ARTRITIS REUMATOIDE
CONCEPTOS ACTUALES
Claudia Meléndez Mercado
Reumatología Centro Médico
ISSEMyM Toluca
Artritis Reumatoide
Definición
 Es una enfermedad
inflamatoria sistémica
 Con base autoinmune
 Blanco principal : tejid...
Artritis Reumatoide
Definición
Proceso inflamatorio idiopático y persistente,
dirigido hacia la membrana sinovial, en el c...
Artritis Reumatoide
Datos epidemiológicos
Afecta al 1% de la población mundial
Aproximadamente 1 millón de pacientes en
...
Artritis Reumatoide
Fisiopatología
 Se generan anticuerpos llamados Factor Reumatoide
(FR) que están dirigidos contra el ...
 Dolor
 Pérdida de la función
 Enfermedad sistémica
 Discapacidad
 Muerte Prematura
Artritis Reumatoide
Etiopatogenia
 Causa exacta desconocida
 Multifactorial
 Factores genéticos
 Factores ambientales
Artritis Reumatoide
Genética:
Antígenos del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad
– HLA DR4
– HLA B1*0404
Artritis Reumatoide
Edad
De 16 hasta los 60 años.
• Artritis Juvenil Idiopática
• Artritis Tardía o Senil
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
...
Pro-inflammatory
DESEQUILIBRIO DE CITOCINAS EN
ARTICULACIONES DE PACIENTES CON AR
Feldmann M, et al. Cell. 1996;85:307-310...
Diagnóstico oportuno o temprano:
Edad
Género
Genética
Reactantes de fase aguda
Estudios de imagen
Artritis Reumatoide
Cuadro clínico
Manifestaciones
 Articulares
 Extra-articulares
Artritis Reumatoide
Curso clínico
• Progresivo hasta en el 90% de los casos
(diferentes niveles de gravedad de la
enfermed...
Artritis Reumatoide
Artritis:
Poliartritis
• Carpos, MCFs, MTFs e IFPs
• Simétrica
• De 6 semanas hasta 1 año
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Normal Artritis Reumatoide
Sinovitis
Pannus
Erosión ósea
Degradación del cartílago
(estrechamiento del espacio
en la artic...
Artritis Reumatoide
Cuadro clínico articular
 Poliartritis simétrica
 Oligoartritis / Monoartritis
 Rigidez articular m...
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Manifestaciones extra- articulares
 Nódulos reumatoides
 Pulmonares
 Cardíacas
 Oculares
 Vascula...
Artritis Reumatoide
Diagnóstico
 Esencialmente CLÍNICO
5 de los 7 criterios de clasificación del ACR tienen
bases clínica...
Artritis Reumatoide
Criterios de clasificación 2010 ACR/EULAR
Compromiso articular
1 articulación mayor 0
2-10 articulacio...
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Criterios de clasificación 2010 ACR/EULAR
Reactantes de fase aguda
PCR normal ó VSG normal 0
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Estudios de Laboratorio
No existe ningún estudio de laboratorio que sea
100% ESPECÍFICO para el diagnó...
Artritis Reumatoide
Estudios de Gabinete
Imágenes:
Sinovitis
 Rx simples. Edema de tejidos blandos,
osteopenia yuxta -art...
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Radiología
 Radiología simple – convencional
 Ultrasonido músculo-esquelético
 IRM : puede identifi...
IRM MUESTRA COMPONENTE EROSIVO EN LA REGIÓN DISTAL
DE UN METACARPIANO
Rx simple normal
Images compliments of: O. Troum, MD...
Corte longitudinal dorsal
Falange
Cabeza
metacarpiana
Artritis Reumatoide
MCF
NormalAR
Corte longitudinal dorsal
MCF
falange
hipertrofia
sinovial
liquido
sinovial
Artritis Reumatoide
erosión
ósea
Cabeza
metacarpiana
Corte longitudinal ...
Artritis Reumatoide
Factores de mal pronóstico
 Poliartritis de difícil control
 Erosiones tempranas
 Manifestaciones e...
Instrumentos utilizados durante la evolución
clínica y la respuesta a tratamiento
 ACR 20, 50, 70, 90
 DAS 28 (actividad...
DAS 28
 Es un indicador numérico que permite medir el grado de
actividad de la enfermedad.
 Recomendable realizarlo en t...
Características del paciente con AR de Rápida
progresión
Evidencia Clínica Evidencia Paraclínica
• Edad temprana de aparic...
Clínicas de AR temprana
 AR temprana : <2 años……<1 año……
 Contar el tiempo desde el inicio de los síntomas,
no desde el ...
Recomendaciones terapéuticas en AR
 Diagnosticar y tratar en la fase temprana del
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 Identificar a los pac...
Artritis Reumatoide
Modalidades de Tratamiento
 Información al paciente sobre su enfermedad.
 Fisioterapia y rehabilitac...
Tratamiento Convencional de Artritis
Reumatoide
Adecuada respuesta
Cirugìa
Agregar terapia biològica
Cambio o agregar DMAR...
La actividad biológica favorece AR, ya que recluta
activa células, proliferación sinovial, incrementan
PG y degradación de...
Artritis Reumatoide
Tratamiento moderno con agentes biológicos
 Infliximab
 Etanercept
 Adalimumab
 Anakinra
 Rituxim...
¿Cuál Es La Importancia En El Modo De Acción?
Anticuerpos
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Células T
El papel del Factor Alfa de Necrosis Tumoral
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¿Qué pacientes son candidatos a recibir terapia
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La AR es una enfermedad sistémica esto es que
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Saint-Rémy
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Artritis reumatoide conceptos actuales

  1. 1. ARTRITIS REUMATOIDE CONCEPTOS ACTUALES Claudia Meléndez Mercado Reumatología Centro Médico ISSEMyM Toluca
  2. 2. Artritis Reumatoide Definición  Es una enfermedad inflamatoria sistémica  Con base autoinmune  Blanco principal : tejido sinovial de las articulaciones
  3. 3. Artritis Reumatoide Definición Proceso inflamatorio idiopático y persistente, dirigido hacia la membrana sinovial, en el cual se condiciona destrucción del cartílago articular con disfunción mecánica de la articulación.
  4. 4. Artritis Reumatoide Datos epidemiológicos Afecta al 1% de la población mundial Aproximadamente 1 millón de pacientes en nuestro país 750 000 mujeres 250 000 hombres Relación M:H: 3:1 20 000 casos nuevos anualmente Firestein G. En Kelley’s Reumatología ,2003 Estudio TEMPO •
  5. 5. Artritis Reumatoide Fisiopatología  Se generan anticuerpos llamados Factor Reumatoide (FR) que están dirigidos contra el fragmento Fc de las IgG.  La interacción entre IgG-FR (IgM) origina la formación de complejos inmunes intrarticulares que activan el complemento e intervienen en la patogenia de las lesiones sinoviales.
  6. 6.  Dolor  Pérdida de la función  Enfermedad sistémica  Discapacidad  Muerte Prematura
  7. 7. Artritis Reumatoide Etiopatogenia  Causa exacta desconocida  Multifactorial  Factores genéticos  Factores ambientales
  8. 8. Artritis Reumatoide Genética: Antígenos del Complejo Mayor de Histocompatibilidad – HLA DR4 – HLA B1*0404
  9. 9. Artritis Reumatoide Edad De 16 hasta los 60 años. • Artritis Juvenil Idiopática • Artritis Tardía o Senil
  10. 10. Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. CD69 CD11 CD69 TNF- IL-1 IL-6 IFN- IL-12 IL-4 IL-10 Macrophage RF IL-4 IL-6 IL-10 Plasma cell B cell Interferon- Th0 Th2 Synovium OPGL CD4 + T cell CD11 Osteoclast Fibroblast Chondrocyte Production of metalloproteinases and other effector molecules Migration of polymorphonuclear cells Erosion of bone and cartilage Copyright © American College of Rheumatology. TNF- IL-1 IL-6 IFN- IL-12 IL-4 IL-10 Macrophage RF IL-4 IL-6 IL-10 Plasma cell B cell Interferon- Th0 Th2 Synovium OPGL CD4 + T cell CD11 Osteoclast Fibroblast Chondrocyte Production of metalloproteinases and other effector molecules Migration of polymorphonuclear cells Erosion of bone and cartilage
  11. 11. Pro-inflammatory DESEQUILIBRIO DE CITOCINAS EN ARTICULACIONES DE PACIENTES CON AR Feldmann M, et al. Cell. 1996;85:307-310. Anti-inflammatory
  12. 12. Diagnóstico oportuno o temprano: Edad Género Genética Reactantes de fase aguda Estudios de imagen
  13. 13. Artritis Reumatoide Cuadro clínico Manifestaciones  Articulares  Extra-articulares
  14. 14. Artritis Reumatoide Curso clínico • Progresivo hasta en el 90% de los casos (diferentes niveles de gravedad de la enfermedad) • Remisión espontánea en menos del 10% de los casos (monocíclico)
  15. 15. Artritis Reumatoide Artritis: Poliartritis • Carpos, MCFs, MTFs e IFPs • Simétrica • De 6 semanas hasta 1 año Arnett FC. Arthritis Rheumatism 1988
  16. 16. Normal Artritis Reumatoide Sinovitis Pannus Erosión ósea Degradación del cartílago (estrechamiento del espacio en la articulación) Membrana sinovial Cartílago Fluido sinovial Cápsula Destrucción de la Articulación en la AR Feldmann M, et al. Annu Rev Imunol. 1996;14:397-440.
  17. 17. Artritis Reumatoide Cuadro clínico articular  Poliartritis simétrica  Oligoartritis / Monoartritis  Rigidez articular matutina (RAM)
  18. 18. Artritis Reumatoide Manifestaciones extra- articulares  Nódulos reumatoides  Pulmonares  Cardíacas  Oculares  Vasculares
  19. 19. Artritis Reumatoide Diagnóstico  Esencialmente CLÍNICO 5 de los 7 criterios de clasificación del ACR tienen bases clínicas  PARACLÍNICOS : FR y Rx Sólo son de apoyo al diagnóstico, constituyen 2 de los 7 criterios del ACR
  20. 20. Artritis Reumatoide Criterios de clasificación 2010 ACR/EULAR Compromiso articular 1 articulación mayor 0 2-10 articulaciones mayores 1 1-3 articulaciones pequeñas(con ó sin compromiso de grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con ó sin compromiso de grandes) 3 >10 articulaciones 4 Serología (por lo menos 1 prueba) FR negativo / Anti CCP negativo 0 FR bajo positivo / Anti CCP bajo positivo 2 FR alto /Anti CCP alto 3
  21. 21. Artritis Reumatoide Criterios de clasificación 2010 ACR/EULAR Reactantes de fase aguda PCR normal ó VSG normal 0 PCR anormal ó VSG anormal 1 Duración de los síntomas <6 semanas 0 >6 semanas 1 Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588
  22. 22. Artritis Reumatoide Estudios de Laboratorio No existe ningún estudio de laboratorio que sea 100% ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR Se considera como estudios de APOYO para el dx. y el monitoreo de la evolución de la enfermedad:  Factor reumatoide  Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)  Ac anti-CCP
  23. 23. Artritis Reumatoide Estudios de Gabinete Imágenes: Sinovitis  Rx simples. Edema de tejidos blandos, osteopenia yuxta -articular, esclerosis marginal y erosiones.  US. Sinovitis, derrame y erosiones.  IRMN. Sinovitis, derrame, edema y erosiones
  24. 24. Artritis Reumatoide Radiología  Radiología simple – convencional  Ultrasonido músculo-esquelético  IRM : puede identificar inflamación subclínica (gadolinio) y erosiones tempranas
  25. 25. IRM MUESTRA COMPONENTE EROSIVO EN LA REGIÓN DISTAL DE UN METACARPIANO Rx simple normal Images compliments of: O. Troum, MD, J. Crues, and Magna Vu. Daño estructural temprano en AR
  26. 26. Corte longitudinal dorsal Falange Cabeza metacarpiana Artritis Reumatoide MCF
  27. 27. NormalAR Corte longitudinal dorsal
  28. 28. MCF falange hipertrofia sinovial liquido sinovial Artritis Reumatoide erosión ósea Cabeza metacarpiana Corte longitudinal dorsal
  29. 29. Artritis Reumatoide Factores de mal pronóstico  Poliartritis de difícil control  Erosiones tempranas  Manifestaciones extra-articulares : nódulos reumatoides, vasculitis, neumopatía intersticial, etc.  Reactantes de inflamación persistentemente elevados.  Factor Reumatoide positivo a titulación elevada  Ac anti-CCP positivos y a títulos elevados  Medio socioeconómico y cultural bajo
  30. 30. Instrumentos utilizados durante la evolución clínica y la respuesta a tratamiento  ACR 20, 50, 70, 90  DAS 28 (actividad de la enfermedad)  EVA (dolor)  HAQ (capacidad funcional)  SF-36 (calidad de vida)  RAQol (calidad de vida)
  31. 31. DAS 28  Es un indicador numérico que permite medir el grado de actividad de la enfermedad.  Recomendable realizarlo en todas las consultas.  Se requieren varios elementos para calcularlo: # de articulaciones dolorosas, inflamadas, EVA global del paciente, VSG / PCR.  Fórmula matemática : puntaje.  Puntaje > 5.1 : gran actividad  Puntaje entre 5.1 y 3.2 : actividad moderada  Puntaje < 3.2 : actividad leve  Puntaje < 2.6 : remisión de la enfermedad
  32. 32. Características del paciente con AR de Rápida progresión Evidencia Clínica Evidencia Paraclínica • Edad temprana de aparición1 • Fracaso a 2 FARMEs en un periodo mínimo de 6 meses2 • ≥ 4 articulaciones inflamadas1 • Valor de DAS 28 ≥ 4.21 Evidencia de erosiones Rx o MRI1,3 • Nivel de PCR elevado persistentemente (≥0.6 mg/dL)1 • VSG elevada >28 de forma persistente 1 Smolen J, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710; 2 Quinn MA, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:27-35; 3 Visser H, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:357-365.
  33. 33. Clínicas de AR temprana  AR temprana : <2 años……<1 año……  Contar el tiempo desde el inicio de los síntomas, no desde el diagnóstico.  AR muy temprana: <3 meses de evolución.  VENTANA DE OPORTUNIDAD TERAPÉUTICA.  Entre más pronto se inicie el tx. mejor pronóstico clínico, funcional, estructural (radiológico).
  34. 34. Recomendaciones terapéuticas en AR  Diagnosticar y tratar en la fase temprana del curso de la AR1  Identificar a los pacientes con AR de rápida progresión 2  Inicie el tratamiento combinado e intensivo en pacientes con criterios de mal pronóstico3 1 Emery P, Seto Y. Clin Exp Rheumatol. 2003;21:S191-S194; 2 Furst DE, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:ii2-ii9; 3 Colegio Americano de Reumatología. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.
  35. 35. Artritis Reumatoide Modalidades de Tratamiento  Información al paciente sobre su enfermedad.  Fisioterapia y rehabilitación.  AINEs  FARMEs : Metotrexato, Sulfasalazina, Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina), Leflunomida, Ciclosporina.  Esteroides.  Agentes biológicos : bloqueadores del TNF, abatacept, rituximab, tocilizumab.
  36. 36. Tratamiento Convencional de Artritis Reumatoide Adecuada respuesta Cirugìa Agregar terapia biològica Cambio o agregar DMARD Respuesta inadecuada Mediciòn periòdica de actividad Educaciòn y Rehabiitaciòn Iniciar DMARD Anti-inflamatorio Corticosteroide Diagnòstico Estadificaciòn American College of Rheumatology Subcomittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines 2002 Arthritis Rheum; 46; 328-46
  37. 37. La actividad biológica favorece AR, ya que recluta activa células, proliferación sinovial, incrementan PG y degradación de la matrix, hueso y cartílago. TNFα y receptor TNFα estan suprarregulados en sinovial en AR. IL 1 y otras citocinas proinflamatorias infrarreguladas por antiTNFα in vitro. Feldman M. Rheumatology 38 suppl 2: 50,1999
  38. 38. Artritis Reumatoide Tratamiento moderno con agentes biológicos  Infliximab  Etanercept  Adalimumab  Anakinra  Rituximab  Abatacept  Tocilizumab
  39. 39. ¿Cuál Es La Importancia En El Modo De Acción? Anticuerpos Receptores Solubles TNF Trimer
  40. 40. Células T El papel del Factor Alfa de Necrosis Tumoral (TNF ) en la Inflamación TNF IL-1 IL-6 Angiogénesis Migración Celular Activación Sinoviocitos Proliferación Celular Cartilago/Hueso Osteoclastos
  41. 41. ¿Qué pacientes son candidatos a recibir terapia biológica ?  Pacientes refractarios a tratamiento convencional  Pacientes con factores de mal pronóstico  Pacientes con AR de rápida progresión  Pacientes con intolerancia a otro tipo de tratamientos
  42. 42. CONCLUSIONES La AR es una enfermedad sistémica esto es que afecta varios órganos y sistemas es importante la detección oportuna de la enfermedad para prevenir las complicaciones y contribuir a una mejor calidad de vida. Cabe aclarar que la evaluación y seguimiento es deseable que la lleve un Reumatólogo para una atención integral e intervención en posibles complicaciones durante el tratamiento.
  43. 43. Anciano Afligido Saint-Rémy 1890
  44. 44. Muchas Gracias
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