Insuficiencia Cardiaca: Clasificacion, diagnostico y tratamiento

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Actualización de los conocimientos, diagnóstico y últimas novedades farmacológicas con el grado de evidencia para cada uno de los grupos farmacológicos que participan en el tratamiento

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  • Precàrrega: és la força que disté el miocardi abans de la contracció. Ve donada per aquells factors que modifiquen la longitut de les fibres miocàrdiques durant la diastole i qu emodificaran el volum sistòlic. Depen de: retorn venós, volèmia, redistribució de sang, capacitat de distensió del ventricle
    Postcàrrega: és la força que ha de desenvolupar el ventricle per obrir les vàvules sigmoidees i enviar la sang a l’arteria aorta i pulmonar (pressió arterial, resistència perifèrica, distensibilitat arterial)
    Contractilitat: força que desenvolupa el cor al contraure’s (freq cardíaca, activitat simpàtica, alguns fàrmacs:digoxina, teofilina..)
  • Precàrrega: és la força que disté el miocardi abans de la contracció. Ve donada per aquells factors que modifiquen la longitut de les fibres miocàrdiques durant la diastole i qu emodificaran el volum sistòlic. Depen de: retorn venós, volèmia, redistribució de sang, capacitat de distensió del ventricle
    Postcàrrega: és la força que ha de desenvolupar el ventricle per obrir les vàvules sigmoidees i enviar la sang a l’arteria aorta i pulmonar (pressió arterial, resistència perifèrica, distensibilitat arterial)
    Contractilitat: força que desenvolupa el cor al contraure’s (freq cardíaca, activitat simpàtica, alguns fàrmacs:digoxina, teofilina..)
  • Alguns professional utilitzen el terme agut per indicar gravetat (SEC), mentre que altres l’utilitzen per expressar descompensació , un episodi recent IC o una nova aparició de IC (ESC)  indicatiu de temps mes que de gravetat
  • Sovint els signes i símptomes són difícils d'interpretar, sobretot si es tracta de pacients ancians i obesos. Per tant la sospita clínica de IC ha de confirmar-se mitjançant estudis diagnòstics objectius que ens permetin avaluar la funció cardíaca
  • Sovint els signes i símptomes són difícils d'interpretar, sobretot si es tracta de pacients ancians i obesos. Per tant la sospita clínica de IC ha de confirmar-se mitjançant estudis diagnòstics objectius que ens permetin avaluar la funció cardíaca
  • Són més sensibles en la detecció de IC amb fracció d’ejecció diminuïda
    ECG: ÉS FA A TOTS ELS PACIENTS AMB SOSPITA DE ic. Un ECG anormal té poc valor predictiu per determinar la presencia de IC. Si el ECG és normal la presnència de IC és poc probable
    Rx tórax: Eina fonalmental en el diagnòstic de la IC. Permet determinar la presència de congestió pulmonar. Detecta cardiomegàlia, congestió pulmonar i acumulació de `líquid pleural
    Probes de laboratori: Les alteracion BQ no són habitual en IC lleu o moderada no tractada prèviament. Però són comuns l’anèmia lleu, la hiponatrèmia dilucional, la hiperpotassèmia i funció renal disminïda en pacients amb diurètics, IECA, ARAII, antg aldosterona
    Els péptids natriurètics són biomarcadors útils en el diagnòstics de la IC
  • Són més sensibles en la detecció de IC amb fracció d’ejecció diminuïda
    ECG: ÉS FA A TOTS ELS PACIENTS AMB SOSPITA DE ic. Un ECG anormal té poc valor predictiu per determinar la presencia de IC. Si el ECG és normal la presnència de IC és poc probable
    Rx tórax: Eina fonalmental en el diagnòstic de la IC. Permet determinar la presència de congestió pulmonar. Detecta cardiomegàlia, congestió pulmonar i acumulació de `líquid pleural
    Probes de laboratori: Les alteracion BQ no són habitual en IC lleu o moderada no tractada prèviament. Però són comuns l’anèmia lleu, la hiponatrèmia dilucional, la hiperpotassèmia i funció renal disminïda en pacients amb diurètics, IECA, ARAII, antg aldosterona
    Els péptids natriurètics són biomarcadors útils en el diagnòstics de la IC
  • Més estudis de distribució aleatòria amb Beta-bloc que amb IECAS
  • Més estudis de distribució aleatòria amb Beta-bloc que amb IECAS
  • El resultat de RRR és diferent pq no van agafar un mateix grup poblacional
  • Més estudis de distribució aleatòria amb Beta-bloc que amb IECAS
  • Més estudis de distribució aleatòria amb Beta-bloc que amb IECAS
  • Més estudis de distribució aleatòria amb Beta-bloc que amb IECAS

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  • 1. Insuficiencia Cardíaca Mónica Gómez-Valent Servicio Farmacia Parc Taulí Sabadell. Hosp Universitario
  • 2. 1) Definición 2) Epidemiología 3) Clasificación 3.1 Clasificación de la IC 3.2 Clasificación funcional 4) Diagnóstico: 4.1 Exploración física y pruebas complementarias 5) Tratamiento farmacológico de la IC 6) Discusión de un caso Índice
  • 3. VOLUMEN MINUTO = volumen eyección x frecuencia cardíaca = 5.600ml (“gasto cardíaco”) (80 mL/bat) (70 bat/min) PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA DEFINICIÓN IC
  • 4. Síndrome clínico en que el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado para atender los requerimientos metabólicos del organismo, o cuando puede hacerlo sólo con una elevada presión de llenado. Manual de diagnóstico y terapéutica médica.Dep Med Int.Hospital Universitario 12 de octubre. 5ªEdición PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA Síndrome en el que los pacientes presentan: Síntomas típicos de IC: Falta de aire en reposo o durante el ejercicio y, fatiga, cansancio, inflamación de tobillos... + Signos típicos de IC: taquicardia, taquipnea, estertor pulmonar, encharcamiento pleural, hepatomegalia, edema periférico... + Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo: cardiomegalia, tercer sonido, buff, alteraciones electrocardiográficas, elevación péptido natriurético... McMurray et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and hronic heart failure 2012 DEFINICIÓN IC
  • 5. EPIDEMIOLOGIA IC European Society of Cardiology (ESC) 51 paises = 900x106 habitants 15x106 habitantes con IC  Prevalencia IC 2-3%  aumenta en pacientes >70 años: 10-20%  Es ♂=♀ en población > 70 años pero predomina el sexo ♂ en población joven ♂  La IC es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios urgentes  Ocupa el 10% de las camas hospitalarias y representa el 2% del coste sanitario  El 50% de los pacientes muere a los 4 años y del 40% de los pacientes ingresados por IC es exitus durante el ingreso o reingresa durante el 1r año  50% pacientes IC mantiene FEVE conservada ( IC diastólica)  IC diastólica tiene similar pronóstico que la IC sistólica
  • 6.  Términos descriptivos en la IC: a) IC aguda o crónica b) IC derecha o izquierda c) IC de alto o bajo volumen minuto e) IC sistólica o diastólica CLASIFICACIÓN IC
  • 7.  Términos descriptivos en la IC: a) IC aguda o crónica b) IC derecha o izquierda c) IC de alto o bajo volumen minuto e) IC sistólica o diastólica CLASIFICACIÓN IC
  • 8. Clasificación según ESC:Clasificación según ESC: (European Society of Cardiology)(European Society of Cardiology)  Nueva aparición: • Primera aparición • Episodio agudo o subagudo  Transitoria: • Recurrente o episódica  Crónica: • Persiste en el tiempo • Estable, empeorada o descompensada Clasificación según SEC:Clasificación según SEC: (Sociedad Española de Cardiología(Sociedad Española de Cardiología))  Disfunción ventricular asintomática o IC latente: • No hay síntomas  IC clase funcional II-IV  IC inestable: • Complicaciones arrítmicas o hemodinámicas (descompensación aguda)  IC refractaria: • Irreversible no controlada con tratamiento intensivo
  • 9.  Términos descriptivos en la IC: a) IC aguda o crónica b) IC derecha o izquierda c) IC de alto o bajo volumen minuto e) IC sistólica o diastólica CLASIFICACIÓN IC
  • 10. Sintomatología de la IC derecha/izquierda: IC izquierda: -Disnea progresiva de esfuerzo -Ortopnea -Disnea paroxística nocturna -Asma cardial (tos nocturna en decúbito) IC derecha: -Sdme congestión sistémica -Edemas -Dolor hipocondrio derecho -Hepatomegalia -Ascitis
  • 11. CLASIFICACIÓN IC:  Términos descriptivos en la IC: a) IC aguda o crónica b) IC derecha o izquierda c) IC de alto o bajo volumen minuto e) IC sistólica o diastólica
  • 12. BAJO VOLUMEN MINUTO *: 1- Miocardiopatías 2- Alteraciones de las válvulas cardíacas  Buffs = sonidos anormales 3- Alteraciones del patrón cardíaco  Arritmias o bloqueos 4- Alteraciones de la función diastólica (pericarditis) 5- Incremento excesivo de la poscarga ALTO VOLUMEN MINUTO: EL gasto cardíaco está aumentado, pero no suficientemente respecto a las exageradas necesidades del organismo: 1- Hipertiroidismo 4- Fístulas arteriovenosas 2- Anemia severa 5- Déficit de Tiamina (Ber-Beri) 3- Pre-eclampsia 6- Enfermedad de Paget * Más frecuente (60%de los casos)
  • 13.  Términos descriptivos en la IC: a) IC aguda o crónica b) IC derecha o izquierda c) IC de alto o bajo volumen minuto e) IC sistólica o diastólica CLASIFICACIÓN IC
  • 14. “ IC diastólica y IC sistólica no se han de considerar entidades separadas... ... en la mayoría de pacientes con IC hay evidencia de TODAS dos entidades ” McMurray et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and hronic heart failure 2012 Volumen ejección Volumen diastólico final Fracción eyección > 40 %- 50%= IC diastólicaIC diastólica 1- FEVE conservada 2- presiones de llenado IC sistólicaIC sistólica 1- FEVE 2- Contractilidad VE
  • 15. Clasificación FUNCIONAL IC según NYHA (New York Heart Association): Clase I Sin limitación :la actividad física habitual no causa fatiga, disnea ni palpitaciones Clase II Ligera limitación de la actividad física: normal en reposo pero la actividad habitual causa fatiga, disnea o angina Clase III Marcada limitación de la actividad física: sin síntomas en reposo pero aparecen síntomas con actividad física inferior a la habitual Clase IV Síntomas presentes incluso en reposo y exacerbados en cualquier actividad física McMurray et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and hronic heart failure 2012
  • 16.  El diagnóstico de la IC es clínico  importante conocer los SÍNTOMAS y SIGNOS para su detección precoz: DIAGNÒSTIC IC Anamnesis Exploración física Rev Esp Card.2008;61 (12):1329.e1-1329.e70
  • 17.  El diagnóstico de la IC es clínico  importante conocer los SÍNTOMAS y SIGNOS para su detección precoz: DIAGNÒSTIC IC Anamnesis Exploración física Rev Esp Card.2008;61 (12):1329.e1-1329.e70 Clasificación de KILLIP (severidad IC en el contexto de IAM) I Sin IC. No descompensación cardíaca II IC: estertor, Hipertensión venosa III IC severa: edema pulmonar manifestado IV Choque cardiogénico: hipoT, VC periférica, oliguria, cianosis...
  • 18.  El diagnostico de la IC no es suficiente por el mismo  pruebas adicionales TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Disfunción sistólica/diastólica Detección IC con fracción eyección disminuida Rev Esp Card.2008;61 (12):1329.e1-1329.e70
  • 19.  El diagnostico de la IC no es suficiente por el mismo  pruebas adicionales TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Disfunción sistólica/diastólica Detección IC con fracción eyección disminuida Rev Esp Card.2008;61 (12):1329.e1-1329.e70
  • 20. TRATAMIENTO: objectivos Pronóstico Morbilidad Prevención  Aliviar síntomas y signos  Mejorar calidad de vida  Eliminar edemas y retención líquidos  Reducir fatiga y falta de aire  Reducir hospitalizaciones  Reducir la mortalidad  Progresión de afectación miocárdica  Recurrencia de los síntomas  Hospitalización Tractament no Farmacològic Tratamiento Farmacológico www.heartmatters.org “European Heart Failure Association”
  • 21. TRATAMIENTO: objectivos Pronóstico Morbilidad Prevención  Aliviar síntomas y signos  Mejorar calidad de vida  Eliminar edemas y retención líquidos  Reducir fatiga y falta de aire  Reducir hospitalizaciones  Reducir la mortalidad  Progresión de afectación miocárdica  Recurrencia de los síntomas  Hospitalización Tractament no Farmacològic Tratamiento Farmacológico www.heartmatters.org “European Heart Failure Association”
  • 22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: IC + FEVE ≤ 40% = IC sistólica
  • 23. IECA (grado recomendación I, nivel evidencia A)  Mejora la función ventricular  Mejora estado del paciente  Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento  Mejora SUPERVIVENCIA  Empeoramiento de la fx renal  Hiperpotasemia  Tos  Angioedema INDICACIÓN Pacientes con una FEVE ≤ 40%, independientemente de los síntomas CONTRAINDICACIÓN -Historia de angioedema -Estenosis bilateral de las arterias renales -K+>5mmol / L -Cr sérica ~2,5mg/dl -Estenosis aórtica grave
  • 24. IECA (grado recomendación I, nivel evidencia A) Dosis inicio (mg) Dosis objectivo (mg) CAPTOPRIL 6,25 c/8h 50-100 c/8h ENALAPRIL 2,5 c/12h 10-20 c/12h LISINOPRIL 2,5-5 c/24h 20-35 c/24h RAMIPRIL 2,5 c/24h 5 c/12h Dosis INICIO  2-4 semanas Cr sérica / K+ Aumento de la dosis Dosis objetivo o dosis máxima tolerada 4 semanas  Si: Cr sérica ~3 mg/dl i K+ ~ 5mmol /L = dosi Cr sérica <3,5 mg/dl o K+ >5,5 mmol / L ½ dosi Cr sérica ≥ 3,5 mg/dl o K+ >6 mmol / L Stop  Si TOS seca  ARA II
  • 25. Ensayo CONSENSUS (placebo Vs enalapril) Grupo IECA reducía la mortalidad. RRR=27%. RRA= 14,6% NNT=7 (seguimiento a 6 meses) Ensayo SOLDV-Treatment (placebo Vs enalapril) Grup IECA reducía mortalidad. RRR=16%. RRA=4,5% NNT=22 (seguimiento a 41 meses) Grupo IECA reducía ingresos hospitalarios por empeoramiento IC. RRR=26% Metanálisis pequeños estudios: IECA mejoran síntomas, tolerancia al ejercicio y calidad de vida. Estudio ATLAS (lisinopril dosis bajas vs dosis altas) RRR del 15% en el riesgo de muerte o ingresos por IC en el grupo de dosis altas de lisinopril SOLD-Prevention, SAVE, AIRE i TRACE (IECA vs placebo) Demuestran disminución del riesgo de muerte y reingresos por IC Evidencia... McMurray et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and hronic heart failure
  • 26. β – bloqueantes (grado recomendación I, nivel evidencia A)  Mejora el estado del paciente  Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento  Mejora SUPERVIVENCIA  Broncoconstricción  Hipotensión sintomática  Bradicardia excesiva INDICACIÓN -FEVI ≤ 40% -Síntomas leves-graves (Clase funcional II-IV) -ASOCIADO a IECA o ARA II o Antagonistas aldosterona -Pacientes CLÍNICAMENTE ESTABLES  pacientes descompensados: disminuir la dosis  pacientes graves: stop CONTRAINDICACIÓN -Asma ( MPOC no contraindicado) -Bloqueo ♥ de 2n o 3r grado -Bradicardia sinusal
  • 27. Dosis inicio (mg) Dosis objectivo (mg) BISOPROLOL 1,25 c/8h 10 c/8h CARVEDILOL 3,125 c/12h 25-50 c/12h METOPROLOL 12,5-25 c/24h 200 c/24h Dosis INICIO 2-4 semanas: Empeoramiento IC ? Hipotensión ortostática ? Bradicardia excesiva <50/min ? No aumento de la dosi Dosis objetivo o dosis máxima tolerada NO SÍ Dosis x 2 c/ 4 semanas β – bloqueantes (grado recomendación I, nivel evidencia A)
  • 28. Evidencia... Estudios CIBIS II, COPERNICUS, MERIT-HF: placebo vs B-bloqueantes (bisoprolol, carvedilol, metoprolol) Mortalidad: RRR=34% Ingresos por empeoramiento IC: RRR=28-36% Mejoría bienestar de los pacientes IC leve moderada (CIBIs II i MERIT-HF): RRA mortalidad=4,3%, NNT=23 (seguimiento 1 año) IC grave (COPERNICUS): RRA mortalidad=7,1%, NNT=14 Estudio SENIORS (placebo vs b-bloqueantes) Muerte o reducción de ingreso hospitalario por causa cardiovascular: RRR=14% Metanálisis placebo vs carvedilol después IAM: RRR mortalidad=23% Estudio BEST: no demuestra reducción significativa de la mortalidad
  • 29. Antagonistas aldosterona (grado recomendación I, nivel evidencia B)  Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento  Mejora SUPERVIVENCIA en combinación con el tratamiento prescrito  Hiperpotasemia  Empeoramiento fx renal  Ginecomastia (utilizar eplerenona) INDICACIÓN -FEVI ≤ 35% -Síntomas moderados-graves (Clase funcional III-IV) -DOSIS ÓPTIMA de β – bloqueante + IECA o ARAII (pero no IECA + ARAII) CONTRAINDICACIÓN -K+ >5mmol / L -Cr sérica ~ 2,5mg/dl -Tratamiento concomitante con: diuréticos ahorradores de K o suplementos de K -Tratamiento combinado : IECA + ARA II
  • 30. Espironolactona o eplerenona Estudio RALES 1663 pacients: FEVE ≤ 35% + NYHA III-IV Tratamiento convencional (diurético + IECA + digoxina) + espironolactona Tratamiento convencional (diurético + IECA + digoxina) + placebo RRR muertes 30% RRR reingresos por empeoramiento IC 35% RRR mortalidad a los 2 años 11,4% NNT (durante 2 años por retardar 1 muerte) 9 Estudio EPHESUS 6642 pacientes: IAM (3-14 días previos) + FEVE ≤40% + ICC o diabetes Tratamiento convencional ( IECA / ARA II) + eplerenona Tratamiento convencional (IECA / ARA II) + placebo RRR muertes 15% NNT (durant 1 año por retardar 1 muerte) 50 IAM + FEVE ≤ 40%  ♂ GINECOMASTIA Ginecomastia 2ª espironolactona Mismos efectos adversos: -Hiperpotasemia -Alteración fx renal excepción: ginecomastia ( no espironolactona ) EPLERENONA
  • 31. Dosis inicio (mg) Dosis objetivo (mg) ESPIRONOLACTONA 25 c/24h 25-50 c/24h EPLERENONA 25 c/24h 50 c/24h Dosi INICI Setmanes 1 i 4: Empitjorament fx renal? K+ ? No aumento de la dosis y volver a valorar a la semana 1 i 4. Dosis objetivo o dosis máxima tolerada NO SÍ Aumento de la dosis Antagonistas aldosterona (grado recomendación I, nivel evidencia B)
  • 32. Dosis inicio (mg) Dosis objetivo (mg) ESPIRONOLACTONA 25 c/24h 25-50 c/24h EPLERENONA 25 c/24h 50 c/24h Dosi INICI Setmanes 1 i 4: Empitjorament fx renal? K+ ? No aumento de la dosis y volver a valorar a la semana 1 i 4. Dosis objetivo o dosis máxima tolerada NO SÍ Aumento de la dosis Antagonistas aldosterona (grado recomendación I, nivel evidencia B)
  • 33. Antagonistas receptores angiotensina (grado recomendación I, nivel evidencia A)  Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento (IA)  Reduce el riesgo de muerte por causes cardiovasculares (IB)  Hiperpotasemia  Empeoramiento fx renal  Hipotensión  No producen tos INDICACIÓN -FEVE ≤ 40% -Tratamiento alternativo con síntomas moderados-graves (Clase funcional III-IV) que no toleran IECAs -Síntomas persistentes aún y en tratamiento con IECA + β – bloqueantes CONTRAINDICACIÓN -Pacientes tratados con IECAs + antag.aldosterona -Estenosis bilateral de las arterias renales -K+>5mmol / L -Cr sérica ~2,5mg/dl -Estenosis aórtica grave
  • 34. Evidencia... Estudios Val-HeFT y CHARM-Added (IC leve a grave): placebo vs ARAII (candesartan o valsartan) + IECA en los dos grupos. Reduce riesgo hospitalización por IC (RRR=24% i 17% respectivamente) CHARM-Added: disminución del riesgo de muerte por causas cardiovasculares (RRR=16%) CHARM-Added: mortalidad y morbilidad (RRA= 4,4% i NNT= 23 a 41 meses) Val-HeFT: mortalidad y morbilidad (RRA= 3,3% i NNT= 30 a 23 meses) Mejoran síntomas y calidad de vida CHARM-Alternative: candesartan en intolerantes a IECa Muerte por causas cardiovasculares o ingreso por empeoramiento IC: RRR= 23% (RRA=7% i NNT=12, seguimiento a 34 meses) Estudios VALIANT y OPTIMAAL demuestran no inferioridad de ARAII con IECAs.
  • 35. Dosis inicio (mg) Dosis objetivo (mg) CANDESARTAN 4-8 c/24h 32 c/24h VALSARTAN 40 c/12h 160 c/12h Dosis INICIO Semana 1 Empeoramiento fx renal? K+ ? No aumento de la dosis y volver a valorar a la semana 2 i 4. Dosis objetivo o dosis máxima tolerada NO SÍ Aumento de la dosis Antagonistas receptores angiotensina (grado recomendación I, nivel evidencia A)
  • 36. Nitratos + Hidralazina (grado recomendación IIa, nivel evidencia B)  Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento (IIaB)  Reduce el riesgo de muerte por causas cardiovasculares (IIaB)  Mejora función ventricular y capacidad ejercicio  Cefalea  Mareo/hipotensión  Nauseas  Artralgia/dolor muscular INDICACIÓN -FEVE ≤ 40% -Alternativa cuando hay tolerancia a IECAs y ARAII -Tratamiento adicional a IECA+ β – bloqueante + ARA o antag aldosterona CONTRAINDICACIÓN -Hipotensión sintomática -Síndrome lúpico -Insuficiencia renal grave Dosi inici (mg) Dosi objectiu (mg) HIDRALAZINA 37,5 c/8h 75 c/8h DINITRAT ISOSORBIDE 20 c/8h 40 c/8h
  • 37. DIGOXINA (grado recomendación I, nivel evidencia C)  Reduce ingresos hospitalarios por empeoramiento (IIaB)  Mejora función ventricular y el bienestar  NO efectos en la supervivencia  Bloqueo A-V  Arritmias auriculares y ventriculares (especialmente en hipoptasemia)  Toxicidad: nauseas, confusión anorexia INDICACIÓN - FEVE ≤ 40% + Fibrilación auricular (FA) >80 lat/min en reposo o 110-120 lat/min en ejercicio - FEVE ≤ 40% + ICC clase II-IV + Ritmo sinusal + dosis óptima de IECA, β -bloqueante o/y ARAII o antag aldosterona CONTRAINDICACIÓN -Bloqueo cardíaco -Síndrome preexcitación Dosis inici (mg) Dosi objectiu (mg) DIGOXINA 0.25 c/24h (dosis de carga ??) 0.25 c/24h en función de niveles plasmáticos * * Niveles plasmáticos =0.6-1.2 ng/ml)
  • 38.  Recomendados en pacientes con signos y síntomas clínicos de congestión pulmonar y sistémica  Activan el SRAA  prescribir con IECAs/ARA  Ajustar dosis según paciente (mínima dosis eficaz)  Diuréticos del asa (mayor eficacia diurética y natriurética)  Añadir tiazida en edema resistente  Monitorizar niveles potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento DIURÉTICOS (grado recomendación I, nivell evidencia B)
  • 39. DIURÉTICOS (grado recomendación I, nivell evidencia B)  Recomendados en pacientes con signos o síntomas de congestión pulmonar y sistémica  Activan el SRAA  prescribir con IECAs/ARA  Ajustar dosis según pacientes (mínima dosis eficaz)  Diuréticos del asa (mayor eficacia diurética y natriurética)  Añadir tiazida en edema resistente (Sólo si fx renal conservada)  Monitorizar niveles potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento
  • 40. TRATAMIENTO ESTANDARD Mejora supervivencia AÑADIR según SINTOMATOLOGÍA NYHA I IECA (ARA II si hay intolerancia) BETABLOQUEANTES (sóloen casos después de IAM) DIURÉTICOS en la dosis mínima eficaz que mantenga al paciente asintomático NYHA II IECA (ARA II si hay intolerancia) BETABLOQUEANTES DIURÉTICOS dependiendo de la retención de fluidos ARA II o digitálicos si continua sintomático NYHA III IECA (ARA II si hay intolerancia) BETABLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA Añadir ARA II si intolerancia a espironolactona DIURÉTICOS dependiendo de la retención de fluidos ARA II o digitálicos si continua sintomático NYHA IV IECA (ARA II si hay intolerancia) BETABLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA Añadir ARA II si intolerancia a espironolactona DIURÉTICOS dependiendo de la retención de fluidos ARA II o digitálicos si continua sitomático Resumen
  • 41. Fármacos que NO han demostrado MEJORA en la SUPERVIVENCIA : • Antagonistas del calcio Fármacs con IMPACTO NEGATIVO sobre la SUPERVIVENCIA : • Antagonistas del calcio (todos menos amlodipino) •Inh. Fosfodiesterasa (milrinona, amrinona...) •Análogos orales de la dopamina Amlodipino es el único con efecto neutro Otros FÁRMACOS...
  • 42. Ivabradina Ranolazina x x
  • 43. FÁRMACOS para comorbilidad cardiovascular ANTICOAGULANTES ORALES  IC + FA permanente, persistente o paroxística  Reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas (IA) ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS  no son tan eficaces como ACOs  No reduce el riesgo arterosclerótico ESTATINAS  Pacientes geriátricos con IC crónica sintomática + FEVE ≤ 40%  Reduce nº hospitalizaciones por causas cardiovasculares
  • 44. IC + FEVE conservada = ICC DIASTÓLICA ??  Ningún tratamiento ha demostrado de forma convincente una reducción de la morbimortalidad en pacientes con FEVE conservada  Utilización de diuréticos para congestión  Dos estudios han observado que verapamil limita frecuencia cardíaca, Mejorando la capacidad de ejercicio y sintomatología  Estudio CHARM-Preserved: disminución ingresos por IC con candesartan  Estudio PEP-CHF: perindoprilo demostró reducción de muertos por causa cardiovascular y hospitalizaciones por IC
  • 45. FÁRMACoS CONTRAINDICADOS EN IC: -AINEs: causan retención líquidos, inhiben respuesta a diuréticos y posible efecto nefrotóxico. -Corticoesteroides: por la retención de líquidos. -Antiarrítmicos: Clase I/II: por el efecto inotrópico negativo -Bloqueantes del canal de calcio: influyen en la disminución de las presiones de llenado del VE, y tienen actividad inotropa negativa en disfunción sistólica -Minoxidilo: provoca retención de líquidos y estimulación del SRAA -Metformina: por el riesgo de acidosis láctica -Rosiglitazona, pioglitazona: retención de líquidos -Agonistes beta: aumento de la frecuencia cardíaca -Itraconazol: inotropo negativo
  • 46. CAS • ♂, 77a • Ex-fumador, no enol • FFSS conservadas. Autónomo para ABVD • NAMC • Antecedentes patológicos:  2003: HTA (TA ~120/70)  2004: DM II  2004: DLP  2008: IC amb FEVE ~ 55%  2009: AVC isquémico lacunar motor  2010: Choque séptico de origen prostático + hiperplasia prostática benigna  Ecocardiografía: Esclerosis válvula mitral-aórtica con AE dilatada y VE dilatado con hipertrofia moderada: FEVE ~55% y signos de PVC altos Coronariografía: Enfermedad isquémica de 2 vasos. Refiere 4-5 episodios semanales de angor al esfuerzo  ACxFA en ritmo sinusal
  • 47. Tratamiento habitual:  Omeprazol 20mg c/24h  Lactitol 10g c/24h  AAS 100 mg c/24h  Clopidogrel 75 mg c/24h  Nitroderm “15” c/24h  Hidroclorotiazida 50 mg c/24h  Enalapril 5 mg c/24h  Bisoprolol 2.5mg c/12h  Amlodipino 5 mg c/24h  Atorvastatina 40mg c/24h  Inhalacions salbutamol /ipratropi  Lorazepam 1mg nit  Tamsulosina 0.4mg c/24h  Analgèsia sp. Enfermedad actual: El paciente visita al médico del CAP por dificultad respiratoria a pequeños esfuerzos + edemas EI de un mes de evolución Administran inhalaciones salbutamol + ipratropi sin mejoría clínica Urgencias Taulí: Semiología de IC con función renal alterada. Ingreso a planta para control y estabilización de la IC. ANALÍTICA al ingreso: Cr 2.3 mg/dl K 2.8 meq/l ECOCARDIO al ingreso: FEVE 45%
  • 48. Tratamiento habitual:  Omeprazol 20mg c/24h  Lactitol 10g c/24h  AAS 100 mg c/24h  Clopidogrel 75 mg c/24h  Nitroderm “15” c/24h  Hidroclorotiazida 50 mg c/24h  Enalapril 5 mg c/24h  Losartan 50mg c/24h  Bisoprolol 2.5mg c/12h  Amlodipino 5 mg c/24h  Atorvastatina 40mg c/24h  Inhalacions salbutamol /ipratropi  Lorazepam 1mg nit  Tamsulosina 0.4mg c/24h  Metamizol 500mg sp (1 comp al dia)  Omeprazol 20mg c/24h  Lactitol 10g c/24h  AAS 100 mg c/24h  Clopidogrel 75 mg c/24h  Nitroderm “15” c/24h  Furosemida 40mg c/12h  Enalapril 5 mg c/24h  Bisoprolol 2.5mg c/12h  Amlodipino 5 mg c/24h  Atorvastatina 40mg c/24h  Inhalacions salbutamol /ipratropi  Lorazepam 1mg nit  Tamsulosina 0.4mg c/24h  Paracetamol 1g sp.  Espironolactona 25 mg c/24h  Boi k 1comp c/24h Tratamiento planta:  Es correcta la pauta inicial: IECA+ARA+Beta-bloq ?Es correcta la pauta inicial: IECA+ARA+Beta-bloq ?  Es correcto la espironolactona? Actúa como un diurético?Es correcto la espironolactona? Actúa como un diurético?  Por qué se inicia tratamiento con furosemida?Por qué se inicia tratamiento con furosemida?  Creéis justificado el paro del tratamiento con losartan? Por qué?Creéis justificado el paro del tratamiento con losartan? Por qué? Hay algún fármaco de la pauta domiciliaria contraindicado en IC?Hay algún fármaco de la pauta domiciliaria contraindicado en IC?
  • 49. Qué hemos aprendido? 1. Conocer y entender la clasificación de la IC 2. Diferenciar cuando un valor de FEVE tiene valor diagnóstico y que implicaciones tiene 3. Saber cual es el tratamiento de primera línea de la IC con los niveles de evidencia que justifican su uso 4. Identificar fármacos contraindicados 5. Reconocer un área de intervención farmacéutica para identificar discrepancias en el tratamiento: duplicidades, incompatibilidades, contraindicaciones...
  • 50. MUCHAS GRACIAS