Fundamentos en-la-seguridad-al-paciente-dr-astolfo-franco

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Fundamentos en-la-seguridad-al-paciente-dr-astolfo-franco

  1. 1. PRÓLOGO Muy importante y oportuno el libro “Fundamentos en Seguridad al Paciente”escrito por el doctor Astolfo L. Franco con la colaboración de nueve personalidades deCali (Colombia), Bethesda (EUA), Riberao Preto (Brasil), Pasadena (EUA), y Goiania(Brasil). Como lo dice el autor principal, la seguridad del paciente durante el proceso de laatención clínica es una preocupación universal. El Institute of Medicine de la NationalAcademy of Sciences de los Estados Unidos publicó en el año 2000 el libro “Errar esHumano” 1 , el cual produjo, un profundo impacto, aunque con notable controversia, por suconclusión mayor: anualmente ocurren entre 44.000 y 98.000 muertes como consecuen-cia del “error médico”. Franco aclara que el término “error médico” se refiere a la totalidaddel proceso de la atención, proceso en el cual participa el resto de los profesionales de lasalud y que, por consiguiente, el término correcto deber ser “error clínico”. Y es que elproceso de la atención es extremadamente complejo, la reunión de un sin número de“subprocesos”. Con razón afirma el editor y autor principal que los errores clínicos en la atenciónde pacientes no solamente se producen por equivocaciones humanas, sino también porfallas en los procesos. Indudablemente en esta era de la “atención gerenciada de la salud” (managed ca-re) que implantó la Ley 100 de 1993, aparece un nuevo factor pertinente a la seguridaddel paciente. En efecto, los procesos que establecen las corporaciones aseguradoras in-termediarias en su afán por la contención de costos a fin de lograr un mayor margen deutilidad, generalmente no están orientados al beneficio y una mayor seguridad del pacien-te, sino a la rentabilidad del sistema. Las limitaciones que impone el Sistema General deSeguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, por ejemplo en el suministro de medi-camentos o en las órdenes de exámenes de laboratorio o de interconsultas, ejercen unfuerte impacto negativo sobre la bondad del acto médico y, en consecuencia, pueden re-sultar en manejo inadecuado del paciente. Y es que hoy los procesos crecientemente se definen con base en una ética corpo-rativa y no en la tradicional ética hipocrática.1 Institute of Medicine. To Err is Human. National Academy Press. Washington DC, 2000. 1
  2. 2. Todas las instituciones prestadoras de servicios tienen, o se esfuerzan por tener,“guías de manejo clínico”, “protocolos” y auditoría de los procesos. Evidentemente, como lo plantea el autor, el cuidado de la salud es un sistemacomplejo y adaptativo. Los sistemas complejos a la luz de la teoría caos 2 , son esencialmente impredeci-bles. El ser humano de por sí es un sistema complejo y adaptativo, alejado de la estabili-dad termodinámica y que se mantiene en un equilibrio inestable gracias a su maravillosahomeostasis. Como sistema complejo exhibe un comportamiento impredecible y por ellola atención médica esencialmente es manejo del riesgo y de la incertidumbre. A esto me he referido en el pasado: 3 “Hoy, a la luz de las teorías de caos y comple-jidad, es ampliamente reconocido que muchos de los supuestos errores médicos son másbien resultados inesperados de reacciones biológicas impredecibles. A la incertidumbre, a lo impredecible de los organismos biológicos complejos, serefiere la teoría caos. Lo que en física es un error predecible, en medicina es incertidum-bre, es comportamiento impredecible. Fue William Osler quien dijo que la práctica de lamedicina es un arte, basada en ciencia, pero ¿quién puede referirse a las incertidumbresde la medicina como un arte? «La variabilidad es la ley de la vida. Al igual que no hay doscaras iguales, ni dos cuerpos iguales, tampoco dos individuos que reaccionen y se com-porten igual bajo las condiciones anormales que conocemos como enfermedad.» En ElFin de las Certidumbres 4 , el Nobel Ilya Prigogine se refiere a la nueva perspectiva de laciencia, una que significa la transformación de las leyes de la física y, por ende, de todanuestra descripción de la naturaleza. «En el curso de los últimos decenios nació una nue-va ciencia: la física de los procesos de no equilibrio. La ciencia clásica privilegiaba el or-den y la estabilidad, mientras que en todos los niveles de observación reconocemos hoyel papel primordial de las fluctuaciones y la inestabilidad... Tanto en dinámica clásica co-mo en física cuántica las leyes fundamentales ahora expresan posibilidades, no certidum-bres.». Esta es la nueva ciencia que se debe aplicar al ejercicio de la medicina.” En los sistemas caóticos no lineales como el organismo humano no se aplican lasleyes de la física clásica. Estos sistemas funcionan según un orden subyacente que serige por leyes todavía desconocidas. Son las leyes del caos y de la complejidad.2 Patiño JF. Caos, complejidad y geometría fractal. En: JF Patiño. Computador, Cibernética e Información.Panamericana Editorial. Bogotá, 2002.3 Patiño JF. La desprofesionalización de la medicina. Acta Méd Colomb 2001; 26:43-49.4 Prigogine I. El Fin de las Certidumbres. Editorial Andrés Bello. 5ª edición. Santiago de Chile, 1997. 2
  3. 3. La mejor evidencia externa no logra dar a la atención médica la seguridad que sise puede tener, por ejemplo, en la predicción de los fenómenos astronómicos. Para éstosrigen las matemáticas y las leyes de la física clásica. Pero en la atención médica se partedel sujeto, el organismo humano, enormemente complejo por sus interrelaciones, aunquesólo cuatro elementos, el carbono, el hidrógeno, el oxígeno y el nitrógeno constituyen al-rededor del 95% del peso corporal y del total de átomos que lo conforman. Por otra parte, el médico, especialmente el cirujano, muestra una gran variación ensu manera de prescribir o de operar. Por ello resulta difícil la “estandarización de los pro-cesos”, un objetivo que persiguen las instituciones en su afán por minimizar el error clínico.Pero es que el tratamiento, médico o quirúrgico, es una expresión del conocimiento y dela “filosofía” del médico tratante, y varía según su experiencia, conocimiento y erudición.El término inglés “expertise”, que tal vez se debe traducir como “pericia” o “destreza”, serefiere a estas cualidades abstractas e intelectuales. El acto médico es arte y es ciencia,es una expresión personal. Muy importante es el capítulo sobre Seguridad en la Administración de Medica-mentos por las enfermeras Silvia Helena de Bortoli y Ana Elisa Baner de Camargo. “Loserrores asociados con el proceso de administrar medicamentos a los pacientes son el tipomás frecuente de error en el cuidado de la salud”, afirman las autoras. Y anotan como “elproceso de aseguramiento de la medicación involucra tanto a las organizaciones como alos trabajadores de la salud; se inicia con la prescripción por parte del médico y se conti-núa con la dispensación, la administración al paciente, el monitoreo del efecto deseado ytermina en los sistemas de “gerenciamiento y control”. En cada uno de estos pasos exis-ten factores latentes de error. Los sistemas de órdenes médicas por computador, que dan un gran soporte a ladecisión clínica, han demostrado su efectividad en disminuir los errores, asociados con elproceso de medicación. En muchos hospitales de Colombia los médicos, residentes einternos utilizan los sistemas computadorizados, o por lo menos un “ayudante digital per-sonal” (PDA), como la Palm. En este capítulo las autoras brasileñas, hacen una excelenterevisión del problema y plantean estrategias concretas para su prevención y corrección. Igualmente importante es el capítulo sobre El Laboratorio Clínico y la Seguridaddel Paciente, por la directora del Laboratorio del Centro Médico Imbananaco, Blanca Bea-triz García, M.D. Un capítulo de excepcional valor es Como Mejorar la Seguridad del Acto Quirúrgi-co: El Papel del Cirujano, del cual es autor Astolfo Franco. Su vasta experiencia y recono- 3
  4. 4. cida autoridad como cirujano dan una gran solidez a este capítulo, en el cual se revisantodas y cada una de las fases del procedimiento operatorio, con una mezcla admirable desentido humanitario y de rigidez científica. Armando González, gerente general del Centro Médico Imbanaco y Presidente delgrupo Empresarial Coomeva, Expresidente de la Asociación Colombiana de Cirugía, es-cribe un excelente capítulo: El Liderazgo en la Seguridad del Paciente, en el cual destacala necesidad de lograr un liderazgo colectivo para la seguridad del paciente y hace unasdefiniciones precisas sobre liderazgo. Y así, este magnífico libro repasa todos los aspectos relacionados con la seguri-dad del paciente para convertirse en un texto obligatorio para las instituciones y las per-sonas que prestan o administran servicios de salud. Porque la mayor preocupación ahora, y desde los tiempos de Hipócrates, es, cier-tamente, no hacer daño al paciente. Esto se aplica tanto a los prestadores de servicios desalud como a los procesos clínicos y a los procesos de las empresas aseguradoras queoperan el SGSSS de Colombia. Por ello en la actualidad el actor que tal vez juega el pa-pel más importante en cuanto a la seguridad del paciente es el asegurador, el cual tiene laenorme responsabilidad de mantener y fortalecer la medicina como profesión y comociencia y el profesionalismo médico, en su calidad de recolector y administrador de losrecursos parafiscales del SGSSS que hoy parecen llegar a representar una décima partedel PIB de Colombia. El profesionalismo médico, la idoneidad, es realmente la única ga-rantía de calidad en la atención de la salud.José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)Bogotá, mayo de 2005 4
  5. 5. AgradecimientoAl Dr Guillermo Llanos por su desinteresada ayuda en la labor de revisiónde los capítulos y sugerencias para su mejoramiento.A todos mis compañeros de trabajo en el Centro Médico Imbanaco de Cali,Colombia, por su apoyo permanente en las labores de seguridad anuestros pacientes y por haber colaborado activamente en la escritura dealgunos capítulosA la señorita Ofelia Herrera, por su invaluable ayuda y paciencia en laescritura del texto.
  6. 6. DedicatoriaA Luces, Alex, Lalita y Juli. Son la razón de mi vida. Sin su amor ycompañía, cosas tan simples como vivir la vida se me harían muy difícil. Aellos por múltiples razones les he privado de mi compañía infinidad deveces, entre ellas escribiendo este libro, sin embargo su abnegación es talque aún así me siguen brindando su compañía, amor y comprensión.
  7. 7. Astolfo L. Franco H.Medico General, Universidad del Valle, Cali-Colombia, 1986Especialista en Cirugía General, Universidad del Valle, 1993Fellow de Investigación en Cirugía Laparoscópica Avanzada, EmoryUniversity, Atlanta, 1994.Diplomado en Auditoria Médica, Centro Latinoamericano de Estudios enAlta Gerencia (CELAG), Bogotá-Colombia,1997Especialista en Administración de Salud, Universidad Javeriana, Cali-Colombia, 1999Magíster en Administración de Negocios, Convenio Universidad Icesi-Tulane University, 2001Fellow en Liderazgo para la Seguridad del Paciente, Health Forum-Asociación Americana de Hospitales (AHA), 2004.Autor de múltiples artículos en revistas nacionales e internacionales y decapítulos en libros sobre temas de Cirugía y de Calidad y Seguridad de laatención clínica.Conferencista nacional en la República de Colombia en múltiplescongresos académicos sobre Calidad y Seguridad de la atención en Salud yMercadeo de los Servicios de Salud.Fue hasta el año 1997 Jefe del Servicio de Urgencias del hospital MarioCorrea de Cali y hasta el año 2003 Gerente Clínico del Centro MédicoImbanaco de la misma ciudad.En la actualidad es Cirujano activo en el programa de Cirugíalaparoscopica avanzada con énfasis en Cirugía antireflujo y Bariatrica.Director de la Política de Seguridad al Paciente del Centro MédicoImbanaco de Cali, Colombia.Asesor de los programas de Calidad en Salud de las empresas del GrupoCoomevaEvaluador Nacional del Instituto Colombiano de Normas Técnicas(ICONTEC) para el Sistema Único de Acreditación en Salud.
  8. 8. Profesor asociado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad delValle, Cali-Colombia, en los postgrados de Administración de Salud yAuditoria Médica.
  9. 9. ReconocimientoA mi profesor el Doctor Armando Gonzalez, por quien siento ademásprofundo cariño, respeto y admiración. Desde que lo conocí en mi época deestudiante de medicina, hace ya muchos años, ha influido positivamenteen la carrera de todos los que hemos tenido la oportunidad de escucharlo ytrabajar a su lado, siendo vivo ejemplo de aquel que ejerce la medicinapensando siempre primero en como evitarle riesgos innecesarios alpaciente y asegurarle el mejor resultado clínico posible antes que en subeneficio personal de cualquier índole. En temás de calidad y seguridad dela atención clínica, el profe como cariñosamente le digo, ha sido pionerodesde cuando practicaba la cirugía y nos enseñaba en el aula o en la salade operaciones, hasta ahora que guía los destinos de diferentesinstituciones de salud y es referente a nivel nacional. De él aprendí nosolamente la técnica quirúrgica depurada, sino también, que para ser unexcelente médico se debe primero ser un muy buen ser humano en el quebrillen la humildad, la generosidad, la lealtad y el respeto por los derechosde los pacientes y de sus familiares; cualidades estas que siempre nos hamostrado en su actividad diaria.Muchos de los conceptos plasmados en este libro son recogidos de lasenseñanzas que día tras día el profe nos deja a todos aquellos que congran orgullo nos llamamos su grupo de colaboradores. Gracias DrGonzalez por inspirar este esfuerzo.
  10. 10. ContenidoCapitulo 1.La seguridad del paciente: Entendiendo el problema.Astolfo franco MDCapitulo 2.Reporte de los errores clínicos.Astolfo Franco MDCapitulo 3.Errores más frecuentes en la práctica clínica.Astolfo franco MDCapitulo 4.El papel del paciente y la Comunidad en su seguridad.Monique Ware BSCCapitulo 5.Estandarización de procesos quirúrgicos y su relación con laseguridad del paciente.Carlos Salgado MDCapitulo 6.Seguridad en la administración de medicamentos.Silvia H de Bortoli Enf.Ana E Bauer de Camargo EnfCapitulo 7.El laboratorio clínico y la seguridad del paciente.Blanca B Garcia MDCapitulo 8.Como mejorar la seguridad del acto quirúrgico: El papel delcirujano.Astolfo Franco MDCapitulo 9.Trabajo en equipo de alto desempeño y comunicación efectiva:Habilidades necesarias para la seguridad del paciente.Antonio J Reyes MDAstolfo Franco MD
  11. 11. Capitulo 10.El factor humano en la seguridad del paciente.Luke Tarasri IngCapitulo 11.El papel del director del programa de la seguridad del paciente.Astolfo Franco MDCapitulo 12.El liderazgo en la seguridad del paciente.Armando Gonzalez MDCapitulo 13.Las victimas del error médico.Harold Estrada MDCapitulo 14.Uso de la informática para mejorar la seguridad de los pacienteshospitalizados.Jose L Sabogal IngCapitulo 15.El cambio hacia la cultura hospitalaria en seguridad del paciente.Astolfo Franco MD
  12. 12. IntroducciónEs lógico pensar que cuando un trabajador de la salud entrega una atención clínica a unpaciente, lo hace con la ética y responsabilidad que la vida humana merece,independiente de cual es su campo de acción y titulo profesional. A nadie se le ocurreimaginarse que se pueda entregar una atención clínica donde se produzca, de maneraintencional, daño en vez de beneficio, o que simultáneamente al beneficio producido enun órgano o sistema, se produzca intencionalmente daño en otro órgano o sistemadistinto. Posiblemente es por esta razón que hasta hace pocos años se asumía que laseguridad Clínica estaba implícita en la atención y de igual manera era la razón por la cuallos pacientes y sus familiares han confiado ciegamente en los médicos y en lasinstituciones, descargando en las condiciones fisiológicas del paciente o en fuerzassobrenaturales, cualquier responsabilidad ante un evento adverso inesperado. Se puedeafirmar incluso que si alguien pensaba en la posibilidad de error en la atención, esamisma persona no consideraba el hecho como de proporciones mayores que llegara aafectar la vida de los pacientes. El reporte “Errar es Humano” del instituto de medicina delos Estados Unidos puso “el dedo en la llaga” y en el año 2001 llamó la atención delmundo de la industria de la salud sobre la proporción real, en términos de perdidas devida, discapacidad y costo, que tiene la inseguridad clínica de la atención, aunque nohaya existido intencionalidad de la o las personas involucradas en el error.Si bien se asume que ningún trabajador de la salud en cualquier hospital del mundo sedirige a su trabajo con la consigna en mente de producir intencionalmente un daño a suspacientes, no deja de ser claro que la dimensión del problema está lejos de serrelacionado únicamente con el factor humano y que su alta complejidad merece unesfuerzo especial. Hoy la seguridad del paciente durante la atención clínica es unapreocupación universal, debido a que diariamente suceden eventos adversos secundariosa error en cualquier hospital o consultorio de salud del mundo, tanto en los paísesdesarrollados como en los del tercer mundo. En coherencia con lo anterior, laorganización mundial de la salud recientemente lanzó la “alianza mundial para laseguridad del paciente” buscando estandarizar en clínicas, hospitales y sistemas de saludalgunas practicas que entreguen mayor seguridad en la atención, además de uniformizarel conocimiento en el tema y estimular la investigación. Hoy en nuestros paíseslatinoamericanos y especialmente en Colombia el problema de seguridad clínica esprevalente e incidente y aún no es claro para las organizaciones de salud como lograr 5
  13. 13. entregar mayor seguridad en la atención. Nuestro desarrollo económico no permite que sehagan grandes inversiones en investigación científica alrededor del tema y la situacióneconómica de la gran mayoría de nuestros hospitales públicos y muchos privados, nopermite inversiones en tecnología que incremente la seguridad de la atención. Sinembargo una gran ventaja es que el tema de la seguridad del paciente permite que aúncon poca o nula inversión económica, se pueda ser mucho mas seguro.Este libro pretende aportar a las organizaciones de salud en general y a los trabajadoresde la salud en particular, el conocimiento y la metodología apropiados en la búsqueda delobjetivo de ser cada vez más seguros con sus pacientes. Lo hace de manera concretapuntualizando en aquellas habilidades no técnicas que debe tener el personal de la saludque atiende pacientes y que son, dentro de la alta complejidad clínica del cuidado de lasalud, una importante causa de error y resultados adversos. En los diferentes capítulos eltema de la seguridad clínica se aborda desde entender su alto grado de complejidad,identificar los errores más frecuentes que suceden en los servicios clínicos, informar sobre“trucos” de fácil aplicación con las personas y en los servicios para evitar errores,considerar la problemática interna de los individuos involucrados en el error y las barrerasa vencer para progresivamente ir adquiriendo una cultura de seguridad. Espero que alfinal de su lectura, las personas adquieran mayor habilidad y conocimiento que lespermita evitar errores en el cuidado de sus pacientes. 6
  14. 14. Capitulo 1 La Seguridad del Paciente: Entendiendo el ProblemaAstolfo Franco, MD, FSPPreocupado por casos clínicos donde errores en la atención hospitalaria de pacientesprodujeron discapacidad funcional o muerte de los mismos y el escándalo públicosiguiente, el gobierno de los Estados Unidos de América (EUA) ordenó a mediados de losaños 90 la creación de un comité para investigar la calidad del cuidado de la salud en esepaís. Dicho comité, entre varios objetivos tenia los de revisar y resumir la literaturaexistente en el tema del cuidado de la salud, identificar los factores que afectannegativamente, establecer una estrategia de comunicación que mejorara la informaciónen el tema tanto a las comunidades de salud como al público en general y establecer unaagenda de investigación prospectiva en áreas relacionadas.El primer gran producto de dicho comité apareció a inicios del año 2000 cuando elInstituto de Medicina de los EUA reportó los resultados finales de una investigaciónrealizada sobre los errores médicos en 30.195 pacientes atendidos en hospitales1 Elreporte, llamado “Errar es humano”, concluyó que entre 44.000 a 98.000 personasmueren al año en los hospitales de los EUA como resultado de los errores que sesuceden en los procesos de atención. De estas muertes, 7000 suceden específicamentecomo resultado de falencias en el proceso de administración de medicamentos. Estascifras colocaron a la mortalidad por errores médicos en los EUA como la octava causa demuerte en ese país, incluso por encima de la mortalidad por accidentes de tránsito, porcáncer de mama o por SIDA. Si se tiene en cuenta que estas cifras no incluyen a lasmiles de personas que no murieron, pero que como consecuencia de los errores médicosquedaron con una discapacidad transitoria o permanente, el problema toma dimensionesmucho mayores. Alrededor del mundo, otros países desarrollados han reportado suincidencia de eventos adversos: Dinamarca 9% en 1097 admisiones, Reino unido 11.7%en 1014 ingresos, Australia 16.6 % en 14179 admisiones2 y recientemente Canadáreportó una tasa anual de eventos adversos de 7.5% de los cuales el 38% eranprevenibles3 7
  15. 15. Dos importantes efectos ha tenido la publicación del reporte Errar es humano. Primero,alarma y preocupación entre la población general, en especial de los medios decomunicación por la calidad del cuidado médico que los pacientes están recibiendo en loshospitales. El segundo se refiere a la generación de conciencia de los entesgubernamentales para que los hospitales mejoren la atención en salud haciéndola muchomás segura. Como consecuencia de lo anterior, se ha iniciado un movimiento creciente enla gerencia hospitalaria para hacer gestión sobre los eventos adversos como factorfundamental de la calidad del cuidado médico. En la medida en que este interés persista yaumente, se podrá disminuir el margen de error al mínimo posible. Para obtener estelogro se requiere involucrar a toda la organización; es decir, a cada una de las personas,comprometidas con el mejoramiento continuo de los procesos y la disminución de loserrores. Lograr esto de por sí, es en extremo difícil para cualquier organización, mas noimposible.El segundo reporte del Instituto de Medicina de los EUA fue denominado: Cruzando elabismo de la calidad: Un nuevo sistema para el siglo 214. Hace referencia a la diferenciaexistente entre la calidad del cuidado médico que reciben los pacientes en ese país y lacalidad del cuidado médico que ellos deberían recibir. El reporte declara 6 aspiracioneshacia las cuales el nuevo sistema de salud debe apuntar. Ellas son: • Que los pacientes no sufran daño alguno cuando se les intenta hacer el bien • Que el cuidado de la salud se haga con base en evidencia efectiva • Que el modelo de atención en salud sea centrado en el paciente • Que la atención al paciente sea oportuna en el tiempo apropiado • Que la atención al paciente sea eficiente • Que la atención sea equitativaSi bien puede parecer que estas seis aspiraciones no son desconocidas para el sistemade salud existente antes de su declaración, es evidente que a pesar de ser conocidas conanterioridad no se están cumpliendo. El reporte llama la atención de las organizaciones desalud para que asuman la obligación ética y moral de hacer lo que sea necesario paralograr su cumplimiento.Terminología relacionada con la seguridad del paciente 8
  16. 16. Evento Adverso: hace referencia al resultado clínico. Son eventos que ocurren durante elcuidado clínico y que resultan en daño físico o psicológico secundario a iatrogenia y no alcurso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente. Aquellos eventosque hubieran podido prevenirse utilizando medidas razonables son por definición errores.Aquellos eventos adversos que no se pueden prevenir son generalmente llamadoscomplicaciones o reacciones adversas.Evento adverso potencial: Ocurre cuando un error que pudo haber resultado en daño esafortunadamente detectado y corregido antes de suceder.Error: Hace referencia a los procesos. Se presenta cuando una acción u omisión desvíael proceso estándar llevando a un resultado adverso al esperado. Ha sido usual hacerreferencia al “error médico” para discutir el error en el cuidado clínico, lo cual puede darlugar a entender que el error del cual se habla fue cometido por un médico, sin embargo,debido a que otros profesionales de la salud, como las enfermeras, terapistas, etc.intervienen también en el cuidado de los pacientes, el término debería cambiarse por el deerror clínico.Los errores involucran tanto a los eventos adversos prevenibles como a los potenciales.El análisis retrospectivo de los eventos adversos producidos en nuestros servicios clínico-quirúrgicos, definirá si estamos ante la presencia de un error, una complicación, unareacción adversa o combinación de ellas.Near Miss: es el término dado en la literatura internacional al error sin daño. Son aquelloserrores que ocurren en los procesos de atención pero que afortunadamente no afectannegativamente al paciente bien sea por la naturaleza de la fisiología humana o por suerte.Práctica segura: Hace referencia a toda intervención en estructura o en el procesodurante la atención en salud que reduce el riesgo de sufrir un evento adversoFactores Humanos y Errores ClínicosHistóricamente la condición humana ha estado ligada al error en cualquier actividad y elejercicio práctico de la medicina no es la excepción. Incluso en industrias totalmenteautomatizadas como la aviación, las investigaciones en accidentes han mostrado que el 9
  17. 17. error humano ha sido un factor determinante en el 70% al 80% de los casos5. En elcuidado de la salud, el riesgo de error asociado a factores humanos se incrementa debidoa que cada persona que interviene en la interacción esta rodeada de un entorno bio-psico-social el cual afecta su comportamiento, su habilidad, su concentración, su forma depensamiento y su respuesta a los procesos patológicos, etc. Por lo anterior, considerar laperfección traducida en cero errores en el ejercicio médico es imposible.Existen diferentes tipos de actividades humanas y en todas ellas se pueden cometererrores. Algunas se hacen inconscientemente mientras que otras se hacen basadas enreglas o requieren un alto nivel de conocimiento6. En las primeras, factores tales como lafatiga, la somnolencia, la distracción y el estrés de quien realiza la actividad favorecen laaparición de errores. Aunque esta asociación ha sido imposible de evidenciarcientíficamente, es aceptado heurística mente de manera universal que lasorganizaciones tomen medidas tendientes a evitar estos factores en el personal que cuidadirectamente a los pacientes. En las actividades que requieren conocimiento o basadasen reglas, los errores aparecen porque se hace elección inapropiada de una regla osimplemente porque se toma una decisión equivocada.Error clínico y su Relación con los ProcesosLos errores clínicos en la atención de pacientes no solamente se producen por erroreshumanos. Ellos son también debidos a fallas en los procesos, usualmente porque lossistemas de atención están diseñados de tal manera que no han sido consideradas lasposibilidades de error.Los errores clínicos pueden ser técnicos y no técnicos. Los primeros se entienden comoresultados adversos que se presentan durante la realización de cualquier procedimiento.La ligadura del colédoco durante una colecistectomía por ejemplo es uno de ellos. Lossegundos son errores no asociados a procedimientos. Como ejemplo se puede citar eldiagnóstico inapropiado de una apendicitis que lleva a la producción de una peritonitisgeneralizada. Como consecuencia de su presentación, los pacientes objeto del errorpueden sufrir daño grave e incluso morir. Por tanto, es permitido afirmar que los erroresclínicos son causa de morbilidad y mortalidad prevenibles. 10
  18. 18. Como fue propuesto por Donabedian7 en todo proceso de atención médica intervienenfactores estructurales y de proceso que se traducen en un resultado. Los primeros serefieren a los recursos que se requieren para poder brindar la atención (recurso humano,físico y tecnológico) y los segundos a las actividades realizadas durante la atenciónmisma (elaboración de la historia clínica, examen físico durante la consulta, técnicaquirúrgica en cirugía, etc.). Ambos factores se conjugan para ofrecer un resultado el cualse espera siempre que sea el mejor. Es decir, la cura de la enfermedad y/o al menos, elmejoramiento de las condiciones del estado funcional del enfermo. Otros factores queescapan al manejo de las personas que intervienen directamente en la atención puedentambién ser generadores de error. El farmaceuta que cambia un medicamento por otrocon mecanismo de acción distinto y la atención domiciliaria de pacientes son ejemploscomunes. Por esto, en el diseño de los procesos de atención por parte de lasorganizaciones, las posibilidades de error deben ser consideradas en el contexto delproceso sistémico de la atención hasta la recuperación completa del enfermo y noúnicamente hasta su egreso hospitalario.Existen procesos de atención donde el resultado adverso no es debido a error odesviaciones en los procesos, sino a que el paciente llega al proceso con unascondiciones clínicas particulares que hacen que el resultado no sea el mejor. Esto es a loque Battles le llama en su modelo de atención “condiciones incompatibles con la vida” 8.En estos casos nada de lo que haga cambiará el resultado. Sin embargo, el esfuerzodebe continuarse dirigido a mitigar los efectos de las condiciones sobre las cuales elpersonal de salud no tiene control.El origen de los erroresEn términos generales, la calidad de atención en salud en la mayoría de los hospitales delmundo es esencialmente buena y en muchos casos excelente. Esto está representado enel número infinitamente mayor de buenos resultados que satisfacen a los pacientes y susfamilias versus el número mínimo de insatisfacciones. Sin embargo, diariamente seconoce que aún en aquellos hospitales donde la búsqueda de la calidad total es la rutinadel día a día, suceden errores de atención. Infortunadamente a pesar de ser mínimos ensu frecuencia, sus efectos pueden ser catastróficos no sólo para los pacientes, sinotambién para sus familias, el médico, el personal de salud y las instituciones. Es por estasrazones que a pesar de esta baja frecuencia, se debe ocupar de ellos tratando de 11
  19. 19. disminuir su ocurrencia y sabiendo de antemano que nunca será posible desaparecerlosen su totalidad.Tradicionalmente la comunidad ha confiado “ciegamente” en el conocimiento científico delpersonal de salud y ha entendido en sentido lógico, que su alto conocimiento y pericia soncondiciones suficientes para garantizar el éxito de un procedimiento, es decir, sin erroresy con el mejor resultado. Sin embargo, los resultados clínicos en el día a día muestranuna realidad diferente. Una explicación a este fenómeno está dada en la complejidad dela atención en salud. Esta cambia constantemente de acuerdo con las condicionesclínicas del paciente, a la complejidad propia de cada procedimiento clínico o quirúrgico,al diseño del proceso actual o del siguiente al cual el paciente será sometido, a lascondiciones humanas relacionadas con la atención como son las competencias yhabilidades individuales de quienes entran en contacto directo con los pacientes, suconcentración, su estado de ánimo, al estado actual de los equipos y tecnología a utilizar,etc. Estos cambios constantes que suceden en la atención en salud le dan a la misma, lascaracterísticas de ser un sistema adaptativo complejo como lo son otras industrias muchomás controladas que la salud9.Si se entiende el cuidado de la salud como un sistema adaptativo complejo se podráentender por qué suceden los errores. Como sistema, conoce el conjunto de procesosque suceden entre elementos independientes en el espacio, pero interdependientesfuncionalmente, para generar un todo el cual no necesariamente es equivalente a lasumatoria de las partes. Ser adaptativo implica la capacidad de cambio y por tanto deaprendizaje de experiencias previas, y complejo hace relación con la diversidad y lanaturaleza y conocimiento propios de cada componente.El componente más importante de este complejo y adaptativo sistema de interacciones esla relación personal. En su forma más simple (entre dos personas: médico-paciente).Cada uno de ellos llega a la relación con su propia carga psicológica, social y biológica.La primera está representada por su estructura de personalidad, sus temores, miedos, suautoestima, su confianza en sí mismo y su conocimiento formal e informal. La carga socialse refiere a la manera como esa persona se relaciona con las demás personas y la cargabiológica está representada en su enfermedad y grado de estrés. Se puede por tantoafirmar, que el producto de esta simple interacción está dado por la sumatoria de las 12
  20. 20. cargas de cada individuo en particular, en este caso de los dos que interactúan, pero queen algún momento se mezclan afectando de alguna manera la relación. En situacionesque requieren la intervención de múltiples personas como son la realización de unprocedimiento quirúrgico o el cuidado de un paciente en la unidad de cuidado intensivo,este componente se hace mucho más complejo porque quien interactúa no solo debeestar atento a su labor y a la relación personal con una sola persona o varias a la vez,sino también al funcionamiento adecuado de los demás agentes involucrados como son latecnología y los equipos. Esto resulta usualmente difícil de mantener por largos periodosde tiempo haciendo que en cualquier momento pueda llegar el error.Factores latentesAdemás de los factores humanos en la génesis del error, existen embebidos en losprocesos otros factores que no han sido considerados en el diseño de los mismos y quecuando se alinean con cualquier otro factor situacional llevan a la producción del error. Aeste fenómeno Reason lo describió en su ya famoso esquema del queso suizo que serepresenta en la grafica inferior, como aquellos factores latentes relacionados con unproceso determinado y que en cualquier momento, cuando se alinean, pueden llevar a laparición del error10. Se presenta por ejemplo cuando se le coloca un medicamento a unpaciente distinto del que debería ser porque ambos pacientes comparten el mismonombre, o son pacientes gemelos. Puede suceder también porque el medicamentocomparte la misma presentación física con otro totalmente distinto, etc. Aunque parecepoco probable que ocurran (por eso es que no son tenidos en cuenta) estos factores sehacen evidentes cuando se realiza el análisis del error que se acaba de presentar y debenser tenidos en cuenta para el rediseño del proceso que acaba de fallar. 13
  21. 21. Modelo del Queso Suizo Objetivos Trastorno en la Falta de Procedimientos Comunicación Mantenimiento Incompletos Diseño de Procesos Distracción, Presión por Fatiga, Stress Tecnología de Decretos Productivid Difícil Manejo Fallas Mal ad Entrenamiento Latentes Diseñados Inadecuado Factores Precipitantes Enfermera Médico El Mundo Equipos Individual Profesión Tecnología OrganizaciónReglamentación Defensas 14
  22. 22. Practicas segurasPara la investigación de prácticas seguras recomendadas en la literatura científica, elgobierno norteamericano contrató con la Universidad de California y el Centro de prácticabasada en evidencia de la Universidad de Stanford. El primer reporte de dichainvestigación donde se analizan 79 prácticas fue publicado en julio de 2001. Cada una delas prácticas fue descrita e investigada su prevalencia y severidad, los estudios científicosy los resultados que las soportan, la oportunidad de impacto que se tiene, la evidenciaexistente para la efectividad de la práctica, el potencial de daño que la práctica tiene y loscostos de implementación11. Al final los investigadores hacen unas recomendacionesalrededor de la práctica analizada y mencionan otras para estudios posteriores. En juliode 2003 el foro nacional para la calidad convocó a una reunión entre las universidadesantes mencionadas, los representantes de los organismos de calidad de los EUA, y losrepresentantes de las sociedades científicas de las especialidades para hacer consensosobre las prácticas estudiadas. En esta reunión se definieron y recomendaron 30prácticas como seguras para las instituciones de salud. Entre ellas la que apareció enprimer lugar fue la de desarrollar una cultura institucional en seguridad del paciente comoel punto de partida para iniciar el camino hacia la seguridad12.La seguridad del paciente en ColombiaEl decreto 2309 de 2002 que derogó al 2174 de 1996 a través del cual se reglamenta elsistema obligatorio de garantía de calidad en salud, considera específicamente a laseguridad del acto médico asistencial como uno de las cinco características de calidad ydefine a los eventos adversos como el indicador fundamental para medir la seguridad13.Sin embargo, el índice de eventos adversos institucionales no es requisito solicitado porlos organismos de control. Tampoco existe en la literatura colombiana reporte alguno deinstituciones de salud sobre su actualidad en eventos adversos y menos sobre aquellosque hubieran podido prevenirse e indique si dicha institución está trabajando hacia ofreceractos clínicos más seguros. Esto es debido en parte a que el movimiento relacionado conla seguridad del paciente es relativamente nuevo en todo el mundo, y porque ademássignifica un cambio de cultura institucional el cual no se logra de la noche a la mañanasiguiente. 15
  23. 23. ConclusiónExisten fallas en los procesos clínicos de las instituciones de salud que colocan en riesgola integridad física y psicológica de los pacientes llegando, incluso en afortunadamentemuy pocos casos, a causar la muerte. En algunas ocasiones estas fallas son inadvertidaspor el personal de salud favoreciendo que la misma falla se repita en el futuro yposiblemente se repita también el resultado adverso. En otras, la falla es advertida peroninguna acción correctiva o preventiva es hecha para evitar su recurrencia, o si se hace,no se verifica el impacto. Las instituciones de salud tienen la obligación ética y moral dedesarrollar a su interior programas de mejoramiento continuo de la seguridad clínica desus actos, buscando disminuir al mínimo posible los errores asociados al acto clínico. Elanálisis continuo y rutinario de los múltiples factores que intervienen en la producción delerror, deben ser considerados en el diseño de los procesos para el mejoramiento continuode la calidad de atención, y debe ser parte integral de una cultura institucional enseguridad del paciente.Referencias1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (eds) To Err is Human: Building a Safer HealthSystem. Washington DC: National Academy Press; 20002. Organización Mundial de la Salud. 55a Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, marzo23 de 20023. Baker GR, Norton P, Flintoft V, et al. The Canadian adverse events study: Theincidence of adverse events among hospital patients in Canada. Can Med Assoc J2004:170; 1688-894. Institute of Medicine.Crossing the quality chasm: A new health system for the 21stcentury. Washington, DC: National Academy Press; 20015. Rasmussen J. The concept of human error: Is it useful for the design of safe systems?Safety Science Monitor; Special Edition, Vol 3, July 19996. Rasmussen J. Outlines of hibryd model of the process operator. In: Sheridan TB,Johannsen G. (eds). Monitoring behavior and supervisory control. New York:Plenum;19767. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring: The definition ofquality and approaches to its assessment. Volume I. Ann Arbor, MI: Health AdministrationPress;1980 16
  24. 24. 8. Battles JB. Patient safety: research methods for a new field. Qual Saf Health Care 2003;12(Suppl II) ii19. Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. (eds). Edge Ware: insights from complexity sciencefor health care leaders. VHA Inc. Irving, Texas, 200110. Reason J. The organizational accident. New York: Ashgate; 199711. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. (eds). Making Health CareSafer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication 01-E058.Washington, DC: AHRQ; 200112. Kizer KW. Safe Practices for Better Health Care. A Consensus Report. The NationalQuality Forum. Washington, July 200313. República de Colombia, Ministerio de salud, decreto 2309; Octubre 15 de 2002 17
  25. 25. Capitulo 2El Reporte de los Errores ClínicosAstolfo Franco, MD, MBA, FSPLos errores en la atención clínica suceden a diario en todos los hospitales del mundo,tanto en procesos clínicos básicos como prescribir un medicamento o canalizar una vena,como en procesos complejos. Ej., Una cirugía cardiovascular1. Afortunadamente demanera muy poco frecuente, estos errores pueden generar daño adicional a los pacientes.En la mayoría de los casos, ocurre el error pero no se produce daño al paciente. Enambos casos, las instituciones de salud tienen la obligación ética de realizar accionestendientes a prevenirlos o evitar su recurrencia.En ocasiones y de acuerdo a su severidad, los errores trascienden a los medios públicosgenerando gran escándalo y pánico entre la comunidad, por lo que adicional al daño alpaciente y su familia, se produce gran daño a la institución, a las personas involucradas yal sector salud, por la desconfianza y el temor que se genera entre los usuarios.Paradójicamente estos casos han servido para que estas instituciones hayan realizadoimportantes acciones de mejoramiento continuo y desarrollado programas de seguridadpara los pacientes que son hoy ejemplo a seguir. Incluso han bautizado dichos programascon los nombres de los pacientes que los inspiraron2. Cuando el error no se traduce enuna complicación o una condición clínica adicional, puede pasar inadvertido, inclusivepara la persona que lo cometió.Un requerimiento básico para evitar repetir un error es tener conciencia del errorcometido. Esto hace necesario que las organizaciones comprometidas con la calidadimplementen de manera sistemática mecanismos que permitan el conocimiento de loserrores. La manera tradicional como los hospitales han conocido sus errores es el reportede complicaciones y muertes a comités de morbi-mortalidad3. Sin embargo,investigaciones hechas en los servicios clínicos han demostrado que no todas lascomplicaciones y muertes que se presentan son reportadas4. El colegio americano decirujanos estima que este reporte captura solamente del 5% al 30% de los eventosadversos que se presentan5. 17
  26. 26. Entre las principales causas por las cuales los trabajadores de la salud son reacios alreporte de sus errores se pueden mencionar: Miedo personal al castigo laboral que se puede generar por parte del empleador Miedo a la acción jurídica posterior Miedo al señalamiento publico de haber cometido un error que haya podido terminar incluso con la muerte del paciente Miedo a quedar marcado como “el que comete los errores”Por lo anterior se hace necesario que al interior de los hospitales y centros de atención depacientes de cualquier nivel de complejidad se implementen estrategias y planes deacción que estimulen el reporte de eventos adversos. Si tenemos en cuenta que por cadaevento adverso que sucede se presentan al menos trescientos “near miss”, el reporte deestos últimos se convierte en materia prima fundamental para tener una aproximación a lareal dimensión del problema y poder establecer verdaderas acciones preventivas6.Industrias donde los errores pueden ser catastróficos por la cantidad de victimas quecobran, tales como la aviación, la industria minera, la industria nuclear, etc., handesarrollado una cultura de necesidad del reporte y su sistema de reporte tiene lassiguientes características: Es auto-reporte Es voluntario El reporte se centra en los hechos y no en las personas Se hace énfasis en reportar errores sin daño (near miss) y eventos adversos potenciales más que los errores que producen daño (estos son detectados en el servicio) Se hace una narración descriptiva de los hechos (como si estuvieran contando una historia). De esta manera se tienen más elementos de discusión y aporte en el análisis de los posibles factores contribuyentes El análisis del evento se enfoca en los procesos, su diseño y su implementación El aprendizaje obtenido del análisis se comparte con los demás integrantes del grupo de personas pares de la organizaciónTeniendo en cuenta la importancia fundamental de conocer los eventos adversos, elcarácter de auto-reporte y voluntariedad merecen consideraciones específicas: 18
  27. 27. • A pesar de que la literatura americana recomienda el auto-reporte partiendo de la base que es la persona misma quien detecta sus errores, sucede con frecuencia, por la naturaleza misma del trabajo clínico donde múltiples personas interactúan separada o simultáneamente con un mismo paciente, que un error potencial o real sea detectado por varios empleados. Por lo tanto, resulta poco inteligente no estimular el reporte externo como fuente de aprendizaje para ofrecer mayor seguridad a los pacientes.El reportar un error de otra persona debe vencer otra barrera cual es que ningúntrabajador de un servicio clínico quisiera ser visto por sus compañeros de trabajo como un“delator”. Esto puede afectar negativamente el clima laboral del servicio puesto que si noes manejado adecuadamente por el líder, podría llevar a la generalización de la practicade delación, simplemente para tomar venganza del delator previo. Es aquí donde el líderdel servicio y del programa de seguridad, deben tener el tacto y conocimiento gerencialsuficientes para obtener el reporte sin alterar las relaciones interpersonales y el climalaboral. • Para instituciones que no tienen cultura en seguridad del paciente, el carácter de voluntariedad puede llevar tanto a retraso en la implementación de la practica, como a sub-registro de los eventos realmente ocurridos reportándose solo aquellos eventos no muy graves. Por esta razón en algunos estados americanos el reporte de eventos y complicaciones por parte de los hospitales es obligatorio7.Estrategias para el reportePara estimular el reporte voluntario y vencer las barreras arriba mencionadas lasindustrias con experiencia en este campo han sugerido algunas estrategias que buscanincrementar la confianza del empleado y la perdida del miedo al reporte. Estas estrategiashan sido tomadas por la industria de la salud y recomendadas a hospitales y clínicas parasu aplicación8. En resumen, ellas recomiendan: • Que se implementen estímulos tangibles para incrementar el reporte. Para esto se han sugerido incluso estímulos económicos. Sin embargo, si bien los estímulos pueden no significar un gasto importante adicional al presupuesto, se debe tener en cuenta que este sistema podría llevar a la perversidad de reportar errores no 19
  28. 28. producidos solo para obtener el beneficio. Esta decisión debe ser considerada al interior de la institución de acuerdo a su cultura y liderazgo en el tema.• Que haya confidencialidad, es decir, que en lo posible el evento sea tratado solamente entre el líder del programa de seguridad del paciente y las personas implicadas. Cuando se trata del reporte voluntario de un evento adverso potencial o de un error sin daño, esto no es difícil de cumplir. Sin embargo, en ocasiones, el evento es conocido por más de una persona, por lo que en este caso se sugiere tratar al máximo que el error no trascienda por fuera del servicio. Algunas instituciones han desarrollado estrategias tendientes a incrementar la confidencialidad: Líneas telefónicas “calientes” donde alguien llama y de manera anónima reporta, direcciones de internet para que se pueda reportar desde sitios diferentes al de trabajo. Buzones de reporte donde de manera anónima se deja el mismo.• Que haya inmunidad, es decir, que no se castigue a las personas implicadas en el error. Una causa frecuente de los errores es que los procesos no están claramente definidos y disponibles para consulta en los servicios, bien sea porque no existen o porque aunque existen, son ambiguos y se prestan para mala interpretación. Por lo tanto, cuando las personas deben obligatoriamente recurrir a su propio criterio y este no es el adecuado, se presenta el error. En este caso podríamos afirmar que el error individual es “justificable”Otorgar inmunidad inicial no significa generar impunidad. El análisis del eventoreportado debe traducirse en actividades tendientes a evitar que el mismo evento serepita. Una de dichas actividades debe ser revisar el proceso con enfoque sistémico,identificar los estándares, enunciarlos de manera clara, y dejarlos disponibles paraconsulta, de tal manera que cada persona no tenga duda de lo que debe hacer. Apartir de ese momento la repetición del error previo es considerada un actoirresponsable e injustificable 20
  29. 29. Métodos usados para el de análisis de los eventos reportados • Análisis raizal de las causas Es una metodología de análisis basada en los múltiples factores que pueden llevar a la ocurrencia de un error9. Se utiliza desde hace mucho tiempo atrás en la ingeniería y ha sido adaptada a la industria de la salud por la comisión conjunta de los EUA y es probablemente la más utilizada no solo en ese país, sino también en el ámbito mundial10. En esencia, el análisis raizal de los errores hace un análisis retrospectivo del evento presentado, indagando sobre cuales fueron los factores involucrados. El diagrama de Isikawa considera 6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: Recurso humano, materia prima, procesos, tecnología, dinero y medio ambiente11. El análisis sistémico debe hacerse con las personas involucradas en el proceso y una vez hecho debe generar un programa de mejoramiento. Mano de Obra Fundamentos de métodos Medio Máquinas Entrenamiento Burbujas Ambiente Patologías Tipos de reacciones Permeabilidad de agujas Rebosamiento Control de Calidad de celdas Formas de cálculo Ruido S de Teórico Pipeteo Estado de las celdas Red eléctrica Instrumental de reacción De acuerdo a Del Operario Temperatura S Optico protocolo Procesos Transmisión de datos Manten. Práctico Oportunidad De acuerdo al Energia de la lámpara fabricante Desmotivación Humedad Cansancio De Ingeniería Temor Actitudes Producción dato equivoc Gráfico de cinéticas Resultados fuera de rango Factores/Señales Correlacion con Reglas CAR Absorvancia Calidad Identificación tamizaje Selección Coherencia de Valores asignados Vigencia Posicionamiento Tiempo de entrega Procedimiento y datos Resultados Confirmación de datos Calibración Pretratamientoe Almacenamiento Reconstitución Reactivos Revisión de datos Muestras Calibradores históricos Ubicación a bordo Estabilidad Controles Reglas de Westgard Gráficas LJ Demográficos Tiempo a bordo AVC, SD CV% Peticiones Control pH ConductividadReporte Verificación de la Agua Cumplimiento de la calibración Calicio Sílica orden de servicio Magnesio Fosfato Método Esterilidad Materiales 21
  30. 30. Análisis de los sistemasEs el término dado a la metodología utilizada en Gran Bretaña y otros países de Europa.Parte del hecho de que consideran al análisis raizal demasiado simplista porque se centraúnicamente en detectar causas y supone además que los errores tienen una o muy pocascausas. En su metodología ellos consideran un universo más amplio de factorescontribuyentes al evento entre los cuales se tienen: Los institucionales (la reglamentacióny el ambiente jurídico), los de la gerencia de la organización (estándares, políticas sobresí la seguridad del paciente es prioridad o no, sí existe cultura de seguridad en ese eventorelacionado), los del ambiente del puesto de trabajo (sí existe o no fatiga del personal porsobrecarga de trabajo, el diseño de los turnos del personal, el diseño de los cambios deturno, el estado de los equipos de tecnología, los procesos administrativos de soporte),los del trabajo en equipo (como fue la comunicación interpersonal, sí faltó o no-supervisión, sí falló el liderazgo del equipo), los de las personas involucradas (suscompetencias técnicas y no técnicas, su estado de salud física y mental, su actitud ymotivación), los de los procesos (la disponibilidad fácil de consulta de guías y protocolos)y por último los del paciente (la severidad de su condición clínica, sus factores sociales yculturales, y su personalidad y forma de comunicación)12,13. Quienes lo utilizan consideranque la ventaja de este método de análisis sobre el raizal es que mira el proceso deatención desde un enfoque sistémico más amplio para encontrar las brechas eincorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplementeal evento en sí para detectar las causas de error. 22
  31. 31. Factores que contribuyen a los errores Clínicos Factor Item Ejemplos que contribuyen al error La seguriddad no es considerada un atributo fundamental de la calidad deRegulatorios Decreto Ley atención. No existen sistemas de vigilancia de la seguridad clínicaOrganización Presupuesto No se asignó recurso económico para gestionar la seguridad. Politicas No existe una política organizacional con respecto a la seguridad. No hay liderazgo institucional en Seguridad del Paciente.Puesto de trabajo Calibración de equipos Equipos no calibrados Procesos mal diseñados Soporte administrativo inadecuado. Carga laboral Sobrecarga de trabajo Guías de atención Las guías de atención no están disponibles para fácil consulta.Trabajo en equipo Comunicación Pobre comunicación entre el personal de salud. Supervisión Falta de supervision al compañero Responsabilidad mutua Se responde sólo por la tarea individual y no por la de todos.Humana Competencias Falta de Conocimiento Habilidades, destrezas Se realiza un procedimiento sin tener el adecuado entrenamiento. Somnolencia Falta de sueñoPaciente Personalidad, cultura, factores so No sigue las instrucciones del personal de salud. Idioma No se comunica bien Conclusión El reporte de los eventos adversos asociados a error debe ser una practica rutinaria en los servicios de salud para el mejoramiento continuo de la calidad y seguridad de la atención, y de alguna manera su cumplimiento debe ser estimulado y supervisado. A pesar de que se quisiera que el reporte fuera voluntario, aún no se tiene en el personal hospitalario esta cultura, por lo cual no es aconsejable limitarse solo a este tipo de reporte. La organización debe estimular el reporte por cualquier individuo que conozca de un evento adverso potencial o real, aprovechando que en los servicios clínicos usualmente más de una persona los detecta, e implementar acciones tendientes a evitar que la practica del reporte deteriore el clima laboral entre el personal. El análisis del evento ocurrido por parte de las personas que dirigen los programas de calidad y seguridad institucional, debe realizarse en compañía de las personas involucradas en el evento e igualmente orientarse hacia la educación y no a la punición. En el análisis no se debe culpar a las personas y se debe enfocar en los procesos que fueron violados para detectar brechas o incorrecciones susceptibles de mejorar. Los planes de mejoramiento sugeridos deben ser seguidos para evaluar su cumplimiento e impacto positivo. 23
  32. 32. Referencias1. Brennan T A, Leape L L, Laird N M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-62. Patient Safety program “ Jossie King”. Dana Farber Cancer Institute. Michigan. USA3. Studdert D, Thomas E, Zbar B, Orav J, Brennan T. Negligent care and malpractice claiming behavior in Utah and Colorado. Medical Care 2000; 38: 250-260).4. Cullen D, Bates D, Small S, Cooper J, Nemeskal A, Leape L. The incident reporting system does not detect adverse events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21: 545-548.5. Surgeons A Co, editor. Patient safety manual. Rockville, MD: Bader and associates inc.1985).6. Barach P, Small S. Reporting and preventing medical mishaps: Lessons from non- medical near miss reporting system. BMJ 2000;320:759-7637. (www.health.state.ny.us/nysdoh/commish/2001/nyports/nyports.htm- New York State Department of health – The New York patient ocurrence and tracking system). Febrero 15 de 20048. Wald H, Shojania KG. Incident reporting. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.AHRQ, 20019. Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Press, 199010. Beardsley D. First Do Not Harm: a Practical Guide to Medication Safety and JCAHO Compliance. Open Communications, 199911. Ishikawa K. What is total quality control? The Japanese Way. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 198512. Vincent C. Understanding and responding to Adverse Events. N Engl J Med 2003; 348:11; 1051-613. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ. Et al. How to investigate and analyze clinical incidents: Clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ 2000; 320:777-81 24
  33. 33. Capitulo 3Errores Más Frecuentes en la Practica MédicaAstolfo franco, MD, MBAAunque los errores de la práctica médica pueden ocurrir en cualquier sitio donde exista unpaciente, los pacientes expuestos a mayor riesgo de error son aquellos que requieren deprocesos de atención más complejos, ej: pacientes hospitalizados en unidades de cuidadointensivo o pacientes sometidos a cirugías de alta complejidad. A su vez, cuando sonexpuestos a error, los pacientes con mayor riesgo de sufrir daño son aquellos que seencuentran en una condición clínica más vulnerable debido a una limitada reservafisiológica e inmunológica, ej: los ancianos, los neonatos, los pacientes con enfermedadesdel sistema inmune, pacientes desnutridos, o aquellos que son sometidos a cirugía deemergencia. En una revisión de 30.121 registros médicos se reportó una incidencia deeventos adversos del 3.7%,. De estos, el 1.0% tuvo un cuidado médico negligente deacuerdo a los estándares y entre estos la mortalidad fue del 50%. Los factores de mayorriesgo en dicho estudio fueron la edad mayor de 64 años y las cirugías de alto riesgo1. Elpresente capitulo resume los eventos adversos prevenibles o errores clínicos en loscuales se incurre más frecuentemente en los hospitales.Tipos de ErrorLos errores clínicos pueden ser técnicos o no-técnicos. Los primeros se entienden comoresultados adversos que se presentan durante la realización de cualquier procedimiento yque se hubieran podido prevenir. La sección del coledoco durante una colecistectomíalaparoscópica, la punción de un nervio con neuropraxia resultante al intentar canalizaruna vena o el neumotórax que se produce al hacer punción de la vena subclavia sonalgunos ejemplos. Los segundos son errores no asociados a procedimientos. Este caso loejemplariza el diagnóstico no hecho de una apendicitis aguda al momento de la consultaurgente, terminando con el paciente en peritonitis o la prescripción de un medicamentoque interacciona negativamente con otro que el paciente viene tomando previamente locual había sido informado al médico. Algunos estudios muestran que la multi-formulaciónde varios medicamentos de manera simultanea al momento de la consulta está másasociada a la aparición de eventos adversos2 25
  34. 34. En la gran mayoría de los casos como consecuencia del error los pacientes pueden notener ninguna consecuencia. En otras pocas ocasiones pueden sufrir un daño leve, grave,e incluso morir. Por tanto, es lógico afirmar que los errores clínicos son causa de eventoscentinela, morbilidad y mortalidad prevenibles. La Comisión conjunta de los EstadosUnidos de América reportó recientemente los eventos centinelas reportados entre el año1995 y el 2003 y los resultados del análisis raizal donde aparecen eventos ocurridos enlos servicios clínicos3. De acuerdo a nuestra experiencia en el reporte de eventosadversos en el Centro Médico Imbanaco4, en el día a día de los servicios clínicos, loserrores que más frecuentemente pueden ocurrir están asociados a:a) EL PROCESO DE CONSULTA MEDICA URGENTE O ELECTIVA 1. La prescripción médica: Se presentan cuando el médico que prescribe no tiene claridad sobre: Como consultar de manera fácil la información farmacológica sobre el medicamento que se dispone a prescribir, es decir, su presentación, la dosis, las indicaciones y contraindicaciones, las precauciones de uso, sus efectos secundarios colaterales y sus interacciones. Que medicamentos esta tomando el paciente en forma rutinaria y continua. Antecedentes del paciente de alergias y de reacciones adversas a medicamentos. Su deber de informar al paciente sobre los nombres de los medicamentos que está prescribiendo y sus efectos secundarios. Su deber de escribir de manera legible para que el paciente y el farmaceuta no lean la prescripción que no es.2. Realización Omisión del Diagnóstico o Diagnóstico Incorrecto:* El médico no hace una anamnesis y examen físico adecuados lo cual lo aleja del diagnóstico correcto.* En el caso de duda clínica para el diagnóstico o tratamiento correctos, el médico no consulta las herramientas electrónicas o información en papel que tiene a la mano, o no solicita ayuda de otro médico de su misma especialidad. 26
  35. 35. b) EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION* Se incurre en un error por parte del personal médico o clínico en la regla de los cinco correctos (dosis, paciente, hora, presentación, vía.)* El personal de enfermería cumple inadecuadamente las ordenes médicas o las olvida* Se realizan telefónicamente ordenes médicas sin previamente hacer valoración física del paciente.* El paciente no es cuidado adecuadamente, por tanto su condición física y estado funcional empeora. Ejemplo: a) Aparición de ulceras en zonas de presión inexistentes previamente. b) Aparición de zonas de flebitis en sitios de venopunción. c) Caída de los pacientes desde la cama o en el baño. d) El paciente se auto-retira sondas y/o catéteres* Se colocan los medicamentos al paciente equivocado.* Se transfunde elementos sanguíneos equivocados o al paciente equivocadoc) EN EL PROCESO DE ATENCION INTENSIVA* Se incurre en un error por parte del personal médico o clínico en la regla de los cinco correctos (dosis, paciente, hora, presentación, vía.)* Enfermería cumple inadecuadamente las ordenes médicas o las olvida* Se presenta bronco-aspiración en pacientes con intubación orotraqueal.* Se presentan atelectasias en pulmones previamente sanos.* Los pacientes se auto-retiran violentamente sondas naso-yeyunales y vesical, al igual que catéteres de acceso venoso o el tubo oro-traqueal.* Se presenta neumotórax secundario a colocación de catéteres para acceso venoso central.* No se detecta a tiempo la obstrucción del tubo oro-traqueal.* Se diseminan al interior de la unidad los gérmenes multiresistentes.* Se produce interacción medicamentosa entre algunos de los múltiples medicamentos que el paciente recibe* Los pacientes se caen desde la cama o silla. 27
  36. 36. d) EN EL PROCESO QUIRURGICO1. Periodo Pre-Operatorio* El cirujano programa y realiza como cirujano principal procedimientos para los cuales no está adecuadamente entrenado o ya está desentrenado.* El cirujano no instruye al paciente acerca de los preparativos necesarios para disminuir el riesgo de la cirugía, ejemplo: suspensión de aspirina o sustancias que favorecen el sangrado, el lavado corporal previo al procedimiento, el tiempo de ayuno, la necesidad o no de lavado intestinal, etc.* El paciente no es sometido a valoración preanestésica para la detección de riesgos.* El paciente no sigue las instrucciones del médico antes de la cirugía.* El médico no escoge la institución adecuada de acuerdo a la condición clínica del enfermo, ejemplo: paciente con riesgo anestésico y funcional 4 operado en una clínica de segundo nivel de atención.* No hay esterilización adecuada de los instrumentos.* No se verifica por parte del personal de instrumentación y auxiliares que los equipos e instrumentos necesarios para la cirugía estén disponibles y funcionando adecuadamente al momento previo de la cirugía.* El esquema de antibióticos profilácticos aconsejado no es seguido al momento de la inducción anestésica.* No existe previamente por parte del equipo quirúrgico una planificación adecuada del procedimiento2. Periodo Intra-operatorio* Sin justa causa el paciente es sometido a un mayor numero de procedimientos que los programados.* El paciente debe ser sometido a reintervención no programada dentro de las primeras 72 horas post-operatorias por mal resultado clínico de la cirugía anterior.* Material quirúrgico parcial o completo es abandonado dentro del paciente.* El paciente sufre daño o lesión de órganos normales o que no son objeto de la cirugía.* El paciente persiste con una lesión que no se advirtió al momento de la primera cirugía.* Al paciente se le realiza el procedimiento quirúrgico en el lado equivocado. 28
  37. 37. * Al paciente se le realizan cirugías que sin explicación evidente no se acogen a las guías de atención.* Sin justa explicación los procedimientos estandarizados no son seguidos* El paciente sufre quemaduras eléctricas (placa de electrobisturí) o químicas (por Iodo)* La intubación oro-traqueal no se realiza adecuadamente* Se equivocan o se mezclan en una misma jeringa los medicamentos anestésicos3. Periodo Post-Operatorio* El paciente no es objeto de seguimiento post-quirúrgico por parte del cirujano tratante.* El paciente no recibe de manera verbal ni escrita, instrucciones por parte del médico tratante al respecto de los cuidados post-quirúrgicos referentes a sus hábitos, dieta o limitaciones físicas para garantizar el buen resultado de la cirugía.* Se presentan infecciones de herida quirúrgica limpia en pacientes cuyo riesgo quirúrgico es cero.e) LABORATORIO CLINICO Y BANCO DE SANGRE* Procesamiento equivocado de muestras* Entrega equivocada de resultados* No son tenidos en cuenta los estándares de prevención de riesgo biológico.* Colocación de sangre de grupo sanguíneo y/o RH diferente al solicitado.* No realización de pruebas estándares de compatibilidad sanguínea.f) IMAGENOLOGIA* El paciente no es interrogado previamente sobre alergias* El paciente es sometido innecesariamente a mayor radiación de la indicada.* Se presenta extravasación del medio de contraste utilizado.* El diagnóstico radiologico informado es diferente al encontrado por el médico tratante.* El diagnóstico post-quirúrgico es diferente al informado antes de la cirugíag) ENDOSCOPIA 29
  38. 38. * Desinfección y esterilización inadecuada de los instrumentos endoscópicos* Se omite la toma de biopsias en hallazgos que lo ameritan* Preparación inadecuada del órgano a examinar* Perforación de la víscera a través de la cual se está realizando el examen* La sedación para el procedimiento produce paro respiratorio en el pacienteReferencias1. Brennan et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.Results of the Harvard medical practice study I. New eng Jour Med.1991.324; 370-375.2. Gandhi TK, Weingart S, Borus J, et al. Patient Safety: Adverse Drug Events inAmbulatory Care. N Eng Jour Med 2003; 348: 1556-643. www.jcaho.org. Enero 18 20054. Centro Médico Imbanaco. Comités de garantía de Calidad de los Servicios Clínicosdesde Enero 1 de 1999 30
  39. 39. Capitulo 4El papel del paciente y la comunidad en la prevención del error clínicoMonique L. Ware, Astolfo Franco. MD, MBAEs actualmente consenso general en el mundo del cuidado de la salud que la cultura deseguridad del paciente debe trascender más allá de las paredes del hospital hacia lacomunidad a la cual atiende y como tal aparece reportado como una practica segura1.Recientemente La Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró involucrar alpaciente en su cuidado como una de sus 6 iniciativas sugeridas en la Alianza Mundialpara la Seguridad del Paciente2. Estas dos acciones dejan notar lo fundamental que esque el público en general se entere de lo altamente complejo que es el cuidado de lasalud, de que los errores en la atención siempre van a existir y que cuando sepresentan no necesariamente son debidos a negligencia, imprudencia o impericia y deque ellos cuando son pacientes de cualquier institución de salud juegan un papelfundamental en la preservación y mejoramiento de sus condiciones clínicas a través desu intervención activa en el cuidado que están recibiendo. El presente capitulo muestrala importancia que tienen el paciente y la comunidad en la seguridad de los actosclínico-asistenciales que entregan las instituciones de salud.La organización mundial de la salud definió el concepto de salud como un estado decompleto bienestar físico, mental y social, y no simplemente como la ausencia deenfermedades o dolencias. Así mismo, define el bienestar como el estado óptimo desalud y comodidad que se logra a través del esfuerzo constante por mantener la salud yuna vida sana. El efecto resultante de las acciones eficaces en salud públicanecesariamente debe ser la obtención de comunidades saludables.Además de un sistema de salud balanceado; fuerte tanto en actividades de fomento ypromoción de la salud y prevención de la enfermedad, como en calidad y seguridad dela atención clínica secundaria y terciaria, el concepto de comunidad saludable incluyeun ecosistema sostenible, un ambiente limpio y seguro, la provisión de las necesidadesbásicas en educación, vivienda , empleo, recreación, y una economía diversificada ydinámica. En todas ellas existe tanto responsabilidad estatal como de los diferentes 31
  40. 40. líderes que guían a la comunidad. La comunidad manifiesta un conjunto de creencias,valores, tradiciones, comportamientos y cultura de una sociedad y las personas que lacomponen tienen una responsabilidad sobre sus propia salud. Hoy son claramenteconocidos los peligros del uso del cigarrillo y del abuso del alcohol y los beneficios deuna buena nutrición, el ejercicio físico y la estabilidad emocional. Esta responsabilidadde auto-cuidado se extiende también a la atención médica entregada y a la cooperacióncon el personal de salud informando oportunamente de aquellas cosas necesarias paraevitar errores. Se han identificado fallas en la comunicación entre el médico y supaciente como causa importante de error médico especialmente en los errores no-técnicos y de hecho este tipo de fallas ocupa el primer lugar en el análisis raizal paratodas las categorías de eventos centinelas presentados en los hospitales entre los años1995 y 2004 de acuerdo con el reporte hecho por la Joint commission3. La Agencia parala investigación de la calidad del cuidado de la salud de los Estados Unidos de Americarecomienda a los hospitales hacer algunas acciones educativas con los pacientesbuscando que ellos tomen un papel activo en su cuidado y que constantemente esténindagando al clínico acerca de su condición de salud4. Con estas acciones es menosprobable que se presenten errores en la atención debido a que el personal de saludpermanece más alerta. A continuación se recomiendan algunas acciones del pacientey/o sus familiares que ayudan a prevenir el error en los diferentes escenarios de larelación médico-paciente:a) En la consulta médica: • El paciente debe cerciorarse que el médico conoce con exactitud sus antecedentes de alergia, los diferentes medicamentos que está tomando al igual que si ha presentado alguna vez una reacción adversa a medicamentos y que tipo de reacción fue. Así no se lo pregunten, el paciente debe informar esto a los médicos. • Una vez recibe la formula del médico el paciente debe tener claridad sobre: a) Cual es el síntoma, signo o enfermedad por la cual se le prescribe la medicación. b) La dosis correcta a tomar. En el caso de medicinas liquidas en centímetros cúbicos y no en medidas subjetivas como cucharaditas. La periodicidad de la 32
  41. 41. toma y el tiempo de duración del tratamiento son también parámetros importantes. c) Los efectos secundarios del medicamento y que hacer en caso que se presenten d) Si de manera simultánea con la nueva medicación puede seguir tomando los medicamentos que venía recibiendo con anterioridad. e) Alimentos, bebidas, hábitos o actividades que se deben suspender mientras se recibe la medicación. • Antes de despedirse del médico que prescribe la formula médica, el paciente debe asegurarse que puede leer con claridad y entiende totalmente la formulación.b) Para la realización de una cirugía: • Debe solicitar a su médico tratante que le explique utilizando un lenguaje no médico en que consiste la cirugía y las diferentes alternativas de tratamiento. • Debe solicitar al médico que le explique cuales son los riesgos a los cuales se somete cuando acepta el procedimiento quirúrgico (infecciones, complicaciones, muerte) y cual es exactamente el resultado deseado. • El paciente debe solicitar al médico que le realice la cirugía en la clínica u hospital que le ofrezca mayor seguridad. • Cuando esté en el quirófano y antes de la inducción anestésica, el paciente debe confirmar con el equipo quirúrgico cual es el lado corporal, extremidad u órgano a intervenir.c) Durante una hospitalización: • Debe solicitar a todos aquellos prestatarios del cuidado de la salud que tienen contacto con él, que se laven bien las manos antes de hacerlo. • Debe conocer con claridad cuales medicamentos fueron prescritos por el médico en la hoja de ordenes médicas de la historia clínica. • Antes de ingerir o recibir por vía parenteral algún medicamento debe corroborar con el colaborador que es el medicamento correcto. • Confirmar el grupo sanguíneo y RH antes de que se le inicie una transfusión de sangre o de sus componentes. 33
  42. 42. • Al momento del egreso de la clínica, debe conocer con exactitud todo lo referente a su cuidado post-quirúrgico, alimentos, bebidas y actividades que debe evitar, la dosificación exacta y tiempo de duración de la medicación, en que momento puede volver su actividad regular y los signos y síntomas que alertan sobre una evolución no satisfactoria. • Debe entregar toda la información necesaria a aquellos profesionales paramédicos o médicos diferentes a su médico Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Other practices related to Patient Participation. Making Health Care saber: A Critical Análysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication, Rockville, July20, 2001. tratante que tienen contacto con él para que estos conozcan bien su estado clínico al momento del contacto.d) En el domicilio • Seguimiento a cabalidad de las recomendaciones médicas con respecto a la actividad física, la alimentación, el manejo de las heridas y la ingesta de medicamentos • Avisando inmediatamente al médico de la aparición de signos y síntomas de alerta.ConclusiónExiste una responsabilidad compartida entre las comunidades y sus instituciones desalud por mantener y mejorar la salud de las personas a través de la educación y elauto-cuidado. Con el conocimiento adquirido en los aspectos relacionados con laseguridad, los pacientes en particular y las comunidades en general, se tornan másexigentes y de esta manera llevan al personal de salud a extremar los cuidados y aestar más alerta, con lo cual se disminuye el riesgo de errores.Referencias1. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Other practices related to Patient Participation.Making Health Care saber: A Critical Análysis of Patient Safety Practices. AHRQPublication, Rockville, July 20, 2001.2. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. October 2002 34
  43. 43. 3.http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/sentinel+event+statistics.htm, Marzo 16 de 20054. http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm, Junio 15 de 2003 35
  44. 44. Capitulo 5Estandarización de Procesos Quirúrgicos y Su Relación con la Seguridad delPacienteCarlos Salgado, MD, MBA“Estandarizar un proceso” es ajustar todos sus pasos o actividades a un modelopreestablecido con el propósito de disminuir al máximo posible su variabilidad. Entérminos simples, es “hacer las cosas siempre de la misma manera”. Cuando lascosas se hacen “de la misma manera”, su repetición regular disminuye su costo y laprobabilidad de error y por ende el proceso se hace más seguro. En procesos médicos(clínicos o quirúrgicos) la estandarización no debe representar una camisa de fuerzaporque permite modificaciones justificadas por las diferencias aleatorias que puedanaparecer durante su desarrollo. El presente capitulo propone al lector una metodologíasencilla de estandarización de procedimientos quirúrgicos que le permitan logrardisminuir la variabilidad e incrementar la seguridad.En medicina la variabilidad de los procedimientos es sorprendente en los procesosclínicos como en los quirúrgicos. Esta variabilidad es notoria tanto entre diferentesmédicos como entre diferentes pacientes sometidos a los mismos procesos por elmismo profesional. Analizadas 253 colecistectomías laparoscópicas practicadasdurante el año 2001 en el Centro Médico Imbanaco de Cali, Colombia, se encontróvariabilidad en los tiempos operatorios y anestésicos con coeficientes de variación de35% y 28% respectivamente. Así mismo, el coeficiente de variación en el costo de losinsumos fue del 40% y en medicamentos utilizados durante el procedimiento y en lahospitalización fue del 114% 1 .La estandarización de procedimientos genera a largo plazo en el personal que lapractica una “especialización” en el procedimiento estandarizado, lo cualinvariablemente se traduce en una atención eficiente y de la mejor calidad. Es decir, laestandarización minimiza el desperdicio de recursos, y minimiza el riesgo. Por tanto, laactividad se vuelve más segura para el paciente. 36
  45. 45. Metodología de estandarizaciónLos procesos quirúrgicos son, por su naturaleza, más susceptibles de estandarizaciónque los procesos clínicos. Aunque no existe una metodología universal de aplicaciónen todas las organizaciones que asegure el éxito del proceso de estandarización, hayprincipios generales que deben aplicarse a cualquier estrategia que pretenda lograrese objetivo. La Figura 1 los resume: Metodología para Estandarización Etapas Escoger procedimiento Escoger procedimiento Definir el equipo Definir el equipo Educar el equipo Educar el equipo Definir protocolo de manejo Definir protocolo de manejo Implementar protocolo Proceso de Proceso de Implementar protocolo estandarización estandarización Medir cumplimiento del protocolo Medir cumplimiento del protocolo Actuar Actuar ® C.SALGADO T. MBA 2002Figura 1 - Etapas para estandarización de procesos médicos. 37

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