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Apostila samu   médicos e enfermeiros
 

Apostila samu médicos e enfermeiros

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  • Gostei!
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  • alguém sabe mim explicar como funciona o samu nas cidades pequenas de mg, todas unidades tem medico e enfermeiro ou só algumas fuciona com medico e outras só com tecnico???
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  • Muito bom mesmo, tem toda a matéria que preciso.....
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  • Como faço para salvar esta apostila ou,livro, desde já muito grata.
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  • Interesante presentacion sobre oftalmologia costa rica, me fue de mucha utilidad ya que estoy iniciando mis estudios en oftalmologia, si están interesados comparto con ustedes el sitio http://medicoscr.net/78-oftalmologia.html donde encontrarán un directorio de especialistas en esta área, saludos y espero ver más aportes.
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    Apostila samu   médicos e enfermeiros Apostila samu médicos e enfermeiros Document Transcript

    • KITT CURSO DE ATENDIMENTO EMEMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR MÓVEL 2010 -1-
    • ÍNDICEPolítica Nacional de Atenção as Urgências ................................................ 06Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ 10Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. 19Transporte inter hospitalar .......................................................................... 29Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ 35Biossegurança ............................................................................................ 48Cinemática do Trauma ............................................................................... 57Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. 71Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... 88Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ 131Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... 145Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... 151Técnicas de Imobilizações .......................................................................... 161Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... 187Traumas Específicos : ................................................................................ 195 Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... 195 Trauma de Face ............................................................................... 208 Traumatismo Raquimedular ............................................................. 220 Traumatismo Torácico ...................................................................... 227 Traumatismo Abdominal .................................................................. 241 Trauma na Criança ........................................................................... 252 Trauma na Gestante ......................................................................... 261 Trauma no Idoso ............................................................................... 268Choque elétrico .......................................................................................... 274Queimaduras .............................................................................................. 280Afogamento ................................................................................................. 294Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... 310Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... 332Urgências Clínicas: ..................................................................................... 383 Crise Hipertensiva ....................................................................... 383 Diabetes Mellitus .............................................................................. 389 Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ 401 Acidente Vascular Cerebral .............................................................. 411 Convulsão ......................................................................................... 419Urgências Obstétricas ................................................................................ 432 Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-partoUrgências Psiquiátricas .............................................................................. 441 Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões -2-
    • Conceituação de urgênciaConceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida,cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem emrisco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem apercebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem docurso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”.Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo,relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é“o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja,alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta,representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe aapresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ouuma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem perma-nentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” nãopode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que nãopode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência determinologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer estetipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos oscasos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fimde classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo danecessidade humana”. -3-
    • Avaliação multifatorial do grau de urgênciaO grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursosnecessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento einversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.U= G * A* V * T* • G ra u de urgê ncia • G ra vida de do cas o • Tempo para iniciar o tra ta mento • Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento • V alor s ocia l que envolve o cas oGravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio deperguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitandoajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolosespecíficos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-hospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre oinício dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior aurgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, estaavaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e notratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisãode transferir o paciente.Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar oaumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode sernegligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento podedificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter-hospitalares. -4-
    • Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casosde urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma:Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perdafuncional grave, imediato ou secundário.Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, nãonecessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vidaou de perda de funções, podendo aguardar várias horas.Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhospor telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outrosencaminhamentos.“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em umdeterminado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo deevolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimara gravidade potencial para cada caso. -5-
    • A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIASAntecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, masque não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinouinvestimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar,Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de pré-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram areceber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista pré-determinada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipa-mentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo-peração em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação emEmergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional deAtenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências eparticipação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou aorganização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências:a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação doimpacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório quefoi remetido ao Reforsus no final de 2000;b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou umprofissional para interlocução específica da área, que até então não contava com talrepresentação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários dediscussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências,envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, aindaneste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita umarevisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MSn.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalaresde Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação paratodos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rederegionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da PortariaGM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência eEmergência, publicado em novembro de 2002. -6-
    • A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios ediretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios defuncionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina acriação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de setecapítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos:Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentrodos preceitos da Noas-SUS;Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências;Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes doatendimento pré-hospitalar fixo;Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel;Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências;Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar;Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivasgrades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003 No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências éconsiderada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL,2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação denovos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastantedifundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos detodo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); • consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; • desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; • fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos; -7-
    • • contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; • integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; • qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. • Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: • adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; • organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde dafamília, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados,serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento àsurgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL,2002a).Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências(SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica deurgências e com número único nacional para urgências médicas – 192;Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidadeshospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II eIII, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais eespecializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva eintensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuemsem porta aberta às urgências;Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS; -8-
    • • Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências, normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se lê abaixo:• Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação, capacitação, habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências, coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, regional ou estadual.• Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção. -9-
    • SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU - 192I - Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048, “considera como nível pré hospitalarmóvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima,após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática, ouainda psiquiátrica), que possa levar à sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, sendonecessário, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço desaúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Em muitas situações de urgência pré – hospitalar, ações de salvamento/ resgate,precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode sernecessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmasconstituem risco de vida, sendo necessário para tanto a utilização de equipamentosespecíficos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. Em muitas situações asações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente.II - Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região. • Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico. • Dados da região/município • Descrição de malha viária urbana (pontes, linhas de trens, rios, córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.) • Distâncias e condições das estradas. Localizar em mapa rodoviário • Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. Localizar em planta planimétrica. • Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro • Dados demográficos • População – por sexo, faixa etária urbana e/ou rural. • Dados epidemiológicos • Morbidade • Mortalidade • Perfil sócio econômico da população • Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vidaIII - Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. Oobjetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nívelavançado do atendimento, além dos recursos humanos e os meios necessários para suaexecução. - 10 -
    • 1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida anecessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. Adecisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico deenfermagem e o condutor do veículo de socorro. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS,entre eles o populacional como o mais importante, ou seja: uma ambulância SBV para100.000 /150.000 habitantes. • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada noespaço geográfico de abrangência do SAMU, de forma que o deslocamento até o local deorigem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos,segundo parâmetro internacional. As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção doSBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional, admitindo-se, no entanto, quesob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados ehabilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências, que os técnicos e auxiliaresde enfermagem sejam capazes de:  Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória  Aferir freqüência cardíaca e respiratória, tensão arterial, temperatura, saturação de O2 e controle de glicemia.  Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. Realizar prescrições médicas por telemedicina.  Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas  Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica  Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões, dentro dos limites da sua função.  Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida.  Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE, queimados, trauma na gestante e na criança, quase afogamento, acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos, entre outros.  Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal.  Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento, aquático, terrestre, aquático e em altura. A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporteinter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalarde pacientes com risco de vida desconhecido, porém sem necessidade potencial deintervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino.Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel;maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalação de rede de oxigênio comcilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída;oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador; b-fluxômetro e umidificador deoxigênio e c - aspirador tipo Venturi); manômetro e fluxômetro com máscara e chicotepara oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula; maleta de emergênciacontendo: estetoscópio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cânulasorofaríngeas de tamanhos variados; luvas descartáveis; tesoura reta com ponta romba;esparadrapo; esfigmomanômetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas - 11 -
    • cirúrgicas estéreis; pacotes de gaze estéril; protetores para queimados ou eviscerados;cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; maleta de parto contendo:luvas cirúrgicas; clamps umbilicais; estilete estéril para corte do cordão; saco plásticopara placenta; cobertor; compressas cirúrgicas e gazes estéreis; braceletes deidentificação. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão disporadicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa paraimobilização de coluna; talas para imobilização de membros e conjunto de colarescervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico e ringer lactato;bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão;óculos, máscaras e aventais de proteção; material mínimo para salvamento terrestre,aquático e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0,8 Kg;fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. Maletas com medicações a seremdefinidas em protocolos, pelos serviços.2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado, com equipes intervencionistas compostaspor condutor, médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos maiscomplexos e invasivos de manutenção da vida, permitem que seja realizado no local dochamado, o diagnóstico inicial, a reanimação e a estabilização do paciente, permitindoque o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado(UTI) serão 01 para cada 400.000 hab. A este critério devem ser agregados os resultadosobtidos no diagnóstico situacional, já descrito, para um melhor dimensionamento. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangidopelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado, não ultrapasse otempo máximo de 12 minutos. De acordo com experiências de outros serviços de APH, no mundo, em apenas10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU, énecessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborarProtocolos de Despacho, contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado emsituações padrão, tais como: - Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida - Acidentes envolvendo mais de duas vítimas - Dor torácica - Quase afogamento - Desabamentos e soterramentos - Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporteavançado do SAMU são considerados Atos Médicos, cabendo unicamente a esseprofissional estipular os limites do atendimento. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe. - 12 -
    • Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco ememergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem decuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessáriospara esta função. Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel;maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrável;instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que aquantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas);respirador mecânico de transporte; oxímetro não-invasivo portátil; monitor cardioversorcom bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haverdisponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo);bomba de infusão com bateria e equipo; maleta de vias aéreas contendo: máscaraslaríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos; cateteres de aspiração;adaptadores para cânulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manualadulto/infantil com reservatório; sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos;luvas de procedimentos; máscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocaína geléia e"spray"; cadarços para fixação de cânula; laringoscópio infantil/adulto com conjunto delâminas; estetoscópio; esfigmomanômetro adulto/infantil; cânulas orofaríngeasadulto/infantil; fios-guia para intubação; pinça de Magyll; bisturi descartável; cânulas paratraqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torácica; maletade acesso venoso contendo: tala para fixação de braço; luvas estéreis; recipiente dealgodão com anti-séptico; pacotes de gaze estéril; esparadrapo; material para punção devários tamanhos incluindo agulhas metálicas, plásticas e agulhas especiais para punçãoóssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres específicos para dissecçãovenosa tamanho adulto/infantil; tesoura, pinça de Kocher; cortadores de soro; lâminas debisturi; seringas de vários tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 3 vias;frascos de soro fisiológico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequenacirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores deurina; protetores para eviscerados ou queimados; espátulas de madeira; sondasnasogástricas; eletrodos descartáveis; equipo para drogas fotossensíveis; equipo parabombas de infusão; circuito de respirador estéril de reserva; equipamentos de proteção aequipe de atendimento: óculos, máscaras e aventais; cobertor ou filme metálico paraconservação do calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almotolias com anti-séptico;conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilização da coluna. Nos casos defrota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelomenos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomadado veículo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodasdevidamente fixadas quando dentro da ambulância; respirador e equipamentosadequados para recém natos. Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a algunscritérios básicos: • Permitir Suporte Vital • Devem ser leves e portáteis, permitindo uso contínuo em situações adversas. • Auto-suficientes, ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte. • De fácil montagem e manuseio • Resistentes • Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso. • De fácil limpeza e manutenção. - 13 -
    • Retaguarda HospitalarTodo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada,obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização, ou seja, os hospitais serãodivididos pelo grau de resolutividade em terciários, secundários e primários e de acordocom sua localização geográfica.Dessa forma o critério adotado é o seguinte:“ levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo “• Treinamento e Reciclagem• Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvidapelos profissionais, nos diferentes níveis, no APH – SAMU.• Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha, as situaçõesvivenciadas no serviço são de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte dequem trabalha adaptação anterior, conseguida através de capacitação.• Planos de reciclagem devem ser pré - estabelecidos e seguidos rigorosamente,contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional.• Supervisão e Controle de Qualidade• Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados, de acordo comas características de cada serviço. O controle de qualidade deve ser estabelecido, porexemplo, a partir da discussão e revisão dos casos, leitura das fichas de atendimento eseguimento do paciente já a nível hospitalar.Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU:• Amabilidade - inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente queestá atendendo• Cooperação - sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes daequipe, buscando o melhor atendimento para o paciente. • Improvisação - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão, buscando solucionar situações inesperadas, que possam ocorrer. • Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que precise que outro o faça por ele. • Liderança - ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência. • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência, seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações. • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário, Boa Apresentação Pessoal.IV - FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL - SAMU1- O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 , exclusivo e gratuito,o serviço deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento jácomeçou e o tempo resposta começa a ser contado. As informações obtidas pelotelefonista são fundamentais para a próxima etapa. O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:  O Local do acidente (bairro, rua, referências).  A Identificação do solicitante (nome, idade, telefone).  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).  O número de vítimas (número e condições aparentes).  Se há riscos potenciais (fogo, trânsito local, cabo de energia). - 14 -
    • Considerar ainda:  Condições climáticas no momento.  Rotas e fluxo para o local da ocorrência.  Hora e dia da semana.  Outras informações a critério do serviço. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que vocêsaiba utilizar o serviço. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação deurgência. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não secaracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianças, para que nãofaçam trotes com este serviço. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer comque atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida. Se você identifica uma situação de urgência, disque 192. Este número é gratuito, não exigindo o uso de cartões telefônicos. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Forneça endereço completo, indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema, quem é a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. Faça observações também sobre doenças prévias, medicações e a evolução das queixas. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada, além de transmitir outras informações. Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. Em caso de trauma, identifique quantas vítimas têm no local, se existe alguma presa nas ferragens, o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas. - 15 -
    • 2 - Regulação Médica: O que faz? - Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção, feitos através do número 192; - Tem presente sempre um médico regulador; - Ouve a solicitação, analisa e dá a melhor resposta possível; - Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade; - Garante suporte básico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de enfermagem, ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro, de acordo com o quadro clínico do paciente; - Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado; - Acompanha a situação das unidades de urgência, se estão com muitos casos para atender, se as equipes médicas estão completas, se existe leitos vagos, a situação das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades.As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro. Escolher para cada caso a melhor solução. Evitar: ações desnecessárias. Hospitalização inúteis. Trotes. Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. Orientar cuidados até que chegue a ambulância. Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar.Médico Regulador Dialoga, conversa, obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. Decide qual a melhor providência a ser tomada. Coordena todo o atendimento. Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger, a equipe e/ou paciente. - 16 -
    • 3 - O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho dorecurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidospodem ajudar na decisão do Médico Regulador. Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado paradiminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer amelhor e a mais conhecida rota, dar atenção as informações que chegam via rádio.Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.4 - A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento asvítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversosfatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o número de vítimas. Cadaacidente é diferente um do outro, no entanto alguns princípios devem serestabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir asegurança da equipe e da vítima. Existem 3 perguntas (passos) que devem serrespondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena edos riscos potenciais. *Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos)Outros Passos - O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente). - O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução doproblema do paciente. - O término do caso e preparação para novo chamado.Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas, o SAMUatua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência apopulação. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima, nome da vítima, endereço da ocorrência, bairro, ponto de referência e telefone. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente. Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais. De acordo com os resultados, unidades móveis serão acionadas. - 17 -
    • Atendimento telemédico: não havendo necessidade do enviode uma unidade, o chamado é registrado na base de dados doSAMU (ação 5).Atendimento móvel: sendo necessário, uma unidade móvel éimediatamente enviada para o local. Pode ser enviado umveículo simples, para remoção ou tratamento de casos simples,ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem paraatendimento a emergências no local. Ambos são deslocadoscom uma equipe de médico, enfermeiro e motorista.No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e,de acordo com o diagnóstico do médico, o paciente éimediatamente liberado.No hospital: não sendo possível o atendimento no local, opaciente é levado para o pronto-socorro mais próximo, ondetodas as informações da ocorrência são passadas para aequipe responsável.Concluído o atendimento, todas as informações daocorrência são registradas. Elas serão utilizadas para posterioresanálises estatísticas de atendimento. - 18 -
    • VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALARIntroduçãoNo atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinadaa atender estes tipos de ocorrência, esteja equipada com todo o equipamento ematerial indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítimatraumatizada. Além disso, a guarnição escalada na viatura deve estarperfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificação rápidados equipamentos e materiais, bem como, das técnicas de utilização dos mesmos,tornando assim o atendimento ágil e eficiente.1. Unidades MóveisO SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentrodo Estado, onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outrasinstituições para o atendimento às urgências. Assim sendo descreve-se abaixo adefinição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes destesistema conforme Portaria Ministerial 2048.Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que sedestine exclusivamente ao transporte de enfermos.As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer àsnormas da ABNT – NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulâncias sãoclassificadas em:TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte emdecúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoçõessimples e de caráter eletivo.TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado compotencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte atéo serviço de destino.TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícilacesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimentoe transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou detransporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Devecontar com os equipamentos médicos necessários para esta função.TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativautilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativapara ações de resgate, dota- da de equipamentos médicos homologados peloDepartamento de Aviação Civil - DAC. - 19 -
    • TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A, B, C e F. OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser realizado com anuência médica.2. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:  Equipamentos de comunicação móvel e portátil;  Equipamentos para segurança no local o acidente;  Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio;  Equipamentos de imobilização e fixação de curativos;  Materiais utilizados em curativos;  Materiais de uso obstétrico;  Equipamentos para verificação de sinais vitais;  Macas e acessórios;  Equipamentos de uso exclusivo do médico. - 20 -
    • 3. Definição dos Equipamentos e Materiais3.1. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil:Equipamentos de comunicação móvel, rádios VHF/FM: são os mais utilizados noCorpo de Bombeiros, são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanuméricode 14 caracteres.Equipamentos de comunicação portátil - rádios VHF/FM: O rádio Portátilpossui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utiliza-dos no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais,sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas de freqüênciaPL/DPL, VOX integrada e múltiplas opções de baterias. Fig 5.2 – Rádio portátil3.2. Equipamentos para Segurança no Local do AcidenteEquipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam- sea proteção do socorrista e da vítima, objetivando evitar a transmissão dedoenças, seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas;materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo deBombeiros: luvas descartáveis, máscara de proteção facial, óculos de proteção,aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes) - 21 -
    • Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se agarantir a segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimasenvolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses materiais os cones desinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios. Fig 5.4 – Equip. Segurança 3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofaringe. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara, garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. Fig 5.6 – Ambu Fig 5.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro. - 22 -
    • Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância. Fig 5.8 – Aspirador3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de CurativosTala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveisna imobilização de fraturas e luxações.Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas ecurativos.Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítimajunto a tábua de imobilização. Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixaçãoTração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores,com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindoregulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca. Fig 5.10 – Tração de fêmur - 23 -
    • Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas dointerior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna cervical,torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis. Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto amovimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrável e de vários tamanhos emodelos. Fig 5.12 – Colar cervicalTabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada, devários modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadoresde cabeça.Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça davítima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável elavável. Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça - 24 -
    • 3.5. Materiais Utilizados em CurativosGaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpezasuperficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.3.6. Materiais de Uso ObstétricoMaterial de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado empacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps paralaqueadura umbilical, lençóis e tesoura.3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais VitaisEsfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial.Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar.Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturaçãoperiférica de oxigênio. Fig 5.17 – Oxímetro de pulsoDesfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação dearritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aoscomandos emana- dos, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadroapresentado.OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar também comomonitor cardíaco, identificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material deuso de pessoal treinado, mas não necessariamente de profissional de saúde, o que odiferencia do cardioversor. Fig 5.18 – DEA - 25 -
    • 3.8. Macas e AcessóriosMaca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em alumínio,com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura. Fig 5.19 – Maca retrátilCobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do MédicoPode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que étransportado pelo médico quando se dirige a cena. Inclui:Laringoscópio - material de uso exclusivo do médico, destinado a visualização da laringe afim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal. Fig 5.21 – Laringoscópio - 26 -
    • Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual oumecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela atraquéia. Fig 5.22 – Cânulas de entubaçãoMonitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas davítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente. Fig 5.23 – Monitor cardíacoMedicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscamestabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5.23 – Medicamentos - 27 -
    • Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas,conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que seconfirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentoscardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço. Fig 5.24 – Cardio - 28 -
    • TRANSPORTE INTER HOSPITALARI - AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES1. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência, que ocupam-se especificamente daregulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentescomplexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em umserviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para darcontinuidade ao caso, geralmente em municípios menores, necessitando seremtransferidos para hospitais de maior complexidade.2. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência, que atua na regulação das transferênciasinter- hospitalares, recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serãocasos de urgência passíveis de regulação. Logo, precisamos diferenciar inicialmente umchamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamenteregulado pelo médico).2.1.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares, a comunicação deve ser feitade médico para médico. O médico solicitante deve informar o seu nome, serviço enúmero do CRM. O médico regulador, com base nos dados acima obtidos, irá estimar agravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência,antes do contato com o serviço receptor. O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência, ouseja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico deurgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicosou funcionais imediatos e irreparáveis, levando em consideração a necessidade e ascondições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. Sendo a solicitação considerada pertinente, ele deve procurar o recurso maisadequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante. Caso não hajapertinência, o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o casoou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dúvidas, podemos consultarprofissionais especializados nos serviços.2.2. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravaçõestelefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador, deve ser anexadofax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado. - 29 -
    • 3.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARESPrimeira etapa: “Recepção do chamado”Identificação e localização do chamado:O auxiliar de regulação faz a recepção inicial, realizando a identificação da chamada,queconsiste em registrar: - A Unidade Solicitante - Nome e CRM do médico solicitante - Nome, idade e origem do pacienteDeve ainda diferenciar uma solicitação de informação. A seguir, o auxiliar de regulaçãodeve passar o telefone para o médico regulador.Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferênciasinter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre ocaso, que podemos relacionar da seguinte forma. • Dados clínicos do paciente: - QP (Queixa principal) - Sinais e Sintomas Associados - Sinais de Gravidade - Antecedentes e fatores de risco - Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitaçãoE de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso, ou seja, se énecessária a transferência ou não. Além de todos estes dados, temos de ter em mentequem são nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivosdas solicitações de transferência de um paciente:a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêuticono hospital Existem casos clássicos, onde invariavelmente existe consenso quanto agravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital demaior Complexidade. Em situações de doenças menos graves, a gravidade pode serinfluenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente,como: os recursos de apoio existentes no local, o número de profissionais e acapacitação técnica do médico assistente. Alguns casos podem ser considerados deextrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. Estetipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma regiãogeográfica deve ser do domínio dos médicos, especialmente daqueles plantonistas querecebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos.b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais paradiagnóstico e para tratamento, mas o médico plantonista é incapaz de adotar osprocedimentos recomendados ou não sabe como proceder e, por isso, trata deprovidenciar, o quanto antes, a transferência do paciente. - 30 -
    • Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiaise técnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clínicoou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas porparte do médico assistente, e principalmente, são pacientes do SUS. Nestes casos, paranão ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico, bem comopara não ter atividades extras desnecessárias, é possível que o médico o encaminhe aoutro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clínico não requeira atransferência. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e quecertamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriadosprolongados.c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência, em que pese existir recursosmateriais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado, os pacientesdesejam ser transferidos pelas mais variadas razões.Atribuições dos solicitantes:São atribuições do Médico Assistente:a) fazer a indicação da necessidade de transferência;b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção, deconformidade com o estado de saúde do paciente;c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória oudesignar médico substituto, de acordo com as normas da instituição, utilizando o apoio daDireção Técnica/Clínica, se necessário;d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica", osprocedimentos efetuados, exames e medicações realizadas e os motivos datransferência; (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificaçãopessoal.Terceira etapa: “Orientação Técnica”Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a sertomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo paraevitar a transferência.Quarta Etapa: Decisão TécnicaO médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção, decidir sobre o recursodisponível mais adequado a cada caso, levando em consideração: gravidade,necessidade de tratamento cirúrgico, os meios disponíveis, relação custo benefício,avaliação tempo-distância. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nível decomplexidade que o caso exige.Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicoséticos e regulamentaresUma vez constatada a necessidade de transferência, o próximo passo é a procura e/ouescolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado, o que nemsempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções, comono caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimentoda necessidade de transferência, a Central procura o recurso necessário dentro de suagrade. Em caso de dificuldade de recurso disponível, esgotadas as possibilidades de suaárea, irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. - 31 -
    • Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o:Art. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qualdeverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional"Art. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticoe tratamento a seu alcance em favor do paciente."Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."CEM Art. 48 sobre solicitação de transferências por familiaresveda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente dedecidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar".Art. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livrementesobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso deiminente perigo de vida."Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere, a página 58 que: "Se um pacientenecessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação deurgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico, ou seja, quandoo paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais,mesmo em níveis não ideais." Em conclusão, o ideal é que o médico atenda ao desejo dopaciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a condutaética compatíveis ao caso em questão, nas condições acima referenciadas.Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e disponibilidade do serviço de destino, considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema; • Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente • Acionar serviço receptor • Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no serviço de destino; • Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos • Adaptação dos meios • Comunicar ao solicitante • Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente • Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior;Dificuldades enfrentadas:. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ouUTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ouaté mesmo com negativa de vaga, ou mantê-lo no hospital de origem com risco devida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denúncia contra o próprio médico? - 32 -
    • Nestes momentos, o bom senso e a prudência devem prevalecer. Cada caso é um caso ecada momento é diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questão,nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão.Alguma regulamentação a ser considerada: o oA Resolução CFM N 1.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam, de maneiradetalhada, os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vão desdeos contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino,passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequadomonitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelomédico assistente. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte inter- hospitalar. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o oa Resolução CREMESC N 027/97: Art. 3 - "Na remoção de pacientes com risco de vidaiminente, avaliado pelo seu médico assistente, este deverá acompanhar o mesmo naambulância ou designar outro médico para tal, até o atendimento por outro médico nolocal de destino."Fica claro, portanto, que nas condições acima, o médico deverá estar sempre presentena ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médicoassistente. Se houver possibilidade, poderá ser designado outro médico para tal, semprede comum acordo entre ambos. Mas e se o Médico está sozinho no Hospital?A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seuplantão e, portanto, não deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este não é oprocedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC osobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente, em seuencaminhamento, entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possívelacompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovadopelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte:"... não podemos concordar com as alegações apresentadas. Os colegas reunidosconsideram o assunto polêmico; quanto a isso até podemos concordar, mas não restaqualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjamcom o paciente, após ser prestado um primeiro atendimento, enquanto não chegar a seudestino e até ser recebido por outro médico, será sempre daquele que o encaminhou.Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que já existeum paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. Para tal possibilidade éóbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico, quem responde perante o CRM, o médico, responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado, ou o médico assistente e/ou substituto?" - 33 -
    • “O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência; b) avaliação dorisco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante; c)acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto; d) elaboração dorelatório de transferência”. Portanto, o médico assistente é quem responde perante oCRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua própria patologia, transportadosob sua orientação, sem acompanhamento de equipe médica, em ambulânciadevidamente regularizada."Em última análise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este deverásempre ser acompanhado, durante a remoção, por um médico, seja seu médicoassistente ou outro disponível.Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade, oplantonista deverá sempre ir junto na ambulância, recomendando-se que seja informadoo hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e paraeventual cobertura, se for o caso. oDeve ser lembrado, porém, que nos termos da Resolução N 027/97, cabe ao médicoassistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. Neste sentido,o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma, é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente, a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário, já que a responsabilidade é dele.”A grande dificuldade , uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas ascondições clínicas do paciente, está no transporte dos pacientes graves de uma cidadepara outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médioporte, não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte depaciente na situação referenciada. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistênciaadequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte, é fácil imaginar, emboradifícil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandesriscos, talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. Nesta encruzilhada encontra-seo médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes,principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou dafamília para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizadopela simples razão de que inexiste ambulância disponível.Sexta Etapa:Transporte e finalizaçãoConsiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições dopaciente correspondem ao que foi passado. - 34 -
    • ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZERAtenção as Urgências no marco lógico da integralidade.O sonho é ver as formas invisíveisDa distância imprecisa, e, com sensíveisMovimentos da esperança e da vontade,Buscar na linha fria do horizonteA árvore, a praia, a flor, a ave, a fonte --Os beijos merecidos da Verdade.(Fernando Pessoa – Horizonte)Saúde é promoção de qualidade de vida. Há 15 anos dizemos que construímos a saúdedo povo brasileiro promovendo eqüidade, universalidade e integralidade, fortalecendo ocontrole social sobre o maior plano de saúde deste continente, patrimônio do povobrasileiro, que é o Sistema Único de Saúde. Saúde, como vemos, só é possível serproduzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na ciência acadêmica,estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais, habitantes das cidadese do campo.Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente aintegralidade da atenção, que se traduza, por exemplo, na conclusão inequívoca de quecalçadas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianças; quenossas ruas, praças e esquinas recebam iluminação adequada, para que se evitemviolências e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertensão arterial, de diabetessejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitadosinfartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único deSaúde, organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados pós-hospitalares na convalescença e recuperação. A integralidade da atenção é ofundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências, que em seuprimeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços deAtendimento Móvel de Urgência, os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192, nascapitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o territórionacional. - 35 -
    • Mas, necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalardeverão desempenhar papel mais amplo, por apresentarem características defuncionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelaresda Infância e da Adolescência, para com os órgãos responsáveis pela política da Saúdedo Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional deTransplantes ...Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as doresdecorrentes de contratos sociais não cumpridos, ocultas na sombra e no silêncio dasociedade - no trânsito, no trabalho, no lazer, na família e nos (des) caminhos da cidade -ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS,possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis deatendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas.Quando em 1949, Albert Camus, prêmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, eleexpressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano, ao testemunhar acondição de abandono de uma vítima de atropelamento ... Diz-nos o notável romancistafrancês ... “De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um ônibus. E umamultidão olha, em silêncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo,deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. Mais de cinqüenta anos depois, este fatoinfelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil.Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgênciasantes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades desobrevivência, e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecersolidariedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida pelo cidadão,seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todase quaisquer circunstâncias. Estes cuidados, esta assistência terão como princípio aequidade, garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências,construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. Ou seja, não serãoambulâncias regidas pelo clientelismo político, e o atendimento variável com a naturezado pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante, assimcomo poderá se manifestar no envio de uma ambulância, tripulada por médico ou porequipe de enfermagem, a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médicoregulador, desde o local do evento até a porta hospitalar de referência.O atendimento as urgências, não deve ser visto como espetáculo cinematográfico, mascomo um momento de cuidados, atenção, competência técnica, de respeito epreservação dos direitos da pessoa.Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suasresponsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos deEducação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviçode qualidade ao cidadão. - 36 -
    • Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população, precisamosque nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade notrânsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido comoalerta, pedido de passagem, usando o menos possível sirenes, que aumentam a angústiado paciente transportado; angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas,em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante deum pedido de passagem.Milton Santos, geógrafo da cidadania, do território do cidadão, afirmava que a “grandecidade é um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias,ordens, idéias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, duração e sentido.” Para MiltonSantos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais, efuncionam independentemente das exigências do lucro... As distâncias porventuraexistentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Não setrata de salário indireto, pois tudo isso é devido a todos os cidadãos, com ou sememprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.” 2O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos,mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papeldos governos federal, estadual e municipal... “Na grande cidade, a forma como o territóriometropolitano é utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias docotidiano e as raízes da violência e do medo”.Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda asnecessidades sociais de nossa população, que a implantação dos SAMU permitaoferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio, chegados as centrais de regulaçãomédica; que os SAMU, inspirados nos princípios de humanização do atendimento, sigamassim salvando vidas, reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas eemocionais das pessoas doentes e de suas famílias.1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus2 Do livro “O País Distorcido, o Brasil, a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos– Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002. - 37 -
    • BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade deimprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação, mas que selimitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podemproduzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercícioda regulação médica. Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para aproduzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar emsaúde, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo enão redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a sermantido ou conquistado através de seus esforços, considerado não apenas como umexercício profissional, mas um exercício de Ética e de Cidadania. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos, gerais,específicos, de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados oshábitos, as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuaçãoeficiente, consciente e ativa no âmbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade eem sua auto-realização enquanto sujeito.1. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética, inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentosdos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que sediferenciam no tempo e no espaço, construindo respostas diversificadas as suasnecessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades. Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aosoutros homens, podem ser entendidos enquanto atribuições de significados namaneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, quevariam de acordo com a necessidade, desejos, condições e circunstâncias em quese vive. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se devefazer se traduz numa série de prescrições, valores, estabelecimento de regras, relaçõeshierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam paraorientar a conduta dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da moral e da ética.Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica esocialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades ondenascem e vivem. Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos dopassam pela decisão pessoal, influenciadas pelas representações sociais, pela inserçãocultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral, palavra originada dolatim Mos, moris, que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”, quepode ser conceituada então como “o conjunto de normas, princípios, preceitos,costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens emdeterminada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos.“ A moralportanto é normativa. O seu campo é a prática, é o modo de agir de um comportamentodo homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgrideas regras do grupo, sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que sãoadquiridos com a vivência dos indivíduos. O ser humano desde o nascimento é moldadopelo meio que o cerca, através da fala, dos gestos e demais interações. Inicialmente apartir da mãe, a seguir pela família, depois a escola, outras instituições, além da Religião, da ideologia política e da própria sociedade como um todo. - 38 -
    • Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar queo homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seujulgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A necessidade deproblematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico da ética,definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão arespeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão podeseguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que setoma como ponto de partida. Podemos então entender a ética como uma espécie deciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos eprincípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. Ela está relacionada aopção, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relações justas eaceitáveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude, enquantovalores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numaexistência plena e feliz. Segundo Aurélio Buarque de Holanda, ética é definida como: “Estudo dos juízosde apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação doponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, sejade modo absoluto. A Filosofia, segundo Abagnano, trata a Ética em geral como “a ciência daconduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ouciência do comportamento moral dos homens em sociedade.” Habitualmente, no cotidiano, as pessoas não fazem distinção entre ética e moral,usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. Segundo GODIM, Ética é uma palavra de origem grega, comdois significados possíveis. O primeiro é a palavra grega éthos, com e curto, que pode sertraduzida por costume. Serviu de base para a tradução latina MORAL. O segundo, também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade docaráter, “modo de ser”. É a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos apalavra Ética. A ética, então como vimos, é definida como a teoria, o conhecimento ou aciência do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar ecriticar a moral ou as morais de uma sociedade. A ética é filosófica e científica. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções,dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida,existindo duas concepções fundamentais. Uma primeira, como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir,e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza dohomem. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza, e, porconseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. É peculiar a estaconcepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real. Uma segunda, que considera como ciência do móvel da conduta humana eprocura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Falasobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determiname pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelofato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica deuma definição do bem. Mas, a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade queela oculta; já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo, de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepçõesde Ética acima distintas. - 39 -
    • De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”, a palavra “bem”, tem umsignificado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é oprazer”. A primeira asserção (no sentido em que é feita, por exemplo, por Aristóteles epor São Tomás), significa: “A felicidade é o fim da conduta humana, dedutível danatureza racional do homem”; ao passo que a segunda seção significa: “O prazer éo móvel habitual e constante da conduta humana”.Como o significado e o alcance das duas asserções são,portanto,completamentediferentes, a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantidacontinuamente presente nas discussões sobre a ética. Tal distinção, corta em duas ahistória da ética, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de queela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significadospropostos. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas, asua impostação formal é idêntica. Elas procedem determinando a natureza necessária dohomem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.2. EXISTÊNCIA ÉTICA, SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês ThomasMorus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Para o serhumano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida social ecomunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações moraissobre o que devemos ou não fazer, sobre como agir ou não agir em determinadasituação, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolverdeterminadas situações, o que fazer diante da corrupção, das injustiças sociais, demilhares de famintos, o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo, diantede entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através demáquinas. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocamproblemas morais. São problemas práticos e concretos da nossa vida emsociedade, ou seja, problemas que dizem respeito as nossas decisões, escolhas, ações ecomportamentos - os quais exigem uma avaliação, um julgamento, um juízo de valorentre o que socialmente é considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ouerrado, pela moral vigente. O problema é que não costumamos refletir e buscar os“porquês” de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por forçado hábito, dos costumes e da tradição, tendendo a naturalizar a realidade social,política, econômica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante darealidade. Em outras palavras, não costumamos fazer ética, pois não fazemos acrítica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimen-tos de admiração, vergonha, culpa, remorso, contentamento, cólera, amor, dúvida,medo, etc. que são provocados por valores como justiça, honradez, espírito desacrifício, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dúvidas quanto adecisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral, e tambémpõem a prova nossa consciência moral, uma consciência crítica, formada peloconjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas paraorientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso morale a consciência moral exigem que decidamos o que fazer, quejustifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que - 40 -
    • assumamos todas as conseqüências delas, porque somos responsáveis por nossasopções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para osoutros. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade deantecipação ideal do resultado a ser alcançado, concluímos que é isso que torna o atomoral voluntário, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não sóna pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo.Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente,intencional. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com osquais nos comprometemos. E o compromisso não deve ser entendido como algosuperficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destascaracterísticas decorre a responsabilidade, responsável é aquele que responde porseus atos, isto é, o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhe-cendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele.3. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS Como vimos, a ética, entendida como disciplina filosófica, relaciona-sediretamente com o estabelecimento de juízos de valor, e com o estudo dasjustificativas das ações humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana,não "o que é", mas "o que deve ser". É portanto, de natureza normativa, tendo por objetoum sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimosjuízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juízos sobre osvalores são elementos importantes na tomada de decisões. Não podemos tomá-las baseando-seapenas em fatos. Se dissermos por exemplo, “Está chovendo”, estaremos enunciando umacontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. Se,porém falarmos, “A chuva é boa para as plantas”, ou “a chuva é bela”, estaremosinterpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juízo de valor. Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são, como são e por quesão. Em nossa vida cotidiana, mas também na metafísica e nas ciências, os juízos defato estão presentes. Juízos de valor são avaliações sobre coisas, pessoas, situações, sãoproferidos na moral, nas artes, na política, na religião. Juízos de valor avaliamcoisas, pessoas, ações, experiências, acontecimentos, sentimentos, estados deespírito, intenções e decisões como bons ou maus, desejáveis ou indesejáveis. Os juízos éticos de valor são também normativos, isto é, enunciam normas quedeterminam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossoscomportamentos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e açõessegundo o critério do correto e do incorreto. Nos dizem o que são o bem, o mal, afelicidade. Nos dizem também que sentimentos, intenções, atos e comportamentosdevemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade, além deenunciarem ainda que atos, sentimentos, intenções e comportamentos sãocondenáveis ou incorretos do ponto de vista moral. A diferença entre estes tipos de juízo, nos remetem a origem da diferençaentre Natureza e Cultura. A primeira, como já vimos, é constituída por estruturas eprocessos necessários, que existem em si e por si mesmos, independentemente de nós;a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanosinterpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza, acrescentando-lhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a através do trabalho e da técnica, - 41 -
    • dando-lhe valores. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe arelação cultural dos humanos com a Natureza, através da agricultura. Considerar achuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza,percebida como objeto de contemplação. Freqüentemente, não notamos a origem cultural nos valores éticos, do sensomoral e da consciência moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles,como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manutençãodos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração,as sociedades tendem a naturalizá-los. A naturalização da existência moral esconde,portanto, o mais importante da ética; o fato de ela ser uma criação histórico-cultural.4. O AGIR ÉTICO Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente, isto é,aquele que conhece a diferença entre bem e mal, certo e errado, permitido eproibido, virtude e vício. A consciência moral, não só conhece tais diferenças, mastambém se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agiragir em conformidade com os valores morais, sendo por isso responsável por suasações e seus sentimentos, e pelas conseqüências do que faz e sente. Consciência eresponsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética. A consciência moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberardiante de alternativas possíveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alçar-se na ação. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais, asexigências feitas pela situação, as conseqüências para si e para os outros, aconformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins moraisé impossível), a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se oestabelecido for imoral ou injusto). A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. Paraque exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto é, não pode estarsubmetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões,mas ao contrário, deve ter poder sobre eles e elas. O campo ético, assim, constituído pelos valores e pelas obrigações queformam o conteúdo das condutas morais, isto é, as virtudes,. Estas são realizadas pelosujeito moral, principal constituinte da existência ética que deve apresentar comocaracterísticas: • Ser consciente de si e dos outros, isto é, ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele; • Ser dotado de vontade, isto é, de capacidade para controlar e orientar desejos, impulsos, tendências, sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis; • Ser responsável, isto é, reconhecer-se como autor da ação, avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas conseqüências, respondendo por elas; • Ser livre, isto é, ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações, por não estar submetido a poderes externos, que o forcem e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis, mas o poder para autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta. - 42 -
    • O campo ético é, portanto, constituído por dois pólos internamenterelacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. Do pontode vista do agente ou do sujeito moral, a ética faz uma exigência essencial, qual seja, adiferença entre passividade e atividade. Passivo é aquele que se deixa governare arrastar pó seus impulsos, inclinações e paixões pelas circunstâncias, pelaboa ou má sorte, pela opinião alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro,não exercendo sua própria consciência, vontade, liberdade e responsabilidade. Ao contrário, é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seusimpulsos, suas inclinações, e suas paixões, discute consigo mesmo e com osoutros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve serrespeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes,avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta suarazão e sua vontade antes de agir, tem consideração pelos outros sem subordinar-senem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas próprias intençõese recusa a violência contra si e contra os outros.5. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA O grande objetivo da vida, para Aristóteles, seria a felicidade, e esta seriapossível graças a qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dosoutros seres, sua capacidade de raciocínio, a qual lhe permitiria ultrapassar egovernar todas as outras formas de vida. Presumia o filósofo que a evolução dessafaculdade traria realização pessoal e felicidade. Mas o filósofo não previu que essamesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis, que ocolocariam no limiar da sua própria natureza. Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesseameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. Mas isso jáaconteceu. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas dabiotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. É preciso fazer com quea ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores ahumanidade. A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenhariagenética e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelosprofissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessaevolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçadosuas diretrizes para o assunto, mas também ela está perplexa. Assim, a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços dabiologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimosanos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica emseres humanos; do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental; da maioraproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana,a sua qualidade, o seu início e o seu final; das declarações das instituiçõesreligiosas sobre os mesmo temas; das intervenções dos poderes legislativos e inclusivedos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou osdireitos dos cidadãos sobre sua saúde, reprodução e morte; do posicionamento deorganismos e entidades internacionais. A bioética portanto, trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados como fenômeno vida nas suas múltiplas variedades; de modo particular ela estuda osproblemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma - 43 -
    • interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas éticos dos pacientes, demédicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicasrelacionados com o início, a continuação e o fim da vida, como as técnicas dereprodução humana assistida, a engenharia genética, os transplantes de órgãos, astécnicas para alteração do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dospacientes terminais, a morte encefálica, a eutanásia, dentre outros fenômenos.Enfim, visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dosavanços nas ciências, nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador. A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética erefere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento detoda ação bioética, buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e oconvívio com as diferenças. A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade dojurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que asociedade tecnológica cria, em especial no atual estágio de desenvolvimento, no qual abiotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo maisinvestimentos. É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana, emrespeito a Constituição Federal, esta é a tarefa do jurista, sendo a bioética umfundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivasencaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aosprofissionais da saúde, aos seus usuários e as entidades públicas de poder e de governo. Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childresspublicam o livro “Principles of biomedical Ethics”, influenciados basicamente por WilliamFrankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o beme o mal. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestamexigências conflitantes, o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir amaior porção possível de bem relação ao mal, ou seja, não causar o mal , maximizar osbenefícios possíveis e minimizar os danos possíveis.” Neste livro, os autores expõem uma teoria sobre a bioética, baseada em quatroprincípios: o da não maleficência , o da beneficência , do respeito a autonomia ea justiça, cujos protagonistas são os médicos, os pacientes e a sociedade. Segundo o Princípio de não maleficência, o profissional de saúde tem odever de, intencionalmente, não causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origemem uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer(ajudar) ou ,ao menos,não causar danos”.è importante porque, muitas vezes, orisco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que estámoralmente indicado. O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade doprofissional da saúde (médico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente,tem a função de "fazer o bem", passar confiança e evitar danos, tratamentosinúteis e desnecessários. É usar todos os conhecimentos e habilidadesprofissionais a serviço do paciente, considerando na tomada de decisão, aminimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar. Tem sido associado a excelência profissional desde os tempos damedicina grega, estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamentopara ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca outilizarei para prejudicá-los. Significa fazer o que é melhor para o paciente, não só doponto de vista técnico-assistencial, mas também do ponto de vista ético. - 44 -
    • Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (nãocausar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dospacientes, promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidadeou a doença quanto para fazer o bem, entendido aqui como a saúde física, mental eemocional. O Princípio requer ainda ações positivas, sendo preciso avaliar autilidade de cada ato, pensando nos benefícios, riscos e custos. Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de serresponsável por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga sermelhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenças,reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito a sua intimidade.Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social, reconhecer que cadapessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino, baseadaem aspirações, crenças, costumes, O julgamento da competência ou incompetênciapara decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação emparticular. Na esfera legal, o adulto é competente até que a justiça restrinja suesdireitos, mas na esfera ética, mesmo que o indivíduo seja incompetente paradeterminadas decisões, pode ser competente para outros. Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que sebaseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e oconsentimento para a realização de diagnósticos, procedimentos e terapêuticas emgeral. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a maiscompleta informação possível, com o intuito de promover uma compreensão doproblema, como condição para que ele tome sua decisão. Encontra-se também neste princípio, a essência do consentimento informadoverbal ou escrito, enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo,consciente de seus riscos, benefícios e possíveis conseqüências, e que pode serparticularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações deemergência, doenças de notificação compulsória, patologias neurológicas oupsiquiatrias que limitem nível de consciência, entre outras. O Princípio da Justiça, neste contexto é utilizado enquanto uma preocupaçãocom a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns, numa tentativade igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justiça, doponto de vista filosófico, tem sido explicado através de diferentes termos, queinterpretam a justiça como um modo justo, apropriado ou eqüitativo de tratar aspessoas em função de mérito, necessidade, esforço, contribuição social,etc. Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ouarticuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstâncias de cada casoparticular.6. ÉTICA PROFISSIONAL A Ética é ainda indispensável ao profissional, porque na ação humana "ofazer" e "o agir" estão interligados. O fazer diz respeito a competência, a eficiência quetodo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. O agir se refere aconduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenhode sua profissão. Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto denormas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquerprofissão,como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho dasprofissões, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando noexercício da sua profissão. - 45 -
    • A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento doprofissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construção dobem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão.Ela atinge todas as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráternormativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos ecódigos específicos.Assim temos a Ética médica, do advogado, do biólogo, etc. Acontece que, em geral, as profissões apresentam a Ética firmada emquestões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questões comoo aborto, pena de morte, seqüestros, eutanásia, AIDS, por exemplo, são questõesmorais que se apresentam como problemas éticos - porque pedem uma reflexãoprofunda - e, um profissional, ao se debruçar sobre elas, não o faz apenas comotal, mas como um pensador, um "filósofo da ciência", ou seja, da profissão que exerce.Desta forma, a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissionalhumana. Sendo a Ética inerente a vida humana, sua importância é bastanteevidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidadesindividuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela sebeneficiam.7. ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital, na sala de Urgência, terminam existindo barreirasquando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. Afamília, os amigos e os observadores não participam, estão na sala de espera; ascircunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente, secontribuírem para o atendimento. Entretanto, no atendimento pré-hospitalar, a equipe convive com todas asvisões. A do paciente, a da família, a dos amigos, a dos observadores. Nãoexistem barreiras, o atendimento é realizado na casa do paciente, na via pública, onde aequipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias, com todaintensidade. Estar preparado neste momento para, além do atendimento em si, levartranqüilidade, é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente. Aansiedade, o pânico e a revolta estarão presentes, e muitas vezes caberá a equipedesencadear os rituais do luto. Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos quemuitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seuresponsável. A sociedade delega este poder ao médico, que deve ser usado com todo critério,respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade emque vivemos. Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80,gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989), queapresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos queenvolvem o atendimento as urgências. Este documento compreende 4 princípios básicos, que devem nortear o médicono processo de triagem e atendimento das urgências. - 46 -
    • “Declaração de Lisboa”-(1989)1.º AUTONOMIA E LIBERDADE:O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos ServiçosMédicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele forcontra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O médico deve fazer onecessário para que as crenças, a confidência e o pudor sejam sempre respeitados.2.º BENEFÍCIO DE TODOS:Os profissionais dos Serviços de Urgência, na medida dos meios existentes, devemrealizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica, a fim de melhorar aqualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e não apenas aumentar suasobrevida.3.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL:Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizadoem caráter de urgência, através de capacitação adequada dos profissionais.4.º JUSTIÇA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE:Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde, os casos maisurgentes serão atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Osmédicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo aclassificação da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daquelesque tem necessidade maior e mais premente.No Brasil, a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início dadécada de 90, com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU daFrança, e vem, desde então, estimulando a estruturação de alguns Serviços deAtendimento Médico de Urgências (SAMU’s), principalmente em capitais e grandescidades do país. - 47 -
    • BIOSSEGURANÇA CONCEITO DE BIOSSEGURANÇABiossegurança, que significa Vida + Segurança, em sentido amplo é conceituada como avida livre de perigos. Genericamente, medidas de biossegurança são ações quecontribuem para a segurança da vida, no dia-a-dia das pessoas (ex.: cinto de segurança,faixa de pedestres). Assim, normas de biossegurança englobam todas as medidas quevisam evitar riscos físicos (radiação ou temperatura), ergonômicos (posturais), químicos(substâncias tóxicas), biológicos (agentes infecciosos) e psicológicos, (como o estresse).No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscosocupacionais para o trabalhador de saúde (p.ex., radiações, alguns medicamentos etc.).RISCOS PROFISSIONAISOs serviços de saúde possuem muitas áreas de insalubridade, com graduação variávelque dependem de sua hierarquização e complexidade (ex. hospital terciário ou posto desaúde), do tipo de atendimento prestado (ex. atendimento exclusivo a moléstias infectocontagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. laboratório, endoscopia,lavanderia etc.). Os riscos de agravo a saúde (ex. radiação, calor, frio, substânciasquímicas, estresse, agentes infecciosos, ergonômicos etc.) podem ser variados ecumulativos. Por suas características, encontram-se nos serviços de saúde exemplos detodos os tipos de risco, agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. faltade manutenção de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptação deestruturas antigas a aparelhos de última geração.Doenças infecciosasA transmissão de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV) e bacterianos(como Mycobacterium tuberculosis) já foi documentada após acidente pérfuro-cortante,sendo o sangue humano uma das principais fontes de contágio. A via aérea representaoutra forma importante de contágio, seja pela inalação de aerossóis com o risco deaquisição de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalação de partículas maiores,associadas a doenças como difteria e doença meningocócica.Discriminar-se-ão a seguir alguns dos principais agentes etiológicos envolvidos eminfecções adquiridas pelo contato profissional.EXPOSIÇÃO A SANGUEHIV No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionária que ganhou, na justiça, uma indenização por ter adquirido HIV após acidente com material pérfuro- cortante (agulha) em um hospital no município de São Paulo. - 48 -
    • Entre os critérios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisição profissional do HIV, podem ser citados: • contato comprovado com material infectante; • sorologia inicial anti-HIV do funcionário acidentado negativa, realizada até 10 dias após o acidente; • ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento sorológico; • realização, quando possível, de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepaisolada do profissional exposto;• ausência de outros determinantes de risco para a infecção pelo HIV.Em geral, a infecção está relacionada ao contato com sangue através de lesão pérfuro-cortante e a soroconversão, na maioria das vezes, ocorre em até seis meses após oacidente. Os casos documentados de soroconversão ocorreram, com maior freqüência,entre duas e seis semanas após o acidente; no entanto, há referência de até 5% desoroconversão após 6 meses.O risco atual de aquisição da infecção após acidente percutâneo ou exposição demucosa é de 0,3% (variação de 0,2 a 0,5%) e de 0,09% (variação de 0,006 a 0,5%),respectivamente.Henderson acredita que a combinação de fatores relacionados ao acidente (via,profundidade, tamanho e condições do inóculo, tempo de contato entre a fonte e oprofissional), a fonte de infecção (grau de viremia, uso de anti-retrovirais e estádio dadoença), as características do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA, presençade doenças de base) e ao atendimento inicial após o acidente, poderia influenciar nachance de aquisição do HIV.Em 1994, foi publicado um estudo multicêntrico, retrospectivo, caso-controleo qualevidenciou, em análise logística múltipla, que os fatores de risco associados a aquisiçãoocupacional de HIV, por exposição percutânea foram:• lesão profunda;• paciente fonte em fase terminal (morte em até dois meses após o acidente);• sangue visível no dispositivo do acidente;• acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo;• ausência de profilaxia com AZT.Estima-se que a redução na transmissão de HIV seja de 81% para indivíduos queutilizaram AZT como profilaxia pós-exposição.Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e redução natransmissão materno-fetal de HIV, o CDC foi elaborou uma recomendação paraadministração de uma, duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional, por ocasião doacidente. Esta recomendação foi atualizada em 19987 e, posteriormente, em 2001.Vírus da hepatite B – HBVO primeiro caso descrito de aquisição profissional do vírus da hepatite B foi feito porLeibowitz, há quase 50 anos18. O risco de aquisição após acidente com material pérfuro-cortante, contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%, se nenhuma medidaprofilática for adotada. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina específica reduz orisco de aquisição do VHB em 70 a 75%. - 49 -
    • Vírus da hepatite C – HCVO risco de aquisição de HCV após exposição percutânea é de aproximadamente 1,8%. Apossibilidade de complicações na evolução da doença é 4 a 10 vezes maior que para oHBV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doença crônica19. Aausência de medidas preventivas (vacinas) e a ineficácia do uso de imunoglobulinasagravam o risco em relação a aquisição profissional deste agente etiológico. No quadro 3, apresenta-se as probabilidades de aquisição de infecção ocupacional,segundo os agentes etiológicos HIV, HBV, HCV.Quadro 3 – Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiaisbiológicos envolvidos*. Risco de Infecção HIV HVB HVC Após acidente percutâneo (sangue) 0,2 – 0,5% 6 – 40% 1,8% Após contato de sangue com mucosa 0,09% Não medido Não medido Após contato de sangue com pele não- Não medido Não medido Não medido Fluido biológico mais envolvido* Sangue Sangue Sangue Fluidos biológicos com risco improvável* Urina, fezes, Urina, fezes Urina, fezes,* Teoricamente, oferecem risco: líquor, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido pleural,líquido amniótico, líquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.Obs.: Não medido = risco não quantificado; não há dados epidemiológicos disponíveis, porémestima-se que o risco seja muito menor do que a exposição percutânea.Fonte: Adaptada de Manrique.Mycobacterium tuberculosis Em decorrência do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundoe diante de sua alta prevalência na população de pessoas infectadas pelo HIV, voltou-se adiscutir sua importância como risco ocupacional.Sabe-se que o risco de aquisição de tuberculose é maior entre profissionais que realizamou assistem necrópsias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala deinaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre profissionais que trabalham com pacientessintomáticos respiratórios (clínicas de pneumologia, infectologia) sem as devidas medidasde proteção. dicionalmente, dados dos EUA referem que no mínimo 20 casos detuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a múltiplas drogas,ocasionando nove óbitos, dos quais sete em profissionais também infectados pelo HIV.Em nosso meio, há também relatos de aquisição de tuberculose multirresistentes entreprofissionais de saúde, que geraram modificações na adoção de uso de equipamentosde proteção e no fluxo de atendimento dos pacientes.Diante disso, o Ministério da Saúde do Brasil e o Centro de Vigilância Epidemiológica–SPrecomendam a aplicação da vacina BCG para profissionais com PPD não-reator ou fraco-reator e não imunodeprimidos. - 50 -
    • Prions – novos desafiosRecentemente, a imprensa divulgou casos de "doença da vaca louca" que acometeuindivíduos na Inglaterra, levando a proibição da importação de gado da Inglaterra porparte de outros países europeus. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativaespongiforme, pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e, entrehumanos, associada a doenças como Creutzfeldt-Jacob (CJ), Gerstmann- Straussler-Scheinker, Kuru e Insônia Familiar Fatal. Todas elas são doenças transmissíveis, masseus agentes etiológicos ainda não foram isolados. No sistema nervoso central dospacientes acometidos por tais doenças, tem sido encontrada uma proteína modificada de15 a 40 nm denominada prion (PrP). Foram descritos casos de aquisição deCreutzfeldt-Jacob (CJ) após transplante de órgãos (incluindo córnea) e enxertos de dura-máter. Determinados procedimentos são considerados de alto risco para a transmissãoda doença: neurocirúrgicos, oftalmológicos e otorrinolaringológicos (quando envolvendosistema nervoso). Até o momento, não há casos conhecidos de transmissão portransfusão de sangue. Todos os pacientes com história familiar de CJ ou doençaneurológica degenerativa sem diagnóstico firmado devem ter todo material utilizado emsua cirurgia submetido a autoclavagem a 132°C por 1,5 hora ou hipoclorito de sódio a2%, a 20°C por uma hora. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam proteínassão eficientes contra prions (proteinase K, tripsina, uréia, entre outros). Alerta-se queformaldeIdo a 4% não-inativo e peróxido de hidrogênio são pouco eficazes contra prions.COMO REDUZIR RISCOSREDUÇÃO DE RISCOS NAS DIVERSAS ÁREAS DE ATUAÇÃO E SUGESTÕES DETÉCNICAS MAIS SEGURAS:FONTES DE CONTÁGIO E MEDIDAS DE PROTEÇÃO DE BARREIRAPrimordialmente, há que se conhecer os riscos, quais os seus tipos, onde são maiores eestabelecer um mapeamento de risco. Ao notificar acidentes e situações anômalas aosespecialistas em saúde ocupacional e controle de infecção hospitalar, estar-se-áestabelecendo uma base de dados que, após análise, poderá reverter em propostaspreventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. A existência dos ServiçosEspecializados de Engenharia, Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) é necessáriae obrigatória (Manual de Legislação, 1996) e sua atuação deve ser estimulada. Outroaspecto a ser discutido está relacionado ao estudo de técnicas e produção deequipamentos que reduzam a exposição de profissionais e pacientes ao contato commaterial infectante. Tais temas têm sido objeto de especialização de engenheiros e outrostécnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja, constrói e testa equipamentosmédicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental, funcional e riscos dasdiversas ações, equipamentos e estruturas, para propor a implantação de melhoriastecnológicas que reduzam os efeitos indesejados).Normas de Precauções PadrãoO conhecimento das vias de transmissão de microrganismos permite a racionalizaçãodas medidas de isolamento, necessárias para interromper a cadeia de propagação dosagentes infecciosos em serviços de saúde. - 51 -
    • Segundo informações disponíveis, os casos de infecção profissional pelo vírus daimunodeficiência humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue, secreções sexuais,fluídos e secreções contendo sangue. Diante disso e do crescimento de casos de AIDSnos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso demedidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com osmateriais acima referidos, independentemente do conhecimento do estado sorológico dospacientes40. Tais medidas foram denominadas Precauções Universais (PU).Devido as dificuldades detectadas em sua aplicação, essas medidas foram revisadaspara reduzir o risco de transmissão de microorganismos a partir de fontes em hospitais,surgindo a proposta de utilização de novas medidas, chamadas de PrecauçõesPadrão. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteção Individual) e sãoaplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue,secreções, excreções e fluidos corpóreos (exceto suor), mucosas e pele não-Integra.Incluem também os seguintes isolamentos:• precauções com aerossóis, no qual é obrigatório o uso de máscaras N-95 para doençascomo sarampo, varicela e tuberculose;• precauções com gotículas, incluídas todas as doenças que necessitem de isolamentocom máscaras, exceto as três já citadas, como exemplo, difteria e doençameningocócica;• precauções de contato, tipo de isolamento em que são incluídas as doenças comocólera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes.De forma bastante resumida, tais medidas compreendem o uso de Equipamentos deProteção Individual (EPI), tais como luvas, aventais, máscaras, protetores oculares ebotas, para proteger áreas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. Faz-se necessário evitar tanto o exagero quanto a displicência na utilização dos materiaisusados nas precauções, discriminados a seguir.LUVASAs luvas de látex são superiores as de vinil por apresentarem maior resistência e menornúmero de defeitos de fabricação. Em procedimentos cirúrgicos recomenda-se o usode luvas reforçadas (de maior espessura) ou, em sua falta, de duas luvas para reduzir achance de exposições em acidentes pérfuro-cortantes. Estudos in vitro concluem quea existência de camadas internas de algodão, poliéster ou kevlar aumenta a proteção defuncionários e de pacientes em caso de acidente. Ressalta-se a importância daadequação das luvas as características de cada setor e de suas atividades (ex: as delimpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas). Deve-se aindafrisar que as luvas, durante seu processo de fabricação, são desidratadas; durante o uso,sofrem nova hidratação, aumentam seus poros e a passagem de microorganismos.Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpóreos, mucosas oupele não Integra, para manuseio de itens ou superfícies sujas com sangue e fluidos epara punção venosa ou outros acessos vasculares. As luvas deverão ser trocadas apóscontato com cada paciente, enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importância deconhecer as limitações de suas atividades, de forma a não prejudicar outras pessoas(exemplo: desencorajar funcionários com luvas a apertar botões de elevadores, atendertelefones ou tocar maçanetas).Vale lembrar que o uso de luvas não dispensa a lavagemdas mãos. - 52 -
    • AVENTALO seu uso é indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato commaterial infectante e procedimentos cirúrgicos. Em situações com grande exposição asangue (ex. parto vaginal, histerectomia vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrópsia)convém usar aventais impermeáveis que protejam tronco, membros superiores e, senecessário, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, sãosatisfatórios para a maioria das situações em serviços de saúde. Apesar das dificuldadesvividas na prática quanto a quantidade de aventais necessários e a impossibilidade decompra de aventais descartáveis, existem alternativas para se racionalizar o uso porenfermaria ao evitar o trânsito desnecessário em outras dependências do hospital.MÁSCARAAs máscaras de pano, por se tornarem úmidas, são menos eficientes que as demais paraa filtragem de partículas. Têm sido substituídas por máscaras descartáveis que, noentanto, protegem por tempo limitado, apesar de atenderem a maioria das situaçõesclínicas. Máscaras que filtram partículas de até 5 micra são as melhores para impedir aaquisição de tuberculose. Este tipo de máscara, embora mais dispendioso, é indispensá-vel em determinadas situações. As máscaras ou respiradores (chamadas N- 95) devemser utilizadas pelos profissionais de saúde em contato com pacientes com: tuberculose,sarampo ou varicela; sintomáticos respiratórios; em procedimentos cirúrgicos; durantenecrópsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma máscara é adequada quando seadapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto, de acordo com suaindicação.Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, observou-se que 66% dosprofissionais de atenção direta entrevistados referiram adesão ao uso do respirador N-95.A principal queixa alegada para não utilização foram o desconforto e a dificuldade pararespirar.ÓCULOS PROTETORESAqueles feitos de materiais rígidos (acrílico, polietileno) são bons protetores oculares elimitam a entrada de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. Sãoindicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirúrgica nos tecidos,cavidades ou órgãos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usadostambém em necrópsia. As maiores limitações ao seu uso têm sido relacionadas aembaçamento ou distorção de imagens, especialmente por ocasião de cirurgias. Para acorreção do problema, algumas mudanças quanto a material e uso de substânciassurfactantes têm sido estudadas.BOTASSeu uso é indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar, para profissionais daárea contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autópsias.A necessidade do uso de EPI é variável segundo a doença, estado clínico dos pacientese procedimento a ser executado. Vale salientar a importância da lavagem das mãosindependentemente do uso de EPI, como método preventivo para a quebra da cadeia detransmissão do profissional para os pacientes; os portadores de lesões exsudativas oudermatites devem evitar cuidar de pacientes até a resolução do problema. Onde houverpaciente examinado, manipulado, tocado, medicado, tratado é preferível que hajalavatório do tipo que dispensa o uso das mãos para o fechamento da água. Naimpossibilidade de uso de uma pia, sugere-se usar almotolias com álcool a 70% paradesinfecção das mãos entre exames de pacientes. - 53 -
    • Viabilização e otimização de recursosDiversas outras medidas, além das Precauções Padrão, devem ser implementadas parareduzir o contato dos profissionais com materiais biológicos, como a adoção de técnicasmais seguras, entre as quais:• Planejamento e previsão: em setores de emergência, o material de proteção deve estarem local de fácil acesso. Atendendo as características de cada serviço, algunsprofissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvasdurante sessão de hemodiálise, por exemplo) ou aguardando a chegada de eventualemergência.• Educação e treinamento: a sensibilização dos funcionários é imprescindível para o usoracional dos equipamentos de proteção individual e para a adoção das PrecauçõesUniversais, incluindo fundamentalmente a noção de descarte e lavagem apropriada dasmãos, entre outras.• Responsabilidade e participação: evitar acidentes é um trabalho de todos; deve-seestimular a participação do grupo através da idéia de um por todos e todos por um. Casouma pessoa cometa um erro, deve ser incentivada a repará-lo e tal fato deve servalorizado.Adoção de precauções nos diversos setores• Coleta de exames: diante de pacientes agitados, deve-se manter cautela. Sempre quepossível, deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como, por exemplo,a coleta a vácuo. Recomenda-se identificar os tubos, colocá-los em saco plástico etransportá-los em recipiente que proteja o material e evite exposição do profissional emcaso de acidente. Os locais para descarte de materiais pérfuro- cortantes devem serseguros e estar próximo do local de procedimento.• Laboratório: cada profissional deve manter sua bancada limpa, usando para tantosolução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool a 70%. Durante as atividades, se ocorrerderramamento de material contaminado, o profissional deverá cobrir o local com gaze oupano umedecido em hipoclorito, antes da limpeza. Deve-se utilizar normas dePrecauções Universais, de acordo com o material a ser manipulado e com o risco decontágio.• Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossóis(p.ex., serra manual ao invés da elétrica) atentando para os riscos da necrópsia nasprimeiras horas após a morte e para a transmissão de doenças infecto-contagiosas(p. ex., tuberculose). As opções para reduzir os riscos de aquisição de tuberculose podemincluir: - uso de fluxo laminar (difícil em nosso meio pelo alto custo); - sistema de exaustão para a remoção de partículas em suspensão; - uso de máscaras com filtro menor ou igual a 5 micra; - uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossóis (filtros HEPA e raiosultravioleta); - evitar que profissionais sabidamente portadores de doenças imunossupressorasatuem nesses procedimentos.• Diálise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades decada caso. Para a hemodiálise devem-se usar membranas individuais (idealmentedescartáveis). O hemodializador deve sofrer processo de desinfecção com formaldeIdo a10%, por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado. - 54 -
    • • Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas, como a utilização dePrecauções Universais (PU), atendendo as peculiaridades da atividade. Por exemplo,todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco, mesa etc.), devemestar recobertos com material lavável ou que possa ser trocado a cada paciente (plástico,papel impermeável, folha de alumínio). Deve-se atentar para medidas que visem a reduzira formação de aerossóis a fim de minimizar os riscos de aquisição de tuberculose. Comrelação as medidas de desinfecção, recomenda-se seguir orientações dos fabricantes e,sempre que possível, dar preferência a métodos físicos em vez de químicos, porsegurança e menor desgaste do material. Recomenda-se, para aprofundamento do tema,a leitura de Manual do Ministério da Saúde.• Endoscopia: endoscópios digestivos e broncoscópios são considerados artigossemicríticos e a recomendação é desinfecção de alto nível. O desinfetante indicado é oglutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. É recomendável o enxágüe com água estéril.• Lavanderia: na coleta de roupa suja é necessário o uso de botas, avental e luvas deborracha. Os profissionais da área suja, obrigatoriamente, deverão usar botas, avental eluvas de borracha (na rotina); na separação das roupas, é necessário o uso de máscara eóculos.• Velório: recomenda-se sempre usar luvas, aventais, máscaras e protetor ocular nomanuseio post-mortem. Deve-se proceder ao tamponamento de orifícios para impedir aexposição de participantes do velório aos líquidos corporais dos pacientes. Além disso,há algumas considerações a serem feitas, iniciando-se por uma revisão da legislação.A Lei Estadual 10.095, de 3 de maio de 1968, artigo 10, item III, determinava osepultamento com caixão lacrado quando do falecimento por moléstia infecto- contagiosa.Tal decisão era, a época, decorrente do medo de disseminação de varíola.Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452, substituindo o artigo 5da Lei 10.095, em seu artigo 5º, item II. Esta lei especifica que o acondicionamento decadáveres necropsiados, quando o falecimento decorra de moléstia infecto-contagiosa,deva ser de acordo com Legislação Sanitária vigente, o que define a necessidade de usode caixão lacrado.Publicação do Ministério da Saúde, série AIDS–Informações, intitulada AIDS nos Serviçosde Necrópsia e Velório46, item 13, refere que deve haver preferência por uso de caixãolacrado com visor, mas admite a existência de casos de velório com caixão aberto, desdeque a família receba as devidas orientações, entre elas, evitar contato com materialinfectante.A Comissão Científica de AIDS, na Informação , “ julga desnecessária a lacração decadáver, autopsiado ou não, morto pelo HIV” Enfatiza ainda as recomendações debiossegurança necessárias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos deproteção individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). Na ocasião, referiu quenão existe relato de veiculação de HIV a familiares, profissionais da área de saúde eoutros contactantes com cadáveres. No Manual de Vigilância Epidemiológica-AIDS/199547, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, há ênfase no parecer daComissão Científica. Um parecer técnico da Coordenação Nacional DST/AIDS de 1998considera desnecessárias as medidas de isolamento, como o lacre de caixão ou uso de“cordões de isolamento”, para cadáveres com HIV/AIDS. - 55 -
    • Concluindo, recomenda-se o uso de caixão lacrado somente em situações nas quais afamília assim o deseje ou diante de novas doenças infecciosas que representem riscospara os participantes do velório até que sejam esclarecidos os mecanismos detransmissão.Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfícies em serviços desaúde, lixo hospitalar, lavanderia e laboratório, vide anexos I, II, III e IV, respectivamente.O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECÇÃODesde a década de 70, mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. Harpaz e col. estudaram umsurto com soroconversão recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgião portadorde HBsAg, mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos.A presença de profissional HBeAg positivo, aumenta o risco de transmissão 47. Parahepatite C, Esteban e col. identificaram cinco casos suspeitos de aquisição a partir decirurgião com hepatite C crônica. Finalmente, após quase 20 anos de epidemia de AIDS,apenas seis casos suspeitos de aquisição de HIV foram descritos, tendo como fonte detransmissão o contato profissional com um dentista. Um outro caso de transmissão do HIVenvolveu a transferência do vírus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectadoExiste a recomendação ética de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seuestado sorológico sempre que houver risco de contágio como, por exemplo, profissionalportador de HBsAg, HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentosinvasivos. Há que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ouenquanto perdurar a presença de HBsAg ou HCV. Tal obrigação é ética e não jurídica.Deve ser sempre adotada quando houver riscos. Embora não haja legislaçãoespecífica sobre o assunto, o artigo 132 do Código Penal Brasileiro destaca: Perigo paraa Vida Saúde de Outrem - Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena – detenção, detrês meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave.Dessa forma, deve-se seguir as recomendações para evitar a transmissão de doenças depacientes para profissionais de saúde e vice-versa, lembrando as possíveis limitaçõescientíficas existentes no momento. - 56 -
    • CINEMÁTICA DO TRAUMA1. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológicaresultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia(mecânica, térmica, elétrica), esta energia pode ter origens bio-físico-químicas. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceiraposição geral na morbidade dos países, (perdendo apenas para as doençascardiovasculares e neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a40 anos é a principal causa de morte.Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas naverdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. O conheci-mento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápidodiagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente osmecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma emantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar osferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo ferimentopotencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo detrauma em questão.“Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer apósencontra-las”Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com omovimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma. Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cenado acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possíveldas lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Através dacinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ouregulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a serdispensado na fase hospitalar, e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar.Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física:- Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou demovimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado porforças impressas a ele." - Princípio da Inércia. (Mesmo que um carro colida e pare,as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel,direção, pararias etc.) Mas, por que este repentino início ou parada de movimento resulta em traumaou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistemaisolado, mas não pode ser criada ou destruída; a energia total do sistema semprepermanece constante”. Considerando-se o movimento de um carro como umaforma de energia (energia cinética), quando o carro colide, esta forma de energia étransformada em outras (mecânica, térmica, elétrica, química). - 57 -
    • Considerando que E = m. V² , sendo E = energia cinética (movimento) 2 m = massa (peso) V = velocidade Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energiaresultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos.Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energiade movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energiaocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpohumano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objetoparado, os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longedo local do impacto pela transmissão de energia, criando uma cavidade, estefenômeno chama-se cavitação. A avaliação da extensão da lesão tecidual émais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há umalesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformarprofundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente,mas com lesão de órgãos abdominais internos.Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétilde arma de fogoPor isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Uma cavidade comdeformação visível após um impacto é definida como permanente. Já uma cavidade(ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítimaé definida como temporária, na qual o tecido retorna para a sua posição normal. Adiferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos. Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar otamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais lesõesdecorrentes do mesmo.2. Fases da Cinemática do Trauma Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos emum indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão, Colisão ePós- colisão.(Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mastambém colisão de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpohumano). - 58 -
    • 2.1. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisãocom dados como ingestão de álcool ou drogas, doenças preexistentes, condiçõesclimáticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima e/ou agressor.2.2. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a“fase da colisão propriamente dita”, fase esta que começa quando um objeto colide comoutro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. Os objetos podem estar emmovimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem serum corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e transformaçõesenergéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixade atuar sobre o organismo da vítima. São considerações importantes para oatendimento:A direção na qual a variação de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida.Forma com que estas forças afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda,calibre da arma, tamanho da lâmina).2.3. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadaspara melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão, fase esta que inicia tão logo aenergia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima.3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contrao corpo no momento do impacto.Se toda a energia do objeto está concentrada numapequena área de contato com a superfície do corpo, se espera que a pele se rompa eo objeto penetre no corpo (trauma penetrante). Fig 4.2 – Trauma contuso - Apenas cavidade temporária Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande áreada superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). Da mesmaforma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária, já notrauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Por exemplo: umprojétil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajetopelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral —cavidade temporária. De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto deforças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimentoda anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. - 59 -
    • Considerando-se portanto, a relevância do movimento nos mecanismos de trauma,é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemáticados corpos envolvidos na cena do acidente. Fig 4.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitivaO conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pelaequipe de resgate, tem grande importância prática. Isto pode ser evidenciado quandose compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamentecontra o volante. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não reconhecendolesões externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grandedesaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Com isso, a condutaserá mais agressiva, minimizando a morbimortalidade dos pacientes. Já a que não temestes conhecimentos, não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos, retardando odiagnóstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dospacientes.4. Mecanismos de Lesão4.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal4.1.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmenteocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face, com possíveis lesões nos olhos,o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração defragmentos ósseos no cérebro. A coluna cervical sofre uma violenta compressãopodendo ser angulada além de seus limites anatômicos, podendo sofrer luxaçõese/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoçoe medula espinhal. Fig 4.4 – Colisão frontal em crânio - 60 -
    • 4.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é suspenso, mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados a parede torácica e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente, rins, baço, intestino delgado e grosso). Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. Com o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do diafragma.Fig 4.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4.6 – Colisão frontal em tórax Fig 4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal 4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação, com lesão de vasos que, se não detectada, pode levar até a amputação da perna. Fig 4.8 – Ações em abdome e membros inferiores - 61 -
    • A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura defêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar fortehemorragia, pondo em risco a vida da vítima.4.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na partetraseira, a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança a frente,assim como tudo o que está em contato com ela. Se não houver apoio para acabeça, pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medulaespinhal. Geralmente, após a aceleração rápida, o veículo é obrigado a pararsubitamente e seus ocupantes lançados para a frente, como no mecanismode colisão frontal. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal etraseiro), o socorrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena do acidente,buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação. Fig 4.9 – Colisão traseira - risco de trauma cervical4.3. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no sentido doToda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante, que sofrerá lesõespor duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiroestiver com o cinto de segurança. Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o impacto no tórax, haveria fratura de costelas pelo lado da colisão, além de contusão pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou baço. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso. Fig 4.10 – Colisão lateral - 62 -
    • A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur,forçando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e acombinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de colunacervical. O socorrista também deve estar atento a possibilidade de colisão dosocupantes do veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros.4.4. Acidente Automobilístico – CapotamentoNum capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assimcomo os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos deferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da probabilidadede trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estaremsem cinto de segurança), a situação geralmente é grave.4.5. Cinto de Segurança Fig 4.10 – CapotamentoA maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estavautilizando o cinto de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorremnos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo.Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito,grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves.As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas, consi-derando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve(cinto de 3 pontos). Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontosNos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, aslesões geralmente são poucas e de menor gravidade. Quando o cinto utilizadoapóia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles dacavidade abdominal, em retroperitônio, predispondo a lesões de órgãos abdominaisinternos. - 63 -
    • Ainda assim, seguramente, as lesões são menos graves do que as de quem não usaqualquer cinto de segurança. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória apermanência no banco traseiro do veículo, e ainda existem cuidados especiaisconforme a tabela abaixo: Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e criançasPeso & Idade Posição Equipamento Bebê conforto Voltada para a traseira do veículo, com leve inclinação Até 13 Kg ou 1 ano das costas – Bebê conforto Cadeirinha de segurança Voltada para frente na De 13 a 18 Kg ou posição vertical até 4 anos de idade. Cadeirinha de segurança Assento de elevação De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade se No banco traseiro com altura inferior a cinto de 3 pontos 1,45 mObs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada.– O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e não devemover mais que 2 cm para os lados após a fixação.– Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo.– Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETROFonte: DETRAN-PR4.6. "Airbag" Bastante útil na colisão frontal, o air bag absorve a energia lentamente,aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida, o que amortece oimpacto do corpo contra o interior do veículo. Não registra grande benefício na colisão lateral, na colisão traseira, nocapotamento e tampouco numa segunda colisão, visto que ele desinsufla rapidamenteapós o impacto. - 64 -
    • Fig 4.15 – Ação do Airbag Fig 4.16 – Cinto de três pontos e AirbagO air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança.4.7. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortestodos os anos. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue asleis da Física. O uso do capacete previne lesões de face e crânio. Numa colisão frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e omotociclista é jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabeça, tórax eabdômen. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra oguidom, pode ocorrer fratura bilateral de fêmur. Na colisão lateral do motociclista, geralmente há compressão de membrosinferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula. Fig 4.17 – Acidentes com motocicletas.Nos casos de colisão com ejeção do motociclista, o ponto de impacto determina alesão, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilísticos,geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente. - 65 -
    • 4.8. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade,pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando oadulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veículo, natentativa de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral docorpo. Por outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente.Existem três fases no atropelamento:- Impacto inicial nas pernas, as vezes atingindo coxa e quadril;- Tronco lançado contra o capô do veículo;- Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, compossibilidade de trauma de coluna cervical.Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento, conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de pelvee terço superior de fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna vertebral,traumatismo craniano.Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após oatropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo quetrafegava próximo. Fig 4.18 – Atropelamento.4.9. QuedasNa criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer oprimeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax,cabeçae face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas,devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida.No atendimento as vítimas de queda, o socorrista deve conhecer:- Altura da queda;- Tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;- Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturaspredispõem a lesões mais graves. - 66 -
    • Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que aaltura da vítima. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelospés. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés, as pernassão as próximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longose quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compressão de coluna torácica elombar.Se a vítima apóia as mãos na queda, espera-se fratura de punho.Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e,conseqüentemente, deduzir as lesões relacionadas.4.10. LESÕES POR EXPLOSÃOEssas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estãotornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem emrefinarias, lojas de fogos de artifício, estaleiros, indústrias, minas e também emdomicílios, pela explosão de botijões de gás.A explosão tem três fases:Causada pela onda de pressãoproveniente da explosão, atingearticularmente órgãos ocos ou contendo ar, como pulmões e aparelhogastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração deórgãos do aparelho digestivo. A onda de pressão rompe a parede de pequenosvasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem quese observem lesões externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades,pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo.Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão,é possível encontrar lace rações, fraturas, queimaduras e perfurações.Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a forçada explosão se transfere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similaresaquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas.5. Traumas Penetrantes5.1. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicasatingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que oferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quartoespaço intercostal, podem penetrar o abdômen. É fundamental, no atendimento pré- hospitalar de ferimentos por armabranca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim,imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidadesvasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida emambiente hospitalar. - 67 -
    • Fig 4.19 – Lesão por arma branca.5.2. Ferimentos Por Arma de FogoNo atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tentainformar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada. Calibre - diâmetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da muniçãousada por aquela arma em particular. Munição - usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólidoque apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre; formatoarredondado, chato, cônico ou pontiagudo; extremidade anterior do projétil macio oucôncavo para favorecer expansão e fragmentação. Fig 4.20 – Revolver calibre .38. Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projéteis avelocidades mais baixas são menos letais, incluindo-se aqui todas as armas demão e alguns rifles. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que osproduzidos por projéteis que alcançam altas velocidades, embora tambémcausem ferimentos letais, dependendo da área de impacto.Fig 4.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade. - 68 -
    • Fatores que contribuem para o dano tecidual. Tamanho do projétil - quanto maior o projétil, maior a resistência oferecidapelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração. Deformidade do projétil - projéteis de "extremidade anterior macia"achatam-se na ocasião do impacto, resultando no comprometimento de superfíciemaior. Projétil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfície doprojétil. Giro - o giro do projétil amplia seu poder de destruição. Desvio - o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seueixo, ampliando a área de destruição. Distância do tiro - quanto mais próximo o disparo, maior a lesãoproduzida. Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido é proporcional adensidade do tecido. Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado, sofrem maisdanos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetóriada bala nem sempre será retilínea, sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados,considerando os orifícios de entrada e saída.Ferida de entrada: Geralmente óbvia, pode não ser identificada se a vítimanão for completamente despida e examinada.Ferida de saída: Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) epode ser múltipla para um único projétil, devido a sua fragmentação ou a deossos. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresentabordos lacerados.Fig 4.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior. - 69 -
    • Feridas internas: Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os teci-dos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuízos adistância, lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato, como transfe-rindo energia cinética aos tecidos em redor. Nesse caso, a lesão é produzidapor ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor dabala, com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria, criandoimensa pressão nos tecidos.Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo,transportá-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingircabeça, tórax e abdômen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletesa prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves, sendo mais sérias amiocardíaca e a pulmonar. - 70 -
    • AVALIAÇÃO DA CENA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA VÍTIMA ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADOINTRODUÇÃO O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocuparo segundo lugar como causa geral de óbito. No Brasil, ocorrem 130.000 mortes anuaisconseqüentes ao trauma e um número três vezes maior de pessoas, fica com seqüelas. Dentre os traumatizados, um número significativo apresenta lesão vascularassociada, principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre ocontuso, como é comum no Brasil. Nestes, predominam as lesões vasculares periféricas,seguidas das lesões dos vasos abdominais, cervicais e torácicos. A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos, assimdistribuídos: O primeiro pico de morte, ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente eos óbitos são devidos à laceração do cérebro, tronco cerebral, medula espinhal alta,coração, aorta e grandes vasos. Poucos sobrevivem a estas lesões, tal sua gravidade. O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. Nestaetapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais, subdurais,hemopneumotórax, ruptura de víscera maciça abdominal, fraturas pélvicas ou lesõesmúltiplas com grande perda sanguínea. São pacientes potencialmente salváveis, onde aconduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital.Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos, incluindo sualocomoção. O terceiro pico ocorre dias após o trauma. Geralmente são óbitos secundários àsinfecções, sepse e falência de órgãos. Portanto, todos os que atendem o traumatizado, desde o atendimento no local dotrauma à sua alta hospitalar, desempenham papel decisivo em sua recuperação. Assim, para se salvar o maior número de vidas, a abordagem do traumatizadomultissistêmico, Outrora conhecido como politraumatizado, deve seguir um roteiro padronizado peloATLS (Advanced Trauma Life Support Program), abaixo descrito. Pois, as vítimas detrauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadoresde outras doenças atendidas em ambulatórios eletivos. No trauma não se pode perdertempo; diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes, ostratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. O roteiro do ATLS pode ser aplicado aqualquer traumatizado, inclusive criança, grávida ou idoso, considerando-se aspeculiaridades fisiopatológicas de cada um deles. O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico, em centrosavançados ou zonas rurais, mas que garantem a preservação da vida. Ele consiste depreparação (atendimentos pré-hospitalar e intra-hospitalar), triagem, exameprimário(ABCs), reanimação, exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”),monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo. - 71 -
    • ATENDIMENTO INICIALO objetivo do atendimento inicial a Vítima de trauma é identificar rapidamente situaçõesque coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe desocorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisõesquanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando a vítima maioreschances de sobrevida.O atendimento inicial a vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais:1) Controle de cena;2) Abordagem primária;3) Abordagem secundária;4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelolado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobilizá-la daposição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aquipara te ajudar. O que aconteceu contigo?”1. Controle de Cena1.1. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro devegarantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes.De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco comchance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos desalvamento disponíveis para aquela ocorrência.1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina omecanismo de trauma (ver capítulo 4), observando e colhendo informaçõespertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo de colisão(frontal, lateral, traseira), veículos. - 72 -
    • Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. Mesmo procedimento utilizado paraabordagem de vítima em decúbito dorsal.envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posiçãodos veículos e das vítimas, etc. A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas, controle do choquee hemorragias externas, imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital maispróximo, de preferência, especializado neste atendimento. Na etapa intra -hospitalar,recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber otraumatizado, desde material de intubação, soluções cristalóides, e funcionamento eficienteda radiologia e laboratório. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo comsua gravidade e Capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão. O exame primárioconsiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida,seguindo um roteiro mnemônico, num tempo que não ultrapasse 2 a 5 minutos:A - Manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervicalB - Respiração e ventilaçãoC - Circulação com controle da hemorragiaD - Incapacidade: avaliação do estado neurológicoE - Exposição: despir completamente o paciente, porém prevenir a hipotermia O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos, nãoultrapassando 5 a 10 minutos. Etapa que só deve ser feita quando o exame primárioprimária tiver sido completado, a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. Noexame secundário, se faz uma história objetiva, exame da cabeça aos pés, testeslaboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. Esta etapa é resumida pela frase“tubos e dedos em todos os orifícios”. O tratamento definitivo acontece na sala deoperações e unidade de terapia intensiva. Aqui também são solicitados os especialistas.EXAME PRIMÁRIO Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras davida. Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação, seguindo o roteiroABCs do ATLS. - 73 -
    • A. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICALFig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral davítima. Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é aprimeira medida a ser adotada. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical, quedeve permanecer em posição neutra, visto que todo traumatizado multissistêmico,principalmente os portadores de lesões acima das clavículas, são potencialmenteportadores de trauma cervical. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossasperguntas, podemos passar para o item B. As causas comuns de obstrução das vias aéreassão: sangue, corpos estranhos, oclusão do hipofaringe, queda da língua, dentes, vômitos. Aagitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia. Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência napermeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical.Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e consequente obstrução de viasaéreas. Outros traumatizados portadores de lesões laringotraqueais, traumas de pescoçopor ferimentos penetrantes ou trauma torácico também podem apresentar obstrução dasvias aéreas. A desobstrução das vias aéreas, pode ser feita pelas manobras de “chinlift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula). O levantamentodo queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula,elevando-a com conseqüente anteriorização do mento. O polegar desta mão, abaixa o lábioe abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir nacavidade oral e orofaringe, introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilaçãocom ambu. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubaçãoendotraqueal para oxigenação adequada, suporte ventilatório e prevenção de aspiração. Na outra manobra, “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula, as duas mãos doexaminador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente. Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão, hiperflexão ou rotação da cabeçae pescoço do paciente. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra atéque se prove sua integridade, por colar, tijolos ou soros dois a dois fixados comesparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membrosda equipe de trauma. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada, nãoexcluída, quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebrascervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membrossuperiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”. A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões eortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências. - 74 -
    • Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva, são utilizados osseguintes métodos: intubação orotraqueal, nasotraqueal e acesso à via aérea por punçãoou cirúrgica. Os estados de apnéia, incapacidade de oxigenação eficiente por máscara deoxigênio, traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação,comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima sãoindicações para instalação de via aérea definitiva. A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. Neste caso,retira-se a sonda, ventila-se o paciente por dois minutos, que dá oxigenação por 10’ e faz-se nova tentativa de intubação com calma e segurança. Também pode-se tomar como referência, o seguinte: o médico inspiraprofundamente e inicia a intubação; quando necessitar inspirar novamente, interrompe o atoe ventila outra vez o doente. Reiniciar outra tentativa de intubação. Às vezes é necessárioalgum grau de sedação com relaxantes musculares, tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg, viaendovenosa), principalmente se houver necessidade de ventilação assistida. Nas suspeitasde lesões da coluna cervical, a indicação de intubação nasotraqueal predomina sobre aorotraqueal, porque não exige hiperextensão do pescoço, no entanto o que determina amelhor via para intubação é a experiência do médico. Apnéia, fraturas de base de crânio eface contra indicam a intubação nasotraqueal. Na impossibilidade de intubação realiza-seuma cricotiroidostomia por punção, cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia. A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membranacricotireoidea ou na traquéia, para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. Outrapossibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica, incisando-se a pele e membranacricotireoideia, por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula detraqueostomia. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos, porquenelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deveser utilizada por mais de 72 horas. A traqueostomia só deve ser realizada no centrocirúrgico, em condições adequadas. A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter avigília constante do traumatizado. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil nadeterminação da necessidade de via aérea definitiva. B. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir. - 75 -
    • Vencida a primeira etapa, da desobstrução e manutenção da permeabilidade dasvias aéreas, procura-se assegurar uma boa ventilação. Os meios clássicos de exametorácico como: inspeção, palpação, percussão e ausculta, são utilizadas para diagnósticoimediato. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar, uso dos músculos darespiração, contusões, ferimentos penetrantes, distensão das veias do pescoço efrequência respiratória. Crepitação, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia são detectados à palpação. Apercussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimentoimediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular. O pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, e o tórax instável, decorrente dotrauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. Opneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante,quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo, oriundo dopulmão, brônquios, traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desviodo mediastino para o lado oposto, com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. Odiagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato, com inserção de agulha calibrosa noespaço pleural, enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaçointercostal. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. O tratamentoantecede a radiografia. O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia, angústiarespiratória, dilatação das veias do pescoço, ausência do murmúrio vesicular unilateral,cianose e hipotensão. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem serencontrados. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco. O pneumotóraxaberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro datraquéia, quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede.Omesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo, enquanto se procede a drenagemtorácica por entrada distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a lesão. O ATLS sugereque se deixe um dos lados do curativo livre, funcionando como uma válvula, que se fechana inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo suasaída; para evitar um pneumotórax hipertensivo. O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas, fraturas de três ou maisarcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. Ao quadroclínico se associam: hemotórax, pneumotórax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar.Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor, reexpansão pulmonar,ventilação adequada e reposição volêmica. Se necessário, institui-se a ventilação mecânicaassistida. Muitos necessitam de drenagem torácica. A reposição volêmica deve sercautelosa e adequada, pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação. Nos casos de tamponamento cardíaco, as principais manifestações clínicas são atríade clássica de Beck: hipotensão arterial, veias do pescoço ingurgitadas e abafamentodas bulhas cardíacas. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter estahipótese excluída. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam àreposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Se positiva indicanecessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma. No hemotórax maciço, superior a 1500ml, a apresentação clínica é com choquehipovolêmico, ausência ou redução do murmúrio vesicular, e macicez à percussão. Aconduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. A toracotomia exploradora estáindicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora. - 76 -
    • C. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIAFig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. O nível de consciência, frequência do pulso periférico e cor da pele são trêsparâmetros para avaliação imediata do estado circulatório. No traumatizado, pulso acima de120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianças, significa choque hipovolêmico. Éútil lembrar que portadores de marcapasso, pacientes em uso de betabloqueadores,digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio, podem mesmo em choque, apresentar-se combaixa frequência. Em atletas a resposta à hipovolemia pode não se manifestar, ainda que aperda de volume tenha sido importante, mantendo baixa frequência cardíaca, em torno de50bat/min. A hipotermia deve ser combatida, porque pacientes que estão em choquehemorrágico acompanhado da mesma, não respondem à reposição volêmica. Atemperatura corporal é muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial.Aquecimento externo, gases respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos corrigem ahipotensão e a hipotermia do traumatizado. Deve-se preveni-la e evitá-la. Até oreaquecimento central com irrigação das cavidades torácicas ou peritoneal pode sernecessário, utilizando-se solução cristalóide a 39º ou circulação extracorpórea. A reposição deve ser feita imediatamente com cristalóides, preferencialmenteRinger Lactato ou soro fisiológico isotônico, no total de 2000ml para um adulto médio ecrianças 20ml/kg. Acidose hiperclorêmica pode ser conseqüência do soro fisiológico empacientes com função renal comprometida. Se não houver resposta satisfatória, repete-se ocristalóide e providencia-se a transfusão sanguínea. A reposição deve ser segundo aclassificação do choque hipovolêmico apresentado. O controle da reposição adequada devolume tem no fluxo urinário seu monitor. Crianças devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto50ml/h. Não havendo esta resposta, a reanimação está inadequada e nova reposição se faznecessário, além da elucidação diagnóstica. O dispositivo pneumático antichoque (PASG)com o objetivo de elevar a pressão sistólica via aumento da resistência vascular periférica eda pós-carga cardíaca não comprovou sua eficácia. Estaria indicado na estabilização econtrole de fratura pélvica com hemorragia contínua e hipotensão e no trauma abdominalcom grave hipovolemia em direção à sua resolução. Contra -indicado no edema pulmonar,ruptura diafragmática e hemorragia incoercível fora do alcance do dispositivo: courocabeludo, face, pescoço, extremidades superiores e lesão torácica. As hemorragias externas devem ser controladas por compressão direta dosferimentos; o uso de torniquetes está abolido. A exploração do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinçashemostáticas deve ficar restrito ao centro cirúrgico. - 77 -
    • O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias periféricas, de acordo como caso. Nos membros superiores quando houver lesões penetrantes abdominais ou emmembro superior e inferior na presença de lesões precordiais. Deve-se evitar puncionar nolado traumatizado ou quando existirem fraturas à montante. Utiliza-se na punção periféricaum Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G, no braço ou antebraço. O acesso venoso porpunção, para acesso a veias centrais, está abolido no traumatizado nesta fase.A punção daveia femoral pode ser realizada e tem a importância de estar distante da coluna cervical,vias aéreas e procedimentos torácicos. O acesso venoso por flebotomia (dissecção venosa)fica a critério da experiência do médico. A infusão de líquidos por punção intra-óssea podeser realizada em crianças abaixo dos 6 anos. Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. Érealizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada para pálida.Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempoultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusãoinadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.D. INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio. Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto (ani- socóricas) – olho direito apresentando midríase a reação a luz. e esquerdo miose. - 78 -
    • No final do exame primário, realiza-se uma breve avaliação neurológica paraverificar o nível de consciência do paciente, tamanho das pupilas e sua reação. O ATLSdetermina seguir o roteiro mnemônico: AVPU.A. Vigilante, ativo, alertaV. Resposta ao estímulo verbalP. Só responde a dorU. Não responde a qualquer estímulo A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada tão logo o paciente estejaestabilizado, quer no exame primário ou secundário. Álcool, outras drogas, prótese ocular etrauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar.E. EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE O paciente deve ficar totalmente despido, cortando-se ou rasgando-se a roupa semmobilizá-lo. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. O ar condicionado não deveficar ligado. Ambiente aquecido, fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administraçãoe uso de cobertores aquecidos, são importantes nesta etapa.REANIMAÇÃO A reanimação ocorre simultaneamente com o exame primário. Nela estãoincluídos: oxigenação e ventilação, tratamento do choque, continuação do tratamento daslesões graves identificadas no primeiro exame, e monitoração.MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO Muitos desses métodos auxiliares à reanimação não são disponíveis em muitoshospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil, nem por isso um atendimento dequalidade pode deixar de ser prestado, mesmo limitado aos dados clínicos.Monitoração clínica – é o meio mais prático de se avaliar a eficiência da reanimação,verificando-se os parâmetros fisiológicos como: frequência do pulso, pressão arterial,pressão de pulso, frequência respiratória, temperatura corpórea e débito urinário.Periodicamente devem ser reavaliados.Sondas urinárias e gástricas A instalação de sondas vesical e nasogástrica também fazem parte da reanimação.O cateter urinário possibilita a medição do débito urinário, o qual é importante marcador davolemia e do estado de perfusão renal. Além disso, a colheita da urina para exame emlaboratório, identificará sangramentos ocultos precocemente. A sondagem nasogástricaprevine distensões gástricas, aspirações, e identifica sangramentos nas lesões do Trato digestivo alto ou sangue deglutido. Em ambas as sondagens devemos noslembrar das contra -indicações como: lesão uretral e fratura da base do crânio.Oximetria de pulso Os oxímetros de pulso costumam mostrar a frequência do pulso e a saturação dooxigênio. Constitui-se em método valioso não invasivo na reanimação. - 79 -
    • Radiografias e Procedimentos diagnósticos Nenhum método de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que sejadecisivo para salvar o paciente. Todo traumatizado multisistêmico deve ser submetido obrigatoriamente àsseguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo até T1, tórax e pelve em incidênciaânteroposterior (AP). É preferível que essas radiografias sejam realizadas por aparelhoportátil de raios X, na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimação. Nos Serviços onde isso não é possível, o traumatizado só pode ser transferido paraa sala de radiografias se estiver estável ou acompanhado por pessoal capacitado paraassisti-lo. Outras radiografias são acrescentadas de acordo com cada caso. Em mulheresgrávidas traumatizadas, os exames radiológicos indispensáveis devem ser realizados. O ultra -som abdominal feito com aparelho portátil na sala de reanimação ou olavado peritoneal são importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultosque poderão exigir tratamento cirúrgico imediato. Em muitos centros este exame antecedea paracentese ou lavado peritoneal. Através do mesmo, além de hemorragias, podemos identificar pneumotórax ehemopericárdio. Suas desvantagens incluem: eficiência dependente do médico que realizao exame, sensibilidade baixa para lesões que não geram líquido intraperitoneal e éprejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais.Monitoração eletrocardiográfica Sempre que possível, deve ser realizada em todo traumatizado, com o objetivo deidentificar arritmias ou outras alterações que identifiquem um trauma cardíaco contuso. Aatividade elétrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardíaco, pneumotóraxhipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia importante também provoca arritmias. Ahipóxia ou hipoperfusão pode levar à bradicardia, condução aberrante ou extrasístoles.EXAME SECUNDÁRIOFig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço.Socorrista verifica se há hematoma retroauricular. - 80 -
    • Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax. Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen.Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores.Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.membros inferiores. - 81 -
    • Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso.Vítima sofre rolamento de 90° lateral. Ao retornar a A vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal. Exame da cabeça aos pés e tubos e dedos em todos os orifícios. O exame secundário só pode ser realizado quando o exame primário tiver secompletado, a reanimação iniciada e as funções vitais reavaliadas. Uma história e exame físico devem ser realizados da cabeça aos pés, incluindo areavaliação de todos os sinais vitais. Os procedimentos especiais de imagem e exameslaboratoriais são realizados nesta etapa.HISTÓRIA Deve ser colhida uma história rápida e objetiva com o próprio doente, familiares ouquem ofereceu atendimento pré-hospitalar. Sugere-se também seguir um roteiromnemônico para uma história eficiente, com a sigla AMPLE.A. AlergiasM. Medicamentos de uso habitualP. Passado médico/prenhezL. Líquidos e refeição recenteE. Eventos e ambiente relacionados ao trauma Sobre manifestações alérgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou afamília pode informar sobre medicações que lhe causaram reações adversas, importantes,porque conhecidas, são evitadas e podem influenciar na resposta ao choque.Betabloqueadores, digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser a causa queatravanca a elevação do pulso em pacientes que usam essas drogas e estãohipovolêmicos. Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. Aimunidade em relação ao tétano deve ser pesquisada. Doenças ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. Soproscardíacos em traumatizados com doença reumática ou passado de cirurgia cardíaca dãooutro significado no traumatizado com murmúrio cardíaco sem esse passado. As informações colhidas na história são fundamentais para suspeita das lesões notraumatizado. O estado do doente depende do mecanismo do trauma. O trauma pode serfechado ou aberto(penetrante). - 82 -
    • O trauma fechado está relacionado aos acidentes automobilísticos, colisões,quedas, no trabalho ou lazer. Dados como: uso do cinto de segurança ou “air bag”, direçãodo impacto, estado do automóvel, ejeção da vítima do veículo sugerem a gravidade que seespera encontrar. Impactos frontais costumam causar tórax flácido, lesão de colunacervical, trauma cardíaco e de aorta, lacerações hepatoesplênicas e fraturas ou luxações dofêmur e joelho. Nos impactos laterais, essas mesmas lesões podem ocorrer, porém sãomais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. A lesão da coluna cervical estáassociada ao impacto posterior. Nos casos de ejeção do veículo, qualquer lesão é possívele depende não só do impacto, mas como o paciente cai e da velocidade envolvida. Nos pedestres, passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pôr carro, aslesões mais comuns são as fraturas da extremidade inferior, trauma craniano e tronco. No trauma penetrante, decorrente de lesões por arma branca, de fogo ou objetosperfurantes os fatores determinantes do tipo e extensão da lesão são respectivamente:distância da pessoa atingida em relação à arma; massa e velocidade do projétil (energiacinética disprendida), região do corpo lesada, interrelação dos órgãos e trajetória do projétil. Em caso de queimaduras, o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outrostraumatismos fechados ou penetrantes, consequente a incêndio de automóvel, explosões,queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade comagressões pôr arma de fogo ou arma branca. O conhecimento das substâncias quemantiveram o fogo (plásticos, químicos), se o local era aberto ou fechado, ou se houveinalação de monóxido de carbono são importantes no tratamento do doente. As lesões devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas, se não houverproteção eficiente às hipotermias. Os pacientes que não tiverem condições de se protegerpodem apresentar considerável perda de calor em temperaturas de 15 a 20ºC, se estiveremcom roupas úmidas, atividade diminuída, vasodilatação por álcool ou drogas. Naemergência o médico deve estar preparado com antídotos para substâncias químicas,toxinas e radiações. Nos grandes centros existem Serviços que cobrem a comunidade e osServiços Médicos com orientações na conduta.EXAME FÍSICO Reinicia-se o exame físico da “cabeça aos pés”. Com mãos enluvadadas, iniciamospelo segmento cefálico, examinando o couro cabeludo à procura de lesões cortocontusas,escalpo, que exigem suturas rápidas para poder se continuar com o exame, pois muitasvezes, o sangramento é intenso e pode levar ao choque. Neste caso, a sutura deve ser feitadividindo-se a lesão em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo osangramento, permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes; em tantasquantas tenham sido divididas a lesão. Em sangramentos nasais anteriores a compressãopode estancá-lo. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior, para diminuir odesconforto do tamponamento posterior, pode-se utilizar um “butterfly” com dedo de luvafixado e insuflado com ar ou água em sua extremidade, após ter sido introduzido até ocavum, como se fora uma sonda de Foley, que mantendo-se tracionado cessará osangramento ou permitirá seu controle. O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir sítios hemorrágicos. Acuidade visual, facilmente poderá verificada, solicitando-se a leitura de algumaparte do prontuário de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alteraçõesda sua capacidade visual diária. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se são ou nãofotoreagentes.Observar se há hifemas, trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos deareia, vidro ou lentes de contato) e como estão os movimentos extraoculares. Se for capazde ler com ambos os olhos, uma lesão grave está afastada. - 83 -
    • Prossegue-se no exame das proeminências ósseas da face, procurandodeformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. Fratura de terço médio daface é sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivoscentrais ou o palato. Mal oclusão dos dentes é observada nas fraturas de maxilares emandíbula. Fraturas de base de crânio são suspeitas na presença de hematomasperiorbitários (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (região mastóidea), sinal de Battle Se osangramento e a respiração estiverem sob controle, estas lesões podem aguardar otratamento assistido por especialistas. As lesões do pavilhão auricular podem ser complexas. O otoscópio é empregadopara examinarmos o conduto auditivo e ouvido médio. Fraturas de base de crânioapresentam hemotímpano ou rompimento do conduto. A otoliquorréia sugere fratura debase de crânio. Na presença simultânea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com oteste do duplo anel. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro. Havendo líquor misturado ao sangue, este se localiza no centro e um ou maisanéis claros se formam ao redor. Em lesões do ouvido médio, a acuidade auditiva édeterminada eletivamente. No pescoço, em pacientes inconscientes com lesões de cabeça e face, supõe-sesejam portadores de fraturas instáveis de coluna cervical. Imobiliza-se até que se trate ouafaste essa possibilidade. Na presença de déficit neurológico, a suspeita é reforçada, masna ausência desses sinais a fratura de coluna cervical não está excluída, pois muitospacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clínicos. As lesões do platisma exigem investigação para evitar perda das vias aéreas, quesão o motivo principal da reanimação. Crepitação palpável ou enfisema subcutâneo aos Rxdo pescoço firma diagnóstico de lesão laríngea, árvore traqueobrônquica, esôfago oupulmão e a exploração cirúrgica está indicada. Hematomas expansivos sobre trajetos dacarótida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos hematomas estáveis podemter melhor evolução com arteriografia. Tórax - deve ser reexaminado para se diagnosticaras lesões despercebidas no exame primário e reanimação. Inspeciona-se, rastreandodeformidades nas contusões, crepitação e dor à palpação, hipertimpanismo à percussão esopros ou outras alterações à ausculta cardíaca. Dor à compressão torácica, pequenos sopros, sugerem lesão de tecidos moles oufraturas de costelas, que podem interferir na ventilação devido a dor. Quando o Rx de tóraxmostra alargamento do mediastino, desvio da sonda nasogástrica para o lado direito,ausência de integridade do diafragma, enfisema mediastinal, ar subdiafragmáticoextravisceral (pneumoperitônio), suspeita-se respectivamente de: transecção de aortatorácica, hérnia diafragmática traumática, lesão de traquéia ou esôfago e víscera ocaperfurada. Exames especiais podem ser necessários como: ecocardiografia transesofágicapara lesão de aorta; endoscopia para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou estudoscontrastados com substâncias hidrossolúveis (hypaque) para lesões esofágicas. Abdômen - qualquer paciente com choque traumático deve ter primeiro a suspeitade lesões de vísceras abdominais afastada. O importante é diagnosticar se há abdomeagudo e necessidade urgente de intervenção cirúrgica e não o tipo de víscera lesada.Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o exame abdominal, porque o doente tambémrefere dor nessa região. Na vigência de órgãos abdominais lesados a reanimação etratamento definitivo (cirúrgico) são imediatos. O abdômen compreende três regiões: a cavidade peritoneal com a fração torácica,o retroperitônio e o compartimento pélvico. Devido a essas relações, contusões ou ferimentos na base do tórax podemenvolver baço, fígado e rins. As lesões retroperitoneais necessitam de TC (de preferênciaTC espiral) para diagnóstico pré-operatório preciso e os órgãos pélvicos de estudocontrastados. - 84 -
    • Um exame normal à chegada do doente não afasta uma lesão importante. Osexames devem ser repetidos pelo mesmo médico, para diagnosticar qualquer alteraçãoprecoce, preferencialmente um cirurgião. Pacientes obnubilados, inconscientes, drogados,alcoolizados, e que não possam ter no exame físico um acompanhamento eficiente, devemser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som portátil, exame que pode ser realizado naprópria sala de atendimento. A TC só está indicada para pacientes hemodinamicamenteestáveis, pois carece transporte do paciente, mais pessoal, equipamento especializado, etempo para realização. Na TC em espiral o tempo não é obstáculo, pois gasta apenas 5minutos para realização de exames, enquanto a TC convencional dispende em torno de 30minutos. Crianças se beneficiam muito com esse método, quando é possível tratamentoconservador em casos especiais de pequenas lesões de vísceras maciças. O ultra-somportátil realizado na própria sala de emergência identifica líquido no saco pericárdico,cavidade pleural e recessos peritoneais. Deve ser realizado pelos próprios médicos daemergência treinados. É preferível ao lavado ou paracentese por ser não invasivo. Apunção abdominal saiu de moda, porém é método de grande valia no trauma abdominal. No momento atual a punção abdominal é considerada método ultrapassado, porémsuas características continuam válidas: método de fácil execução, não exige grandetreinamento, pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e é de baixo custo. Nãonecessita de material sofisticado e quando positiva está correta em 98% das vezes. Suaeficiência cai em hemoperitônios de 300ml. Mais fácil de ser realizada do que o lavado. Suanegatividade não exclui lesão visceral. A paracentese continua como exame importante emServiços menos sofisticados ou carentes de pessoal. Em quaisquer circunstâncias apossibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe, porém uma avaliaçãoclínica criteriosa, encontrará a melhor conduta. Lesões por arma branca (faca, punhal) na parede abdominal anterior devem serexploradas e determinar a presença ou ausência de penetração na cavidade peritoneal. Na dúvida, pode-se indicar a exploração abdominal ou conduta expectante, deacordo com cada caso. Lesões na base do tórax são consideradas como penetrantes nacavidade peritoneal e a cirurgia indicada. Lesões por arma branca no flanco ou nas costasem pacientes assintomáticos, podem ser evoluídos com exploração local, exames físicosrepetidos, estudos contrastados etc. As lesões por arma de fogo são melhor acompanhadaspor radiografias abdominais em PA e perfil. Lesões abdominais por arma de fogo indicam intervenção cirúrgica, exceto empequenos trajetos superficiais, facilmente identificáveis. Nos ferimentos tangenciais, aavaliação laparoscópica em pacientes estáveis pode reduzir o índice de laparotomiasdesnecessárias. As lesões pélvicas podem se associar a lesões de vísceras abdominais,mas causam grandes hematomas retroperitoneais, elevando a falsa positividade do lavadoperitoneal para 15%. Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitarde embolização. O dispositivo pneumático pode ser utilizado no controle emergencialtransitório do sangramento oriundo dessas fraturas.AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E VASCULAR PERIFÉRICA A inspeção inclui os pés e mãos, à busca de deformidade grosseira, tumefação eferimento aberto. Crepitação e mobilidade anormal presentes à palpação sugerem apresença de fraturas. Todas as articulações também devem ser avaliadas quanto à dor,edema e mobilidade anormal. No indício de fratura óssea ou lesões das articulações, aconduta deve ser imobilização, com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta. - 85 -
    • A avaliação do estado neurovascular é decisivo, para prevenir amputação demembros. Na ausência ou diminuição dos pulsos, pensar imediatamente em possível lesãovascular. Em assimetria de pulso, comparada à extremidade oposta, o diagnóstico de lesãovascular deve ser colocado até prova em contrário. As condições de hematoma em expansão, ausência de pulso após redução defratura ou nos ferimentos, indicam exploração cirúrgica. Lesões penetrantes nas proximidades de Ventilação adequada, oxigenação etratamento do choque devem ser oferecidos ao doente, sem aguardar a presença doneurocirurgião para instalá-los. grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausênciade lesões. A arteriografia e o duplex scan deram contribuição importante na elucidação delesões vasculares na urgência. Os nervos periféricos também devem ser avaliados. Odéficit periférico nervoso pode ser consequente à lesão oculta da coluna toracolombar.Nesses casos, imobiliza-se a coluna, seja o déficit neurológico uni ou bilateral.AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Na avaliação primária, um breve exame neurológico é realizado: verificam-se aspupilas, nível de consciência. Agora, na avaliação secundária, aplica-se a Escala de Comade Glasgow,tabela 1, reexaminam-se as pupilas, se estão isocóricas, anisocóricas,fotoreagentes ou não. Observase a função dos nervos cranianos, coordenação motora efuncional, reflexos. Nas anormalidades, uma TC está indicada. ESCALA DE COMA DE GLASGOW1 - Abertura ocularEspontânea 4Ao comando verbal 3Ao estímulo doloroso 2Nenhum 12 – Melhor resposta verbalOrientado 5Confuso 4Palavras inapropriadas 3Sons incompreendidos 2Nenhum 13 – Melhor resposta motoraObedece a comandos 6Localiza dor 5Não localiza dor 4Flexão (dor) 3Extensão (dor) 2Nenhuma 1TOTAL (é igual à soma da pontuação obtida). O melhor escore é 15 e o pior 3. Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural), lesões demedula e fraturas com afundamento craniano, o parecer do neurocirurgião deve serprecoce. Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow - 86 -
    • REAVALIAÇÃO Durante todas as fases do tratamento do traumatizado, a reavaliação deve serconstante e qualquer alteração precocemente diagnosticada e tratada. Internado opaciente, ficar na expectativa de que a qualquer instante poderá surgir uma intercorrênciaque necessite intervenção cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial, devendo o mesmoser submetido a reavaliações periódicas. No alívio da dor, opiáceos, analgésicos potentesou seus sucedâneos devem ser evitados, porque mascaram sinais neurológicos eabdominais, causam depressão respiratória e prejudicam a avaliação posterior. Exceto, seo doente já tiver sido avaliado por cirurgião de trauma. Entre os quadros que podem advir, relata -se o caso de pacientes com exameneurológico normal e desenvolvimento posterior de dilatação da pupila e hemiparesiacontralateral, sugerindo um hematoma extradural agudo. Hemorragias ocultas se manifestam horas após o trauma. Nos jovens e atletas ahemorragia intraperitoneal só apresenta taquicardia e hipotensão arterial tardias. Contusão miocárdica grave pode desenvolver ritmo cardíaco anormal apenas naevolução do ratamento do traumatizado. Tamponamento cardíaco, principalmente os quetêm origem no átrio, não costumam iniciar com quadro clínico evidente. A síndrome compartimental, das extremidades inferiores, pode se manifestar commanifestações de aumento da dor na perna, horas depois do trauma. O exame secundário inclui a investigação de todas as queixas do paciente, comnovas informações sobre doenças anteriores pessoais ou familiares, monitorizaçãocontínua dos sinais vitais, e débito urinário, antes do tratamento definitivo ou transferência.A monitorização do paciente inclui exames repetidos de preferência pelo mesmo médico,notificados no prontuário com data e hora, facilitando as reavaliações do plantão sucessor.TRATAMENTO DEFINITIVO O hospital mais próximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser oescolhido para receber o paciente.TRANSFERÊNCIA Pacientes estabilizados com condições clínicas satisfatórias podem sertransferidos, considerando-se a conveniência da transferência e a existência de vagas, quesão monitoradas por uma central de regulação de leitos, que paulatinamente estão sendoinstaladas em todo o território nacional. A transferência é um ato de responsabilidademédica, e está sujeito às implicações éticolegais relativas ao mesmo. Geralmente sãoencaminhados com relatório médico do procedimento realizado, e medicações utilizadas afim de que seja dada a seqüência do tratamento. Ao transferir o paciente, devemosassegurar: manutenção da permeabilidade das vias aéreas e suporte ventilatório nos casosde TCE graves, reposição volêmica por acesso venoso adequado, controle dashemorragias externas, imobilização provisória e limpeza das fraturas, imobilização dacoluna se não foi excluída lesão cervical e as sondagens necessárias ao caso.PRONTUÁRIO MÉDICO Todos os achados do exame clínico e conduta devem ser anotados, para permitirseguimento adequado do paciente. Além das implicações médico-legais. Orifícios deentrada e saída dos projéteis devem ser descritos, lesões por arma branca, contusões porespancamentos, registros de violência doméstica em crianças, mulheres e idosos etc. Osprojéteis devem ser guardados. - 87 -
    • e 1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas1. Aspectos Anatômicos e Funcionais As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e ospulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico emoxigênio, assim como a saída de ar ricoem dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração.Dividem-se em vias aéreas superiorese vias aéreas inferiores:1.1. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca);Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas três, a nasofaringe éexclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é umcaminho comum ao ar e aos alimentos.); Fig. 8.1 - Vias aéreas.1.2. Vias Aéreas Inferiores:  Laringe. Traquéia;  Brônquios/bronquíolos;  Pulmões/alvéolos pulmonares.O acesso as vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa, excetopela nasofaringe (região posterior a cavidade nasal e póstero-superior a úvula - - 88 -
    • Fig. 8.2 - Vias aéreas superiores.As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote,estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo dedeglutição e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualização dependem deprocedimento médico denominado laringoscopia.2. Obstrução de Vias AéreasO atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação domecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico eavançado de vida, iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominadoavaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiveremcomprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). Fig. 8.3 - Vias aéreas inferiores. - 89 -
    • Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliaçãoprimária, impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes emenos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas,principalmente em se tratando de vítima inconsciente.A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, nãoexigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais decontrole e desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente otrânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção dapermeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas demaneira rápida e prioritária.A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente pormecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:2.1. InconsciênciaA causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência,provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) davítima em decúbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para asinferiores. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico, choque ou situações clínicas. Ainconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração.2.2. Trauma Direto Sobre Vias AéreasTrauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior, compressãoexterna por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica, e/oubroncoaspiração de dentes fraturados.2.3. Queimaduras em Vias AéreasQueimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreasinferiores.2.4. Corpo Estranho em Vias AéreasFragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podemcausar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis.3. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)3.1. Causas3.1.1. Causas de OVACE em AdultosEmbora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, aobstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e paradacardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoasconscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a carne a causa maiscomum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários,chicletes e balas. - 90 -
    • A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante aparada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível deconsciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de materialvomitado.3.1.2. Causas de OVACE em CriançasEm crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitadoou de pequenos objetos. Outras causas freqüentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) ecausas infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediatopara o hospital se fazem imperiosos.Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpoestranho na faixa etária pediátrica.3.2. ReconhecimentoO reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso noatendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e conseqüenteparada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima podeser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dossibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítimaa persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas paraexpelir o corpo estranho.A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratóriosestridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Nesteponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima quesubitamente pare de respirar, tornando-secianótica e inconsciente, sem razão aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciação deOVACE e parada cardiorrespiratória.Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória deinício súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstruçãose tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose e perda deconsciência.3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vítima ConscienteA obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ouacabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinaisde asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. Omovimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente,preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente. - 91 -
    • Fig. 8.4 - Vítima agarrando o pescoço. Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas.Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de viasaéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte.3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vítima InconscienteQuando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de paradacardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária a obstrução de via aérea.Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo dedesobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criança, devemossuspeitar imediatamente de OVACE.4. Desobstrução de Vias AéreasOs métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza daobstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoçãomanual e manobras de desobstrução).4.1. Obstrução por Líquido4.1.1. Rolamento de 90º Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbitodorsal para o lateral, com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreassuperiores.Estando a vítima na cena do acidente,ainda sem intervenção do socorrista, ou seja,sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo a necessidade da manobra, estadeverá ser realizada com controle cervical manual. - 92 -
    • Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização daprópria tábua.Fig. 8.5 - Rolamento de 90º com um socorrista. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas.4.1.2. AspiraçãoA aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante usode aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Osaspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através desondas de aspiração de vários diâmetros.A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros porminuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrioquando o tubo é fechado. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. Paraa sucção traqueal, utilizar um tubo em "V" ou T, com abertura lateral para controlar aaspiração intermitente.Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todasas áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia.A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquantohouver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma dalaringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a como suporte ventilatório.4.2. Obstrução por Sólido4.2.1. Remoção ManualDurante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passíveisde remoção digital. Somente remover o material que cause obstrução se for visível.É difícil ouso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossívelabrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima estejainconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianças e lactentes, um dedoadulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstrução completa. - 93 -
    • Fig. 8.6 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de traçãoda mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com oindicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho maisaprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Em recém-nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas.Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se não, está contra-indicada aprocura do material com os dedos.4.2.2. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em AdultosSão manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lheficarem entalados.Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cárdio- pulmonar,pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulaçãosangüínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões.Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas:4.2.2.1. Compressão Abdominal Também chamada manobra de Heimlich, consiste numa série de quatro compressõessobre a região superior do abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Vítima em péou sentada:1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen;2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen, entre oapêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes;3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionaruma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. - 94 -
    • Vítima deitada:1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;2) Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com seus Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o apêndicexifóide e a cicatriz umbilical, mantendo as mãos sobre- postas;Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). Vítima consciente eem pé. Fig. 8.8 - Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda. - 95 -
    • 4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.4.2.2.2. Compressão TorácicaA compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra-indicada, como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestaçãopróxima do termo. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terçoinferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.Fig. 8.9 - Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista adeposita sobre o solo para, caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas, dar início ás compressõestorácicas.Vítima em pé ou sentada:1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax;2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima doapêndice xifóide, por quatro vezes;3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionaruma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.Vítima deitada:1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;2) Ajoelhar-se ao lado da vítima;3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar -RCP; - 96 -
    • Fig. 8.10 - O socorrista, após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas, dá início as compressõestorácicas.4.2.3. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em CriançasA remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não érecomendada.Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante a doadulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada parabaixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seuantebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo.Técnica:1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente(entre as escápulas);2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços(em bloco);3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar(comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar).Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmadanas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpoestranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras deabertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP.5. Métodos de Controle de Vias AéreasOs métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendoque o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos.A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e,na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter apermeabilidade das vias aéreas. - 97 -
    • 5.1. Métodos ManuaisFig. 8.11 - Inspeção visual das vias aéreas (VA) Fig. 8.12 - Desobstrução de VA de lactente – 05de lactente, a procura de corpos estranhos. palmadas no dorso, entre as escápulas. Fig. 8.13 - Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas.5.1.1. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust)Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto quepromove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente,deslocando também a língua.Como desvantagem, é tecnicamente mais difícil de executar, se comparada a manobrade inclinação da cabeça e elevação do mento, além de não permitir que o socorrista(estando sozinho) continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duasmãos envolvidas na manutenção da manobra. - 98 -
    • Executar da seguinte forma:1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima,bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira"; Fig. 8.14 - Manobra de tração de mandíbula.2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente,exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente;3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, epromover a abertura da boca.5.1.2. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift)Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada amanobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobrasem perder o controle cervical.Executar da seguinte forma:1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima;2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo damandíbula;3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensãoda cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas. - 99 -
    • Fig. 8.15 - Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta).Fig. 8.16 - Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidadeoral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso decorpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração.5.2. Métodos Mecânicos5.2.1. Básicos5.2.1.1. Cânula OrofaríngeaTambém conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia avia aérea superior em vítimas inconscientes. Introduzida em vítima consciente ou em estupor,pode produzir vômito ou laringoespasmo. É necessário cuidado na colocação da cânula,porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e produzir obstruçãode via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídosrespiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azuladade pele, unhas e lábios). - 100 -
    • Fig 8.17 – Cânulas orofaríngeas, também conhecidas como cânulas de Guedel.A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos. Omelhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face davítima, com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo daorelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro("céu da boca"), logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque opalato, aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma,posicionando-a sobre a língua. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânulaempurre a língua para trás durante sua inserção. Fig 8.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea Fig 8.19 – Manobra de tração de mandíbula. - 101 -
    • Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com aconcavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes epalato.5.2.1.2. Cânula NasofaríngeaÉ um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de menor diâmetro que a cânulaorofaríngea, em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-Ia numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e, delicadamente,introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é preferível a orofaríngea na vítimaconsciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. Durante a inserção,encontrando obstáculo na progressão da cânula, interromper imediatamente o procedimento,tentando a seguir introduzi-la através da outra narina.Fig 8.20 – Cânulas nasofaríngeas. Fig 8.21 –Cânula nasofaríngea inserida. - 102 -
    • Parte 2 – Ventilação BásicaDispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vários dispositivos podem podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: • Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede) • Cânula nasal • Máscara facial • Máscara de Venturi Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar, verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio utilizado está funcionando corretamente. Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcen- tagem de Oxigênio Fornecido. Dispositivo Freqüências de Fluxo *O Fornecido* 2 Cânula nasal 1 l/min 21% - 24% 2 l/min 25% - 28% 3 l/min 29% - 32% 4 l/min 33% - 36% 5 l/min 37% - 40% 6 l/min 41% - 44% Máscara facial simples de oxigênio 6 – 10 l/min 35% - 60% Mascara facial com reservatório 6 l/min 60% de O2 (máscara não reinalante) 7 l/min 70% 8 l/min 80% 9 l/min 90% Máscara de Venturi 10 – 15 l/min 95% - 100% 4 – 8 l/min 24% - 40% 10 – 12 l/min 40% - 50% *A porcentagem é aproximada O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um Oxigênio cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de Suplementar oxigênio para o paciente. Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas, não deixe de checar os seguintes equipamentos: - 103 -
    • • Manopla das válvulas para abrir o cilindro, o medidor de pressão e o fluxímetro • Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de adminis- tração de oxigênio para o pacienteCânula Nasal A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo fluxo, idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar am- biente quando o paciente inspira. • Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio. • Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambien- te. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente). • O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) au- mentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 l/min: 21% a 24% — 2 l/min: 25% a 28% — 3 l/min: 29% a 32% — 4 l/min: 33% a 36% — 5 l/min: 37% a 40% — 6 l/min: 41% a 44% Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea.Máscara Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a bocaFacial e o nariz do paciente. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2.) - 104 -
    • Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento deoxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea.Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração deaté 60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma máscarafacial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) forneceaté 90% a 100% de oxigênio, com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Nestesistema, um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório aco-plado.Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que:• Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenhamuma ventilação adequada, mas que tenham necessidade de altasconcentrações de oxigênio• Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal, caso asintervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. ex., pacien-tes com edema pulmonar agudo, doença pulmonar obstrutiva crônica[DPOC] ou asma grave)• Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal, mas man-têm o reflexo de vômito preservado• Tenham indicações relativas para intubação, mas estejam com tris-mo ou outras barreiras físicas para a intubação imediataOs pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência eestar sob risco de náuseas e vômitos. Uma máscara que se adapteperfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. Osdispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente. - 105 -
    • Máscara de A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável eVenturi controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2 ). Os pacientes que têm níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória caso haja redução do fluxo que os estimula a respirar (oxigênio). • Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada. • A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória, pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios. • Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fluxo ventilatório hipóxico. Se a administração de oxigênio deprimir a respiração, dê suporte para a ventilação. As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%, 28%, 35% e 40%, usando um fluxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usando um fluxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando detectar depressão respiratória. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio.Ventilação com Bolsa-Valva-MáscaraResumo Um dispositivo bolsa-valva-máscara, que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma válvula sem refluxo, pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). A ventilação com bolsa- valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica. Os profissionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio, caso utilizem um balão auto-inflável. Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e, portanto, pode produzir insuflação gástrica e suas complicações. - 106 -
    • Os dispositivos de via aérea avançada, como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal, estão atualmente dentro da área de atuação dos profissionais de saúde do serviço de emergência em váriasUso com regiões (com a autorização específica de um grupo médico deVia Aérea controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveisAvançada aos dispositivos bolsa-valva-máscara, quando usados por profissionais de saúde bem treinados e com experiência suficiente em seu uso. Ainda não está bem definido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz. • Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes, se o paciente não tiver reflexo de tosse ou de vômito, para ajudar a manter a via aérea.Dicas para • Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos.Realizar Ao invés disso, o volume corrente deve ser suficiente para produzirVentilação uma elevação visível do tórax.com • Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. A mãoBolsa- que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente:Valva- realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face,Máscara enquanto eleva o queixo. Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”, pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. Depois, use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A). - 107 -
    • • Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissio- nais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos duran- te a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermé- tica entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B).• Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).AFigura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquantoeleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo in-dicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro,quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscarapor 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça dopaciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando umaletra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedosrestantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta).O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que hajaelevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax. - 108 -
    • Parte 3 — Manejo da Via Aérea AvançadaAcessórios de Vias Aéreas Avançadas: CombituboResumo O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de vias aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação com- parável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, so - mente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais. A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes - 109 -
    • A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B D = cuff faríngeo (insuflado) F = cuff esofágico/traqueal insuflado H = marcas dos dentes, insira até as linhas de marcação no nível dos dentesFigura 5. Combituboesofagotraqueal. Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago. Os passos para a colocação do combitubo às cegas são: Passo Ação 1 Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubrifique o tubo. 2 Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante): • Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adul- tos ou adultos muito pequenos. • Presença de reflexo de vômitos • Doença esofágica conhecida ou suspeita • Ingestão de substâncias cáusticas 3 Técnica de inserção: • Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tuboColocação do esteja adaptada à curvatura da faringe.Combitubo • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos). • Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor). - 110 -
    • Passo Ação 4 Conforme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia. • Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateral- mente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo pene- trem no esôfago. • Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) 2 deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada. • Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamen- te, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo. 5 Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possi- bilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com MáscaraLaríngeaResumo A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado Uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo. - 111 -
    • Figura 7. Máscara laríngea (ML). Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:Inserção daMáscara Passo AçãoLaríngea 1 Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. 2 Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefí- cios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico. 3 Técnica de inserção (Figura 8): • Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistên- cia indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. • Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a aber- tura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia. • A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia. • Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante a inserção da ML. • Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolarín- gea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa). - 112 -
    • Passo Ação 4 Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML. Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML). - 113 -
    • Intubação EndotraquealResumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: • Mantém a via aérea patente • Permite fornecer altas concentrações de oxigênio • Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insu- ação adequada do pulmão • Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração e eficaz da traquéia • Promove uma via alternativa para a administração das medicações de res- suscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lido- caína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complica- ções graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde de experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: • São bem treinados. • Realizam intubação freqüentemente. • Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade. • O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática definido por regulamentação governamental. e • Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detec- tar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da ten- tativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e estable- cendo a via IV/IO. - 114 -
    • Técnica da Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido àsIntubação restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equi-Endotraqueal pe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotra- queal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posi- ção. Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte: • Quando intubar • Como confirmar o posicionamento adequado do tubo • Como integrar as compressões torácicas e as ventilações • Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo • Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação e cazIndicações • Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não épara Intubação possível ou e eficaz.Endotraqueal • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas • O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardíaca)Manobra Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP,de Pressão um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compres-Cricóide sões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegu- rar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento ade- quado do tubo seja confirmado. - 115 -
    • Figura 9. Pressão cricóide. Os passos para a manobra de pressão cricóide são: Passo Ação 1 Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão). 2 Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea). 3 Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide). 4 Aplicar pressão rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfa- go, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação. 5 Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for con- rmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.Ventilação Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte:com um Tubo • Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visívelEndotraqueal do tórax.Assegurado — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é aDurante as quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for compridaCompressões — Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos.Torácicas • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo. - 116 -
    • • Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radio- gra a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brôn- quio principal. Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Conforme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confir- mação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condi- ções associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.Complicações Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal.da Colocaçãodo Tubo Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirandoEndotraqueal espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contí- nuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos. - 117 -
    • A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo: • Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados • Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tuboTraumatismo endotraquealcom o Tubo • Lesão das cordas vocaise Efeitos • Perfuração faringe-esofágicaAdversos • Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores • Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido. Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, aus-Inserção culte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar ade Tubo expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação.Endotraquealem Um Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ouBrônquio direito, faça o seguinte: • Desinsufle o cuff do tubo. • Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. • Conforme o correto posicionamento do tubo. • Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação. Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo. A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem serAdministração administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administraçãoEndotraqueal endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Alémde Medica-mentos para disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior queRessuscitação a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .) - 118 -
    • • Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotra- queal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. • Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. • Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administra- das pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.Confirmaçãodo Posiciona- Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven-mento do tilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requererTubo a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmaçãoEndotraqueal: única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou noExame Físico dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado. quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gás- trico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então: • Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada. • Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa. • Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). • Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. • Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. • Caso o tubo pareça estar em posição, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva. • Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em posição não impeça o comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via aérea. - 119 -
    • Con rmação As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação dodo Posiciona- posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quantomento do Tubo por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes destaEndotraqueal: ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção dasDispositivos compressões.Qualitativos eQuantitativos Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado . A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida . Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros. Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dosDetectores de pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples podeCO2 Expirado ser usado como um método inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardíaca ( Figura 10). O(Qualitativos) O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea. - 120 -
    • A BFigura 10. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbonoexpirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. B, Indicadorcolorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea.Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. O tubo deve sermantido em posição e depois fixado, após a verificação de seu posicionamento correto.CO2 não detectado, mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia,mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. Essasleituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado émínima em casos de parada cardíaca. As compressões torácicas durante a RCPproduzem um fluxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal;portanto, há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. As leituras negativas tambémocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja, umaembolia pulmonar significativa). - 121 -
    • — Ventilação a jato transtraqueal VJTTA ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateterespecial ou cateter venoso.É um procedimento simples, relativamente seguro e eficaz para uma situação de emergência naqual o paciente não pode ser intubado nem ventilado com máscara facial. A VJTT tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva!! Técnica de cricotireoidostomia para VJTT1 Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoçoAssepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele (se a situação permitir). - 122 -
    • 2 Identificação da membrana cricotireóidea. 3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea.4 Puncionar na linha média da membranacricotireóidea (em direção caudal, angulação de 30°com a pele) com cânulas especialmente desenhadaspara VJTT ou na falta destas, cateter venoso 14 ou16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de5ml contendo solução salina. - 123 -
    • 5 Manter pressão negativa na seringa e avançara agulha até sua passagem pela membranacricotireóidea e entrada na traquéia.Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atingea traquéia (bolhas de ar no conteúdo líquido daseringa)6 Progredir somente o cateter plástico e retirar aagulha. Novamente aspirar ar para confirmar aposição traqueal. Um assistente deve ser encarregado demanter o cateter em posição correta durantetodo o procedimento! - 124 -
    • 7 Conectar o sistema de ventilação a jato ou manualao cateter.Acionar o jato de forma intermitente: pressão máxima de 25 psi, relação de 1:4.Para minimizar o risco de complicações: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posição correta durante todoo procedimento, qualquer distração pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqüências sérias,como: enfisema subcutâneo, pneumotórax e pneumomediastino. Como utilizar o sistema de ventilação a jato?O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão.CUIDADO!!! nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala pressão máxima 25psi (1,7kg) relação inspiração / expiração I:E = 1:4 - 125 -
    • evitar barotrauma é muito importante que haja uma saída adequada para os gases(exalação) através de uma via aérea permeável usar cânulas naso e/ou orofaríngeas Não tenho sistema de ventilação a jato... Como ventilar ??? Alternativamente, enquanto esperamos pelo sistema de ventilação a jato, podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo. Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-inflável. - 126 -
    • modulador de fluxo - 127 -
    • CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA Cricotireoidostomia com materiais básicos: bisturi, pinça cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre. Bisturi Pinça cirúrgica Cânula de traqueostomia ou TT tamanho pediátrico Técnica: 1. Se possível: colocação de coxim sob osombros para maximizar a exposição dopescoço e assepsia da região anterior dopescoço e anestesia da pele. - 128 -
    • 2. Identificar amembranacricotireóidea. 3.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicadorpalpa a membrana cricotireóidea. 4.Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior (Fig.A). 5.Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig. B). 6.Inserir a cânula de cricotireoidostomia, detraqueostomia infantil ou mesmo um TT decalibre pequeno. 7.Insuflar o balonete e confirmar intubação(CO2 expirado). Complicações das técnicas cirúrgicas de acesso a via aérea: Imediatas: hemorragia; enfisema subcutâneo ou de mediastino; pneumotórax,perfuração de traquéia, mediastino ou esôfago; lesão de corda vocal; aspiração doconteúdo gástrico; rotura de laringe; hipercarbia. Tardias: estenose traqueal ou subglótica; aspiração; fístula traqueo-esofágica;mudança na voz; infecção; sangramento; traqueomalacia. - 129 -
    • Cricotireoidostomia com kits comerciaisTécnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a umaagulha: A - introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea; B - aspiração positiva para ar; C - cânula em posição - 130 -
    • FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS1. IntroduçãoFerimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agenteexterno, físico ou químico.Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico, elétrico, irradiantee térmico) e químicos (ácidos ou álcalis).Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratadosem outro capítulo.Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos. Fechado Hematoma EquimoseClassificaçãodos ferimentos Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Aberto Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriações ou Abrasões Avulsão ou Amputação LaceraçãoOs ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contaminação enatureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial ProfundoClassificação Complexidade Simples Complicado Contaminação Limpo Contaminado Natureza do Agentes Físicos Agente Agressor Agentes Químicos - 131 -
    • Tabela 11.1Classificação dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres, Envolvem pele, tecido subcutâneo e mús- como nervos, tendões, vasos calibrosos, culos ossos e vísceras Complexidade Simples Complicado Há perda tecidual. Ex.: esmagamento, quei- Sem perda tecidual, sem contaminação ou maduras, avulsão, deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantação de corpo estranho Contaminação Limpo Contaminado Sem presença de resíduos ou sujidade. Ex.: Presença de sujidade, corpo estranho ou ferida cirúrgica microorganismo patogênico Natureza do Agente Agressor Agentes físicos Agentes químicos Queimaduras por agentes térmicos e quími- Mecânico, elétrico, irradiante, térmico cos (cáusticos e álcalis)2. Classificação Geral dos Ferimentos2.1. Ferimentos FechadosSão os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele, a pele se mantém Integra.Podendo ser classificada em:Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente, semromper a pele.Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção(aumento de volume), pela ruptura de veias e arteríola, conseqüência de uma contusão.Quando localizado no couro cabeludo, é o hematoma subgaleal. Fig 11.1 – Hematoma - 132 -
    • Equimose: extravasamento de sangue no subcutâneo sem formação de coleção,conseqüência da ruptura de capilares.2.2. Ferimentos AbertosSão os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmentecom sangramento. Também são denominados feridas.As feridas são traumas de alta ou baixa energia, decorrentes da superfície de contato doagente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em:Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes depenetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e poucotraumatizadas.Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muitoafiado - pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridascom bordas traumatizadas, além de contusão nos tecidos arredores. São as feridascortocontusas.Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo, capaz deperfurar a pele e os tecidos subjacentes, resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear,de bordas regulares ou não. As feridas perfurantes podem ser:Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba(ferimento por arma de fogo);Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar oupontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga).Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo,geralmente tórax ou abdômen. Apresenta formato externo variável, geralmente linear oupuntiforme.Fig 11.7 – Ferida transfixante Fig 11.8 – Ferida transfixante - 133 -
    • Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11.4 – Ferida contusaFig 11.5 – Feridas perfurantes Fig 11.6 – Ferida perfurocontusaTransfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante oupenetrante; o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinadoórgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. Pode-se utilizar como exemplo asferidas causadas por projétil de arma de fogo, que são feridas perfurocontusas, podendo serpenetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem:Orifício de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e comorla de detritos deixada pelo projétil (pólvora, fragmentos de roupas).Orifício de Saída: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora.Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra apele, sendo que somente esta é atingida. Freqüentemente contém partículas de corpoestranho (cinza, graxa, terra).Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada(membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.).Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido,causando lesões irregulares. Os exemplos são inúmeros. Fig 11.9 – Escoriação Fig 11.11 – Laceração - 134 -
    • 3. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos Fig 11.10 – AvulsãoO atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais:Proteger a ferida contra o trauma secundário; Conter sangramentos;Proteger contra infecção.Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com osferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. Estes cuidadosretardam o transporte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesõesinternas associadas.No atendimento a vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados:1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. Ferimentos comsangramento importante exigem controle já no passo C.2) Avaliação do ferimento, informando-se sobre a natureza e a força do agente causador,de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento.3) Inspeção da área lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminação por presençade corpo estranho e lesões associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode sernecessário cortar as roupas da vítima; evite movimentos desnecessários com a mesma.4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos;utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e, algumas vezes, instilação de sorofisiológico, sempre com cautela, sem provocar atrito. Não perder tempo na tentativa de limpezageral da lesão, isto será feito no hospital. Objetos impalados não devem ser removidos, mas simimobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte.5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagemtriangular ou, se não estiver disponível, utilizar atadura de crepe.4. Cuidados nos Diversos Tipos de FerimentosNas escoriações, é comum a presença de corpo estranho (areia, graxa, resíduos de asfaltoetc.), fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a áreaescoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular. - 135 -
    • Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizandoatadura ou bandagem triangular.Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ouelevação do membro, proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. Lesões gravespodem exigir a imobilização da parte afetada.Nas avulções e amputações, os cuidados de emergência requerem, além do controle desangramento, todo o esforço da equipe de socorro para preservar a parte amputada. No casode retalhos de pele, recolocá-lo na posição normal delicadamente, após a limpeza da superfície;em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsaplástica seca, estéril, selada e se possível resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar opaciente até o hospital.Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifícios de entrada e saída do projétiligualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e simfixada para que permaneça imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar osangramento.Ferimentos em cabeça, tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorropelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência, respiração e circulação).Quando na cabeça, não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro porextremidades ósseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer omecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivosendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas).Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãospara dentro da cavidade abdominal; cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim oucompressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico).Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão, característica do ferimento(profundo,complicado), a região do corpo atingido (cabeça, pescoço, tórax e abdome) e o grau desangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente.5. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão.2) Expor o ferimento para inspeção.3) Controle do sangramento.4) Limpeza de superfície da lesão.5) Proteção com gaze estéril.6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presença depulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada.7) Mantenha a vítima imóvel, quando possível. Movimentos desnecessários podem precipitar ouaumentar sangramentos. - 136 -
    • 8) Conforte a vítima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqüiliza ecolabora com o atendimento.9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio, aquecimento e elevação de MMII nosferimentos graves com sangramentos importantes.10) Não retardar o transporte desnecessariamente.6. Curativos e BandagensCurativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril emuma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrização, bem como, prevenircontaminação e infecção. Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicaçãode gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo.As bandagens são constituídas por peças de tecido em algodão crú, cortando em triângulomedindo: 1,20m X 1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para: Fixar curativos, cobrindo ascompressas; Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados;Promover hemostasia (conter sangramentos).As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo.Qualquer que seja o tipo, conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da suacorreta aplicação. Uma bandagem desalinhada e insegura, além de útil, pode ser nociva. Fig 11.12 – Curativo Fig 11.13 – Bandagem - 137 -
    • A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata:Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas atéobter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril, portanto não deve ser utilizadapara ocluir ferimentos abertos. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressacirúrgica.Um detalhe importante e que trás conforto a vítima refere-se a fixação da bandagem. OSocorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feitasobre o ferimento.7. Tipos de Bandagens7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio7.1.1. FrontalFig 11.14 – Centralizá-la na testa. Fig 11.15 – Cruzá-la no occiptal. Fig 11.16 – Fixá-la na fronte7.1.2. Bandagem Temporal ou FacialFig 11.17 – Centralizar Fig 11.18 – Cruzar Fig 11.19 – Fixar Fig 11.20 – Fixar - 138 -
    • 7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza)Fig 11.21 – Centralizar. Fig 11.22 – Cruzar. Fig 11.23 – Ajustar. Fig 11.24 – Fixar.7.1.4. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana)Fig 11.25 – Posicionar. Fig 11.26 – Ajustar. Fig 11.27 – Fixar.7.2. Bandagem em OmbroFig 11.28 – Bandagem guia Fig 11.29 – Ajuste no ombro Fig 11.30 – Fixação. - 139 -
    • 7.3. Bandagem em PescoçoFig 11.31 – Fixar a guia. Fig 11.32 – Bandaguem. Fig 11.33 – Ajustar. Fig 11.34 – Fixar.7.4. Bandagem em Tórax sem GuiaFig 11.35 – Posicionar a bandagem no tórax. Fig 11.36 – Fixação no dorso.7.5. Bandagem em Tórax com GuiaFig 11.37 – Posicionar a guia e a bandagem no tórax. Fig 11.38 – Fixação próximo ao pescoço e no dorso - 140 -
    • 7.6. Bandagem em Coxa e/ou GlúteoFig 11.39 – Posicionar a guia e a bandagem. Fig 11.40 – Fixação a bandagem na coxa.7.7. Bandagem em ArticulaçõesFig 11.41 – Centralizar a bandagem na articulação. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem.7.8. Bandagem em MãoFig 11.43 – Centralizar a bandagem na mão. Fig 11.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho. - 141 -
    • 7.9. Bandagem Aberta em MãoFig 11.45 – Posicionar. Fig 11.46 – Ajustar. Fig 11.47 – Ajustar pontas.Fig 11.48 – Ajustar pressão. Fig 11.49 – Fixar.7.10. Bandagens em Ossos LongosFig 11.50 – Centralizar bandagem. Fig 11.51 – Ajustar. Fig 11.52 – Fixar.8. Bandagem em Rolo ou Atadura de CrepeUsada com a mesma finalidade das bandagens triangulares, da mesma forma, exigehabilidades específicas para sua colocação eficaz.8.1. Atadura CircularUsada para pescoço, tórax e abdômen. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que sesobreponham, não muito apertadas, de modo a não impedir a respiração. - 142 -
    • 8.2. Atadura EspiralUtilizada em segmentos cilíndricos, como dedos, antebraço, braço, perna e coxa. Maisindicada que a circular nessas situações, porque apresenta maior aderência nessas regiõesanatômicas.Fig 11.55 – Atadura em tórax. Fig 11.56 – Atadura em ante braço.Fig 11.53 – Atadura circular. Fig 11.54 – Atadura no pescoço.8.3. Atadura Cruzada ou "em Oito":Utilizada para a fixação de curativos nas articulações.Fig 11.58 – Atadura na articulação do cotovelo. Fig 11.59 – Atadura na articulação do joelho. - 143 -
    • 9. Considerações no Utilização de AtadurasAs ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável, proporcionando conforto e bemestar a vítima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a ex- tensão da lesão e ascondições da circulação.As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue,pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Entretanto, devem ficar firmes eindeslocáveis, adaptando-se as formas corporais.Na aplicação da bandagem, coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duassuperfícies cutâneas, para que não haja aderências e fricções. - 144 -
    • CHOQUE HIPOVOLÊMICO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA CHOQUE HIPOVOLÊMICOResumo O choque hemorrágico ocorre quando há perda de significantequantidade de sangue, geralmente acima de 40% do sangue total circulante. Agrande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em traumas severos. Quandonão imediatamente tratado o choque hemorrágico pode levar à morte em poucotempo devido à anóxia celular aguda, levará a morte tardia por insuficiênciaorgânica múltipla. O tratamento é baseado em reposição. Embora vários tipos desoluções estejam disponíveis para restaurar o volume circulatório no choquehemorrágico, como soluções isotônicas (Ringer com lactato, gelatina e amido) ousoluções hipertônicas (dextran e cloreto de sódio), nenhuma solução sozinha semostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. A recomendação atual doColégio Americano de Cirurgiões, em seu Manual de Suporte Avançado de Vida,é transfundir o volume de sangue estimado mais a infusão de um volume deRinger equivalente a três vezes o volume de sangue transfundido.Introdução A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro dechoque hemorrágico. Quando não tratado pode ser fatal por hipóxia aguda dostecidos. Quando inadequado ou tardiamente tratado também pode ser fatal, agorapor mecanismo de falência de múltiplos órgãos e sistemas induzida por estado dehipóxia prolongada. A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em politraumatizadosvítimas de acidentes de trânsito, atingindo atualmente proporções epidêmicas emnosso país. Embora já se tenha o conhecimento da fisiopatologia e danecessidade da pronta reposição volêmica nestes pacientes, a falta de umprograma nacional de atendimento pré-hospitalar e mesmo hospitalar de urgência,impede que um país de grandes dimensões como o Brasil seja o choquehemorrágico imediatamente tratado. Infelizmente, a mortalidade associada a graves acidentes raramente équestionada como questão técnica vinculada a razões estruturais da organizaçãopré-hospitalar. À vista do grande público, o desenlace é sempre consideradocomo uma “fatalidade”.Fisiopatologia do Choque hemorrágico O que caracteriza o choque hemorrágico é a perda de sangue acima de40% do volume circulante. Por este motivo o choque hemorrágico comporta-secomo um quadro hemodinâmico hipovolêmico. Caracteriza-se por redução acentuada das pressões de enchimentoventricular (pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) comconseqüente redução do volume sistólico (volume ejetado pelo coração em cadasístole). O débito cardíaco é parcialmente compensado pelo aumento dafrequência cardíaca e a taquicardia é um dos sinais mais precoces do choquehipovolêmico. Aumento reflexo da resistência vascular periférica e da - 145 -
    • contratilidade miocárdica, ambas mediadas por mecanismos neuroendócrinos,mantém, nas fases iniciais, a perfusão para o coração e para o cérebro.Entretanto, ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estesmecanismos de compensação esgotam-se, resultando em queda do débitocardíaco e da pressão arterial. O volume circulante normal em um adulto normal é de aproximadamente70 ml/kg, de forma que a hipotensão só será manifesta após a perda de de 1500ml de sangue. A redução do débito cardíaco implica na redução da oferta de oxigênioaos tecidos. Mesmo assim, os tecidos podem manter estável o consumo deoxigênio aumentando a extração deste gás da corrente circulatória. Com isto apressão parcial de oxigênio e a saturação da hemoglobina estão reduzidos nosangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artéria pulmonar) e com istohaverá um alargamento da diferença artério-venosa de conteúdos de oxigênio. Quando, mesmo após a extração máxima de oxigênio, este mecanismonão for suficiente para prover as necessidades basais de oxigênio dos tecidos, ahipóxia tecidual determinará a acidose láctica por metabolismo anaeróbico.Mesmo nesta situação de deteriorização metabólica os mecanismos neuro-endócrinos elicitaods desviam a perfusão da pele, músculos e rins para o cérebroe o coração. Se estes mecanismos não forem efetivos, a própria função cardíacaestará comprometida pela hipóxia o que piorará ainda mais a perfusão periférica econseqüentemente a aporte de oxigênio aos tecidos. Com a redução do aporte de oxigênio aos tecidos assim como outrosnutrientes necessários, a produção de adenosina trifosfato (ATP) diminui. Amanutenção e regeneração das membranas celulares serão comprometidas. Oedema do reticulo endoplasmático é a primeira evidência ultramicroscópica dalesão hipóxia. A seguir, as mitocôndrias apresentam edema e condensação docompartimento central. Com a manutenção da hipóxia, há rotura de lisossomoscom liberação de enzimas, as quais contribuem para digestão celular e depósitosde cálcio dentro da célula. O evento de fragmentação de lisossomos pode serconsiderado o ponto de irreparável clínica. A restauração dos nutrientes eoxigênio após este estágio não conseguia prevenir a eventual morte celular.Resposta neuro-endócrina ao choque hemorrágico Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaça a vida, anatureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteção. A chave quedesencadeia estes reflexos é a hipotensão, o que indicará uma aparentehipovolemia. Toda hipotensão inicia um aumento de atividade dos receptores aórticose carotídeos assim como os barorreceptores atriais. O resultado é a respostaneuro-endócrina que inclui aumento da atividade simpática sobre o coração(aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e sobre os vasos periféricos(vasoconstrição). Além disso há liberação do hormônio adrenocorticotrópico(ACTH) e do hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise, assim como liberação deadrenalina e cortisol pelas glândulas supra-renais. Finalmente, receptores namácula densa e arteríolas aferentes dos rins estimulam o sistema renina-angiotensina-aldosterona. - 146 -
    • O efeito global de todos estes estímulos é a elevação da pressão e apreservação de sal e água. É compreensível que este complexo e integradomecanismo de resposta neuro-endócrina tenha sido incorporado à bagagemgenética do sr humano, pois na seleção natural e na evolução das espécies,freqüentemente o animal ferido e hipovolêmico teria dificuldade de acesso a águae eletrólitos. Outroshormônios, além de catecolaminas, também são lançados nacorrente sanguinea durante o choque, tais como várias prostaglandinas,histamina, serotonina e bradicinina, entre outras. Esta substâncias, assim comooutras mais recetemente descritas, como os medisdores do processo inflamatóriosistêmico, somente agora começam a ser identificados e compreendidas. A importância da cada um destes mediadores na gênese da falência demúltiplos órgãos (mais recentemente denominada Síndrome da RespostaInflamatória Sistêmica – SRIS) conseqüente a prolongados estados de choqueainda não está claramente definida.Quadro clínico do choque hemorrágico O clássico quadro do choque hipovolêmico onde o paciente já letárgicoapresenta-se profundamente hipotenso, extremamente taquicárdico e anúrico, sóé atingido quando o adulto normal já perdeu mais de dois litros de sangue. Estevolume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Este quadro estarápróximo da morte celular por hipóxia. É importante reconhecer o pacientehipovolêmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve à falência de órgãos esistemas. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatroclasse cuja espressão clínica é apresentada na tabela 1. Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e IIIraramente evoluirão para a classe IV. A imediata reposição volêmica e a eventualcirurgia de urgência para estancar o vaso ou remover o órgão sangrante é tudo oque se necessita para evitar o choque hipovolêmico.Bases fisiológicas do tratamento Shires e cols, demonstraram que no choque hemorrágico esperimental hácontração do espaço extracelular (EEC). Quando a quantidade de sangue perdidaera simplismente reposta após protocolo de choque hemorrágico prolongado, foidemonstrada da EEC medida por radioisótopos. Classe I Classe II Classe III Classe IVPerda de sangue Até 759 750-1500 1500-2000 >2000Perda de sangue % Até 15 % 15-30 % 30-40 % >40 %Pulso <100 >100 >120 >140P.A. (mmhg) NI. Ou ↑ ↓ ↓↓ ↓↓↓Frequência 14-20 20-30 30-40 >40RespiratóriaDiurese (ml/hora) >30 20-30 5-15 DesprezívelEstado Mental Ansioso Ansioso Confuso LetárgicoReposição Volêmica Cristalóide Cristalóide Cristalóide e Cristalóide e sangue sangueTabela 1. Classificação dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clínico associada à quantidade desangue perdida. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons. - 147 -
    • Quanto a outro grupo de animais, além do sangue que administrada umasolução balanceada de sal (cuja composição eletrolítica é semelhante à doplasma); foi demonstrado que o volume da EEC era normal. Além disto amortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquantoque o grupo que além do sangue recebeu a solução balanceada de sal foi de30%. A orientação atual do American College of Surgeons no seu AdvancedTrauma Life Support (ATLS) é que o paciente em choque hemorrágico devareceber solução eletrolítica (Ringer com lactato) e sangue na proporrção de 3:1. Na realidade, quando a hemorragia é inesperada raramente temossangue compatível para a pronta administração. Uma vez feito o diagnóstico desangramento e instabilidade hemodinâmica uma amostra de sangue é enviada aoBanco de Sangue para a tipagem e realização de prova cruzada decompatibilidade. Simultaneamente inici-se infusão endovenosa de solução delactato de Ringer. O volume total a ser administrado dependerá da classe dehemorragia como apresentado na tabela I. Na classe IV o volume necessário gira ao redor de 1500 a 2000 ml deRinger com lactato. No paciente com choque hemorrágico a avaliação hemodinâmica baseia-se, principalmente, na propedêutica clínica. A pressão arterial e, eventualmente, apressão venosa central, associada a rigoroso inventário semiótico, é tudo o quese necessita para diagnosticar e reverter, às vezes de forma dramática, o quadrode instabilidade hemodinâmica. A PVC nunca deve ser instalada por técnicapercutânea central. O paciente com choque hemorrágico grave não toleraria maisacidente traumático. Por razões de segurança prefere-se a dissecção de uma veiado braço (cefálica ou basílica) localizando a ponta do cateter em posiçãointratorácica. Uma sonda vesical de demora. A diurese horária é um dosparâmetros mais importantes de avaliação e monitoração do choque hemorrágico.Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitação dopaciente. A oligúria associada às medidas de pressão venosa central serão osguias indispensáveis na contínua administração de volume. O objetivo da terapêutica de reposição volêmica com lactato de Ringer éatingir pressão arterial normal, pressão venosa central acima de 10 cm de água ediurese acima de 60 ml/hora. Quando as pressões se normalizam e o paciente permanece oligúricodeve-se ter cuidado na administração de diuréticos. È possível que o pacienteesteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade depressão venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstriçãoreflexa determinada pela resposta neuro-endócrina. Qualquer redução da volemiacom o uso de potentes diuréticos poderia eventualmente descompensar o quadrode aparente normalidade levando novamente à instabilidade hemodinâmica. Poreste motivo, no paciente oligúrico e que não tenha evidência clínica de sobrecargade líquidos, uma prova de volume será esclarecedora se se trata de umareposição ainda insuficiente ou de insuficiência renal incipiente. A prova de volume é feita pela administração rápida de 500 ml de Ringercom lactato, sendo registradas as variações da pressão arterial, pressão venosacentral e diurese. No caso da reposição incompleta haverá diurese sem grandes - 148 -
    • alterações na pressão venosa central, sem contudo ocorrer aumento na produçãoda urina. No Choque, o pulmão pode ser acometido por insuficiência respiratóriaque evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. Trata-se da Síndrome deAngústia Respiratória do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de umasíndrome muito mais abrangente, multiorgânica, também conhecida comoSíndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). Hoje, tanto a insuficiênciarenal como a SARA são considerados conseqüências de um processo global,recentemente cunhado como SRIS (Síndrome da Resposta InflamatóriaSistêmica). Os mecanismos intrínsecos são ainda pouco conhecidos masseguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factornecrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes. Estes mediadores são liberados como conseqüência de uma serie deestímulos entre os quais o choque e a reperfusão parecem ser bastanteimportantes. Estas substâncias, uma vez na circulação, têm efeito sistêmico noendotélio capilar, aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginaçãode neutrófilos levando, eventualmente, a coagulopatias periféricas, a edema efinalmente a falência de órgãos. Há suficiente evidência para se afirmar que o edema não-cardiogênicoda SARA não é por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade docapilar pulmonar. Sabe-se também que quanto maior for o período de isquemia ehipóxia, maior será a resposta inflamatória sistemática. Por isso em situação dechoque e a reposição volêmica é critico. A reposição do volume intravascular com cristalóides do tipo Ringer comlactado parece bastante adequada. Uma grande quantidade de cristalóide podereduzir significativamente a pressão coloidosmótica do plasma (PCOP). Sabe-seque a OCOP é um fator muito importante para manter o equilíbrio das forças deStarling. Muitos estudos demonstraram a importância da PCOP com e sem agravidade, situação muito especial por causa da hipervolemia dilucional queacompanha a gestação. O desequilíbrio das forças de Starling favorece a passagem de liquido docapilar para o interstício. A diluição do liquido intersticial e a conseqüente redução da pressãocoloidosmótica intersticial, obviamente, atua como um mecanismo protetor.Apesar deste mecanismo, é possível que o sistema linfático torne-se insuficiente eo liquido se acumule no interstício. A terapêutica com colóides aumenta a PCOP enquanto que o uso decristalóides diminui a PCOP. Entretanto, a superioridade dos colóides nareposição volêmica do choque hemorrágico continua sem provas convincentes.Na realidade, o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edemapulmonar é provavelmente extrema simplificação das complexas forças deStarling no pulmão. Outros fatores, principalmente e permeabilidade capilar, a pressãohidrostática interstical e a pressão coloidosmótica interstical, são ignorados.Particularmente no choque, sabe-se que mediadores agem na permeabilidadecapilar e conseqüentemente nas pressões hidrostáticas e coloidosmótica dointerstício. - 149 -
    • A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) associada aochoque hemorrágico é considerada hoje uma síndrome de vazamento capilar enão mais um edema pulmonar por desequilíbrio das forças de Starling. Este é omotivo pelo qual o choque hemorrágico mesmo em pacientes com PCPOpossivelmente reduzida, deve ser imediatamente tratado com solução de Ringercom lactato seguido de sangue compatível. - 150 -
    • TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO FRATURAS E LUXAÇÕES1. FraturasFratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma direto ou indireto. Oconjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno dalesão é denomina do foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo quecicatriza com o mesmo tecido anterior a lesão. O processo de cicatrização óssea denomina-se consolidação.O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose, sãofraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto não resultantes de acidentesgraves. A massa óssea, principalmente das mulheres, começa a diminuir de pois damenopausa por influência dos hormônios. Fig 12.1 – Exemplo de fratura.Os homens também podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,mas arelação com os hormônios não é tão evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas,que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizarão é mais lenta e arecuperação muscular é mais difícil.Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não estáindicado a utilização aparelho de tração de fêmur, assim como em fraturas expostas.1.1. Classificação1.1.1. Quanto ao traço de fratura Incompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; tipo deocorrência comum em crianças.Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade, ficando desviados ou não. Omanuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidosvizinhos - 151 -
    • Fig 12.2 – Tipos de fratura1.1.2. Quanto à exposição do foco de fraturaFechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele Integra.Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo, com oosso exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesãodessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrerpelo trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornandouma fratura fechada em aberta. Fig 12.3 – Fratura expostaDevido a comunicação do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas sãosempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação, podendo causarosteomielite (infecção óssea), que retarda ou impede a consolidação óssea; em casosextremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infecçãodissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilita- dos, leva a óbito. Afratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque. - 152 -
    • Fig 12.4 – Fratura fechada1.1.3. Quanto à presença de lesões associadas1.1.3.1. simples:A fratura é uma lesão única, sem evidência de lesão associada.1.1.3.2 complicadaEstá acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de fratura exposta é de altaenergia e velocidade, podendo ocorrer lesões associadas locais, como as musculares,tendinosas, nervosas, vasculares, bem como lesões sistêmicas associadas (traumaabdominal, torácico e craniano).1.2. Sintomas e Sinais1.2.1. DorDevido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que varia muito de umpaciente para outro, sendo aliviada por manobras de tração, alinhamento e imobilização.1.2.2. Aumento de volumeDevido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos a fratura, produzindo sangramentolocal, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo,edema localizado. Em algumas fraturas, de fêmur e pélvis, por exemplo, o sangramentopode causar choque hipovolêmico.1.2.3. DeformidadeO segmento fraturado apresenta angulações, rotações e encurtamentos evidentes asimples observação da vítima, comparando-se o membro lesado com o não afetado. - 153 -
    • 1.2.4. Impotência funcionalA fratura impede ou dificulta os movimentos, devido a dor e a alteração músculoesquelética, no que diz respeito a anatomia.1.2.5. Crepitação ósseaSensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve serreproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidosvizinhos a fratura.1.3. Atendimento1.3.1. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamenteSe há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, arraste-a por meio do maior eixo docorpo. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP, proceda de modo amanter em alinhamento os segmentos fraturados.1.3.2. Nas fraturas expostasControle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estéreis ebandagens.1.3.3. Em fratura dos ossos longosExecute manobras de alinhamento e tração antes de imobilizá-los. Examine a sensibilidadee os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar.Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora.Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa.Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com traçãosuave na posição em que se encontram.1.3.4. Quando imobilizar uma fraturaInclua na tala a articulação proximal e distal a lesão.1.3.5. As talasDevem ser ajustadas e não apertadas, de maneira a não interromper a circulação local.Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas, coloque estofa-mento extra. - 154 -
    • 1.3.6. Transporte da vítimaFig 12.5 – Forração de talas Fig 12.6 – Imobilização distal e proximalDe modo confortável e seguro; o principal objetivo do resgate é não agravar as lesõespreexistentes.O atendimento correto evita o agrava mento das lesões, reduz a dor e o sangramento.2. LuxaçõesDeslocamento de superfícies articulares, modificando as relações naturais de umaarticulação.Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas emcontato. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsulaarticular reforçada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos porquedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfícies articulares saiam desua posição, produzindo perda da congruência articular da função da articulaçãocorrespondente. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro,quadril, dedos da mão). Fig 12.7 – luxação.2.1. Sinais e sintomas2.1.1. DorGeralmente intensa devido a compressão de estruturas locais; pode levar ao choqueneurogênico. - 155 -
    • 2.1.2. DeformidadeSinal evidente a simples inspeção da vítima; deve ser comparada com o lado oposto.2.1.3. Impotência funcionalDevido a perda da congruência articular, existe perda completa da função articular,e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa.2.1.4. PalidezLocalizada, causada pela compressão do osso luxado sob a pele.2.1.5. EdemaTardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada.2.1.6. Encurtamento ou alongamentoPodem ocorrer devido a deformidade da articulação luxada.2.2. Cuidados de emergênciaA manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. Manobras inadequadas eintempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidosvizinhos, inclusive fraturas.No atendimento pré-hospitalar, a imobilização deve ser na posição de deformidade,buscando oferecer o máximo de conforto a vítima. Ficar atento a sinais e sintomas dechoque, informando se ocorrerem.2.2.1. Luxação Acrômio ClavicularCausada por queda sobre ombro, sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas.O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima, principalmente pela ação dosmúsculos do trapézio e esternocledomastóideo.2.2.2. Luxação de cotovelo Fig 12.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12.9 – Final da imobilização de cotovelo - 156 -
    • Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. A vítima tem dorintensa, com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional.Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas.2.2.3. Luxação do punhoRara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fraturacomo a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. Imobilizar na posiçãode deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão.2.2.4. Luxação dos dedos dos pés e das mãosCausada na maioria das vezes durante a prática esportiva,manifesta-se por dor,deformidade, encurtamento e impotência para fletir o dedo. O segmento deve serprotegido, apoiado e imobilizado em posição de deformidade.2.2.5. Luxação do quadrilOcorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ouacidentes de trânsito, muitos casos associados a fraturas. A vítima tem dor intensa,impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. Adeformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento. Fig 12.10 – Verificando pulsoDeve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Se necessário ergue-Ia apenaso necessário para deslizar a tábua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar eapoiar o membro lesado na posição de deformidade. Fixe a vítima a tábua com cintos ebandagens. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. Estejaatento a sinais de choque neurogênico e, as vezes, a choque hipovolêmico.2.2.6. Luxação de joelhoCausada por trauma indireto. A vítima apresenta grande deformidade, com dor intensa eimpotência funcional do segmento. Examinar o vásculo nervoso, pois existe grandeincidência de lesão arterial associada a luxação de joelho. Imobilizar a articulação naposição de deformidade, usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo eacolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local. - 157 -
    • Fig 12.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade,pulso e enchimento capilarA imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo.2.2.7. Luxação de tornozeloCausada por trauma indireto, apresenta deformidade característica, as vezes associada agrande aumento de volume, também com dor intensa, impotência funcional, geralmenteassociada a fratura. Imobilizar na posição de deformidade.3. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil- Vítimas comFratura de Fêmur3.1. Procedimento deve ser realizado por dois SocorristasUm examina o membro, ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura; ooutro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração.3.2. Passo 1O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento; o socorrista 2 usa omembro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento datração.Fig 12.12 – Passo 13.3. Passo 2Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. Preparo da tração com fixação dosfechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração, pelosocorrista 2. - 158 -
    • 3.4. Passo 3O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa3.5. Passo 4Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.Fig 12.13 – Passo 2,3 e 43.6. Passo 5O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pelacatraca do equipamento.3.7. Passo 6Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.Fig 12.14 – Passo 5,6 e 7.3.8. Passo 7Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso, sensibilidade e motricidade distal.4. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de RemoçãoQuando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessitaser colocada em tábua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado semlesão. - 159 -
    • 4.1. Passo 1Os três socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90º para posicionamentoda tábua.Fig 12.15 – Passo 1 e 24.2. Passo 2Um socorrista ficará responsável exclusivamente do apoio da tração de fêmur,acompanhando o giro dos demais.4.3. Passo 3Centralizar a vítima na tábua.4.4. Passo 4Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem, para que no transporte, não hajamovimentação.Fig 12.16 – Passo 3 e 44.5. Passo 5Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado. Fig 12.17 – Passo 5 - 160 -
    • IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO 1. Introdução Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado, a fim de nãoagravar suas lesões e/ou ferimentos. Isto é particularmente mais importante nas vítimascom suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do aci-dente para um hospital, há grande probabilidade de manejo excessivo da colunavertebral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. Desta forma, é preciso dar prioridade à abordagem da vítima, utilizando técnicas etáticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade deagravamento de lesões. Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hos-pitalar, que, no entanto, algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação davítima no local. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras,usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem paraestabilizar a vítima. 2. Regras Gerais Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é ne-cessário, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: ● A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra, porém ou- tras podem ser escolhidas (decúbito ventral, lateral etc.), dependendo das lesões da vítima; ● Para realizar o alinhamento do paciente, é necessário utilizar ambas as mãos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco e, especialmente, de "vai-e-vem"; ● Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instruídos; ● Sempre deve haver um só responsável pela ação, de preferência o mais ex- periente, a quem caberá a direção da manobra. Sua posição é junto à cabeça da vítima; 161
    • ● Se a vítima estiver consciente, informá-Ia dos procedimentos a serem exe-cutados, para que ela possa colaborar e não causar empecilhos; ● Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo está errado e omovimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizarnessa posição; ● Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movi-mentação, porém de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja algu-ma resistência ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda umpouco no movimento e, então, imobilize; ● Ao mover uma vítima, mantenha uma posição segura e estável. Estando depé, procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligei-ramente entreabertas; ajoelhado, apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo,com a perna entreaberta; ● Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estive-rem disponíveis e à mão, bem como todo o pessoal posicionado e instruído. Com-binar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo ● Fixar adequadamente a vítima à maca, tendo o cuidado de utilizar coxins emtamanho e espessura adequados, sempre que necessário; ● Se possível, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em de-cúbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tá-bua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua; ● O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal deimobilização, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessários; ● O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maio-res riscos de falhas; ● Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se fi-car atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo; ● Os pacientes têm graus variados de lesões. Utilizar todo recurso necessáriodisponível, mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as sus-peitas (estudo do mecanismo da lesão), para então quantificar o equipamento ne-cessário; ● No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa, porquea primeira traduz eficiência e segurança, enquanto a segunda, precipitação e risco.A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência, sendo sempre al-mejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente; 162
    • ● Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização ne- cessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar, por exemplo. 3. Imobilização com Colar Cervical A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreramalgum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular,pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hos-pital, diminuindo também o risco de lesões secundárias. A colocação do colar cervical pode ser feita com a víti-ma sentada, deitada ou em pé. A seguir estão descritos os procedimentos que devemser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colarcervical. 3.1. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da víti- ma, posiciona os polegares no nível do occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig. Fig 14.1 – Imobilização 14.1); inicial 2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e tração longitudinal leve, apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do pescoço. Este movimento deve conduzir a ca- beça da vítima até o alinhamento total, tanto antero- posterior quanto lateral (fig. 14.2); 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previa- mente selecionado, fig. 14.3 e fig. 14.4) por baixo da mandíbula da vítima. Na seqüência, apóia a extremida- de inferior do colar no esterno, garantindo seu alinha- Fig 14.2 – Alinhamento mento junto à linha média da vítima; 4) O Socorrista 1, então, eleva os dedos indica- dor e médio, para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical; 5) O Socorrista 2 posiciona, então, a porção pos- terior do colar apoiando-a no occipital e na parte su- perior do tronco(fig. 14.5); Fig 14.3 – Medindo pescoço 163
    • 6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço, evitando compressão da via aérea e dos vasos sangüíneos, para isso pressionará levemente as porções la- terais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6); 7) Por fim, o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar, tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro, visto que pode desalinhar o colar. Fig. 14.4 – Selecionando colar Fig. 14.5 – Posicionamento Fig. 14.6 – Fixação 3.2. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça, fixando-a com as duas mãos. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio, a partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 e 14.8); 2) O Socorrista 2 deve- rá posicionar, inicialmente, a face posterior do colar por trás do pescoço da vítima e, então, trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço, posicionando-o na Fig.14.7 – Imobilização Fig. 14.8 – Posicionamento linha média (fig. 14.9). Veri- ficar se o colar está apoian- do na mandíbula, no occipi- tal e no tronco; 3) Após isso o Socorris- ta 2 deve aplicar uma leve Fig. 14.9 – Ajuste Fig. 14.10 – Fixação compressão lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig. 14.10). 3.3. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé nãoexclui a possibilidade da existência de lesão cervical. Portanto, se houver indício de lesãocervical, aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito. 164
    • A seqüência é semelhante à da vítima sentada, porém o Socorrista 1 deve posicio-nar-se em pé, atrás da vítima, abordá-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o So-corrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11). Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no es-terno da vítima, passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima, aplica umaleve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14). Fig. 14.11 – Imobiliza Fig. 14.12 – Posiciona Fig. 14.13 – Ajusta Fig. 14.14 – Fixa 4. Colocação de Coxins Tendo em vista que a coluna apresentaquatro curvaturas diferentes, ao posicionar alguémsobre a tábua, que é totalmente plana, devemosrespeitar as características anatômicas da vítimaem questão. No adulto, mesmo imobilizado com o colarcervical adequado, a altura do tórax é normalmen-te maior que a do crânio. Isso fará com que a ca-beça provoque uma extensão da coluna cervical, o Fig. 14.15 – Coxim em adultoque deve ser evitado. Nas vítimas idosas, haveráprovavelmente uma curvatura maior a ser compen-sada com o coxim. Para corrigir esta extensão da coluna cervi-cal no adulto pode-se usar um coxim de pano, es-puma ou qualquer outro material sob a região occi-pital do crânio, caso não esteja afixado na tábua oimobilizador lateral de cabeça que já possui um co-xim (fig.14.15). Na criança, a situação é invertida, pois a re- Fig. 14.16 – Coximgião occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco, eo coxim então será posicionado sob o tronco, desde o ombro até a pelve. A espessura docoxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig. 14.16). 165
    • 5. Imobilização Dorsal em Tábua A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumati-zada, bem como, facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. Para que seja feita a imobilização dorsal, ou seja, com a vítima deitada sobre a tá-bua, os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação, que aseguir serão descritas. 5.1. Rolamento de 90° com Três Socorristas Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. Para asua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta le-sões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos,caso a vítima apresente lesões em ambos os lados, ou fratura pélvica, evitar esse proce-dimento e substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 14.17); 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. 14.18 e 14.19); 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco, podendo deixar o antebraço, contrário ao rolamento, sobre o tronco (fig 14.20);Fig. 14.17 – Imobiliza Fig. 14.18 – Posiciona Fig. 14.19 – Alinha Fig. 14.20 – Instala 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.21); 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima, obser- vando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14.22); 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a ou- tra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.23); 166
    • 7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor- ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví- tima; 8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao cor- po; Fig. 14.21 – Alinhamento 9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima, sendo que para isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na pelve (fig 14.24); 10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua Fig. 14.22 – Posiciona tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima so- bre a tábua; 11) Caso a vítima não fique centralizada após o ro- lamento, é necessário desloca-la para um dos lados; para isto o Socorrista 1 deverá, sem perder o controle da cabeça, pinçar os ombros da vítima e manter o Fig. 14.23 – Rolamento controle da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima, segurando respectiva- mente no ombro e pelve, e na pelve e bandagem; 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So- corristas realizarão a centralização da vítima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, Fig. 14.24 – Aproxima tábua sem permitir deslocamento lateral da coluna; 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve- rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; os Socorristas 2 e 3 deve- rão posicionarem-se com a vítima entre as pernas se- Fig. 14.25 – Centraliza gurando respectivamente a pelve e as pernas (gas- trocnemios) da vítima (fig 14.25); 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So- corristas realizarão o alinhamento da vítima. Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a víti-ma, deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utili- Fig. 14.26 – Passa cintoszação dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça.Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma: 167
    • 1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da ca- beça com os antebraços; 2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1; 3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14.26); 4) Após passados os cintos o Socorrista 3 abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deve- Fig. 14.27 – Fixa 1° e 2° cinto rá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas), posicionando as fivelas dos cintos na la- teral (fig 14.27). O terceiro cinto só será fixado após a fixação do imobilizador lateral de cabeça; 5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição nor- mal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrando- Fig. 14.28 – Coxins laterais os contra a base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14.28); 6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na testa da vítima, pressionando a faixa contra os coxins, de forma a con- seguir manter o controle da cabeça com os dedos, feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para baixo, momento em que reassume o controle da cabeça (fig 14.29); 7) O Socorrista 2 passará, então, a segunda faixa do imobilizador lateral de ca- beça no mento da vítima (sobre o colar cervical), pressionando a faixa contra os coxins, sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima;Fig. 14.29 – Fixa 1ª faixa Fig. 14.30 – Fixa 3º cinto Fig. 14.31 – Fixa braços 8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig.14.30); 168
    • 9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14.31). 10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento. 5.2. Rolamento de 90º com Dois Socorristas Para a realização desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixação deverãoestar predispostos na tábua, pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passa-gem e a fixação dos cintos. Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da se-guinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço; 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braços da vítima junto ao tronco, podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco, alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma ban- dagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento; 3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobiliza- ção ao lado da vítima, observando para que a tábua fi- que no lado contrário ao rolamento(fig 14.32); 4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima será rolada, colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima; Fig. 14.32 – Posiciona tábua 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pel- ve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.33); 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socor- ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví- tima; Fig. 14.33 – Pegada inicial 7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo (fig 14.34); 8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.35); Fig. 14.34 – Rolamento 169
    • 9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devida- mente posicionada para receber a vítima e então co- manda o rolamento da vítima sobre a tábua; 10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer- vical e a outra posiciona no ombro da vítima, no lado contrário ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca Fig. 14.35 – Aproxima tábua uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna, também no lado contrário ao do deslocamento da víti- ma (fig 14.36); 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é, en- tão, corretamente centralizada; 12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve- Fig. 14.36 – Centraliza rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima en- tre as pernas segurando a pelve da vítima; 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamen- to da vítima; 14) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e coxa). 5.3. Rolamento de 90º com Um Socorrista Esta técnica de rolamento dificilmente será execu-tada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar,pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorris-ta dando suporte a vítima, no entanto é importante conhe-ce-la pois em situações de emergência onde o Socorristase encontre só e fora de sua atividade profissional pode Fig. 14.37 – Abordagemser útil, caso necessite lateralizar uma vítima que estejacom as vias aéreas comprometidas ou regurgitando, porexemplo. Neste caso o Socorrista deverá proceder da se-guinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14.37); Fig. 14.38 – Cruza tornozelo 170
    • 2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.38); 3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve; 4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a, tomando cuidado para não mover inadequadamente a coluna (fig 14.39, 14.40 e 14.41). Fig. 14.39 – Troca mão cervical Fig. 14.40 – Segura pelve Fig. 14.41 – Rolamento 5.4. Rolamento de 180º com Três Socorristas Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima seencontra em decúbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima, posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para po- der, posteriormente, realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquer- da na face esquerda); 3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da víti- ma junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posterior- mente amarrar uma bandagem nos tornozelos da víti- ma para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.42); Fig. 14.42 – Alinha membros 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobiliza- ção no lado contrario ao que a vítima está olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14.43); 5) Após realizado o alinhamento da vítima e posici- onada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socor- ristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua); Fig. 14.43 – Posiciona tábua 6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima, por sobre o braço; 171
    • 7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãosna pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a banda-gem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig14.44); 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor-ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví-tima (fig 14.45); Fig. 14.44 – Pegada 9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamentodas pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinha-mento da coluna cervical da vítima (fig 14.46); 10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-sefora da tábua e então deverão girar as mãos que estãorespectivamente no ombro e na pelve da vítima parafacilitar o rolamento sobre a tábua; Fig. 14.45 – Rolamento 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-corristas rolam a vítima sobre a tábua; 12) O Socorrista 2 procede a colocação do colarcervical na vítima; 13) Caso a vítima não fique centralizada após o ro-lamento, é necessário desloca-la para um dos lados; Fig. 14.46 – Alinha cervicalpara isto o Socorrista 1 deverá, sem perder o controleda cabeça, pinçar os ombros da vítima e manter ocontrole da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrárioao do deslocamento da vítima, segurando respectiva-mente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e ban-dagem; Fig. 14.47 – Centraliza 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So-corristas realizarão a centralização da vítima, tomando cuidado para que o movi-mento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna; 15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tá-bua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabe-ça com os antebraços; os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítimaentre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)da vítima; 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinha-mento da vítima; 172
    • 17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação eimobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça ecoxa).5.5. Rolamento de 180º com Dois Socorristas Está técnica pode ser utilizada, porém trás menos segurança para a coluna da vítima.Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamenterealizar o controle cervical; 2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamentodos braços e das pernas da vítima fazendo uma levetração e posteriormente amarrar uma bandagem nostornozelos da vítima, para facilitar o movimento de rola-mento (fig 14.48); 3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de Fig. 14.48 – Alinha membrosimobilização no lado contrario ao que a vítima estáolhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vítima, to-mando o cuidado de deixar os cintos de fixação previa-mente preparados na tábua (fig 14.49); 4) Após realizado o alinhamento da vítima e posici-onada a tábua os Socorristas posicionam-se com umdos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorris-tas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a Fig. 14.49 – Posiciona tábuatábua) (fig 14.50); 5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebra-ços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar amandíbula, com a outra mão deverá apoiar o occipitale a coluna cervical da vítima; 6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a banda- Fig. 14.50 – Sobre a tábuagem localizada no tornozelo da vítima; 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socor-ristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a ví-tima(fig 14.51); 8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamentodas pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinha-mento da coluna cervical da vítima; Fig. 14.51 – Rolamento 90° 173
    • 9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor- ristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14.52); 10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima; 11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cer- Fig. 14.52 – Termina 180° vical e a outra posiciona no ombro da vítima, no lado contrário ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da ví- tima e a outra na perna, também no lado contrário ao do deslocamento da vítima; 12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é, então, corretamente centraliza- da; 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tá- bua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabe- ça com os antebraços; o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima; 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamen- to da vítima; 15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e coxa). 5.6. Rolamento de 180º com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica rara-mente será utilizada, no entanto em situações extremas pode ser necessário utiliza-la, mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a colunavertebral da vítima, pode assim comprometer, também, a medula óssea. Nesta situação o Socorrista deverá: 1) Realizar a abordagem da vítima e proceder o controle cervical; 2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.53); 3) Passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula, com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervi- Fig. 14.53 – Prepara membros cal da vítima (fig 14.54); 174
    • 4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o rola- mento de 180º, usando a força do braço e do ante- braço que passou sob a axila da vítima, tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima; 5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na mandí- bula para a testa, fixando-a contra o solo, e alinhar Fig. 14.54 – Estabiliza cervical a coluna cervical da vítima.6. Imobilização da Vítima em Pé Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna, embora se en-contre em pé, não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio, pois haverá flexão da coluna,o que pode provocar danos adicionais. Nesta situação, os Socorristas devem procederda seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente abordar a vítima por trás, fazendo o controle cervical; 2) O Socorrista 2 posi- ciona o colar cervical con- forme descrito a cima; 3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a víti- ma e o Socorrista 1 (fig 14.55); 4) Os Socorristas 2 e 3 Fig.14.55 Fig. 14.56 posicionam-se lateralmente em relação à tábua, segu- rando com uma das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo pos- sível da axila) e com a ou- tra mão pressiona o coto- velo da vítima contra o cor- po; Fig. 14.57 Fig. 14.58 5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua de- vem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14.56); 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo, soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posici- 175
    • onam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça, para auxiliar na desce-la (fig 14.57 e 14.58); 7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua; 8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça, conforme a seqüência acima definida;7. Elevação da Vítima para Imobilização A fim de posicionar a vítima na tábua, quando o rolamento não pode ser executado ou é contra indicado, pode-se utilizar a técnica de elevação, que pode ser efetuada com três ou quatro Socorristas. 7.1. Elevação com Três Socorristas Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecuti- vamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da víti- ma, procedendo então o alinhamento do pescoço; 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali- Fig. 14.59 nha os braços da vítima junto ao tronco, podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco; 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento; Fig. 14.60 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobili- zação ao lado da vítima; 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o con- trole cervical com os antebraços, bem como, posicionar o joelho, contrário a tábua, ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé, do outro membro inferior, logo após a tábua; 176
    • 7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59); 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência da vítima para a tábua, tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima; 9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas, aproveitando a posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorris- ta 1, deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14.60); 10) Terminada a elevação, a centralizada e o alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita. 7.2. Elevação com Quatro Socorristas Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. Então os so-corristas deverão agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na re- gião occipital do crânio da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior); 2) O Socorrista 2, no lado oposto ao Socorrista 1, posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve (fig 14.61); Fig. 14.61 3) O Socorrista 3, no mesmo lado do Socorrista 1, posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a ou- tra na perna; 4) O Socorrista 4, no lado oposto ao Socorrista 1, posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra na perna (fig 14.62); Fig. 14.62 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socor- ristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega que está a frente, para garantir estabilidade ao movi- mento de elevação e a integridade física dos Socorris- tas (fig 14.63); 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima, para que uma quinta pessoa (possívelmente Fig. 14.63 um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja feito em bloco) ; 177
    • 7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima, alinhada e centralizada, so- bre a tábua; 8) Terminada a elevação, a centralizada e o alinhada a vítima, os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixa- ção e o imobilizador lateral de cabeça, seguindo a seqüência de fixação já descrita. 8. Elevação da Tábua para Transporte Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua, é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, três ou mais socorristas ou colaboradores (policiais, populares, amigos da vítima, etc). Sempre que possível, deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socor- ristas ou colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade. 8.1. Elevação da Tábua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1deverá se posicionar na cabecei- ra da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade, ambos com os dois pés totalmente no chão e dobran- do os joelhos, objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível; 2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos Fig. 14.64 vãos da tábua, próximos às extremidades (fig 14.64); 3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tá- bua com a vítima até a altura dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.65); 4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, dei- Fig. 14.65 xando os braços esticados. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14.66). 8.2. Elevação da Tábua com Três Socorristas Sempre que a vítima for muito pesada haverá a ne-cessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador.Neste caso: Fig. 14.66 178
    • 1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua; 2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua, de frente para o Socorrista 1; 3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua, junto aos pés da vítima; 4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos, objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível; 5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua; 6) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tábua com a vítima até a alturaFig. 14.67 Fig. 14.68 Fig. 14.69 Fig. 14.70 dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.67); 7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixan- do os braços esticados. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14.68, 14.69 e 14.70). 9. Remoção de Vítimas de Veículos Fig. 14.71 9.1. Remoção de Emergência Esta remoção manual é realizada por um único Socor-rista em casos de extremo risco como, por exemplo: paradacardiopulmonar, risco de explosão, incêndio, etc. Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes Fig. 14.72passos: 1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o contro- le cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e 14.72); 2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14.73); Fig. 14.73 179
    • 3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco; Fig. 14.75 Fig. 14.76 Fig. 14.77 4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14.74); 5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo; 6) Ao atingir uma distancia segura, o Socorrista Fig. 14.78 senta a vítima sobre o solo, mantendo o alinhamento do dorso (fig 14.75); 7) O Socorrista desloca a mão que segura o pu- nho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vítima e deitá-lo no solo (fig 14.76 e 14.77). Fig. 14.79 9.2. Remoção Rápida de Veículo com Utilização deTábua Para vítimas no interior do veículo que necessitem deremoção rápida, seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervi- cal (fig 14.78); Fig. 14.80 2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical; 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.79); 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima; Fig. 14.81 180
    • 5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vítima, examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14.80);Fig. 14.82 Fig. 14.83 Fig. 14.84 Fig. 14.85 6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro na tábua, enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.81 e 14.82); 7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua, saindo da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig Fig. 14.86 14.83); 8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle cervical, o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocá- la no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14.84 e 14.85); 9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cin- Fig. 14.87 tos e elevam a vítima do chão. 9.3. Retirada de Veículo com Utilização do Coletede Imobilização Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cer- vical; Fig. 14.88 2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.86); 4) O Socorrista 1 prepara o colete, soltando os cin- tos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vítima; Fig. 14.89 181
    • 5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete, o qual ficou com suas asas laterais próximas das axilas e devida- mente centralizadas no tórax da vítima (fig 14.87); 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio, em seguida o de baixo e por último o de cima, fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14.88); Fig. 14.90 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabe- ça, posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face, fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.89 e 14.90); 8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da fren- te, para ajudar na fixação dos tirantes da virilha, Fig. 14.91 sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu, en-Fig. 14.92 Fig. 14.93 Fig. 14.94 tregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fi- xar no engate fêmea do dorso, repetindo-se a operação na coxa contrária (fig 14.91 e 14.92); 9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas; 10) O Socorrista 3 posiciona a tábua; 11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva, manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas; 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça, enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14.93); 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca após esti- car as pernas da vítima, sendo então executada a fixação devida (fig 14.94). 182
    • 9.4. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cer- vical (fig 14.95); 2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14.96); Fig. 14.95 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las, segurando-as alinhadas, enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua; 5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua, segura com a mão esquerda na face e a direita Fig. 14.96 na tábua;Fig. 14.97 Fig. 14.98 Fig. 14.99Fig. 14.100 Fig. 14.101 Fig. 14.102 6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tá- bua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14.97 e 14.98); 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14.99); 183
    • 8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a ca- valo sobre a vítima para na nova contagem do líder que não perde o controle da cabeça, para que seja liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro cinto; 9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto, neste momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para aju- Fig. 14.103 dar o Socorrista 1 a segurar a tábua, sem perder o controle da cabeça (fig 14.100); 10) O Após o terceiro avanço, pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua no chão para findar as fixações (fig 14.101 e 14.102); Fig. 14.104 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção. 9.5. Remoção de Vítima Deitada no Banco Tra-seiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.103); 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig. 14.105 colocar o colar, enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14.104); 3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e po- siciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig 14.105 e 14.106); Fig. 14.106Fig. 14.107 Fig. 14.108 Fig. 14.109 184
    • 4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça, com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos; 5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tá- bua (fig 14.107); 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vítima é novamente deslizada sobre a tábua; 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tábua, o Socorrista 1 ainda perma- nece no interior do veículo (fig 14.108); 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua, o Socorrista 2 posicio- na-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a ca- beça (fig 14.109); 9) A tábua é removida para o chão; 10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte. 10. Tração Pelo Eixo Somente nas situações de perigo iminente, a remoção deve ser realizada por umasó pessoa, ou seja, quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Na-turalmente em casos de extremo risco, como os de explosão, desabamento, incêndio,PCP, etc. Fig. 14.110 Fig. 14.111 Se isso acontecer, aplique a técnica de tração pelo eixo, em que a vítima é arras-tada para local seguro, segurando-a pelas mãos, pelos pés ou abraçando seu tronco semdobrar o pescoço ou membros (fig 14.110 e 14.111). 185
    • 11. Retirada de Capacete Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares, elapode estar usando capacete. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical, é necessárioutilizar esta técnica, que envolve a participação de pelomenos duas pessoas.Deve-se proceder da seguinte maneira:1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete,apoiando as mãos nas abas laterais do capacete etentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicadore médio junto à mandíbula. Este cuidado serve paraimpedir a movimentação abrupta do capacete, caso a faixa Fig. 14.112de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta(fig 14.112);2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa,e então apóia uma das mãos no occipital e outra namandíbula da vítima, ficando responsável por manteraestabilização cervical (fig 14.113);3) O Socorrista 1 remove o capacete, lembrando o Fig. 14.113seguinte: tentar alargar manualmente as laterais para liberar as orelhas. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo àfrente, para liberar o nariz. Retirar óculos se houver,ver, antes do capacete;4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantéma estabilização cervical (fig 14.114);5) Após a retirada do capacete, o Socorrista 1 posicionalateralmente as mãos na cabeça da vítima, a fim deliberar o Socorrista 2, assumindo a estabilização cervical.Neste momento é possível adaptar o colar cervical emposição adequada (fig 14.115). Fig. 14.114 12. Conclusão Estas manobras abrangem praticamente todas assituações de mobilização de vítimas com suspeita ou con-firmação de lesão raquimedular. Em alguns casos serãonecessárias pequenas adaptações, que com treinamentoe experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de Fig. 14.115acordo com as condições que se apresentarem, porém ,os princípios básicos de imobilizações deverão sermantidos. 186
    • CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS1. IntroduçãoPela Organização Mundial de Saúde, catástrofe é um fenômeno ecológico súbito demagnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar,catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento, excedem os re-cursos materiais e humanos imediatamente disponíveis, havendo necessidade de medi- dasextraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. Éum desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento, de modoque quanto maior for esse desequilíbrio, mais sérias serão as conseqüências as vítimas doevento. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. Fig 28.1 Fig 28.2Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre osrecursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos comeficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal,dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. Osafogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros são as principais causas demorte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e sãoferimentos leves. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas, que necessitam decuidados de saúde pública. Nos casos de terremotos, o número de vítimas pode ser enorme,com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes é demorada, há umnúmero grande de vítimas com lesões por esmagamento, presas em escombros quenecessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência. As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens, explosões,incêndios, acidentes com materiais tóxicos ou radioativos, guerras, entre outros. No nosso país, onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes,normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serembasicamente materiais, os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam, na grandemaioria das vezes, em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas. 187
    • Como parâmetro de magnitude, consideramos acidente com múltiplas vítimasaqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves.2. Acidentes com Múltiplas VítimasO atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços deatendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. Diariamente temos emnosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esseproblema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atenderesses acidentes. O conceito do melhor esforço, ou seja, o melhor atendimento para a vítima mais gravedeve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas,no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. Assim 3 princípiosbásicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem, tratamento etransporte. Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário quehaja comando, comunicação e controle, que são pontos capitais, indispensáveis para osucesso do atendimento. É preciso que haja um comandante da área no local, junto a um Posto de Co-mando, identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens e orientações; umcoordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e um coordenadoroperacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhandoconjuntamente. É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento, bem comocomunicação com a central de operações. Tal comunicação não deve interferir na rede decomunicações da unidade, para evitar congestionamento.Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo docomandante da área. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente, organizar ações emedidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimasenvolvidas, no menor tempo possível.A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novosacidentes;Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais; Que o caos local seja transferidoao hospital mais próximo. Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116, próximo aCuritiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um só hospital recebeu 40vítimas de uma só vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente.3. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV), diante dodesequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas,preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. 188
    • Assim sendo, no atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las,classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número devítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas. A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas paraestabelecer prioridades de tratamento médico. É uma tática que determina prioridades de açãoque, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade dasvítimas de acidentes coletivos. Cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a áreae iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimasde óbito iminente. A triagem é dinâmica e repetida, pois as vítimas podem evoluir para melhorou pior estado de saúde. A triagem consiste de ações simples e rápidas, gastando no máximode 60 a 90 segundos por vítima. Com a chegada do médico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeirorepassa todo o histórico do atendimento a ele, que assumirá a coordenação médica da situação,dando continuidade a triagem e organização das demais ações de natureza médica no local dosinistro, simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e oCoordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento. A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material foreminsuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. Por exemplo, num acidentecom ônibus, com várias vítimas, onde os recursos imediatamente disponíveis sãoinsuficientes, a triagem é necessária. Diferentemente, num desabamento de prédio, onde hávarias vítimas presas nos escombros, o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimentomédico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, não sendo necessárioprocedimento urgente de triagem.A tática de triagem adotada pelo SIATE, obedece a técnica denominado START (simplestriagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação darespiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utilizacartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento asVítimas obedece a seguinte ordem:3.1. Cartão Vermelho Vítimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respiração somente apósmanobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentosrespiratórios por minuto; necessitam de algum tratamento médico antes de um transporterápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.3.2. Cartão Amarelo Vítimas que não apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo detratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.3.3. Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar; não necessitam de tratamento médico outransporte imediato, possuem lesões sem risco de vida. 189
    • 3.4. Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo apósmanobras simples de abertura da via aérea.4. Detalhamento das Áreas de Prioridade Na área destinada as vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes comrisco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos foreminiciados imediatamente. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápidoaté o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico.São os pacientes com: Choque;  Amputações.  Lesões arteriais;  Hemorragia Severa;  Lesões por inalação;  Queimaduras em face;  Lesão de face e olhos;  Lesões intra-abdominais;  Insuficiência Respiratória;  Pneumotórax Hipertensivo;  Lesões extensas de partes moles;  Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,ou de 3º grau maior que 10 a 30%; Na área destinada as vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitamde algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar, porém que nãopossuem risco de vida imediato.  São os pacientes com:  Fraturas;  TCE leve, moderado;  Queimaduras menores;  Traumatismos abdominais e torácicos;  Ferimentos com sangramento que necessitam suturas. Na área destinada as vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentampequenas lesões, geralmente estão sentadas ou andando, sem risco de vida e que podemser avaliadas ambulatorialmente. São os pacientes que causam mais problemas na cena doacidente, geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos.Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. Éextremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas, poisdo contrário elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais próximo.São os pacientes com:  Contusões;  Hematomas;  Escoriações;  Pequenos ferimentos. 190
    • Na área destinada as vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Naquelassituações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas, todosos pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, também vão paraessa área de prioridade.São os pacientes:  Em óbito;  Múltiplos traumas graves;  Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.5. Técnica STARTNesta técnica, como acima descrito, cabe a primeira guarnição que chega no local do acidente,procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visandosalvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Assim os socorristas deverão realizara atriagem observando a RESPIRAÇÃO, PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.5.1. Respiração Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. Se a vítimanão respira, checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. Removadentadura e dentes soltos. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. Se após esseprocedimento não iniciar esforços respiratórios, cartão PRETO. Se iniciar respiração, cartãoVERMELHO. Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios porminuto, cartão VERMELHO. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadasnesse momento, deve-se avaliar a perfusão.5.2. Perfusão O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Pressione o leitoungueal ou os lábios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2segundos, é um sinal de perfusão inadequada, cartão VERMELHO.Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível deconsciência.5.3. Nível de Consciência É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. Osocorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”; “Ponha alíngua para fora”. Se a vítima não obedece a esses comandos, cartão VERMELHO.Se a vítima obedece a esses comandos, cartão AMARELO. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando, ou que não seenquadre em numa das situações acima. 191
    • 5.4. O Coordenador Operacional Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades,próximas ao local do acidente, designando responsáveis para cada área. Em cada uma das áreas de prioridades, equipes de médicos, enfermeiros e socorristasatuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. Alémdessas tarefas, essas equipes fazem a identificação, com anotação de dados em cartão quefica preso a cada uma das vítimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento dasvítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local, que de acordo com asnecessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações,em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma são funçõesdo Coordenador Médico:  Assumir a coordenação das atividades médicas;  Identificar-se como médico coordenar;  Gerenciar a triagem das vítimas;  Definir prioridades médicas;  Definir e estabelecer áreas de prioridade;  Organizar e distribuir recursos;  Comandar atividades médicas. 192
    • Deve haver um BombeiroMilitar responsável pela chegada e organização dasambulâncias que devem ficar a distância do ponto de triagem e atendimento,de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. EsteBombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem quehaja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional, promovendo a aproximação dasambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, além deimpedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior dasambulâncias sem passar pela triagem. Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento,o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demaisautoridades e órgãos presentes no local do acidente. Assim sendo, são funçõesdo Coordenador Operacional:  Assumir a comando, coordenação e controle da cena do acidente;  Identificar-se como Coordenador Operacional;  Congelar a área;  Definir e estabelecer áreas de prioridade médica, em local seguro;  Dar prioridade e apoio as atividades médicas;  Coordenar isolamento , combate a incêndio, proteção as vítimas, transporte e apoio logístico;  Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção as vítimas. 193
    • ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS 194
    • TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Traumatismo Crânio Encefálico – TCEIntrodução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como uma agressão aocérebro causada por agressão física externa, que pode produzir alteraçãono nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidadescognitivas, físicas e comporta- mentais. O tratamento do TCE baseia-seinicialmente, no entendimento do mecanismo da lesão traumática.Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relação entre a capacidade decomplacência cerebral e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral. Otratamento clínico do TCE consiste na otimização da oferta e diminuição doconsumo cerebral de oxigênio.As principais causas de lesão cerebral secundária são: - Sistêmicas: hipotensão, hipóxia, hiper ou hipocapnia, anemia,febre, hiperglicemia, hiponatremia, sepse e coagulopatia. - Intracranianas: hematomas, edema cerebral, hipertensãointracraniana, herniação cerebral, vasoespasmo, hidrocefalia, infecções,convulsões, lesões vasculares cerebrais.Classificação: A. De acordo com a c ausa: Queda Acidente automobilístico Agressão B. De acordo com o mecanismo: Penetrantes Não penetrantes C. De acordo com a morfologia: Fraturas Lesões intracranianas D. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o cérebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contusão cerebral Difusas:Concussão leve Concussão clássica 195
    • TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais freqüentescompreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra umTCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e maisde 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE.1. Avaliação de Trauma Crânio encefálico Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tiposde TCE.Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem serpassadas ao médico da sala de emergências. 1.1. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial; por isso,a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O controle e a manipulaçãodas vias aéreas, respiração e circulação são prioritários. O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicospodem influenciar na avaliação inicial do paciente. 1.2. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais, sendomuitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, embora, eventualmente, laceração de escalpo leveao choque hipovolêmico, principalmente em crianças. O sangramento intra- craniano não produzchoque. Hipertensão, bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são umaresposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertensão intracraniana,indicando necessidade de intervenção imediata. 1.3. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI, conforme já explicadono Capítulo 7, será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível deconsciência), posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica(função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ouseveridade da lesão neurológica. 1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. Adiferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal; uma respostalenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana. 1.5. Avaliação de Força Muscular - pesquisa de diminuição de força muscular. A vítimacom paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto é, com resposta motora não-simétrica,indica lesão intracraniana. 196
    • O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, suaseveridade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações da Escala deComa de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico nolocal da ocorrência.Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave seapresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motoraFratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral Fig 13.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria)Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensaou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica)Fratura com afundamento craniano2. Tipos Específicos de Trauma Craniano Após avaliação inicial e reanimação, estabelecer o diagnóstico anatômico da lesãocerebral, assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundáriadevida a hipóxia, isquemia e hipertemia.As lesões cerebrais são divididas em:  Fratura de crânio  Lesão cerebral difusa  Lesão focal  Ferimento de couro cabeludo  A severidade é diferente em cada grupo.2.1. Fratura de CrânioAs fraturas são comuns, mas nem sempre associadas a lesão cerebral, apesar de muitaslesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da fratura de crânio émuito importante, pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragiaintracraniana, devendo esse paciente ficar sob observação. Fratura linear sem afundamento - Não requer tratamento específico, somenteobservação se houver suspeita de lesão cerebral. Atençãoas fraturas que cruzem leitovascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural. 197
    • Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da lesãocerebral, mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivasde difícil controle. Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação dofragmento ósseo. Fig 13.2 – Fraturas de CrânioFratura de crânio aberta - Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e asubstância cerebral, essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda deLCR (líquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirúrgico.Fratura de base de crânio - O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido(otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia), equimose na região da mastóide (sinal deBattle), sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos deguaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional;indiretamente, a suspeita surge devido a presença de ar intracraniano e opacificação do seioesfenóide.Fig 13.4 – Equimose periorbitária, Olhos de guaxinim Fig 13.3 – Equimose retroauricular, Sinal de BatleO sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio. 198
    • 2.2. Lesão Cerebral Difusa Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração),leva a interrupção das funções cerebrais. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa dalesão focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergência. Concussão – Distúrbio que não se associa a lesão anatomopatológica; caracteriza-sepor perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária.Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. O pacientepode apresentar cefaléia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar emobservação até cessar a sintomatologia. Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de altavelocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33%e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da pressãointracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) emsubstancia branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com posturas dedescerebração ou decorticação.2.3. Lesão Focal As lesões focais consistem em contusões, hemorragias e hematomas, normalmenteexigindo tratamento cirúrgico. Fig 13.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira) 199
    • Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, caracteriza-sepor longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de impactoou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais maiscomuns desse tipo de lesão. Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compressãode tronco cerebral devida a herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nestasituação é indicado o tratamento cirúrgico. Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido a grandevariação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável.- Hemorragia meníngea, se subdivide conforme sua localizaçãoHematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de umaartéria dural, principalmente da artéria meníngea média, e uma pequena porcentagem devido alesão de seios da dura. Sua evolução é rapidamente fatal e, em geral, essa lesão estáassociada a fraturas lineares temporais ou parietais. Subdural Epidural Intracerebral Fig 13.5 – Hematomas Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez, dedepressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupilafixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou, as vezes, alteração pupilar contralateral aohematoma.O prognóstico é bom com intervenção imediata. Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais,ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura; a fratura de crânio está ou nãopresente, e o prognóstico melhora quanto mais precoce aintervenção cirúrgica. A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro depoucas horas ou dias, como cefaléia, irritabilidade, vômitos, alteração do nível de consciência,anisocoria e alterações sensitivas e motoras. 200
    • Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea,e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia; tratamento clínico.- Hemorragias e lacerações cerebrais Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquerlocalização; o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. Ashemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade. Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado emcentro cirúrgico. Fixá-Io se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias notransporte. Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior aprobalidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressaesterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.2.4. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações. Alocalização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida. Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e,especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar outracausa para o choque. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dossangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo. Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença dematerial estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.3. Avaliação de EmergênciaNo atendimento a vítimas de TCE, permanecem válidas todas as recomendações daabordagem primária, com ênfase especial para aproteção da coluna cervical, pelapossibilidade de lesão cervical associada, e para a vigilância da respiração, que pode ficarirregular e deficitária, pela compressão de centros vitais. Se houver parada respiratória, iniciarimediatamente manobras de RCR. Realizar avaliações neurológicas sucessivas, pois podem demonstrar tendência aestabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução). É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma deGlasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas são si-métricas ou não e se há déficit motor localizado.LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL enão deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica. 201
    • Tabela 13.2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas Assintomático Cefaléia e/ou tonturas Pequeno risco Hematoma, laceração, contusão, abrasão de couro cabeludo Alteração de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação alcoólica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vômitos Amnésia Moderado risco Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crânio Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio Suspeita de abuso em criança Depressão do nível de consciência Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência Lesão penetrante ou afundamento craniano4. Tratamento de EmergênciaAs vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edemacerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando oedema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, poisem caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos,agravando o quadro.À vítima desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém firme.5. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE5.1. Avaliação Primária ABC – Vias aéreas, respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical;Realização de exame neurológico rápido.AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta a dor, sem resposta 202
    • Avaliação pupilar: simetria e reação a luzAvaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades5.2. Avaliação SecundáriaInspeçãoLaceraçõesSaída de LCR pelo nariz ou ouvidoPalpaçãoFraturasLacerações com fraturasInspeção das lacerações do couro cabeludoPresença de tecido cerebralAfundamento craniano Perda de substância Perda de líquorDeterminação da escala de coma de Glasgow- ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW: Espontaneamente 4 Abrem Comando verbal 3 Abertura Dor 2 Ocular Não abrem 1 Comando Obedece 6 Melhor Verbal Resposta Localiza a dor 5 Motora Reação inespecífica 4 Estímulo Decorticação 3 Doloroso Descerebração 2 Não responde - Nulo 1 Orientado 5 Resposta Confuso 4 Verbal Palavras sem sentido 3 Sons incompreensíveis 2 Não responde 1Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturasDeterminação de extensão das lesõesReavaliação contínua, observando sinais de deterioração 203
    • Tratamento: 1. Evitar lesões secundárias, através da otimização da oferta eda diminuição do consumo cerebral de oxigênio. 2. Manter vias aéreas pérvias: Desobstrução de vias aéreas Avaliação da respiração e ventilação Oxigenioterapia suplementar, se necessário Intubação orotraqueal se Glasgow < 9 - hiperventilação cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Volemia: Manter normovolemia Reposição deve ser feita preferencialmente com cristalóides (soro fisiológico) Evitar utilização de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balanço hídrico 4. Controle do sódio: Prevenir e tratar alterações nos níveis de sódio. Sódio sérico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas. Após, de acordo com valores obtidos. 5. Sedação: Narcóticos: fentanil ou morfina Hipnóticos: propofol ou midazolam Barbitúricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertensão intracraniana refratária ou à critério da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com pressão intracraniana de difícil controle ou à critério da equipe 6. Monitorização da pressão intracraniana (PIC), nos pacientescom traumas graves. Manter abaixo de 20mmHg. 7. Manter pressão arterial média ≥ 90mmHg, com o objetivo demanter pressão de perfusão cerebral maior que 70mmHg. Se hipotensão: cristalóides ou drogas vasoativas (primeira opção: noradrenalina) 8. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia Dose: 0,25 – 1g/Kg em bolus (10 minutos). 9. Decúbito elevado a 30º com cabeceira centrada 10. Normotermia: Se necessário, utilizar antitérmicos ou utilizar hipotermiapara proteção cerebral, se acordado com a equipe de neurologia. 204
    • 11. Manter glicemia entre 100 – 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 12. Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com ascondições clínicas. Introduzir dieta (vo, enteral ou parenteral) o maisprecocemente possível 13. Passagem de sonda nasogástrica ou orogástrica (se traumade base de crânio ou fraturas na face) 14. investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 15. Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elásticas,dispositivo anti- trombótico, heparina de baixo peso molecular(enoxaparina 40mg sc 1x/dia) – após liberação da equipe deneurocirurgia 16. Corticosteróides: não recomendada utilização. 17. Se hipertensão intracraniana persistente: - Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuição doconsumo cerebral de oxigênio e pelo bloqueio da cascata inflamatória. - indicações: pós-PCR, pós-TCE grave, pós-AVEI extenso - hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na região cefálicae na região lateral cervical) - utilização de colchão térmico ou lavagem gástrica comsoro gelado. - deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser ofeito de forma lenta (1º a cada 8 -12h). Efeitos adversos: - infecções (solicitar hemograma, PCR e coleta deculturas diariamente) - coagulopatias - distúrbios hidroeletrolíticos - hiperglicemia - aumento da amilase - Craniectomia descompressiva: à critério da neurocirurgia. 205
    • Cuidados de enfermagem: 1. Protocolo de avaliação neurológica 2. Manter vias aéreas pérvias: quando necessário, aspiração orotraqueal para manter boaoxigenação. Se lesões faciais: não aspirar narinas. Oximetria de pulso, para detecção precoce de qualquernível de hipoxemia. Avaliação da respiração e ventilação Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC. Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda dabase da língua, retirar assim que possível. Capnógrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central,para quantificação da volemia. Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora. 4. Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colarcervical, prancha rígida e mobilização em bloco). 5. manutenção de pressão arterial média ≥ 90mmHg. 6. Passagem de sonda nasogástrica para descompressãogástrica. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio(confirmado ou suspeita), é contra- indicada a passagem nasogástrica,devendo ser feita orogástrica. 7. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico. 8. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. Senecessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora. 9. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º 10. Controle da temperatura (manter normotérmico). Se necessário:utilizar antitérmicos ou hipotermia. 12. Evitar uso de soro glicosado. 13. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. 14. Avaliar distensão, hematoma e dor em região abdominal. 15. Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular(Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas. 206
    • 16. Cuidados com a pele: - descartado trauma raquimedular, realizar mudança dedecúbito a cada duas horas. Se hipertensão intracraniana: manobrasdescompressivas utilizando coxins - colchão perfilado, protetores de calcâneos e de cabeça. - proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins. - manter a pele hidratada com creme hidratante. - inspecionar couro cabeludo, genitálias, membros inferiorese superiores, condutos auditivos e narinas para pesquisa deabaulamentos, ferimentos corto-contusos e saída de secreções. 17. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP 207
    • TRAUMA DE FACE1. Introdução O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadorasencontradas em centros de trauma devido as conseqüências emocionais e a possibilidadede deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema desaúde. Fig 17.1 – Trauma de faceO diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimasdécadas. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos, mastambém, por extensão, pode acometer o cérebro, olhos, seios e dentição. Quando o traumaocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética, lesões concomitantes, quepodem ser mais letais do que o trauma facial por si só.Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violênciainterpessoal e queda.Três décadas atrás, apontaram acidentes por veículos automotores como aprincipal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqüentes apoiaram esta informação, mas atendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violênciainterpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas decontrole de velocidade, uso obrigatório de capacete, cinto de segurança e uso de air bag,quando disponível, são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciaisdecorrentes acidentes por veículos automotores.1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial é a queda. Nesta faixa etária: a locomoção eequilíbrio são diretamente proporcionais a idade; a consciência da aparência da face e suaimportância social aumentam com a idade (durante uma queda, crianças maiores e adultosconsideram proteger a face); crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo econseqüências de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaramna maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%) e nasal (25%), nafaixa etária dos 15 aos 19 anos, os padrões ficam semelhantes aos adultos, comaproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padrão temsido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal. 208
    • 1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55,5%). Seguida dequedas em razão do uso de álcool e drogas. Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino), de acidente de carro,motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. Istorepresenta um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantementeprodutiva.1.3. Traumas dos 40 anos ou mais Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas suarecuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Queda é oprincipal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causaspatológicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a seenvolver em atropelamento.1.4. Conclusão O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centrode referência de trauma, e acomete todas as idades. As causas são diretamente relacionadascom idade e tipo do trauma. A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educaçãoescolar, com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situaçõeshostis, evitando-se a violência interpessoal. A otimização do design interno dos domicílios e umaassistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos,cujo principal mecanismo de trauma é a queda. Uma maior utilização de cinto de segurança euso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas eciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitarconseqüências graves dos acidentes de trânsito.Além de serem dramáticos pela sua aparência, não podemos nos esquecer de que os traumasque atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas,além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas. É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas, de hemorragiasevera e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Todas as vítimas de trauma severo deface devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem examesradiológicos que eliminem esta hipótese. Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender avítima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes deemergência, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade paramorder.2. Cuidados de Emergência Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária, identificando eintervindo nas situações com risco de vida para a vítima, liberando suas vias aéreas e fazendoo controle das hemorragias. 209
    • Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstruçãodas vias aéreas,pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagemdo ar. Tendo sido liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o controle dahemorragia.3. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e nolazer. No ambiente doméstico, são mais comuns os traumas em crianças e provocados porobjetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha, prego, etc.), substâncias químicas, brinquedos,etc.Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústriaquímica, na construção civil, na indústria de vidro, no trânsito, etc. Fig 17.2 – Anatomia do olhoEstudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoasabaixo de 25 anos, e que, nas crianças, são mais freqüentes entre os meninos e, na maioriadas vezes, provocados por eles próprios. Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contusões e as substânciascáusticas são as causas mais comuns, em crianças.Nos adultos temos traumas perfurantesbilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilísticos. Em oftalmologia, é pequeno o número de emergências que necessita tratamentoimediato. Aquele que dá o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o casoadequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre opaciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento. 210
    • Fig 17.3 – Trauma de olhoDurante o exame, não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular, lembrando-se de que até amais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado.3.1. Diagnóstico Exame externo – observar as condições da órbita, pálpebras e do globo ocular. Pai-paro rebordo orbitário a procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetosempalados, perfurações, hiperemia, perda de líquidos oculares etc. Fig 17.4 – Trauma de olhoAcuidade visual – verificar a visão de cada olho, ocluindo o outro, sem apertá-lo; mesmo demodo rudimentar, é um dado importante a investigar.Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares, a procura de paralisia dos músculoslocais. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso.Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nostraumatismos cranianos. 211
    • 3.2. Atendimento de Emergência Fig 17.5 – Trauma de faceCostumeiramente os traumatismos são divididos em:Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes); Não mecânicos: como as queimaduras térmicas, elétricas, químicas por, irradiação e ultra-som. Das queimaduras, as mais freqüentes são as químicas, produzidas pelos ácidos epelas bases que provocam lesões de intensidade variável, inclusive podendo causar a necroseocular. Além dos problemas imediatos, são freqüentes seqüelas como: simbléfaro, úlcera decórnea, cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos, glaucomas, cataratas, etc. Omelhor tratamento é a profilaxia, porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular podeminorar as conseqüências do trauma.3.2.1. Trauma Ocular PerfuranteOs traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globoocular, causando comprometimento de intensidade variável; devemos sempre, na presença deperfuração, pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir examescomplementares. No caso de perfuração ocular, proteger o olho, evitando manipulação excessiva.Havendo objeto penetrante no olho, não removê-la. Se o corpo estranho estiver protuberante,usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente. Mantenha a vítima em decúbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais doolho lesado.3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos Fig 17.6 – Trauma ocular perfurante 212
    • 3.2.2.1. Laceração das pálpebras - as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos oucortocontusos.3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos, comequimoses no tecido subcutâneo, de coloração avermelhada, sem limites nítidos.Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são, visando a imobilizar o atingido.3.2.3. Corpos Estranhos3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocularCorpos estranhos em córnea são facilmente observáveis, porém, as vezes, difíceis de seremretirados. Não mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a lesão. Ocluir o olho comtampão e transportar o paciente.3.2.3.2. Corpo estranho sob pálpebraExpor a superfície interna da pálpebra superior, puxando os cílios superiores entre o polegar eo indicador e invertendo a pálpebra superior; dobrá-la contra a haste de cotonete, posicionadacom a outra mão; então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril oucotonete úmido. Fig 17.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra3.2.4. Queimaduras QuímicasOs acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendodo agente químico, a queimadura ocular leva até a cegueira. Por isso, é importante administrartratamento o mais rápido possível. Geralmente, as queimaduras com ácidos são instantâneas,cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos doolho. As queimaduras por álcalis (bases fortes, como amônia, cal etc.) tendem a ser maisprofunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da córnea e conjuntiva.O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferência ainda nolocal onde se deu o acidente, com fino jato de água da torneira ou, se possível, água estéril. Arapidez é de grande importância. Enxaguar os olhos durante pelo menos15 a 30 minutos, prestando atenção especial a parte interna das pálpebras. Enxaguá-losdurante o transporte inclusive. 213
    • 3.2.5. Queimaduras TérmicasOs traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos, barométricos e ultra-sônicos podemprovocar perturbações agudas e variáveis.Os traumas provocados por radiações, como o infravermelho, podem provocarqueimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comumnos aparelhos de solda, leva a erosões corneanas extremamente dolorosas, porém semseqüelas graves.Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam aspálpebras. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativofrouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente também atingirão face, corpo e as viasrespiratórias. Nesse caso, acionar o médico supervisar, pois essa vítima é candidata aentubação de vias aéreas. Após prevenir ou tratar as complicações citadas, enxaguar osolhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongadoaumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções.Transportar a vítima ao hospital de referência.4. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelhaserve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. A orelha também canalizaas ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Somentequando o som alcança o tímpano, na separação do ouvido externo e médio, a energia daonda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido. O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossosinterconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tímpano é uma membrana muitodurável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Logo, o tímpano vibra com amesma freqüência da onda. Como ela está conectada ao martelo, os movimento do tímpanocoloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. Oestribo é conectado ao ouvido interno. Assim, as vibrações do estribo são transmitidas ao fluidodo ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido. O ouvido interno consiste de uma cóclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. Acóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O líquido e as células nervosasdos canais semicirculares não têm função na audição; eles simplesmente servem comoacelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do corpo. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célulanervosa, a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Esta vibraçãoressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivopara o cérebro. Fig 17.8 – Anatomia do ouvido 214
    • 4.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso TemporalO ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendotrauma da cabeça. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados;entretanto, acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no ossotemporal e ouvido médio.O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores:trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio.4.1.1. Trauma Fechado de CrânioTrauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ousemi-sólido arremessado contra a cabeça. A fratura mais comum do osso temporal que ocorreem trauma fechado, é a fratura longitudinal do osso temporal.4.1.1.1. Fraturas longitudinaisFraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio ecomumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos, criando uma perda auditiva condutiva.Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fraturalongitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto emfraturas transversas.Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fraturatransversa.4.1.1.2. Fraturas transversasEstas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota;entretanto, elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requerum trauma muito mais intenso do crânio.Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando datrompa de Eustáquio para a nasofaringe.4.1.2. Trauma PenetranteTrauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal comouma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF doouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte instantânea, pode haver comprometimentoneurovascular significativo do osso temporal e base do crânio.Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões, abrasões elace rações, causadas por raspões ou traumas diretos. As lesões do ouvido médio e internosão freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Costuma haversaída de líquor pelo conduto, junto com sangue. 215
    • 4.2. Atendimento de Emergência As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativoscompressivos de gaze estéril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. Emorelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compressão, entre a orelha e ocrânio e sobre a própria orelha, e transportar a vítima. Fig 17.9 – Trauma de orelhaHavendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha dealgodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril, antes de transportar a vítima.As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas esangram bastante. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar coágulos ouocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver os fluidos, mas não paracontrolá-los.5. Traumatismo do NarizA parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Em seuinterior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal.Os ossos da face contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal.Devido a sua posição proeminente, o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos.Além disso, distúrbios como infecções, epistaxes e pólipos afetam o nariz. Os seios podeminfectar-se e causar uma inflamação (sinusite). Fig 17.10 – Anatomia do ouvido 216
    • 5.1. Fraturas do Nariz Fig 17.11 – Trauma de nariz e lábioOs ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face.Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada,acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamamrapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comumente, a ponte nasal édeslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado.5.2. EpistaxesA epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas.Mais freqüentemente, o sangueprovém da área de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contémmuitos vasos sangüíneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compressãode ambos os lados do nariz. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento, omédico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com aaplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com ummedicamento que provoca a constrição dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestésico local(p.ex., lidocaína). Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência aosangramento, a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar.A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local dalesão. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente,algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.5.3. Atendimento de EmergênciaNos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o líquidoeliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue.Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateralpara permitir a drenagem. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.Não havendo líquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento.A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento.Para ajudar na coagulação, fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 217
    • ou 5 minutos. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. Porisso, a aplicação de panos frios molhados no nariz, face e pescoço costuma ser efetiva.Posicionar a vítima sentada, com a cabeça levemente fletida para trás. O tamponamento nasalcom gaze é procedimento médico.Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções eencaminhar ou transportar a vítima ao hospital.6. Traumatismo na Boca6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade BucalAspirar secreções e, se necessário, fazer compressão com gaze.6.2. Fratura do MaxilarA fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes seencaixam entre si. Freqüentemente, a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresentaum desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar seproduzem no maxilar inferior (mandíbula). As fraturas do maxilar superior podem causar visãodupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades), dormência abaixo do olho(devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode sersentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. Fig 17.12 – Trauma de boca Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilartambém pode produzir uma lesão da coluna cervical. Por essa razão, antes do trata-mento de uma fratura de maxilar, freqüentemente são realizadas radiografias para se descartara possibilidade de uma lesão medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fraturado maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramentointracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandíbula deve ser mantida nolugar, com os dentes cerrados e imóveis. Fig 17.13 – Trauma de mandíbula 218
    • A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou, de preferência, com uma faixa passadavárias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. Quem realizar o enfaixamento, deverealizá-lo com cuidado, evitando cortar a respiração do paciente. Os cuidados médicos devemser instituídos o mais breve possível, pois as fraturas podem causar hemorragia interna eobstrução das vias aéreas.6.3. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente)Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico; Limpar o alvéolodentário com soro fisiológico;Recolocar o dente no alvéolo, na posição mais correta possível;Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado, a fim de ser feitoatendimento especializado com imobilização do dente;6.4. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente naArca da Óssea:Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico.6.5. Fratura da coroa do dente:Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico 219
    • TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR - TRMOs traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) são lesões freqüentes na vidamoderna. Estima-se que a lesão da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas dacoluna vertebral, e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurológico severo com grandemorbidade e 5% de taxa de mortalidade, somente nos EUA (Fig. 1). Figura 1 – Figuras esquemáticas de fraturas da colunaDevido a esta grande incidência e custos elevados no diagnóstico, tratamento, reabilitação emanutenção destes pacientes, a patologia é considerada como um grande problemasocioeconômico. A lesão é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 4:1, comprometendoos pacientes com faixa etária entre 15 e 40 anos de idade. A principal causa destas lesões são osacidentes envolvendo veículos automotores. Outras causas importantes são queda de altura,traumatismos esportivos, mergulho em águas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centrosurbanos têm apresentado incidência crescente com o aumento da violência.A localização anatômica mais comum de lesão medular é na região cervical, que está associadatambém ao maior índice de complicações, seqüelas e mortalidade em relação aos demaissegmentos vertebrais (Fig. 2). Figura 2 – Lesão da coluna cervical com deslocamento (fratura – luxação) 220
    • Avaliação clínica e abordagem inicialTodo o paciente com história de traumatismo cranioencefálico, cervical, torácico ou abdominal deveser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. Também deve-se incluir nestacategoria os pacientes vítimas de traumas severos, pacientes inconscientes (desmaiados) e todosos pacientes que apresentem limitação dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmoque apresentem movimentos com os membros.É importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o pacientedeve ficar imobilizado, na medida do possível, tanto tempo quanto for necessário até a chegada deequipe especializada, para afastar a possibilidade de lesão de coluna vertebral e movimentar opaciente de forma segura.A movimentação inadequada do paciente com lesões vertebrais instáveis pode provocar danomedular adicional. A imobilização com colar cervical e maca rígida auxiliam na proteção dotransporte. No atendimento inicial do paciente é fundamental a avaliação e preservação das funçõesvitais básicas. No atendimento hospitalar, a história do trauma e o exame físico geral sãofundamentais na avaliação da lesão vertebral e outras associadas.Avaliação radiológica e diagnóstico por imagemA radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. As radiografias dacoluna torácica, lombar e pelve também são fundamentais. O estudo com ressonância nuclearmagnética (RNM) e a tomografia computadorizada, mostram com fidelidade as estruturas neurais, ocanal raquídeo e a arquitetura vertebral, respectivamente, auxiliando quanto à etiologia do danoneurológico, no tratamento cirúrgico, bem como na classificação de lesões estáveis e instáveis (Fig.3). Figura 3 – Ressonância magnética de uma Fratura-luxação da coluna cervical 221
    • O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. Amaioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentesdesportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por armade fogo. Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medulaespinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, mantendo-a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. “O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação, movi-mentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismode coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão”Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações:TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesõesacima das clavículasTCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálicoTRM Cervical, Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–AcidenteautomobilísticoLocalizações mais freqüentes de TRM:cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmenteassociado a TCE;transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica(T11) (T12) e primeira lombar (L 1). Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão, com comprometimentoneurológico abaixo desse nível, geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenasdiminuição de força muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuição da sensibilidade eparestesias - formigamento, amortecimento etc.).São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:  Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Nesta etapa, é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado as vítimas, incluindo avaliação clínica e imobilização. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo.  Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes.  Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna. 222
    • Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, coma vítima em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna,verificando deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento deextremidades ou impossibilidade de movimentação. Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação daestrutura óssea e de lesões medulares.1. Avaliação VertebralExamina toda a coluna vertebral a procura de:  Dor localizada  Deformidades ósseas  Dor a palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular  Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra  Desvio de traquéia2. Avaliação MedularPesquisar alterações neurológicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando:  Déficit de força muscular, ou seja, diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular  Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão  Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos.  Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres3. Avaliação do TRM3.1. Vítimas conscientes Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscularsempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um ladocom o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze,perguntando se a vítima está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até omomento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nível dalesão.3.2. Vítimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiverinconsciente devido a TCE por acidente automobilístico, sendo essencial a imobilizaçãocervical. 223
    • Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:  Ausência de reflexos  Respiração diafragmática  Flexão apenas de membros superiores  Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula  Hipotensão com bradicardia, sem sinais de hopovolemia  Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar a parada respiratória devido a paralisia de musculatura respiratória – diafragma.Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM:Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar aparalisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratória ehipoventilação.Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões,pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade desentir dor.Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo,NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO.4. Tratamento O principal objetivo no atendimento a vítima com traumatismo raquimedular éprevenir agravamento de lesões preexistentes, por manuseio inadequado, naimobilização de toda a coluna vertebral.Imobilização com colar cervicalImobilizador Lateral De CabeçaColete Dorsal (Se Necessário)Imobilização Em Tábua Longa EEncaminhamento Ao Hospital De Referência 224
    • O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial, ainda fora doambiente hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitarlesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. A imobilização da coluna cervicaldeve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após aconfirmação da ausência de lesão. Cuidados especiais devem ser tomados durante otransporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistasvítimas de acidente. (Figura 11) O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e orestabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas, respiração e cir-culação), de modo que o tratamento específico da le- são do segmento vertebral com lesãomedular é realizada somente após a resolução dessa fase. É importante lembrar aocorrência do choque neurogênico (hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes comlesão acima de T6 para evitar-se a administração de líquidos e conseqüente sobrecargahídrica. Figura 11 - Desenho, ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na remoção do capacete. A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medulaespinhal, com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord InjuryStudy), realizados em 1990 e 1992, nos quais foi observada uma melhora neurológicasignificativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. A metil prednisolonatem a capacidade de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturasneuronais, atuando no nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicaislivres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibição daperoxidação lipídica, e outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que é da classe doscompostos conhecidos como 21-aminoes- teróides ou lazaróides, têm sido também utilizadas,pois, também, são potentes inibidores da peroxidação lipídica e não apresentam os efeitoscolaterais dos corticóides. A dose recomendada de metil-prednisolona é de 30 mg/Kg de peso, administrada embolo durante 15 minutos, e 45 minutos após essa dose em bolo, administram-se 5,4 mg/Kgem infusão constante por 23 horas. A dose total de metil-prednisolona é de 154,2 mg/Kgde peso em 24 horas, e deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o 225
    • trauma. Após esse período, a administração dessa droga não alcança o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. A utilização dessas drogas, disseminada principalmente nos EUA, tem sido objeto de críticas em outros países e não há consenso definitivo sobre o papel protetor delas, nos traumatismos raquimedulares. O tratamento definitivo da lesão, no segmento vertebral fraturado, tem, comoprincipais objetivos, a preservação da anatomia e função da medula espinhal, restauraçãodo alinhamento da coluna vertebral, estabilização do segmento vertebral lesado, preven-ção de complicações gerais e locais, e o restabelecimento precoce das atividades dospacientes, devendo ser realizado o mais precocemente possível, desde que as condiçõesgerais do paciente permitam. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, aredução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio detração. Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funçõesda medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e orealinhamento do segmento vertebral lesado, restauração da estabilidade do segmentolesado, de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a suarecuperação. Outra vantagem adicional dos modernos métodos de fixação vertebral é apossibilidade da mobilização precoce dos pacientes, sem a utilização de imobilizaçãoexterna, o que facilita a reabilitação no período pós-operatório. 226
    • TRAUMA DE TÓRAX1. IntroduçãoO traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, a suaincidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto sedeve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, comopor exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maiorpoder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididasnaquelas que implicam em risco imediato a vida e que, portanto, devem ser pesquisadas noexame primário e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que, portanto, sãoobservadas durante o exame secundário. Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimentode qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vidade um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivocontrole das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação.2. Classificação2.1. Quanto ao Tipo de Lesão:  Aberto: São, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).  Fechado: São as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos.2.2. Quanto ao Agente Causal  FAF FAB  Acidentes Automobilísticos  Outros2.3. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não)  Hemotórax  Tamponamento Cardíaco  Contusão Pulmonar  Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas)  Outros3. Mecanismos de lesão Trauma direto – Neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto emmovimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve oimpacto e o transmite a víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo,ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderácausar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bemdelimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bomprognóstico. 227
    • Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos, construção civil,escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se acompressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância,visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de víscerastorácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadassituações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já vistoanteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, “prende a respiração”, fechando aglote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumentademasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão fazcom que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonare até de brônquios). Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatórioem pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltradolinfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dorlocal, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, opaciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. No coração ocorre,geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiênciacardíaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma é muito comum em acidentesautomobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculorígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixatorácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia. Isto levaa uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logoapós a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga- mento arterioso, que são seuspontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente báscula parafrente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando oindivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica. Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode sercausado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaçosde explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões maisretilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões maistortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.4. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios deprioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivomanter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias ecirculatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.). Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil eruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na trocagasosa). Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula,batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstruçãopor corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência. 228
    • Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório,através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais(afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema desubcutâneo, etc. Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso(qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentarausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estesparâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório.4.1. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dorcausada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax.Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior dotórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões porcompressão, as espículas se direcionam para fora,diminuindo a potencialidade deacometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instávele lesões de órgãos internos. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturassimples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.4.1.1. Fraturas de costelas É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamenteou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcoscostais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos seassociam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do traumapediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidadedos ossos, fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem oaparecimento de fraturas.4.1.1.1. DiagnósticoDor e possível crepitação a palpação de ponto localizado (fraturado).Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve se ravaliada com bastante atenção, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dúvida, repetir aradiografia em outras incidências. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode Apresentar lesão não visível na radiografia. 229
    • 4.1.1.2. Conduta Fig 16.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costelaNa fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Seinsuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes naporção mais posterior do tórax. Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes epor restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecçõespulmonares.4.1.2. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também deoutros órgãos. Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de umlocal diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico,fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante(movimento paradoxal do tórax). Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiênciarespiratória desses doentes. Atualmente já foi provado que o grande problema não é omovimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave.4.1.2.1. DiagnósticoÀ inspeção,presença de movimento paradoxal do tórax, isto é, depressão da regiãofraturada a inspiração e abaulamento a expiração.À palpação nota-se crepitação nos arcos costais a respiração, com intensa dor.Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade),podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia forinspirada ou expirada. 230
    • Fig 16.2 – Deformação evidente de tórax4.1.2.2. CondutaFig 16.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar epneumomediastinoO tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casosmais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida, além dereposição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correçãoda hipoventilação, a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitivaconsiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrarlíquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrarque está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois esta, além de nãoproporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo desecreções.4.1.3. Fraturas do Esterno São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido a ocorrência de lesões associadas(contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem serpesquisadas concomitantemente. 231
    • Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferençade que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimentoparadoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal éconduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.5. Alterações da Cavidade Pleural5.1. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar a compressão do parênquimapulmonar e insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveispela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceração do pulmão pelacompressão aguda do tórax, ou uma espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando opulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotóraxpode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com torçãodas veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar a morte.5.1.1. DiagnósticoDispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar).Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças).Hipertimpanismo a percussão.Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular.Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta(estase jugular).Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal.Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável(principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a terapêutica semos exames radiológicos, apenas com os dados do exame físico. Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax:Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo.5.1.2. Pneumotórax AbertoÉ caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução decontinuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre aspressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapsopulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Esse tipo de pneumotórax geralmentenão é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já que, nesses casos, osmúsculos da parede torácica tamponam a lesão. Pode ser causado, no entanto, por, porexemplo, acidentes viários, devido a "arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum. 232
    • Fig 16.4 – Pneumotorax aberto Fig 16.5 – Curativo de 3 pontasSeu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativoquadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável aoar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fitaadesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenastrês lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que éimpedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo.5.1.3. Pneumotórax Simples O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante ena contusão torácica.Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade a percussão e diminuição ou ausência demurmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparênciado pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado peloparênquima pulmonar. Fig 16.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotórax hipertensivo 233
    • O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sextoespaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complicações comolesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento persistente doselo dágua é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão.5.1.4. Pneumotórax Hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaçopleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal).O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade desair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O mediastino e a traquéia sãodeslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto.Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido a compressão do parênquima pulmonarcontralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva a hipóxia. Ocasionalmente,lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidênciasignificante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia oujugular interna. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia,ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular),hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dossintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco.5.2. Hemotórax (HTX) É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquimapulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria subclávia,artéria pulmonar ou mesmo do coração. Apesar de na maioria dos doentes a presença dohemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente traumatizado comderrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como umdoente potencialmente de risco, até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangueretido na cavidade pleural.5.2.1. Diagnóstico Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa líquida nos casosvolumosos Propedêutica de derrame pleural. Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso dohemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente aconteceno trauma). 234
    • A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de maisde 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evolução, o sangramentohorário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. A outra indicaçãoé nos casos em que, apesar da drenagem, mantém-se imagem radiológica de velamento compossíveis coágulos no tórax. Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve serfeita simultaneamente a descompressão da cavidade torácica e assim que possíveladministra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. Alguns autores alertam que,na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horasconsecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX), deve-se fazertoracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por umoutro médico devidamente treinado e qualificado).Fig 16.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax5.3. Quilotórax O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmenteé devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. O diagnóstico ésemelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e rico emcélulas linfóides, é caracterizado o quilotórax. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural oupor toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicérides, que aceleram acicatrização da lesão do ducto. 235
    • 6. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são otamponamento cardíaco e a contusão cardíaca.6.1. Tamponamento Cardíaco Presença de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas,promovendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contusões a sua origem pode ser aruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos.6.1.1. DiagnósticoTrauma sobre a região torácica anterior. Fácies pletórica.Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). Bulhas cardíacasabafadas. Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso a inspiraçãoprofunda). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grandeaumento). O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes,principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funcionacomo a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmarascardíacas direitas, levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso, quediminui a pré-carga.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangueproveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dosesmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses pacientesraramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derramamento de sangueno saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra umalimitação da diástole ventricular, causando um grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmoquando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação dapressão venosa central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhascardíacas (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo porque o pericárdio éinelástico; no TC "crônico", ao contrário, o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar atédois litros de sangue). Pode ocorrer também estase jugular, pulso paradoxal, dispnéia,taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos,podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. A dissociaçãoeletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo, sugere TC. Atoracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo, ausência deresposta após aspiração, recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogono espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito como pneumotórax hipertensivo, já citado anteriormente. 236
    • 6.2. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede a compressãodo coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-sesempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo pacientegeralmente são interpretadas como sendo devidas a contusão da parede torácica e a fraturas doesterno e/ou de costelas.7. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. A insuficiência respiratóriapode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo.O tratamento definitivo pode exigir alterações a medida que o tempo passa, com base nacuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sementubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significantedevem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmotraqueostomizados, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonarcrônica e insuficiência renal, predispõem a necessidade de entubação precoce e de ventilaçãomecânica.A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente nãoconseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicaçõesdescritas acima.8. Lesão de Grandes Vasos Fig 16.8 – tórax (contusão pulmonar)Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas,em que háo mecanismo de desaceleração súbita. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aortamorrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecemnas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. A ruptura incide maisna região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda eocasiona enorme hemotórax. Os sobreviventes se mantém vivos por um período, pois, háformação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinale pulmão. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente. 237
    • 8.1. DiagnósticoHistória do trauma (desaceleração súbita).Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra alteraçõessignificativas.Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior.9. Laceração traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e detraquéia torácica ou brônquios principais.9.1. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura,também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região.9.1.1. DiagnósticoSinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço). Carnagem ou vozrouca.Crepitação dos anéis traqueais a palpação cervical. Enfisema subcutâneo cervical.Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias).9.1.2. Conduta Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal outraqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura.Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesãoou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomosetérmino-terminal.9.2. Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbitacomo nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comumde lesão é na Carina ou no brônquio principal direito.9.2.1. DiagnósticoHistória do trauma com possível desaceleração súbita. Desconforto respiratório.Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada.Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado. 238
    • Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia totaldo pulmão.Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver,caso a lesão esteja bloqueada pela pleura).Fig 16.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a faceFibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão.9.2.2. Conduta Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo drenopleural, realizar entubação seletiva contralateral. Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para sutura da lesão,broncoplastia ou traqueoplastia.As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (forçatipo momento), O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo detrauma, pelo borbulhamento contínuo do selo dágua, por um enfisema subcutâneo evidente epor episódios de hemoptise no início do quadro clínico. Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá es-pontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomiapóstero-lateral direita.A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo.10. Lesão EsofágicaO esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de umamaneira interna, na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ouinstrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, em segundo lugar, menosfreqüente, mas não menos importante, nos ferimentos externos torácicos, principalmente porarma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. 239
    • Na maior parte da vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é “silenciosa”na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando alesão é exclusiva do esôfago. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico doferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-sepor mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave,de difícil controle e solução.Conforme a progressão da infecção, isto é, a fase evolutiva da doença, iremos decidir sobre otratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstruçãofutura.10.1. Diagnóstico O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem serdevastadoras se não tratadas rapidamente.Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.).Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago,mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago,de preferênciacom contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica. Na fase tardia (após 12 a 24 horas),quando não diagnosticado precocemente inicia-se a seqüência sintomática da lesão do esôfago, com mediastinite representada por dor efebre, progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.10.2. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada,mantendo-se o doente em jejum oral por, no mínimo sete dias (mantendo-se aalimentação por sonda enteral). Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-seuma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em umsegundo tempo realizar-se o tratamento definitivo. 240
    • TRAUMA DE ABDOME 1. Introdução A gravidade dos traumatismos abdomi-nais baseia-se especialmente na possívelexistência de uma lesão visceral, capaz deproduzir alterações gerais graves como sãoas peritonites ou as hemorragias. O abdômen é uma cavidade que con-tém órgãos sólidos, tais como, fígado, baço,pâncreas, rins, e órgãos ocos (esôfago, estô-mago, intestino delgado, intestino grosso, Fig 16.1 – Tratamento cirurgico de abdomereto, bexiga) e ainda outras estruturas, comodiafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artérias ilíacas, vasos mesen-téricos, veia cava. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morteimediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infecção. As lesões abdominaisocorrem muitas vezes em associação com outras, principalmente do tórax. Isso significaque contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax, bem como lesõespenetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica. 2. ClassificaçãoO trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. 2.1. Trauma Abdominal Fechado ● Diretos: Por exemplo, às lesõespor impacto contra o cinto de segurança nosacidentes. ● Indiretos: São de especialconseqüência às lesões por mecanismo deaceleração/ desaceleração também nosacidentes de trânsito. Este tipo de trauma,também conhecido como contusão do abdô-men, ocorre quando há transferência de Fig 16.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cintoenergia cinética, através da parede do de segurança 241
    • abdômen, para os órgãos internos, lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômencontra anteparos, como painel, cinto de segurança abdominal, volante de veículos,choque de objetos contra o abdômen em atividades Fig 16.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome esportivas, agressões, ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças, gangorras). Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis, como muros, telhados e andaimes, levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas, nos seus pontos de fixação. Enfim, qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando órgãos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve, que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, músculo que separa o tórax do abdômen, pode romper-se em contusões abdominais de vísceras, fazendo migrar o abdômen para o tórax, comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação. 2.2. Trauma Abdominal Aberto ● Penetrantes: Afetam o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. É quando ocorre solução de continuidade, ou seja, a penetração da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. 242
    • ● Perfurantes: Quandohá envolvimento visceral (de vísceraoca ou maciça). É quando o objeto quepenetrar na cavidade abdominal atingiralguma víscera , lesando órgãos eestruturas. Lembrar sempre que oprojétil de arma de fogo ou a armabranca podem lesar estruturas do tóraxassociadas ao abdômen. O ponto depenetração refere- se não somente àparede anterior do abdômen como tam-bém à parede lateral e à região dorsalou lombar. Objetos introduzidos na Fig 16.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de visceralvagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidadeabdominal, pela lesão dessas estruturas, com grave repercussão. As lesões abdominaiscompreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo dasvísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca ainfecção conhecida por peritonite, assim como de estruturas sólidas (fígado, baço,pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo apóso trauma. 3. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdômen, seja ele aberto ou fechado, leva a lesões internas.Mas se estas ocorrem, põem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quan-tidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento deconteúdo das vísceras ocas. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fe-zes, suco gástrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos.O grande problema é que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos;em outras situações, como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou aintoxicação por álcool ou drogas, ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espi-nhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminuídos, alterados ouausentes. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que pas-sem despercebidas numa avaliação inicial, agravando as condições da vítima ou até con-tribuindo para a sua morte, em razão de hemorragias ocultas, não-controladas, com perdacontínua de sangue, ou por infecção. Em algumas circunstâncias, a hemorragia inicial após o trauma estaria contida poruma carapaça, limitando o sangramento. Após algum tempo, que varia desde alguns mi-nutos até algumas horas, essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia,desta vez não-limitada pela carapaça, levando à morte rápida, se não for controlada. Este 243
    • mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia abdominal interna súbita, sem sinais ou sintomas prévios. A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma, é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio), em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritaçãoperitonial é difusa, não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. Exemplificando: uma lesão de baço, causada por colisão de veículo, provoca sangramentointra-abdominal; a vítima manifesta não somente dor o local do trauma, como também em todo o abdômen, devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da pa- rede abdominal, chamada de "abdômen em tábua", sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o Fig 16.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vários graus de intensidade, dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os si- nais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotensão arterial, são os únicos sinais do trauma abdominal, visto muitas vítimas estarem inconscientes, com sangramento invisível. Devemos sempre ter alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico, mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen. Para que o médico estabeleça um diagnóstico de lesão abdominal, o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do abdômen, tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral, deformação do volante, cinto de segurança abdominal mal-posicionado, pressionando o abdômen sem estar apoiado na pelve, desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informações devem ser anotadas na ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento hospitalar. 244
    • Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdômen. A mesma energia que provoca fratura de costela, pelve, coluna faz lesão interna do abdômen. O abdômen escavado, como se estivesse vazio, é sinal de lesão do diafragma, com migração das vísceras do abdômen para o tórax. As lesões penetrantes são mais evi- dentes; logo, facilmente identificáveis. Em al- guns casos, essas lesões estão em locais me- nos visíveis, como no dorso, nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. As le- sões penetrantes, principalmente as produzi- Fig 16.6 – Trauma fechado causado por cinto das por arma branca, às vezes causam a saí- da de vísceras abdominais, como o intestino, fenômeno conhecido por evisceração. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fratu- ras da pelve, geralmente com lesão em estruturas do abdômen. 4. Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser cau- sa de morte nas primeiras horas. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. Em algumas víti- mas, essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial, mas, se não controlada, agrava as condições da vítima. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapida- mente possível ao hospital de referência, sem demora com medidas muitas vezes inefica- zes, como acesso venoso e infusão de soro. O soro infundido na vítima sem prévio con- trole da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso ve- noso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima, mas são úteis em casos de transporte a longa distância, que ultrapassem 10 minutos, e quando não re- tardem o atendimento definitivo. Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização doexame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS). 245
    • Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado dechoque em decorrência do trauma abdominal: ● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação. ● Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. ● Elevar os membros inferiores (posição de choque). ● Aquecer a vítima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque. ● Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos, como fêmur e úmero, da maneira mais rápida possível, sem retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue. ● A calça antichoque, se disponível, o médico intervencionista, pode, em algumas situações, minimizar o estado de choque. ● Reposição volêmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e periféricos com jelco 14 em infusão rápida. Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforçosconcentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal, sendo demenor importância o diagnóstico topográfico específico da lesão. O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causaaparente. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax,retroperitônio/bacia e ossos longos. Também deve-se excluir causas de choque nãohemorrágico. Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal, os sinais no examefísico podem não ser aparentes na admissão. Cerca de 40% dos pacientes comhemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas naavaliação inicial. O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia, traumacraniencefálico ou trauma abdominal, pois podem agravar a hipotensão, levar a depressãorespiratória e impedir a valorização clínica dos achados. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posteriorcomo também as nádegas e a região perineal. A presença de escoriações, contusões,hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bemcaracterizados. A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídoshidroaéreos. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo,resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos. A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástricano quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitônio está presente. A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável.De maneira contrária, a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiávelde irritação peritoneal. A dor à descompressão brusca, geralmente, indica uma peritoniteestabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal. A presença deum útero gravídico e a determinação da sua altura podem estimar a idade fetal. 246
    • Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia, porém na presença de estabilidade hemodinâmica, particularmente, em traumas contusos, podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas. A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimentoanormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes comtrauma contuso do tronco. O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado,dando informações como a presença de sangue na luz retal, fragmentos de ossos pélvicosque penetram o reto, a crepitação da parede posterior do reto (retropneumoperitôneo), aatonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral). Nospacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificaçãoda presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal, cujotratamento é cirúrgico, sem a necessidade de outras investigações especifícas. Da mesma forma, o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violênciasexual, sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes de fraturas pélvicas. O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsaescrotal, sugerindo fortemente a presença de lesão uretral, o que contra-indica asondagem vesical. Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma incidência maior de50% de lesão abdominal significante. O exame físico abdominal é importante, mas não é confiável. É importante ressaltarque o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir apresença de uma lesão interna, porém sua ausência não afasta a possibilidade de le- são.Assim, o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares,particularmente, os de imagem, são fundamentais.Em algumas situações clínicas relacionadas, o abdome não pode ser avaliadoadequadamente pelo exame físico ou os achados não são confiáveis:1- alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico, etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central;2- pacientes com lesões da coluna cervical;3- fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico abdominal, devido à dor irradiada ou referida; e4- anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extra-abdominais. 4- MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4.1- Sonda nasogástrica O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago, diminuindo o risco de aspiração. Pode, entretanto, detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio1. Nestes casos, deve-se utilizar a via orogástrica. 247
    • 4.2- Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do débito urinário, que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clínica à reposição volêmica. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina. A presença de hematúria macroscópica indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo. O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Diante desses achados, uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. Caso não seja detectada lesão na uretra, pode- se passar a sonda vesical. 5- TRATAMENTO DEFINITIVO O avanço na tecnologia dos exames de imagem e a difusão destes exames pelos serviços de atendimento médico de emergência permitiram o diagnóstico mais rápido e preciso das lesões abdominais, diminuindo o risco de lesões desapercebidas. 5.1- Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico, não necessitam ser investigados. Caso não haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. Todas as informações devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores, de preferência, realizadas pelo mesmo médico, pois as alterações observadas no exame físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação cirúrgica. Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com sinaispositivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de traumaabdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ouexclusão de lesões abdominais. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender doestado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas:1- nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos, o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados, pois são exames muito sensíveis, para detectarem a presença de sangue;2- nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos, o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais, o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas. 248
    • 5.2- Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal,tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonitegeneralizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. A abordagem diagnóstica e de tratamento do trauma penetrante está lentamentemudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma condutaconservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca.Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnósticoclínico, laboratorial e, particularmente, radiológico na avaliação e estadia- mento de cadacaso. A utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodosdiagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminaçãodas laparotomias negativas.5.2.1- Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdomeA maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-seapenas de dor no local do ferimento. Nestes casos, está indicada a exploração local doferimento. É realizada após antissepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou não deampliação do ferimento com bisturi. Tal procedimento é realizado na sala de trauma e oobjetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura 1). Em caso dedúvida, o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos,realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora. Dependendo do tipo de arma branca, como estiletes, por exemplo, pode ser mais difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e, nestes casos, a laparotomia exploradora é a melhor opção. Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realização de laparoscopia. Se houver penetração fascial na exploração local do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia, está indicada a laparotomia exploradora. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas. Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais), limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente. Em hipótese alguma, tentar reintroduzir as vísceras no abdômen, porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes. 249
    • Fig 16.7 – Procedimentos em casos de evisceração Em casos de objetos que penetrem no abdômen, como pedaços de ferro, madeiraou outros, nunca retirá-los. Corte-os, se necessário, e proteja-os para que não se movamdurante o transporte. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico,onde haja condições de controlar o sangramento.5.2.2- Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido à espessa musculatura nesta região, a exploração digital torna-se ineficientee os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-sedesanimadores e inconsistentes. Assim, a melhor opção para os pacientes com suspeita delesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdomecom triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este tipo de tomografiacomputadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon,tendo acurácia comparável ao exame físico seriado, porém permite o diagnóstico maisprecoce da lesão. Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritonealou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon, vasos calibrosos e o trato urinário. Os pacientes com achado positivo na tomografia, exceto aqueles com lesões isoladas do fígado ou líquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos à laparotomia exploradora. 250
    • 5.2.3- Ferimentos por arma de fogoA grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requerlaparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal.Figura 1. Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior O tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo estáganhando aceitação num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentamestabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes, outrastécnicas diagnósticas, tais como a tomografia computadorizada, lavado peritonealdiagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais. A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem detratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias.5.2.4- Ferimentos penetrantes da transição toracoabdominalEm pacientes assintomáticos, as opções diagnósticas são o exame físico seriado,radiografia simples seriada de tórax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografiacomputadorizada (para ferimentos toraco- abdominais do lado direito). Mesmo com todasestas opções diagnósticas, as hérnias diafragmáticas pós- traumáticas do lado esquerdocontinuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. Emcasos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta maissegura é a laparotomia. 251
    • TRAUMA NA CRIANÇA1. IntroduçãoNa maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância; daí suagrande importância.Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anoscompletos. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta.Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno", não devendo ser tratada como tal.Psicologicamente, as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas edesconhecidas. No atendimento a criança consciente que sofreu algum tipo de trauma, oprofissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiança etranqüilidade. Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança, que se tornacolaborativa, diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento.Imobilizações, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possível, devem serexplicados previamente e feitos com o máximo cuidado, utilizando materiais de tamanhoadequado.Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto, exceto quando, por desconfortoemocional, atrapalhem a condução do atendimento.2. Diferenças entre Criança e AdultoTemperatura corporal: a criança tem, proporcionalmente ao adulto, maior área de superfíciecorporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em função disso, revela maior tendênciaa hipotermia, situação que lhe poderá agravar o estado geral.Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicadapelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em lesões demúltiplos órgãos com mais freqüência.Vias aéreas: no atendimento a criança traumatizada, as prioridades são as mesmas doatendimento a vítima adulta. Portanto, manter em mente a seqüência ASC. Para a aberturae manutenção de vias aéreas, a posição ideal é a extensão moderada do pescoço, mantendo acoluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm),deixando-a em "posição de cheirar". A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas,que são mais flexíveis na criança. Quanto menor a criança, menor deve ser a extensão.Nautilização de cânula orofaringeana, introduzi-Ia já na posição correta, sem fazer a rotação.Pode utilizar uma espátula como auxílio. É importante que a cânula seja de tamanho adequadoe usada apenas em crianças inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distância dacomissura labial ao lóbulo da orelha.Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar nacriança. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto. 252
    • Tabela 18.1 Freqüência respiratória Recém-nato 40 movimentos respiratórios por minuto Pré-escolar 30 movimentos respiratórios por minuto Adolescente 20 movimentos respiratórios por minutoOfertar oxigênio suplementar sob máscara - 10 a 12litros/minutoUsar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos, sensíveise sujeitos a lesões se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada é a suficientepara demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral.Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica, poderá manifestar sinais dechoque mais tardiamente. Esteja atento a eles:Pulso fraco e enchimento capilar lento  Taquicardia Palidez,  Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos  Dificuldade respiratória.A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg; portanto, uma perda de160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia.Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados.Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto não está totalmente calcificado,tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. São comuns as lesões de órgãosinternos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas rara- mente acontecem nacriança traumatizada, porém a contusão pulmonar é freqüente.O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica, mas os ferimentospenetrantes parecem estar aumentando, particularmente em adolescentes e jovens. 253
    • Principais traumas: · 0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda. · 1 a 4 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento ·5 a 14 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento, queda de bicicleta,atropelamento.A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma doadulto (ABCD).Cuidados a serem tomados: · Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança, a energia proveniente deforças lineares frontais, como as ocasionadas por pára choques, dispositivos de proteção equedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. Além disso, essamaior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo, menos tecido conectivoelástico e maior proximidade entre os órgãos. Disso resulta uma alta freqüência de lesões demúltiplos órgãos observadas na população pediátrica. · Esqueleto: Tem calcificação incompleta, contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e émais flexível. Por essas razões, freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos semconcomitante fraturas ósseas. · Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior aoseu nascimento e diminui com o desenvolvimento. Consequentemente, a energia térmica perdidatorna-se um importante fator e agressão na criança. A hipotermia pode instalar-se rapidamente ecomplicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso. · Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com osefeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança.Controle das Vias AéreasO objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar oumanter uma oxigenação tecidual adequada. Para isso é necessário o conhecimento dascaracterísticas anatômicas da criança: · Quanto menor a criança, maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. Istoproporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital,relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical. · As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes,quando comparadas com a cavidade oral, que pode dificultar a visualização da laringe. · A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado, dificultando avisualização para a intubação. · A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18meses. · Crianças até 3 anos tem occipital maior, por isso devemos tomar cuidado com a posição emDDH. 254
    • · O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vaide C2 a C5. · A posição da língua pode obstruir as vias aéreas. · A epiglote é estreita, curta, em forma de U. · A traquéia é curta. · O angulo mandibular é maior - recém nascido 140ª e adulto 120ª. · A cricóide é menor em crianças de 8 - 10 anos. É o ponto de menor diâmetro da viarespiratória. Quando entubar não será necessário o uso de sonda com “Cuff”. · Se a criança estiver respirando espontaneamente, a via aérea deve ser assegurada pelasmanobras de tração de mento ou mandíbula. Após, a limpeza de secreções ou de fragmentos decorpos estranhos da boca e da orofaringe, deve-se administrar oxigênio suplementar. Se opaciente estiver inconsciente, podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção dapermeabilidade da via aérea: · Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidadevoltada para o palato e a rotação de 180a não é recomendada para o paciente pediátrico. Podeocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. A cânula deve serintroduzida diretamente na orofaringe. · Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de ventilar a criança com uma áreacomprometida. · Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. Quando o acesso e o controle da via aérea nãopodem ser efetuados através da máscara com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal, acricotireoidostomia por punção com agulha é o meio preferido · Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20movimento pôr minuto, enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. O volume 255
    • corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para criançasmaiores. Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança, durante aventilação. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobronquica e dosalvéolos, e assim, minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). Odistúrbio ácido básico mais freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria àhipoventilação.ChoqueA Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto donormal, mesmo na presença de choque grave. Este estado de “choque compensado” pode serenganoso e mascarar uma grande redução de volemia.A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando semonitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causadapor dor, medo e “stress” psicológico. A pressão arterial indica a perfusão tecidual, assim como odébito urinário devem ser monitorados continuamente. A associação de taquicardia, extremidadesfrias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg, são claros sinais de choque emdesenvolvimento. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg, acrescidodo dobro da idade em anos, enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. · Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volumesangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. Na suspeita de choquefazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. Se asalterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume, aumenta asuspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kgde peso de solução cristalóide. Se a criança não responder adequadamente, requer imediatatransfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias. 256
    • · Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea, se não conseguir o acessopercutâneo após duas tentativas, deve-se considerar a infusão intra-óssea.Trauma TorácicoO trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção paraestabelecer uma ventilação adequada. A parede torácica da criança é bastante complacente epermite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas, sem que existam ,freqüentemente, evidência de lesão na parede torácica. A flexibilidade da caixa torácicaaumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares, usualmente semfraturas concomitantes de costelas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança missensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. A presença de fraturas decostelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia, com graveslesões orgânicas e prognóstico reservado, sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturasdiafragmáticas.O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes, entretanto temos vistouma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos.Trauma AbdominalA maioria é decorrente de trauma fechado, geralmente implica com acidente automobilístico,queda de altura, espancamento e síndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e maiscarentes). As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência.Os órgão mais acometidos são baço, fígado e pâncreas.Para avaliação do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada. 257
    • Trauma CranianoA maioria resulta de colisões automobilísticas, acidentes com bicicletas e queda de altura.Peculiaridades: · Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto, as com menos de3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves, quando comparadas a criançasmaiores. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundáriosproduzidos por hipoxia, hipotensão com perfusão cerebral reduzida, convulções de hipertermia. · O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ouepidural. · A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel, tolera melhor umalesão expansiva intracraniana. · Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamentehipertensão intracraniana. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicamnecessidade de TC de crânio. · Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças, mas geralmentesão auto limitadas. · Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos, mais apresentam maiorfreqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral. · A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. Entretantoa escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 4 anos de idade. 258
    • ESCALA VERBAL PEDIÁTRICA RESPOSTA VERBAL ESCALA Palavras apropriadas, ou sorriso social, fixa ou segura 5 objetos Chora, mas é consolável 4 Persistentemente irritável 3 Inquieta agitada 2 Nenhuma 1Lesão da Medula EspinhalFelizmente é rara. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. Para crianças menoresde 10 anos, a principal causa é a colisão de veículos automotores; para crianças entre 10 e 14anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia.Diferenças anatômicas: · os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis. · As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas. · Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão. · As facetas articulares são planas.Trauma de ExtremidadesA preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. Em criança pequena, odiagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor daepífise, e à presença dos núcleos de crescimento. As informações sobre a magnitude, omecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados doexame físico e radilógico.A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior nacriança que no adulto. · Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nassuas proximidades, antes do fechamento da linha de crescimento, podem potencialmente retardaro crescimento ou alterar o desenvolvimento normal. · Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos dascrianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. Essas fraturas são incompletas e aangulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava. A fratura por “impactação”,observada em crianças menores, implica em angulação devida à impactação cortical e seapresenta como uma linha de fratura radiotransparente. Fraturas supracondilianas ao nível docotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de leões vasculares, bem como lesões do núcleode crescimento. 259
    • Criança Espancada e Vítima de AbusoA síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma leão nãoacidental como resultado de ações cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos.A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita sãomuito importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianças menores de umano de vida.O médico deve suspeitar de abuso se: · Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões. · Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico. · A história demonstra traumas repetidos, trados em diferentes serviços de emergência. · Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica. · A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores.São sugestivos de abuso: · Múltiplos hematomas subdurais, especialmente sem fratura recente de crânio. · Hemorragia retiniana. · Lesões periorais. · Ruptura de viceras internas, sem antecedente de trauma grave. · Trauma genital ou região perianal. · Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadasao exame radiográfico. · Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade. · Lesões bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas. · Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais 260
    • TRAUMA NA GESTAÇÃO1. INTRODUÇÃO A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo objetivo, nestes pacientes. A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. A gestante traumatizada é uma paciente singular, porque são vitimadas duas pessoas simultâneamente. Ademais, as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no trauma(1/4). Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões, alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica, bem como o resultado dos testes diagnósticos. A gestação pode afetar, também, o padrão e a gravidade das lesões. As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida. O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento adequado para a mãe, uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna. 2. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO O útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. Está na alturado umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas. Com o crescimentouterino, o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. Ao crescer e ultrapassar os limitesda pelve, o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”, tornando-se mais vulnerávelao trauma. O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos; porém, para a mãe, pode seconstituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada. A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no traumadireto sobre o abdome. As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sangüíneo, quanto na suacomposição. O volume plasmático sofre um incremento progressivo, chegando a 45 a 50% por volta da 32ªsemana de gestação). A quantidade de hemácias aumenta e, ao final da gestação, chega aonível de 33% maior do que na mulher não grávida. O maior aumento relativo do volumeplasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”,cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. No final da gestação, o hematócritoestá em torno de 31 a 35%(1/4). O aumento global, no volume sangüíneo, chega a 48% e é proporcional ao número de fetos,sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar. Navigência de hemorragia, uma perda de 30 a 35% do volume sangüíneo pode ser poucosintomática na gestante. A hipotensão arterial é, usualmente, um sinal tardio(1,4). O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico, sendo comum encontrarmosvalores em torno de 20.000/mm3, sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos. 261
    • As concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação, excetodos fatores XI e XIII e antitrombina III. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII,VIII e IX, associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio, atua como predisponenteda coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo- plastina parcial ativada,mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). Os níveis de fibrinogênioatingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação, sendo considerados anormais níveis menoresque 400 mg/dL. Estas alterações da composição sangüínea resultam em um estado dehipercoagulabilidade que, em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas,produzem um risco aumentado para tromboembolismo. A albumina sérica está diminuída (2,2 a 2,8 g/dL), levando a uma queda na proteína séricatotal em, aproximadamente, 1g/dL. A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/Ldurante toda a gestação. O débito cardíaco materno aumenta, a partir da 10ª semana de gestação, chegando aoauge no final do 2º trimestre. Tal aumento, de aproximadamente 4,5 para 6 litros/minuto (30 a45%), decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do úteroe da placenta, que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco. Este débitocardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatrosemanas pós-parto(3). As pressões de enchimento cardíaco (pressão venosa central e pressãona artéria pulmonar) não se alteram durante a gestação. Na posição supina, pode ocorrer umaqueda de 30 a 35% do débito cardíaco, pela diminuição do retorno venoso dos membrosinferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior.As alterações na resistência vascular, durante a gestação, ocorrem por fatores mecânicos ehormonais. O desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixaresistência que reduz a pós-carga cardíaca. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona,bem como das prostaglandinas, causam a vasodilatação periférica da gravidez.A freqüência cardíaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestação. Ao final doprimeiro trimestre, o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. Esta alteração deveser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia. As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2o trimestre, quando há uma quedade 05 a 15 mmHg nos valores basais, sendo que, próximo ao termo, a pressão arterial retorna,gradualmente, aos níveis normais.Os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina.Nesta, o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retornovenoso. O eixo cardíaco está desviado para a esquerda em torno de 15o. A onda T está invertida emDIII, aVF e nas derivações precordiais. A ocorrência de focos ectópicos é comum na gestação.O volume minuto respiratório eleva-se em 50%, como resultado do aumento do volume corrente.Isto se deve aos elevados níveis de progesterona, que é um estimulante do centro respiratório. As alterações anatômicas da cavidade torácica com elevação das cúpulas diafragmáticasdiminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratória) emcerca de 25%. A redução na capacidade residual funcional predispõe a paciente a teratelectasias, se houver qualquer patologia. A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) é comum no final da gestação. Os níveis debicarbonato sérico estão diminuídos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial está elevado, resultandoem um estado crônico de alcalose respiratória compensada. A diminuição da capacidadetampão do sangue pode agravar a acidose do choque circulatório. 262
    • A soma destas alterações aumenta a profundidade da respiração, mas não a sua freqüência, o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxigênio, que se eleva de 20 para 40 ml/min na segunda metade da gestação. Durante a gestação, o metabolismo e o consumo de oxigênio aumentam em torno de 20%. O aumento do consumo de oxigênio deve-se às maiores necessidades metabólicas das mamas, do útero, da placenta e do crescimento fetal, associado ao maior trabalho respiratório e muscular, causado pela modificação do peso materno. Tal aumento, no consumo de oxigênio, associado à diminuição na capacidade residual funcional, diminui a reserva de oxigênio da mãe e, subseqüentemente, aumenta o risco de hipóxia para o feto em resposta à hipoventilação ou apnéia materna. A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no início da gravidez e cai para 90 a 100 mmHg próximo ao termo. Em uma pessoa saudável, todas as regiões do pulmão estão abertas no final de uma inspiração profunda. Normalmente, a capacidade residual funcional excede o volume crítico de oclusão. Durante a gestação, o volume de oclusão não se altera, mas a capacidade residual funcional declina consideravelmente, permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final da inspiração, o que reduz a complacência pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. Isto explica porque os processos pneumônicos têm maior morbidade e mortalidade na gestante.As reduções da pressão do esfíncter inferior do esôfago e da motilidade gástrica favorecem o vô-mito. Por isto, o estômago deve ser descomprimido precocemente, assumindo que a gestanteesteja com o estômago cheio, diminuindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico. O intestino delgado é deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino,enquanto o fígado e o baço permanecem em posição normal. A placenta produz fosfatase alcalina, elevando os níveis séricos desta enzima. A taxa de filtração glomerular e o fluxo sangüíneo renal estão aumentados na gestação. Háqueda dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia, à metade dos valores normais. Glicosúria écomum durante toda a gestação. Os cálices, a pelve renal e os ureteres estão dilatados, podendo persistir tal dilatação porvárias semanas após o término da gravidez. Devido à freqüente dextrorotação uterina, adilatação, geralmente, é mais pronunciada à direita. O aumento do útero resulta em compressão vesical. O tônus da bexiga diminui,aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. A estase urinária resultante facilitaa infecção. A hipófise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. Se ocorrer choque circulatório, podehaver necrose da porção anterior da glândula, levando ao hipopituitarismo (Síndrome deSheeran). A sínfise púbica se alarga a partir 07o mês (04 a 08 milímetros), assim como as articulaçõessacro- ilíacas, devendo ser consideradas tais alterações na interpretação da radiografia simplesde pelve. A eclâmpsia pode simular trauma cranioencefálico com convulsões. A presença dehipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema periférico associam-se a eclâmpsia. A ocorrênciade proteinúria é decisiva no diagnóstico diferencial. 263
    • 3. MECANISMOS DO TRAUMA3.1. Trauma abdominal contuso A causa mais freqüente é o acidente por veículo motorizado, seguida por quedas eagressão direta sobre o abdome.O uso do cinto de segurança diminui a incidência de lesões maternas e a morte por prevenir aejeção do veículo. Assim, as informações sobre a utilização e o tipo de cinto de segurança usadosão importantes na avaliação global, pois os cintos de fixação abdominal ensejam maior risco decompressão uterina com possível ruptura ou descolamento de placenta. Os cintos de três pontosdissipam as forças numa superfície maior, o que os torna mais eficientes, porém, a sua porçãoabdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas ântero-superiores e não sobre o abdome Hemorragias retroperitoneais graves secundárias ao trauma da pelve e do abdome inferior ocorrem mais freqüentemente na grávida do que na paciente não gestante, devido ao maior tamanho dos órgãos pélvicos e ao maior fluxo sangüíneo para está área. O trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente durante a gestação, pois as alças intestinais são protegidas pelo útero aumentado de tamanho. A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos, peritonismo, até hemorragia maciça e choque circulatório. A posição fetal anômala, extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências radiológicas de ruptura uterina. A suspeita de ruptura do útero demanda exploração cirúrgica imediata. O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. Os achados no exame físico incluem dor abdominal, hipertonia uterina, sangramento vaginal, altura uterina em expansão, alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno. Com o descolamento de 25% da superfície placentária, o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer. Na vigência de embolia do líquido amniótico e/ou coagulação intravascular disseminada, a evacuação uterina deve ser imediata. O trauma fetal direto é infreqüente, já que o líquido amniótico amortece e dissipa as forças do trauma (princípio de Pascal). A lesão craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve materna no final da gestação, quando a cabeça do feto está insinuada, na apresentação cefálica. 3.2. Trauma abdominal penetranteAs incidências de lesões da mãe e do filho são diametralmente opostas. Em apenas 19% de todosos casos, ocorre lesão visceral materna. Por outro lado, o feto é atingido em 2/3 das penetraçõestraumáticas do abdome. Em conseqüência, ocorre uma diferença significativa de mortalidade (de41 a 71% do feto e menos de 5% da mãe). Assim como na paciente não gestante, os ferimentospor arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. Existem autores que adotam umaconduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca, explorando a lesão, sob anestesialocal (se necessário, amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos oscasos nos quais a aponeurose tenha sido violada. Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrágico que sobrevivem, o fetoacaba indo a óbito. 264
    • 4. ATENDIMENTO INICIAL Para um melhor resultado, tanto para a mãe, quanto para o feto, recomenda-se avaliar eressuscitar a mãe primeiro e, então, avaliar o feto, antes que se proceda a avaliação secundáriamaterna.4.1. Avaliação primária As prioridades são as mesmas da paciente não gestante. Existem, todavia, algumaspeculiaridades no atendimento à gestante:• a paciente deve, tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical, ser mantida em decúbito lateral esquerdo, para que o útero não comprima a veia cava inferior, o que diminui o retorno venoso e pode agravar o choque circulatório. Na suspeita de lesão cervical, a paciente deve ser mantida em posição supina, com elevação do quadril direito (6 a 10 centímetros) com o uso de coxim e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda;• devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante, a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída;• em conseqüência do aumento do volume intravascular e da rápida contração da circulaçãoutero- placentária, desviando sangue do feto, a gestante pode perder até 35% da sua volemiaantes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotensão e outros sinais dehipovolemia. Assim, o feto pode estar em “choque hipovolêmico”, uma vez que a diminuiçãoabrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistência vascular uterina, reduzindoa oxigenação fetal, independentemente de sinais vitais maternos normais. O uso de agentesvasopressores para a restauração da pressão arterial é contra-indicado, pois tais drogas podemdiminuir ainda mais o fluxo sangüíneo fetal, já que a vasculatura placentária é extremamentesensível à estimulação por cateco- laminas, levando à hipoxia fetal. A gestante deve ser mantidaem hipervolemia relativa e, para isso, é fundamental a monitorização precoce da pressão venosacentral(1,5). 4.2. Monitorização A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda, dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. Freqüentemente, devem ser reavaliados os sinais vitais, pressão venosa central e, de preferência, a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente. No feto, os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana degestação com "doppler". Após 20 a 24 semanas de gestação, a monitorização deve ser contínuapara se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a160 batimentos por minuto. Uma freqüência cardíaca fetal anormal, presença de desaceleraçõesrepetidas, ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina podeser um sinal de sofrimento fetal, necessitando de avaliação do obstetra. 4.3. Avaliação secundária Obedece a mesma seqüência adotada na avaliação da paciente traumatizada não gestante. O exame físico deve ser completo, com a avaliação da cabeça aos pés. Na gestante, também é necessária uma avaliação da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. O exame ginecológico deve ser completo. A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Contrações uterinas tetânicas, associadas a sangramento vaginal, traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. 265
    • Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliação da gestante.Os sinais de alarme são: irritabilidade uterina, diminuição da altura uterina (inconsistente com a ida-de gestacional), sangramento vaginal, presença de líquido amniótico na vagina - evidenciada porum pH alcalino (entre 7 e 7,5) - que diagnostica ruptura da membrana amniótica; acelerações dafreqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes outardias, em resposta a contrações uterinas, sugerem hipoxia fetal.5. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA GESTANTE Todas as manobras de ressuscitação cardio- pulmonar convencionais devem ser realizadassem nenhuma modificação. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem serrealiza- das normalmente. As medidas farmacológicas convencionais também devem seradotadas integralmente e sem qualquer restrição. Não existe contra- indicação para adesfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante, que é empregada com osmesmos níveis de energia empregados convencionalmente. Antes da 24a semana de gestação, os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem serdirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna, já que não existe viabilidade fetal. Apósessa idade gestacional, a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir consideraçõesa respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto. O ideal é que seja obtida aressuscitação imediata, permitindo-se a manutenção do feto. Quanto menor a idade gestacional,maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência, assim, a manutenção da vida maternapode ser importante para a sobrevivência fetal, independentemente da condição cerebral dagestante. Depois de 32 a 34 semanas de gestação, as possibilidades de ressuscitação materna efetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência, já queo esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior, permitindo umretorno venoso adequado. Segundo alguns autores, se, após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar, nãoocorrer me- lhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal, é necessário umprocedimento intervencionista. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas, a primeiraprioridade é a realização do parto cesáreo. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas,a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e, se depois de um adois minutos não houver êxito dessa manobra, o passo seguinte é a realização do parto cesáreo. 6. CESÁREA PERIMORTE A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna, a idade gestacional, a possibilidade de sobrevivência fetal, o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recém- nascido. Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia, o feto já sofreu hipóxia prolongada. 266
    • Para outras causas de parada cardíaca, a cesárea perimorte pode ter maior sucesso.O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna, raramente, produz recém-nascido vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqüelasneurológicas. Por outro lado, todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutosda morte materna são vivos e saudáveis, geralmente, não apresentando qualquer seqüelaneurológica. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos, a taxa de sobrevivência émenor e a incidência de lesões neurológicas é de 15%.Há relatos de casos, demonstrando que a manutenção da vida, em gestantes com morte cerebralou em coma, permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável desobrevivência fetal.7. VIOLÊNCIA DOMÉSTICA A violência doméstica é uma causa freqüente e em ascensão de lesões nas mulheres emqualquer fase de sua vida, independente do estado social, econômico e cultural(1,25). Alguns padrões de lesões podem sugerir a presença de violência doméstica(1,26,27):• gravidade das lesões inconsistentes com a história relatada;• depressão, diminuição da auto-estima e tentativas de suicídio;• procura freqüente por atendimento médico de emergência;• sintomas sugestivos de abusos de drogas;• maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame físico, além de tentar monopolizar a discussão;• insistência em assumir a culpa pelas lesões sofridas.Os casos suspeitos de tal violência devem ser encaminhados ao serviço social e à Delegacia deDefesa da Mulher. 267
    • TRAUMA NO IDOSO1.Trauma no IdosoA avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado paraos demais traumatizados.2 Mecanismo do Trauma2.1. QuedasDe acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causade óbito entre as pessoas idosas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade devida. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maiorincidência de quedas. As alterações visuais, como perda de percepção de profundidade,suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades deacomodação a luz, os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio, do sentido deposição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxiacerebral e hipotensão postural, as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. Muitosmedicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. Em relação asfraturas, os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea.A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idadeadulta, resultante de fatores genéticos, ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios.As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões, comofraturas no quadril, de- terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa demortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático ese eleva para 33% no segundo ano após o trauma. A mortalidade é frequentementesecundária a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS, 2004). Fig 30.5 – Idosos AtletasAs circunstâncias que determinam maior mortalidade devido as quedas estão associadasa idade avançada, permanecer muito tempo caídos, sexo feminino, além de ocorrência dequedas anteriores. 268
    • As conseqüências dividem-se em:  Fraturas (as mais freqüentes são de rádio, úmero, pelve e as de quadril devido as complicações que geram);  Contusões e feridas: são freqüentes, dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade;  Lesões neurológicas: hematomas subdural, comoção e contusão cerebral;  Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico, devido a complicações graves como a hipotermia;  Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados.2.2. Trauma por Veículos AutomotoresAs colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na populaçãogeriátrica entre os 65 e 74 anos. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool éraramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos comlesões fatais estão alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS,2004).2.3. Agressão e Abuso DomésticoO idoso é altamente vulnerável ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maustratos. Das agressões denunciadas, as mais freqüentes são os maus tratos físicos,seguidos pelas agressões verbais e pela negligência.De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% dasadmissões de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor umapessoa idosa ao abuso por parte do cuidador.2.4. QueimadurasAs mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de lesões detamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etárias. A taxa de morte ésete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens.A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes,resulta em pouca tolerância ao tratamento. Colapso vascular e infecção são as causasmais comuns de morte por queimadura.2.5. Lesão Cerebral TraumáticaEm função da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achadosclínicos mínimos. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta emtaxa de mortalidade mais alta. 269
    • 3. Tratamento3.1. Vias AéreasA avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Alterações na atividade mentalpodem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. A cavidade oral deveser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas.Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedaçãoao redor da boca com a máscara. Contudo, próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradasdevem ser removidas, pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causarobstrução total ou parcial das vias aéreas.A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas), pode sercomplicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes,como aspirina.3.2. RespiraçãoDoentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terãovolume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. É calculadomultiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número derespirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado, necessitando de ventilação compressão positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpmé normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e função pulmonares reduzidos podemresultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm.A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende donível de dióxido de carbono (CO2) no sangue, mas de níveis sanguíneos de oxigêniodiminuídos. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. Asaturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Além disso, a reduçãode força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornammenos flexível. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumespulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório, por meiode ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional.3.3. CirculaçãoO tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão dacirculação menos eficiente; portanto não é bom indicador de alterações circulatóriasagudas nestes pacientes. Algum grau de redução da sensibilidade distal, motricidade eda circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos.A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitosde medicamentos e da inadequada resposta do coração as catecolaminascirculantes(epinefrina). Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados deforma isolada de outros achados. 270
    • A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outrasvítimas. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são umbom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vítima hipertensa pode estar emchoque com pressão sistólica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve serorientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de traumae nas manifestações que em geral se associam ao choque.3.4. Avaliação NeurológicaO socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeitado idoso. Grandes diferenças na atividade mental, memória e orientação podem existir noidoso. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada, levando em conta o statusnormal prévio do indivíduo. A menos que alguém no local do trauma possa descrevereste estado, deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos, hipóxia ou ambos.O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientaçãode tempo e lugar do doente idoso. Caso a vítima não consiga realiza-lo, pode-sepresumir que tenha algum nível de desorientação. Embora normalmente as vítimasorientadas, podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente.Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhorindicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivíduo éesquecido.As repetidas narrações de eventos de longa data, aparentando dar mais importância a fatospassados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anose pelos fatos. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinaisde senilidade ou de capacidade mental diminuída.3.5. Exposição & AmbienteOs idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Têm capacidade reduzida deresponder a súbitas alterações, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpode calor excessivo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrioeletrolítico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuição dometabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas edo álcool. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diuréticos anti-histamínicos e drogas anti- parkinsonianas. A hipotermia é influenciada pela diminuição dometabolismo, obesidade, vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extremapode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente.3.6. ImobilizaçãoA proteção da coluna cervical, especialmente em vítima politraumatizadas, é o padrãodo atendimento esperado. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente emsituações de trauma, mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção devias aéreas pérvias é prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionarlesões raquimedulares por mobilização do pescoço, mesmo que a vítima não tenha sofridotrauma de coluna. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é apossibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro, que pode ocasionar inconsciênciae até mesmo AVC. 271
    • Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave, o socorrista deveassegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. Meiosmenos tradicionais de imobilização, como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça,podem ser cogitados, se os colares cervicais padrão forem inapropriados.Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idosoem posição supina, devido a falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos depressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. Ao aplicartirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam sercapazes de estender completamente suas pernas, em vista da redução da amplitude demovimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessário acolchoamento sob aspernas, para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte.3.7. Exame SecundárioApós o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida, na avaliação dadoença aguda é importante considerar os seguintes fatores:- O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados típicosde doença grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para sedesenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. Além disso, muitosmedicamentos modificarão a resposta corpórea. Com freqüência, o socorrista dependerá dohistórico do paciente;- É necessário ter paciência adicional, em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima;- A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliaçãoinicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais, pois a vítima idosatende a responder “sim” a todas as questões;- Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.);Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos paramuitas vítimas. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação, mas tambémpodem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação, podem estar inquietos e asvezes agressivos;- Firmeza, confiança, e questionamento claro e simples podem ser úteis. Um familiar ouamigo pode ajudar;- Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão, turgor de pele e a temperaturacorpórea;- Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem a cena. -Observe a aparência. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e comofoi encontrado?- A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada; Atente para o estado nutricional dodoente;- As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos, alargamento eenfraquecimento dos ossos, degeneração das articulações e osteoporose. Têm maiorprobabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura dasvértebras, do quadril, das costelas;- Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução(marcapasso cardíaco). O idoso é propenso a arritmias, como resultado da perda deelasticidade do coração e das principais artérias. 272
    • - Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como dareserva cardíaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. Umavítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choquehipovolêmico, até provem o contrario;- A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. A hipóxia no idoso tem maisprobabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que aconteceem vítimas mais jovens. 273
    • CHOQUE ELÉTRICOLESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE1. Conceitos BásicosA eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre doispontos, desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem outensão), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro.A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores),sehouver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este éinterrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante), o fluxo daeletricidade não se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelhoeletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado, com o que se completa o circuito.Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado, a correnteelétrica ainda assim poderá fluir, desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontosseja muito grande. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (emboraeste seja um isolante), quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duasnuvens ou entre uma nuvem e a terra.São condutores a água, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia detecido para tecido, sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. Em outraspalavras, é maior no sangue, nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele.Entretanto, a pele úmida torna-se boa condutora.São isolantes o ar seco, a madeira seca, os plásticos. A terra tem sempre carga elétricanula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e, por isso, ela sempre funcionacomo um enorme receptor de corrente elétrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a sedescarregar na terra, desde que com esta se estabeleça um circuito. Exemplo: umapessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga elétrica, se estiverde pé sobre uma superfície isolante. Se tocar o solo com o pé, estabelecerá com seupróprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétricaatravés de seu corpo.A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento defontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento,poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal.A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando várias pessoas estão trabalhandocom uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva, um acidente envolvendo umadelas pode transferir a corrente elétrica as demais.Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência dedescarga elétrica acidental. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém,intencionalmente, por meio de choque elétrico, geralmente como penalidade judiciária.Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar, respectivamente, voltagensacima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). Na produção dacorrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmosentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido(corrente alternada). 274
    • Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. Mesmo a baixa voltagem quealimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência aeletricidade esteja diminuída, por exemplo, por estar com o corpo molhado.2. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o OrganismoOs efeitos produzidos dependem de vários fatores:2.1. CondutividadeDos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente maisgrave e até fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistência de seu corpodiminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.2.2. Intensidade da correnteDiretamente proporcional a voltagem ou tensão (quanto maior a tensão, maior a correnteque circula no circuito) e inversamente proporcional a resistência oferecida pelo circuito(quanto maior a resistência, menor a corrente).2.3. Circuito percorrido no corpoExemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão, a lesão é limitada aos dedosenvolvidos, embora possa chegar a amputação. No circuito entre a mão esquerda e os pés, apassagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular.2.4. Duração da correnteQuanto maior a duração, maior o efeito, ou seja, maior a lesão.Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesmaintensidade, porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima deescapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistência da pele e aumenta ofluxo da corrente pelo corpo.2.5. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:  Queimaduras  Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem)  Parada cardiopulmonar  Fraturas 275
    • 2.5.1. Queimaduras2.5.1.1. Por arco voltaicoPodem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando umacidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar,aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). Ocorrecarbonização da pele e dos tecidos subjacentes.2.5.1.2. Por chamaO aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima.2.5.1.3. Por carbonização diretaA corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto decoagulação e necrose. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída dacorrente elétrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o traje-to da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente músculos e vasos sangüíneos.A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados(necroses a distância do trajeto).2.5.2. Fibrilação ventricularPor lesão cardíaca direta.2.5.3. Parada cardiopulmonarPor lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico.2.5.4. FraturasProduzidas por espasmos musculares severos, quedas e colisões da vítima arremessadacontra anteparos rígidos.3. AtendimentoGarantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes dese certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientesdomiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em viapública. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado,orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia deenergia elétrica. Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, orientá-Ias parasaltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical, porque pode haver fratura decoluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca oufibrilação,ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). Instituir duasvias venosas, porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perdarápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas. 276
    • Abordagem secundária: curativos estéreis nas queimaduras, imobilização dosmembros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas.Remoção para o hospital apropriado: este, conforme o caso, deverá dispor de Unidade deQueimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilação ventricular tem que ser tratada comdesfibrilação, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperação ocorra em 30 minutosna maioria dos casos, há registros de recuperação bem mais tardia, justificam amanutenção da RCP por pelo menos quatro horas. A reposição volêmica com plasma deveráser iniciada precocemente, como prevenção da insuficiência renal aguda, que tende a seestabelecer secundariamente a lesão do próprio rim pela corrente elétrica, pela hipotensão epela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria)e sangue (hemoglobinúria). Os tecidos necrosados poderão demandar debridamentocirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia.4. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzidapelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e bélica, em artefatos cujasegurança, uma vez comprometida, permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente.Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo, lesões definitivas de seustecidos podem levá-Io a morte a curto ou médio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitosas alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e amedula óssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiação eleva aincidência de neoplasia (câncer).A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais:4.1. RoentgenUnidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pelafonte radioativa em estudo4.2. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg deenergia, que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido)4.3. Rem (roentgen equivalent man)Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um í ndice que traduz oefeito biológico daquela forma especial de radiaçãoGray (Gy) = 100 radSievert (Sv ) = 100 rem 277
    • 5. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante5.1. Vítima IrradiadaRecebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. Sofreseus efeitos, mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles comquem entra em contato.5.2. Vítima ContaminadaEntrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante, seja nasuperfície corporal (contaminação externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade doorganismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). Sofre os efeitos da irradiação,irradia doses adicionais de radiação, que atingem o seu próprio organismo e dos que acercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativodepositado na superfície cutânea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secreções.A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e peladetecção de radiação ionizante feita com detector.Atendimento6.1. Vítima irradiadaPrestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal, guardandodistância segura da fonte de radiação.6.2. Vítima contaminadaUsar equipamento de proteção individual. Na falta deste, usar várias camadas de roupas,esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plásticos sobre oscalçados. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (traçãopelo eixo). Realizar abordagem primária. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodíziocom seus colegas, para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. Tão logoseja possível, cobrir a vítima com plástico. Se possível, cobrir a fonte de radiação comchumbo, tijolos ou terra.Se a vítima não apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de proteçãoespecializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro).Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento deproteção individual e as próprias vestimentas, além de providenciar para que sejamexaminados por técnicos especializados. Submeter-se a descontaminação e descontaminar aambulância sob supervisão técnica. 278
    • 7. PrognósticoDepende da dose, do tempo de exposição, da superfície corporal irradiada, da idade davítima, de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhasgerais:Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável.Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condições terapêuticasexcelentes.Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento;a maior parte sobrevive sob tratamento adequado.Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapiasuportiva e transplante de medula óssea. 279
    • CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO Autor: Antônio Carlos Cabral Uchôa Oliveira. Revisor: Dr. Paulo Regis1- INTRODUÇÃO A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos, químicos, elétricos ouradioativos, que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruirparcial ou totalmente a pele e seus anexos, ou atingir camadas mais profundas, como tecidocelular subcutâneo, músculos, tendões e ossos. As lesões decorrentes de queimadura são importantes causas de morbidade emortalidade. Nos Estados Unidos, por exemplo, estima-se que 2,5 milhões de pessoassofrem queimaduras por ano. No Brasil, onde os dados são menos fidedignos, estima-seque são atendidos cerca de 1.000.000 (um milhão) de pacientes queimados por ano, sendo,aproximadamente, 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar. Mais de 100 mil pacientes queimados são hospitalizadas todo ano e,aproximadamente, 2,5 mil morrem vítimas de queimaduras. No Instituto Dr. José Frota, centro de referência em atendimento de pacientesqueimados no estado do Ceará, a média de atendimento hospitalar por queimaduras nosúltimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano, sendo atendidoscerca de 4.000 queimados novos por ano. O impacto econômico inclui perda de dias de trabalho, incapacidades, custos comreabilitação e dano emocional causado pelas deformidades. A queimadura é uma patologiasocial grave em que o status sócio-econômico é um dos fatores de risco e os mais atingidosestão nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposição aorisco. A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais daárea da saúde devido tanto pela complexidade das lesões quanto pela necessidade decuidados intensivo e multidisciplinar. Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadasem relação ao atendimento ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas,desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), unidade fechadacom equipe multidisciplinar, especializada no tratamento de pacientes vítimas dequeimadura, o que proporcionou a diminuição do índice de morbimortalidadeconsideravelmente. No Brasil, existem, aproximadamente, 52 serviços especializados no tratamento dequeimados, sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministério da Saúde, o que corresponde a umleito especializado para cada 327.167 habitantes. No Ceará, existe um CTQ, localizado noInstituto Dr. José Frota (7º andar), sendo considerado um serviço de alta complexidade. 280
    • 2- CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador, à profundidadee à extensão da lesão.2.1- ETIOLOGIA As queimaduras são classificadas em seis categorias causais diferentes: lesão porchamas e combustão por líquidos inflamáveis (álcool ou gasolina por exemplo); líquidosquentes ou escaldaduras; exposição química e por condução de eletricidade; contato comobjetos quentes ou gelados e queimaduras por pólvora (fogos).2.2- PROFUNDIDADE DA LESÃO A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade, para planejaro tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais. As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade da lesão de acordocom NERY et al., 1998 em: Queimaduras de 1º grau ou Superficiais: São lesões limitadas à epiderme emanifestam-se clinicamente através de eritema, secundário à vasodilatação, e dormoderada, não ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutâneos. Nãoocorre fibrose na sua resolução, sendo essas lesões tratadas através de analgesia comantiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes. Exemplo desse tipo de lesão é aqueimadura por exposição solar. Queimaduras de 2º grau superficiais: São caracterizadas por comprometer toda aepiderme e parcialmente a derme, apresentando-se muito dolorosas, com superfície rosada,úmida e com presença de bolhas, que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente.Tendem a cicatrizar em até três semanas com bom resultado estético. Queimaduras de 2º grau profundas: São caracterizadas por acometer toda aepiderme até a camada reticular da derme, apresentando-se seca e com coloração rosapálida e, dependendo do grau de comprometimento da vascularização, a dor é moderada. 281
    • Essas lesões tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas, sendo comum aformação de cicatrizes não-estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica. Há anecessidade na maioria das vezes de limpeza cirúrgica. Queimaduras de 3º grau ou espessura total: São lesões onde ocorrecomprometimento de todas as camadas da pele, podendo, inclusive, atingir o tecido celularsubcutâneo, músculos e ossos. A área queimada pode apresentar-se pálida, vermelho-amarelada ou chamuscada. Sua textura é firme, semelhante ao couro, e a sensibilidade tátile à pressão encontram-se diminuídas. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pelepara o seu fechamento. A figura 1 mostra as lesões nas diferentes profundidades da pele.2.3- EXTENSÃO DA LESÃO A determinação do percentual da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é deimportância fundamental, sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão,funcionando como um índice prognóstico. A SCQ é dada em porcentagem de áreas de 2º e 3º grau queimadas e em função deauxílio no cálculo da hidratação e avaliação da gravidade da queimadura, sendofundamental para o prognóstico e evolução do queimado. A “regra-dos-nove” (regra de Wallace) é uma regra prática e útil para determinar aextensão da queimadura corporal. Consiste na divisão em regiões anatômicas querepresentam 9%, ou múltiplos de 9%, da superfície corporal total. 282
    • Para a avaliação do adulto, considera-se que sua cabeça e pescoço valem 9%; cadamembro superior vale 9%; o tórax e o abdome valem 18%; o dorso 18%; cada membroinferior vale 18%; e o períneo equivale a 1% da superfície corporal. Para a criança, o cálculo deve ser feito de uma maneira diferente, visto que suasuperfície corpórea é diferente da do adulto. A figura 2 mostra a regra de Wallace (válidaapenas para queimaduras de 2º e 3º graus). Regra de Wallace (Regra-dos-nove) Apesar de não ser preciso, podemos avaliar a extensão das queimaduras comdistribuição irregular, considerando para isso a referência da palma da mão do doente (semos dedos), que representa, aproximadamente, 1% de sua superfície corporal. Essa regravale somente para adultos. Em centros de queimados especializados, como o CTQ do IJF, utiliza-se a tabela deLund-Browder (figura 3), sendo considerado o método mais apurado para determinação dasuperfície corpórea queimada, que leva em consideração as proporções do corpo emrelação à idade. 283
    • Figura 3: Tabela de Lund-Browder IDADE ( anos) 0a1 1a4 5a9 10 a 14 Adulto Área (%) Cabeça 19 17 13 11 7 Pescoço 2 2 2 2 2 Tronco anterior 13 13 13 13 13 Tronco posterior 13 13 13 13 13 Braço direito 4 4 4 4 4 Braço esquerdo 4 4 4 4 4 Antebraço direito 3 3 3 3 3 Antebraço 3 3 3 3 3 esquerdo Mão direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Mão esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Genitália 1 1 1 1 1 Nádega direita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Nádega esquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Coxa direita 5,5 6,5 8 8,5 9,5 Coxa esquerda 5,5 6,5 8 8,5 9,5 Perna direita 5 5 5,5 6 7 Perna esquerda 5 5 5,5 6 7 Pé direito 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Pé esquerdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,53- FISIOPATOLOGIA O paciente queimado sofre a chamada síndrome de resposta sistêmica e inflamatória(SIRS) decorrente da queimadura, que é responsável pelo aumento da permeabilidadecapilar local da área queimada e de áreas não-queimadas, o que proporciona um grandeaumento no fluxo de fluidos e proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial,causando, conseqüentemente, a perda de eletrólitos e o choque hipovolêmico (Burn Shock).Várias substâncias estão envolvidas nesse processo, como a Histamina; Serotonina,Prostaglandinas (PGI2 e PGE2); Cininas (Bradicinina principalmente); Leucotrienos eradicais livres de oxigênio. A síndrome de resposta sistêmica e inflamatória também é responsável por outrasalterações, como alterações humorais; acidose metabólica, depressão miocárdica; aumentoda resistência vascular periférica; alterações hematológicas, alterações gastrointestinais,que agravam o estado geral do paciente. O paciente queimado também apresenta a chamada “desordem máxima dometabolismo”, ou seja, um hipermetabolismo. As necessidades energéticas podem aumentaraté 100%. Isso é decorrente principalmente da ação das catecolaminas no organismo. Essa necessidade de energia extra exigida é produzida através da mobilização deglicose (glicogenólise); proteínas (proteinólise) e gorduras (lipólise). Como a demanda éprolongada, estas reservas rapidamente se esgotam, levando à desnutrição e à perda detecido muscular. Dessa forma, se o paciente queimado não recebe nutrição adequada, asproteínas viscerais são gastas, o volume muscular diminui e, como resultado, o organismofica incapaz de adaptar-se à situação crítica. 284
    • Por isso, diferentes fórmulas são usadas para reposição energética adequada paraesses pacientes. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado é a Fórmula deCurreri, que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ epara crianças: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . A composição ideal da necessidadeProtéica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte fórmula: 6,25 x energianecessária (kcal) / 150, que representa em torno de 3g/kg/dia de proteína. As calorias nãoprotéicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras. Outra alteração importante resultante da queimadura é a alteração do sistemaimunológico, propiciando o paciente queimado a ter mais infecções. Essa resposta Imune àqueimadura é resultante dos efeitos sistêmicos da liberação de mediadores, como, porexemplo, o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6), o que resulta emdiminuição da ação Fagocítica e da atividade Bactericida dos Neutrófilos. Além disso, hádiminuição da produção de IgG.4- AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO4.1- ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vítima de trauma, sendo,por isso, necessário que seu manejo siga as normas do “ABCDE” do trauma contido noprotocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colégio americano de cirurgiões.PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADOExame básico (ATLS) A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição F – Fluidos 285
    • Procedimentos imediatos• Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo (relógio, pulseira, anéis, lentes de contato,etc.)Cuidados iniciais• Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura;• Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidadeda queimadura;• Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grandequeimado.• Pesquisar história de queda ou trauma associado;• Profilaxia de tétano;• Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).Cuidados locais•Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.•Remoção de contaminantes Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face.• Verificar lesões de córnea;• Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoçãoimediata;• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com águacorrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), porpelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação éexotérmica, podendo agravar a queimadura;• Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados. O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com asvias aéreas. A área supraglótica é bastante sensível à lesão induzida por inalação, sendocomum sua obstrução como resultado da exposição ao calor. Assim, o grande queimado pode apresentar vários sinais e sintomas de dificuldaderespiratória, como, por exemplo:  Queimaduras faciais e/ou cervicais.  Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais.  Depósito de fuligem na orofaringe 286
    •  Escarro carbonado.  Rouquidão.  História de confusão mental e/ou incêndio em local fechado.  Histórias de explosão com queimaduras de cabeça e tronco.  Níveis sangüíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido em um incêndio. A presença de qualquer um desses achados sugere lesão inalatória aguda, e, portanto, énecessário que o médico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte básico devias aéreas. A intubação orotraqueal deve ser realizada, com encaminhamento imediatopara um centro de tratamento de queimados. No local do acidente, também deve-se interromper o processo de queimadura, retirandotoda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura.Qualquer roupa impregnada com substâncias químicas deve ser removida com cuidado. A superfície corporal queimada deve ser, então, enxaguada copiosamente com água emtemperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da área tecidual acometida(nunca deve-se usar água extremamente gelada ou gelo, pois pode causar hipotermia nopaciente). O doente, então, deve ser coberto com lençóis ou cobertores limpos e secos paraevitar a hipotermia. Também é importante retirar jóias e anéis do paciente para evitar o efeitotorniquete. Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou10% em crianças da superfície corporal necessitam de reposição volêmica. Apósestabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e tratar as lesões que implicamem risco iminente de morte, a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso degrande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia periférica. Deve-se iniciara infusão com solução de Ringer Lactato de acordo com a fórmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a4 mL de Ringer Lactato . Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas após aqueimadura e a metade restante nas 16 horas subseqüentes. É importante colocar um cateter vesical para a medição da diurese do paciente e verificarse está correta a reposição volêmica instalada. A medição da diurese horária é o melhorparâmetro, sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianças1mL/kg/hora. Os membros superiores são preferíveis aos membros inferiores para o acesso venoso,mesmo se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através da peleíntegra, pois há alta incidência de flebites nas veias safenas. A ordem de prioridade é: 1ºveia periférica, 2º veia subclávia e 3º veia femoral, sempre fazendo uma boa analgesia, depreferência intravenosa (IV). Após a extensa avaliação do paciente queimado, pela pesquisa da história dascircunstâncias em que ocorreram as lesões e o passado de doenças orgânicas prévias e docalendário vacinal antitetânico, e da realização de medidas básicas para salvar a sua vida,deve-se avaliar a necessidade de transferência desse paciente para um CTQ ou para umhospital geral. 287
    • COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURASPequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:• Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de12 anos e 10% em maiores de 12 anos.No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais.Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com:• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou• Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos, quandonão envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou• Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ouaxila.Obs.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade, 48 a 72 h apóso acidente.Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se comoqueimado de grande gravidade o paciente com:• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menoresde 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou• Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto emaior que 5% nos menores de 12 anos, ou• Queimaduras de períneo, ou• Queimaduras por corrente elétrica, ou• Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que forvítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condiçãoclínica que possa deteriorar seu estado geral. A American Burn Association estabeleceu os seguintes critérios para a realizaçãoda transferência para uma unidade de CTQ:  Queimaduras de 2º grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos.  Queimaduras de 2º grau com SCQ > 20% nos outros grupos etários.  Queimaduras de 3º grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etária.  Qualquer queimadura envolvendo face, mãos, pés, olhos, orelhas, períneo ou que envolva a pele sobre grandes articulações.  Queimaduras elétricas envolvendo alta voltagem, incluindo raios. 288
    •  Queimaduras químicas importantes.  Lesões por inalação.  Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento, prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade.  Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo).4.2- ATENDIMENTO HOSPITALAR No ambiente hospitalar adequado, deve-se prosseguir ao exame primário ereanimação do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo doATLS. A – Vias Aéreas. Uma avaliação deve ser feita para saber se a via aérea estácomprometida ou em risco de comprometimento. Caso o paciente não esteja intubado eapresente alguns dos achados que sugerem lesão inalatória aguda (citado anteriormente), omédico deve proceder à intubação orotraqueal para garantir as vias aéreas livres dopaciente e proporcionar um suporte de oxigênio adequado. A coluna cervical deve serprotegida a menos que o risco de lesão cervical tenha sido descartado. B – Respiração: Todo paciente queimado deve ser ventilado com máscara facial(Venturi) com oxigênio a 100% umidificado. A inalação de grande quantidade de monóxidode carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientesfechados. Alguns sinais positivos para inalação de CO são: cefaléias e náuseas; sonolência,letargia; confusão ou agitação; depressão respiratória e coma. O tratamento consiste naintubação orotraqueal e ventilação mecânica com administração de oxigênio a 100%. Éimportante salientar que o oxímetro de pulso não é um bom parâmetro para avaliar o grau desaturação quando existe a possibilidade de intoxicação por CO. C – Volume Sangüíneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml deRinger Lactato por kg de peso por porcentagem de superfície corpórea com queimaduras desegundo e terceiro graus, nas primeiras 24h, para manter um volume sangüíneo circulanteadequado e produzir um débito urinário satisfatório de 1ml/kg/hora para crianças de 30kg oumenos e de 0,5ml/kg/hora para adultos. O volume de líquido estimado é infundido da seguinte maneira: metade do volumetotal é administrado nas primeiras 8h após a queimadura e o restante nas 16 horasseguintes. É importante perceber que essa fórmula é apenas uma estimativa da necessidadevolêmica para o paciente queimado, devendo sempre ser ajustada individualmente deacordo com a resposta do doente, como o debuto urinário; os sinais vitais e suas condiçõesgerais. D – Exame Neurológico: Todos os pacientes queimados devem ser analisadosquanto à resposta neurológica, através da utilização da Escala de Coma de Glasgow.Cuidado, os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuição do nível deconsciência devido à hipóxia, hipovolemia ou à intoxicação por monóxido de carbono. E – Exposição com controle da hipotermia: O paciente queimado deve serexaminado por completo, incluindo as costas, para obter uma estimativa precisa da áreaqueimada e verificar se há lesões concomitantes. O doente queimado, especialmente as 289
    • crianças, facilmente tornam-se hipotérmicas, o que provoca hipoperfusão e aprofundamentodas lesões. Os doentes, por isso, devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamentepossível depois de serem avaliados. F – Fluidos (Reposição hidro-eletrolítica)Grande Queimado Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposiçãoinicial:Pela fórmula de Parkland: 2 - 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer comLactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volumedeva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQCVolume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400mlGrande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30minutos;Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.Independentementedo esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlara hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h emcrianças.AntibioticoterapiaAntibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.Nãoutilizar antibiótico profilático.5- MEDIDAS AUXILIARESEm todo paciente queimado deve ser realizado:  Exame físico completo.  Monitorização Cardíaca.  Amostra de sangue (hemograma; tipagem e prova cruzada; plaquetas; carboxi- hemoglobina; glicemia; eletrólitos; uréia; creatinina; sódio; potássio; proteína total e frações; teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Uma amostra de sangue arterial para determinação da gasometria (nos casos de queimadura de vias aéreas e grandes queimados).  Radiografia de coluna cervical, tórax (PA) e bacia.  Sondagem gástrica, caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da área da superfície corpórea.  Sondagem Vesical, para avaliar se está correta a reposição volêmica.  Narcóticos; Analgésicos e Sedativos – apenas em pequenas doses e por via intravenosa. Cuidado para não mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia.  Antibióticos – apenas em caso de infecção, não estão indicados profilaticamente.  Tétano – uma dose de reforço do toxóide tetânico (0,5ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com área queimada superior a 10%. Na ausência de imunização anterior, quando a história vacinal não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10 anos após a última dose de reforço, está indicada a imunoglobulina antitetânica, 250UI. 290
    • 6- CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS Após a reanimação inicial e estabilização clínica do paciente queimado, o cuidadodeve voltar-se à queimadura em si, procedendo-se o tratamento de acordo com aprofundidade e extensão da lesão: Nas queimaduras de 1º grau: não é preciso curativos, apenas analgésicos e soluçõestópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor. Banhos de compressas frias maishidratante também é valido. Nas queimaduras de 2º grau: são manejadas com troca diária de curativos, utilizando-se antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de prata a 1%, (mais utilizado), nitrato de prata 0,5%e acetato de mafenida 5%, Em alguns tipos de lesões é necessário também realizardesbridamento (queimaduras de 2º grau profundo). Nas queimaduras de 3º grau: Excisão da área queimada e substituição por enxertosdo próprio paciente ou retalhos cutâneos, se exposição de estruturas nobres (nervos,tendões ou vaso sangüíneos).Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento aqueimados.Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência noatendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau)circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessária a realização de escarotomia.O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor ànecrose de extremidades. O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceirograu restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito dopaciente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutâneo. Apele queimada de terceiro grau é insensível, mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo osubcutâneo. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa.Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente, indicadoquando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente emlesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais, oseguimento do paciente compreende os seguintes aspectos:Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação, geralmente resultado deacidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta à fumaça ou empacientes com queimaduras de face.Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras deterceiro grau. Deve ser realizado no centro cirúrgico, sob anestesia. 291
    • 7- TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS7.1- QUEIMADURA ELÉTRICA As queimaduras elétricas caracterizam-se por acometer mais significativamente ostecidos profundos quando comparado a lesões superficiais. A síndrome compartimental pode ser uma das conseqüências do comprometimentomais profundo da lesão elétrica. O tratamento é a escarotomia ou a fasciotomia de urgência,para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal. A rabdomiólise decorrente da lesão elétrica provoca liberação de mioglobinúria, quepode causar lesão renal. A prevenção da lesão renal deve ser feita através de hidrataçãogenerosa de Ringer Lactato, associada à infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e50 mEq de manitol até normalizar o pH (no máximo 25g a cada 6horas). Uma complicação tardia da queimadura elétrica por alta voltagem é o surgimento decatarata em 30% dos casos, geralmente um a dois anos após a lesão.7.2- QUEIMADURA QUÍMICA A gravidade da lesão química é determinada pelo tipo de substância, concentração, ovolume e tempo de contato. Assim, diferente dos outros tipos de queimadura, o cuidado coma ferida é prioritário, antecedendo a avaliação do “ABCDE” do protocolo do ATLS. A lesão química é classificada como queimaduras de 2º ou 3º graus e pode resultarda exposição a ácido, álcalis ou derivados do petróleo. As queimaduras por álcalis são maissérias porque penetram mais profundamente. O tratamento deve ser feito através da retirada de toda a vestimenta e da irrigaçãocopiosa com água corrente (não devem ser usados neutralizantes). Deve-se tambémescovar a pele afetada se o agente for um pó e depois lavar bastante.8- PROGNÓSTICO O prognóstico do paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporalqueimada, da profundidade e localização da lesão, da presença de lesões e/ou doençascrônicas associadas e da idade do paciente, sendo mais grave em crianças e idosos. Alem disso, para a reabilitação desse doente, é preciso ter uma equipemultidisciplinar, envolvendo médicos, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentesocial, nutricionistas, terapeutas ocupacionais entre outros, acompanhando a suareabilitação para diminuir possíveis seqüelas físicas e psicossociais e devolver o pacientenas melhores condições possíveis para a sociedade. 292
    • REFERÊNCIAS1º Advanced Trauma Life Support. 6th Ed. American College of Surgeons, Chicago, II, 1997.2º Mantovani, M. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. São Paulo: Atheneu, 2005.3º Mantovani, M. Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. São Paulo: Atheneu, 2007.4º Júnior, J. B. G., Moscozo, M. V. A., Filho, A. L. L., Menezes, C. M. G., Tavares, F. M. O., Oliveira, G. M.,Júnior, W. N. G. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást.2007; 22(4): 228-32.5º Burn Care, edited by Steven E. Wolf and David N. Herndon. © 1999 Landes Bioscience.6º Fernandes, N. C. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientações para a Elaboração de umInstrumento de Avaliação. Dissertação de Mestrado - Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional deSaúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS, 2004.7º PAIVA, S. S. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um serviço público de emergência. 1997.Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Universidade de SãoPaulo, São Paulo, 1997.8º INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. 2. ed.Fortaleza: Instituto Dr. José Frota, 2001. p. 24.9º NERY, G. B. L et al. Protocolo do serviço de queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “FranciscoMorato de Oliveira”. São Paulo, 1998.10º Cash TF. The body image workbook. Oakland CA: New HarbingerPublications, 1997.11º Quayle BK.When people stare. Burn Support News, 2001;2(summer).12º Hettiaratchy, S., Dziewulski, P. ABS of Burns. BMJ 2004;329:504–6.13º Barretto, G. P., Souza, L. M. Simpósio “Atualização em Tratamento de Queimados”. São Paulo-SP, 2008.14º Pires, M. T. B., Starling, S. V. Erazo, Manual de Urgências em Pronto-Socorro. 8º Ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006.15º American Burn Association. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment ofburn injury. Bull Am Coll Surg 1984; 69:24.16º Gomes, D. R., Serra, M. C, Júnior, L. M. Condutas Atuais em Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 2001;8:49-55. 293
    • AFOGAMENTO * José Roquennedy Souza Cruz “É uma das grandes ironias da mãe natureza que o homem tenha passado os primeiros nove meses de sua existência envolto em água, e o resto de sua existência com medo inerente da submersão”.(B. A. Gorden)Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxiacerebral e sofre lesão cerebral permanente. Entretanto, braços se debatendo, gritosdesesperados por socorro, uma pessoa que não consegue nadar, em agonia para semanter na superfície da água e atingir local seguro, não é o comum nos acidentesaquáticos. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias, sendonormalmente decorrência ou associação de outros eventos, como trauma craniano ouespinhal, inconsciëncia induzida por hipóxia, ou doença cardiovascular pré-existente,morte súbita, IAM, etc.DEFINIÇÕES:Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão.Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive, mesmo que temporariamente, com ousem seqüelas (principalmente neurológicas), à submersão em meio líquido.OUAfogamento primário: o mais comum, sem nenhum fator incidental ou patológico quepossa ter desencadeado o acidente.Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. Ocorre em 13% doscasos:·Drogas: 36%, normalmente álcool·Convulsões: 18%·Traumas: 16%·Doenças cárdio-pulmonares (14%)·Mergulho livre ou autônomo (4%)·Outros (homicídios, suicídio, lipotímias, cãimbras, etc. – 11%) 294
    • EPIDEMIOLOGIAEstatísticas mundiais calculam cerca de 150.000 a 500.000 mortes/ano. Um em cada 10acidentes de submersão resulta em morte. Estatísticas brasileiras de 1990 revelaram7.111 casos. Em Santa Catarina, 275 óbitos em 2003, 216 em 2004 e 110 registrados atésetembro de 2005.Com relação à idade, 65% das vítimas têm menos de 30 anos, distribuídos em dois picosde incidência: 1 a 2 anos de idade, predominando os acidentes domésticos em piscinasou banheiras; e na adolescência, entre 15 e 19 anos, relacionado ao uso de álcool emambientes não-domésticos (piscina, mar, cachoeira, rio, etc.). Cerca de 75% dosafogamentos em piscinas domésticas são com crianças menores de 5 anos, que, nessegrupo, podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso).Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. O sexo masculino predomina.As estatísticas podem variar regionalmente. Outros fatores de risco são: imprudência,habilidade limitada de nadar, superestimação das habilidades na água, hipoglicemia,síndrome descompressiva do mergulho, hiperventilação antes de mergulhar, treinamentode natação anaeróbio, acidentes com embarcações. O que ocorre na maioria das vezes éuma mistura de vários fatores.Deve-se ficar atento para as lesões que, porventura, possam ter iniciado ou se associadoao acidente: cardiopatias, hipoglicemia, intoxicação exógena, convulsões, síndromedescompressiva do mergulho, trauma cranioencefálico (TCE), trauma raquimedular(TRM), etc.FISIOPATOLOGIAO ponto em comum de todo afogamento é a hipoxemia, e a sua duração o fatordeterminante na sobrevida e na recuperação neurológica da vítima. Aproximadamente90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões. 85% aspiram menos de 22ml/kg, o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentraçõeseletrolíticas do sangue, o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais.Naqueles que não aspiram, a hipoxemia acontece por interrupção da respiração, oularingoespasmo ou apnéia,Seja por água doce ou salgada, o resultado do afogamento é a alteração funcionalrespiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidosque não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam), reduzindosobremaneira a oxigenação do sangue. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dosfluidos plasmáticos, alterações da permeabilidade capilar, hipóxia cerebral – edemapulmonar neurogênico, e geralmente causa hipovolemia, normalmente observada nospacientes que chegam ao hospital.O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas(estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios; e as bactérias podem causarinfeccção pulmonar severa). 295
    • Hipercarbia, se houver, estará associada à apnéia ou hipoventilação, portanto, é menosimportante que a hipóxia.Também a acidose metabólica é comum, associada à hipóxia, e ambas comprometem ocoração (arritmias) e a função renal, esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal)e mais raramente pela hemólise, com depósitos glomerulares de hemoglobina.Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que,submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos, desenvolvem apnéia, bradicardia,vasoconstrição periférica, priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro.Possível em seres humanos, principalmente crianças.Submersão ProlongadaO limite superior para recuperação sem seqüelas, após hipóxia, é de cerca de 5 minutos,e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complicaçõesneurológicas. As crianças, em razão de sua área corporal menor, têm resfriamento maisrápido. Ocorrendo a hipotermia, as chances de sobrevivência são maiores. Outra maneirade tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexode mergulho dos mamíferos. É importante ressaltar que a hipotermia somente ofereceproteção durante o episódio de submersão.Encefalopatia AnóxicaO grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que,se não tratado adequadamente e em tempo hábil, leva a morte celular. É chamado deencefalopatia anóxica, sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central doafogado. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia, há uma perda da consciência,com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. É pouco provável que o cérebrosobreviva, em normotermia, a mais de 8 minutos de anóxia, apesar de outros órgãospoderem sobreviver até 45 minutos.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:· Agitação, confusão mental, estupor, coma.· Dispnéia, tosse, espuma nas vias aéreas, taquipnéia, hipopnéia, apnéia.· Taquicardia, bradicardia, arritmia, ausência de pulso.· Palidez, frio; pele fria; cianose.· Vômitos.· Outras, relativas a doenças prévias, ou a traumas associados. 296
    • CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICOHá descrição de vários relatos de casos, principalmente em crianças, de sobrevida semseqüelas, após tempo prolongado de submersão, em água fria (menor que 10°C; maioriaem água doce), depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação. Váriosautores são unânimes em ressaltar que as classificações não são infalíveis e não devemdeterminar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente.Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indivíduos que, aparentemente,estavam "sem vida" à admissão. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma eem 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow, sobreviveram semseqüelas após acidente de afogamento. Assim como casos de pacientes em acidoseextrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. O maiortempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos, em água de 5°C, de umacriança recuperada, de 2,5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulaçãoextracorpórea no hospital. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV.Fatores desfavoráveis: submersão prolongada, ausência ou demora em iniciar SBV,acidose metabólica severa (ph <7,1), assistolia ao chegar no hospital, pupilas midriáticase não-reativas, arreflexia, escala de coma de Glasgow < 5, instabilidade da temperaturacorporal, necessidade de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos, coma maiorque 200 minutos, submersão em água quente.Fatores favoráveis: respiração espontânea (não considerar “gasp”); primeiro “gasp” nos30 minutos iniciais de SBV; água fria <15°C; suportes básico e avançado de vidaprecoces; submersão menor que 3 minutos; lesões associadas leves; estabilidadehemodinâmica (presença de pulso e pressão arterial, a despeito do estado neurológico)na sala de emergência; e paciente acordado.PROGNÓSTICOESTADO NEUROLÓGICO% SOBREVIDA% SEQÜELA NEUROLÓGICAAcordado1000Torporoso900Coma6652 297
    • CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIAGRAUT. CORPORALMANIFESTAÇÕESLEVE33 a 35°CTaquicardia, hiperventilação, vasoconstrição, tremores, aumento dos reflexos, alteraçõesmentaisMODERADA28 a 32°CBradicardia, arritmias, redução da freqüência respiratória, dos reflexos; ausência detremores, estupor (imobilidade, paralisia)GRAVE<28ºCHipoventilação, ausência de reflexos, estupor, comaOBS.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca.CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman):GRAU 1:· Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula, liberação no local semnecessidade de atendimento médico.· Com tosse, sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula; repouso, aquecimento,tranquilização; normalmente não necessita O2 ou atendimento médicoGRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0,6%; O2 a 5 l/min com catéternasal, repouso aquecimento, tranquilização, posição em DLD e observação hospitalar por6 a 48 hs.GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz; com pulso radial: mortalidade5,2 %; O2 sob máscara a 15 l/min; DLD com cabeça mais elevada que o tronco; remoçãopara SAV – hospital.GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidadeem torno de 20%; O2 sob máscara a 15 l/min; vigilância respiratória (pode ocorrerapnéia); DLD; SAV.GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%; SBV, ventilar, se possívelmáscara/balão/O2 e condutas do grau 4, com remoção urgente.GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%; SBV, desfibrilar se possível. 298
    • RESGATE AQUÁTICO; SALVAMENTOLembrar sempre:· A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. O socorrista nuncapode virar uma segunda vítima.· Não tentar a ressuscitação dentro d água, atrasando a retirada da vítima.· Quando possível, as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livresdevem ser retiradas da água em posição horizontal.· Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento emáguas rasas; proceder à imobilização adequada para a sua retirada, sempre que possível.Condições do paciente: alerta, na superfície, submerso, lesões aparentes.Condições da água: visibilidade, temperatura, profundidade, substâncias tóxicas, risco dechoque elétrico, água em movimento (obstáculos, quedas e buracos; força da água:profundidade X largura X velocidade: não entrar) .Recursos disponíveis: número de pessoas, treinamento, habilidades, especialista emsalvamento aquático. Critérios para ser socorrista: ser bom nadador, ter treinamento emresgate aquático, vestir dispositivo de flutuação, estar acompanhado de outras pessoas.Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão:1. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia, colete salva-vidas, tábuas, cadeiras,portas, mesas, trouxa de roupas, bola de futebol, prancha de surfe, pneu ou estepe,mesmo com aro, pode suportar até três pessoas.2. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. O cabo deve dispor delaço para que a vítima se "vista", pois, às vezes, a correnteza a impede de segurar-se aocabo. Se ela está sendo levada por corrente marítima, é necessário barco. Em rios, cujaforça da correnteza carregue a vítima, aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com umcabo estendido sobre o rio, de preferência amarrado a um flutuante.3. Remar: use um barco a motor ou a remo, certificando-se de sua segurança. Para abor-dar a vítima com o barco, você deve ultrapassá-la por alguns metros, girar o barco 180graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando interceptá-la sem provocarimpacto que resulte em traumatismos. O içamento deve ser feito pela popa, por ser o localmais rebaixado da embarcação, tomando o cuidado de desligar o motor.4. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. É preciso ser bomnadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. Lembre-se da segurança emprimeiro lugar. Se não for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro. 299
    • ATENDIMENTOA prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. Avelocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperaçãoda vítima.VÍTIMA NA ÁGUA· Retirar vítima da água, na horizontal; proteção da coluna cervical.· Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água.·Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação.· Respiração boca a boca, em águas rasas, por pessoal treinado.· Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por umacom dispositivo de flutuação.VÍTIMA FORA DA ÁGUARealize a abordagem primária, garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. Sepossível, forneça oxigênio (02 a 100%). Não tente extrair água dos pulmões; só realizar amanobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (nestecaso, a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). A manobra de Heimlich, alémde não retirar água dos pulmões, pode provocar vômito e broncoaspiração, agravando ahipóxia.Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória, inicie de imediato manobras de SBV,mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico, ou até chegar ao hospitalmais próximo. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida, porque ahipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. Assim, as manobras deRCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais debatimento cardíaco.As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem sertransportadas em decúbito lateral direito, melhora a respiração, reduz riscos debroncoaspiração de vômito. 300
    • AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS:· Remover roupas molhadas· Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar, vento)· Aquecer a vítima· Posição horizontal, DLD· Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso· Monitorizar respiração, ritmo cardíaco – pulso; e temperatura corpóreaSuporte Básico e Avançado Pré- HospitalarComo a hipóxia é a principal responsável pelas alterações fisiopatológicas doafogamento, nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção,prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. Geralmente, a menos que hajapessoas especializadas, o tratamento começa logo que a vítima é resgatada da água. Aseqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado:prioridade no ABC.Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas:· Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no própriolocal, necessitando apenas de conforto e aquecimento.· Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital paraavaliação, observação e tratamento intensivo, com oxigênio.· Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível.· Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico).· Em acidentes de mergulho, jet-ski, colisões, quedas, cachoeiras, etc. ou quando houversuspeita de lesão da coluna, deve-se instituir as medidas de proteção da coluna cervical.· A manobra de Heimlich não é recomendada, pois se perde-se tempo no início daventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. 86% das vítimas têmvômitos. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpoestranho impedindo a ventilação adequada, o que não é o mais freqüente.· As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando otempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado, e na ausência desinais evidentes de morte (rigidez cadavérica, livores e decomposição).· Geralmente, o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática(“gasp”) seguida de vômitos.· A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio, mesmo em países declima mais quente, o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíacacom técnicas habituais não-invasivas.· Paciente hipotérmico, principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardio-respiratória é muito sensível a movimentos, e susceptível a novos episódios de arritmiasou PCR. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado. 301
    • · Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C.· Para constatar o óbito em paciente hipotérmico, recomenda-se aquecê-lo até que seatinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°. Ou seja, SBV não deve serinterrompido se temperatura inferior a 34 º C. “Ninguém está morto até estar quente”.· Se não houver contra-indicação (PCR e TRM), o paciente deve ser transportado em posiçãode decúbito lateral direito (melhora da troca gasosa).· 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas. Suporte Básico de Vida1,10,22,23Nenhuma modificação na seqüência padrão do BLS é necessária. Alguns cuidados, noentanto, são necessários para o início da ressuscitação da vítima de afogamento.Resgate da águaO resgatador deve estar sempre atento à sua segurança pessoal, diminuindo os riscos paraele e para a vítima.Deve-se chegar o quanto antes à vítima, preferivelmente com um meio conveniente (barco,canoa, prancha ou outro dispositivo de flutuação). Sempre que possível tentar salvar a vítimasem entrar na água. Se for essencial entrar, usar uma bóia ou outro dispositivo de flutuação.Remover as vítimas de afogamento da água da maneira mais rápida e segura possível, einiciar a reanimação tão logo seja possível.A imobilização rotineira da coluna cervical não é necessária (a incidência de fratura decoluna em afogamentos é de 0,5%), a menos que as circunstâncias que levaram àsubmersão incluam uma história de mergulho, sinais de trauma ou sinais de intoxicaçãoalcoólica, ou sinais neurológicos focais. Na ausência destas condições, é improvável quehaja lesão espinhal.A estabilização cervical manual e a imobilização por equipamento podem impedir umaadequada abertura de via aérea e complicam e podem retardar as respirações de resgate.Sempre que possível, remover a vítima da água em uma posição horizontal para minimizar osriscos de hipotensão pós-imersão colapso cardiovascular. 302
    • 303
    • Respiração de resgateO primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é a provisão imediata daventilação/oxigenação.O início de imediato da respiração de resgate ou a ventilação por pressão positiva aumenta achance de sobrevivência da vítima. Na vítima apnéica, iniciar a ventilação de resgate tão logose abra a sua via aérea e o resgatador esteja em posição segura. Normalmente é feita quando avítima não responsiva está em água rasa ou fora da água.Se for difícil para o resgatante pinçar o nariz da vítima, deve-se apoiar a cabeça e abrir a viaaérea, fazendo ventilação boca-nariz, em alternativa à boca-a-boca.Se a vítima estiver em água profunda, iniciar a ventilação de resgate se houver treinamentopara isso, idealmente com um suporte flutuador. Resgatantes não treinados não devemprover qualquer tipo de cuidado enquanto a vítima estiver em água profunda.O manuseio da via aérea e ventilação da vítima de afogamento é semelhante ao que é recomendadopara qualquer vítima de parada cárdio-circulatória. Não há necessidade de se desobstruir a viaaérea de água aspirada. Apenas uma pequena quantidade de água é aspirada pela maioria dasvítimas de afogamento e ela é rapidamente absorvida para a circulação central, não agindo comoobstrução na traquéia. Algumas vítimas não aspiram, porque desenvolvem laringoepasmo ouseguram a respiração. Tentativas de se remover água das vias de passagem da respiração porqualquer meio que não a sucção (ex: compressões abdominais, manobra de Heimlich) sãodesnecessárias e potencialmente perigosas.Não é recomendado o uso rotineiro de compressões abdominais ou da manobra de Heimlich.Podem causar regurgitação e aspiração, e estão associadas a lesões fatais, devendo serusadas apenas em casos de sinais claros de obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Compressões TorácicasTão logo a vítima seja removida da água, o resgatante deve abrir a via aérea e checar se estárespirando. Se não estiver, dar duas respirações de resgate que façam o tórax subir (se isto nãofoi feito na água). Depois de duas respirações de resgate efetivas, o leigo deve imediatamenteiniciar as compressões torácicas e prover ciclos de compressões e ventilações; o profissional desaúde deve checar pulso central. O pulso pode ser difícil de se avaliar em vítima de afogamento,particularmente se ela estiver fria. Se o profissional de saúde treinado não encontrou pulsocentral em dez segundos, ele deve iniciar ciclos de compressões e ventilações. Apenasresgatantes treinados podem tentar prover compressões torácicas na água.DesfibrilaçãoCom a vítima fora da água, estando não responsiva e sem respirar (e o profissional desaúde não sente um pulso) após duas respirações de resgate, os resgatantes devemposicionar as pás do desfibrilador e tentar a desfibrilação se um ritmo passível desta éindentificado. Antes de posicionar as pás, enxugar o tórax da vítima para permitir aderência.Se a vítima tem a temperatura central < 30°C, limitar a desfibrilação a três choques, até que atemperatura central chegue a mais de 30°C. Seguir recomendações para hipotermia.24 304
    • Vômitos pela vítima durante a resuscitação: A regurgitação de conteúdo gástrico é comum na resuscitação de afogados ecomplica os esforços para se manter a via aérea patente. Se ocorrer vômito, virar a boca da vítima para o lado e remover os vômitos usando odedo, um pano (roupa), ou, de preferência, a sucção. Se houver suspeita de lesão espinhal, rolara vítima, mantendo o alinhamento de cabeça, pescoço e dorso, antes de aspirar o materialregurgitado. Isto requer vários resgatantes. Suporte Avançado de Vida 1,10,23 A vítima de afogamento em parada cárdio-respiratória requer suporte avançado de vida, incluindo entubação precoce. Toda vítima de afogamento, mesmo aquela que requer mínima resuscitação antes de recuperação, requer transporte monitorizado e avaliação médica em Hospital. As vítimas em parada cardíaca podem se apresentar com assistolia, atividade elétrica sem pulso, taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (FV). Seguir os protocolos de suporte avançado de vida pediátrico e suporte avançado de vida adulto para tratar esses ritmos. Vias aéreas e Respiração Dar oxigênio em alto fluxo durante a avaliação inicial do afogado que respira espontaneamente. Considerar ventilação não invasiva ou CPAP (pressão positiva contínua de via aérea) se a vítima não responder ao tratamento com oxigênio em alto fluxo. Usar oximetria de pulso e análise gasométrica para titular a concentração do oxigênio inspirado e adequação da ventilação. Considerar entubação precoce e ventilação controlada para vítimas que não respondem a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nível de consciência. Prover pré- oxigenação antes da entubação. Usar uma indução em seqüência rápida, com manobra de Sellick (pressão sobre a cricóide) para reduzir o alto risco de aspiração. Proteger as vias aéreas da vítima em parada cárdio-pulmonar precocemente na tentativa de reanimação, preferencialmente com um tubo endotraqueal. A complascência pulmonar reduzida requer altas pressões de insuflação, o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos, como a máscara laríngea. Iniciar a ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio, para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estará presente. Circulação e Desfibrilação Seguir os protocolos-padrão de suporte avançado de vida. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30°C) limitar a desfibrilação a três tentativas, e não fazer drogas endovenosas até que a temperatura chegue a mais de 30°C. Se houver hipotermia moderada, dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados), até a normalização da temperatura, sendo então usado o protocolo padrão. Durante imersão prolongada, as vítimas podem estar hipovolêmicas pela pressão hidrostática da água sobre o organismo. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia, mas se evitando excesso de volume. Após o retorno espontâneo da circulação, usar monitorização hemodinâmica para guiar a reanimação volêmica. 305
    • Descontinuação das manobras de resuscitação Na vítima de afogamento esta é uma questão de difícil determinação. Nenhum fator podeprever de forma acurada a possibilidade de sobrevivência e de prognóstico neurológico. Deve-secontinuar a resuscitação até que haja clara evidência de sua inutilidade (ex: lesões traumáticasmaciças, rigor mortis, putrefação, livores, etc), ou se a evacuação a tempo para um hospital não sejapossível. Há relatos de sobrevivência com quadro neurológico intacto em várias vítimas comsubmersão de mais de 60 min. Cuidados Pós-Ressuscitação:Lesão pulmonarAs vítimas de afogamento têm um alto risco de desenvolverem a síndrome da angústia respiratória(SARA) até 72h após a submersão.7,19 O curso clínico desta pode ser significantemente influen-ciado pela ventilação mecânica. Estratégias de proteção em ventilação melhoram a sobrevida empacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem apossibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteção pulmonar que inclui a hipercapniapermissiva provavelmente não é uma boa opção para vítimas de afogamento com lesão cerebralimportante por hipóxia- isquemia.12 Medidas como oxigenação por membrana extracorpórea, usodo óxido nítrico, e uso de surfactante têm sido usadas em alguns centros, mas não há evidênciasque as apóie1,10,21. A pneumonia é comum após o afogamento. Antibióticos profiláticos não têm sidorecomendados, a menos que a submersão tenha ocorrido em água extremamentecontaminada como a de esgoto. Fazer antibióticos de largo espectro se sinais de infecçãoaparecerem10.Sistema cardiovascular Alguns estudos mostram que a disfunção cardíaca por hipóxia com baixo débitocardíaco (DC) é comum após afogamentos.26,27 O baixo DC está associado com alta pressãocapilar pulmonar, alta pressão venosa central (PVC) e alta resistência vascular pulmonar epersiste por longo tempo após a re-oxigenação e reperfusão. O resultado é um edemapulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico da SARA. Apesar dodepressão do DC e da elevada PVC, a terapêutica com furosemida provalvelmente não sejauma boa opção12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, além da disfunçãomiocárdica transitória.28 O manejo correto da disfunção cardiovascular após afogamentos requer umamonitorização invasiva, com um cateter de artéria pulmonar ou sistemas alternativosconfiáveis de medida de DC.4,29 A rápida restauração da volemia e tratamento farmacológicode hipotensão persistente e do baixo DC são de grande importância para se restabelecer umaoferta adequada de oxigênio aos tecidos e atenuar danos secundários aos diversosórgãos.4,7 306
    • Hipotermia As vítimas de submersão podem desenvolver hipotermia primária ou secundária. Se asubmersão ocorrer em água gelada (<5°C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente eprover alguma proteção contra hipóxia, principalmente em crianças.3 A hipotermia podetambém ser secundária, como uma conseqüência de perda de calor por evaporação durantea ressuscitação. Nestas vítimas, ela não é protetora.10,12 Vários estudos clínicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental têm mostrado que asobrevivência pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro dohospital30. Por outro lado, há evidência de benefício em hipotermia induzida em pacientescomatosos reanima- dos pré-hospitalarmente.31 Até o presente, não há evidência convincente para se induzir hipotermia nos pacientes pós-resuscitados vítimas de afogamentos.1,10 Uma abordagem prática seria instituir o aquecimento ativo até que a temperatura corporalchegue a 32-34°C e também ativamente se evitar a hipertermia (t >37°C), durante o períodosubseqüente de terapia intensiva.10 Outros suportes O dano cerebral é a complicação mais importante após a reanimação de um afogado.19Tentativas de se melhorar o prognóstico neurológico têm sido feitas com o uso de bartúricos,monitorização da pressão intracraniana (PIC), uso de corticosteróides, diuréticos osmóticos, alémda hipotermia. Nenhuma dessas intervenções mostrou resultados de alteração no prognóstico. Defato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma lesão hipóxica neurológica grave, e não háevidência de que seu manejoAfete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente será mais efetivo o suporte que viseo tratamento imediato da hipóxia, da acidose, da hipotensão e da hipotermia4,7,12,19. 307
    • REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 . 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 10.3: Drowning. Circulation, 2005; 112: IV-133-IV-135. 2 . van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al – A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ, 2005; 83:853-856. 3 . Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9. 4 . Hasibeder WR – Drowning. Curr Opin Anaesthesiol, 2003; 16:139-145. 5 . Mini stério da Saúde – Datasus – Di sponív el em http://www.criançasegura.org.br/ dados_acidentes_0_14.asp 6 . DeNicola LK, Falk JL, Swanson ME, et al – Submersion injuries in childre and adults. Crit Care Clin, 1997;13:477-502. 7 . Szpilman D – Afogamento. Rev Bras Med Esporte, 2000; 6:131-144. 8 . Driscoll TR, Harrison JA, Steenkamp M, et al – Review of the role of alcohol in drowning associated with recreational aquatic activity. Inj Prev, 2004; 10:107-13. 9 . Rimsza ME, Schacker RA, Bowen KA, et al – Can child deaths be prevented? The Arizona Child Fatality Review Program experience. Pediatrics, 2002; 110:e11. 10 . Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170. 11 . Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al – Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: The “Utstein style”. Resuscitation, 2003; 59:45-57. 12 . Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001; 48:627-646. 13 . Kim KI, Lee KN, Tomiyama N, et al – Near drowning: thin-section CT findings in six patients. J Comp Assist Tomogr, 2000; 24:562-566. 14 . Kennedy GA, Kanter RK, Weiner LB, et al – Can early bacterial complications of aspiration with respiratory failure be predicted?. Pediatr Emerg Care, 1992; 3:123-125. 15 . Miyake M, Iga K, Izumi C, et al – Rapidly progressing pneumonia due to Aeromonas hydrophilia shortly after near-drowning. Intern Med, 2000; 12:1128-1130. 16 . Reis, DJ, Golanov EV, Galea E, et al – Central neurogenic neuroprotection: central neural systems that protect the brain from hypoxia and ischemia. Ann N Y Acad Sci, 1997; 835:168-186. 17 . Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312. 18 . Schipke JD, Pelzer M – Effect of immersion, submersion, and scuba diving on heart rate variability. Br J Sports, 2001; 35:174-180. 19 . Bierens JJLM – Drowning and near-drowning: a challenge for the anesthesiologist. ESA Refrescher Courses, 1999; 13:RC3. Disponível em http://www.euroanesthesia.org/education/rc_amsterdam/13rc3.HTM 20 . Michiels C, Arnould T, Remacle J – Endothelial cell response to hypoxia: initiation of a cascade of cellular interactions. Biochim Biopys Acta, 2000; 1497:1-10. 21 . Harries M – ABC of resuscitation Near drowning. BMJ, 2003; 327:1336-1338. 22 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 2: Adult Basic Life Support. Circulation, 2005; 112:III-5-III-16. 23 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 4: Advanced Life Support. Circulation, 2005; 112:III-25-III-54. 24 . 2005 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Part 10.4: Hypothermia. Circulation, 2005; 112:IV-136-IV-138. 308
    • 25 . The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000; 342:1301-8.26 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – Effects of tonicities if saline solutions on pulmonary injury in drowning. Crit Care Med, 1987; 15:12627 . Orlowski JP, Abulleil MM, Phillip JM – The hemodynamic and cardiovascular effects of near drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med, 1989;260:390-391.28 . Hildebrand ChA, Hartmann AG, Arcinue L, et al – Cardiac performance in pediatric near-drowning. Crit Care Med, 1988; 16:331-326.29 . Della Rocca G, Costa MG, Pompei L, et al – Continuous and intermitted cardiac output measurements: pulmonary artery versus aortic transpulmonary technique. Br J Anaesth, 2002; 88:350-356.30 . International Liaison Committee on Resuscitation 2005. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Threatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67:157-341.31 . Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al – Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advancement Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation, 2003; 57:231-5. 309
    • Intoxicação e Envenenamento INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOSIntroduçãoIntoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as conseqüências clínicas e/oubioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente (ar, água,alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas,medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.).Apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que, no Brasil, a intoxicaçãoaguda constitui importante problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica.Medicamentos são os principais agentes responsáveis, seguidos muito de perto pelasintoxicações por animais peçonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicações porprodutos domissanitários, pesticidas e produtos químicos de uso industrial(1).Nas crianças e adolescentes, alguns aspectos são peculiares sugerindo, por si só, medidaspreventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casosde intoxicação são produzidos por medicamentos. O valor é significativamente maior que oencontrado na população em geral (menos de 30%), na qual ocupam também o primeiro lugarna determinação do acidente tóxico. Na criança e no adolescente, a intoxicação por produtosdomissanitários corresponde praticamente ao dobro da descrita na população em geral (16%contra 8%). A intoxicação por pesticidas agro-pecuários é mais expressiva na faixa etária de 15-19 anos (10,6%). Na população em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas commenos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participação relativamente grande dosadolescentes em atividades agrícolas e a significativa utilização desse grupo de produtos emtentativas de suicídio. A intoxicação por produtos domissanitários é bem mais freqüente emcrianças de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na população em geral e 16% dos casos observadosem pessoas com menos de 19 anos de idade)(1).Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo.Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas desuicídio e, mais raramente, de homicídio.Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendomuito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais brevepossível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativasde obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu oenvenenamento. 310
    • Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber:Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados depetróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas).Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, colaà base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido deisqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversosmateriais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc.Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem noorganismo pela pele ou mucosas.Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas comseringa e agulha.Conduta na intoxicação agudaO atendimento do paciente intoxicado segue uma série de etapas, geralmente, mas nãonecessariamente, seqüenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execução apresenta, até omomento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente são as seguintes:1. avaliação clínica inicial;2. estabilização;3. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal;4. descontaminação;5. administração de antídotos;6. aumento da eliminação do tóxico absorvido;7. tratamento sintomático.1. Avaliação clínica inicialO objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algumdistúrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físicorápido, porém rigoroso, para avaliar as seguintes situações:Condições respiratórias: distúrbios que representam risco de vida e que exigem atençãoimediata incluem obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edemapulmonar e insuficiência respiratória aguda.Condições circulatórias: exigem atenção imediata alterações significativas de pressão arterial oude freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado dechoque e parada cardíaca. 311
    • Condições neurológicas: estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma,pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa.Quando as condições permitirem, a avaliação poderá ser ampliada incluindo outros dados, taiscomo, pele e anexos, temperatura, estado de hidratação, etc.2. EstabilizaçãoConsiste na realização de uma série de medidas visando a corrigir os distúrbios querepresentam risco iminente de vida e a manter o paciente em condições adequadas até oestabelecimento do diagnóstico definitivo e conseqüente tratamento específico. Essas medidassão idênticas às realizadas em qualquer outra situação clínica grave atendida em serviço deemergência. O suporte básico consiste em três manobras: permeabilização das vias aéreas,ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançadoconsiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso dedrogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente(2).3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causalToxíndrome ou síndrome tóxica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomasproduzido por doses tóxicas de substâncias químicas, que, apesar de diferentes, têm um efeitomais ou menos semelhante. O reconhecimento da síndrome permite a identificação mais rápidado agente causal e, conseqüentemente, a realização do tratamento adequado. Para tanto, épreciso realizar, como em qualquer outra afecção clínica atendida em serviço de emergência,uma anamnese e um exame físico cuidadoso.Alguns aspectos específicos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na história, quando otóxico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo,do tempo decorrido desde o acidente até o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo desocorro domiciliar e dos antecedentes médicos importantes. Quando o tóxico for desconhecidosão dados suspeitos: início agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemasdomésticos, estado mental alterado, quadro clínico estranho ou complexo, excesso demedicamentos no domicílio e informações dos parentes ou dos companheiros.O exame físico deve detalhar, além dos sinais usuais, características da pele e das mucosas(temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito, da boca (lesões corrosivas, odor,hidratação), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervosocentral (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema cárdio-circulatório (freqüência e ritmo cardíaco, pressão arterial, perfusão) e do sistema respiratório(freqüência, movimentos respiratórios, ausculta).Os dados de anamnese e exame físico poderão permitir o reconhecimento das síndromestóxicas (toxíndromes), algumas das quais já são bem caracterizadas, como as seguintes:a) Síndrome anticolinérgicaSintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retençãourinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios.Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos,antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae,particularmente do gênero Datura. 312
    • b) Síndrome anticolinesterásicaSintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas,miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares.Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumasespécies de cogumelos.c) Síndrome narcóticaSintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia,hipotensão, hiporreflexia.Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida.d) Síndrome depressivaSintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória,cianose, hiporreflexia, hipotensão.Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol.e) Síndrome simpatomiméticaSintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção,hipertermia, sudorese.Principais agentes: cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais,cafeína, teofilina.f) Síndrome extrapiramidalSintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distoniaorofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo.Principais agentes: fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina, lítio.g) Síndrome metemoglobinêmicaSintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pelee mucosas, confusão mental, depressão neurológica.Principais agentes: acetanílida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina,furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol.O reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a identificação do agente causal e permite umtratamento mais adequado. A confirmação laboratorial da intoxicação é de valor relativamentepequeno no atendimento de emergência, em virtude da escassez de métodos adequados dedetecção e da demora da obtenção dos resultados.Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Examesdiretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinário para drogas de abuso,podem ser úteis no esclarecimento do diagnóstico, detectando acetona, anfetaminas,anticolinérgicos, barbitúricos, benzoilecgonina, cafeína, canabinóides, cocaína, codeína, 313