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Diabetes: mucho más que azúcar en sangre...

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I Jornadas de Extensión Universitaria sobre Salud y Comunidad Rural en Jabugo (Huelva). Universidad de Sevilla.

I Jornadas de Extensión Universitaria sobre Salud y Comunidad Rural en Jabugo (Huelva). Universidad de Sevilla.

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  • Desarrollo y progresión de la diabetes tipo 2
    Este diagrama conceptual muestra un paradigma propuesto recientemente sobre el desarrollo y la progresión de la fisiopatología de la diabetes tipo 2.1
    El eje horizontal de la figura muestra los años transcurridos antes y después del diagnóstico de la diabetes.
    La resistencia a la insulina comienza años antes del diagnóstico.1 Aumenta durante el desarrollo de la enfermedad y sigue aumentando durante la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG). Con el tiempo, la resistencia a la insulina permanece estable durante la progresión de la diabetes tipo 2.1
    La tasa de secreción de insulina aumenta para compensar la menor eficacia de esta hormona a causa de la resistencia a la misma. La función de las células β puede disminuir conforme aumenta la secreción de insulina. En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 6 años después ya ha desaparecido alrededor del 50% y el 73% de la función de las células β, respectivamente.2 Con el tiempo, la función compensadora de estas células se deteriora y la secreción de insulina disminuye. La función de las células β disminuye poco a poco.1,2
    Al principio, la glucemia en ayunas se mantiene en valores casi normales. Las células β del páncreas aumentan las concentraciones de insulina para compensar esta situación, lo que produce hiperinsulinemia. Esta compensación mantiene las concentraciones de glucosa normales durante un tiempo pero, al comenzar a fallar las células β, aparece la ATG, con hiperglucemias posprandiales leves. Al progresar la enfermedad, las células β siguen fallando, lo que origina valores más altos de PPG. Al seguir perdiéndose la capacidad secretora de insulina, la glucemia en ayunas y la producción hepática de glucosa aumentan.1
    Cuando las células β ya no pueden secretar suficiente insulina para mantener la glucemia normal tanto en ayunas como en el período posprandial, se manifiesta la diabetes tipo 2 (hiperglucemia).
    La resistencia a la insulina y la disfunción de las células β ya están establecidas mucho antes de que se diagnostique la diabetes tipo 2.1
  • If the A1c target is not achieved after ~3 months, consider one of the 5 treatment options combined with metformin (dual combination): a sulfonylurea, TZD, DPP-4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist or basal insulin. Note that the order in the chart is determined by historical introduction andr oute of administration and is not meant to denote any specific preference. Choice is based on patient and drug characteristics, with the over-riding goal of improving glycemic control while minimizing side effects. Shared decision-making with the patient may help in the selection of therapeutic options.
    Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Consider in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandialhypoglycemia on sulfonylureas. Other drugs not shown (α-glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects.
    In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted, and proceed accordingly.
    Consider starting with 2-drug combinations in patients with very high HbA1c (e.g. ≥9%).

Transcript

  • 1. Exco. Ayuntamiento de Jabugo
  • 2. Jornada 5ª (2) DIABETES MELLITUS: Mucho más que azúcar en sangre. Dr. Federico Relimpio Astolfi Endocrinología y Diabetes Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. Jabugo (Huelva) 14 de diciembre del 2013
  • 3. ¿De qué nos morimos?
  • 4. Causas de muerte en España • Cáncer • Enfermedad Cardiovascular (arteriosclerosis): – Enfermedad cerebrovascular – Enfermedad coronaria – Enfermedad vascular periférica
  • 5. Qué es la arteriosclerosis?
  • 6. ¿Cuáles son las principales causas de la arteriosclerosis? • Fundación Española del Corazón: – Colesterol – Diabetes – Hipertensión – Tabaco – Herencia genética – Estrés – Obesidad abdominal – Frecuencia cardiaca
  • 7. ¿Qué es la diabetes?
  • 8. Diabetes mellitus • Recomendaciones de tratamiento de la diabetes —2012 (ADA): – “La diabetes es una enfermedad crónica que requiere cuidado médico continuado y educación para el automanejo del paciente, así como apoyo para la prevención de complicaciones agudas y la reducción de complicaciones a largo plazo.”
  • 9. Diagnóstico de la diabetes • Glucemia (azúcar en sangre) en ayunas superior o igual a 126 mg/dl – Confirmado en una segunda ocasión. • HbA1c superior o igual a 6.5% • Si hay síntomas clásicos de hiperglucemia, glucemia superior o igual a 200 mg/dl
  • 10. Tengo diabetes… …¿Son todos los casos parecidos? ¿Se tratan del mismo modo?
  • 11. Clasificación de la diabetes • Diabetes tipo 1 • Diabetes tipo 2 • Otros: enfermedades genéticas, enfermedades del páncreas o inducida por fármacos o compuestos químicos • Diabetes mellitus gestational (DG) (diabetes descubierta durante un embarazo)
  • 12. ¿Qué es Diabetes Tipo 1? • Es una forma poco frecuente, pero no rara. • Por error, las defensas destruyen las células que fabrican la insulina. • Se da a cualquier edad, pero empieza a los 1015 años típicamente. • Precisan de insulina varias veces al día, desde el principio y para siempre. • Suelen tender a hacer bajadas de azúcar con frecuencia.
  • 13. ¿Qué es Diabetes Tipo 2? • Es con mucho la forma más frecuente de diabetes. • Asociada a obesidad, sobre todo abdominal, a carga genética y a la edad. • Se beneficia de la pérdida de peso y del ejercicio físico. En determinados pacientes, se cura con la cirugía de la obesidad. • Puede tratarse con pastillas una buena temporada. • Muchos terminan con medidas de tto similares a los Tipo 1.
  • 14. Hoy hablaremos sobre todo de la Diabetes Tipo 2 Por ser con mucho la más frecuente
  • 15. ¿Es frecuente la diabetes?
  • 16. Estudio Di@bet.es • Publicado en Otoño 2011 • Pretende conocer cuántos diabéticos hay en España (estudio epidemiológico) • Se encontró que, de toda la población adulta: – 13.8% tiene diabetes. – Pero… Al 6.8% (a la mitad, más o menos) se le descubrió la diabetes al hacer el estudio (no lo sabían previamente).
  • 17. ¿Puede uno ser diabético sin saberlo?
  • 18. SÍ • Y con frecuencia. • En un momento dado, ahora mismo, se calcula que aproximadamente el 50% de los diabéticos que hay… ¡No lo saben! O mejor… ¡No lo sé!
  • 19. Si soy diabético y no lo sé… ¿Puede la diabetes estar dañándome ya?
  • 20. SÍ • La diabetes más frecuente (tipo 2) tiene un largo período sin síntomas antes del diagnóstico. • Ese período de diabetes no diagnosticada ya va causando daño, silenciosamente y progresivamente.
  • 21. Entonces, mejor salir corriendo mañana a mirarme el azúcar en sangre… ¿No?
  • 22. Diabetes: Cribado • 1. TODOS los adultos con sobrepeso que tengan uno o más de los siguientes factores adicionales – A CUALQUIER EDAD -: – Sedentarismo – Familiar de primer grado con diabetes – Mujer con antecedente de diabetes en el embarazo o de haber tenido un bebé con peso al nacimiento > 4000 g. – Hipertensión – Anormalidades “menores” del azúcar – Antecedente de enfermedad cardiovascular (infarto) – Otros • 2. Si no hay nada de esto, DE CUALQUIER MODO hacer cribado a TODOS partir de los 45 años Si todo es normal, repetirlo cada tres años, aunque puede ser más frecuente según los resultados.
  • 23. Diabetes tipo 2: Factores de Riesgo – Edad. Sobre todo > 45. Pero no se confíen. – Peso. IMC (Índice de Masa Corporal): • El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la estatura en metros: IMC = Peso (Kg) / Altura (m)2 • Normal entre 19-25 • La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que los individuos con un IMC de entre 25 y 29,9 sufren sobrepeso, mientras que quienes tienen un IMC de 30 o más son obesos. • Distribución de la grasa. Perímetro de cintura: • Se considera elevado si supera los 102 cm en varones y los 88 cm en mujeres.
  • 24. No toda la obesidad es igual Androide Troncular Visceral Abdominal Central Tipo manzana Ginoide Fémoro-glútea Periférica Tipo pera
  • 25. Riesgo de DM: Falta de Actividad Física • Beneficios de practicar ejercicio durante 30 minutos diarios, cinco días a la semana: – Reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. – Ayuda al control del peso y de la tensión arterial. – A estos beneficios hay que añadir que contribuye a un menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
  • 26. Escaso consumo de verduras y frutas • La dieta Mediterránea es el mejor modelo de dieta equilibrada. Entre las premisas exigidas por esta dieta está el consumo frecuente de frutas y verduras. • Las frutas aportan energía, vitaminas, minerales y fibra. Las hortalizas: vitaminas, minerales, fibra, y contienen muy pocas calorías. • Se recomienda tomar 2 veces al día verduras y ensaladas y 2 ó 3 piezas de fruta también diarias. Esto reducirá su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
  • 27. Otros factores de riesgo para desarrollar DM2 • Antecedentes de hipertensión arterial (HTA) • Antecedentes de glucemia elevada • Antecedentes familiares de diabetes
  • 28. ¿Qué puedo hacer para bajar el riesgo de desarrollar DM2?
  • 29. Bajando el riesgo de DM • Nada respecto a su edad y su predisposición genética. • Mucho respecto al resto de los factores de riesgo de desarrollar diabetes, como el sobrepeso, el estilo de vida sedentario, los malos hábitos alimenticios y el hábito de fumar. • Mucho depende de usted. • Si hay diabéticos en su familia, tendría que vigilar el aumento de peso con los años. • Un perímetro de cintura elevado incrementa el riesgo de diabetes • Una actividad física moderada lo bajará. • Cuidar su dieta, procurando tomar cada día verduras y cereales ricos en fibra. Elimine las grasas animales de su dieta y procure tomar en su lugar grasas vegetales.
  • 30. ¿Vamos por el buen camino?
  • 31. Siglo XX: un siglo de cambios • • • • • Pacificación del territorio Mejora en los saneamientos Contención de las enfermedades infecciosas Mejora en la producción alimentaria Asequibilidad de alimentos palatables y energéticamente densos • Erradicación de la desnutrición • Alargamiento de la supervivencia
  • 32. Siglo XX: un siglo de cambios • Cambio de hábitat humano: migración campo – ciudad • Revolución tecnológica • Disminución de los requerimientos de actividad física • Pandemia de obesidad • Emergencia de las complicaciones de la obesidad • Nuevos límites para la supervivencia
  • 33. Índice de Envejecimiento:  Cociente entre personas de 65 años y más con respecto a las personas menores de 15 años, multiplicado por 100. Andalucía 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Año
  • 34. Resultado: Pandemia Global de Diabetes + Obesidad Pero… ¿Cómo me daña la diabetes?
  • 35. La diabetes como factor de riesgo cardiovascular • En parte por su malos compañeros de viaje: hipertensión, obesidad abdominal, HDL (“colesterol bueno”) bajo + triglicéridos elevados… • En parte por el efecto del exceso de azúcar en sangre mantenido durante años. • Y mucho más si fuma. • El paciente diabético tiene un riesgo sustancial de fallecer de enfermedad cardiovascular (por ejemplo: infarto).
  • 36. Prevención cardiovascular • Control y tratamiento correcto de la hipertensión. – Objetivo: <130/80 mmHg. • Control y tratamiento correcto del colesterol y los triglicéridos. • Uso de aspirina infantil: individualizado. • DEJAR DE FUMAR POR COMPLETO Y CUANTO ANTES.
  • 37. Complicaciones propias de la diabetes 1 • Retinopatía diabética: – Daño del fondo del ojo de por el exceso prolongado de azúcar en sangre en asociación a otros factores (sobre todo hipertensión y tabaco). – Causa fundamental de ceguera en los países desarrollados o en vías de desarrollo. – Es compatible con ver bien pese a la presencia de lesiones avanzadas. – Soy diabético y veo bien… No es preciso tomar medidas especiales… ¿No?
  • 38. NO • Si espero la aparición de síntomas, es muy posible que la retinopatía esté muy avanzada. • Un tratamiento precoz puede detener una afectación peligrosa de la retina. • Entonces… ¿Tengo que verme los ojos aunque vea bien?
  • 39. ¡Correcto! • El cribado de retinopatía diabética forma parte de todos los programas de atención a la diabetes. • Todo diabético debe evaluarse en salud anualmente, mientras centra sus esfuerzos en normalizar la glucemia
  • 40. Complicaciones propias de la diabetes 4 • Nefropatía diabética: enfermedad de riñón provocada por exceso prolongado de azúcar en sangre (asociado a la hipertensión y al tabaco). • Causa fundamental de Insuficiencia Renal Crónica y necesidad de Hemodiálisis. • Un paciente diabético con cualquier grado de afectación renal multiplica su riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (infarto y muerte).
  • 41. Complicaciones propias de la diabetes 5 • Al igual que la retinopatía, conoce una larga fase sin síntomas. • Es preciso buscar la enfermedad renal en sus fases iniciales y actuar: – Normalizando en lo posible el azúcar en sangre – Normalizando en lo posible la tensión – Abandonando el tabaco por completo
  • 42. Complicaciones propias de la diabetes 6 • Neuropatía diabética: enfermedad del sistema nervioso provocada por el exceso de azúcar en sangre prolongado, especialmente en fumadores. • Afecta sobre todo los nervios periféricos, más en miembros inferiores. Dos formas fundamentales: – Polineuropatía dolorosa: dolor quemante en plantas, sobre todo nocturno. – Pérdida de la sensibilidad en miembros inferiores
  • 43. Complicaciones propias de la diabetes 7 • La enfermedad arterial periférica y la pérdida de la sensibilidad son los elementos fundamentales del pie diabético • Causa fundamental de amputación no traumática
  • 44. Y sin embargo, todo se puede evitar… • Basta: – Corregir el sobrepeso. Evitar poner un kilo más. – Evitar el tabaco. Nada. Ni uno. Ni pasivo. – Evitar la inactividad física. – Contacto regular con tu médico. • • • • Control del azúcar Control de la tensión Control del colesterol Detección precoz de las complicaciones
  • 45. ¿De qué medios dispongo para tratar mi diabetes tipo 2?
  • 46. Medios a mi disposición • Dispongo: – – – – – De mi persona De mis capacidades De mi voluntad de mantenerme lo más san@ posible De la conciencia de lo que tengo y de cómo se arregla De la voluntad de tomar una serie de medidas que modifican en profundidad mi estilo de vida – De otras cosas (familia, amigos, sistema sanitario, etc.)
  • 47. Objetivos de tto (azúcar) • HbA1c: “hemoglobina glicosilada” (azúcar promedio dos meses antes de análisis) < 7% • Glucemia capilar antes de las comidas 70-130 mg/dl • Glucemia capilar después de las comidas < 180 mg/dl • Individualizar según tiempo que lleve con la diabetes, expectativa de vida, otras enfermedades, deseos del paciente…
  • 48. Main Pathophysiological Defects in T2DM pancreatic insulin secretion incretin effect − − gut carbohydrate delivery & absorption pancreatic glucagon secretion ? HYPERGLYCEMIA − − + + hepatic glucose production peripheral glucose uptake Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
  • 49. Desarrollo y evolución de la diabetes tipo 2* Evolución de la enfermedad Resistencia a la insulina Producción hepática de glucosa Concentración de insulina Función de las células β 4–7 años Glucosa posprandial Glucosa en ayunas Alteración de la tolerancia a Diabetes manifiesta la glucosa Diagnóstico de diabetes Reproducido de Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, con autorización de Elsevier. *Representación conceptual. 5
  • 50. Diabetes tipo 2: una enfermedad evolutiva • Los defectos propios de la diabetes tipo 2 evolucionan a lo largo del tiempo. • El defecto en la secreción de insulina propia progresa a lo largo de los años. • Ello explica por qué la DM2 puede tratarse inicialmente con dieta, luego precisa un fármaco, luego dos o tres, luego dos o tres con insulina, y al fin varias dosis de insulina.
  • 51. Dos medidas beneficiosas en casi todos los estadíos • Dieta hipocalórica equilibrada, baja en sal, azúcares refinados, moderada con los azúcares semirrefinados, baja en grasas de origen animal e industrial y rica en: frutas, verduras, pescados, legumbres, aceite de oliva virgen extra • Ejercicio aeróbico moderado, pero continuado, dentro de lo tolerable por las condiciones generales del paciente.
  • 52. DM2: Tto Farmacológico METFORMINA FÁRMACO UNIVERSAL DE PRIMERA ELECCIÓN
  • 53. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201 [Epub ahead of print]
  • 54. Tratamiento Farmacológico DM2 • No exento de controversia. • Actualmente en fase de cambio. • Emergencia de nuevos medicamentos e insulinas. • En evaluación sus ventajas en términos de eficacia, impacto sobre el peso y bajadas de azúcar. • Incrementos de costes muy considerables.
  • 55. Cirugía para la DM2 • Indicada actualmente para la DM2 con obesidad de cierta entidad (IMC>35), pero barajando flexibilizar límites. • Muy eficaz en peso y sobre la diabetes. “Cura la diabetes” en una % elevada de pacientes. • La acumulación de experiencia la va haciendo más segura y más efectiva. • Lejos de ser la solución para la DM2 + obesidad, en general; sí lo es para ciertos casos.
  • 56. Despedida… • Diabetes tipo 2: enfermedad social, consecuencia de un cambio brusco en la forma de vivir y alimentarse. • El cambio es reversible si adquirimos conciencia y nos ponemos en marcha. • Mejor prevenir. Si hay que tratar, las medidas no farmacológicas son clave. • Las medidas farmacológicas van con las anteriores, son graduales y debatidas.