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Retinopatía Diabética Felipe Alfredo Delgado Martínez 6MA
Consideraciones Sistémicas <ul><li>Trastorno Metabólico </li></ul><ul><li>Hiperglucemia sostenida </li></ul><ul><li>Falta ...
Factores de Riesgo <ul><li>Duración de la diabetes, factor más importante </li></ul><ul><li>Mal control metabólico </li></...
Patogenia <ul><li>Microangiopatía </li></ul><ul><li>Signos: Oclusión microvascular y extravasación </li></ul><ul><li>OCLUS...
Lecho Capilar Normal Lecho Capilar en RD
<ul><li>La consecuencia de la falta de perfusión capilar  retiniana es la  isquemia  que inicialmente se localiza en la pe...
 
<ul><li>EXTRAVASACIÓN MICROVASCULAR </li></ul><ul><li>Patogenia: rotura de la barrera interna hematorretiniana. La debilid...
<ul><li>Consecuencias del aumento de la permeabilidad vascular: hemorragias intrarretinianas y edema. </li></ul><ul><li>Ed...
Retinopatía Diabética de Base  <ul><li>Signos Clínicos: Los  microaneurismas  se localizan en la capa nuclear interna y so...
RETINOPATÍA DIABÉTICA DE BASE Signos Clínicos Localización de las lesiones
Microaneurismas RDB
 
<ul><li>Los  Exudados Duros  se localizan dentro de la capa plexiforme. </li></ul><ul><li>Signos. Lesiones con aspecto ama...
<ul><li>Con el tiempo, el número y tamaño de los exudados duros tienden a aumenter, y la fóvea puede resultar amenazada o ...
<ul><li>El  edema retiniano  está ubicado inicialmente entre las capas plexiforme externa y nuclear interna. Después puede...
<ul><li>a)   Signos. El engrosamiento se detecta mejor mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura con una lente de G...
<ul><li>Hemorragias:  Las h. intrarretinianas surgen de los extremos vanosos de los capilares y se localizan en las capsa ...
Tratamiento <ul><li>La RDB leve no requiere tratamiento, debe explorarse cada año. Tener un control óptimo de la diabetes,...
Retinopatía Diabética Preproliferativa <ul><li>La RDB que muestra signos de enfermedad proliferativa inminente. </li></ul>...
El riesgo de progresión a enfermedad proliferativa parece ser proporcional al número de lesiones. Retinopatía Diabética Pr...
Signos Clínicos <ul><li>Exudados Algodonosos: corresponden a infartos locales de la capa de fibras nerviosas retinianas de...
 
Retinopatía Diabética Preproliferativa <ul><li>a) Signos. Pequeñas lesiones superficiales, blanquecinas y vellosas, con va...
<ul><li>La AGF muestra hipofluorescencia focal debida a bloqueo de la fluor. coroidea de base asociado con la no perfusión...
<ul><li>a)   Signos: finas lineas rojas desde las arteriolas a las vénulas, semejando áreas focales de neovascularización....
Retinopatía Diabética Preproliferativa <ul><li>La AGF muestra hiperfluorescencia focal asociada con áreas adyacentes de ci...
Retinopatía Diabética Preproliferativa <ul><li>Los cambios arteriales constan de estrechamiento, aspecto en “hilo de plata...
Tratamiento <ul><li>El tratamiento mediante fotocoagulación suele ser innecesario a menos que el seguimiento regular sea i...
Maculopatía diabética <ul><li>Es la afectación de la fóvea por edema y/o exudados duros o isquemia </li></ul><ul><li>Causa...
<ul><li>Focal exudativa </li></ul><ul><li>Signos: engrosamiento retiniano asociado con anillos completos e incompletos de ...
<ul><li>2) Difusa exudativa </li></ul><ul><li>Signos. Engrosamiento retiniano difuso, se puede asociar con cambios citoide...
<ul><li>3) Isquémica </li></ul><ul><li>a) Signos: agudeza visual disminuida con aspecto relativamente normal de la fóvea. ...
Edema macular clínicamente significativo <ul><li>Características: </li></ul><ul><li>Edema retiniano a menos de 500 µm del ...
Tratamiento <ul><li>Los ojos con EMCS requieren tratamiento con fotocoagulación con láser independientemente del nivel de ...
Fotocoagulación con láser de argón <ul><li>Técnica </li></ul><ul><li>Tratamiento focal: impactos con láser a los microaneu...
Fotocoagulación con láser de argón <ul><li>Factores de mal pronóstico </li></ul><ul><li>Exudados duros que afectan a la fó...
Vitrectomía <ul><li>Vía pars plana puede estar indicada cuando se asocia edema macular con tracción tangencial con una mem...
Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>Afecta aproximadamente al 5-10% de la pob. Diabética </li></ul><ul><li>DM I ti...
 
Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>AGF. Resalta la neovascularización durante las fases precoces, muestra hiperfl...
Valoración clínica <ul><li>La gravedad está determinada por el área cubierta por los neovasos en comparación con el área d...
Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>b) NVE. Leve, cuando afecta a menos de la mitad de un área papilar. </li></ul>...
Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>Los neovasos elevados responden peor a la terapia con láser que los planos. </...
Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>Hemorragia puede ser prerretiniana (subhialoidea) y/o en el interior del vítre...
<ul><li>Características de alto riesgo: pérdida visual grave en los 2 años siguientes si no se tratan: </li></ul><ul><li>N...
Fotocoagulación con láser panretiniana (PRF) <ul><li>El objetivo es inducir la involución de los neovasos y prevenir la pé...
Enfermedad Ocular Diabética Avanzada <ul><li>Son las complicaciones graves de la retinopatía diabética que comprometen la ...
Enfermedad Ocular Diabética Avanzada <ul><li>Hemorragia: dentro del gel vítreo, espacio retrohialoideo. </li></ul><ul><li>...
Desprendimiento de retina traccional <ul><li>Está causado por tracción progresiva de las membranas fibrovasculares sobre g...
 
Otras Complicaciones <ul><li>Pueden producirse membranas opacas sobre la superficie posterior de la hialodes desprendida y...
Vitrectomía vía pars plana <ul><li>Principal método de tratamiento de las complicaciones de RDP </li></ul><ul><li>Indicaci...
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  1. 1. Retinopatía Diabética Felipe Alfredo Delgado Martínez 6MA
  2. 2. Consideraciones Sistémicas <ul><li>Trastorno Metabólico </li></ul><ul><li>Hiperglucemia sostenida </li></ul><ul><li>Falta de insulina endógena o a su eficacia disminuida </li></ul><ul><li>DMID (I) o DMNID (2) </li></ul><ul><li>Prevalencia de RD es mayor en la DM I (40%) que en la DM II (20%) </li></ul><ul><li>RD es la causa más frecuente de ceguera legal entre los 20 y 65 años </li></ul>Get in my belly!
  3. 3. Factores de Riesgo <ul><li>Duración de la diabetes, factor más importante </li></ul><ul><li>Mal control metabólico </li></ul><ul><li>Embarazo (preeclampsia) </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Enfermedad renal </li></ul><ul><li>Otros: consumo de tabaco, obesidad e hiperlipidemia </li></ul>
  4. 4. Patogenia <ul><li>Microangiopatía </li></ul><ul><li>Signos: Oclusión microvascular y extravasación </li></ul><ul><li>OCLUSIÓN MICROVASCULAR: </li></ul><ul><li>Cambios capilares: pérdida de pericitos, engrosamiento de la membrana basal y lesión y proliferación de células endoteliales </li></ul><ul><li>Los cambios hematológicos son la deformación y aumento de la formación de hematíes y mayor engrosamiento y agregación de plaquetas, lo que resulta en un menor aporte de oxígeno. </li></ul>
  5. 5. Lecho Capilar Normal Lecho Capilar en RD
  6. 6. <ul><li>La consecuencia de la falta de perfusión capilar retiniana es la isquemia que inicialmente se localiza en la periferia media de la retina. Los dos efectos de la hipoxia retiniana son: </li></ul><ul><li>A) Shunts arteriovenosos, a menudo se denominan “anomalías microvasculares intrarretinianas” </li></ul><ul><li>B) Neovascularización causada por sustancias vasoformadoras elaboradas por el tejido retiniano hipóxico. </li></ul>Rubeosis Iridis
  7. 8. <ul><li>EXTRAVASACIÓN MICROVASCULAR </li></ul><ul><li>Patogenia: rotura de la barrera interna hematorretiniana. La debilidad de la pared produce microaneurismas que pueden trombosarse. </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Consecuencias del aumento de la permeabilidad vascular: hemorragias intrarretinianas y edema. </li></ul><ul><li>Edema difuso: se debe a dilatación capilar extensa y extravasación. </li></ul><ul><li>Edema localizado: extravasación focal de los microaneurimas, si es crónico produce depósito de exudados duros formados por LPP y Ø llenos de lípidos </li></ul>
  9. 10. Retinopatía Diabética de Base <ul><li>Signos Clínicos: Los microaneurismas se localizan en la capa nuclear interna y son las primeras lesiones clínicamente detectables. </li></ul><ul><li>Aparecen como pequeños puntos rojos redondeados, generalmente temporales a la fóvea </li></ul><ul><li>La AGF muestra pequeños puntos hiperfluorescentes </li></ul>
  10. 11. RETINOPATÍA DIABÉTICA DE BASE Signos Clínicos Localización de las lesiones
  11. 12. Microaneurismas RDB
  12. 14. <ul><li>Los Exudados Duros se localizan dentro de la capa plexiforme. </li></ul><ul><li>Signos. Lesiones con aspecto amarillento céreo, con márgenes relativamente bien diferenciados. Distribuidas en agrupaciones y/o anillos en el polo posterior. Los anillos de exudado circinado suelen contener microaneurismas en el centro. </li></ul>
  13. 15. <ul><li>Con el tiempo, el número y tamaño de los exudados duros tienden a aumenter, y la fóvea puede resultar amenazada o afectada. </li></ul><ul><li>La AGF muestra hipofluorescencia debida al bloqueo se la fluorescencia coroidea de base. </li></ul>
  14. 16. <ul><li>El edema retiniano está ubicado inicialmente entre las capas plexiforme externa y nuclear interna. Después puede afectar las capas plexiforme interna y de fibras nerviosas, ya veces todo el espesor de la retina puede estar edematoso. La fóvea adopta un aspecto quístico (“Edema Macular Cistoide”) </li></ul>
  15. 17. <ul><li>a) Signos. El engrosamiento se detecta mejor mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura con una lente de Goldmann </li></ul><ul><li>b) La AGF muestra hiperfluorescencia tardía difusa debida a extravasación capilar retiniana. </li></ul>
  16. 18. <ul><li>Hemorragias: Las h. intrarretinianas surgen de los extremos vanosos de los capilares y se localizan en las capsa medias compactas con el resultado de una configuración roja “ en punto-mancha” </li></ul><ul><li>Las h. en la capa de fibras nerviosas retinianas surgen de las arteriolas precapilares sup. más gruesas. Se denominan “hemorragias en llama” </li></ul>
  17. 19. Tratamiento <ul><li>La RDB leve no requiere tratamiento, debe explorarse cada año. Tener un control óptimo de la diabetes, corregir los factores asociados como hipertensión, anemia o insuficiencia renal. </li></ul>
  18. 20. Retinopatía Diabética Preproliferativa <ul><li>La RDB que muestra signos de enfermedad proliferativa inminente. </li></ul><ul><li>Los signos clínicos indican isquemia retiniana progresiva y se observan en la AGF como extensas áreas hipofluorescentes de no perfusión </li></ul>
  19. 21. El riesgo de progresión a enfermedad proliferativa parece ser proporcional al número de lesiones. Retinopatía Diabética Preproliferativa
  20. 22. Signos Clínicos <ul><li>Exudados Algodonosos: corresponden a infartos locales de la capa de fibras nerviosas retinianas debido a la oclusión de las arteriolas precapilares. La interrupción del transporte axoplásmico y acululación del material transportado (estasis axoplásmica) son responsables del aspecto blanquecino. </li></ul>
  21. 24. Retinopatía Diabética Preproliferativa <ul><li>a) Signos. Pequeñas lesiones superficiales, blanquecinas y vellosas, con vasos sanguíneos subyacentes oscuros </li></ul>
  22. 25. <ul><li>La AGF muestra hipofluorescencia focal debida a bloqueo de la fluor. coroidea de base asociado con la no perfusión capilar adyacente </li></ul><ul><li>Las anomalías microvasculares </li></ul><ul><li>intrarretinianas representan cortos </li></ul><ul><li>circuitos </li></ul><ul><li>A-V sorteando el lecho capilar, </li></ul><ul><li>por eso se ven adyacentes a las </li></ul><ul><li>áreas de cierre capilar </li></ul>
  23. 26. <ul><li>a) Signos: finas lineas rojas desde las arteriolas a las vénulas, semejando áreas focales de neovascularización. Las IRMA no cruzan sobre los vasos sanguíneos retinianos principales y ausencia de extravasación en AGF </li></ul>Retinopatía Diabética Preproliferativa
  24. 27. Retinopatía Diabética Preproliferativa <ul><li>La AGF muestra hiperfluorescencia focal asociada con áreas adyacentes de cierre capilar </li></ul><ul><li>Los cambios venosos constan de dilatación, asas (lazos), segmentaciones en forma de rosario y de “salchicha” </li></ul>
  25. 28. Retinopatía Diabética Preproliferativa <ul><li>Los cambios arteriales constan de estrechamiento, aspecto en “hilo de plata” y obliteración </li></ul><ul><li>Las hemorragias en manchas oscuras representan infartos retinianos hemorrágicos y se localizan dentro de las capas retinianas medias. </li></ul>
  26. 29. Tratamiento <ul><li>El tratamiento mediante fotocoagulación suele ser innecesario a menos que el seguimiento regular sea imposible o si el paciente ha perdido la visión en el otro ojo por RDP </li></ul>
  27. 30. Maculopatía diabética <ul><li>Es la afectación de la fóvea por edema y/o exudados duros o isquemia </li></ul><ul><li>Causa más común de alteración visual en pac. Diabéticos (especialmente DM II) </li></ul><ul><li>Clasificación: </li></ul><ul><li>Focal exudativa </li></ul><ul><li>Difusa exudativa </li></ul><ul><li>Isquémica </li></ul><ul><li>Mixta </li></ul>
  28. 31. <ul><li>Focal exudativa </li></ul><ul><li>Signos: engrosamiento retiniano asociado con anillos completos e incompletos de exudados duros en el área perifoveal </li></ul><ul><li>La AGFmuestra no perfusión capilar en la fóvea, en el polo posterior y la periferia </li></ul>
  29. 32. <ul><li>2) Difusa exudativa </li></ul><ul><li>Signos. Engrosamiento retiniano difuso, se puede asociar con cambios citoides. La obliteración de las referencias por edema grave puede hacer que la identificación del fóvea sea imposible </li></ul><ul><li>AGF: hiperfluorescencia irregular extensa de microaneurismas e hiperfluorescencia difusa debido a extravasación, con un patrón en pétalos de flor </li></ul>
  30. 33. <ul><li>3) Isquémica </li></ul><ul><li>a) Signos: agudeza visual disminuida con aspecto relativamente normal de la fóvea. Se pueden ver hemorragias puntiformes oscuras. </li></ul><ul><li>b) AGF: fóvea sin perfusión </li></ul><ul><li>4) Mixta: combinación de isquemia y exudación </li></ul>
  31. 34. Edema macular clínicamente significativo <ul><li>Características: </li></ul><ul><li>Edema retiniano a menos de 500 µm del centro de la fóvea </li></ul><ul><li>Exudados duros a menos de 500 µm del centro de la fóvea </li></ul><ul><li>Edema retiniano que tiene un área igual a una papila o mayor, con cualquier parte de él dentro de un diámetro papilar del centro de la fóvea </li></ul>
  32. 35. Tratamiento <ul><li>Los ojos con EMCS requieren tratamiento con fotocoagulación con láser independientemente del nivel de agudeza visual porque el tratamiento reduce el riesgo de pérdida visual en un 50%. Con una AGF antes del tratamiento se puede delimitar el área y la extensión de la extravasación y para detectar la falta de perfusión capilar en la fóvea (maculopatía isquémica), que es una contraindicación </li></ul>
  33. 36. Fotocoagulación con láser de argón <ul><li>Técnica </li></ul><ul><li>Tratamiento focal: impactos con láser a los microaneurismas y las lesiones microvasculares en el centro de anillos de exudados duros localizados entre 500 y 3000 µm desde el centro de la fóvea </li></ul><ul><li>Tratamiento en rejilla: para áreas de engrosamiento retiniano difuso localizado a más de 500µm desde el margen temporal de la papila </li></ul><ul><li>Resultados: 70% consiguen una Agudeza visual estable, 15% mejora y 15% se deteriora. El edema puede tardar hasta 4 meses en resolverse. </li></ul>
  34. 37. Fotocoagulación con láser de argón <ul><li>Factores de mal pronóstico </li></ul><ul><li>Exudados duros que afectan a la fóvea </li></ul><ul><li>Edema macular difuso </li></ul><ul><li>Edema macular cistoide </li></ul><ul><li>Maculopatía mixta exudativa-isquémica </li></ul><ul><li>Maculopatía grave en el momento de su presentación. </li></ul>
  35. 38. Vitrectomía <ul><li>Vía pars plana puede estar indicada cuando se asocia edema macular con tracción tangencial con una membrana hialina posterior engrosada y tensa </li></ul>
  36. 39. Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>Afecta aproximadamente al 5-10% de la pob. Diabética </li></ul><ul><li>DM I tienen un riesgo particular de RDP con una incidencia de 60% después de los 30 años </li></ul><ul><li>Signos Clínicos </li></ul><ul><li>Signos. La neovascularización es el dato clave de RDP </li></ul><ul><li>NVP o NVE </li></ul><ul><li>Se ha estimado que por lo menos ¼ de la retina tiene que estar sin perfusión antes de que aparezca NVP </li></ul><ul><li>Los neovasos empiezan como proliferaciones endoteliales, surgiendo habitualmente de las venas, después pasan atraves de defectos de la MLI para encontrarse en el plano potencial entre retina y corteza vítrea </li></ul>
  37. 41. Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>AGF. Resalta la neovascularización durante las fases precoces, muestra hiperfluoresencia durante etapas tardías debido a extravasación intensa </li></ul>
  38. 42. Valoración clínica <ul><li>La gravedad está determinada por el área cubierta por los neovasos en comparación con el área de la papila. </li></ul><ul><li>NVP. Leve, cuando afecta a menos de 1/3 del área papilar. </li></ul><ul><li>Grave, cuando afecta más de1/3 parte </li></ul>
  39. 43. Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>b) NVE. Leve, cuando afecta a menos de la mitad de un área papilar. </li></ul><ul><li>Grave. </li></ul>
  40. 44. Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>Los neovasos elevados responden peor a la terapia con láser que los planos. </li></ul><ul><li>Fibrosis asociada a la NV tiene un mayor riesgo de presentar desprendimiento de retina traccional </li></ul>
  41. 45. Retinopatía diabética proliferativa <ul><li>Hemorragia puede ser prerretiniana (subhialoidea) y/o en el interior del vítreo es un factor de riesgo de pérdida visual importante </li></ul>
  42. 46. <ul><li>Características de alto riesgo: pérdida visual grave en los 2 años siguientes si no se tratan: </li></ul><ul><li>NVP leve con hemorragia supone un 26% de pérdida visual que se reduce a 4% con Tx </li></ul><ul><li>NVP grave sin hemorragia 26% de pérdida visual, que se reduce a un 9% con Tx </li></ul><ul><li>NVP grave con hemorragia 37% de pérdida visual que se reduce al 20% con Tx </li></ul><ul><li>NVE leve con hemorragia 30% de pérdida visual, que se reduce a un 7% con Tx </li></ul><ul><li>Si no se cumplen se recomienda que no se aplique la fotocoagulación y que se controle al paciente a intervalos de 3 meses. En la práctica se realiza la fotocoagulación ante el primer signo de NV </li></ul>
  43. 47. Fotocoagulación con láser panretiniana (PRF) <ul><li>El objetivo es inducir la involución de los neovasos y prevenir la pérdida visual por hemorragia vítrea y desprendimiento de retina por tracción </li></ul>
  44. 48. Enfermedad Ocular Diabética Avanzada <ul><li>Son las complicaciones graves de la retinopatía diabética que comprometen la visión, suceden en personas que no han sido sometidos a laserterapia o en quienes la fotocoagulación con láser no ha tenido éxito </li></ul>
  45. 49. Enfermedad Ocular Diabética Avanzada <ul><li>Hemorragia: dentro del gel vítreo, espacio retrohialoideo. </li></ul><ul><li>La prerretiniana tiene forma en luna creciente, en ocasiones puede penetrar en el gel vítreo </li></ul><ul><li>Las intravítreas suelen tardar más tiempo en aclararse, en ocasiones puede formar una membrana ocre </li></ul><ul><li>Puede ser precipitada por ejercicio o tensión, hipoglucemia y traumatismos </li></ul>
  46. 50. Desprendimiento de retina traccional <ul><li>Está causado por tracción progresiva de las membranas fibrovasculares sobre grandes áreas de adhesión vitrorretiniana. </li></ul><ul><li>Tracción a-p debida a la contracción de las membranas fibrovasculares que se extienden desde la retina posterior gralmente en asociación con las arcadas vasculares principales </li></ul><ul><li>Tracción por puentes (trampolines): contracción de las membranas fibrovasculares que estiran desde una parte de la retina posterior a la otra, puede formar líneas de estrés y desplazamiento de la mácula hacia la papila </li></ul>
  47. 52. Otras Complicaciones <ul><li>Pueden producirse membranas opacas sobre la superficie posterior de la hialodes desprendida y extenderse en las arcadas. En algunos casos las membranas pueden oscurecer la mácula </li></ul><ul><li>Rubeosis Iridis puede llegar a glaucoma neovascular </li></ul>
  48. 53. Vitrectomía vía pars plana <ul><li>Principal método de tratamiento de las complicaciones de RDP </li></ul><ul><li>Indicaciones: hemorragia vítrea persistente grave, dentro de los 3 meses sig. a la hemorragia vítrea DM I. Desprendimiento de retina traccional. Y combinado, traccional y regmatógeno. Hemorragia subhialoidea premacular. Edema macular </li></ul><ul><li>Objetivos. Extracción del gel vítreo , que elimina el punto de arranque. Extracción de la hemorragia vítrea, Reparación del desprendimiento retiniano, se consigue con escisión de las membranas traccionales y eliminación del tejido fibrovascular. Las roturas retinianas deben repararse y Prevención de NV </li></ul>
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