Manejo TEC Grave

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  • 1. MANEJO TEC GRAVE Dr. Fabián Aguilera Mauna Residente UTI HDSR
  • 2. DEFINICIÓN TEC Intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal  Compromiso de conciencia  Anmesia post-traumática  Vértigo o mareo post-traumático  Cefalea persistente o progresiva
  • 3. CLASIFICACIÓN Según escala de coma de Glasgow  Leve 13 - 15 puntos  Moderado 9 - 12 puntos  Grave≤ 8 puntos Según compromiso de estructuras meníngeas  Abierto: con compromiso de la duramadre  Cerrado: sin compromiso de la duramadre Según tipo de lesión  Focal: HED, HSD, HSAt, HIC  Difusa: Concusión, lesión axonal difusa
  • 4. CONSIDERACIONES GENERALES  Mortalidad del TEC grave de 29% a 30 días  2,1% de los ingresos a UCI son por TEC grave  El TEC es la 1° causa de muerte en población entre 20 a 40 años en Chile  10% de los TEC son graves (GCS 3-8)  Causa importante de invalidez
  • 5. Journal of Neurotrauma 2007;24:supple 1
  • 6. MEDIDAS GENERALES Cabecera 30° Normotermia Normovolemia Euglicemia (< 150 mg%) Analgesia – sedación Osmolaridad pl > 290 mosm/L Profilaxis anticonvulsivante con fenitoína (1ª semana) Monitorización hemodinámica Monitorización de PIC Saturación del bulbo yugular
  • 7. El objetivo de la monitorización es mantener unaperfusión y oxigenación cerebral adecuadas y evitar el daño secundario
  • 8. PRESIÓN SANGUÍNEA Y OXIGENACIÓN  La presión arterial debe ser monitorizada y se debe evitar la hipotensión  Target PAM 90 – 100 mm Hg  Uso de soluciones isotónicas. Evitar uso de Ringer lactato y soluciones glucosadas  Uso de DVA según necesidad. Noradrenalina primera elección  La oxigenación debe ser monitorizada y evitar la hipoxia (PaO2> 70 mm Hg ó sat> 95%)  Hemoglobina > 10 grs/dl
  • 9. Un episodio de hipoxia en un TEC grave aumenta en un50% la mortalidadUn episodio de hipotensión en un TEC grave aumenta en un100% la mortalidad
  • 10. MONITORIZACIÓN DE LA PIC La hipertensión endocraneana y una PPC < 50 mmHg se asocian a malos outcomes La única forma exacta de evaluar adecuadamente la PPC es la medición continua de la PIC y la PAM. Los pacientestes con TEC grave son el grupo de mayor riesgo de presentar hipertensión endocraneana. La monitorización de la PIC permite evitar el “tratamiento profiláctico” de la HT endocraneana, el que no es inocuo
  • 11. RECOMENDACIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL Guías TEC MINSAL 2007 Trauma Brain Foundation 2007
  • 12. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓNENDOCRANEANA HTE:PIC > 20 mm Hg por más de 20 minutos HTE refractaria:PIC >20mm Hg por mas de 20 minutos que no responden a maniobras habituales (Hipocapnea leve, manitol, sedacion, parálisis etc.) Chequear medidas generales Medidas de 1° línea:soluciones hiperosmolares SSH vs manitol
  • 13. TERAPIA HIPEROSMOLAR Tanto el manitol como el suero hipertónico han demostrado ser útiles en el manejo de la PIC en pacientes con TEC. El uso de uno u otro dependerá del escenario clínico y los protocolos de cada centro. Su uso no esta indicado en el tratamiento profiláctico de la HIC
  • 14. RECOMENDACIÓN INTERNACIONAL:TRAUMA BRAIN FOUNDATION 2007
  • 15. RECOMENDACIÓN NACIONAL :GUÍAS TEC MINSAL 2007
  • 16. USO DE SOLUCIONES HIPERTÓNICAS NaCl 10% (suero salino hipertónico): - Solución de elección - Dosis 1 a 2 cc/kg - Objetivos: Control PIC - Natremia 145-155 meq/lt y osmolaridad plasmática < 320 mosm/L - La dosis puede repetirse a los 20 min. si no se logro control de la PIC. Si a pesar de esto no se controla la PIC debe considerarse HTE refractaria Manitol 15%: - Solución hiperosmolar de 2º elección por posibilidad de diuresis osmótica e hipovolemia. Además para su uso se recomienda medir osmolaridad (no basta con calcularla) - Dosis 0.25 a 1 gr/kg/dosis (administrar en 20 min para evitar rebote) - Se podría repetir cada 4 a 6 hrs - De elección en pacientes hipervolémicos No asociar suero salino hipertónico y manitol por aumento de efectos adversos y falta de evidencia
  • 17. HIPERVENTILACIÓN •Hiperventilación   PaCO2   hidrogeniones en medio extracelular  vasoconstricción •Muy efectiva en disminuir rápidamente la PIC •Sin RTC que evalúen hiperventilación terapéutica • El único RTC que evalúo hiperventilación profiláctica (PaCO2 de 25 mmHg durante los 1° 5 días post TEC) demostró malos outcomes a los 6 meses en el grupo en el grupo intervenido.
  • 18. RECOMENDACIÓN NACIONALGuías TEC MINSAL 2007
  • 19. RECOMENDACIÓN INTERNACIONALTrauma Brain Foundation 2007
  • 20. USO DE HIPERVENTILACIÓN Usar hiperventilación en forma transitoria si hay aumento PIC y/o aparición de sinergias de descerebración, decorticación o aparición de anisocoria Tilular terapia con SjO2 y capnografía Target: - PaCO2 > o = a 30 mmHg - ETCO2 > 25 mmHg - SjO2 > 50%
  • 21. CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA•Estudios no randomizados yestudios con controles históricossugieren que la CD puede ser unaopción útil en HTE refractariasecundaria a TEC Neurosurgery 1997; 40: 84 J. Neurosurg 1999; 90: 187• Dos RTC en curso: RESCUEicp yDECRA •Metaanálisis Cochrane 2006 (Sahuquillo) no hay evidencia que avale el uso de CD en adultos con TEC
  • 22. RECOMENDACIÓN NACIONALGUÍAS TEC MINSAL 2007
  • 23. USO DE BARBITÚRICOS Considerarla como terapia de rescate en pctes no candidatos a CD Pentotal: 3 a 5 mg/kg en bolo + infusión 3 a 5 mg/kg/hr Control EEG (patrón de supresión) SJO2 > 90% Si hipotensión severa con requerimientos de NA > a 0,3 u/kg/min  CAP
  • 24. Gracias…