Historia Clinico-nutriologica

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Elementos de una historia clínica

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Historia Clinico-nutriologica

  1. 1. Recolección de información sobre el estado de nutrición. MTRA. FERNANDA ZERÓN.
  2. 2. Objetivo 1. 2. Valorar la situación del paciente Identificar problemas que podrían afectar su estado de nutrición Establecer tratamiento
  3. 3. Herramienta: Historia clínico nutriológica Conjunto de herramientas y documentos que permiten reunir información mediante una entrevista con el paciente y/o familiares. Se aplica en la primera consulta
  4. 4. Pregunta en una idioma que el paciente entienda
  5. 5. Historia clínico-nutriológica Obtener la información que permita hacer un juicio profesional sobre el estado de nutrición del sujeto. Detallada: 1. 2. 3. 4. Exploración física Datos de laboratorio Datos antropométricos Historia dietética INTERPRETACIÓN
  6. 6. Normatividad NOM-168-SSA2-1998. Del expediente clínico NOM-174-SSA1-1990. Para manejo integral de la obesidad Establecer los criterios Objetivo: Establecer los lineamientos científicos, tecnológicos y sanitarios para regular el manejo administrativos obligatorios en la integral de la obesidad. Objetivo: elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
  7. 7. Componentes 1. Datos generales (ficha de identificación) 2. Historia médica 3. Historia sociocultural 4. Historia dietética 5. Exploración física 6. Evaluación antropométrica 7. Evaluación bioquímica.
  8. 8. 1. Ficha de Identificación Fecha Nombre Sexo Fecha de nacimiento Edad Ocupación Edo. Civil Dirección Teléfono Correo electrónico Motivo de consulta
  9. 9. Historia médica.  Antecedentes heredofamiliares  Antecedentes personales patológicos  Antecedentes ginecológicos  Diagnóstico médico  Revisión de los problemas referidos por el paciente  Cirugías
  10. 10. Historia médica.  Antecedentes de problemas relacionados con nutrición.  Tratamientos médicos (diálisis, quimioterapias)  Hábitos (alcoholismo, tabaquismo)  Interacción entre fármacos y nutrimentos (complementos, suplementos, alcohol)  Interpretación de signos y síntomas relacionados con la deficiencia de vitaminas.
  11. 11. Efecto de los fármacos en el estado de nutrición Cambios en el gusto • Agentes quimoterapéuticos, sulfonilureas, captopril Cambios en el apetito • Aumento: Esteroides, antihistamínicos, insulina, sulfoniureas • Disminución: antibióticos, anticonvulsivos, fluoxetina, anfetaminas, supresores del apetito Boca seca • Diuréticos, radioterapia, antihistamínicos Naúsea • Antibióticos, agentes quimoterapéuticos
  12. 12. Efecto de los fármacos en el estado de nutrición Diarrea • Antibióticos, neomicina, sorbitol, hipoglucemiantes orales Constipación • Barbitúricos, analgésicos opiáceos Hiperglucemia • Esteroides, tacrolimús, agentes quimioterapéuticos Modificaciones de la absorción de lípidos • Estrógenos, andrógenos, progestina, antiácidos con alumnio.
  13. 13. Historia sociocultural Entorno del paciente  Elementos socioeconómicos: dependiente/no dependiente  Capacidad para conseguir alimentos  ¿Vive solo?  ¿Come solo?  ¿Prepara sus alimentos?  ¿Sabe cocinar?  ¿Padece una discapacidad que le impida preparar o seleccionar sus alimentos?
  14. 14. Historia dietética. Hábitos alimentarios del individuo  Comidas por día  Horarios  Colaciones  Alergias a los alimentos  Preferencias y aversiones  Intolerancia a los alimentos  Evaluación de hambre y saciedad  Antecedentes de dietas previas y resultados  Antecedentes de medicamentos para bajar de peso  Bebidas preferidas.
  15. 15. Exploración física Revisión de distintas partes del organismo enfocada a la detección de problemas relacionados con la nutrición. 4 Técnicas: Inspección Palpación Percución Nutrición: cabello, uñas, boca, piel, signos vitales. Auscultación
  16. 16. Evaluación antropométrica Medición de las dimensiones físicas y composición corporal del paciente. Objetivo: 1. Identificar a individuos en riesgo de padecer una deficiencia nutricia 2. Evaluar la efectividad de la terapia. OMS recomienda:     Pliegues Peso Estatura Circunferencias
  17. 17. Peso habitual Pérdida o ganancia de peso en un lapso corto sin haber modificado sus hábitos puede ser reflejo de:
  18. 18. Evaluación bioquímica Permite detectar deficiencias o excesos de algunos nutrimentos y alteraciones mucho antes de que se vean reflejados en los indicadores antropométricos. Interpretación Conocer adecuadamente la prueba o examen solicitado. Influencia de Factores no nutricios Enfermedades, tratamientos médicos, procedimientos quirúrgicos, medicamentos, estado de hidratación Factores nutricios

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