cicatrización desfavorable es una complicación que sucede cuando las cicatrices queden fuera de las líneas de tensión de la piel. Las cicatrices situadas en dirección errónea se pueden revisar con una plastia en Z o en W. La deformación en acerico (deformidad en trampilla) del colgajo es otra complicación que surge por una cicatriz curvili- neal. La corrección de la deformidad del acerico no debe efectuarse hasta que madure la cicatriz. Las opciones para su corrección comprenden la excisión de la cicatriz vieja, la eli- minación de la grasa del colgajo y el cierre con plastias en Z o en W. Las cicatrices hipertróficas son raras en la cara, pero los queloides pueden constituir una preocupación grande. Todo paciente con antecedentes personales o familiares de queloides o antecedentes personales de cicatriz hipertrófica ha de ser prevenido acerca del riesgo de nuevas queloides o de cicatrices hipertróficas. Una vez que se forma el queloide, caben muchas opciones de tratamiento, la mayoría de ellas con una eficacia sólo parcial para mini- mizar la cicatriz. Los tratamientos habituales consisten en la compresión, la silicona de uso tópico, las inyecciones de esteroides y el masaje, pero también se ha planteado una nueva excisión, asociada a la inyección intralesional de esteroides y radiación postoperatoria si la lesión no responde.
  • 15. Colgajos cutáneos 657EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICOSi el colgajo local resulta insuficiente para cubrir de forma adecuada la herida, se puedeimportar tejido a distancia mediante injertos de piel, colgajos pediculados, colgajos axiales,colgajos fasciocutános, colgajos miocutáneos y colgajos libres. Si la retirada de puntosexcesivamente apretados en la corrección del hematoma retrasa la reparación, este es unpequeño precio que hay que pagar para impedir la necrosis del colgajo y obtener el mejorresultado final. El objetivo fundamental en la cirugía tumoral es el tratamiento adecuado deltumor. Sólo después del tratamiento se puede plantear la reconstrucción definitiva. Lareconstrucción debe preservar la función y aportar el mejor resultado estético posible.AGRADECIMIENTOS Mención especial merece el Dr. Gordon Kaplan, residente de Cirugía Plástica, UMDNJ/NewJersey Medical School, por su aportación artística a este manuscrito, y Michelle Granick, porofrecer su experiencia con la fotografía digital.BIBLIOGRAFÍA 1. Converse JM. Introduction to plastic surgery. In: Converse JM, editor. 2nd edition, Recons- tructive plastic surgery, Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders; 1977. p. 3–68. 2. McGregor IA. Design of skin flaps. Lancet 1970;2(2):130–3. 3. McGregor IA, Morgan G. Axial and random pattern flaps. Br J Plast Surg 1973;26:202–13. 4. Place MJ, Herber SC, Hardesty RA. Basic techniques and principles in plastic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 5th edition. Boston: Lippincott-Raven; 1997. p. 13–26. 5. Lamberty BGH, Healy C. Flaps: physiology, principles of design, and pitfalls. In: Cohen M, editor. Mastery of plastic and reconstructive surgery, Vol. 1. Boston: Little, Brown and Co.; 1994. p. 56–70. 6. Daniel RK, Williams HB. The free transfer of skin flaps by microvascular anastomoses: an experimental study and a reappraisal. Part I: the vascular supply of the skin. Plast Reconstr Surg 1973;52:16–31. 7. Webster JP. Thoraco-epigastric tubed pedicles. Surg Clin North Am 1937;17:145. 8. Kunert P. Structure and construction: the system of skin flaps. Ann Plast Surg 1991;27: 509–16. 9. Cormack GC, Lamberty BGH. A classification of fasciocutaneous flaps according to their patterns of vascularization. Br J Plast Surg 1984;37:80–7.10. Daniel RK, Kerrigan CL. Principles and physiology of skin flaps. In: McCarthy JG, editor. Plastic surgery, Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 275–328.11. Kayser MR, Hodges PL. Surgical flaps. In: Barton Jr FE, editor. Selected readings in plastic surgery. Vol. 8, No. 3. Dallas (TX): Baylor University Medical Center; 1995. p. 1–58.12. Taylor GI. The blood supply of the skin. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 5th edition. Boston: Lippincott-Raven; 1997. p. 47–60.13. Baker SR, Swanson NA. Local flaps in facial reconstruction. St. Louis: Mosby; 1995.14. Jackson IT. Local flaps in head and neck reconstruction. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1985.15. Masson JK, Mendelson BC. The banner flap. Am J Surg 1977;134(3):419–23.16. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal reconstruction. Arch Dermatol 1989;125(7):957–9.17. McGregor JC, Soutar DS. A critical assessment of the bilobed flap. Br J Plast Surg 1981;34(2): 197–205.18. Golcman R, Speranzini MB, Golcman B. The bilobed island flap in nasal ala reconstruction. Br J Plast Surg 1998;51(7):493–8.19. Zimany A. The bi-lobed flap. Facial Plast Surg Clin North Am 1953;11:424–34.
  • 16. 658 Tschoi et al. 20. Morgan BL, Samiian MR. Advantages of the bilobed flap for closure of small defects of the face. Plast Reconstr Surg 1973;52(1):35–7. 21. Bray DA. Clinical applications of the rhomboid flap. Arch Otolaryngol 1983;109(1):37–42. 22. Borges AF. The rhombic flap. Plast Reconstr Surg 1981;67(4):458–66. 23. Borges AF. Choosing the correct Limberg flap. Plast Reconstr Surg 1978;62(4):542–5. 24. Becker FF. Rhomboid flap in facial reconstruction. New concept of tension lines. Arch Otolaryngol 1979;105(10):569–73. 25. Lober CW, Mendelsohn HE, Fenske NA. Rhomboid transposition flaps. Aesthetic Plast Surg 1985;9(2):121–4. 26. Green RK, Angelats J. A full nasal skin rotation flap for closure of soft-tissue defects in the lower one-third of the nose. Plast Reconstr Surg 1996;98(1):163–6. 27. Cronin TD. The V-Y rotational flap for nasal tip defects. Ann Plast Surg 1983;11(4):282–8. 28. Omidi MS, Granick MS. The versatile V-Y flap for facial reconstruction. Dermatol Surg 2004; 30(3):415–20. 29. Zitelli JA. The nasolabial flap as a single-stage procedure. Arch Dermatol 1990;126(11): 1445–8. 30. Schrudde J, Beinhoff U. Reconstruction of the face by means of the angle-rotation flap. Aesthetic Plast Surg 1987;11(1):15–22. 31. Yotsuyanagi T, Yamashita K, Urushidate S, et al. Reconstruction of large nasal defects with a combination of loca flaps based on the aesthetic subunit principle. Plast Reconstr Surg 2001;107(6):1358–62. 32. Rigg BM. The dorsal nasal flap. Plast Reconstr Surg 1973;52(4):361–4. 33. Carvalho LM, Ramos RR, Santos ID, et al. V-Y advancement flap for the reconstruction of partial and full thickness defects of the upper lip. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002;36(1):28–33.