Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos

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  • 1. DES Estudios Sociales Análisis social Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos -Reflexiones para el caso de El Salvador— María José Herrera Camino Diciembre de 2013
  • 2. Índice general I. Introducción 1 II. Garantizar el acceso a medicamentos 2 El derecho humano a la salud y a los medicamentos 2 La provisión de medicamentos, fundamental en las políticas públicas de salud 3 La importancia del financiamiento para asegurar el acceso a medicamentos 3 III. El caso de El Salvador 4 El sistema sanitario 4 El modelo de provisión de medicamentos 6 La gestión de suministro de medicamentos en el sistema público 8 • La selección 10 • La estimación de necesidades 10 • La adquisición 12 • Almacenamiento y distribución 14 • Uso racional 15 Financiamiento de los medicamentos 15 IV. Consideraciones finales y recomendaciones 17 Índice de gráficos 1 Cobertura población, porcentaje 5 2 Abastecimiento por mes en hospitales públicos, 2012-2013 9 3 Evolución del presupuesto asignado a medicamento y vacunas 2007-2013 16 Recuadro: Desabastecimiento de medicamentos en los hospitales de la red pública de salud en El Salvador 7
  • 3. Siglas utilizadas BPA Buenas Prácticas de Almacenamiento COMISCA Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana CTSM Comisión Técnica Subregional de Medicamentos DIRMED Dirección de Medicamentos y Productos Sanitarios DNM Dirección Nacional de Medicamentos FOSALUD Fondo Solidario para la Salud FUSADES Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social GOES Gobierno de El Salvador ISBM Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial ISRI Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social IVA Impuesto al Valor Agregado LACAP Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública MINSAL Ministerio de Salud OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud SE COMISCA Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana SICA Sistema de la Integración Centroamericana SIGESAL Sindicato General de Empleados del Ministerio de Salud SINAB Sistema Nacional de Abastecimiento de Medicamentos SM Sanidad Militar SNS Sistema Nacional de Salud UCSF Unidad Comunitaria de Salud Familiar URMIN Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos
  • 4. DES Estudios Sociales Análisis social Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos -Reflexiones para el caso de El Salvador— María José Herrera Camino I. Introducción efectiva provisión de medicamentos, la cual yace en la Salvaguardar el derecho de los ciudadanos a recibir los componentes de la cadena funcione de manera eficiente atención temprana y oportuna de sus necesidades de salud, y sincronizada. Con esto, se garantiza la disponibilidad y la procurando a su vez el acceso a medicamentos seguros y de accesibilidad a medicamentos de calidad que le permitirán calidad en forma asequible, es esencial en la provisión de al usuario satisfacer sus necesidades en el momento que lo servicios de salud de calidad con calidez, lo que se traduce requiera. capacidad de dicho sistema, de cerciorarse que cada uno de finalmente en una mejora de la satisfacción del usuario con En el caso de El Salvador, asegurar el abastecimiento el sistema sanitario. suficiente y oportuno de medicamentos ha sido una El acceso a medicamentos se define como la capacidad del constante que muchas administraciones sanitarias individuo de demandar y obtener medicamentos para la han enfrentado. La falta de medicamentos en los satisfacción de sus necesidades percibidas de salud1. Esto establecimientos de la red pública de salud, ha representado implica que el acceso no sólo se limita a la disponibilidad de un sustancial desafío con importantes efectos en el gasto de los medicamentos en el sistema, sino a la correcta utilización bolsillo de los usuarios de los servicios públicos. de éstos por los usuarios. Por tanto, el propósito de este documento es identificar La importancia del acceso a medicamentos de calidad, cuáles son los factores que inciden en el acceso sostenido a es mucho más que recibir medicinas que satisfagan las medicamentos esenciales de calidad, según las necesidades necesidades de los usuarios del sistema, pues les permite, de la población. Esto proporcionará una visión más clara además, construir confianza en éste, por el beneficio directo de la situación del abastecimiento de medicamentos en el que representa para su salud. Por tanto, es fundamental sistema de salud, permitiendo sugerir algunos lineamientos comprender que el derecho a la salud, más allá de generales de política pública. una buena atención, debe conllevar una provisión de Se trata de un análisis de carácter exploratorio, elaborado medicamentos de calidad que les permitan satisfacer las como un primer acercamiento al contexto de la provisión de necesidades percibidas. medicamentos circunscrita al Ministerio de Salud. Para esto, En los sistemas de salud, una pieza clave en el se ha llevado a cabo una adecuada revisión de la bibliografía aseguramiento del acceso a medicamentos esenciales de disponible y también se ha obtenido información a través de calidad, es la adecuada gestión de suministros para una entrevistas con funcionarios y cooperantes que son clave en el abordaje de la temática. 1 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud et al (2012). “Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud”. San Salvador Junio 2012 1
  • 5. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social Es importante señalar que la información disponible condiciones saludables y seguras de trabajo, vivienda es limitada. No se consideran los demás proveedores adecuada, alimentos nutritivos, acceso a la educación e del sistema nacional de salud (SNS) o el sector privado información sobre cuestiones relacionadas con la salud2. y solamente se hará referencia a éstos cuando amerite También el acceso a medicamentos es un elemento poner en contexto la problemática. indispensable en la garantía del derecho a la salud, y es que de acuerdo con la OMS, cada día en el mundo II. GARANTIZAR EL ACCESO A MEDICAMENTOS mueren aproximadamente 27,000 personas por El derecho humano a la salud y a los medicamentos medicamentos esenciales3. La salud, es uno de los derechos fundamentales personas en todo el mundo se encuentran cada año en inherente a todo ser humano que ha sido reconocido una situación financiera catastrófica y 100 millones de ampliamente a través del tiempo y por muchos países. personas se ven abocadas a vivir por debajo del umbral Garantizarlo significa, asegurar el acceso a una atención de la pobreza debido a sus gastos sanitarios4. causas evitables relacionadas con la falta de acceso a medicinas esenciales básicas y más de la tercera parte de la población mundial carece de acceso regular a Asimismo, en la actualidad, alrededor de 150 millones de sanitaria oportuna, aceptable, de calidad satisfactoria Los productos farmacéuticos representan entre el y que sea asequible. Lo que implica que las personas 15% y el 30% de los gastos sanitarios en los países con deben disponer de servicios de salud accesibles, tanto economías en transición; entre el 25% y el 66% en los física como económicamente, según su necesidad y países en desarrollo y para las familias pobres de algunos condición, incluyendo el acceso a medicamentos. países en desarrollo, los medicamentos suponen el Velar por este derecho supone que el Estado debe vigilar principal gasto sanitario5. Lo anterior constituye un que los ciudadanos tengan acceso a servicios adecuados factor determinante, tanto para la disponibilidad o para la atención de sus necesidades sanitarias, que les abastecimiento como para el acceso efectivo a éstos, permitan recibir diagnósticos tempranos y tratamientos especialmente en países con menos recursos. oportunos. Al mismo tiempo, debe también atender Y es que si existen fallas en los sistemas sanitarios otros factores sociales que son determinantes para el para abastecer de forma suficiente y continua con aseguramiento de un óptimo estado sanitario de sus medicamentos a los establecimientos públicos, se limita habitantes. el acceso de la población a dichos medicamentos. Lo anterior representa un importante impacto para el En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS), reitera que el derecho a la salud no debe 2 Organización Mundial de la Salud. “Derecho a la salud. Datos y cifras”. Noviembre de 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/ 3 Farmamundi (2012) “Guía de comunicación sobre acceso a medicamentos” medicamentos esenciales: recetas que salvan vidas. Junio de 2012. 4 Organización Mundial de la Salud. “Derecho a la salud. Datos y cifras”. Noviembre de 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/ 5 Organización Mundial de la Salud. “10 DATOS SOBRE LOS MEDICAMENTOS ESENCIALES” http://www.who.int/features/factfiles/essential_medicines/ essential_medicines_facts/es/index1.html entenderse únicamente como el derecho a estar sano, sino que los gobiernos deben crear las condiciones que permitan a todas las personas vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones incluyen: disponibilidad garantizada de los servicios de salud, 2
  • 6. DES Estudios Sociales bolsillo de los usuarios de los servicios de salud, ya que los Adicionalmente, el gobierno debe considerar en la costos de los medicamentos en el sector privado –adonde construcción de su política, la participación ciudadana acuden para llenar las necesidades no satisfechas por el como un aspecto primordial, pues los usuarios del sistema sector público– son considerablemente altos. de salud, que son los beneficiarios de los servicios y consumidores de los medicamentos que ofrece el sistema, En definitiva, el derecho a la salud conlleva inherentemente conocen cuáles son las necesidades prioritarias, tanto de sus asegurar las condiciones necesarias que garanticen el acceso familias como de sus comunidades, esto es especialmente a los medicamentos esenciales de calidad que la población importante para aquellos que dependen exclusivamente precise en el momento que los requiera para satisfacer sus de la atención sanitaria que ofrece el Estado para satisfacer necesidades de salud de forma efectiva. sus necesidades de salud y, por tanto, de medicamentos de calidad. La provisión de medicamentos, fundamental en las políticas públicas de salud Y es que al incluir la participación ciudadana en la formulación de las políticas, el Estado se asegura que la política cuente con ese elemento clave para la definición de Establecer una buena política farmacéutica nacional es los objetivos con base en las necesidades preponderantes primordial para reducir las brechas en la equidad del acceso de los usuarios y las comunidades, que se conocen por a medicamentos de calidad. En cada país la política sanitaria medio de procesos de consulta. y el nivel de provisión de servicios son determinantes importantes de la política farmacéutica y definen el abanico En definitiva, contar con sólidos fundamentos regulatorios de elecciones y opciones. Por otra parte, también la es esencial para guiar las acciones de un país en el ámbito situación farmacéutica afecta la manera como se perciben sanitario. Asegurar que la población tenga acceso a los servicios de salud. Estos servicios pierden credibilidad si servicios de atención sanitaria, tanto preventiva como no existe un abastecimiento adecuado de medicamentos de curativa, incluye garantizar una adecuada provisión de buena calidad o si éstos son mal prescritos 6. medicamentos de calidad que permitan alcanzar el acceso universal a éstos para satisfacer sus necesidades. Dicha política, tal como la define la OMS, es un compromiso con un objetivo y una guía de acción que expresa y La importancia del financiamiento para asegurar el acceso a medicamentos prioriza las metas a mediano y largo plazo establecidas por el gobierno para el sector farmacéutico, e identifica las estrategias principales para alcanzarlas7. De manera que, al construir su política, el gobierno busca establecer El financiamiento de la atención en salud merece especial mecanismos que permitan asegurar el acceso universal consideración. Buscar mecanismos que permitan superar a medicamentos esenciales, garantizar su calidad, la las barreras económicas que impiden el acceso universal a asequibilidad, la información y el uso racional de éstos, tanto servicios de salud y por ende a medicamentos esenciales de por los usuarios como por los prescriptores. calidad, especialmente en países pobres, es un reto que cada gobierno debe enfrentar. 6 Organización Mundial de la Salud (2002) “Cómo desarrollar y aplicar una política farmacéutica nacional” 2a ed. Ginebra 2002. 7 Ibíd. 3
  • 7. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social ¿Por qué es fundamental el aspecto del financiamiento? esfuerzo para hacer un uso efectivo de los recursos con que simplemente porque ningún ciudadano debería caer en la cuentan, con el propósito de garantizar de igual forma, el pobreza o profundizar aún más su condición de pobreza derecho de las personas al disfrute del más alto nivel posible cuando enfrenta la necesidad de recibir atención sanitaria, de salud y, por tanto, a medicamentos esenciales de calidad. sobre todo en el caso de enfermedad de uno de los El segundo aspecto es la “realización progresiva del miembros de su familia. derecho a la salud”, esto significa que los gobiernos tienen El gasto en salud es un aspecto relevante en todas las la obligación de asegurar las condiciones que, de acuerdo economías en la esfera mundial y de este gasto el que se con los recursos materiales del Estado, permitan avanzar realiza en medicamentos representa una parte importante. gradual y constantemente hacia la más plena realización de Las medicinas representan entre el 20 y el 30% del gasto tales derechos10. Es decir, los gobiernos deben buscar los sanitario mundial, siendo este porcentaje ligeramente mecanismos para progresar en forma gradual y sostenida, superior en los países de ingresos bajos y medios y, por lo estableciendo las condiciones sociales, económicas y tanto, constituyen una parte importante del presupuesto de políticas que aseguren un uso efectivo de los recursos quienes pagan por los servicios sanitarios8. disponibles para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de cada ciudadano, incluido el derecho a la salud.  El tema ha sido abordado en diferentes espacios, como en la Asamblea General de las Naciones Unidas, tal como Lo anterior implica, también, asegurar progresivamente lo dice el informe del Relator Especial sobre el derecho una mayor asignación del gasto público para garantizar de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de que estas condiciones se cumplan, lo que significa que para salud física y mental, que de acuerdo con el artículo 2 del lograr la universalización del acceso a atención sanitaria y a Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y medicamentos esenciales de calidad, el esfuerzo debe ser Culturales: “Los Estados tienen la obligación de dedicar el permanente y sustentable en el tiempo. máximo volumen de recursos disponibles a la realización III. El caso de El Salvador progresiva del derecho a la salud y de adoptar medidas jurídicas y sustantivas al respecto” 9. El sistema sanitario Cabe subrayar que el disfrute del más alto nivel de salud física y mental supone garantizar también el acceso a La estructura y provisión de servicios de salud en El Salvador medicamentos esenciales de calidad según las necesidades está constituido por dos grandes sectores: el sector público de la población. Para esto, el pacto menciona dos aspectos y el sector privado. El público está compuesto por seis que deben tomarse en cuenta. instituciones gubernamentales prestadoras de servicios de salud11. El primero es que los Estados tienen la obligación de dedicar el máximo volumen de recursos disponibles, y aunque esto El sector privado lo constituyen, obviamente, las instancias supone un reto para aquellos países cuyos recursos son privadas, con y sin fines de lucro. Dentro de las primeras, limitados, éstos deberán, entonces, realizar un importante 10 Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Organización de los Estados Americanos. Informe anual 1993. Artículo 26 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos. 11 El Ministerio de Salud Pública y todas sus dependencias, el Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), Sanidad Militar (Ministerio de Defensa), el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) y el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos (ISRI). 8 Organización Mundial de la Salud (2010), Informe sobre la salud en el mundo. “La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal”. Ginebra, 2010. 9 Asamblea General de las Naciones Unidas (2006). “El derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Septiembre 2006. 4
  • 8. DES Estudios Sociales se encuentran las empresas dedicadas a la provisión La cobertura sanitaria en el país, está proporcionada de servicios médicos y hospitalarios, entre los cuales se principalmente por el Ministerio de Salud (MINSAL), cuentan los hospitales y clínicas privadas, en donde se mientras que el Instituto Salvadoreño del Seguro Social ofrecen servicios hospitalarios y servicios médicos y de otras (ISSS), cubre alrededor de la cuarta parte de la población13. disciplinas de la salud12. El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), y Sanidad Militar (SM) solamente alcanzan a cubrir, en Por tanto, siguiendo la misma lógica que para la prestación conjunto, aproximadamente un 1.8% de la población; de atención sanitaria, cada uno de estos proveedores, es el sector privado cubre menos del 1% de la población autónomo e independiente, aplica sus marcos regulatorios, salvadoreña (gráfico 1). ejecuta sus propios presupuestos y mecanismos de contratación y compras y la provisión de medicamentos es Los datos señalados indican que al Ministerio de Salud le responsabilidad de cada institución, según su población de corresponde atender a una población mayor y, por tanto, cobertura. que provisionar de medicamentos. 12 El sector privado se caracteriza por la libre práctica profesional y la provisión de servicios médicos, odontológicos, de enfermería, de nutrición, psicológicos entre otros. 13 El Salvador tiene una población total de 6,249,262 habitantes. Gráfico 1 Cobertura población, porcentaje 21.0 1.2 <1 77.0 0.6 MINSAL ISSS ISBM COSAM Privado Fuente: Elaboración propia con base en datos obtenidos de Bossert, T. J., “Consultant Review of Health Reform Program for 2009-2014 in El Salvador” (2012). Noviembre de 2012 y Ministerio de Salud “Principales indicadores nacionales de cuentas en salud 1996-2009”. Septiembre 2011. 5
  • 9. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social El modelo de provisión de medicamentos Esta situación genera las condiciones para que un Si el SNS que provee servicios de atención sanitaria a la privado. Incluso la OMS manifiesta al respecto, que en las población salvadoreña es fragmentado, también el sistema poblaciones rurales y entre los pobres de las ciudades, la de provisión de medicamentos lo es. La población es fuente más corriente de medicamentos es la adquisición atendida tanto por las diversas entidades que conforman por pago directo17. Esto es un aspecto relevante en un país el SNS como por el sector privado, por lo que asegurar la en el que, la fuente más importante de gasto privado está provisión adecuada de medicamentos constituye un reto representada por el gasto de bolsillo de los hogares, en el mayor. que la categoría más importante está representada por el En El Salvador existen dos modelos de provisión de gasto en medicamentos18. importante número de la población, deba adquirir por cuenta propia los medicamentos que requieren en el sector medicamentos, el público y el privado. En el sector En el caso de El Salvador, el gasto de bolsillo para público,éstos son comprados por las instituciones del la adquisición de fármacos se ha reportado como Sistema Nacional de Salud, los cuales posteriormente son históricamente regresivo, pues el quintil que percibe provistos a los pacientes en los hospitales públicos o en mayores ingresos desembolsó 41.36% de su gasto del dispensarios o farmacias de las instituciones. Este segmento hogar en salud en medicamentos, mientras que los quintiles del mercado se denomina “mercado institucional”14. tercero, cuarto y quinto desembolsaron más del 70% de su En cuanto al sector privado, las farmacias comercializan al gasto del hogar en salud en medicamentos19. Lo anterior por menor todos los productos del mercado, incluyendo es preocupante, pues independientemente del quintil en los de distribución gratuita15, pues en las farmacias referencia, en todos los casos puede considerarse como un privadas, pueden ser obtenidos con mayor rapidez y en gasto catastrófico20, entendido éste, como lo que le “sobra” presentaciones o marcas distintas de las provistas por al hogar después del gasto que realiza en alimentos21. las instituciones públicas. Este segmento del mercado es Es decir que ante una situación de enfermedad, una familia denominado “mercado privado”16. Éste representa una salvadoreña puede fácilmente colocarse en situación de importante fuente de abastecimiento de medicamentos en pobreza o profundizar aún más su condición de pobreza, el país; no obstante, no toda la población puede acceder a cuando se enfrenta a la necesidad de gastar sus recursos ellos debido a los altos costos. para hacer frente a dicha situación. De acuerdo con la información proporcionada por el Ministerio de Salud, el nivel de abastecimiento en la red Esto es especialmente significativo cuando existiendo pública hospitalaria es bastante aceptable; sin embargo, en instituciones públicas que proveen los servicios sanitarios la gente prevalece la percepción de que existe una demanda y en teoría satisfaciendo la provisión de medicamentos esenciales, ya sea bajo un sistema público de asistencia no satisfecha, la cual se ve reflejada en los medios de comunicación (recuadro). 17 Organización Mundial de la Salud (1998). Programa de Acción sobre medicamentos esenciales. Boletín de Medicamentos Esenciales. “Gestión del suministro de medicamentos” 1998. 18 Briceño, R. (2008) Gasto Privado en Salud en Centroamérica. Estructura del gasto privado en salud en Centroamérica, P 20. 19 Bossert, T.J. (2013) Análisis de la Política Pública de Salud en El Salvador. Primera edición. Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico Social (FUSADES), P 13. 20 Los gastos catastróficos por motivos de salud ocurren cuando los gastos de bolsillo en salud de un hogar representan 40% o más de su capacidad de pago. 21 Selva Sutter E.A. (2013) “Consideraciones sobre la ley de medicamentos”. Abril 2013. 14 Grupo Centroamericano de Política de Competencia y Banco Interamericano de Desarrollo (2011). “Condiciones de competencia en el sector de medicamentos de Centroamérica” Enero 2011. P38-39. 15 Distribución gratuita se refiere a aquellos medicamentos considerados esenciales y que el sistema de salud pública provee sin costo alguno para el usuario o paciente. 16 Grupo Centroamericano de Política de Competencia y Banco Interamericano de Desarrollo (2011). “Condiciones de competencia en el sector de medicamentos de Centroamérica”. Enero 2011. P38-39. 6
  • 10. RECUADRO Desabastecimiento de medicamentos en los hospitales de la red pública de salud en El Salvador A lo largo del año es posible evidenciar a través de la prensa escrita constantes quejas tanto de los usuarios de los servicios de salud como de los médicos de los establecimientos con respecto al desabastecimiento de medicamentos. Varios nosocomios de la red pública han enfrentado esta situación. Por ejemplo, en los primeros meses de 2013, eran varios los medicamentos con los que el Hospital Zacamil no contaba, entre ellos los que se utilizan para tratar la diabetes. Uno de los pacientes ingresados en dicho hospital, expresaba que le han solicitado comprar metformina (medicamento para la diabetes). Debido a su condición, asegura que ya ha tenido que gastar US$15 en antibióticos, US$23.35 en laxante y ahora tendrá que hacer un gasto adicional para adquirir la metformina. Otro de los pacientes manifestaba que gastó US$63. “Me dio un ataque cardíaco y no tenían pastillas. Tuve que comprarlas; me costaron US$23 y luego me van a hacer un examen de resonancia y tuve que comprar estos sobrecitos que no hay aquí”. De igual manera, en mayo, una denuncia del sindicato de médicos del Hospital Zacamil (Simehzac) sostenía que en dicho centro hospitalario no hay clorpromazina, haloperidol, fenobarbital, morfina, diazepam, heparina, y otros fármacos. En tanto, el Hospital Bloom que atiende a la población pediátrica, también presentaba problemas de desabastecimiento. No contaba con existencias del fármaco factor VIII, utilizado en el tratamiento de la hemofilia. De acuerdo con lo manifestado por padres de familia, debido a la falta del medicamento, los niños se agravan y varios de ellos han tenido que ser hospitalizados. En el Bloom son constantes las quejas por la falta del factor VIII. Cerca de 80 niños son atendidos en el centro infantil. Otro caso reportado es la denuncia del Sindicato General de Empleados del Ministerio de Salud (SIGESAL) que informó que en los hospitales nacionales de San Miguel, La Unión y Usulután existe un “porcentaje alarmante” de desabastecimiento de medicinas. Afirmaron que en el Hospital Nacional San Juan de Dios (San Miguel) se carece del 95 % de los medicamentos; mientras que en el Hospital San Pedro (Usulután) el problema alcanza un 15 %; y en el hospital de La Unión es del 18%. En julio de este año, el Hospital Nacional Rosales no contaba con ocho medicamentos básicos para el tratamiento de varios tipos de cáncer y hemofilia. Esto fue confirmado por el jefe de Hematooncología de ese centro hospitalario. 22 Fuente: Elaboración propia con base en notas de prensa de La Prensa Gráfica y El Diario de Hoy1 1 22 El Diario de Hoy (27 de febrero de 2013). “Pacientes hospitalizados deben comprar medicinas” disponible en: http://www.elsalvador.com/mwedh/nota/nota_ completa.asp?idCat=47655&idArt=7716463. El Diario de Hoy (18 de febrero de 2013). “Niños con hemofilia aún sin recibir sus medicinas” disponible en: http:// www.elsalvador.com/mwedh/nota/nota_completa.asp?idCat=47673&idArt=7697015. La Prensa Gráfica (02 de abril de 2013). “Carencia de medicinas en hospitales públicos” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/carencia-de-medicinas-en-hospitales-publicos. La Prensa Gráfica (16 de mayo de 2013) “Siguen las quejas en el Hospital Zacamil” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/siguen-las-quejas-en-el-hospital-zacamil. La Prensa Gráfica (18 de julio de 2013). “Rosales no tiene siete medicinas para el cáncer” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/rosales-no-tiene-siete-medicinas-para-el-cancer . 7
  • 11. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social “gratuita” como el del Ministerio de Salud o bajo el régimen los usuarios de los servicios de medicamentos que necesita contributivo como el del ISSS o bienestar magisterial, no de manera efectiva. Dicha gestión, se compone de diversas se aseguren las condiciones necesarias para evitar estas fases que deben efectuarse en forma sucesiva y ordenada, situaciones catastróficas. todas son etapas de un proceso y son condiciones necesarias para una efectiva gestión (ver más adelante). Independientemente del modelo de provisión de medicamentos, ya sea eminentemente público o mixto, Aunque no es posible obtener información en tiempo como en el caso de nuestro país, es responsabilidad del real sobre el abastecimiento de medicamentos en los Estado garantizar que se cumplan las condiciones que establecimientos de salud, la información disponible del permitan asegurar la provisión de medicamentos de calidad, Ministerio de Salud refleja que el porcentaje mensual de seguros, accesibles y asequibles para toda la población. abastecimiento de los hospitales de la red pública, ronda en Lo anterior incluye, garantizar el adecuado marco promedio el 80% en los meses estimados (gráfico 2). regulatorio, marco legal, financiamiento, contención de En la comparación de ambos años (2012-2013) es posible costos, recursos humanos, gestión de suministros, sobre observar que en 2012 durante los primeros meses del la base de una sólida política sanitaria y farmacéutica año, el porcentaje de abastecimiento fue menor o igual al que permita lograr el suficiente abastecimiento de registrado para los mismos meses de 2013. No obstante, la medicamentos y el acceso a éstos por parte de toda la variación porcentual de los últimos tres meses revela que población. en 2012 el porcentaje de abastecimiento fue mayor que el registrado este año, especialmente en el mes de julio cuya La gestión de suministro de medicamentos en el sistema público variación de un año a otro es de -6.9 puntos porcentuales (gráfico 2). Proveer medicamentos esenciales y asegurar el acceso a Esto adquiere una especial importancia para aquellos éstos por toda la población en el momento que los requiera, sectores de la población que dependen únicamente es responsabilidad del Estado. Para esto, como parte de del sistema público para obtener los medicamentos la reforma sanitaria, la actual administración de salud ha establecido la política pública de salud, vigente desde 2009, demandados –alrededor de un 77% de la población– es la cual incluye la política farmacéutica, cuya estrategia decir, aquellos que supeditados a la cobertura exclusiva está dirigida a asegurar la disponibilidad, calidad, eficacia, por parte del sistema público y, por ende, de las políticas inocuidad y el acceso a medicamentos esenciales, así como públicas que rigen dicho sistema, se encuentran en una el uso2racional de éstos23; y asegurar las condiciones que 2 situación de alta vulnerabilidad. Por tanto, el diseño de permitan un adecuado abastecimiento de medicamentos políticas adecuadas de acuerdo con la realidad del país es en cantidades suficientes, accesibles y asequibles en todo el un elemento fundamental para asegurar un abastecimiento sector sanitario. sostenido de medicamentos esenciales y, por consiguiente, un acceso efectivo a éstos. El aseguramiento de dicho abastecimiento en forma sostenida requiere garantizar una adecuada gestión de La gestión de suministros24 está compuesta por una serie suministros de medicamentos, con el propósito de proveer a de etapas sucesivas: la selección, planificación o estimación 23 24 Es la administración de los procesos necesarios para provisionar los medicamentos de forma adecuada para asegurar la disponibilidad de éstos en los establecimientos de salud. Ministerio de Salud (2009)“Construyendo la Esperanza. Estrategias y recomendaciones en salud 2009-2014”. Octubre de 2009. P 41. 8
  • 12. DES Estudios Sociales Gráfico 2 Abastecimiento por mes en hospitales públicos, 2012-2013 (enero-julio), porcentajes 88 86.8 85.7 86 83.3 84 82 82.1 81.5 81.3 80.0 79.3 79.3 80 81.0 80.2 80.7 79.9 77.7 78 76 74 72 Enero Febrero Marzo Abril 2012 Mayo Junio Julio 2013 Fuente: Ministerio de Salud. 2012-2013. de necesidades, adquisición, almacenamiento, distribución Y es que el recurso humano capacitado y acreditado en y finalmente el uso racional. Todo esto, sobre la base química y farmacia es limitado en los establecimientos de estructuras nacionales funcionales, marcos legales y públicos, a pesar de que el profesional responsable de políticos adecuados, sistemas de información y recursos la gestión de suministros debe contar con el perfil y la humanos suficientes y capacitados. experiencia en dicha área; de los 30 hospitales públicos Para coordinar la gestión de suministros, el Ministerio de de la red nacional, solamente 17 tienen un profesional Salud cuenta con la Dirección de Medicamentos y Productos en química y farmacia a cargo; y solamente una de las Sanitarios (DIRMED) –anteriormente llamada Unidad unidades comunitarias de salud familiar (UCSF) cuenta Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos (URMIN)– con un profesional con este perfil27. Es decir, que además entre cuyas funciones se encuentra, regular y controlar de insuficiente, el personal que labora en los servicios de los procesos de selección, investigación y uso racional de farmacia de los establecimientos públicos, no cuenta con la medicamentos y productos sanitarios, utilizados en la red de capacidad técnica para asegurar una adecuada gestión de los establecimientos de salud del MINSAL25. suministros. Si bien constituye una fortaleza contar con una dependencia Para comprender mejor las etapas de la cadena de gestión que coordine de forma efectiva estos procesos, existen de suministros, a continuación se explicarán rápidamente algunas dificultades que ésta enfrenta, pues según el cada una de estas etapas, haciendo una breve valoración informe de la evaluación de OPS, la DIRMED no cuenta con sobre su funcionamiento, sus fortalezas y debilidades en el el personal de química y farmacia suficiente para llevar a sistema público. cabo la función de asistencia técnica, de seguimiento y control para los sectores público y privado 26 . Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San Salvador. Junio de 2012. 27 Vaquerano de Posada, Irma Isabel (DIRMED). Entrevista. 16 de Octubre de 2013. 25 Página oficial del Ministerio de Salud. http://www.salud.gob.sv/temas/politicas-desalud/dir-med-prod-sanitarios.html 26 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012). 9
  • 13. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social La selección No obstante, se han dado importantes pasos que han permitido avanzar en el ordenamiento de los procesos. La selección de los medicamentos es un paso fundamental Uno de estos es que a partir de la aprobación de la Ley para dar inicio al proceso de suministro de medicamentos de Medicamentos en 2012, se estableció la creación de en los establecimientos, el cual finaliza con la entrega de una nueva autoridad reguladora unificada, la Dirección medicamentos de calidad según la necesidad de cada Nacional de Medicamentos (DNM), como una entidad usuario de los servicios de salud. responsable para el control permanente de la calidad de La fase de selección parte por definir qué son los los medicamentos, la fabricación, importación, exportación, medicamentos esenciales. La OMS los define como “los distribución, transporte, almacenamiento, suministro, que satisfacen las necesidades prioritarias de salud de la comercialización, prescripción, dispensación, adquisición, población, se seleccionan teniendo en cuenta su pertinencia promoción, publicidad y uso racional de medicamentos30. para la salud pública y su eficacia y seguridad”. Deben Además, entre sus funciones se encuentra establecer en estar disponibles en los sistemas de salud, en cantidades conjunto con el Ministerio de Salud, un Listado Oficial suficientes, formas farmacéuticas apropiadas con garantía de Medicamentos que es de obligatoria existencia en el de la calidad e información adecuada y a un precio que los Sistema Nacional de Salud31. Esto facilita la determinación pacientes y la comunidad puedan pagar28. de los medicamentos esenciales que deben estar disponibles en el sistema de salud y, por consiguiente, No obstante, la selección es un paso comúnmente favorece la ejecución de los pasos sucesivos en la cadena de subestimado, pues a pesar que la selección de gestión de suministros. medicamentos esenciales facilita una mejor planificación y, por ende, la adquisición, el almacenamiento y la Basados en el registro oficial, cada institución elabora distribución, la selección de los medicamentos aún no se su listado de medicamentos. No obstante, aún con el realiza en forma adecuada y sistemática. listado oficial, no existe todavía uniformidad entre las diferentes instituciones del sistema de salud en cuanto a De acuerdo con la evaluación realizada por la OPS en El las descripciones de los medicamentos, presentación o Salvador, se encontró que la selección no está documentada unidades de adquisición, lo que facilitaría, ciertamente, que y se realiza como parte del proceso de estimación de la cadena de abastecimiento fuera más efectiva. necesidades y que aún no existen mecanismos para difundir y evaluar esta etapa de la gestión de suministros29. Cuando la selección se toma como la etapa inicial del La estimación de necesidades Estimar las necesidades es igualmente importante en el proceso de compra, esto limita considerablemente proceso de provisión de medicamentos. Dentro del sistema la selección de los medicamentos adecuados según público existen fortalezas y debilidades que facilitan o las necesidades reales de cada establecimiento, que dificultan esta fase. les permita satisfacer las necesidades según el perfil Una ventaja con la que cuenta el sistema público es el epidemiológico de su área geográfica de influencia. Sistema Nacional de Abastecimiento de Medicamentos 28 OMS. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Selección de medicamentos esenciales 29 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012). Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San Salvador. Junio de 2012. 30 Ley de Medicamentos. Decreto nº. 1008. Diario Oficial, 2 de marzo de 2012. Ley de Medicamentos. Artículo 6, inciso r) Decreto nº. 1008. Diario Oficial, 2 de marzo de 2012. 31 10
  • 14. DES Estudios Sociales (SINAB) del Ministerio de Salud, sistema de información tiempo para que las regiones y hospitales puedan ajustar sus que fue implementado por la actual administración del requerimientos en el sistema, basados en las observaciones ministerio y que le permite llevar control de las existencias que ellos emiten. de medicamentos. Este es un punto importante, pues en la medida que la No obstante, aunque es un avance importante en la estimación de necesidades se realice en forma coordinada sistematización del proceso, existen algunas debilidades que entre diversos niveles de atención, basándose en el deben ser superadas en este sentido. Una de éstas es que perfil epidemiológico según las atenciones de cada el sistema es alimentado en forma manual y no en tiempo establecimiento de salud, permitirá realizar un mapeo de las real, lo que dificulta tener información actualizada sobre la necesidades reales de cada nivel de atención; es decir, que el existencia de los medicamentos en los establecimientos de primer nivel de atención cuente con aquellos medicamentos la red pública de salud. que le permitan satisfacer las necesidades según las patologías que deben ser atendidas en ese nivel, al igual que Adicionalmente, este sistema no se encuentra en línea los hospitales, que cuenten con aquellos medicamentos de con las unidades comunitarias de salud familiar (UCSF), acuerdo con el nivel de complejidad de la atención que ellos al igual que los hospitales de la red pública, que cuentan prestan. con diversos sistemas para el registro de información que no están en línea con el SINAB, tal como lo reporta el Otra dificultad que enfrenta el sistema es que el proceso informe de OPS32. Esto, a pesar de ser una dificultad, puede de estimación se hace de acuerdo con las necesidades también representar una fortaleza, ya que evidentemente históricas y las personas encargadas de realizar estas cada institución cuenta con sistemas de información ya estimaciones no cuentan con mecanismos establecidos establecidos, los cuales una vez se encuentren en línea con que les permitan determinar, de manera objetiva y precisa, dicho sistema permitirán que la estimación de necesidades las cantidades que se requieren. Lo anterior es bastante sea un procedimiento más certero. significativo, ya que el hecho que el sistema no pueda ser actualizado en tiempo real dificulta estimar de igual manera El proceso de estimación en los centros de salud de la red las necesidades reales. pública en el país, consiste básicamente en la valoración de necesidades por cada establecimiento, los cuales reportan a los SIBASI33 Es conveniente insistir en la búsqueda de mecanismos y éstos, a su vez, a las respectivas regiones de salud34. Tanto que permitan actualizar en forma oportuna la información las regiones como los hospitales consolidan en todos los establecimientos, además de determinar su respectiva información, para luego ingresarla al SINAB. la forma de vincular la información del uso histórico Esta información es revisada en el nivel central, quien hace de medicamentos con el registro de las enfermedades observaciones y posteriormente abre una ventana de atendidas en cada uno de ellos. 32 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012). Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San Salvador. Junio de 2012. 33 Estructura básica operativa del Sistema Nacional de Salud, fundamentada en la atención primaria de salud, que mediante la provisión de servicios integrales y articulados de salud del primer y segundo nivel de atención, la participación ciudadana consciente y efectiva, y la corresponsabilidad de otros sectores, contribuye a mejorar el nivel de salud de una población definida. 34 La Dirección Regional es la estructura del Órgano Ejecutivo en el ramo de salud que se encarga de la gestión y control de los recursos asignados a los SIBASI, así como la proporción de asistencia técnica, supervisión, monitoreo y evaluación en el área geográfica que cubra y donde sea necesario. El país se divide en cinco regiones de salud: Occidental, Central, Metropolitana, Paracentral y Oriental. Asimismo, el registro de aquellos medicamentos que fueron requeridos según las patologías presentadas pero que no se proporcionaron a los usuarios por falta de éstos, es un aspecto que debe ser cuidadosamente considerado, ya que 11
  • 15. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social en los establecimientos de salud no se registra de forma alguna de las siguientes situaciones”, y es el inciso k que hace sistemática, la necesidad o demanda de medicamentos no mención de lo correspondiente a salud: “La adquisición satisfecha. de medicamentos para el abastecimiento del sistema de salud pública, debiendo la entidad adquiriente publicar en No obstante, otras prácticas como la adopción de decisiones su página web, los montos, precios, plazos y demás términos en los sistemas de salud cada vez más descentralizados, contractuales de adquisición”. en el caso de los medicamentos, puede mejorar la cuantificación de las necesidades, el control de las La reforma se basa en la premisa que los procesos existencias, la prescripción y la dispensación35. administrativos y operativos de la ley, no favorecían la adquisición oportuna y eficiente, pues el proceso podía Si bien aún existen brechas que deben ser superadas, durar hasta 251 días, por lo que con las modificaciones cabe señalar que existe un esfuerzo palpable con la hechas a dicha ley, las compras de medicamentos serán implementación del SINAB, pues los almacenes de realizadas a través de la contratación directa, con lo que se medicamentos de los hospitales y las regiones, a la fecha espera que los procesos sean más ágiles. están conectados y es más fácil conocer las existencias de No obstante, cabe destacar que al introducir esta nueva medicamentos a nivel nacional. modalidad, incorporando los medicamentos para el La adquisición abastecimiento del sistema de salud pública de forma general y absoluta, se pueden generar procesos en El siguiente aspecto primordial de la cadena de suministros donde se restrinja la competencia afectando la eficiencia es la adquisición. En El Salvador, las compras públicas se económica en perjuicio de los intereses del Estado y de la rigen por la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la sociedad37. Administración Pública (LACAP) que norma las compras que realiza el gobierno para asegurar que éstas se realicen Por tanto, es necesario que la Ley contenga los conceptos de forma transparente y competitiva. La adquisición de y términos claros para su correcta aplicación, es decir, con medicamentos en el sector, se ha realizado históricamente a luz verde para aplicar procesos de contratación directa, través de procesos competitivos de licitación pública. se deja al libre albedrío de los funcionarios muchos de los criterios de selección del mejor ofertante. Esto implica En mayo de 2011, varias reformas a la LACAP fueron que existen espacios para que dicha selección no se base aprobadas mediante decreto legislativo y publicadas en el exclusivamente en criterios técnicos de calidad, precios, Diario Oficial el 2 de junio del mismo año. La reforma consta condiciones, valor agregado, tiempos, etc. sino también de 80 artículos, modifica 68 disposiciones, adiciona 9 y a otros criterios subjetivos que podrían distorsionar el deroga 12 de los 175 artículos de los que consta la Ley36. proceso de contratación de un ofertante sobre otro. Con las modificaciones hechas a la ley, los procesos por Adicionalmente, es necesario evaluar si con la modificación contratación directa han sido ampliados. Tal es el caso para la adquisición de los medicamentos que permite la que compete a salud. El artículo 72 de la ley señala que modalidad de compra directa, el proceso verdaderamente “La contratación directa sólo podrá acordarse al concurrir se ha agilizado y es más eficiente. 35 OMS. Programa de Acción sobre medicamentos esenciales. Boletín de Medicamentos Esenciales. “Gestión del suministro de medicamentos” 1998. 36 Fusades. Departamento de Estudios Legales (2011). Reformas a la LACAP: debilitamiento al sistema de compras públicas. Julio de 2011 37 12 Ibíd.
  • 16. DES Estudios Sociales Un aspecto que cabe señalar es que estando el sistema de salud pública compuesto por diversos proveedores, los Del mismo modo, se ha hecho esfuerzos por realizar compras regionales; existe una Política Regional de procesos de adquisición, al igual que las demás etapas del Medicamentos para Centroamérica y República Dominicana, proceso son realizadas en forma independiente unos de la cual considera la negociación conjunta de precios que es coordinada por la Secretaría Ejecutiva del Consejo de otros. Esto limita la capacidad de negociación que tendrían Ministros de Salud de Centroamérica (SE COMISCA)41 . las instituciones si esto se hiciera en forma conjunta y no individualmente. El Salvador se ha beneficiado de estos procesos de negociación conjunta; por ejemplo, para el proceso de En tal sentido, el Ministerio de Salud y el Instituto convocatoria 2010-2011, administrado siempre por la SE Salvadoreño del Seguro Social llevaron a cabo un esfuerzo COMISCA con la asesoría de la Comisión Técnica Subregional por realizar compras de medicamentos conjuntas. Es de Medicamentos (CTSM) se realizó la compra –efectuada a importante mencionar que entre las funciones de la DIRMED través del fondo estratégico de OPS– de 11 medicamentos se encuentra promover la coordinación institucional de alto impacto económico, obteniendo El Salvador, un entre todas las instancias involucradas en el sistema de ahorro estimado en USD$2.4 millones42. Cabe señalar, suministros de medicamentos e insumos médicos, a través debido al hecho de que El Salvador consigna el impuesto al de políticas, planes, normas e instrumentos técnicos que valor agregado (IVA) a los medicamentos, es posible que sea permitan el monitoreo efectivo del sistema38. uno de los países que menor ahorro obtiene. De igual manera, los proveedores del SNS tienen la No obstante, debido a que los listados de medicamentos oportunidad de utilizar mecanismos de compra alternativos, no son uniformes e incluso las unidades de compra difieren como por ejemplo, el Fondo Estratégico de la OPS que pone entre una institución y otra, de acuerdo con la información dicho programa a la disposición de los países miembros de proporcionada por la DIRMED, el proceso requirió de un la organización para adquirir suministros estratégicos de esfuerzo considerable, logrando armonizar entre ambas salud pública. No obstante, no todos los miembros del SNS, instituciones alrededor de unos 300 medicamentos, de aunque afiliados, utilizan este mecanismo de compra43. los cuales entraron al proceso de compra 60, adquiriendo Éstas son opciones que el país debe explorar de manera finalmente 1739. que pueda establecer mecanismos que le permitan hacer Ninguna otra institución del SNS ha realizado esfuerzos por un uso más eficiente de los limitados recursos, aprovechar adquirir medicamentos en forma conjunta40. Es necesario la economía de escala a través de procesos de negociación evaluar los resultados del proceso para determinar las que faciliten la adquisición de medicamentos a precios ventajas que representa para cada institución realizar significativamente más bajos que los que obtendría cada las compras colectivamente e involucrar a los demás país o cada institución, en forma individual. proveedores del Sistema Nacional de Salud, de modo que existan mejores condiciones para una negociación más favorable. 41 Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana. Constituye la instancia política del Sistema de la Integración Centroamericana, SICA, que tiene como propósito la rectoría del Sector Salud Regional. 42 Vaquerano de Posada, I.I (2013) “Comisión Técnica Subregional de Medicamentos (CTSM): Trabajo para favorecer acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces”. Revista de la Secretaria Ejecutiva del COMISCA No.3, 20. Abril 2013 43 Alfaro, Gerardo (OPS). Entrevista. 27 de septiembre de 2013. 38 Página oficial del Ministerio de Salud. http://www.salud.gob.sv/temas/politicas-desalud/dir-med-prod-sanitarios.html 39 Vaquerano de Posada, Irma Isabel (DIRMED). Entrevista. 16 de Octubre de 2013. 40 Ibíd. 13
  • 17. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social Almacenamiento y distribución aumenta la posibilidad de pérdidas por vencimiento o sobrestimación de necesidades por la falta de control de los inventarios. El almacenamiento es una actividad relevante en la conservación de los medicamentos para garantizar su En cuanto a los inventarios, el informe de OPS45 revela que eficacia y seguridad; esto quiere decir que las condiciones también el control de éstos se hace de forma manual, lo que en que los productos son almacenados puede significar la dificulta considerablemente mantenerlos actualizados en diferencia entre que un producto tenga el efecto que se tiempo real. desea o no. El proceso de distribución presenta tanto fortalezas como desafíos. Una de las fortalezas es que el proceso Los lugares en los cuales se almacenan los medicamentos de distribución está bien documentado y existen deben cumplir ciertas características básicas que van desde horarios y cronogramas de entrega, tanto dentro de los el control ambiental, protección de la luz solar, fácil limpieza, establecimientos como entre los establecimientos de la señalización, hasta los procesos sistemáticos de control de red46. inventarios, fechas de vencimiento, control de empaque y aspectos administrativos que aseguren la conservación Uno de los desafíos que enfrenta el Ministerio de Salud confiable de los medicamentos. respecto a la distribución, es que no cuenta con una adecuada flota de vehículos para el transporte de Un informe, recientemente publicado por la OPS, mostró medicamentos y otros insumos, ni tampoco se verifican las que el sistema de almacenamiento público en El Salvador, condiciones en que éstos son transportados para asegurar alcanza un 68% de cumplimiento de los requisitos de que se cumplen las buenas prácticas de transporte47. Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA)44. En este mismo informe se reporta que si bien el sistema público de De igual manera, otro aspecto relacionado con la salud cuenta con métodos de información que permiten el distribución es referente a los sistemas (software) con que registro de las fechas de vencimiento, el control de éstas aún cuentan los hospitales, los cuales no poseen módulos que no es posible. les permitan verificar los medicamentos que son entregados y las devoluciones por paciente. En una evaluación realizada El Ministerio de Salud cuenta con un sistema de almacenes por la OPS se encontró una evidente falta de control en centrales de medicamentos, lo que significa que cuenta los pedidos de las prescripciones médicas por paciente en con sus propias instalaciones para el almacenamiento, los turnos de 24 horas en los hospitales, pues el personal el personal operativo y también, necesariamente, con encargado “infla” los pedidos hasta un 20% adicional, unidades para el transporte de los medicamentos e insumos. quedando esto como stock en los servicios, lo que no es necesariamente registrado48. Adicionalmente, no es factible registrar en tiempo real los movimientos de productos cuando éstos salen de los Esta práctica puede estar favoreciendo la sobrestimación almacenes y van, por ejemplo, al stock de las farmacias, por cuando se están valorando las necesidades de lo cual es difícil tener a la mano un control de inventarios medicamentos por establecimiento, lo que puede traer actualizado. Esto tiene significativa relevancia, pues como consecuencia el vencimiento de medicamentos 45 44 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012). Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San Salvador. Junio de 2012. 46 47 48 14 Ibíd. Ibíd. Ibíd. Ibíd.
  • 18. DES Estudios Sociales que no son registrados y que están en existencia en los Lo antes expuesto puede tener consecuencias sustanciales, anaqueles o stocks de las farmacias de los establecimientos al conllevar efectos indeseables para los pacientes, al o de los servicios hospitalarios a lo largo de la red pública tener que utilizar medicamentos que no necesariamente nacional. contribuirán a resolver su problema de salud, lo que puede ocasionar despilfarro innecesario de recursos, pues al no En definitiva, el propósito de un buen almacenamiento obtener la respuesta terapéutica esperada, el paciente y distribución es asegurar que los medicamentos se encuentren en buenas condiciones durante todo el proceso, vuelve a la consulta cuantas veces considere necesario, asegurar un suministro constante a los establecimientos, lo que representa más utilización de recursos humanos, que ayude a mantener los inventarios al día, lo que a su vez tiempo, e insumos. facilita la ejecución de otras etapas del círculo de la gestión De igual manera por parte de la demanda, el paciente tiene de suministros, tal como la estimación de necesidades. responsabilidad en el uso adecuado de los medicamentos. Es una práctica ampliamente difundida entre los usuarios Uso racional del sistema sanitario, asistir a la consulta en diferentes Finalmente, otra cuestión importante dentro de la establecimientos a fin de recibir medicamentos en cadena, es el uso racional de los medicamentos, lo cual, repetidas ocasiones. Es evidente la falta de conciencia de acuerdo con la OMS, implica que los pacientes reciben entre la población sobre los riesgos que existen al hacer medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis un inadecuado uso de los medicamentos, alterar dosis y correspondientes a sus requisitos individuales, durante un horarios o la automedicación. periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para Es evidente que cada eslabón de la cadena de gestión de ellos y para la comunidad49. suministro es importante y necesario para una adecuada Sin embargo, utilizar los medicamentos en forma racional implementación de ésta. Una buena selección o una exitosa también implica usarlos en forma adecuada, oportuna compra de medicamentos no es de utilidad si, por ejemplo, y precisa, tanto de parte de quien prescribe como del no se aseguran las condiciones óptimas de almacenaje o la paciente que los recibe. Esto es especialmente importante, distribución correcta que garantice una provisión eficiente ya que tiende a considerarse que el uso racional de de medicamentos de calidad a los usuarios del sistema de medicamentos es una condición unilateral, es decir, que es salud y el uso racional de éstos. responsabilidad exclusiva de quien prescribe. Financiamiento de los medicamentos Si bien se cuenta con políticas acerca de la prescripción de los medicamentos en los establecimientos de De acuerdo con los datos oficiales publicados por el salud, existen conductas que pueden propiciar el uso MINSAL, el presupuesto asignado a medicamentos y inapropiado de éstos. En el país es común que se prescriba un medicamento no de acuerdo con la necesidad del vacunas, está conformado por fondos provenientes de paciente, sino de acuerdo con la existencia o su carencia en diversas fuentes de financiamiento. Esto significa que para el establecimiento. Esto se hizo evidente en la evaluación cubrir las necesidades de medicamentos y vacunas, el que OPS realizó en los establecimientos para caracterizar el gobierno recurre a diferentes fuentes de financiamiento, sistema actual de suministros de medicamentos. las cuales incluyen: donaciones, préstamos externos, la 49 OMS. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Septiembre de 2002. 15
  • 19. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social contribución de FOSALUD y fondos del Gobierno de El no son constantes en el tiempo, es decir, que depende Salvador (GOES). El gráfico 3 muestra la inversión destinada de numerosas fuentes externas para cubrir los montos a este rubro. asignados a dichos rubros tales como préstamos y donaciones. Se puede observar que la inversión en medicamentos y vacunas ha sido muy variable en los últimos años. En el Cabe señalar que los montos destinados tanto a vacunas gráfico se evidencia que entre 2007 y 2008, lo asignado como a medicamentos se encuentran contenidos en a estos rubros experimentó una reducción significativa un mismo rubro presupuestario, lo que significa que, al (variación porcentual de -15.2%). Sin embargo, para requerirse más recursos para cubrir las necesidades en 2009 esta partida registró un aumento considerable en vacunas, esto se hace en detrimento de lo asignado a la asignación de fondos, con una variación del 56.5%. En medicamentos, lo que profundiza las limitaciones para los últimos años la variación ha sido menor, registrando abastecer según las necesidades reales de medicamentos a solamente un 3.8% entre 2012 y 2013. los establecimientos de salud. Puede notarse, entonces, que no existe un esfuerzo Del mismo modo, otro aspecto que vale la pena mencionar constante por ampliar de forma creciente lo que se y que deteriora aún más la situación, es la fragmentación invierte en medicamentos y vacunas; esto implica que las del sistema sanitario, lo que conduce inexorablemente necesidades no pueden ser cubiertas completamente. a la ineficiencia. Los sistemas con múltiples canales de Esta situación podría estar resultando debido a que lo que financiación y fondos mancomunados, cada uno con sus se destina a la adquisición de medicamentos y vacunas propios gastos administrativos, duplican el esfuerzo, son proviene de una serie de fuentes de financiamiento que caros de mantener y requieren coordinación. Asimismo, Gráfico 3 Evolución del presupuesto asignado a medicamentos y vacunas 2007-2013 70 70.0 60 60.0 56.5 40.0 40 30.0 30 20.0 14.6 10.0 20 3.8 -2.7 10 0 2007 2008 -10.0 -14.4 -15.2 2009 2010 Medicamentos 2011 Vacunas 2012 Var % Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud. 2013. 16 0.0 2013 -20.0 Porcentaje (%) Millones de dólares 50.0 50
  • 20. DES Estudios Sociales la fragmentación de otras partes del sistema, como el existen muchos obstáculos por superar, pues si bien se funcionamiento de los hospitales, la distribución de las cuenta con una política farmacéutica nacional, un plan medicinas y los equipos y los sistemas de apoyo clínico, se de implementación y un listado oficial de medicamentos, traduce en un derroche y una duplicación innecesarios50. aún es posible observar de forma cotidiana la demanda de una necesidad no satisfecha de los usuarios de los Un ejemplo de esto es la inversión para la adquisición de servicios de salud en cuanto a la disponibilidad y acceso a vacunas, que solamente es realizada por el MINSAL, es decir, medicamentos. ni el ISSS, Sanidad Militar o el ISBM invierten en vacunas. Esto representa una carga adicional para el Ministerio de Por tanto, es urgente que el Estado busque constantemente Salud que debe, con su ya de por sí limitado presupuesto, mecanismos eficaces que le permitan implementar sus cubrir las necesidades de estas otras instituciones, cuando políticas en forma sostenible, que favorezcan el avance podrían utilizarse mecanismos de compra conjunta para la progresivo para superar las inequidades en el acceso adquisición de estos productos. a servicios de salud de calidad y la satisfacción de las Indiscutiblemente, asegurar el financiamiento suficiente necesidades de los usuarios, entre las que se encuentra el para cubrir las necesidades sanitarias de la población es un acceso a medicamentos esenciales como parte fundamental compromiso que todo gobierno debe adquirir y con ello, del derecho a la salud. establecer esfuerzos sistemáticos para aumentar en forma Estos mecanismos incluirían, la adopción de políticas gradual, la asignación al gasto público en salud y garantizar que favorezcan la integración gradual de los diferentes el acceso universal a servicios de atención sanitaria y proveedores de servicios sanitarios en el ámbito nacional, medicamentos de calidad. inicialmente en aspectos como la homologación de los listados de medicamentos, tanto en descripción de IV. Consideraciones finales y recomendaciones productos, presentaciones, como en unidades de compra, que permitan realizar diligentemente adquisiciones conjuntas que posibiliten el aprovechamiento de las economías de escala. Que todos los habitantes de un país tengan acceso Otro punto a considerar es que todos los proveedores a medicamentos esenciales de calidad como parte del Sistema Nacional de Salud, debieran aprovechar fundamental de su derecho a la salud es, sin lugar a dudas, programas como el Fondo Estratégico de la OPS o el motor que debe impulsar los esfuerzos por garantizar marcos institucionales como el Sistema de la Integración una efectiva provisión de medicamentos en los sistemas de Centroamericana (SICA) que permite –a través de salud. la COMISCA y la Comisión Técnica Subregional de Es determinante para asegurar esta condición, que el Medicamentos– realizar negociaciones conjuntas para la gobierno cuente con una sólida política que le permita compra de medicamentos entre los países miembros y marcar el camino para cumplir sus responsabilidades y beneficiarse de igual forma de las economías de escala y compromisos sociales con la población. El país ha orientado obtener precios competitivos. sus esfuerzos hacia el rumbo correcto; no obstante, aún 50 Ibíd. 17
  • 21. Análisis Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos social En cuanto a mejorar el financiamiento del sistema de medicamentos y por consiguiente la calidad de éstos, salud y, por tanto, incrementar según las necesidades atendiendo los requerimientos de las buenas prácticas reales, el financiamiento de medicamentos, es necesario de transporte. Una opción en este sentido, sería explorar que el gobierno utilice mecanismos de priorización en la alternativas tal como aquella en la que los proveedores se asignación presupuestaria a la cartera de salud a través encarguen de la distribución de los productos hasta el lugar de una recaudación tributaria más eficiente que permita de destino, solicitando a los ofertantes incluir dicho servicio incrementar lo asignado al gasto público general y, por para realizar la distribución de forma programada según ende, el gasto público en salud. las necesidades de cada establecimiento, con lo que se ahorrarían costos en ambos procesos de la cadena. Asimismo, el rubro presupuestario asignado a medicamentos debería idealmente estar separado del Orientar los esfuerzos para procurar que el control de asignado a vacunas, para evitar que ante cambios en los inventario de los establecimientos pueda hacerse en esquemas de vacunación, surja la necesidad de compras línea, descargando de los registros tanto de los almacenes adicionales que son realizadas con fondos comunes para como del stock de las farmacias los movimientos de los ambos rubros, lo que reduce inevitablemente lo destinado a medicamentos de forma automática, superando de forma la compra de medicamentos. gradual el procesamiento de información de forma manual. Adicionalmente, deben establecerse procedimientos De igual manera, el gobierno deberá establecer reglas periódicos de evaluación de la gestión de inventarios. más claras en cuanto a los subsidios cruzados entre las instituciones del sistema de salud, tal es el caso de la compra Un sistema de incentivos dirigido tanto a los prescriptores de vacunas, la cual es realizada con fondos del Ministerio como a los usuarios de medicamentos para promover el de Salud, para dar cobertura a su población y también a la uso racional de éstos, contribuiría a disminuir prácticas que está bajo la responsabilidad de los demás institutos inadecuadas, como la demanda de atención en distintos proveedores de salud. Esta es una práctica que debe ser establecimientos por una misma causa, la utilización corregida, estableciendo procedimientos que exijan a inadecuada de recursos, duplicidad de esfuerzos y los demás proveedores de servicios de salud el pago por despilfarro de insumos. servicios prestados o compras de insumos de los cuales se beneficia la población bajo su responsabilidad. La actual administración de salud ha enfocado sus esfuerzos en la reorientación de la gestión sanitaria con la reforma que Otro aspecto a considerar es el fortalecimiento de la impulsa desde 2009. Esta reforma, que incluye una política capacidad nacional en la gestión de suministros con sanitaria que abarca la política farmacéutica nacional, es un recursos humanos suficientes y capacitados en los esfuerzo considerable que parece estar bien encaminado, establecimientos de salud para conservar el acceso a los aunque requiere de mayor tiempo para implementarse y medicamentos en forma sostenida. además para evaluar las fortalezas con las que cuenta y los De igual forma, atender las carencias identificadas desafíos que enfrenta con el propósito de lograr su objetivo: en algunos procesos, como el almacenamiento y la universalizar el acceso a medicamentos de calidad, haciendo distribución, para garantizar el buen estado de los un uso eficiente de los recursos con los que cuenta. 18
  • 22. Departamento de Estudios Sociales Edificio FUSADES, Bulevar y Urbanización Santa Elena, Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador Tel.: (503) 2248-5600, 2278-3366 www.fusades.org