Análisis de la política pública de salud en El Salvador
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El Departamento de Estudios Sociales (DES) de FUSADES incorpora el tema de salud dentro de sus líneas de investigación y publica el estudio “Análisis de la política pública de salud en El ...

El Departamento de Estudios Sociales (DES) de FUSADES incorpora el tema de salud dentro de sus líneas de investigación y publica el estudio “Análisis de la política pública de salud en El Salvador”

El constante cambio en las políticas públicas, los cambios en el perfil epidemiológico, la transición demográfica, la fragmentación y segmentación del sistema de salud, son algunas de las condiciones que han dificultado ampliar el acceso a servicios de salud de calidad en el país, planteando un importante reto sobre cómo garantizar el derecho de los salvadoreños a la salud, condición imprescindible para el desarrollo humano.

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Análisis de la política pública de salud en El Salvador Análisis de la política pública de salud en El Salvador Presentation Transcript

  • Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social Thomas J. Bossert, Ph.D. Esther E. M. Hill, M.P.H., M.S.W. Harvard School of Public Health Departamento de Estudios Sociales DES Junio de 2013 Bulevar y Urbanización Santa Elena, Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador PO.BOX. 01 - 278 • PBX: (503) 2248-5600 • FAX: (503) 2278-3356 www.fusades.org pública salud Análisis de la política en El Salvador de
  • Una publicación de la Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social – FUSADES Primera edición: 500 ejemplares Junio de 2013 ISBN 978-99923-962-8-5 Antiguo Cuscatlán, El Salvador, Centroamérica Hecho el depósito de Ley de acuerdo con el Artículo 15 de la Ley del Libro. La autorización para reproducir total o parcialmente esta publicación deberá solicitarse a FUSADES. 362 F981a Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES) Análisis de la política pública de salud en El Salvador / Fundación sv Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES). 1ª ed. Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salv. : FUSADES, 2013. 40 p. : il. ; 28 cm. ISBN 978-99923-962-8-5 1. Salud pública-El Salvador. 2. Administración de salud. 3. políticas de salud-El Salvador. I. Título. BINA/jmh Misión del DES El Departamento de Estudios Sociales (DES) forma parte del Centro de Pensamiento de FUSADES. Su misión es generar conocimiento y recomendaciones de política pública que promuevan el bienestar de las personas y el desarrollo sostenible. El DES realiza estudios y análisis de políticas públicas en las áreas de: pobreza y vulnerabilidad, educación, salud y sostenibilidad ambiental. Da seguimiento a indicadores y analiza la eficiencia productiva de la inversión en políticas y programas. También define formas prácticas de articular las políticas sociales y ambientales con las económicas, de modo que se promueva con mayor efectividad el desarrollo del potencial humano, la equidad social, la preservación de los recursos naturales y la adaptación al cambio climático. El DES está integrado por un equipo de especialistas con más de diez años de experiencia en investigación en temas sociales y ambientales.
  • Índice general Objetivos del informe..................................................................................................................1 Marco analítico ........................................................................................................................1 Objetivos ................................................................................................................................2 Causas de los problemas.............................................................................................................2 Mandos de control......................................................................................................................2 Contexto y estructura básica del sistema de salud en El Salvador en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud............................................................3 El estado de la salud.............................................................................................................3 Organización de las instituciones del sector salud......................................................................4 Estructura económica previo a la reforma de salud....................................................................8 Distribución de la cobertura urbana y rural del sistema de salud y la pobreza...........................10 Gasto de bolsillo en salud impulsa la pobreza......................................................................11 Recursos humanos para la salud.................................................................................................11 Sistemas farmacéuticos...............................................................................................................13 Los problemas del sistema de salud de El Salvador previo a 2009 en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud......................................................15 Estado de salud.....................................................................................................................15 Satisfacción ciudadana.........................................................................................................15 Riesgo financiero de la enfermedad.....................................................................................16 Acceso a los proveedores.....................................................................................................16 Calidad de los servicios.........................................................................................................16 Eficiencia ........................................................................................................................16 Evaluación de la reforma de salud del actual gobierno y sugerencias de reformas adicionales...................................................................................................................16 Las ocho iniciativas......................................................................................................................17 1. La Red Integrada e Integral de Servicios de Salud con énfasis en atención primaria.....17 ECOS Familiar y Especializados.......................................................................................17 Sector hospitalario..........................................................................................................21 Evaluación de las RIISS por la Organización Panamericana de la Salud..........................24 Recomendaciones..........................................................................................................25 2. Recursos humanos..........................................................................................................25 3. Medicamentos................................................................................................................27 4. Foro Nacional de Salud y otros vehículos para la participación pública.........................28 5. Sistema Nacional de Emergencias Médicas....................................................................28 6. Mejorar el sistema de información.................................................................................29 7. Instituto Nacional de Salud.............................................................................................29 8. Integración con el sector salud.......................................................................................30
  • Incrementar el financiamiento.............................................................................................30 Cambio de personal y falta de apertura al diálogo con actores clave..................................31 ¿Han alcanzado los objetivos del sector salud las actuales reformas?........................................32 Impacto en el estado de salud..............................................................................................32 Reducción de riesgo financiero............................................................................................33 Satisfacción de ciudadanos y pacientes................................................................................33 Acceso ................................................................................................................................33 Calidad ................................................................................................................................34 Eficiencia...............................................................................................................................34 Resumen y evaluación preliminar...............................................................................................34 Recomendaciones para opciones de políticas.............................................................................35 Promover la integración.......................................................................................................35 Promover opciones más flexibles para los ECOS y hacerlos más eficientes y efectivos.......35 Movilizar incrementos en fondos destinados a salud...........................................................36 Promover piloto para gestión e incentivos con base en desempeño...................................37 Opciones para el sector privado...........................................................................................37 Posible agenda de investigación..................................................................................................38 Índice de diagramas 1 La lógica del marco analítico...........................................................................................2 2 ECOS Familiares - Área rural...........................................................................................18 3 ECOS Especializados - Área rural.....................................................................................19 Índice de gráficas 1 Gastos per cápita por fuente de financiamiento, 2003-2010.........................................10 2 Egresos hospitalarios, 2006-2011...................................................................................23 3 Presupuesto devengado por año. Hospitales y primer nivel de atención, 2008-2011..23
  • AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia ANSAL Análisis del Sector Salud de El Salvador BID Banco Interamericano de Desarrollo CALMA Centro de Apoyo a la Lactancia Materna CDC Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe CRNS Centros Rurales de Nutrición y Salud CSSP Consejo Superior de Salud Pública DIGESTYC Dirección General de Estadística y Censos ECOS-E Equipos Comunitarios de Salud Especializados ECOS-F Equipos Comunitarios de Salud Familiar ENIG Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos FMLN Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional FOSALUD Fondo Solidario para la salud FUSADES Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social HCP Historial Clínico Perinatal IFPRI International Food Policy Research Institute IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social INS Instituto Nacional de Salud IRA Infección respiratoria aguda ISBM Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial ISRI Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social JVPQF Junta de Vigilancia de la Profesión Químico-Farmacéutica MCC Mejora continua de la calidad MINSAL Ministerio de Salud (a partir de 2009) MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (hasta 2009) OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no gubernamental ONU Organización de las Naciones Unidas OPS Organización Panamericana de la Salud PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PPR Presupuesto por resultados RHESSA Reconstrucción de hospitales por emergencia de los terremotos y extensión de servicios de salud RIISS Red Integral e Integrada de Servicios de Salud SESYN Servicios Esenciales de Salud y Nutrición SIBASI Sistema Básico de Salud Integral SM Sanidad Militar SNS Sistema Nacional de Salud UCSF Unidades Comunitarias de Salud Familiar UES Universidad de El Salvador URMIN Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, por sus siglas en inglés Siglas utilizadas
  • 1 Análisis de la política pública de salud en El Salvador Análisis de la política pública de salud en El Salvador Objetivodelinforme El objetivo de este informe es proporcionar una evaluación de las iniciativas de la política de la actual administración (2009-2014) en el sector salud, con recomendaciones para fortalecer dichas iniciativas y hacer sugerencias adicionales que puedan mejorar el desempeño del sector salud en El Salvador. Para cumplir con esta misión, los consultores definieron un marco analítico intencional para la evaluación, revisaron documentación de los planes del gobierno, así como documentos adicionales de la implementación de dichos planes. Además, realizaron entrevistas con actores del sistema de salud durante la visita de una semana en julio de 2012, seguido de intercambios por correo electrónico con informantes clave. Se debe señalar desde ya, que la presente evaluación se basa en la mejor evidencia que tuvieron a su disposición los autores a través de informantes y fuentes secundarias. Para el estudio no se hizo investigación de primera mano alguna. En vista de la variedad de opiniones de los informantes, las variaciones en los datos básicos en las fuentes secundarias, las ampliamente reconocidas inconsistencias y problemas de calidad en las fuentes y la ausencia de sofisticados estudios sobre la calidad y eficiencia de servicios, la evidencia y análisis del actual informe se debe tomar con cautela. Que se realice investigación y evaluación adicional es una de nuestras principales recomendaciones. Marcoanalítico El marco central de la base del presente análisis, es el marco analítico del curso “Flagship” sobre Fortalecimiento a los Sistemas de Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard y el Instituto del Banco Mundial. Dicho marco se presenta en el libro de Marc Roberts y otros, Getting Health  Reform  Right  (Oxford,  2004). Éste es un marco intencional que parte de los resultados u objetivos de desempeño y las causas inmediatas de los problemas, y funciona de nuevo en busca de los “mandos de control” o controles de políticas que pueden ser manipuladas para resolver los problemas y mejorar los resultados. Como tal, es Thomas J. Bossert, Ph.D. Esther E. M. Hill, M.P.H. Harvard School of Public Health
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 2 un abordaje útil tanto para fortalecer el sistema de salud en general como para identificar factores que podrían mejorar el desempeño del sistema de salud. hay un método llamado el “árbol de diagnóstico” utilizado para identificar la cadena causal entre objetivos y sus posibles soluciones –los mandos de control o palancas de política (ver más adelante). Mandosdecontrol  En el abordaje que hace “Flagship” se identifica un conjunto de cinco mandos de control que son niveles de políticas que pueden ser ajustadas para abordar las causas del problema. Estos mandos de control son: Financiamiento o métodos para proporcionar• los recursos financieros para abordar los problemas. El pago o los diferentes pagos y otros incentivos• para los proveedores de servicios para incentivarlos al logro de los objetivos. La organización, o las diferentes maneras en• que se organiza un sistema de salud – mezcla público-privado, descentralización, pirámide de servicios, estructuras de recursos humanos– así como técnicas de gestión dentro de las organizaciones. Normas, o la forma que el gobierno usa la• coerción para que los proveedores y otros actores del sistema de salud aborden las causas de los problemas –como regular las etiquetas de los medicamentos, o exigir que los proveedores realicen tareas específicas. La persuasión o el uso de técnicas de• mercadeo social para promover cambios en el comportamiento de ciudadanos, pacientes y proveedores. Proponemos,enprimerlugar,larevisióndelsistema de salud de El Salvador en general y, segundo, las iniciativas planificadas e implementadas del gobierno actual en términos de cómo las iniciativas cambian los “mandos de control” y cómo dichos cambios en política impactan el rendimiento del sistema de salud para alcanzar los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud. Diagrama 1 La lógica del marco analítico Objetivos El abordaje de “Flagship” establece dos tipos de objetivo: objetivos finales de un sistema de salud, y objetivos intermedios que llevan hacia los objetivos finales. Los objetivos finales son mejorar el estado de la salud, reducir el riesgo financiero de la enfermedad, y la satisfacción de los ciudadanos y de los pacientes con el sistema. Son objetivos intermedios mejorar el acceso, la eficiencia en el uso de escasos recursos y la calidad en los servicios. La equidad en todos estos objetivos también es una meta. Causas delosproblemas Muchos son los elementos que impiden el logro de estos objetivos, desde la falta de recursos, poca capacitación de los promotores de salud, barreras culturales, inadecuado diseño o implementación de los programas, y muchos otros factores institucionales y de gobernabilidad que impiden el éxito de los programas. En el marco de “Flagship”                                        
  • 3 Análisis de la política pública de salud en El Salvador cargaparalasaluddelpaís.LosdatosdelaDirección General de Estadística y Censos (DIGESTYC) en 2004 indican que de entre las principales causas de muerte en El Salvador solamente dos eran de origen infeccioso: infecciones respiratorias y VIH (Organización Panamericana de la Salud, 2007). Las 12 causas de muerte restantes incluyeron condiciones como las enfermedades cardíacas, lesiones/violencia, el cáncer, los trastornos mentales, el uso de sustancias psicotrópicas, y la diabetes. A 81.6 muertes por 100,000 personas, la cardiopatía y las lesiones/violencia empataron como causa principal de muerte, es más, en estudios recientes de mortalidad por violencia se encontró una tasa muy alta de 71.6 por 100,000 en 2009. Las diferencias entre hombres y mujeres eran mínimas en las enfermedades cardíacas; sin embargo, en hombres era 10 veces mayor el riesgo de muerte por homicidio, accidentes automovilísticos o suicidio, en comparación con las mujeres. Es más, el tratamiento de estas complejas enfermedades no transmisibles se ha vuelto un mayor problema que lo que se pensaba anteriormente. Estas enfermedades suelen requerir mantener un estilo de vida saludable y, por tanto, son mucho más difíciles de prevenir y cuyo tratamiento requiere de servicios de mayor costo (a menudo hospitalización). Hubo cierto progreso en los programas de control de fecundidad y de atención prenatal. En la tasa de fertilidad, el promedio esperado de hijos por mujer en 2010 fue 2.35, el más bajo de Centroamérica después de Costa Rica (ONU, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población, 2011). Hay que señalar que, a pesar de importantes esfuerzos en administraciones anteriores por mejorar la información del sistema de salud, algunos de los datos disponibles del Ministerio de Salud, especialmente antes de 2010 (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS- previo a 2009 y Ministerio de Salud -MINSAL- después de 2009) son de validez dudosa, especialmente para los estimados con base en la población. Los datos Contexto y estructura básica del sistema de saludenElSalvadorenrelaciónconlosobjetivos finaleseintermediosdelossistemasdesalud Elestadodelasalud Está claro que en la última década hubo mejoras en el estado de la salud previo a la actual administración. En 2008, el último año para el que hay una encuesta de hogares relativamente representativa, la tasa de mortalidad infantil era de 18 muertes por cada 1,000 salvadoreños nacidos vivos (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). La tasa de mortalidad infantil de 2008 refleja, en total, ganancias significativas contra décadas pasadas para El Salvador, aunque al comparar el quintil más rico de salvadoreños con una tasa de mortalidad infantil de 6 muertes por 1,000 nacidos vivos con la del quintil más pobre con 26 muertes por 1,000 nacidos vivos, las ganancias claramente no han sido iguales para toda la población (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). El Salvador, como toda América Central, ha visto ganancias significativas en la esperanza de vida reportada en las dos últimas décadas, con un incremento de 65 años en 1989 a 72 años en 2009 (ONU, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población, 2011). Los aumentos en países vecinos han sido ligeramente mayores, con esperanzas de vida en Belice, Costa Rica, Honduras, Nicaragua y Panamá en el rango de 73-79. A medida que cambia la distribución etaria de la población salvadoreña y mejora la atención médicaylasanidadpública,elpaísenfrentaeldoble problema de la carga de enfermedades infecciosas como la de las enfermedades no transmisibles. Aunque las enfermedades infecciosas siguen contribuyendo a la morbilidad en salud y al número de visitas a clínicas, al revisar los datos sobre mortalidad éstos sugieren que las enfermedades crónicas no transmisibles ahora son una mayor
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 4 En 2008, una encuesta de hogares de propósitos múltiplesencontróqueel51%deentrevistadosque reportaron estar enfermos o lesionados buscaron ayuda médica y de éstos el 65.7% fueron a los servicios de MINSAL, el 16.9% utilizaron servicios privados; el 12.5% los servicios del ISSS, y el 4.9% usaron los de una organización no gubernamental (ONG), farmacias o servicios militares (Banco Mundial, 2011). El Ministerio de Salud está estructurado actualmente en un modelo integrado de salud de varios niveles de atención, por medio de la Red Integral e Integrada de Servicios de Salud (RIISS). Dicha estructura se asemeja a la organización del ministerio en administraciones pasadas, y se divide en tres niveles: superior, regional y local (Ministerio de Salud, 2011b). Al nivel superior, el personal es responsable de implementar la Política Nacional de Salud, incluyendo dirigir los esfuerzos de investigación y vigilancia, así como la planificación, gestión y evaluación de la implementación de servicios a niveles nacional y regional (Ministerio de Salud, 2011b). Asimismo, el nivel regional es responsable de la gestión de sus socios locales; pero, además sirve de vínculo entre los niveles local y superior, y su enfoque es más hacia la implementación y el monitoreo de actividades y no endirigirlascomolohaceelnivelsuperior.ElSistema Básico de Salud Integral (SIBASI) opera al nivel local conjuntamente con Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF), y bajo las nuevas iniciativas del 2010, los Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOS-F) y los Equipos Comunitarios de Salud Especializados (ECOS-E). Al nivel local, el personal es responsable de la implementación y monitoreo de los componentes programáticos, pero también debe trabajar específicamente con la comunidad para adaptar las intervenciones y servicios al contexto local. Elsistemacomunitariodeatenciónprimariareporta tener importantes vacíos en cuanto a recursos humanos (ver a continuación) y el deterioro de la infraestructura de sus 377 unidades de salud, 159 casas de salud, 47 centros rurales de nutrición, rutinarios de MINSAL probablemente sean de calidad variable y en cualquier caso sólo reflejan los usuarios de MINSAL y no a toda la población usuaria de servicios de salud de otros proveedores, incluyendo muchos servicios no reportados del sector privado. Previo al actual esfuerzo por unir fuentes de datos de distintos sistemas de salud, una comparacióndeMINSALylosdatosdelregistrovital de DIGESTYC sugiere que MINSAL solo captura del 20-30% de la mortalidad en sus datos (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2009-2010). En los datos recientes de MINSAL han tratado de corregir esta diferencia con cifras actualizadas con base en datos de encuestas de DIGESTYC. (Ver en la sección de los sistemas informáticos y MINSAL, Resumen de Boletín Epidemiológico 2011-12). Organización  de las instituciones del  sector salud Desde que en 2007 se promulgó la Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud en El Salvador, seis entidades del gobierno han conformado el Sistema Nacional de Salud: Ministerio de Salud, Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), Sanidad Militar (SM), Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), y el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI) (USAID, 2009). Si bien MINSAL actúa como puente y supervisa estas entidades, cada una es autónoma, en que tienen presupuestos independientes, prácticas de contratación y de personal, sistemas de información y controlan los pedidos de sus propios insumos y medicamentos. (USAID, 2009). Aunque la ley del 2007 oficialmente crea un único Sistema Nacional de Salud, la implementación de la ley no superó la fragmentación de los distintos actores tanto en su financiamiento como en la prestación de los servicios. El uso de los servicios en las seis entidades del Sistema Nacional de Salud varía grandemente.
  • 5 Análisis de la política pública de salud en El Salvador 11 hogares de espera materna y 145 unidades de salud que cuentan con laboratorio (Ministerio de Salud, 2010). Asimismo, el sector hospitalario con 30 hospitales públicos sufre de escasez de personal de todo tipo, particularmente de especialistas; desabastecimiento de medicamentos esenciales e infraestructura en deterioro. Otra característica del sistema es que los pacientes evitan el nivel primario y buscan la atención primaria en hospitales. Aparentemente carecía también de sistema de referencia que podría reducir que se evite el nivel primario, y también proporcionar retroalimentación a los profesionales en el nivel primario para dar seguimiento a los que han sido dados de alta de los hospitales. El ISSS es una de tres entidades de seguridad social, y su papel es proporcionar cobertura para atención en salud y servicios a los trabajadores del sector público y el privado con empleo formal, a los cónyuges de los trabajadores formales, los hijos menores de 12 años y a pensionados del ISSS. Los requisitos para ser elegible excluyen a los trabajadores del sector informal, los que trabajan de manera autónoma, otros familiares no incluidos, y la mayor parte de los que trabajan en contextos domésticos, la agricultura a pequeña escala, y la pequeña empresa (Banco Mundial, 2010). Como consecuencia, únicamente el 27% de los trabajadores activos en la fuerza laboral están cubiertos por el ISSS, como se reportó en los promedios de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), 2008 (Banco Mundial, 2010). De los derechohabientes del ISSS, 79.5% son empleados del sector privado, y 20.5% son del sector público, y la relación de trabajadores privados y públicos se refleja en la distribución de clínicas del ISSS, de las cuales 37 están en las comunidades y 264 están en empresas privadas (ISSS, 2011). Hubo varias iniciativas importantes al inicio de la actual administración. En 2007, se promulgó una ley que creó el Sistema Nacional de Salud (SNS), la cual dejó claro que el Ministerio de Salud es el ente rector del sector y estableció algunos objetivos generales y políticas para todos los actores del sistema de salud. Sin embargo, explícitamente evitó anteponerse a la autonomía de las distintas instituciones, dejando intacta la fragmentación fundamental del sistema. (Ley de Creación SNS, 2007). Una segunda iniciativa fue el Programa Red Solidaria con la que el gobierno salvadoreño se asoció con organizaciones no gubernamentales (ONG) con la intención de proporcionar nutrición básica preventiva y atención a la planificación familiar en áreas pobres (Banco Interamericano de Desarrollo, 2010). Con apoyo del BID y el Banco Mundial, MINSAL creó un programa de cobertura extensa para 1.1 millones de salvadoreños en dichas áreas rurales; el programa se diseñó como un subsidio en el que las ONG reciben un pago de US$20 por cada persona por año en la red de la ONG (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). El contacto con las organizaciones no gubernamentales se ha hecho principalmente con la intención de aumentar la cobertura de salud entre las poblaciones más vulnerables del país. Los programas del gobierno, como Servicios Esenciales de Salud y Nutrición (SESYN) se implementaron con varias ONG, como el Centro de Apoyo a la Lactancia Materna (CALMA). En los sitios piloto donde se implementó el programa, se reportó que la satisfacción en los clientes superó 90% y el piloto aparentemente tuvo éxito en reducir la mortalidad materno infantil, incrementando la inscripción en los programas de atención prenatal. Existe mucho debate sobre el desempeño de las ONG en tales programas, en comparación con el desempeño del sector de salud pública. Bitrán y Maceira (2004) tienen uno de los pocos estudios que llevó a cabo esa clase de comparación y se enfocó específicamente en el Programa SESYN, un programa que apuntaba a poblaciones vulnerables por grupo, por región y por tipo de intervención. Los grupos vulnerables incluían a niños menores de cinco años, mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil, y las regiones identificadas como vulnerables eran áreas de extrema pobreza rural. SESYN también optó por dar atención preventiva
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 6 además de la curativa, y tenía un enfoque en salud materno infantil. Una vez la ONG era contratada por el programa, ésta recibía US$20 por la atención de un paciente por un año -US$18 al comienzo del mes y dos dólares adicionales al presentar los formularios a la unidad de gestión del proyecto (un equipo con liderazgo del gobierno salvadoreño y el BancoMundial)(BitrányMaceira,2004).Atravésde este sistema con ONG había un promotor de salud por cada 800-1,000 individuos, dependiendo de la región geográfica, recibiendo aproximadamente US$350 mensuales y un equipo médico con un doctor, una enfermera y un nutricionista, por cada 8,000-10,000 individuos. Además del pago per cápita, el MSPAS proporcionó aproximadamente US$11/por persona por año para materiales y medicina. Para evaluar el desempeño de las ONG en cuanto a cobertura, Bitrán y Maceira (2004) hicieron un muestreo con aproximadamente 330 hogares de las comunidades que contaban con promotor de la ONG, aproximadamente 330 más de comunidades con promotor del sector público, y aproximadamente 330 de comunidades que carecían de promotor como grupo de control. Ambos autores concluyeron, de manera general, que las ONG bajo SESYN alcanzaban mayor cobertura en cuatro de las nueve áreas geográficas estudiadas (Bitrán, 2006). En nueve de las áreas, la cobertura era similar. Una revisión minuciosa de los datos revela que las ONG no sobrepasaron el desempeño de los trabajadores tradicionales del sector público en todos los dominios de cobertura. Los promotores de las ONG tuvieron mayor cobertura en los siguientes dominios: infecciones respiratorias agudas, enfermedad diarreica aguda, planificación familiar y atención del parto; por otro lado, los promotores del sector público tuvieron mejorcoberturaencuidadosprenatales,ycuidados a problemas generales de salud (Bitrán, 2006). Los dos tipos de promotores, se determinó, tuvieron igual desempeño en cobertura en la administración de vacunas, administración de micronutrientes, y control de peso. Es más, hubo varias preocupaciones metodológicas con la comparación evaluativa a la que llega el autor, incluyendo la falta de información de línea de base, el corto período desde que habían comenzado operaciones las ONG (el estudio se realizó a seis meses de haber iniciado) y factores exógenos de desviación (Bitrán y Maceira, 2004). Más específicamente, hubo varias diferencias demográficas en los hogares de las ONG y aquellos del control que potencialmente pueden ser factores exógenos de desviación. Los hogares de las ONG eran más pequeños en promedio, tenían menores tasas de analfabetismo y tenían mayor ingreso familiar promedio que el de los dos grupos de control (Bitrán y Maceira, 2004). Por tanto, la ruta causal es vaga; no está claro si los mejores resultados en salud entre el grupo de la ONG se puede atribuir a factores exógenos, que ya estabanpresentesantesdelaimplementacióndela intervención, o si se puede atribuir a la intervención de la ONG. Finalmente, Maceira señala que las diferencias demográficas de los grupos ponen en duda la aseveración de que las ONG tienen como objetivo a los salvadoreños más vulnerables. Además de evaluar el desempeño en cuanto a la cobertura, se examinó el costo de las ONG en comparación con el sector privado; aunque esta exploración sólo fue mínima. Una evaluación del programadelCentrodeApoyoalaLactanciaMaterna (CALMA)comparóelcostodelosequiposdelaONG con los del sector público (Equipos Móviles, MSPAS Fortalecimiento Institucional) (Centro de Apoyo a la Lactancia Materna, 2010). Los costos de salarios para el personal eran menores en los equipos de las ONG que en los equipos del sector público; sin embargo, el costo total por paciente era mayor en las ONG (US$15.28 y US$14.37, respectivamente) (Centro de Apoyo a la Lactancia Materna, 2010). Una vez más, los hallazgos no son completamente claros y es necesario un análisis de costo-beneficio para discernir cuál opción es mejor al considerar tanto los resultados de salud como el costo. Una evaluación de varios aspectos de la calidad de Red Solidaria de la administración anterior la realizó la Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES) y el Instituto
  • 7 Análisis de la política pública de salud en El Salvador en municipios rurales (ejemplo: unidades de salud, equipos móviles del MSPAS y ONG) y recomiendan garantizar que se instaure un sistema en el lugar, para asegurar que cada fuente proporcione servicio de calidad. Enfatizaron la importancia de que estén disponibles los formularios MSPAS y que se promueva su uso universal (ejemplo: la tarjeta materna, el carnet infantil, formularios HCP y la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), además de capacitación y supervisión adecuadas en el uso de dichos formularios. Con el cuestionario y el estudio general, los investigadores evaluaron la satisfacción de los pacientes con varios aspectos de los servicios de atención primaria, como lo son el tiempo de espera, disponibilidad de medicamento, costo de la visita, costo de medicinas, duración de la consulta, y el trato del proveedor y el personal. Los puntajes promedio en los cuestionarios en la línea base y el seguimiento indican que la mayoría de los entrevistados le dieron una calificaron de “2” en una escala Likert de cinco puntos en la cual “1” correspondía a “excelente” y “5” correspondía a “deficiente”. Por ejemplo, en 2006, el promedio de la línea de base fue de 14.15 (SE=0.14) y en el seguimiento el puntaje se redujo a 14.09 (SE=0.16). Sin embargo, no se presenta el tamaño de la muestra y los autores no reportaron si el cambio del puntaje en la línea base al del seguimiento era estadísticamente significativo. Por tanto, es difícil evaluar si este promedio es representativo y de serlo, si el cambio en el puntaje es relevante. Los autores también reportan si los encuestados consideraron que hubo mejoría en los servicios desde el lanzamiento de Red Solidaria y listaron las respuestas de los entrevistados de 2006, 2007 e inicios de 2008. Por ejemplo, el 40.4% de los entrevistados en 2006 indicaron que creían que hubo una mejora en el “tiempo de espera para tratamiento” desde el lanzamiento de Red Solidaria. Este porcentaje aumentó a 43.3% en 2007 y se redujo a 28.8% en 2008. Esta tendencia varía según el tema, habiendo mejoras percibidas Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias (IFPRI, por sus siglas en inglés). (Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias y Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social, 2009). La investigación cualitativa y cuantitativa abarcó 28 sitios de atención primaria, incluyendo 24 unidades de salud y 4 clínicas móviles. El número específico desitiosqueoperabanlasONGnoestáclaro,peroel informe indica que las ONG operaban las 4 clínicas móviles. Los investigadores visitaron cada sitio sin anuncio previo y pasaron un día observando las interacciones paciente-proveedor y revisando documentación, se administraron cuestionarios de 10 ítems (con una escala Likert de 5pt) durante las visitas a hogares de los participantes en la municipalidad correspondiente. La documentación fue un aspecto de la calidad que se examinó. El MSPAS le proporcionó a las clínicas de atención primaria dos formularios universales para notas clínicas prenatales, el formulario de Historial Clínico Perinatal (HCP) y la libreta prenatal. Únicamente el 52% de los sitios que se visitaron usaban ambos formularios y el 35% de los sitios usaban el HCP con un documento propio de ellos. En particular, las clínicas móviles operadas por ONG solían usar HCP con formularios generados por ellos mismos, y hubo especulación en el equipo investigador sobre si la razón de esto era la falta de acceso y suministro de dichos formularios. En varios sitios, muchos miembros del personal reportaron que nunca se les había capacitado en el uso de los formularios o que no estaban familiarizados con la última versión de los documentos. El MSPAS, además de garantizar el suministrodeformularios,recomiendaincrementar la capacitación y la supervisión en el uso de los formularios de MSPAS. No queda claro cómo el suministro de los formularios sería asegurado y quién sería responsable de la capacitación sugerida por los empleados y supervisores en el uso de los formularios MSPAS. En la conclusión del informe, los autores explicaron que hay varios proveedores de atención primaria
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 8 la fuente más confiable de El Salvador, pone el gasto de salud total en 6.8% del PIB en 2011. Las comparaciones entre países dieron resultados un poco diferentes cuando se consideraron los gastos en salud per cápita. En 2009, por ejemplo, El Salvador gastó la tercera cantidad más alta per cápita en salud, US$2291 (Banco Mundial, 2012). Con US$668, Costa Rica gastó el monto per cápita más alto, y con US$591 Panamá gastó el segundo monto más alto (Banco Mundial, 2012). La comparación dentro del país revela que el gasto salvadoreño per cápita en 2009 incrementó de US$106en 1995 a US$183en 2002(Banco Mundial, 2012).Lascomparacionesabsolutascomogastoper cápita deben ser interpretadas con cautela, ya que no toman en cuenta la inflación ni las diferencias en el poder adquisitivo entre economías. Es importante considerar la situación económica de la fuerza laboral; en particular dado que en su mayoría, los sistemas de seguro social requieren una contribución de un porcentaje del salario de los trabajadores del sector formal. Con el 95% de la población en edad de trabajar (≥15 años) “económicamente activos”, El Salvador tiene una fuerza laboral altamente involucrada (USAID y la Organización Panamericana de Salud, 2006). Según un informe de USAID/OPS 2006, el empleo en el sector formal ha estado en crecimiento desde principios de 1990, mientras que el sector informal ha caído a un promedio de 32% entre 2000-2004 (USAID y Organización Panamericana de la Salud, 2006; Banco Mundial, 2009). En contraste, un informe de 2009 del Banco Mundial declara que el 80% de los salvadoreños tienen empleo en “puestos informales de bajo sueldo”. Estas muy dispares estimaciones del empleo en el sector informal podrían reflejar el impacto de la recesión económica mundial; sin embargo, es probable que las diferencias metodológicas y posible error en la medición también den origen a la disparidad. De cualquier forma, el sector informal limita el acceso y las contribuciones a los esquemas de seguro social. 1 Todas las cantidades en US$ (dólares estadounidenses) a menos que se señale lo contrario. en algunas áreas a través del tiempo, frente a las deficiencias percibidas en otras áreas. Como puede percibirse en este breve resumen de la organización del sistema de salud de El Salvador, existe mucha fragmentación de diferentes tipos de servicios de salud y diferentes mecanismos de financiamiento –incluyendo el financiamiento con base en impuestos y fondos de cooperación del Ministerio de Salud, el sistema de seguro social del ISSS, pagos privados de bolsillo por usuarios, y sistemas de ONG con fondos de una variedad de fuentes. Dicha fragmentación sigue siendo la mayor restricción para el acceso equitativo y la calidad en servicios, y pone a una gran parte de la población en gran riesgo financiero cuando sucede una enfermedad grave en la familia. A pesar de los esfuerzos por crear un sistema de salud nacional, la fragmentación en el sistema no se superó, y sigue siendo un problema importante. Estructuraeconómicaprevioalaactualpolítica desalud Según la base de datos de la Cuenta Nacional de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gasto en salud en El Salvador como porcentaje del PIB fue 6.8% en 2009, ligeramente más alto que el porcentaje para 1995 que fue 6.4% (Banco Mundial, 2012). En contraste, la mayoría de países de Centroamérica han observado un incremento constante en el gasto en salud como porcentaje del PIB desde 1995 (Banco Mundial, 2012). Por ejemplo, Costa Rica desembolsó 6.5% del PIB en salud en 1995, 7.7% en 2002, alcanzó 10.5% en 2009, y 10.9% en 2010 (Banco Mundial, 2012). Desde 2009, El Salvador se quedó atrás de Costa Rica, Nicaragua (9.5%), Panamá (8.5%), y Guatemala (7.1%) en gastos de salud como porcentaje del PIB. Debe señalarse que los niveles de gastos como porcentaje del PIB reportados se basan en una variedad de cálculos de diferentes fuentes. Por ejemplo, la Cuenta Nacional de Salud,
  • 9 Análisis de la política pública de salud en El Salvador Un indicador del riesgo financiero es el porcentaje del total de gastos en salud que provienen del gasto de bolsillo, en lugar del impuesto general recaudado, seguro social o seguro privado. En El Salvador, los gastos de bolsillo de los consumidores se calcula en 37% del total de gastos en salud (Banco Mundial, 2010). Las Cuentas Nacionales de Salud en 2008 estimaron que la proporción de la población que no acudía a la atención médica por falta de dinero se redujo de 17% en 2001 a 7% en 2008 (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). Si es exacto el cálculo, ésta fue una mejoría significativa en el riesgo financiero. Los extrabajadores del sector público y privado y sus familias, los maestros y el personal militar están cubiertos por una de las tres ramas del sistema de seguro social. Se calcula que 1.9 millones de individuos y sus dependientes, que no cuentan con seguro, son elegibles para optar por el ISSS y 932,580 no lo son; por ejemplo, los trabajadores agrícolas, podrían ser elegibles si hubiera cambios en la ley actual (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). Históricamente, aunque el ISSS cubre una porción mucho menor de la población nacional, sus gastos totales son sólo un poco menores que los del Ministerio de Salud. En 2008, de US$664.9 millones de dólares públicos desembolsados en salud, el Ministerio de Salud recibió US$349.7 millones o 52.6%, mientras que el ISSS recibió US$306.7 millones o 46.1% (Ministerio de Hacienda y Banco Central de Reserva de El Salvador, 2010). Sin embargo, en términos per cápita, el sistema de seguro social gasta mucho más que el Ministerio de Salud. La gráfica 1 muestra que aunque los gastos de MINSAL per cápita han crecido constantemente desde 2003, reduciendo la diferencia entre MINSAL y el ISSS de tres a dos veces, existe todavía una brecha significativa entre los dos proveedores institucionales mayoritarios. (Con un número mucho menor de beneficiarios, no es de sorprenderse que ISBM y Sanidad Militar tuvieron gastos per cápita mucho mayores). Distribucióndelfinanciamientoparalasalud La relación del gasto en salud pública con el gasto totalensaludenElSalvadorreportóunincremento; de 38.5% en 1995, escaló a 46.6% en 2002, y alcanzó 60.4% en 2009 (Organización Mundial de la Salud, 2009). Los datos de la OMS muestran que esto implica un incremento de 3.6% del PIB a 4.1% (Organización Mundial e la Salud, 2009). Hay dudas en cuanto a la exactitud del cálculo, ya que se hizo con base en proyecciones de datos de Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos (ENIG) en 2006, el cual pudo haber sido un año inusual (ver adelante). Si los datos son correctos, este incremento indica un cambio sustancial en la distribución del gasto en salud entre los sectores privado y público, y no se ha manifestado en el mismo grado en otros países de Latinoamérica. El gasto en salud pública decreció o permaneció dentro de los seis puntos porcentuales del valor de 1995 en todos los demás países latinoamericanos. En 1995, por ejemplo, Guatemala asignó una tasa de gasto en salud al sector público de 38.5%; mientras que Honduras y Nicaragua el 52.6% y 64.4%, respectivamente (Organización Mundial de la Salud, 2009). En 2009, la proporción del gasto fue básicamente constante, 36.9%; mientras que en Honduras y Nicaragua fue de 56.8% y 56.6%, respectivamente (Organización Mundial de la Salud, 2009). La mayoría de la población salvadoreña se supone que recibe cobertura de salud pública financiada por el sector público. Aproximadamente el 77% de la población se estima que está cubierta por el Ministerio de Salud, mientras que un 20-27% está cubierta por el ISSS, 1.2% por el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, y 0.6% por Sanidad Militar. El seguro del sector privado se calcula que proporciona sólo 0.3% de la cobertura de servicios de salud (Banco Mundial, 2011).
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 10 pobreza rural se contrajo de poco más de 70.0% de la población rural en 1991 a 49.6% en 2010 mientras que la pobreza urbana bajó de 60.0% en 1991 a 38.2% en 2010. La brecha de ingresos en todo el territorio se cerró ligeramente en décadas recientes. El coeficiente Gini disminuyó de 0.551 en 2000 a 0.458 en 2010, y este cambio se dio por igual en las áreas rurales (0.470 en 2000 a 0.431 en 2010) y áreas urbanas (0.512 en 2000 a 0.419 en 2010) (FUSADES sin fecha). Dentro de cada quintil de estatus socioeconómico en El Salvador, el acceso a la cobertura médica ha mejorado en la última década. Los cuatro quintiles superiores exhibieron un incremento de 3-4% en acceso a cobertura de salud mientras que el quintil inferior experimentó un incremento de casi 1% (FUSADES sin fecha). Examinar los cambios Distribución de lacoberturaurbanayruraldel sistemadesaludylapobreza La prevalencia de la pobreza, definida como la proporción de la población cuyo ingreso no le es suficiente para proporcionar necesidades básicas, ha disminuido en El Salvador desde 1991, alcanzando un nivel bajo histórico en 2006 y luego creciendo levemente en años recientes coincidente con la recesión económica global (FUSADES sin fecha). Estos números fueron calculados con base en las Encuestas de Hogares de Propósitos Múltiples de varios años. Esta tendencia se observó en áreas rurales así como urbanas, aunque la pobreza rural seguía 10% mayor que los niveles de pobreza urbana en ese período de tiempo. La Gráfica 1 Gastos per cápita por fuente de financiamiento, 2003-2010 Gasto institucional en salud en El Salvador per cápita (US$) Fuente: Estimación de las Cuentas de Salud/Unidad de Economía de la Salud/Gestión de la Planificación/ MINSAL. NOTA  sobre  Informes  de  Labores: En el caso de MINSAL, en la población usuario potencial se incluyen todos aquellos individuos que carecen de seguro de salud público o privado (alrededor de 76% de la población según EHPM/DIGESTYC). En el caso del ISSS, ISBM y Sanidad Militar, la población meta incluía a aquellos individuos derechohabientes incluyendo contribuyentes y beneficiarios. Extraído del Informe de Labores 2011-2012 (Ministerio de Salud, 2011a). 48 48 54 54 80 57 99 108 214 219 248 285 239 221 221 328 331 301 267 269 350 334 392 236 240 189 235 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MINSAL ISSS ISBM Sanidad Militar
  • 11 Análisis de la política pública de salud en El Salvador demás esperar que se encontrara que un problema similar al que induce la pobreza en Vietnam, es también problema en El Salvador. Recursoshumanosparalasalud Hay indicios de que el interés en el empleo formal en el sector salud está creciendo. En 2005, el campo de la salud, en general, fue una de las cuatro principales áreas de especialización que buscaban los estudiantes, además de economía, derecho y tecnología(MinisteriodeEducación,RepúblicadeEl Salvador, 2007; Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2011). De 2006 a 2010, el número de estudiantes que completaron la carrera en ciencias de la salud aumentó cada año tanto para alumnos femeninos como masculinos con totales de 19,937 estudiantesen2006a25,338en2010quecursaban la carrera en ciencias de la salud (Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2011). Estos estudiantes comprendían aproximadamente el 17% de los matriculados en cualquier campo, y el aumento en la matrícula en ciencias de la salud refleja un incremento general; 2010 marcó un crecimiento de 4.28% respecto al año anterior (Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2011). En 2010, hubo más estudiantes femeninos (54.97%) en comparación con los masculinos (45.03%), y esta tendencia fue consistente con las ciencias de la salud, específicamente desde 2006 a 2010 con pocas excepciones al considerar las carreras específicas dentro del campo (Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2011). Históricamente el campo de las ciencias de la salud ha enfrentado la escasez laboral y la distribución dispareja de proveedores médicos en todo el territorio nacional. En 2002, hubo 1.01 médicos por 1,000 habitantes en El Salvador, lo cual no es excepcionalmente bajo en comparación con las recomendaciones de la OMS para países con un nivel de renta similar. Sin embargo, la proporción varió mucho entre áreas geográficas (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y en el acceso a la cobertura de atención en salud de 2000 a 2010 en áreas rurales versus urbanas ayuda a proporcionar algún entendimiento de las posibles razones del crecimiento disímil entre los salvadoreños más pobres. De 2000 a 2010, el porcentaje de la población con acceso a cobertura médica creció de 2.9 puntos porcentuales hasta alcanzar 21.6% en 2010 (FUSADES sin fecha). En áreas urbanas el incremento fue de 2.7% y en áreas rurales el incremento fue de 1% (FUSADES sin fecha). Gastodebolsilloensaludimpulsalapobreza El gasto de bolsillo para atención en salud tiende a producir diferentes resultados económicos y en salud con base en el ingreso del hogar. En un estudio de hogares en Vietnam, Wagstaff y van Doorslaer (2003), describieron el impacto del gasto de bolsillo en la pobreza. El impacto de la pobreza incluye medidas de intensidad e incidencia; un aumento en el impacto de la pobreza puede indicar dos cosas: que hay más individuos de la población cayendo en la pobreza debido al gasto de bolsillo para la salud, o que los individuos que ya están en la pobreza se están empobreciendo más debido a dicho desembolso (Wagstaff y van Doorlaer, 2003). En el caso de Vietnam, las familias de ingreso medio y pobres están gastando tanto que se sumergen más en la pobreza. Se ha realizado un estudio del gasto de bolsillo para salud de los hogares en El Salvador. Salud Mesoamérica 2015, por ejemplo, publicó una encuestaycensodelíneabasedehogaresalfinalde 2011, sobre la base de 3,800 hogares muestreados al azar y los gastos por hogar evaluados en detalle (Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud, Universidad de Washington, 2011). El informe incluye la proporción de ingresos que se gastaron en la salud por hogar, encontrando que el rango de gastos de bolsillo reportados en los cuatro meses previos a la encuesta en áreas de bajos ingresos era de hasta US$2,000, lo cual sugiere que no está
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 12 Como se señaló en el informe de USAID de 2009, el Código de Salud implica que el Consejo Superior de Salud Pública (CSSP) es la entidad responsable de la acreditación, certificación y realización de auditorías. Actualmente, en El Salvador no existe entidad que acredite ni haga auditoría de las instalaciones ni ente responsable de regular la certificación profesional de trabajadores de salud (USAID, 2009). Al completar su educación, los trabajadores de la salud pueden comenzar su práctica; no existe examen que deban aprobar. El estudio de USAID también sugiere que, además de contratar personal adicional, el sector público debe cuidarse de hacer uso eficiente de los recursos existentes. Se reporta que FOSALUD contrató a especialistas para laborar como médicos generales, lo cual indica un mal uso de recursos dada la escasez de algunos especialistas (USAID, 2009). Sólo seis de las 28 salas de maternidad del país tenían durante las 24 horas, personal especialista en obstetricia y ginecología (USAID, 2009). Como consecuencia, los médicos generales, que pueden o no tener la capacitación necesaria, tienden a tener complicaciones en los embarazos y partos, una problemática de atención que amenaza con obstruir el logro de las metas en cuanto a la mortalidad materno infantil del país. Los defensores del actual sistema, que reconocen los vacíos en el conocimiento de los profesionales graduados, apuntan a capacitación adicional en las instituciones de educación superior. En vez de cambiar el pensum y los requisitos de certificación actuales, señalan que los programas de maestría y doctorado son la pieza faltante. La Universidad de El Salvador (UES) que gradúa al 50% de los profesionales de la salud del país, tiene programas postgrado en salud pública y administración hospitalaria (USAID, 2009). La Universidad Evangélicaesotrainstitucióndeeducaciónsuperior con estos programas, y se encuentra desarrollando un programa de maestría para la capacitación de estudiantes en salud familiar y epidemiología; el programa apunta a los proveedores de salud Organización Panamericana de la Salud, 2004). En San Salvador, por ejemplo, había 1.57 médicos por 1,000 personas, mientras que en La Unión había 0.41 médicos por 1,000 personas (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y Organización Panamericana de la Salud, 2004). Estos índices no contemplan la concentración de especialistas ni los años de experiencia entre médicos en ciertas áreas y la equidad-versus-igualdad debe tomarse en cuenta. Se necesitan datos de años recientes para evaluar el impacto del incremento en el interés por las carreras en ciencias de la salud. En 2009, USAID realizó un estudio con entrevistas cualitativas a una variedad de informantes y actores clave: personal del gobierno salvadoreño, ciudadanos, trabajadores privados y públicos del sector salud, y trabajadores internacionales (USAID, 2009). Las entrevistas reflejaron críticas comunes del sistema de educación actual para trabajadores de la salud en El Salvador, y los entrevistados se quejaron repetidamente que los trabajadores de la salud graduados no están familiarizados con las guías del MINSAL, que tienen poco conocimiento sobre salud pública, sobre la gestión o administración, y que sus habilidades clínicas y de consejería estaban desactualizadas (USAID, 2009). Para llenar esta brecha de conocimiento, los estudiantes participan en una capacitación informal durante su año social; sin embargo, la informalidad da como resultado que sus conocimientos sean inconsistentes en general y las capacitaciones crean déficit de personal y le restan al aprendizaje en experiencia clínica de los estudiantes. Los críticos recalcan la necesidad de actualizar el pensum de estudio del trabajador de salud para reflejar el sistema de salud actual, y han sugerido que la ausencia de un examen previo al servicio es una barrera para el mejoramiento. Cada año, 500 estudiantes de medicina completan un año social de servicio a través del MINSAL, y actualmente no se requiere tomar un examen para ilustrar la preparación del estudiantado para participar en este año (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2009-2010; USAID, 2009).
  • 13 Análisis de la política pública de salud en El Salvador profesionales de la salud al servicio público. Según el Informe  de  Labores  2009-10  del MSPAS, sólo 18% de los médicos trabajan una jornada completa de 8 horas, 25.8% trabajan medio tiempo, y 42.5% trabajan sólo dos horas al día. Otro problema principal en cuanto a los recursos humanos en El Salvador, es el requisito legal de un incremento promedio anual de 8% automático en los salarios del personal del MINSAL (Ministerio de Gobernación, 21 de agosto de 2008). Este aumento depende de las revisiones de personal, pero se reporta que éstas automáticamente asignan los incrementosmásaltosposibles.Esteincrementoen los salarios sobrepasa el del presupuesto nacional y a la larga podría desplazar a todas las demás concesiones, empeorando las asignaciones para medicamentos, otros materiales y mantenimiento, así como inversiones en infraestructura. Sistemasfarmacéuticos El gasto de bolsillo para fármacos históricamente ha sido regresivo; el quintil que percibe mayores ingresos en El Salvador desembolsó 41.36% de su gasto del hogar en salud en medicamentos, mientras que los quintiles tercero, cuarto y quinto gastaronmásdel70%desugastodelhogarensalud en medicamentos (Ministerio de Salud, Comisión de Salud, Asamblea Legislativa, 2010). De acuerdo con la estructura operativa individual de las distintas entidades del SNS, el uso de medicamentos dentro del sector público ha sido variadoentreMINSALylasentidadesdelaseguridad social. En 2009, el Seguro Social pagó US$71 millonesdedólaresenmedicamentos,mientrasque MINSAL desembolsó US$60 millones (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud en El Salvador, 2010). El proceso financiero y de gestión del uso de los medicamentos en el sector público ha sido complejo; todas las entidades del MINSAL recogen datos del nivel local en cuanto a las tendencias en el uso y hacen predicciones de que tienen intención de trabajar con el MINSAL (USAID, 2009). Aunque los estudios adicionales probablemente doten a los trabajadores de la salud con mayores conocimientos sobre el sistema de saludylasaludpública,estosprogramasestánfuera de la oferta de educación en salud, lo que significa que la mayoría de los estudiantes no recibirán esta capacitación adicional. Por tanto, este enfoque por si solo probablemente sea insuficiente a la hora de abordar los problemas dentro del MINSAL y del sistema de salud en general. La reforma curricular, el examen y el proceso de certificación son ingredientes necesarios para la solución. El informe de USAID identificó varias partes como responsables de cambiar la situación. El MINSAL es responsable de tomar un mayor rol en la capacitación médica de los profesionales de la salud (USAID, 2012). Los estudiantes y las instituciones educativas tienen la responsabilidad de la integración curricular y de la adquisición equilibrada e integrada de las habilidades y conocimientos (USAID, 2012). Aunque se exploró hasta cierto grado el papel del estudiante en las brechas en las competencias, una consideración que no se abordó en el informe se refiere al interés del estudiante e incentivos. Existe la posibilidad de que hayan otras razones por las que los estudiantes no están aprendiendo y adquiriendo habilidades para la atención primaria. Entre las preguntas relevantes se incluyen: ¿será su intención trabajar en atención primaria, o habrá mayor incentivo/interés en especializarse?, ¿tendrán los estudiantes intención de trabajar en el sector público al terminar la carrera? y de no ser así, ¿influenciará esto su experiencia en la capacitación y educación en atención primaria? Finalmente, el informe explicó que el Seguro Social también tiene responsabilidad en el examen de las normas para los que son graduados de los programas en salud, y explicó que la atención primaria en salud necesita una mayor presencia en la normativa de la capacitación médica. Uno de los mayores problemas en cuanto a recurso humano es el limitado tiempo que dedican los
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 14 atención en salud (enfermeras, médicos generales, especialistas, etc.) y detallar los procedimientos para recetar, como el uso del nombre genérico de la droga y usar letra legible (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). Una dificultad de este sistema es que el acceso a medicamentos para enfermedades menos comunes, aquellos que no están en la lista oficial, es más difícil. Sin embargo, las prácticas son preferibles a la falta de reglamentación que existe en el sector privado y las prácticas comunes de utilizar nombres de marcas en las prescripciones y letra ilegible. Han sido temas comunes de crítica los precios elevados, acceso limitado a los medicamentos y la calidad cuestionable. La industria farmacéutica ha dejado atrás la legislación en El Salvador, y las quejas mencionadas se vinculan a problemas con la legislación y regulación. Por ejemplo, los altos precios se debieron, en gran parte, a una ley de patentes en El Salvador, que protegía cada nuevo producto lanzado al mercado por un período de 20 años; generalmente las medicinas patentadas las desarrollaban internacionalmente y las distribuían localmente (Eduardo Espinoza, sin fecha; Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). De esta forma las empresas farmacéuticas podían monopolizar el mercado y cobrar precios elevados. Las facturas de importación de la Junta de Vigilancia de la Profesión Químico- Farmacéutica (JVPQF) y del Consejo Superior de la Salud Pública (CSSP) indican que el alza en el precio de medicinas de marca ha sido tal que el margen promedio acumulado es del 76% y el margen es aún mayor cuando se compara con el referente internacional (Ministerio de Salud, Comisión de Salud, Asamblea Legislativa, 2010). Una tendencia similar se visualiza en los medicamentos genéricos, y en contraste con la norma internacional, las drogas genéricas en El Salvador ya no son la alternativa de bajo costo como lo son en la mayoría de países en el ámbito mundial(EduardoEspinoza,sinfecha;Ministeriode Salud de El Salvador, Comisión de Salud Asamblea Legislativa, 2010). demanda futura. La información luego pasa a una organización central que consolida la información y ejecuta el proceso de licitación y adquisiciones. La organización central varía según la entidad de MINSAL; la Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos (URMIN) es la entidad del MINSAL, mientras que la Unidad de Planificación y Contratación es la organización en el ISSS (Organización Panamericana de Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). Las dificultades con el almacenamiento y la gestión de los medicamentos han sido un gran problema aparentemente en todo el sector público. La gestión indebida de los inventarios públicos ha conducido a interrupciones del suministro y el ciclo de demanda, de manera que las medicinas se vencen en las farmacias lo cual conlleva una reducción en las compras, agravándose la falta de espacio de almacenamiento, y motiva a que siga el almacenamiento indebido (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador,2010). Dehecho,el 80%delos reclamos sobre la calidad de producto dentro del MINSAL se vinculan con prácticas de almacenamiento inapropiadas. La interrupción de la demanda ha llevado a subfinanciamiento y escasez, lo cual con el tiempo obliga a los pacientes a realizar gastos de bolsillo para comprar los medicamentos en el sector privado; como consecuencia, el desembolso en medicinas representa el 50% de todo el gasto de bolsillo en salud (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud en El Salvador, 2010). Apesardelasáreasquenecesitanmejoradentrodel sector público en el manejo de los medicamentos, hay áreas en las cuales el desempeño del sector público es superior en comparación con el sector privado. La regulación de las recetas médicas es un ejemplo. En el sector público, las entidades del SNS tienen manuales de mejores prácticas para el uso del medicamento y aunque hay diferencias entre entidades, comparten atributos como señalar la lista de medicamentos que pueden ser recetados por diferentes tipos de proveedores de
  • 15 Análisis de la política pública de salud en El Salvador Los problemas del sistema de salud de El Salvador previo a 2009, en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud En la presente sección revisamos la información disponible del sistema de salud antes de la administración actual, para acceder a los objetivos finaleseintermediosdelossistemasdesalud,como se definen en nuestro marco analítico presentado anteriormente. Identificamos problemáticas prioritarias clave en el sistema, con base en las limitantes en lograr los objetivos finales de mejorar el estado de salud, satisfacción ciudadana y reducción del riesgo financiero (y la equidad de todos estos objetivos) y los objetivos intermedios de incrementar el acceso, la calidad y la eficiencia de los servicios. Estado de salud Hubo mejoras significativas en el estado de salud durante administraciones previas, especialmente en el gobierno anterior (2004-2009). A pesar del progresoenmejorarelestadodesalud,continuaban los graves problemas de enfermedades contagiosas y la creciente complicación de las enfermedades crónicas con el envejecimiento de la población. Además, las disparidades continuaron siendo serias en el estado de salud, aunque reducidas por el énfasis de administraciones previas en orientar programas de atención primaria a las poblaciones rurales y vulnerables, especialmente en las áreas urbanas y rurales y estratos económicos. Satisfacción ciudadana Según una encuesta de 2007 del Latinobarómetro, los salvadoreños estaban relativamente satisfechos conelsistemadesalud,clasificandoen4ºlugarentre La problemática de calidad de los medicamentos en El Salvador también se vinculó a vacíos en la legislación. Previo a la Ley de Medicamentos de 2011, las leyes relativas a las medicinas y las mejores prácticas fueron aprobadas en 1927 y 1972 respectivamente (Ministerio de Salud, Comisión de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010). Por tanto, considerando los avances en el campo de la farmacéutica, la legislación era severamente anticuada. Los cosméticos, remedios naturales y otros productos de salud como los implantes quirúrgicos y glucómetros no han sido regulados. Y de los productos que han sido evaluados y aprobados para su registro, no hubo seguimiento después de la aprobación inicial para garantizar que el almacenamiento, distribución y manejo fueran los adecuados (Ministerio de Salud, Comisión de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010). Otra infracción en la calidad puede vincularse a la promoción antiética de medicamentos. La prensa salvadoreña, en particular, señaló los incentivos financieros que cosechan los proveedores de atención en salud que prescribían medicinas específicas (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). Dichos incentivos ponderan antiéticamente la ganancia monetaria individual por sobre la salud del paciente y las mejores prácticas clínicas, un problema serio, que también lo ha reconocido el consejo directivo de la industria farmacéutica. El CSSP en conjunto con el Ministerio de Salud ha sido tradicionalmente el responsable de la regulación de productos médicos, e históricamente hubo miembros del CSSP que eran empleados de las empresas farmacéuticas o familiares de un empleado (Ministerio de Salud, Comisión de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010; Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010).
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 16 Calidad de los servicios Se han reportado serios problemas de calidad, tanto en los servicios de atención primaria como en los hospitales. Persiste un problema especial en el suministro de medicamentos a precios asequibles o disponibles de forma gratuita en los servicios públicos persistía. Persistían, también, grandes problemas en la disponibilidad y distribución de recursos humanos apropiados para los servicios de calidad. Eficiencia Aunque no hay estudios detallados sobre eficiencia disponibles, es probable que existan muchas ineficiencias, tanto en términos de asignación de servicios de tipo apropiado –la evidencia de que se están eludiendo las instalaciones de atención primaria, por ejemplo– como en términos de producir más y mejores servicios por menos dinero. La escasez de materiales y medicamentos necesarios, falta de recursos humanos apropiados, duplicación innecesaria de servicios en áreas urbanas donde se concentran los servicios tanto del Seguro Social y del MINSAL, sugiere altos niveles de ineficiencia. Estos problemas sugieren un largo menú de objetivos para la administración actual. Evaluación de la política de salud del actual gobiernoysugerenciasadicionales Se ha debatido si las iniciativas del actual gobierno realmente constituyen el término “reforma de salud” o si son simplemente una extensión de las iniciativas de gobiernos anteriores. En realidad, los documentos y planes formales del actual régimen los países latinoamericanos en satisfacción general (35% expresan insatisfacción, en comparación con el 70% en Perú) (Kim, Blendon y Benson, 2012). Sin embargo, quedaron en 15º lugar de 17 en cuanto a percepción de problemas de acceso (37% lo expresan así) y en el 10º lugar en percepción de problemas de costos (20%). Riesgo financiero de la enfermedad Aunque formalmente hay altas tasas de cobertura para la población cubierta por el financiamiento público de los servicios MINSAL disponibles para la mayoría de la población y la cobertura del seguro social de los trabajadores del sector formal que compone más del 25% de la población, probablementequedanseriosvacíosqueconducen a altos gastos de bolsillo por servicios médicos y medicamentos. En los estudios de otros países se sugiereunatendenciadequelasfamiliasdeingreso bajo y medio gastan hasta la pobreza por obtener los servicios de calidad que ellos piensan que les falta a los servicios públicos gratuitos (Wagstaff y van Doorslaer, 2003). Esta falta de cobertura suficiente para riesgos financieros probablemente sea un lastre para el desarrollo económico. Es probable que este proceso que incrementa la pobreza, también esté sucediendo en El Salvador dado el alto nivel de gasto privado hasta en la población pobre. Acceso a los proveedores El acceso a los servicios de calidad parece ser un problema importante en general y en términos de la distribución, especialmente en áreas rurales. Las administraciones anteriores desarrollaron importantes programas para ampliar la cobertura de los proveedores, especialmente en las áreas rurales con la Red Solidaria y el uso de contratos con las ONG; no obstante, parece que persisten las inequidades y barreras al acceso.
  • 17 Análisis de la política pública de salud en El Salvador para iniciativas adicionales o alternativas. Las secciones que siguen también ofrecen sugerencias de opciones de políticas y una agenda de investigación. Lasochoiniciativas 1.  La Red Integrada e Integral de Servicios de Salud (RIISS)  conénfasisenatenciónprimaria En términos de nuestro marco, esta iniciativa es principalmente un cambio en el mando de control “organizativo” –mejorar el funcionamiento de MINSAL al nivel primario y de los hospitales con cambios en el personal, en las estructuras y en la gestión. Puede haber cambios en el mando de control“persuasión”conprogramasdecapacitación y educación a nivel comunitario. La RIISS es un programa que se construyó sobre la base de iniciativas anteriores bajo SIBASI y Red Solidaria e implica múltiples actividades y múltiples objetivos.Launificacióndelaatenciónprimariaylos hospitales como un sistema integrado, siempre es difícil y el programa es una iniciativa importante. ECOS Familiar y Especializados La base de esta red integrada son los Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOS-F) y Equipos Comunitarios de Salud Especializados (ECOS-E) que son tal vez uno de los cambios más importantes de la administración. Este sistema ha reorientado los programas comunitarios existentes de atención primaria con una implementación por fases, comenzando con un número limitado de comunidades prioritarias con un equipo estandarizado de proveedores (diferentes equipos y áreas de captación para las zonas rurales y urbanas, y equipos adicionales no distan mucho de los documentos y planes de la anterior administración. Hay mucha similitud en términos de objetivos generales, la descripción global de los problemas del sector salud y los principales programas que implementa el MINSAL. (Ver por ejemplo la Política Nacional de Salud, 2008). Éste podría ser un simple debate semántico o de apropiación de conceptos; sin embargo, no debe sorprender a nadie que un nuevo gobierno, especialmente uno con distinta orientación ideológica que la de los gobiernos anteriores, plantee que sus iniciativas son “reformas”. Si definimos reforma de salud como los cambios significativos en más de uno de nuestros “mandos de control”, entonces existen motivos para llamar a las iniciativas del actual gobierno “reforma de salud”. Existen tres grandes cambios en los mandos de control que son iniciativa de este gobierno: El cambio en el mando de control de1. financiamiento: la “política de gratuidad” de la supresión de los gastos de bolsillo de las “cuotas voluntarias” y un incremento significativo en el financiamiento del presupuesto nacional, incluyendo mayor apoyo de cooperantes internacionales. El cambio en el mando de control2. organizacional: la adición innovadora al modelo de atención primaria con la introducción de ECOS Especializados. El cambio en la regulación: la Ley de3. Medicamentos y Vacunas. Lo que sigue es una revisión de ocho grandes iniciativas de política y temas adicionales como el incremento en el financiamiento del actual gobierno, lo cual proporciona una evaluación inicial de la lógica de estas iniciativas en términos de cómo están diseñadas para abordar los objetivos de los sistemas de salud. También revisamos la evidencia que ha sido puesta a disposición sobre la implementación de éstas para analizar si hay datos que sugieren la efectividad de dichas iniciativas. Por cada iniciativa de política se hacen algunas preguntas sobre su condición actual y sugerencias
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 18 componen los ECOS-E. La composición de estos equipos cambia dependiendo de la ubicación de la unidad en el área rural o urbana y, en general, la relacióndeproveedoresapacientesesmenorenlas áreas rurales y en unidades no especializadas. En el área rural, los ECOS-F proporcionan atención a unas 600 familias o 3,000 individuos y lo componen un médico, una enfermera, una auxiliar de enfermería, 3 promotores de salud y un polivalente (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención, 2011). Ver diagrama 2. La composición del personal es idéntica para los ECOS-F urbanos con la diferencia que el número de promotores es el doble; estos equipos son responsables de la atención a aproximadamente 1,800 familias o 9,000 individuos (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención, 2011). con más especialistas). El objetivo es 1,598 ECOS Familiares y 142 ECOS Especializados. El despliegue de éstos en 141 municipios se realizó de julio de 2010amayode2011,380ECOSFamiliares,28ECOS Especializados, 1,234,081 personas beneficiadas, una inversión de US$66.8 millones, logrando un 100% de cobertura de atención en salud para las poblaciones, bajo la responsabilidad de MINSAL en el 80.9% de las municipalidades (Ministerio de Salud, 2011a). Los ECOS constituyen un cambio interesante que se construye sobre la base de reformas anteriores que se habían centrado en el personal de salud, quienes eran responsables por la cobertura de la población y territorio usando auxiliares y promotores, y en algunos casos, médicos generales. En atención primaria, la Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF) está compuesta por ECOS-F, en tanto la Unidad Comunitaria de Salud Especializada la Diagrama 2 ECOS Familiares (ECOS-F) - Área rural Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención (Agosto de 2011). “Reforma de modelo de atención integral en salud”.                        
  • 19 Análisis de la política pública de salud en El Salvador El número de familias e individuos atendidos por cada ECOS-E es mucho mayor: 6,000 familias con un promedio de 30,000 personas en áreas rurales (ver diagrama 3) y 8,000 familias con un promedio de 40,000 personas en las áreas urbanas (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención, 2011). El personal de los ECOS-E consiste de un pediatra, un ginecólogo obstetra, un internista, una enfermera, un auxiliar de enfermería, tres dentistas, un fisioterapista, dos técnicos de laboratorio, un educador en salud, un auxiliar de estadística y un motorista. Además, hay un psicólogo y un nutricionista para cada dos ECOS-E tanto en la zona urbana como en la rural. La principal innovación de esta administración es la incorporación de un equipo central de especialistas en los ECOS-E que sirven a la micro red de equipos de médicos, enfermeras, auxiliares, promotores y polivalente de los ECOS-F. La política del gobierno actual creó un sistema integrado de estos dos equipos, proporcionando servicio en comunidades prioritarias seleccionadas del mapa de pobreza y brinda atención en áreas rurales y urbanas con insuficiente atención de salud. Los equipos han definido población y territorio, y los promotores son responsables de completar una ficha familiar para toda la población de su territorio al inicio de los ECOS y de renovarla cada dos años. Las fichas se hacen en equipos (se informó que los equipos generalmente incluyen dos miembros e involucran personal tanto de los ECOS-F como de los ECOS-E). Los equipos de especialistas atienden pacientes en un centro de salud casi toda la semana, y parece haber considerable demanda por sus servicios. Además, un día a la semana programan visitas a los ECOS-F que están en su micro red (generalmente 4 ECOS-F por cada ECO-E) y una vez al mes hacen intercambio con especialistas de un hospital de referencia del distrito para actualizarse en su especialidad y darle a los especialistas del hospital experiencia comunitaria. Los ECOS-F parecen tener Diagrama 3 ECOS Especializados (ECOS-E) - Área rural Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención. (Agosto de 2011). “Reforma de modelo de atención integral en salud”.                                Los ECOS especializados tendrán ampliación de horario con FOSALUD Área rural 6,000 familias (en pro- medio 30,000 personas)
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 20 donde se ha incrementado la demanda de servicios especializados y donde podrían atender más pacientes y, en ese sentido, ser más eficientes. Actualmente, hay un debate internacional sobre el papel de los médicos y especialistas en el sistema primario. Aunque la opinión experta general es que en países de ingresos bajos y medios, esto es un uso ineficiente de profesionales escasos y de alto costo; este abordaje tiene su lógica en un país que desea reducir la mortalidad materna, con altos niveles de violencia y accidentes y aumento en las enfermedades crónicas complicadas. Existen varios estudios planificados para evaluar este programa y sería provechoso obtener el más detallado estudio de costo-efectividad posible antes que inicie la segunda fase de ampliar el programa a más comunidades. Uno de los estudios que está propuesto es una iniciativa Mesoamericana con financiamiento del BID, y probablemente brinde más información sobre la efectividad de este abordaje. Otra preocupación es la sostenibilidad de los ECOS, ya que parte de los fondos para su implementación provienen de la cooperación (el piloto presupuesto por resultados (PPR) que no continuó después de 2011 por falta de financiamiento del Ministerio de Hacienda). Una cuestión adicional es la posibilidad de ampliar este modelo para cubrir porciones mayores de la población; actualmente se dice que cubre hasta una cuarta parte de la población bajo la responsabilidad del MINSAL. Esta población ha sido seleccionada como la más pobre, con los mayores niveles de problemas en salud y, por tanto, esta iniciativa podría tener el mayor impacto en el estado de salud, es probable que, si el programa tiene éxito en mejorar el estado de salud de manera costo–efectiva, sería útil aumentar la cobertura en fases. Por ahora, es más costoso que los modelos previos de atención primaria, su ampliación, aunque meritoria, todavía requiere de financiamiento adicional. Esta problemática presupuestaria se abordará en una sección aparte. El segundo tema es que los ECOS son un sistema público y el gobierno ha terminado la política acceso a vehículos nuevos un día a la semana de manera rotativa. Utilizan dichos vehículos para sus visitas domiciliares y para reabastecer materiales. Los críticos de la política pública de salud argumentan principalmente que es sólo una extensión de programas anteriores y no realmente una verdadera reforma; sin embargo, el uso sistemático de equipos de especialistas y la integración de los dos equipos sí es una innovación. La orientación tanto urbana como rural también es una expansión del enfoque anterior que se centraba en las comunidades rurales. El rápido crecimiento y gran escala del programa es también un nuevo esfuerzo significativo. Durante 2011, el financiamiento de un número seleccionado de ECOS se incrementó con la “Operación piloto: Presupuesto por resultados” (MinisteriodeSalud, sin fecha). Estepilotocombina fondos de MINSAL con fondos del Ministerio de Hacienda, basado en demostrar mejoras en una serie de indicadores clave. La evaluación oficial del proyecto mostró incrementos significativos en una serie de indicadores de cobertura e indicadores de actividad durante los tres primeros trimestres de 2011 (Ministerio de Salud, sin fecha). El estudio no comparó estos ECOS con comunidades de control y no abordó el impacto del programa en indicadores de estado de salud como tasas de mortalidad, que son indicativos del impacto potencial del programa. Sugieren que con suficiente financiamiento el programa probablemente mejore los servicios de salud y las condiciones en las partes más pobres del país. Sin embargo, no afrontan el aspecto de costo-eficiencia de este abordaje –¿este abordaje proporciona suficiente mejoría en el estado de salud por el costo adicional en comparación con otros? El modelo es más curativo, con mayor presencia de médicos y especialistas en el campo, lo cual puede ser un uso más ineficiente de sus habilidades y significa más horas de especialista y de desembolsos para atención primaria más que para hospitales. No obstante, es en los hospitales
  • 21 Análisis de la política pública de salud en El Salvador fue completado en marzo de 2010. El Informe de Labores del 2010-2011 refleja que estos hogares dieron atención a 315,807 personas en las ocho municipalidades donde se encuentran (Ministerio de Salud, 2011a). El número de individuos beneficiados probablemente haya aumentado desde el informe; el sitio web de FOSALUD, por ejemplo, incluye dos Hogares de Espera Materna adicionales en municipios que no aparecen en la lista del Informe  de Labores.  Los servicios que proporcionan estos hogares pueden incluir alimentación, atención de salud previo al parto, transporte al hospital y albergue rural provisional para embarazadas del área rural con barreras de transporte (FOSALUD: obtenido 13 de julio de 2012). La mayoría de sitios proporcionan atención las 24 horas, 365 días al año. Según los datos de Evolución de Establecimientos reportados en el sitio web del Ministerio de Salud, existen 46 Centros Rurales de Nutrición y Salud (CRNS) en todo el territorio nacional (sitio web MINSAL). En general, existen pocas referencias de los CRNS en los documentos del Ministerio de Salud en cuanto a la política actual de salud y sistemas de salud en el país. Por tanto, los datos en cuanto a los detalles de operación, financiamiento y resultados no se reportan. Sector hospitalario Como parte de la red integrada de RIISS, hubo iniciativas significativas en el sector hospitalario. Cuatro hospitales han sido construidos o reconstruidos y equipados con apoyo significativo de la cooperación. En colaboración con USAID, el MINSAL y el ISSS, la empresa University Research Company, LLC, implementó un proyecto de mejoras en salud de octubre de 2009 a abril de 2012. El objetivo principal del proyecto es introducir medidas de mejora continua de calidad (MCC) a los hospitales del MINSAL y el ISSS. Los hallazgos principales en relación con el cumplimiento indican mejoras de una línea base. El cumplimiento de planificación familiar, atención gubernamental anterior de contratar las ONG para proveer atención a zonas rurales con promotores entrenados y unidades móviles de profesionales. Aunque a algunos de los promotores se les ha contratado para unirse a los equipos ECOS (ver programa anterior sobre ONG), a algunos se les excluyó o han decidido no integrarse al nuevo programa del gobierno. Aunque existe un consenso general en salud internacional que el uso de “asocios público -privados” son una alternativa política positiva, con una larga historia de la izquierda en El Salvador oponiéndose a la privatización, y el compromiso del Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional (FMLN) para fortalecer al sector público, es una decisión legítima del nuevo gobierno modificar la política para mejorar la atención pública. Otros países como Chile y México, incluyen reformas de gobiernos moderadamente de izquierda en un intento por fortalecer el sector público y resistir las anteriores políticas de privatización. Es, sin embargo, notable que a pocos críticos de la actual política, el tema de asocio público-privado les pareciera una problemática importante, y lo que es más, las ONG involucradas en los programas anteriores sabían que el objetivo del experimento era iniciar la cobertura y que estaba planificado que el gobierno tomara el personal y el modelo de los servicios de la ONG al final de los contratos. Este modelo, entonces, es diferente de las iniciativas con ONG en otros países, como Guatemala y Nicaragua, donde el objetivo está definido como un asocio público-privado y se espera que siga así. Además de los ECOS, el nivel de atención primaria también incluye dos servicios de salud que están bajo la gestión de las Unidad  Comunitaria  de  Salud  Familiar: Hogar de Espera Materna y Centros Rurales de Nutrición y Salud (CRNS). Los primeros han sido financiados con un proyecto de dos millones de dólares del gobierno coreano a través de la gestión de la Agencia de Cooperación Internacional de Corea. El desarrollo de ocho Hogares de Espera Materna
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 22 Como ejemplo de dicho incremento, la demanda de hospitalización aumentó marcadamente de 337,116 en 2008 a 472,994 en 2009 y permaneció alta en los años siguientes (gráfica 2). Es probable que imponer la prohibición de las cuotas voluntarias a mediados de 2009 haya contribuido a dicho incremento. La posible opción de la razón del incremento en demanda podría haber sido la detección de casos y referencias de los ECOS, lo cual, sugieren los críticos, puede deberse a referencias inapropiadas (ver más adelante); sin embargo, los ECOS no se habían implementado lo suficiente en 2009 como para tener este efecto. Para compensar la reducción del ingreso por cuotas voluntarias en las instalaciones, que dependían más y más de esta fuente de ingresos para garantizar el suministro de medicina y otros insumos, el Ministerio hizo una auditoría y se reporta que reemplazó esta pérdida de ingresos con incrementos en los presupuestos. Los datos presupuestarios sugieren que hubo un incremento significativo en los presupuestos de los hospitales desde 2008, pero este incremento probablemente no haya compensado ambas cosas: la pérdida de las cuotas voluntarias y el incremento delademanda.Comomuestralagráfica3,aunqueel MINSAL estaba promoviendo los ECOS y la atención primaria, su propio presupuesto para la atención primaria no estaba creciendo a la misma velocidad que el presupuesto destinado para hospitales. Podría ser que la expansión de la atención primaria estaba siendo financiada por otras fuentes como el préstamo del BID y cooperantes bilaterales, o como en el caso del piloto PPR, el Ministerio de Hacienda. Existe evidencia que cuando el MINSAL cambió el énfasisdeactividadescurativasaprevencióndentro de los programas de atención primaria, hubo un efecto. El porcentaje de consultas preventivas ha incrementado de manera continua de 12.3% en 2008 a 15.1% en 2011 (ver también evaluación de la OMS más adelante). Sin embargo, las consultas curativas siguen dominando con 84.9% en 2011. prenatal, atención durante parto y normas para complicaciones obstétricas sobrepasaron el 90% durante el estudio, una mejora importante del cumplimiento del 50% - 70% en la línea de base (USAID, 2012). El cumplimiento de las normas para neonatos, las normas para control de deshechos, las normas para la calidad del agua subieron también de la línea de base en un 15%, 20% y 30%, respectivamente (USAID, 2012). Lo que es quizás un mayor logro, sin embargo, es la creación de normas de cumplimiento y un sistema por el cual dichas normas se podrían diseminar, implementar, monitorear e institucionalizar. Como resultado de este proyecto, las partes participantes crearon guías de mejores prácticas y una base de datos de MCC (USAID, 2012). Además, el proyecto creó vías para la diseminación de la información ofreciendo talleres para capacitar a proveedores y sitios con normas e indicadores. También se realizaron esfuerzos para establecer normas de monitoreo y vigilancia, incrementar acceso a datos sobre mejores prácticas, e institucionalizar estos abordajes de MCC (USAID, 2012). Enlosañosentrantes,serádesumaimportanciaque MINSAL y el ISSS sigan monitoreando y vigilando el nuevo sistema MCC; a medida que cambien los avances en la tecnología médica, el conocimiento científico y las normas de atención, el sistema debe demostrar su capacidad para adaptarse e incorporar dichos cambios. Además, ambas instituciones deberían considerar la expansión del sistema MCC evaluando la necesidad de más normas y la expansión a las clínicas de salud. Una de las preocupaciones con el RIISS es que no está claro que hayan desarrollado un abordaje apropiado para la integración y referencias. La políticadeeliminarla“cuotavoluntaria”(quenoera voluntaria) ha conllevado un aumento significativo de la demanda en hospitales. Aunque los gobiernos anteriores habían oficialmente terminado la “cuota voluntaria” no habían aplicado dicha política y se reporta que los pacientes encontraron que las “cuotas” eran obligatorias hasta que el gobierno actual las prohibió (Salguero, 17 de abril de 2009).
  • 23 Análisis de la política pública de salud en El Salvador útil hacer este análisis en hospitales que sirven de hospital referencia en los distritos donde se han implementado los ECOS. A falta de este análisis, las estadísticas nacionales dan un panorama; siempre conlaadvertenciadequeelsistemadeinformación está mejorando, por lo que la comparación de los datospodríanoserfiable(vermásadelante,sistema información) (Ministerio de Salud, 2012). Una serie de datos de 2009 a 2011 muestra un decrecimiento Sería útil evaluar el impacto de los ECOS Especializados en la demanda de servicios hospitalarios ambulatorios de especialidad. Se podría esperar que disminuya la demanda en los hospitales de especialidades de medicina interna y general, ginecología y pediatría, pero que la detección de casos de estos especialistas y médicos en los ECOS Familiares aumentaría en otras especialidades o subespecialidades. Sería Gráfica 2 Egresos hospitalarios, 2006-2011 335,452 338,590 337,116 472,994 477,964 509,900 250,000 300,000 350,000 400,000 450,000 500,000 550,000 600,000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Fuente: MINSAL, Informe de Labores 2012Fuente: MINSAL, Informe de Labores 2012. Gráfica 3 Presupuesto devengado por año Hospitales y primer nivel de atención, 2008-2011 92.0 108.7 98.1 130.0 164.8 188.6 201.0 219.3 0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 2008 2009 2010 2011 Primer nivel Hospitales Millones de US$ Fuente: MINSAL, Informe de Labores 2012.
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 24 consultascurativasentodoelsistema.Enunanálisis enfocado en los departamentos donde habían iniciado los ECOS, estratificaron sus hallazgos para los departamentos donde el modelo ECOS se había implementado completamente y había alta cobertura, donde se implementó parcialmente y tenían mediana cobertura y aquellos donde la implementación y cobertura se consideraba “baja”. Reportaron cambios en el período 2009-2011 en consultas por infección respiratoria aguda (IRA), diarrea, hipertensión y enfermedad renal, con resultados mixtos. Aunque hubo un incremento generalduranteel2009envariosdelosindicadores, gran parte ocurrió con la supresión de las cuotas voluntarias de 2010. De nuevo, esto demuestra la importancia de la política de gratuidad (cambio en el “mando de control de financiamiento”) pero no fue suficiente para mostrar un efecto mayor de la políticadelosECOS(cambioen“elmandodecontrol organizacional”). Hubo mejoras en cobertura para algunos indicadores después de que inició la RIISS (en especial los ECOS), pero otros mostraban bajas después del impacto por la supresión de las cuotas voluntarias. Los resultados mixtos de este estudio pueden deberse a una variedad de factores. No está claro que el sistema rutinario, sujeto al esfuerzo por mejorar el sistema de información, realmente refleje cambios en cobertura, o en la calidad de los informes. También es probable que los cambios en la cobertura puedan tomar más tiempo para evaluar que sólo un año de implementación del modelo ECOS. El estudio también se enfocó en indicadores relacionados con los números de consultas y no en la calidad de atención, la eficiencia y mucho menos indicadores del estado de salud. Esperamos que en estudios posteriores se calculen los efectos de mejoras en el sistema de información, aborden indicadores más amplios de impacto y se implementen con suficiente tiempo para que el nuevo modelo tenga mejor efecto. Este tipo de estudios proporcionarán respuestas más definitivas a las preguntas acerca del impacto de los modelos de las RIISS y ECOS. en la atención a embarazos de alto riesgo en todos losaños,conlamayordisminuciónde37%en2010- 2011. La medicina general también disminuyó en ambos períodos 2009-2011. Ambas tendencias sugieren un impacto positivo de las referencias de los ECOS-E. Sin embargo, los servicios de consulta externa de ginecología en los hospitales aumentó de manera significativa en 2009-2011 (26% y 43%), también los de pediatría (9% y 28%). Parte de este incremento podría haber recibido tratamiento en los ECOS-E en vez de ser referido al hospital. Hubo incrementos significativos en otras especialidades en particular cardiología y neurocirugía. De nuevo, estas estadísticas nacionales no miden el impacto de los ECOS-E y se presentan aquí únicamente para sugerir que existe la necesidad de realizar evaluaciones más específicas. Existe evidencia que algunos de los hospitales de San Salvador han tenido grandes problemas con el aumento en la demanda y escasez de medicinas, así como casos de vacíos en sanidad básica, dando lugar a cierres debido a infestaciones por plagas, incluyendo moscas (González, 19 de junio de 2012; Martínez Avelar, 21 de junio de 2012). El Hospital Nacional Zacamil también reporta haber sufrido por la aplicación de la prohibición de las cuotas voluntarias que contribuían a una porción significativa de su presupuesto (entrevistas del 26 de junio de 2012). Evaluación  de las  RIISS  por  la Organización Panamericana de la Salud Un borrador de una reciente evaluación de la RIISS realizadoen2012porlaOrganizaciónPanamericana de la Salud nos fue compartido. Esta evaluación está basada en datos rutinarios entre el inicio de la RIISS en 2009 hasta el último año completo de datos en 2011. El estudio encontró que hubo un incremento significativo en la promoción y las consultas preventivas y una leve reducción en
  • 25 Análisis de la política pública de salud en El Salvador complementar las iniciativas por incrementar la participación comunitaria señaladas más adelante. Además, concederle a los funcionarios locales más protagonismo en el financiamiento y gestión del sistema de salud, como se hizo en Chile y Colombia, lo cual movilizaría recursos locales adicionales y daría más rendición de cuentas del servicio de salud a las necesidades de la comunidad local (Bossert y colaboradores, 2003). Introducir un proceso por fases para la• acreditación de la calidad de instalaciones públicas y privadas: algunos países han introducidoconéxitoprocesosdeacreditación por autoinforme como primer paso hacia una forma más rigurosa de revisión periódica de la calidad en las instalaciones de salud. 2. Recursos humanos Esta iniciativa también es, en gran medida, lo que en nuestro marco se llaman cambios en el “mando de control organizacional”. En esta área la iniciativa principal ha sido abordar la escasez de recursos humanos y mejorar la distribución de los mismos en áreas marginadas. Para 2011, hubo 3,484 contrataciones de nuevo personal en salud (Ministerio de Salud, 2011a). Aunque se considera que el ISSS y SM ofrecen amplia cobertura en la atención primaria, el MINSAL y BM han reportado escasez de personal (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). Además, se ha identificado deficiencias en atención especializada y en hospitales en las tres ramas del sistema de seguro social así como en el MINSAL; sin embargo, se reporta que el nivel de deficiencia en el MINSAL es más severo (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). Existeciertapreocupacióndequeaunqueseespera que los equipos ECOS sean más profesionales, orientados a la prevención y promoción y más interesados en la verdadera participación Recomendaciones: Sería importante apoyar una evaluación general del impacto de los modelos ECOS y RIISS. Estas iniciativas aparecen como esfuerzos importantes del MINSAL para superar problemas de acceso, equidad y calidad, especialmente al nivel de la comunidad en áreas urbanas como también rurales con el despliegue inicial enfocado en las comunidades más desfavorecidas. Sería útil tener evaluaciones de impacto con base en encuestas de hogares para evaluar la efectividad de estas iniciativas en cuanto a los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud antes señalados. Las evaluaciones con base en el sistema de información de rutina no tienen probabilidad de ser persuasivas, debido a la debilidad del sistema actual -a pesar de- y tal vez, debido al esfuerzo continuo por crear un sistema de información uniforme de calidad. Además, podría ser útil que el gobierno inicie mejoras adicionales en esta área: Referencia para las admisiones hospitalarias• : para reducir la demanda del uso inapropiado de la atención hospitalaria, un abordaje sería mejorar el sistema de referencia, y exigir que los pacientes que lleguen al hospital sin la referencia apropiada paguen una cuota módica. Este enfoque tendría que incluir también excepciones para los casos de emergencia y casos difíciles e incentivos para los proveedores de atención primaria para disuadir las referencias automáticas por problemas que deberían resolverse al nivel primario. Más responsabilidad local y descentralización• : Algunas iniciativas en otros países intentaron fortalecer el papel de la comunidad en garantizar la calidad y asistencia del personal de salud en las instalaciones a través de iniciativas como auditorías sociales y calificar las instalaciones. Estos esfuerzos pueden
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 26 En entrevistas con representantes de varias universidades, quedó claro que las instituciones donde se preparan a los profesionales en salud se consideran excluidas de los papeles anteriores de involucramiento con el Ministerio de Salud. Reconocenlanecesidaddeentrenamientoadicional en sus instituciones para preparar a profesionales en salud para sus nuevos papeles en el modelo de atención primaria de los ECOS, con énfasis en medicina familiar, trabajando en equipos y cercanos con la comunidad. Sin embargo, se quejan que el MINSAL no ha tratado de involucrarlos, con excepción de la Universidad de El Salvador en el programa de educación continua. Aunque no hay indicios que sugieran problemas de ausentismo, es probable que haya áreas dónde esto sí sea problema. En la visita a Verapaz, en el departamento de San Vicente, se encontró que la mayoría de los profesionales de este distrito -bien administrado- vivían en San Salvador y, por tanto, tenían acceso relativamente fácil a su lugar de trabajo sin tener que vivir en el área rural. En áreas más remotas, esto podría indicar dificultades para encontrar y retener a especialistas en estas regiones. No hay estudios sobre los niveles actuales de productividad y calidad de los profesionales en salud. Dado el tema de empleos múltiples, es probable que la productividad y calidad sea problemaenelsectorpúblico.Debeimplementarse un estudio para evaluar el nivel de los problemas y tal vez vincular esta iniciativa a un programa piloto de gestión basada en desempeño e incentivos (ver más adelante). Recomendaciones: Se requiere más información para evaluar• dónde ha sido asignado el nuevo personal y si están ofreciendo servicios en áreas marginadas. Además, sería útil tener comunitaria, hasta los funcionarios de MINSAL reconocen que los médicos y las enfermeras de los equipos no han sido capacitados adecuadamente para ejercer estos roles. Están haciendo el intento de incrementar estos temas en la formación profesional, pero no tienen mucho control de las universidades que están bajo el Ministerio de Educación. No obstante, parece que MINSAL no ha hecho mucho esfuerzo por involucrarse en diálogo y coordinar con las instituciones de capacitación y educación de los profesionales en salud (ver más adelante). El MINSAL está instituyendo algunos programas de educación continua en colaboración con la Universidad de El Salvador, y con sus propios facilitadores para capacitar los equipos ECOS –en conjunto para promover el enfoque de equipo. Se espera que estos programas de entrenamiento duren seis meses con clases los fines de semana. Además, un proyecto de USAID apunta a abordar vacíos en las competencias con entrenamientos y talleres para varias partes interesadas. El proyecto trabajó con la División de Desarrollo de Recursos Humanos del MINSAL para realizar cuatro talleres de capacitación para capacitadores (USAID, 2012). La meta era preparar a individuos en ambientes de atención primaria con la intención de que ellos, a su vez, entrenaran al personal de los ECOS Familiares. También se llevaron a cabo dos talleres para médicos residentes, estimulando así la infusión del entrenamiento en atención primaria al programa. El problema de lograr que los profesionales trabajen en áreas rurales se limita, principalmente hasta ahora, a los especialistas. El MINSAL está considerando ofrecer incentivos por este tipo de servicio; hasta ahora no se considera que ha habido problemas para contratar médicos generales (ya que en parte están en su año de servicio social obligatorio). Hasta ahora, no parece haber mucho interés en ofrecer incentivos para mejorar el desempeño; no hay fondos para esto.
  • 27 Análisis de la política pública de salud en El Salvador información sobre los niveles de asistencia en las instalaciones para determinar si los nuevos equipos están superando potenciales problemas de ausentismo, especialmente en las áreas rurales. Será importante realizar una evaluación• de opiniones para superar el problema de “las dos horas” de empleo múltiple por profesionales en salud. Algunos países han probado una combinación de incentivos financieros (bonos) y asignación obligatoria por períodos limitados en áreas marginadas. Desarrollar pilotos de programas de• incentivos con metas para mejorar el desempeño y la distribución en áreas marginadas (ver más adelante las recomendaciones para opciones de política). Ha habido• esfuerzos por proporcionar entrenamiento gerencial a directores de hospitales y otros gerentes. Sería útil que se valoren y evalúen dichos programas de entrenamiento. 3. Medicamentos Éste es principalmente un cambio en el “mando de control de regulación” pero también hay iniciativas del “mando de control organizacional”. En un logro legislativo importante, la actual administración propició y logró dos nuevas leyes de medicamentos y vacunas. Dicha legislación aborda los múltiples problemas de proveer medicamentos seguros, de alta calidad, de manera eficiente y con precio asequible para los salvadoreños. La Ley de Medicamentos ha intentadocumplirconestaresponsabilidadyaborda específicamente las operaciones correspondientes a la investigación, las patentes, las prescripciones, mercadeo, precios, control de calidad previo y postregistro, despacho, promoción y publicidad, almacenamiento, distribución, información y educación para el consumidor, vigilancia y registro de salud (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). La nueva ley también inició el proceso de regulación para reducir los conflictos de interés, proporcionar recursos adicionales, y dar mayor autoridad a una sola agencia reguladora. La nueva ley creó una nueva autoridad reguladora unificada, la Dirección Nacional de Medicamentos, que está en proceso de definir normas específicas y asumir la responsabilidad de prerregistro de laboratorios que habían estado bajo responsabilidad de CSSP. Se ha incrementado, de manera significativa, el financiamiento de medicinas y vacunas disponibles en el sector público (Ministerio de Salud, 2011a). No obstante, persisten muchos casos de escasez de medicamentos especialmente en los hospitales (FUSADES, sin fecha). Según se informa, después de aprobadas las leyes hubo un incremento notable en los precios de medicamentos en todo el sistema en los mercados público y privado. Este incremento se ha atribuido a la práctica habitual de las empresas farmacéuticas y las distribuidoras, de subir los precios como respuesta a la amenaza de nueva regulación y posibles controles de precios. En entrevista con el director de CSSP y el director de la Dirección Nacional de Medicamentos, está claro que la implementación de las nuevas leyes prosigue de acuerdo con los planes, pero que es demasiado pronto para evaluar la implementación en sí del programa. Es una tarea muy grande que amerita cuidadoso monitoreo y evaluación a medida que avanza.
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 28 la toma de decisiones en cuanto a contratación de promotores y priorizar actividades, así como donar mano de obra, instalaciones y organizar actividades colectivas como días de saneamiento y limpieza del medioambiente local. Existen, además, Consejos Intersectoriales Municipales y 14 Gabinetes de Gestión Departamentales que son atendidos por los profesionales en salud y oficiales del MINSAL a nivel local y de distrito. No nos fue posible evaluar la efectividad de estos espacios de coordinación y participación. Recomendaciones: Comoseseñalóanteriormente,losmecanismos• como las auditorías sociales y evaluaciones de instalaciones podrían ser vinculadas con las actividades del Foro Nacional, así como hacerlos responsabilidades rutinarias de los comités de salud formalmente constituidos en la comunidad. Si se concede una mayor responsabilidad a los• funcionarios electos localmente, su papel en la toma de decisiones en cuanto al incremento a la contribución de fondos locales para los servicios de salud y establecimiento de prioridades dentro de las políticas generales del MINSAL, podrían ser desarrollados como una forma más estable de rendición de cuentas. Deben hacerse más esfuerzos para involucrar• a grupos de interés organizados e intentar desarrollar más un consenso en temas de política e implementación (Ver más adelante sobre la apertura al diálogo). 5. SistemaNacional deEmergencias Médicas Este cambio se da en el “mando de control organizacional”. Debido a los altos niveles de violencia y accidentes, existe clara necesidad de mejorar los servicios de emergencia y los fondos 4. Foro Nacional de Salud y otros vehículos para la participación pública Esta involucra todos los mandos de control y se relaciona con el análisis ético y político de nuestro marco. Esta iniciativa es un esfuerzo importante del MINSAL por implicar a muchos actores a todo nivel, creando consenso sobre políticas de salud y temáticasdeimplementación.Noesunainstitución, más bien, una serie de talleres, seminarios y reuniones nacionales, regionales y locales. En el material disponible no queda claro cuáles son los temas que fueron abordados, ni la forma cómo las discusiones se volvieron recomendaciones, cuán buenos son estos foros para crear consenso y qué tipos de seguimiento se realizan para implementar las actividades consensuadas. El actual programa gubernamental de participación se ha enfocado mayormente en organizar foros y talleres nacionales y locales coordinados por un grupo semiautónomo de ONG, reunidos alrededor de la Alianza contra la privatización. En dichos foros se han abordado asuntos tales como tratamiento para minusválidos y transexuales, y otros temas de interés especial para las ONG que han sido presentados al Ministerio. Aparentemente, sin embargo, no han tenido éxito en atraer (tal vez ni siquiera en invitar) actores organizados, tales como el Colegio Médico y las instituciones educativas, y otros actores principales del sector privado. Esto contrastaconlosgrandesesfuerzos,almenosdesde ANSAL (Análisis del sector salud de El Salvador) a principios de los años 1990 por medio de “mesas de reforma” del gobierno anterior, para proporcionar un espacio para intentar desarrollar un consenso entre los principales actores organizados. Además, el sistema ECOS involucra los comités de salud de ONG locales, donde éstos hayan sido establecidos, y en su ausencia se crean comités de salud locales vinculados con los ECOS. Nos han informado que estos comités están involucrados en
  • 29 Análisis de la política pública de salud en El Salvador datos consistentes sobre la atención a pacientes. Están trabajando para mejorar los informes epidemiológicos, que encontraron que cubrían sólo un 30-40%. Ahora que el sistema de información está en proceso de transformación, se dificulta evaluar su actual confiabilidad y se dificultan también las comparaciones de datos oficiales de un año a otro. A medida que mejora la calidad de la información, la información de la línea base suele mostrarse inexacta. 7. InstitutoNacional de Salud Esta nueva entidad supervisa principalmente el sistema de laboratorios de manera parecida al Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) en Estados Unidos, e igualmente ha desarrollado una Escuela de Salud. Es útil tener una agencia gubernamental comprometida en asegurar la calidad de los laboratorios y ser responsable de recibir reportes de estos laboratorios de manera oportuna. Recomendación adicional: Así como en Estados Unidos, el Instituto• Nacional de Salud (INS) podría también asumir la responsabilidad de la capacitación, evaluaciones e investigación para informar a los formadores de políticas. Sin embargo, en un país donde es limitada la experticia en investigaciónensaludpúblicaylacapacitación, no es recomendable crear una entidad gubernamental única para este propósito. Existen varias instituciones, incluyendo FUSADES y las universidades, con cierta capacidad en esta área. Por tanto, podría ser útil asignar al INS la responsabilidad de emitir solicitudes de propuestas de investigación y entrenamiento a las que puedan responder las de cooperación apoyan los esfuerzos del gobierno. Esta iniciativa está diseñada para mejorar los servicios de emergencia prehospitalarios con protocolos, acreditación de servicios de emergencia, mejorar la capacitación del personal, un número telefónico para llamadas de emergencia y centros de atención telefónica, y mejorar la disponibilidad de ambulancias. El programa está en la fase de planificación avanzada y su primera fase se implementará en 11 municipalidades del Gran San Salvador. Esta fase tendrá 16 ambulancias nuevas con personal paramédico, cuatro unidades con doctores y una serie de centros de atención telefónica. Sinembargo,losserviciosdeemergenciafácilmente pueden reenfocar su financiamiento y actividades hacia servicios curativos y servicios de alto costo a expensas de otras prioridades en salud. Sería útil monitorear los costos y beneficios de este servicio antes de ampliarlo. 6. Mejorarelsistemadeinformación  El Sistema  Único  de  Información  Estratégica es una importante iniciativa del “mando de control organizacional”. Es necesario desarrollar y mejorar el sistema de información rutinaria. Es un proceso de largo plazo que conlleva gran desarrollo técnico, de equipo de cómputo y aplicaciones, así como la capacitación tanto para técnicos de la informática como personal de entrada de datos, pero también entrenamientogerencialenelusodelainformación para la gestión y formulación de políticas. De acuerdo con el Viceministro, han sido capaces de unir los sistemas de información del MINSAL, ISSS, BM, SM, ISRI y algunos proveedores del sector privado. Están usando programas no propietarios y han diseñado módulos separados. Hasta la fecha han implementado un módulo del sistema de logística y suministro, con información reportada diariamente, y un módulo para las fichas familiares de los ECOS. Casi todos los hospitales reportan
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 30 formal (con empleador identificable) limitan su habilidad de dar cobertura al sector informal con subsidios cruzados. Es claro que debe haber un esfuerzo más enérgico por sobreponerse a los problemas de la fragmentación en el sistema de salud. Recomendación: Como se presenta más adelante, sería útil• realizar un seminario sobre las diferentes opciones para integrar más los servicios –por extensión de los servicios del ISSS con el subsidio cruzado a trabajadores del sector informal como en los servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), o con alguna forma de integración de los servicios como sucedió en Costa Rica, Nicaragua en la región, y recientemente en Turquía. Esto podría dar inicio a un diálogo sobre mecanismos innovadores para llevar adelante la cobertura de seguro universal. Incrementar elfinanciamiento Un tema clave del mando de control de financiamiento es la forma como es financiado el sistema y los posibles cambios que se puedan hacer en el flujo del financiamiento. Como se señaló anteriormente, un cambio importante en el financiamiento fue la política de “gratuidad” con la supresión de las cuotas voluntarias. Este cambio, junto con los ya reducidos desembolsos privados reportados en Cuentas Nacionales de Salud, comenzando en 2006, modificó las fuentes de financiamiento hacia el presupuesto del gobierno nacional y fuentes de cooperación internacional. Hubo un crecimiento en el porcentaje del PIB en el sector público: de 1.8% en 2008 a 2.4% en 2011 por una combinación de préstamos nacionales y externos. No hay, sin embargo, suficientes datos instituciones de investigación y universidades y formar sus equipos. Es importante que a estas instituciones se les permita realizar evaluaciones independientes e investigar los programas gubernamentales. Este papel es similar al del organismo homólogo en los EstadosUnidosperotambiénhayinstituciones similares en Colombia, Chile y otros países. 8. Integraciónconelsectorsalud Esta iniciativa, otro cambio en el “mando de control organizacional”, parece ser mayormente una vía para el intercambio de información y planes entre MINSAL y los sistemas de seguridad social. En muchos países la fragmentación entre diferentes servicios de financiamiento y provisión es un problema que conlleva desigualdad en cobertura y niveles de servicio entre distintas poblaciones, así como la duplicación de servicios especialmente en áreas urbanas. La mejoría de la comunicación y colaboración es una manera importante de reducir algunos de estos problemas. En la mayoría de países, los esfuerzos por reunir a estas agencias en un único sistema financiero son resistidos por las instituciones mismas y se vuelven políticamente difíciles de alcanzar. Existen iniciativas de colaboración entre el ISSS y el MINSAL, incluyendo un piloto (San Martín) donde se espera que ambos proporcionen cobertura a los beneficiarios del otro. No está claro hasta qué grado esto está funcionando, ya que no parecen haber definido cómo van a cubrir las diferencias en los costos de suministros que pueden estar disponibles en el ISSS pero no en el MINSAL. Existe también la tradicional “contratación al costo” cuando el ISSS le cobra al MINSAL por servicios que éste no tiene. El director del ISSS indicó que están preparando una nueva Ley del Seguro Social. Él afirma que las restricciones legales, incluyendo el requisito que el ISSS sólo puede cubrir a trabajadores del sector
  • 31 Análisis de la política pública de salud en El Salvador sector público, tanto de fuentes nacionales como internacionales. Cambio de personal  y falta  de apertura al diálogo con actores clave Losactoresinvolucradosenlosgobiernosanteriores nos reportaron que el gobierno está cambiando a personas bien capacitadas y experimentadas, hasta en niveles medios, reemplazándolos con personas que a menudo no tienen la experticia del personal anterior. Escuchamos de muchos actores que el cambio de personal ha implicado una seria pérdida de experticia técnica y gerencial. Puede ser que la oposición esté exagerando este proceso. Un informe de FUSADES encontró que, en general, el FMLN ha incrementado su porción de puestos en el gobierno en 2010 y 2011; sin embargo, en 2011, 83% de las posiciones las tenían personas ajenas al FMLN (FUSADES, 2011). En cualquier caso, esto es de esperarse cuando un partido político que ha estado en la oposición mucho tiempo toma el poder; el FMLN ha buscado reemplazar al personal clave de los gobiernos de ARENA con su propio personal. Como tantos países en la región, El Salvador no tiene protección para la experticia técnica y tiene una política de identificar puestos de muy bajo nivel en las oficinas centrales y en las regiones y hospitales de “puestos de confianza” que le permite a los nuevos líderes del ministerio cambiar de personal significativamente. Sería importante que el gobierno, ahora, identifique las debilidades en la preparación del personal recién nombrado; que establezca claramente las cualidades técnicas y gerenciales mínimas en la descripción de los puestos; desarrolle programas de capacitación específicos para crear capacidades en el personal actual; y que implemente nuevos reglamentos para limitar los “puestos de confianza” al nivel del director en las oficinas centrales, hospitales de tercer nivel, y los directores regionales, pero que proteja los puestos distritales y más bajos. como para analizar lo que pasa en la totalidad del gasto ni en el sector privado. Una revisión del presupuesto del Ministerio de Salud de los dos últimos años indica que hubo redistribución de fondos. Con un presupuesto de US$470 millones en 2011, 10.1% fue asignado a la administración,29.7%alaatenciónprimaria,43.9% a los hospitales nacionales, y 6.4% a FOSALUD (FUSADES, sin fecha; Ministerio de Hacienda, sin fecha). En 2012, el presupuesto del Ministerio de Salud creció a US$520 millones, y la atención primaria, los hospitales nacionales y FOSALUD vieron crecer sus presupuestos hasta 30.7%, 45.8% y 7.4% del presupuesto, respectivamente. El presupuesto administrativo de 2012, en contraste, se redujo a 50% y bajó a 4.4% del presupuesto (FUSADES, sin fecha; Ministerio de Hacienda, sin fecha). Sin embargo, este porcentaje no captura todos los costos administrativos del sector público. Dentro del presupuesto total de FOSALUD, por ejemplo, el presupuesto administrativo fue fijado a 5% como se precisa en la Ley de Creación de FOSALUD de 2005 (Ministerio de Salud, 2009). Las dos áreas restantes del presupuesto que vale la pena discutir son los gastos en la inversión y en medicamentos. La inversión, que comprendió US$39.7 millones del presupuesto de 2005, casi se triplicó en seis años, alcanzando US$114.3 millones en 2011; los préstamos externos fueron la principal fuente de financiamiento (FUSADES, sin fecha). De 2005 a 2008, el presupuesto de medicamentos creció de cantidades arriba de US$30 millones a un poco más de US$40 millones, pero dio un salto abruptoen2009y2010cuandoelpresupuestopara medicamentos creció de US$60 millones a US$66 millones. Después vino una caída en el presupuesto de 2011 a US$52.7 millones (FUSADES, sin fecha). En un sistema que ha estado crónicamente subfinanciado, ha sido fácil que los críticos encuentren que la administración actual no haya superadolaescasezdefinanciamiento.Noobstante, los críticos, en su mayoría, reconocen que hubo incrementos significativos en el financiamiento del
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 32 ¿Haalcanzadolosobjetivosdelsectorla actualpolíticadesalud? Impactoenelestadodesalud  Aunque el gobierno actual ha estado en el poder desde 2009, no es probable que las actividades que ha implementado hayan tenido un impacto significativo en la población, según los indicadores de estado de salud. Las fuentes de datos de mortalidad se encuentran en las mejores estimaciones desde que el censo de hogares más recientesecompletó en 2008;ylas estimaciones de Estadística Nacional de DIGESTYC son una muestra todavía más limitada. Las mejores estimaciones de que disponemos son del Resumen del Boletín Epidemiológico 2011-12 del Ministerio. De hecho, esta fuente muestra algunas caídas en los índices de mortalidad en el período 2005-11 especialmente para la mortalidad materna que cayó de 71.2 a 50.8 por 100,000 nacidos vivos. Ya que la tasa de nacimientos institucionales es relativamente alta, es probable que estos cálculos sean indicativos de una verdadera caída. Sin embargo, en el período 2009-2011, la caída fue solamente de 56.0 a 50.8, y la cifra en 2008 fue 47.3.Yaquelamortalidadmaternaesrelativamente rara comparada con otras cifras de mortalidad, es bastante sensible a la variación significativa, se advierte cautela en atribuir estos cambios anuales a una intervención puntual de política pública de salud. De igual manera, las cifras de varias tasas de mortalidad infantil y neonatal muestran declives en un período de más de seis años, pero no necesariamente se atribuye a las actividades de la política de salud de la actual administración. Las cifras de cobertura, las cuales son más sensibles a las actividades de la política de salud, muestran un cuadro mixto. En un período de seis años, hubo mejora significativa en la cobertura de controles Debe ser señalado que las personas del Ministerio con las que nos reunimos, tanto a nivel central y en la visita a Verapaz (que incluyó al director regional, director del SIBASI y directores de las instalaciones que visitamos) todos eran muy competentes, y tenían importantes habilidades técnicas y gerenciales. Sin embargo, con esta reducida muestra de funcionarios no pudimos evaluar los comentarios de los críticos. Los funcionarios del Ministerio reconocieron, de forma abierta, las debilidades técnicas y la necesidad de que haya más capacitación gerencial; sin embargo, les preocupaba más la falta de entrenamiento del personal de salud en el modelo orientado a la comunidad. Muchos de los actores que critican la actual política se quejan de no haber sido consultados y que los ofrecimientos para trabajar en el gobierno han sido sumariamente rechazados (aun con financiamiento donado). Los ejemplos principales son el Colegio Médico y las facultades de medicina de las universidades. Esto ha generado un fuerte interés en estos grupos para criticar al gobierno, ya quenotienenparticipaciónenloscambios.Parecen haber reconocido este problema recientemente en MINSAL, que ha mostrado interés por trabajar con las universidades para preparar de mejor manera a los estudiantes de medicina y enfermería para que presten sus servicios en los ECOS y están trabajando con la Universidad de El Salvador para desarrollar un programa de capacitación de educación continua para los equipos ECOS en centros regionales (6 meses de seminarios de fin de semana). Sugerimos anteriormente que el MINSAL desarrolle un proceso más inclusivo, al menos para escuchar ideas y sugerencias a través de una serie de talleres en temas específicos –aunque sólo sea para que ventilen sus ideas y críticas y tener una respuesta directa del Ministerio para que expliquen mejor sus programas.
  • 33 Análisis de la política pública de salud en El Salvador los gastos de bolsillo que iniciaron en 2006. Sin embargo, no hay programas importantes en esta administración para aumentar la cobertura por seguro. La mayor disponibilidad de atención primaria y por especialidades a través de los ECOS puede llevar a la reducción de desembolsos directos por servicios en el sector privado. Pregunta para discusión: ¿Cómo puede la mayor integración de los• principales proveedores de servicios de salud garantizar mayor protección del riesgo para la población que no está cubierta por el seguro social? Satisfaccióndeciudadanos ypacientes  Una encuesta de La  Prensa  Gráfica,  reportada por FUSADES  en  “Tercer  año  de  gobierno  del Presidente  Funes:  Apreciación  General”  muestra que la opinión pública en cuanto a los esfuerzos del gobierno en salud decayó de 71.9% de aprobación en 2009, a 46.4% en mayo de 2012. No es raro que la opinión pública cambie negativamente después del período de “luna de miel”, pero la baja en aprobación de salud es mayor que la baja por educación. No está claro en este informe cuán representativa haya sido la muestra. Preguntas para discusión: ¿Qué se puede hacer para aumentar la• satisfacción con el sistema de salud entre ciudadanos y pacientes? ¿El sistema de salud puede integrar un sistema• de monitoreo continuo de satisfacción de pacientes con la calidad de servicios? Acceso Ha sido reconocido claramente, por todos, hasta los más severos críticos del gobierno, un aumento pre y postnatales, y en nacimientos institucionales, alcanzando 80% y 90% (en el caso de nacimientos atendidos por personal calificado alcanzó 99%). Aunque muchas de estas mejoras ocurrieron en 2009, también es el año en el que los datos se recolectaron de manera más completa, así que no está claro si el cambio se debe a la recolección de datos o a incrementos reales. Por tanto, en parte, la mejora puede provenir de incrementos reales en estos indicadores. Sin embargo, como muestra la evaluación de la Organización Panamericana de la Salud, dado el énfasis de los ECOS en nacimientos institucionales y el programa de transferencias condicionales para la atención prenatal, hay razones para creer que estas intervenciones han mejoradolosindicadores.Delosdatosdeestaserie, el Ministerio identifica dos áreas perinatales que necesitan esfuerzos más puntuales: el continuo, si bien en tendencia decreciente, alto porcentaje de partos adolescentes (alrededor de 24%) en hospitales del MINSAL, y el relativamente alto porcentaje de nacimientos con bajo peso (8.7%). A la vez, ha mejorado poco la cobertura de vacunas en el período de seis años. Ya que los niveles están generalmente alrededor de 90% o más, esto no es inusual, con los rendimientos decrecientes en un esfuerzo por alcanzar cobertura para los pocos niños que faltan. Preguntas para discusión: Si la falta de financiamiento ha impedido la• expansión del modelo de los ECOS a todo el territorio nacional, ¿cómo se puede lograr mayor cobertura en áreas donde los ECOS no han sido plenamente implementados? ¿Qué se puede hacer para abordar los• alarmantes incrementos en mortalidad debido a la violencia? Reducciónderiesgo financiero  La política de “gratuidad” probablemente tenga el efecto adicional significativo de reducir más
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 34 Preguntas para discusión: ¿Los ECOS-E son uso eficiente de los escasos• especialistas? ¿Qué tan eficientes son los hospitales• públicos y privados y pueden ser cambiados los incentivos para mejorar la eficiencia de ambos sectores? Resumenyevaluaciónpreliminar Las iniciativas de la actual administración son nuevas e importantes políticas que pueden tener un impacto medible en mejorar el desempeño del sistema de salud. Sin embargo, no han sido monitoreadas y evaluadas lo suficiente como para demostrar su efectividad. Es de particular importancia demostrar el impacto de las iniciativas de los ECOS y las mejoras en los servicios hospitalarios en indicadores específicos del estado de salud. Las mejoras en el acceso y la calidad de servicios pueden tener un impacto en reducir los desembolsos directos y el riesgo financiero por enfermedad, pero sería útil demostrar dicho efecto con encuestas y Cuentas Nacionales de Salud actualizadas. La política de recursos humanos parece haberse concentrado en contrataciones adicionales más que en proporcionar incentivos para motivar mejoras en el desempeño y mejor distribución de los proveedores de salud apropiados. Deben ser desarrolladas iniciativas piloto en gestión del desempeño y nuevos incentivos. Dadas las altas tasas de mortalidad debido a la violencia y accidentes, el esfuerzo por mejorar los servicios de emergencia tiene sus méritos; sin embargo, sus costos deben ser monitoreados y evaluados en términos de costo-efectividad con respecto a otros programas para otros problemas de salud prioritarios. en el acceso especialmente para los más pobres y desfavorecidos, con la ampliación de la atención primaria a través de los ECOS. Esto sigue los incrementossignificativosencoberturapromovidos por administraciones previas. Preguntas para discusión: Aunque el acceso en general ha incrementado• por el aumento de ECOS, hay grandes áreas de El Salvador donde el modelo ECOS no ha sido implementado. ¿Qué se puede hacer para mejorar el acceso en estas áreas y mejorar la equidad en el acceso? Calidad Hay un probable incremento de calidad debido a los ECOS-E, pero puede haber una reducción en la calidad hospitalaria debido al aumento en la demanda que parece haber sobrepasado el incremento en el financiamiento para hospitales y compras de medicinas. Preguntas para discusión: ¿Qué nuevas iniciativas se pueden implemen-• tar para mejorar la calidad en los hospitales? ¿Cómo se pueden implementar, en las• instalaciones de atención primaria, programas de garantía de calidad que no existen actualmente en los programas ECOS? Eficiencia Queda por verse si los ECOS-E son menos eficientes –debe haber estudios para comprobar el impacto en la atención en hospitales y comparar la eficiencia de usar especialistas en áreas rurales.
  • 35 Análisis de la política pública de salud en El Salvador reducir la oposición de los beneficiarios del ISSS. Además, se puede tomar ventaja de la situación singularenlaquelosnivelesdesalarioenelISSSson menores que en el MINSAL; ofrecer un programa que permitiría aumentar los salarios del ISSS en un proceso de nivelación salarial, podría reducir la oposición de los sindicatos a la integración. Para promover una iniciativa significativa de integración, sugerimos realizar un taller sobre las experiencias internacionales con la integración para iniciar un diálogo sobre políticas. La facultad y los estudiantes de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard están preparando un informe sobre la integración en Latinoamérica y algunas otras experiencias internacionales para el Banco Interamericano de Desarrollo. Este informe podría ser usado como punto de partida para este taller. Se podría invitar a funcionarios clave de Costa Rica, Colombia, México, Ecuador y Turquía, donde se han iniciado e implementado esfuerzos significativos por integrar el sistema ministerial y el del seguro social. PromoveropcionesmásflexiblesparalosECOSy hacerlosmáseficientesyefectivos Sería útil revisar el estudio que se ha planificado sobre la eficiencia del modelo ECOS en el estudio Mesoamericano para evaluar si se puede desarrollar un conjunto de alternativas al modelo ECOS que podríaseraplicadoendistintoscontextos.Podríaser que un número menor de especialistas se enfocaran en las principales necesidades de salud en áreas de distintas demandas de salud y/o que haya acceso a proveedores alternativos. Podría ser posible reintegrar el programa de unidades móviles de Red Solidaria al modelo, para hacerlo más eficiente y efectivo. Además, como se señaló anteriormente, se podría hacer una prueba piloto de un sistema de referencias para demostrar su efecto en reducir la demanda inapropiada en los hospitales. El cambio significativo de las leyes que regulan las medicinas y vacunas también pueden tener efecto significativo en la disponibilidad y asequibilidad de los medicamentos y vacunas pero, una vez más, sería útil tener más monitoreo y evaluación de la implementación, aplicación e impacto de estas nuevas regulaciones. Los impresionantes esfuerzos por aumentar la capacidad de respuesta del sistema de salud ante las necesidades y prioridades de la comunidad y principales actores involucrados, pueden ser complementados con iniciativas adicionales en la descentralización y mecanismos de rendición de cuentas directa, como las auditorías sociales y calificación de instalaciones. Los esfuerzos por mejorar los sistemas de información creando un sistema uniforme no deben reemplazar la necesaria investigación y las encuestas que proporcionan evidencia clave del impacto y la efectividad de las nuevas iniciativas que proporcionarían la información necesaria para la formación de políticas a futuro. Recomendaciones para opciones de políticas Promoverla integración El intento de la administración anterior por crear un Sistema Nacional de Salud no tuvo el efecto de reducir la fragmentación en el sector salud y las limitadas iniciativas emprendidas bajo la actual administración probablemente no cambien mucho unsistemaqueestáfragmentadoynoesequitativo. Coninteresesestablecidosenlosdistintossistemas, se necesitará un gran esfuerzo para dar lugar a un sistema más integrado. Sin embargo, con un programa para mejorar la calidad de servicios en el sistema de proveedores de MINSAL se podría
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 36 está plagado de dificultades si la cooperación no mantiene los fondos y el personal tiene que ser absorbido al presupuesto del sector público. Con la alta tasa de endeudamiento de El Salvador y la reciente retracción de los fondos globales para la salud, esta estrategia no es recomendada. Unatercerafuentepodríaserintegrarlosesquemas de seguro social, cuyos beneficiarios tienen un financiamiento per cápita mucho mayor, y usar sus esquemas para subsidiar a los beneficiarios del MINSAL. Este abordaje ha sido usado en varios países, incluyendo Costa Rica, Nicaragua y en menor grado en México, y será explicado más adelante. Esta estrategia suele tener resistencia de los beneficiarios de los esquemas de seguro social, ya que perciben que sus servicios son de mucha mejor calidad que los del MINSAL. Colombia ofrece una estrategia alternativa que requiere dos paquetes de beneficios, uno para los beneficiarios del seguro social y seguro privado (llamado régimen contributivo) y otro para la población con subsidio con cantidades mucho menores. El sistema colombiano tiene una pequeña porción de subsidio transversal del régimen contributivo, pero la mayor parte del subsidio proviene de ingresos públicos (más adelante se explica). Un cuarto abordaje para movilizar recursos presupuestarios adicionales es descentralizar algunas decisiones sobre temas de salud en los municipios, a cambio de que usen sus propios recursos y asignen algunas de las transferencias gubernamentales a los municipios a presupuestos locales de salud. Los estudios sobre la descentralización en Colombia y Chile han demostrado, además, que los municipios, cuando tienen facultades decisorias, sí movilizan fondos adicionales y realmente esos dos países redujeron la brecha en el presupuesto entre comunidades ricas y pobres (Bossert, Larrañaga, Giedion, Arbeláez y Bowser, 2003). Una variante de este enfoque podría ser ofrecer subvención de contrapartida para apoyo de programas en salud si las municipalidades movilizan recursos adicionales para cubrir dichos programas. Una escala variable Movilizar incrementos  en  fondos destinados a salud EltotaldegastosensaludidentificadoenlasCuentas Nacionales de Salud, en general, es similar al de países con posiciones económicas y geográficas parecidas –alrededor de 8% del PIB. Sin embargo, aunque los datos más recientes tienen la influencia de la falta de crecimiento del PIB en general, sería difícil argumentar que se deben dedicar más fondos a la salud como sector. También puede ser que en años recientes el porcentaje de gastos en el sector público, incluyendo esquemas de seguro social, haya crecido en relación con el sector privado. Pero, como nos informara el director de las Cuentas Nacionales de Salud, las proyecciones de esta tendencia dependen de los números de una encuesta seleccionada de 2006, que puede haber sido afectada por factores particulares. En cualquier caso, el nivel de gasto público, dividido como lo está entre el Seguro Social y el Ministerio de Salud, en efecto, sugiere que el presupuesto del Ministerio de Salud es relativamente bajo en relación con el tamaño de la población que cubre. Aunque el presupuesto del MINSAL es aproximadamente 2% del PIB y parecido al del ISSS, su cobertura es tres a cuatro veces mayor. Esto es argumento de que hay necesidad de aumentar el gasto per cápita para los beneficiarios del MINSAL. Existen varias rutas para este incremento: primero está la redistribución al MINSAL del presupuesto de los ingresos tributarios, lo cual, dado que no hay crecimiento significativo en el presupuesto público, supone cambiar prioridades de otros sectores con financiamiento público hacia salud. Políticamente esto puede ser muy difícil. En otros países han incrementado el porcentaje de fondos públicos del ministerio de salud, como en Turquía y Chile, que lo hicieron cuando el ingreso público total estaba creciendo significativamente. Un segundo origen podría ser aumentar los fondos de cooperación para costos recurrentes. Esto ya se hizo en los pilotos con ONG y en otras áreas, pero
  • 37 Análisis de la política pública de salud en El Salvador Aunque el programa PPR introducía el concepto de desempeño con base en incentivos para los ECOS y monitoreaba el logro de objetivos para indicadores de desempeño, no vinculaba presupuesto al logro real de dichos objetivos. Sin embargo, sobre la base del éxito de este programa en 2011, podría ser útil promover un piloto de gestión e incentivos con base en desempeño. Este programa podría ser diseñado considerando los hallazgos de la experiencia internacional pero modificado para ser aceptable y efectivo en el contexto de El Salvador. Opciones paraelsectorprivado Aunque en nuestra revisión documental y entrevistas no escuchamos mucha crítica sobre la orientación del gobierno actual de alejarse de programas que involucran al sector privado, sería recomendable considerar una de las siguientes opciones para lograr mayor participación del sector privado en abordar la problemática del sistema de salud. Existe poca información sobre las características del sector privado. Probablemente haya información sobre el mercado de seguros privados en la Superintendencia de Seguros y puede haber un estudio de las ONG que trabajan en áreas desfavorecidas que se usaron en los pilotos del gobierno anterior con ONG; sin embargo, las características del sector privado comercial no parecen estar disponibles. Una recomendación inicial sería que haya un estudio de mercado de la disponibilidad de distintos tipos de seguro privado y proveedores privados que están en el mercado de El Salvador y el nivel y tipos de demanda de sus servicios. La segunda recomendación es realizar un estudio del impacto del gasto de bolsillo en los recursos de las familias de ingresos medios o medio-bajo. La metodología utilizada por el Banco Mundial en países asiáticos ha mostrado que un gran número de familias con ingresos medios y bajos se de la contrapartida municipal puede ser ajustada en los ingresos de las municipalidades. Un aliado en este esfuerzo es promover una iniciativa para retirar el incremento automático de 8% promedio al salario (Ministerio de Gobernación, 21 de agosto de 2008). Aunque bien recibida entre la profesión médica y los sindicatos, esta política es peligrosa a largo plazo, ya que limita la asignación de recursos para otros insumos necesarios y contribuye a unos problemas sistémicos en el sector. Esta problemática es políticamente sensible, y requiere de una estrategia política cuidadosamente diseñada, pero podría comenzar con una modificación que requiera de que una porción del incremento del 8% se aplique solamente como incentivo con base en desempeño (ver sección a continuación). Promover  piloto para  gestión e incentivos con base en desempeño En años recientes se ha enfatizado mucho en los programas de gestión internacionales la promoción de la gestión y los incentivos con base en el desempeño para mejorar la calidad y eficiencia de los proveedores de salud. (Kalk, Paul y Grabosch, 2010; Meessen, Soucat y Sekabaraga, 2011; Rusa y otros, 2009; Soeters, Peerenboom, Mushagalusa y Kimanuka, 2011). Una variedad de métodos han sido aplicados y evaluados con resultados variados. Estos programas suelen mezclar incentivos para lograr incrementos porcentuales en indicadores de desempeño seleccionados y monitoreados –a menudo un bono por el logro de aproximadamente el 80% de los incrementos proyectados en el conjunto de indicadores. Los bonos pueden ser para el centro o distribuirse entre el personal o se puede combinar con un incentivo individual por cada miembro del personal para motivar mejoras de desempeño individuales. En algunos casos, el bono sólo se aplica a las necesidades de los centros y no a individuos.
  • Análisis de la política pública de salud en El Salvador 38 proveedores privados como un tipo de seguro médico global a costo asequible. En este caso, el papel del gobierno sería sólo facilitar el inicio de estos programas con pequeños incentivos y un marco regulatorio favorable. Se puede motivar a los cooperantes a dar fondo semilla y asistencia técnica para desarrollar seguros médicos globales que puedan atraer a familias de este nivel de ingresos (algunas compañías de seguro como International Netherlands Group, ING, tienen esta experiencia en Chile). La ventaja de esta opción es de reducir el riesgo de empobrecer a familias y reducir su demanda de atención gratuita en hospitales del MINSAL. Posibleagendadeinvestigación Participar en el seguimiento de la encuesta• a hogares para evaluar los cambios en los objetivosfinaleseintermediosdesde2008. Diseñar una intervención piloto de gestión del• desempeño y evaluarla, ya sea con asignación aleatoria o emparejando cuidadosamente distritosdecontrol. Realizar un estudio de gastos de bolsillo• que resultan en incremento a la pobreza (usando metodología de Wagstaff). Diseñar e implementar una encuesta del• mercado de sector privado. Estudiar la efectividad y eficiencia de• los ECOS Familiares y Especializados, incluyendo evaluación de su efecto en la demanda en hospitales de referencia. “Experimento de elección discreta” con• estudiantes de medicina y enfermería y médicos y enfermeras, para acceder a qué tipos de incentivos y su magnitud podrían atraer a más proveedores para atender áreas desfavorecidas e incrementar la atención a tiempo completo en instalaciones públicas. empobrecen con los gastos de bolsillo para tener acceso a atención en salud de calidad que en su percepción está disponible en el sector privado (Wagstaff y van Doorslaer, 2003). Una encuesta reciente del Instituto de Medidas y Evaluación de la Salud con financiamiento del BID encontró que el rango de gastos de bolsillo en el período de cuatro meses previo en áreas de bajos ingresos era de hasta US$2,000 lo que sugiere que esrazonableesperarquesucedaelmismoproblema en El Salvador (Institute of Health Metrics and Evaluation, Universidad de Washington, 2011). Este empobrecimiento probablemente tenga impacto negativo en el desarrollo económico en general. Esta población tiene suficientes recursos como para desear obtener atención de mayor calidad pero no ha encontrado un seguro médico a precio asequible para compartir el riesgo de enfermedades de alto costo. Una opción sería restablecer el programa con las ONG de los gobiernos anteriores pero con la expectativa de que el gobierno pueda continuar con los subsidios en vez de absorber el personal, como había sido el programa en gobiernos anteriores. Se pueden revisar modelos de Guatemala y Nicaragua paraverejemplosdecómoorganizaresteprograma. La evaluación de un programa con ONG anterior en El Salvador, sugiere que aunque el personal recibía salarios altos y no salarios de gobierno, eran más efectivos, trabajaban más horas, y en general alcanzaban los objetivos dentro de un subsidio per cápita del gobierno. Pudieron además movilizar recursos adicionales de otras fuentes. Si un estudio sobre gastos de bolsillo confirma el problema del empobrecimiento de las familias de ingresos medios y bajos, una opción innovadora para abordar el posible problema es ayudar a desarrollar un programa de seguro con objetivos, que podría ser realizado en conjunto con
  • 39 Análisis de la política pública de salud en El Salvador de impacto externa de la red solidaria. Informe sobre calidad de la prestación de servicios de salud: Observaciones estructuradas. Kalk, A., Paul, F. A., and Grabosch, E. (2010). ‘Paying for performance’ in Rwanda: Does it pay off? Tropical Medicine and International Health: TM & IH, 15(2), 182-190. doi: 10.1111/j.1365- 3156.2009.02430.x Kim, M. K., Blendon, R. J., & Benson, J. M. (2012). What is driving people’s dissatisfaction with their own health care in 17 latin american countries? Health Expectations: An International Journal of Public Participation in Health Care and Health Policy, doi: 10.1111/j.1369-7625.2012.00777.x;10.1111/j.1369- 7625.2012.00777.x Martínez Avelar, L. (21 de junio de 2012, ). Extinguen peste de ratas en el Bloom. La Prensa Gráfica. Meessen, B., Soucat, A., and Sekabaraga, C. (2011). Performance-based financing: Just a donor fad or a catalyst towards comprehensive health-care reform? Bulletin of the World Health Organization, 89(2), 153-156. doi: 10.2471/BLT.10.077339 Ministerio de Educación, República de El Salvador. (2011). Resultados de la información estadística de instituciones de educación superior, 2010. San Salvador. Ministerio de Educación, República de El Salvador. (2007). Educación superior en cifras-El Salvador, 1997-2006. Ministerio de Gobernación. (21 de agosto de 2008). Diario oficial. (No. 155, Vol. 380). San Salvador. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y Organización Panamericana de la Salud. (2004). Exclusión social en salud en El Salvador. Ministerio de Salud. (2011b). Lineamientos operativos para el desarrollo de actividades en los ECOS familiares y los ECOS especializados. San Salvador. Ministerio de Salud. (2012). Producción por especialidad, nivel central, consulta externa de emergencia: Períodos del 2008, 2009, 2010, 2011 - MSPAS y FOSALUD. Ministerio de Salud. (n.d.). Operación piloto: Presupuesto por resultados (PPR). Evaluación de enero-septiembre 2011. Referencias Banco Interamericano de Desarollo. (2009). Hacia la generación de más oportunidades: Fundamentos para una agenda de desarollo económico y social en El Salvador. Parte III: Desarollo del capital humano. Washington, D.C. Banco Interamericano de Desarollo. (2010). Perfil de proyecto: El Salvador. (No. ES-L1027). Bitrán,R.(2006).Financiamientodeldesarrollo:Reformas recientes en el sector salud en Centroamérica. Santiago de Chile: Las Naciones Unidas. Bitrán, R., and Maceira, D. (2004). Evaluation of NGO participation in the delivery of government-financed primary health care: Two case studies. (No. 59). Bossert, T. J., Larrañaga, O., Giedion, U., Arbeláez, J. J., & Bowser, D. M. (2003). Decentralization and equity of resource allocation: Evidence from Colombia and Chile. Bulletin of the World Health Organization, 81 (2), 95-100. Centro de Apoyo de Lactancia Materna. (2010). Resumen ejecutivo de la experiencia de CALMA en la estrategia extensión de cobertura: Proyecto reconstrucción de hospitales por emergencia de los terremotos y extensión de servicios de salud RHESSA. San Salvador, El Salvador Espinoza, Eduardo. (n.d.). Cinco verdades en torno a los medicamentos en El Salvador. FUSADES. (n.d.). Informe de coyuntura social: Dinámica social. FUSADES. (n.d.). Principales noticias en el tema de salud 2011 y 2012. González, X. (19 de junio de 2012). Suspenden cirugías por moscas en quirófanos. Elmundo.com.sv Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington. (2011). SM2015-El Salvador: Baseline household census & survey. Panamá, Panamá Instituto Salvadoreño del Seguro Social. (2011). 2011 Memoria de labores. International Food Policy Research Institute (IFPRI), y Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES). (2009). Evaluación
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  • Una publicación de la Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social – FUSADES Primera edición: 500 ejemplares Junio de 2013 ISBN 978-99923-962-8-5 Antiguo Cuscatlán, El Salvador, Centroamérica Hecho el depósito de Ley de acuerdo con el Artículo 15 de la Ley del Libro. La autorización para reproducir total o parcialmente esta publicación deberá solicitarse a FUSADES. 362 F981a Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES) Análisis de la política pública de salud en El Salvador / Fundación sv Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES). 1ª ed. Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salv. : FUSADES, 2013. 40 p. : il. ; 28 cm. ISBN 978-99923-962-8-5 1. Salud pública-El Salvador. 2. Administración de salud. 3. políticas de salud-El Salvador. I. Título. BINA/jmh Misión del DES El Departamento de Estudios Sociales (DES) forma parte del Centro de Pensamiento de FUSADES. Su misión es generar conocimiento y recomendaciones de política pública que promuevan el bienestar de las personas y el desarrollo sostenible. El DES realiza estudios y análisis de políticas públicas en las áreas de: pobreza y vulnerabilidad, educación, salud y sostenibilidad ambiental. Da seguimiento a indicadores y analiza la eficiencia productiva de la inversión en políticas y programas. También define formas prácticas de articular las políticas sociales y ambientales con las económicas, de modo que se promueva con mayor efectividad el desarrollo del potencial humano, la equidad social, la preservación de los recursos naturales y la adaptación al cambio climático. El DES está integrado por un equipo de especialistas con más de diez años de experiencia en investigación en temas sociales y ambientales.
  • Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social Thomas J. Bossert, Ph.D. Esther E. M. Hill, M.P.H., M.S.W. Harvard School of Public Health Departamento de Estudios Sociales DES Bulevar y Urbanización Santa Elena, Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador PO.BOX. 01 - 278 • PBX: (503) 2248-5600 • FAX: (503) 2278-3356 www.fusades.org pública Salud Análisis de la política en El Salvador de