Curso de Extensión Universitaria El Madroño
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Presentación Dr. F. Relimpio El Madroño "La Diabetes en el Corazón de la Salud Comunitaria" 27 de Octubre de 2012

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  • Desarrollo y progresión de la diabetes tipo 2 Este diagrama conceptual muestra un paradigma propuesto recientemente sobre el desarrollo y la progresión de la fisiopatología de la diabetes tipo 2. 1 El eje horizontal de la figura muestra los años transcurridos antes y después del diagnóstico de la diabetes. La resistencia a la insulina comienza años antes del diagnóstico. 1 Aumenta durante el desarrollo de la enfermedad y sigue aumentando durante la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG). Con el tiempo, la resistencia a la insulina permanece estable durante la progresión de la diabetes tipo 2. 1 La tasa de secreción de insulina aumenta para compensar la menor eficacia de esta hormona a causa de la resistencia a la misma. La función de las células β puede disminuir conforme aumenta la secreción de insulina. En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 6 años después ya ha desaparecido alrededor del 50% y el 73% de la función de las células β, respectivamente. 2 Con el tiempo, la función compensadora de estas células se deteriora y la secreción de insulina disminuye. La función de las células β disminuye poco a poco. 1,2 Al principio, la glucemia en ayunas se mantiene en valores casi normales. Las células β del páncreas aumentan las concentraciones de insulina para compensar esta situación, lo que produce hiperinsulinemia. Esta compensación mantiene las concentraciones de glucosa normales durante un tiempo pero, al comenzar a fallar las células β, aparece la ATG, con hiperglucemias posprandiales leves. Al progresar la enfermedad, las células β siguen fallando, lo que origina valores más altos de PPG. Al seguir perdiéndose la capacidad secretora de insulina, la glucemia en ayunas y la producción hepática de glucosa aumentan. 1 Cuando las células β ya no pueden secretar suficiente insulina para mantener la glucemia normal tanto en ayunas como en el período posprandial, se manifiesta la diabetes tipo 2 (hiperglucemia). La resistencia a la insulina y la disfunción de las células β ya están establecidas mucho antes de que se diagnostique la diabetes tipo 2. 1 Referencias 1. Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care . 1999;26:771–789. 2. Bell DSH. The case for combination therapy as first-line treatment for type 2 diabetic patients. Treat Endocrinol 2006;5:131–137. Finalidad: Abordar el concepto erróneo frecuente de que el aumento de la secreción de insulina (hiperinsulinemia) supone una mejoría de la función de las células β. Puntos clave: Tanto la resistencia a la insulina como la disfunción de las células β comienzan pronto, mucho antes de que se diagnostique la diabetes, lo que motiva que aumenten la glucemia en ayunas (GA) y la glucemia posprandial (GPP).
  • If the A1c target is not achieved after ~3 months, consider one of the 5 treatment options combined with metformin (dual combination): a sulfonylurea, TZD, DPP-4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist or basal insulin. Note that the order in the chart is determined by historical introduction andr oute of administration and is not meant to denote any specific preference. Choice is based on patient and drug characteristics, with the over-riding goal of improving glycemic control while minimizing side effects. Shared decision-making with the patient may help in the selection of therapeutic options. Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Consider in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandialhypoglycemia on sulfonylureas. Other drugs not shown (α-glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects. In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted, and proceed accordingly. Consider starting with 2-drug combinations in patients with very high HbA1c (e.g. ≥9%).
  • Lo mismo

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  • Curso de Extensión Universitaria "Salud yComunidad Rural (1ª Edición)" 3º Bloque: Diabetes Mellitus Dr. Federico Relimpio AstolfiHospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. El Madroño (Sevilla) 27 de Octubre del 2012
  • ¿De qué nos morimos?
  • Causas de muerte en España Cáncer Enfermedad Cardiovascular (arteriosclerosis): – Enfermedad cerebrovascular – Enfermedad coronaria – Enfermedad vascular periférica View slide
  • Qué es la arteriosclerosis? View slide
  • ¿Cuáles son las principales causas de la arteriosclerosis? Fundación Española del Corazón: – Colesterol – Diabetes – Hipertensión – Tabaco – Herencia genética – Estrés – Obesidad abdominal – Frecuencia cardiaca
  • ¿Qué es la diabetes?
  • Diabetes mellitus Recomendaciones de tratamiento de la diabetes —2012 (ADA): – “La diabetes es una enfermedad crónica que requiere cuidado médico continuado y educación para el automanejo del paciente, así como apoyo para la prevención de complicaciones agudas y la reducción de complicaciones a largo plazo.”
  • Diagnóstico de la diabetes Glucemia en ayunas superior o igual a 126 mg/dl – Confirmado en una segunda ocasión. HbA1c superior o igual a 6.5% Si hay síntomas clásicos de hiperglucemia, glucemia superior o igual a 200 mg/dl
  • Clasificación de la diabetes Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros: enfermedades genéticas, enfermedades del páncreas o inducida por fármacos o compuestos químicos Diabetes mellitus gestational (DG) (diabetes descubierta durante un embarazo)
  • ¿Es frecuente la diabetes?
  • Estudio Di@bet.es Publicado en Otoño 2011 Pretende conocer cuántos diabéticos hay en España (estudio epidemiológico) Se encontró que, de toda la población: – 13.8% tiene diabetes. – Pero… Al 6.8% (a la mitad, más o menos) se le descubrió la diabetes al hacer el estudio (no lo sabían previamente).
  • ¿Puede uno ser diabético sin saberlo?
  • SÍ Y con frecuencia. En un momento dado, ahora mismo, se calcula que aproximadamente el 50% de los diabéticos que hay… ¡No lo saben! O mejor… ¡No lo sé!
  • Si soy diabético y no lo sé… ¿Puede la diabetes estar dañándome ya?
  • SÍ La diabetes más frecuente (tipo 2) tiene un largo período asintomático antes del diagnóstico. Ese período de diabetes no diagnosticada eleva, sin embargo, nuestro riesgo cardiovascular y de presentar complicaciones propias de la diabetes.
  • Entonces, mejor salir corriendomañana a mirarme el azúcar en sangre… ¿No?
  • Diabetes: Cribado 1. TODOS los adultos con sobrepeso que tengan uno o más de los siguientes factores adicionales – A CUALQUIER EDAD -: – Sedentarismo – Familiar de primer grado con diabetes – Mujer con antecedente de DG o de haber tenido un bebé con peso al nacimiento > 4000 g. – Hipertensión – Anormalidades “menores” del azúcar – Antecedente de enfermedad cardiovascular – Otros 2. Si no hay nada de esto, DE CUALQUIER MODO hacer cribado a TODOS partir de los 45 años Si todo normal, repetirlo cada tres años, aunque puede ser más frecuente según los resultados.
  • Diabetes tipo 2: Factores de Riesgo Es la forma más común de DM. Tenemos más riesgo de desarrollarla: – Edad. Sobre todo > 45. Pero no se confíen. – Peso. IMC:  El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la estatura en metros: IMC = Peso (Kg) / Altura (m)2  La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que los individuos con un IMC de entre 25 y 29,9 sufren sobrepeso, mientras que quienes tienen un IMC de 30 o más son obesos.
  • DM2 Factores de Riesgo Distribución de la grasa. Perímetro de cintura: – Se considera elevado si supera los 102 cm en varones y los 88 cm en mujeres.
  • No toda la obesidad es igual Androide Troncular Visceral Abdominal Central Tipo manzana Ginoide Fémoro-glútea Periférica Tipo pera
  • (In)Actividad física Beneficios de practicar ejercicio durante 30 minutos diarios, cinco días a la semana: – Reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. – Ayuda al control del peso y de la tensión arterial. – A estos beneficios hay que añadir que mejora la sensibilidad a la insulina y favorece el control de la glucemia, contribuyendo a un menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
  • Consumo de verduras y frutas (escaso) La dieta Mediterránea es el mejor modelo de dieta equilibrada. Entre las premisas exigidas por esta dieta está el consumo frecuente de frutas y verduras. Las frutas aportan energía, vitaminas, minerales y fibra. Las hortalizas: vitaminas, minerales, fibra, y contienen muy pocas calorías. Se recomienda tomar 2 veces al día verduras y ensaladas y 2 ó 3 piezas de fruta también diarias. Esto reducirá su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
  • Otros Antecedentes de hipertensión arterial (HTA) Antecedentes de glucemia elevada Antecedentes familiares de diabetes
  • ¿Qué puedo hacer para bajarel riesgo de desarrollar DM2?
  • Bajando el riesgo de DM Nada respecto a su edad y su predisposición genética. Mucho respecto al resto de los factores de riesgo de desarrollar diabetes, como el sobrepeso, la obesidad abdominal, el estilo de vida sedentario, los malos hábitos alimenticios y el hábito de fumar. Todo depende de usted. Los cambios en su estilo de vida pueden: – prevenir completamente la diabetes o – al menos retrasar su inicio hasta edades ya muy avanzadas. Si hay diabéticos en su familia, tendría que vigilar el aumento de peso con los años. Un perímetro de cintura elevado incrementa el riesgo de diabetes Una actividad física moderada lo bajará. Cuidar su dieta, procurando tomar cada día verduras y cereales ricos en fibra. Elimine las grasas animales de su dieta y procure tomar en su lugar grasas vegetales.
  • ¿Vamos por el buen camino?
  • Siglo XX: un siglo de cambios Pacificación del territorio Mejora en los saneamientos Contención de las enfermedades infecciosas Mejora en la producción alimentaria Asequibilidad de alimentos palatables y energéticamente densos Erradicación de la desnutrición Alargamiento de la supervivencia
  • Siglo XX: un siglo de cambios Cambio de hábitat humano: migración campo – ciudad Revolución tecnológica Disminución de los requerimientos de actividad física Pandemia de obesidad Emergencia de las complicaciones de la obesidad Nuevos límites para la supervivencia
  • Índice de Envejecimiento:  Cociente entre personas de65 años y más con respecto a las personas menores de 15 años, multiplicado por 100. Andalucía100,0090,0080,0070,0060,0050,0040,0030,0020,00 10,00 0,00 Año
  • Resultado: Pandemia Global de Diabetes + Obesidad Pero… ¿Cómo me daña la diabetes?
  • La diabetes como factor de riesgo cardiovascular En parte por su malos compañeros de viaje: HTA, obesidad abdominal, HDL bajo + triglicéridos elevados… En parte por el efecto de la hiperglucemia mantenida durante años. El paciente diabético tiene un riesgo sustancial de fallecer de enfermedad cardiovascular.
  • Prevención cardiovascular Control y tratamiento correcto de la HTA. – Objetivo: <130/80 mmHg. Control y tratamiento correcto del colesterol y los triglicéridos. – Objetivo principal: colesterol LDL < 100 sin enfermedad CV y < 70 en presencia de enfermedad CV. Uso de aspirina infantil: individualizado. DEJAR DE FUMAR POR COMPLETO Y CUANTO ANTES.
  • Complicaciones propias de la diabetes 1 Retinopatía diabética: – Afectación de la retina por la hiperglucemia crónica en asociación a otros factores. – Causa fundamental de ceguera en los países desarrollados o en vías de desarrollo. – Es compatible con ver bien pese a la presencia de lesiones avanzadas. – Soy diabético y veo bien… No es preciso tomar medidas especiales… ¿No?
  • NO Si espero la aparición de síntomas, es muy posible que la retinopatía esté muy avanzada. Un tratamiento precoz puede detener una afectación peligrosa de la retina. Entonces… ¿Tengo que verme los ojos aunque vea bien?
  • ¡Correcto! El cribado de retinopatía diabética forma parte de todos los programas de atención a la diabetes. Todo diabético debe evaluarse en salud anualmente, mientras centra sus esfuerzos en normalizar la glucemia
  • Complicaciones propias de la diabetes 4 Nefropatía diabética: enfermedad de riñón provocada por la hiperglucemia Causa fundamental de Insuficiencia Renal Crónica y necesidad de Hemodiálisis. Un paciente diabético con cualquier grado de afectación renal multiplica su riesgo de padecer enfermedad cardiovascular.
  • Complicaciones propias de la diabetes 5 Al igual que la retinopatía, conoce una larga fase asintomática. Es preciso buscar la enfermedad renal en sus fases iniciales (microalbuminuria persistente) y actuar: – Normalizando en lo posible la glucemia – Normalizando en lo posible la PA
  • Complicaciones propias de la diabetes 6 Neuropatía diabética: enfermedad del sistema nervioso provocada por la hiperglucemia. Afecta sobre todo los nervios periféricos, más en miembros inferiores. Dos formas fundamentales: – Polineuropatía dolorosa: dolor quemante en plantas, sobre todo nocturno. – Pérdida de la sensibilidad en miembros inferiores
  • Complicaciones propias de la diabetes 7 La enfermedad arterial periférica y la pérdida de la sensibilidad son los elementos fundamentales del pie diabético Causa fundamental de amputación no traumática
  • ¿De qué medios dispongopara tratar mi diabetes tipo 2?
  • Medios a mi disposición Dispongo: – De mí mism@ – De mí – De mi persona – De mis capacidades – De mi voluntad de mantenerme lo más san@ posible – De la conciencia de lo que tengo y de cómo se arregla – De la voluntad de tomar una serie de medidas que modifican en profundidad mi estilo de vida – De otras cosas (familia, amigos, sistema sanitario, etc.)
  • Objetivos de Tto HbA1c < 7% Glucemia capilar antes de las comidas 70- 130 mg/dl Glucemia capilar después de las comidas < 180 mg/dl Individualizar según tiempo que lleve con la diabetes, expectativa de vida, otras enfermedades, deseos del paciente…
  • Main Pathophysiological Defects in T2DM pancreatic incretin insulin effect secretion pancreatic glucagon gut − − secretion ? carbohydrate delivery & absorption HYPERGLYCEMIA − − + + peripheral hepatic glucose glucose uptake production Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
  • Desarrollo y evolución de la diabetes tipo 2* Evolución de la enfermedad Resistencia a la insulina Producción hepática de glucosa Concentración de insulina Función de las células β 4–7 años Glucosa posprandial Glucosa en ayunas Alteración de la tolerancia a Diabetes manifiesta la glucosa Diagnóstico de diabetesReproducido de Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. 5Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, con autorización de Elsevier. *Representación conceptual.
  • Diabetes tipo 2: una enfermedad evolutiva Los defectos fisiopatológicos propios de la diabetes tipo 2 evolucionan a lo largo del tiempo. El defecto en la secreción de insulina endógena progresa. Ello explica por qué la DM2 puede tratarse inicialmente con dieta, luego precisa un fármaco, luego dos o tres, luego dos o tres con insulina, y al fin varias dosis de insulina.
  • Dos medidas beneficiosas en casi todos los estadíos Dieta hipocalórica equilibrada, baja en sal, azúcares refinados, moderada con los azúcares semirrefinados, baja en grasas de origen animal e industrial y rica en: frutas, verduras, pescados, legumbres, aceite de oliva virgen extra Ejercicio aeróbico moderado, pero continuado, dentro de lo tolerable por las condiciones generales del paciente.
  • DM2: Tto Farmacológico METFORMINA FÁRMACO UNIVERSAL DE PRIMERA ELECCIÓN
  • Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations [Epub ahead of print]
  • Farmacología: 2ª Línea Lo viejo: – Metformina + sulfonilurea Lo nuevo: – Metformina + gliptina o inhibidor DPPIV
  • ¿Qué esperamos para abandonar lo viejo?¿Por qué estamos discutiendo de esto siquiera?
  • Lo nuevo y lo viejo Los nuevos tienen sus ventajas sobre el peso corporal y las bajadas de azúcar. Lo viejo, en Medicina, ha sido probado durante décadas. Sabemos lo que hace y lo que no hace. Lo nuevo es una incógnita. Los principales estudios contra órgano diana se hicieron con fármacos viejos.
  • ¿Qué nos cuesta el invento? ¿Lo podemos pagar? ¿Qué dejamos de pagar para pagarnos la novedad?
  • EVOLUCION CONSUMO ANTIDIABETICOS EXCLUIDAS INSULINAS 60.000.000,00 € COMB CON INHIB DPP-4 COMB CON TIAZOLIDINDIONAS 50.000.000,00 € INHIB GLP-1 40.000.000,00 € MEGLITINIDAS OTROS (GOMA GUAR) 30.000.000,00 € INHIB DPP-4 20.000.000,00 € TIAZOLIDINDIONAS INHIB ALFA GLUCOSIDASA 10.000.000,00 € SULFONILUREAS 0,00 € BIGUANIDAS2006 2007 2008 2009 2010
  • ¿Creen que estos cambios de perfil de prescripción estánjustificados sobre la mejorevidencia de resultados en salud?
  • Nuevo Consenso ADA / EASD 2012 DM2: Barra Libre para la Industria http://tontosantajusta.blogspot.com.es /2012/05/nuevo-consenso-ada-easd-2012-dm2-barra.html ¿Quiénes nos aconsejan acerca de lo que tenemos que prescribir? Propongo la lectura de la declaración de conflicto de intereses de los redactores del mismo. Sólo uno de diez declara estar libre. Siete son los grandes directores internacionales del fluido de las ideas y de las relaciones con la Industria.
  • Nuevo Consenso ADA / EASD 2012 DM2: Barra Libre para la Industria Estamos ante una sociedad envejecida, obesa y con una pandemia imparable de diabetes. Un verdadero cáncer social. Ello nos une en mórbida hermandad con Estados Unidos y Gran Bretaña. Podemos abordar el problema de muchas maneras, pero hemos elegido la peor: la fundamentalmente farmacológica.
  • Nuevo Consenso ADA / EASD 2012 DM2: Barra Libre para la Industria Atención Primaria: actos médicos apresurados, agobiada de burocracia y de estrés informático. Difícil hacer algo más que la expedición de una receta. Cabe cuestionar la formación institucional. Con cierta frecuencia realizando prescripciones inducidas de Atención Especializada. También aquí el Sistema externaliza la formación a líderes de opinión con sus conflictos de interés.
  • Líderes de Opinión La sociedad confiaba en los clínicos y nosotros confiábamos en nuestros líderes de opinión nacionales e internacionales que desarrollan los ensayos clínicos. Sin embargo, esta cadena de confianza puede haber sido contaminada por el conflicto de interés en algunas ocasiones y generar bolsas de gasto ineficiente.
  • K.O.L. (Líder de Opinión) http://www.bubok.es/libro/detalles/197444/KOL-Lider -de-Opinion
  • Lo viejo y lo nuevo Supongan que un 3% de la población española precisa un fármaco de 2ª línea en diabetes (1.410.000 personas) El cambio (fármaco sulfonilurea a gliptina) supondría casi 978 millones de € más al año. Las ventajas del cambio son cuestionables. La Sanidad Pública recorta personal, cierra quirófanos y salas hospitalarias. Prolonga listas de espera y recorta prestaciones.
  • La sostenibilidad del SistemaPúblico de Salud es una cuestión de corresponsabilidad
  • Despedida… Diabetes tipo 2: enfermedad social, consecuencia de un cambio brusco en la forma de vivir y alimentarse. El cambio es reversible si adquirimos conciencia y nos ponemos en marcha. Mejor prevenir. Si hay que tratar, las medidas no farmacológicas son clave. Las medidas farmacológicas van con las anteriores, son graduales y debatidas.