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  • 1. 9. Anestesia  1. INTRODUCCIÓN A LA ANESTESIA EN PEQUEÑOS ANIMALES. CARLOS PIEDRAHITA M.V. Esp. Fundaci ó n Universitaria San Mar í in.  2. Revisar… Evaluaci ón preanestesica. Blog.  3.  4. INTRODUCCIÓN Nuevos medicamentos. Disponibilidad y costo de algunos medicamentos. Mayor acceso diario a mayor número de medicamentos.  5. INTRODUCCIÓN. El Médico Veterinario desea que con medicamentos de bajo costo, de propiedades farmacológicas definidas, y disponibles en nuestro medio, se puedan llevar a cabo procedimientos anestésicos adecuados, que al mismo tiempo provean una adecuada estabilidad cardiovascular y respiratoria.  6. CONCEPTOS Anestesia quir úr g ica no es equivalente a paciente que no se mueve Anestesia quir úr gica es equivalente a paciente que es insensible al estímulo producido durante el procedimiento, lo cual es vital desde el punto de vista ético.
  • 2.  7. CONCEPTOS BÁSICOS. ANESTESIA BALANCEADA: Uso de una combinación de medicamentos que provean, durante el tiempo anestésico, analgesia, sedación e hipnosis (inconsciencia) Reducir al máximo las dosis de inducción y anestesia de los agentes hipnóticos inyectables e inhalados. El uso de anestésicos locales puede considerarse como una técnica analgésica, que en algunas ocasiones obviaráel uso de otros anestésicos  8. NINGUN PACIENTE DEBE SER ANESTESIADO SIN TENER ABIERTA UNA V IA INTRAVENOSA Y UNA V IA AEREA  9. APNEA Verificar que no exista arresto cardiaco. Ventilaci ó n asistida. Responsable de profundidad anestésica. Respiración asistida hasta que el paciente respire espontáneamente.  10. MONITOREO. Durante la anestesia se pueden presentar todo tipo de problemas Hipoventilación (esto no es equivalente a apnea; el paciente puede estar respirando, pero puede estar haciéndolo de manera inadecuada) Arritmias cardiacas que en algunos casos (contracciones ventriculares prematuras) pueden llegar a fibrilación ventricular y muerte Períodos severos de hipotensión que pueden llevar a colapso cardiovascular  11. HIPOTERMIA Otro problema que debe ser controlado adecuadamente Uso de mantas eléctricas (teniendo cuidado de no quemar al paciente!) Administración de soluciones tibias  12. FACTORES DE RIESGO Y PROTOCOLOS ANESTÉSICOS  13. CLASIFICACIÓN ASA. ASA I: Pacientes sanos. Castración ASA II: Pacientes con enfermedad sistémica leve. Geriátricos, Fracturas simples ASA III: Pacientes con enfermedad sistémica moderada. Enfermedad renal cronica, anemia ASA IV: Pacientes con enfermedad sistémica que amenaza la vida. Uremia, diabetes, dilatación gástrica. ASA V: Pacientes que no se espera sobrevivan en 24 horas ASA VI: Pacientes donantes.  14. PROTOCOLO Condición del paciente Duración del procedimiento. En la medida de lo posible utilizar sólo restricción física para llevar a cabo procedimientos diagnósticos  15. FARMACOLOGIA ANESTESICA. CARLOS EDUARDO PIEDRAHITA VADON. MV. Esp. Fundaci ón Universitaria San Martín.  16. Anestesia. Sin sensibilidad. Estado reversible de depresi ón del SN, caracterizado por perdida de: conciencia (hipnosis). Sensibilidad ( analgesia). Actividad refleja (Proteccion neurovegetativa) Motilidad (Relajacion muscular)  17. El manejo razonable de los preanestesicos, anestésicos generales y locales, resulta indispensable para el MV, por razones técnicas y éticas.  18. Anestesia general  19. Grado de depresión reversible de la corteza cerebral, del cerebelo, de la medula espinal y el bulbo raquídeo, llegando a la depresión de las funciones espinales sin llegar a la depresión bulbar.  20. Preanestesia. Anestesia Postanestesia.  21. Pre-anestesia. Fase de evaluación. Fase de restablecimiento. Fase de premedicación o anestesia basal. Sedacion. Disminuir secreciones. Disminuir tasa metabólica. Facilitar inducción anestésica. Disminuir excitación y reflejos. Reducir dolor.  22. anestesia Analgesia. Sueño. Relajacion muscular. Abolición de los reflejos. No hay ningún fármaco capaz de producir todos los efectos anteriores.  23. Postanestesia. Recuperación. Convalecencia.  24. MEDICAMENTOS  25. PREANESTESICOS Anticolinergicos. Tranq. Mayores. Tranq. Menores. Agonista receptores 2  .  26. PREANESTESICOS. ANTICOLINERGICOS. Bloquean receptores muscarinicos. Disminuyen secreciones. Midriasis, rel. Musculatura lisa. Atropina. 0,02-0,04 mg/K  27. TRANQUILIZANTES MAYORES / NEUROLEPTICOS. Ejerce modificaciones en el cerebro. NO tiene fectos hipnóticos. Depresores del SNC. Actúa como antagonista competitivo de Dopamina. Histamina. Serotonina. Fenotiazinicos. Butirofenonas.  28. FENOTIAZINICOS. Acepromazina P. 0,02-0,2 mg / K IM, SC, IV G. 0,02-0,2 mg / K IM, SC, IV BUTIROFENONA Azaperona Stresnil (cerdos)
  • 3.  29. TRANQUILIZANTES MENORES O ANSIOLITICOS. Se fija al SNC, efecto relajante muscular e hipnotizante. Benzodiacepinas. Diazepam P y G. 0,3 - 0,5 mg/K SC, IM, IV. Midazolam. P y G. 0,1 - 0,25 mg /K IM, IV  30. TRANQUILIZANTES AGOSNISTAS DE RECEPTORES 2  . Estimulan los receptores 2  presinapticos, disminuyendo la liberación de catecolamina inhibiendo conducción motora. Relajacion muscular, sedacion, analgesia. Xilacina. P y G. 0,2 - 2 mg/K IM, IV. Medetomidina. P y G. 0,01 - 1 mg/K IM, IV  31. ANESTESICOS INTRAVENOSOS  32. Barbitúrico. Disociativo. Propofol.  33. BARBITURICO. Depresi ó n del SNC. Redistribuci ón. Causa depresión respiratoria. Incrementa FC. Produce hipnosedación, relajación muscular, no es analgésico, diminuye presión IC.  34. Atraviesa barrera placentaria. Tiopental sodico. P 10-25 mg/K IV G. 5-10 mg/K IV. Pentobarbital sodico. P y G. 10-30 mg/K IV.  35. KETAMINA Antagonista de receptores glutamato. NMDA. Bloque transmisión neuronal de serotonina, dopamina y NA. Causando disociaci ón de la actividad del SNC. Produce analgesia.  36. Aumento del gasto cardiaco y la PA. Aumenta presión craneana. Aumenta secreciones, salivación y actividad del músculo esquelético. P. 5 -20 mg/K IM, IV. G. 2-25 mg/K IM, IV  37. PROPOFOL Rápido, corta duración, no acumulativo, recuperación rápida. Deprime SNC, incrementando GABA. Altera respiración. Depresor del SNC, no analgésico. Seguro. P y G. 2-5 mg/K IV (Ind) Mant 0,3 mg/K/min  38. ANALGESIA  39. ANALGÉSICOS NARCÓTICOS  40. GENERALIDADES Los receptores de los opiáceos se localizan en cerebro, médula espinal, plexo mió entérico del aparato digestivo, corazón, riñones, glándulas adrenales y cápsulas articulares  41. Los opiáceos actúan en el sistema nervioso central de tres modos: 1. Supresión de la transmisión del dolor en el asta posterior 2. Bloqueo de las aferencias somatosensitivas a nivel supraespinal 3. Activación de las vías inhibitorias ascendentes  42. Sulfato de morfina Prototipo de narcóticos agonistas Produce analgesia y cierto grado de sedación Su uso como preanestésico se limita en general a los caninos Estimula el vómito Puede causar la liberación de histamina tras su aplicación intravenosa  43. Oximorfona Narcótico agonista con potencia 10 veces superior a la de la morfina, con duración de acción similar Si se administra al final de la cirugía se produce un retardo en la recuperación anestésica No causa liberación de histamina Puede producir depresión respiratoria cuando se administra durante la anestesia  44. Citrato de fentanil Narcótico agonista sintético con potencia 100 a 150 veces superior a la de la morfina Analgésico de elección para uso intraoperatorio Los efectos secundarios más importantes son la bradicardia y la disminución de la presión arterial. Puede aparecer un cuadro de psialorrea y defecación espontánea No se recomienda su uso en gatos  45. Butorfanol Narcótico agonista-antagonista Efecto antitusivo potente Causa sedación moderada No causa liberación de histamina  46. ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO Reconocer cuando no se debe usar. Reconocer y manejar los efectos colaterales. Bradicardia. De presión respiratoria. Rigidez muscular. Reconocer si los efectos son relacionados con la dosis. Fenotiazina. Alfa 2 agonistas. Barbitúricos.  47. NO es indispensable administrar atropina a todos los pacientes El Xilazine , el Tiopental y el Halotano son arritmogénicos, una dosis de 0,022 mg/kg IV puede estar indicada, debido a su efecto anti- arrítmico  48. El Xilazine, el Tiopental y el Halotano, sensibilizan al miocardio a los efectos arritmogénicos de las catecolaminas En pacientes sanos esto no constituye un gran problema, en pacientes con enfermedades subyacentes puede ser letal  49. Práctica privada: Xilazine y Ketamina en dosis altas. Existen reportes que indican que esta combinación puede inducir isquemia al miocardio y muerte súbita, tanto durante como después del
  • 4. procedimiento, incluso en pacientes sanos Usar el Xilazine en dosis bajas Todos los alfa-2 agonistas producen depresi ón marcada del miocardio y se recomienda su uso exclusivamente en animales sanos.  50. Es muy frecuente que los pacientes inducidos con Propofol o Tiopental presenten apnea inmediatamente después de la inducción Ventilación asistida por el tiempo que sea necesario (2-5 minutos), hasta que empiecen a respirar espontáneamente de nuevo.  51. PACIENTES ADULTOS SANOS Animales desde los 5 meses hasta los 6 años de edad Riesgo anestésico es mínimo Posibilidades anestésicas casi ilimitadas El protocolo a utilizar depende principalmente del procedimiento Qx.  52.  53. ACEPROMACINA Vía intramuscular, con el fin de minimizar su efecto hipotensor 30 minutos antes de administrar los demás medicamentos, Buena tranquilización pero no produce analgesia Es excelente en pacientes jóvenes y sanos, pero se debe evitar en pacientes viejos y/o con predisposición racial (Bóxer)  54. TIOPENTAL Agente hipnótico que no produce analgesia Produce acumulación y recuperaciones prolongadas Es aconsejable evitarlo en gatos, aunque su uso no estáestrictamente contraindicado  55. KETAMINA Agente disociativo con un buen efecto analgésico ( Seguro, pero no provee hipnosis  56. HALOTANO - ISOFLUORANO Los agentes anestésicos inhalados son irremplazables para llevar a cabo un adecuado y seguro mantenimiento anestésico Su uso es costo-efectivo, y en este sentido la limitante es el costo inicial de adquisición del equipo de administración. Sensibiliza al miocardio a los efectos arritmogénicos de la epinefrina En general, los anest ési cos inhalados producen una depresi ón cardiaca y respiratoria dependiente de la dosis utilizada  57. PROPOFOL Alquifenol. Agente hipnótico n o barbitúrico. No provee analgesia. Rápido metabolismo y ausencia de efectos acumulativos.  58. Biopsias de piel Drenaje de abscesos Sutura de heridas Castraciones en gatos Anestesia de corta duración (máximo 30’) Rápida recuperación PROCEDIMIENTOS CORTOS, SUPERFICIALES Y POCO DOLOROSOS  59. Procedimientos cortos Pacientes ASA I – ASA II  60. Xilazine Induce arritmias cardíacas Depresor severo del miocardio Utilizar únicamente en adultos sanos No cachorros No pacientes geriátricos Atropina como antiarrítmico y para contrarrestar a bradicardia PROCEDIMIENTOS CORTOS, SUPERFICIALES Y POCO DOLOROSOS  61.  62. PROCEDIMIENTOS CORTOS, SUPERFICIALES Y POCO DOLOROSOS KETAMINA Agente disociativo, NO anestésico Buena estabilidad cardiovascular, pero tener cuidado al usarlo en animales geriátricos Buen efecto analgésico pero de corta duración  63. Tranquilizante menor sin efecto analg és i co Buena estabilidad cardiovascular y es especialmente ú i l en pacientes pedi át ricos, geri át ricos y cr ít i cos Evita los efectos indeseables de la Ketamina DIAZEPAM No usar en: Cachorros Pacientes traumatizados Razas como el Greyhound Evitar en: Pacientes geriátricos  64. Procedimientos cortos, superficiales y poco dolorosos Pacientes ASA III –ASA IV  65. Zoletil 50® 50 mg/ml de la combinación 3-7 mg/kg IM, IV Consideraciones Combinación anestésica segura Evitar repetir las dosis Efectos colaterales marcados BENZODIAZEPINA + DISOCIATIVO Tiletamina + Zolazepam  66. No representan un riesgo anestésico tan alto como los pediátricos. La función hepática, cardiaca y/o renal puede encontrarse comprometida, debido al proceso “normal” de envejecimiento PreQx. Creatinina ALT PACIENTES GERIÁTRICOS (>7 AÑOS DE EDAD)  67. PACIENTES GERIÁTRICOS (>7 AÑOS DE EDAD)  68. Excelente estabilidad cardiovascular y respiratoria Muy bajo costo ACCEQUIBLES Fondo Nacional de Estupefacientes Comvezcol NARCÓTICOS  69. Llevar a cirugía en el mejor estado posible Rehidratación Accidentes intestinales Piómetras Traumas (p.ej. hernias diafragmáticas) A todos los pacientes traumatizados, así parezcan sanos (especialmente los fracturados), se les debe practicar un ECG PACIENTES CON ENFERMEDADES CONCOMITANTES
  • 5.  70. CONDICIONES ESPECIALES Aspectos generales Evitar alfa-2 agonistas, fenotiazínicos y barbitúricos Evitar disociativos Trauma craneoencefálico Trauma ocular / condiciones oculares Miocarditis traumática (que se manifiesta con contracciones ventriculares prematuras). Retrasar la cirugía al menos 48 horas  71. CONDICIONES ESPECIALES ASPECTOS GENERALES Llevar a cabo exámenes paraclínicos de acuerdo con la condición del paciente ECG ALT BUN / Creatinina Hto / PPT PACIENTES TRAUMATIZADOS Es mucho más importante estabilizar al paciente que tomar una radiografía !!!  72. PACIENTES TRAUMATIZADOS No usar Alfa-2 agonistas Arritmias cardíacas Depresión del miocardio Barbitúricos Arritmias cardíacas Depresión del miocardio  73. Combinación en la misma jeringa Atropina (0.022 mg/kg, IM) Xilazine (0.25 mg/kg, IM) Ketamina HCl (5 mg/kg, IM) Continuar con Otra dosis igual Bolos de Tiopental (2 mg/kg, IV) (Halotano - Isoflurano) PACIENTES AGRESIVOS PACIENTES ASA I – ASA II  74. Combinación en la misma jeringa Midazolam (0.5 mg/kg, IM) Ketamina HCl (5 mg/kg, IM) Continuar con Otra dosis igual Bolos de Propofol (2 mg/kg, IV) (Halotano -Isoflurano) PACIENTES ASA III – ASA IV PACIENTES AGRESIVOS  75. Espacio lumbosacro Lidocaína sin epinefrina o Bupivacaína 1 ml de solución anestésica por cada 10 cm de columna Lidocaína (5 mg/kg) y Bupivacaína (0.25 mg/kg) CESÁREAS La anestesia siempre es un gran riesgo para los cachorros ANESTESIA EPIDURAL  76. Un ayudante debe permanecer siempre en la cabeza del paciente con el fin de disminuir el stress y ayudarlo a mantener en posición durante el procedimiento quirúrgico El animal puede perder la sensibilidad y la actividad motora en los miembros posteriores, pero en el momento de incidir la cavidad abdominal, se presenta dolor CESÁREAS ANESTESIA EPIDURAL  77. Cachorros Naloxona sublingual Doxapram CESÁREAS Anestesia general de la madre Deprime los cachorros  78. ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA  79. CONSIDERACIONES GENERALES Necesidad mínima de equipos Acceso directo al SNC Disponibilidad de agentes y técnicas Económica Los agentes no son explosivos Inducción suave y rápida VENTAJAS  80. DESVENTAJAS La duración de su efecto depende de la distribución, metabolismo y excreción del medicamento Variaciones en la respuesta individual de un paciente a una dosis en particular Acumulación del medicamento al usar dosis repetidas, lo cual prolonga la recuperación No es recomendable en animales en gestación, muy jóvenes o muy viejos  81. VIAS DE ADMINISTRACION Generalmente es preferible administrarlos vía IV Algunos agentes pueden ser administrados vía SQ, IP, PO o vía rectal Los resultados son menos predecibles Es recomendable usarlos únicamente para la inducción y reservar el mantenimiento anestésico para los anestésicos inhalados  82. ANESTESIA CON BARBITURICOS Barbitúricos comúnmente usados Fenobarbital sódico Oxibarbitúrico de acción larga Pentobarbital sódico (Penthal®) Oxibarbitúrico de acción corta Tiopental sódico (Pentothal®) Tiobarbitúrico de acción ultracorta  83. CARACTERISTICAS QUIMICAS GENERALES Sales de sodio Solubles en agua o SSF Altamente alcalinos –pH tiopental 10.5 Son muy irritantes para los tejidos si son inyectados perivascularmente y pueden causar necrosis y caída de los tejidos (se debe infiltrar con lidocaína y SSF en caso de infiltración)  84. MECANISMO DE ACCION Deprime las respuestas polisinápticas en el SNC Disminuye la liberación de neurotransmisores Efecto sobre el GABA Deprime el sistema de activación reticular Deprime la transmisión en el sistema nervioso simpático  85. Usos clinicos Tiopental Solo o en combinación con otros agentes para la inducción de la anestesia general. Puede ser usado solo para procedimientos cortos (No recomendado!!!) Si se administran dosis repetidas, la recuperación se puede prolongar debido a la saturación de los sitios de redistribución y/o vías metabólicas
  • 6.  86. Usos clínicos No provee analgesia Se necesita una anestesia muy profunda para lograr niveles adecuados de anestesia en procedimientos dolorosos Usualmente es administrado a efecto En dosis bajas se pueden observar reacciones adversas como excitación Bajo margen de seguridad  87. Efectos cardiovasculares Arritmogénico Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas Frecuentemente se presentan arritmias de diferentes tipos Asístoles ventriculares –Bigeminismo Las arritmias usualmente desaparecen con soporte ventilatorio Acidosis favorece la presentación de las arritmias Estabilizar el animal antes de la anestesia  88. Efectos cardiovasculares Disminuye la presión sanguínea Este efecto es marcado cuando se administra en dosis excesivas o repetidamente durante la anestesia Disminuye la contractilidad cardiaca Es muy peligroso usarlo solo en animales debilitados  89. Efectos pulmonares Deprimen la respiración! Una apnea transitoria es común después de la inducción Se debe estar preparado para realizar ventilación asistida Tiene un efecto aditivo con otras drogas depresoras de la respiración  90. Efectos sobre otros sistemas Disminuye la motilidad del TGI Efecto mínimo sobre el riñón Secundario a los cambios en la presión arterial Efecto mínimo sobre el hígado Puede haber inducción enzimática con dosis repetidas Otros efectos secundarios a los cambios en la presión arterial Cruza rápidamente la placenta Depresión cardiorrespiratoria en el feto.  91. Absorción destino El pentobarbital toma 5-10 minutos para alcanzar su efecto pico después de una administración intravenosa El tiopental toma 15-30 segundos para obtener el mismo efecto La recuperación completa tarda mucho más que la duración de la actividad Destino Metabolismo hepático y excreción renal La cantidad de medicamento acción (no ionizado, no unido a proteínas) aumenta con hipoproteinemia y acidosis –reducir dosis.  92. Interaccion con otros medicamentos Los efectos son aditivos con otros medicamentos anestésicos Reducir dosis Otros medicamentos que se unan a proteínas pueden aumentar su actividad Ej. Fenilbutazona  93. resumen Ventajas Economía Disponibilidad “ Bien conocidos” Desventajas Bajo índice terapéutico Irritantes a los tejidos Algunos son controlados Recuperaciones tormentosas y/o prolongadas Usar premedicación Usar con cuidado en pacientes debilitados  94. Anestesia intravenosa con no barbituricos Propofol (Diprivan®) Aprobado para el uso en humanos en 1989, y en perros en 1997 Es de gran aceptación en anestesia humana y veterinaria No es soluble en agua: Solubilizado en una solución de aceite de soya al 10%, glicerol al 2.25% y fosfatido de huevo purificado al 1.2%, que le da su color blanco El vehículo es un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano  95. caracteristicas Propofol Rápido comienzo de acción (segundos) Corta duración (5-15 minutos) No acumulativo (rápido metabolismo y redistribución) Recuperación rápida, suave y completa en minutos  96. Efectos adversos. Hipotensión Depresión respiratoria Bradicardia ocasional Igual a los barbitúricos, pero de duración más corta y sin efectos acumulativos  97. Propofol Es relativamente costoso Puede ser usado como agente de inducción, o mantenimiento de procedimientos cortos Útil para cirugías ambulatorias  98. Anestesia disociativa. Agentes disponibles: Ketamina (Imalgene®, Ketamina 50®) Tiletamina (Zoletil 50®) Acción anestésica Produce amnesia, analgesia superficial y catalepsia Altera la entrada de estímulos del sistema nervioso periférico a la corteza cerebral (“disocia la corteza del resto del cuerpo”) Algunas áreas del cerebro muestran depresión, mientras que otras son activadas (hiperacusia) Se pueden observar convulsiones  99. Efectos cardiovasculares Aumento en la frecuencia cardiaca Aumento de la presión sanguínea Aumenta la contractilidad cardiaca y gasto cardíaco Esto se debe a la liberación endógena de catecolaminas (pueden observarse efectos negativos en pacientes debilitados) Mínima sensibilización a las arritmias cardíacas inducidas por catecolaminas  100. Efectos respiratorios. Depresión respiratoria leve Apnea transitoria si es combinada con otros medicamentos La combinación Tiletamina-Zolazepam (Zoletil 50®) es la que tiene más tendencia a producir apnea Se puede observar un patrón respiratorio apnéustico
  • 7.  101. Efectos en otros organos y sistemas. Efectos mínimos en otros sistemas Cruza la placenta y puede deprimir el feto Rigidez muscular Aumento en la presión intracraneana e intraocular Pueden producir salivación  102. Usos clinicos Restricción química Cirugía menor y SUPERFICIAL Inducción anestésica Muy usados en gatos Buena absorción IM Deben ser usados en combinación con otros medicamentos que controlen los efectos adversos  103. problemas Convulsiones Son más comunes en perros que en gatos. Pueden ocurrir incluso 24 horas post anestesia Se pueden prevenir con benzodiazepinas Rigidez muscular Muy pobre analgesia visceral Recuperaciones tormentosas(se pueden controlar usando otros sedantes o tranquilizantes)  104. Duracion del efecto La duración del efecto es variable, dependiendo de la dosis, ruta, y otros medicamentos administrados Usualmente proveen un período relativamente corto de anestesia (15-30 minutos), con una recuperación de 2-3 horas Los efectos anestésicos y adversos son mucho más marcados con la combinación Tiletamina-Zolazepam (Zoletil 50)  105. Absorcion y metabolismo. Rápidamente absorbidos por vía IM, SC y por las membranas mucosas En el canino la recuperación se debe a redistribución y metabolismo hepático En el gato el medicamento es excretado sin cambio por la orina Excreción es prolongada por enfermedad renal  106. NEUROLEPTOANALGESIA Combinación de un opiáceo/opioide con un alfa 2 agonista Puede ser usada para proveer un plano superficial de anestesia, o para inducción Los efectos colaterales de cada medicamento son menos severos debido a que las dosis usadas son menores (sinergismo en su acción, pero no en sus efectos adversos) Puede ser usada para pacientes debilitados o geriátricos  107. AGENTES USADOS. Medetomidina + Buprenorfina 0.5 mg/m2+ 10 μgr/kg Muy buen efecto Suturas de piel Drenaje de abscesos Butorfanol + Xilazine Morfina + Xilazine