Hipertension en el Embarazo

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Definicion,etiologia, fisiopatologia y tratamiento

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Hipertension en el Embarazo

  1. 1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA A EMBARAZO<br />Morales Balderrama Belén<br />GINECOLOGÍA<br />Dr. Shimajuko<br />
  2. 2. …&quot;La mortalidad materna representa un grave problema de salud pública, sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social, pues son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio“…<br />
  3. 3. DEFINICION<br />Síndrome que complica el embarazo después de la semana 20 o en el puerperio (6 semanas).<br />Caracterizado por reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación<br />Hipertensión arterial<br />Proteinuria significativa<br />Edema<br />Embarazo múltiple o enf. Trofoblástica antes de 20 sdg.<br />Normas y Procedimientos de<br />Ginecología y Obstetricia 2003.<br />
  4. 4. INCIDENCIA<br />Del 10 – 12 % en Latinoamérica<br />30 – 50% son crónicas<br />25 % se añade preeclampsia<br />
  5. 5. Principales causas de Mortalidad Materna en México 2005 2007<br />
  6. 6. CLASIFICACION<br />Preeclampsia leve<br />Preeclampsia severa<br />Síndrome de HELLP<br />Eclampsia<br />Preeclamsia sobreagregada a hipertensión arterial crónica<br />
  7. 7. FACTORES DE RIESGO<br />Antecedentes familiares de HTA<br />Obesidad<br />Edad (extremos)<br />Paridad (nulípara – multípara)<br />Preeclampsia previa<br />Embarazo gemelar<br />Altitud sobre el nivel del mar<br />
  8. 8. DIAGNÓSTICO<br />HTA: ≥ a 140/90 mmHg en por lo menos 2 tomas con espacio de 6 horas.<br />Proteinuria. Excreción urinaria, en muestra de 24 horas ≥ 300 mg; o bien 30 mg (+) en tira*.<br />Edema. Inconstante en preeclampsia<br />Afección sistémica-pronostico<br />
  9. 9. CAUSAS<br />Mas probabilidad de aparecer en mujeres:<br />Expuestas 1ª vez a vellosidades coriónicas<br />Superabundancia de vellosidades coriónicas (gemelos, mola)<br />Enfermedad vascular preexistente<br />Predisposición genética<br />
  10. 10. Intolerancia autoinmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios<br />Invasión trofoblástica anormal a vasos uterinos<br />CAUSAS POTENCIALES<br />Deficiencia dietética<br />Influencia genética<br />Mala adaptación maternal a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal<br />
  11. 11. INVASIÓN TROFOBLÁSTICA ANORMAL<br />Arterias espirales remodeladas<br />Invasión incompleta, daño endotelial insudacion de componentes plasmáticos, acumulo de macrófagos y células espumosas <br />ATEROSIS<br />Dilatación aneurísmica<br />Por desadaptacion<br />↓ Ø altera el flujo placentario<br />Disminución del riego placentario<br />PREECLAMPSIA<br />
  12. 12.
  13. 13. Pobre placentación<br />1ª mitad embarazo<br />Estrés oxidativo placentario<br />2ª mitad embarazo<br />Disfunción endotelial materna<br />Respuesta sistémica inflamatoria materna <br />Signos clínicos de preeclampsia<br />
  14. 14. FACTORES INMUNITARIOS<br />Podría ser: <br />Por la formación de anticuerpos bloqueadores contra sitios antigénicos placentarios<br />O bien, mayor sitio antigénico (múltiple)<br />No hay inmunización eficaz por embarazo previo<br />No hay inmunización por aborto previo<br />2º Trimestre<br />↓ cel. T auxiliares (helper)<br />Citocinas que promueven la implantación y su disfunción<br />PREECLAMPSIA<br />
  15. 15. VASCULOPATÍA Y CAMBIOS INFLAMATORIOS<br />…“Perturbación generalizada de la adaptación inflamatoria intravascular materna generalizada, normal, al embarazo”…<br />La placenta es la enfermedad<br />Leucocitos activados en circulación materna<br />FNT, IL<br />Estrés oxidativo<br />Células espumosas (aterosis)<br />Activación de coagulación <br />microvascular (trombocitopenia)<br />↑ permeabilidad capilar (edema – proteinuria)<br />PREECLAMPSIA<br />
  16. 16. FACTORES NUTRICIONALES<br />Alto consumo de frutas y vegetales con actividad antioxidante ↓ la presión arterial<br />↑ incidencia con la ↓ ingesta de acido ascórbico (↓ 85 mg)<br />La obesidad causa activación endotelial y reacción inflamatoria sistémica -> aterosclerosis<br />Proteína C reactiva (indicador inflamatorio) ↑ en obesidad <br />PREECLAMPSIA<br />
  17. 17. FACTORES GENÉTICOS<br />La predisposición a HTA hereditaria esta enlazada con preeclampsia<br />2003, se informo que mujeres heterocigóticas con gen del angiotensinógeno, T235, tuvieron incidencia alta de preeclampsia y restricción de crecimiento fetal.<br />2004, se informo de un componente genético en 60% de concordancia en gemelos monocigotos femeninos<br />
  18. 18. ALTERACIONES SISTÉMICAS<br />A) Proteinuria ≥ 2 gr ó 2+ - 3+ tira<br />B) ↑ Cr sérica ≥ 1.2 mg/dl **<br />C) ↓ Cuenta plaquetaria ≤ 100,000/mm3<br />D) ↑ Enzimas Hepáticas<br />E) Cefalea intensa, Ts visuales ó dolor en epigastrio<br />F) Ácido úrico sérico ≥ 6 mg/dl <br />
  19. 19. FISIOPATOLOGÍA<br />
  20. 20. FISIOPATOLOGÍA<br />S. CARDIOVASCULAR<br />SANGRE Y COAGULACIÓN<br />Trombocitopenia ↑ trombopoyetina y factor activador de plaquetas<br />Entre mas bajo sea el recuento plaquetario mas grave.<br />Cambios sutiles por coagulación intravascular<br />Hemólisis microangiopática daño endotelial<br />↑ de la poscarga cardiaca (HTA)<br />Precarga cardiaca afectada por hipervolemia<br />Activación endotelial con extravasación (pulmones)<br />Hemoconcentración por vasoconstricción<br />
  21. 21. FISIOPATOLOGÍA<br />HOMEOSTASIA DE VOL.<br />↓ secreción de renina ↓ angiotensina II ↓ aldosterona<br />↓ presión oncótica -> desequilibrio de filtración desplaza liq. intravascular a endotelio circundante<br />RIÑONES<br />Riego renal y filtración glomerular reducidos<br />Proteinuria ↑ permebilidad<br />Endoteliosis capilar glomerular tumefacción endotelial con deposito de material proteico<br />
  22. 22. FISIOPATOLOGÍA<br />HÍGADO<br />Hemorragia periporta que puede causar ruptura hepatica<br />Hematoma subcapsular<br />CEREBRO<br />Hemorragia macroscopica por rotura de arterias (HTA grave)<br />Lesiones diseminadas, focales (edema, hiperemia, isquemia, trombosis y hemorragia)<br />
  23. 23. FISIOPATOLOGÍA<br />FLUJO SANGUINEO CEREBRAL<br />RIEGO UTERO PLACENTARIO<br />La eclampsia se origina por perdida transitoria de autorregulación cerebro vascular (hiperperfusión) -> edema vasógeno.<br />Ceguera (edema vasógeno extenso en lóbulo occipital)<br />↓ Ø arteriolas miometriales de 500 μm a 200 μm<br />Se mide con velocimetríadoopler pulsada color<br />
  24. 24. PREECLAMPSIA LEVE<br />
  25. 25. DIAGNÓSTICO<br />Si después de las 20 sdg aparecen 2 ó más de:<br />Presión sistólica ≥ 140 mmHg<br /> Presión Diastólica ≥ 90 mmHg<br />Afección hepática, renal y SNC (mínima o ausente)<br />T/A media ≥ 106 mmHg<br />Proteinuria ↓ 3 gr en orina de 24 hrs.<br />Edema persistente de extremidades o cara.<br />2 tomas consecutivas con intervalo de 6 hrs.<br />
  26. 26. VIGILANCIA<br />CLINICOS<br />T/A curva domiciliaria<br />Peso corporal<br />Grado de edema<br />Sx vasculoespasmódico<br />Ts visuales o epigastralgia<br />Evaluación fetal<br />LABORATORIO<br />Semanal. Creatinina, ácido úrico, proteinuria, Hb, hematocrito, transaminasas hepáticas, plaquetas<br />No responde<br />Consulta Externa cada 7 días<br />hospitalización<br />GABINETE<br />Ultrasonido obstétrico, y valoración subsecuente<br />Cardiotocografía semanal a partir de 32 sdg<br />CONDUCTA<br />Reducción de actividad física<br />↑ proteína animal<br />↓ ingesta Na<br />No más de 40 sdg<br />Reevaluación<br />Preeclampsia severa<br />
  27. 27. PREECLAMPSIA SEVERA<br />
  28. 28. DIAGNÓSTICO<br /> Presión sistólica ≥ 160 mmHg<br /> Presión diastólica ≥ 110 mmHg<br />2 tomas consecutivas con intervalo de 6 horas<br /> Presión Media ≥ 126 mmHg<br /> Proteinuria &gt; 3 gr en 24 hrs<br /> Afección sistémica severa<br />DEBEN SER HOSPITALIZADAS<br />
  29. 29. URGENCIAS<br />CIRUGÍA<br /><ul><li> Si existe urgencia obstetrica
  30. 30. Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta
  31. 31. Trabajo de parto con contraindicación de vía vaginal
  32. 32. Corroborar TA
  33. 33. Edo consiencia
  34. 34. Afeccionsistemica (dolor, petequias)
  35. 35. Reserva cardiaca – pulmonar
  36. 36. Descartar eclampsia ó HELLP</li></ul>PISO<br /><ul><li> Todas las pacientes deben ser internadas en UCI previo a la interrupción del embarazo
  37. 37. Las pacientes diagnosticadas en piso deberán ser valoradas para su traslado a UCI</li></ul>VIA DE HOSPITALIZACIÓN<br />UCI<br /><ul><li> TA sistólica 180 mmHg
  38. 38. TA diastólica 110 mmHg
  39. 39. Ausencia de trabajo de parto o urgencia obstétrica
  40. 40. Alteración de PFH, pruebas de coagulación o BHC
  41. 41. Alteración del estado de conciencia
  42. 42. Presencia de signos de vasoespasmo</li></ul>Solicitar:<br /><ul><li>BHC
  43. 43. QS (glucosa. Urea, Creatinina, ácido úrico)
  44. 44. Electrolitos Séricos
  45. 45. Pruebas de Coagulación
  46. 46. Labstix p/ evaluar proteinuria</li></ul>LABOR<br /><ul><li> Trabajo de parto sin contraindicación para la vía vaginal</li></li></ul><li>CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN (Independientemente de edad gestacional)<br />MATERNOS<br />↑ creatinina sérica 1 mg/dl relación con basal<br />↑ acido urico en sangre 1 mg/dl en 24 hrs.<br />Descontrol de cifras tensionales<br />Oliguria ↓ 20 cc/hr<br />Datos sugestivos de inminencia de eclampsia<br />Eclampsia<br />Presencia de sindrome de HELLP<br />
  47. 47. CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN (Independientemente de edad gestacional)<br />FETALES<br />Baja reserva fetal<br />Oligohidramnios severo<br />
  48. 48. MEDICAMENTOS<br />Alfametildopa 500 mg VO <br />Hidralazina 50 mg VO<br />Dexametasona 16 mg IV<br />UCI<br /><ul><li>Alfametildopa 500 mg VO C/6 hrs
  49. 49. Hidralazina 50 mg VO C/6 hrs
  50. 50. Nitropusiato de sodio (emergencia hipertensiva o falta de respuesta) 5 mcg/kg/minuto
  51. 51. Dexametasona 16 mg impregnacion y 8 mg IV C/ 8 hrs</li></ul>QUIROFANO<br /><ul><li>Alfametildopa 500 mg VO C/8 hr
  52. 52. Hidralazina 20 mg aforada a 100 cc SF p/ 1 hr (diastólica 80 – 90) después VO 50 mg C/6 hr.
  53. 53. Dexametasona 16 mg</li></li></ul><li>SINDROME DE HELLP<br />Hemolisis, ElevatedLiverenzymes, LowPlatelets<br />
  54. 54. DEFINICION<br />Cuando a una paciente con preeclampsia o eclampsia, se le agrega criterios de Sibai:<br />Anemia hemolítica microangiopatica:<br />Esquistocitos en sangre periférica<br />Ausencia de haptoglobina en plasma<br />Bilirrubina Total &gt; 1.2 mg/dL<br />DHL &gt; 600 U/L<br />Enzimas hepaticas elevadas<br />TGO &gt; 70 U/L<br />TGP &gt; 45 U/L<br />DHL &gt;600 U/L<br />Trombopenia<br />Plaquetas &lt; 100,000 mm3<br />Completo Todos<br />Incompleto 2 o más<br />
  55. 55. CLASIFICACIÓN<br />TIPO I. Cuenta plaquetaria ↓ 50,000 mm3<br />TIPO II. Cuenta plaquetaria entre 50,000 y 100,000 mm3<br />TIPO III. Cuenta plaquetaria entre 100,000 y 150,000 mm3<br />
  56. 56. TRATAMIENTO<br />Interrupción del embarazo en cuanto se estabilice la TA y corrija cuanta plaquetaria (≥ a 80,000 mm3)<br />Dexametasona 16 mg impregnación y 8 mg IV cada 8 hrs.<br />Transfusión de concentrados plaquetarios con cuenta ↓ de 40,000 ( si es Cx urgencia o sangrado será independiente de la cuenta)<br />
  57. 57. ECLAMPSIA<br />
  58. 58. DEFINICION<br />Cuando después de 20 sdg o en puerperio (antes de 14 días), se presentan convulsiones o estado de coma asociado a preeclampsia.<br />
  59. 59. TRATAMIENTO<br />Tratar crisis convulsiva<br />Protección y permeabilidad de vía aérea O2 suplementario<br />Colocar catéter para PVC<br />IV Mixta o SF 100 a 150 cc/hr<br />Control de TA<br />Cateterizacion vesical<br />Examenes de laboratorio<br />Difenilhidantoinaimpregnacion 15 mg/kg infusion 40 mg/minuto<br />Pasa a UCI<br />
  60. 60. Preeclampsiasobreagregada a htas crónica<br />
  61. 61. DEFINICIÓN<br />Cuando en pacientes con HTAS ya conocida, se agregan datos del síndrome de preeclampsia después de la semana 20 de gestación.<br />
  62. 62. DATOS AGREGADOS<br />Proteinuria significativa ↑ 300 mg / 24 hrs<br />Incremento importante de TA <br />Afección sistémica de novo (↑ transaminasas, ácido úrico, anemia microangiopática, trombocitopenia)<br />Se maneja como preeclampsia severa<br />
  63. 63. Hipertensión gestacional<br />
  64. 64. DEFINICION<br />Presencia o elevación de TA ≥ 140/90 en mujeres normotensas antes de 20 sdg y con ausencia de proteinuria.<br />Si persiste después de 12 semanas posparto, se reclasifica como hipertensión crónica.<br />
  65. 65. TRATAMIENTO<br />Si no existe HT severa se tratara en consulta externa con manejo de preeclampsia leve.<br />Si se demuestra HTA severa, afección sistémica, se internara para descartar preeclampsia severa.<br />
  66. 66. HTAS CRÓNICA ASOCIADA A EMBARAZO<br />
  67. 67. DEFINICION<br />Se establece antes de las 20 sdg, con presencia indefinida después del nacimiento o historia de HTA previa a gestación.<br />
  68. 68. CLINICA<br /><ul><li>Tension arterial
  69. 69. Peso corporal
  70. 70. Grado de edema
  71. 71. Presencia de Sxvasculoespasmodico</li></ul>GABINETE<br /><ul><li> US obstetrico de 1er nivel
  72. 72. ECG basal</li></ul>CONSULTA DE 1ª VEZ<br />MEDICAMENTOS<br /><ul><li>Alfametildopa desde 250 mg hasta 1g C/6 hrs
  73. 73. No repuesta
  74. 74. Hidralazina de 30 a 100 mg C/ 6 hr VO
  75. 75. Nifedipina 10 a 20 mg C/8 hr VO (HT severa)</li></ul>CONDUCTA<br /><ul><li> ↓ act. Física
  76. 76. ↓ Na dieta, tabaco y cafeína
  77. 77. Laxantes suaves
  78. 78. Registro domiciliario de TA
  79. 79. Terapia antihipertensiva</li></ul>VALORACION<br />Bajo o alto riesgo<br />
  80. 80. CARACTERISTICA DE ALTO RIESGO<br />Edad materna ↑ 40 años<br />HTA ↑ de 15 años<br />TA ≥ a 160 / 110 durante el 1er trimestre<br />Diabetes<br />Enfermedad renal<br />Cardiomiopatía<br />Enfermedad de tejido conectivo<br />Embarazo previo con pérdida perinatal<br />
  81. 81. SEGUIMIENTO CLINICO<br />Deben ser citadas C/15 días en 1er y 2do trimestre y semanalmente en el 3er periodo<br />No permitir gestación mayor de 40 sem independientemente de las condiciones obstétricas.<br />
  82. 82. SEGUIMIENTO PARACLINICO<br />LABORATORIO<br />Se repetiran quincenalmente: <br /><ul><li>creatinina
  83. 83. Ácido úrico
  84. 84. Hemoglobina
  85. 85. Hematocrito
  86. 86. y mensual pruebas de función renal</li></ul>GABINETE<br /><ul><li> US obstétrica mensual
  87. 87. Cardiotocografía semanal a partir de las 32 sdg.</li></li></ul><li>MANEJO POSPARTO<br />Las pacientes pueden desarrollar encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar e IR durante el puerperio.<br />El riesgo es mayor en pacientes con enf. Cardiaca, glomerular, preeclampsiasobreagregada, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y aquellas que requieren múltiples agentes antihipertensivos.<br />TERAPIA INTENSIVA<br />
  88. 88. Normas y Procedimientos de Ginecología 2003<br />Cunningham, Gary. Et al. Obstetricia de Williams. 22ª edición. Editorial Mc-Graw Hill. México DF. 2006.<br />

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