Cpap nasal en el recien nacido

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una manera util y menos invasiva de asistir al rn prematuro y de etrmino

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Cpap nasal en el recien nacido

  1. 1. CPAP NASALUNA MODALIDAD VENTILATORIA NO INVASIVAEN EL RECIEN NACIDO Dr. Esteban López Garrido
  2. 2. CPAP Nasal1) Definición 7) Complicaciones2) Historia 8) Limitaciones3) Tipos 9) Evaluación4) Indicaciones 10) Recursos5) Contraindicaciones 11) Monitoreo6) Técnica de 12) Destete administración 13) Prevención de infección
  3. 3. Definición Continuous Positive Airway Pressure Es la aplicación de presión positiva a la vía aérea de un paciente que respira espontáneamente durante el ciclo respiratorio. Respiración nasal Aire calentado y humidificado Oxigeno Ventilador neonatal, sistema de burbuja, dispositivo especial
  4. 4. Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906
  5. 5. Efectos del PEEP Volumen alveolar Reclutamiento alveolar Estabilidad alveolar Redistribución del líquido pulmonar Mejoría en V/Q
  6. 6. Historia 1930, se usa el CPAP en adultos. 1960, se acepta el uso de VM en el SDR del RN. 1968, Harrison, introducción de tubo endotraqueal en el RN, demostró que la inserción de un tubo endotraqueal en un R.N. con SDR, eliminaba el quejido ,disminuyendo la capacidad residual funcional y por ende la oxigenación arterial ,el intercambio gaseoso y el Ph sanguíneo.
  7. 7. Historia En 1960, SDR, principal causa de muerte en E.U. RN con PO2 < 100 mmHg, mortalidad 100% RN con FiO2 100%, 70% de mortalidad Smith y Nelson, compliance disminuida en la EMH John Clements, aisló el surfactante del pulmón Mary Ellen Avery y Jerry Mead demostraron la deficiencia de surfactante en la EMH. En 1971 Gregory y cols, CPAP en el SDR. NeoReviews 2004;5:1-4
  8. 8. System for Applying Continuous Positive Airway Pressure through an EndotrachealTube.A represents gas inflow, B oxygen sampling port, C Norman elbow (modified T piece), Dendotracheal-tube connector, E Endotracheal tube, F Sommers T piece, G corrugatedanesthesia hose, H Reservoir bag (500 ml) with open tail piece, I screw clamp, J aneroidpressure manometer, K plastic T connector, L plastic tubing (1-cm internal diameter), and Munderwater "pop-off." Arrows indicate direction of gas flow.
  9. 9. System for Applying Continuous Positive Airway Pressure without anEndotracheal Tube.A represents gas inflow, B plastic chamber, C hinged lid with latch, D lid latch, E oxygen-sampling port, F neck iris from negative-pressure ventilator, G screw clamp, H gasexhaust, I tubing leading to anesthesia bag for intermittent assisted ventilation, J plastictubing (1-cm internal diameter) leading to underwater safety valve, and K aneroid pressuremanometer.
  10. 10. Treatment of the Idiopathic Respiratory-Distress Syndrome withContinuous Positive Airway PressureGeorge A. Gregory, M.D., Joseph A. Kitterman, M.D., Roderic H. Phibbs, M.D., William H.Tooley, M.D., and William K. Hamilton, M.D.N Engl J Med 1971; 284:1333-1340.AbstractWe applied a continuous positive airway pressure to 20 infants (birth weight 930 to3800 g) severely ill with the idiopathic respiratory-distress syndrome. Theybreathed spontaneously. Pressure, up to 12 mm of mercury, was delivered throughan endotracheal tube to 18 infants and via a pressure chamber around the infantshead to two. Arterial oxygen tension rose in all, permitting us to lower the inspiredoxygen an average of 37.5 per cent within 12 hours. Minute ventilation decreasedwith increased continuous positive airway pressure, but this had little effect onarterial carbon dioxide tension, pH, arterial blood pressure and lung compliance.Sixteen infants survived, including seven of 10 weighing less than 1500 g at birth.
  11. 11. Historia 1973: Agostino publica una serie de RN de muy bajo peso de nacimiento que se trataron en forma satisfactoria con CPAP nasal. En los años siguiente se desarrollaron diversas formas de aplicación de CPAP no nasales: máscaras y cámaras plásticas presurizadas, pero dificultaban el acceso al RN y se relacionaban con Hidrocefalia y Hemorragia cerebral.
  12. 12. Indicaciones Dificultad respiratoria Gasometría alterada Radiografía de tórax Pediatr Clin North Am 1980;27(3):687- 699.
  13. 13. Indicaciones Condiciones pulmonares que ameriten PEEP Síndrome de dificultad respiratoria Edema pulmonar Atelectasias Apnea del prematuro Extubación reciente Traqueo malacia TTRN INSURE en RN VLWB
  14. 14. Indicaciones Cuando usarse:1. De inicio (reducción de requerimientos de VMI)2. Profiláctico, precoz, tardío (+ Ntx, + DBP, intubac.urg, PCR)3. De salida de VMI (disminuye el fracaso)4. Como única terapia de asistencia ventilatoria5. Con surfactante precoz vs tardío
  15. 15. Riesgos-complicaciones Obstrucción de las puntas nasales Inactivación de las alarmas de presión Activación de una ventilación manual Flujo de gas Mal posición de las puntas nasales Escoriación, cicatriz, necrosis, distorsión del septum Irritación de la cabeza o cuello Paediatr Anaesth 1999;9(1):77- 79.
  16. 16. Riesgos-complicaciones Sobre distensión pulmonar Síndrome de fuga aérea Alteración de la ventilación – perfusión Retención de CO2 Compromiso del retorno venoso Distensión gástrica – aspiración Lesión de la mucosa nasal ASAIO J 2002;48(5):476- 479.
  17. 17. Contraindicaciones Bronquiolitis Necesidad de intubación endotraqueal Anormalidades de la vía aérea superior Am Rev Respir Dis 1993;147(5):1295-1298. Respir Care 1992;37(6):582-599.
  18. 18. Contraindicaciones Inestabilidad cardiovascular severa o paro inminente Apneas frecuentes Fracaso ventilatorio Asfixia perinatal severa/acidosis metabólica intratable. Hernia diafragmática no corregida
  19. 19. Limitaciones No es inocuo  ¿Como? Respiración oral  ¿Cuándo? Fijadores  ¿A quien? Rotación excesiva de la  ¿Para que? cabeza SDR severo, sépsis, neumotórax Igual DBP + neumotórax Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88(3):168- 172. Fracaso 30-80% 207. Trop Paediatr 2002;22(3):201- Ann
  20. 20. Equipo necesario Cuna de calor radiante/incubadora Monitor: FC, FR, Saturación, temperatura Aspirador Reanimador, mascarillas. Sonda oro-gástrica Agua estéril
  21. 21. Equipo necesario Humidificador con servo-control. Circuito y gorro para CPAP Puntas nasales cortas Fuente de aire y oxigeno Mezclador de oxigeno Alternativas: Ventilador mecánico, dispositivo especial para CPAP, botella esteril.
  22. 22. Pediatrics 1999;103:e24.
  23. 23. Técnica de administración Elegir el tamaño  Cánulas adecuado de las puntas (Hudson)(INCA) nasales:  Tamaño Peso al nacer  0 7.5 < 700 gr  1 9 1000 gr  2 10.5 2000 gr  3 12 3000 gr
  24. 24. Técnica de administración Elegir modalidad:
  25. 25. Técnica de administraciónColocación del Cpap nasal: Duoderm, tegaderm, opsite Durapore Torunda de algodón Tintura de benjuí Tijera
  26. 26. Técnica de administración Aseo y humidificación de fosas nasales Aspiración si es necesario Introducir a las narinas las puntas nasales no mas de 1cm Colocar una base de Duoderm o tegaderm en tabique nasal y en labio superior Fijar Durapore a la base de Duoderm o tegaderm Fijar Durapore al tabique nasal
  27. 27. Técnica de administración Ajustar el flujo a 5-10 lpma) Dar el flujo adecuado para prevenir la retención de CO2b) Compensar el paso de los conectores a las puntas de CPAP.c) Generar la presión deseada de CPAP (usualmente 5 cmH2O)d) No con O2 al 100% Respiratory Care of the Newborn a Practical Aproach. Columbia University. 2005
  28. 28. Técnica de administración Conservar el aire inspirado a 37 (36-40O C)
  29. 29. Técnica de administración Insertar el tubo corrugado en la botella con ácido acético al 0.25% o agua estéril inmerso a 5 cmH2O.
  30. 30. Valoración de la necesidad Examen físico Radiografía de tórax Gasometría
  31. 31. Valoración del resultado Iniciar con 4-6 cm H2O (controversia)1. Estabilización o disminución de la FiO2 < 60% PO2 > 50 torr PCO2 50-60 torr Ph > 7.25
  32. 32. Valoración del resultado2. Disminución del trabajo respiratorio Frecuencia respiratoria 30-40% Tiraje intercostal Quejido Aleteo nasal Retracción xifoidea3. Mejoría en el volumen pulmonar4. Disminución en episodios de apnea, bradicardia o cianosis
  33. 33. Arch.argent.pediatr 2001; 99(5)
  34. 34. Factores para fracaso Puntas de tamaño y posición adecuada (evita pérdida de presión) Que las puntas no se apoyen en la columnela nasal (daño septal) Asegurar limpieza de secreciones con succión de baja presión intermitente sin meter el catéter profundamente Adecuada presión en base a clínica, laboratorio y radiología Boca cerrada ¿? Posición de cuello ligeramente extendido Posición prona Humidificación y temperatura adecuadas
  35. 35. Cuidados Checar el sistema cada 2-4 horas, verificar parámetros (PEEP, FiO2), alarmas, humidificación Puntas nasales, aspiración nasal, cerrar la boca, cuello ligeramente extendido Gasometría (línea arterial) Monitoreo continuo: EKG, FR, Oximetrías, CO2 transcutaneo Exanimación física periódica, Silverman A Radiografía de tórax Evaluación periódica del septum nasal
  36. 36. Otros Alimentación enteral Alimentación parenteral Restricción de líquidos (DBP, DAP, ECN)
  37. 37. Destete Menos esfuerzo respiratorio FR < 70 x min, FiO2 < 0.30 Estable por 12 a 24 horas con PEEP 5 cm H2O, FiO2 < 0.30, buen esfuerzo respiratorio Fase I , con FiO2 5 o 10% mas Vigilar patrón respiratorio, FR, SO2, FC, gasometría, Rx de tórax, pausas, apneas
  38. 38. Control de infecciones Precauciones estándar Kits de CPAP desechables Cambio de circuitos de rutina Aseo del dispositivo de CPAP después de su uso Técnica estéril para succión Respir Care 2003;48(9):869-879.
  39. 39. Recomendaciones Escoger el modo de ventilación más fisiológico y mejor conocido. Ventilación gentil. Extubación agresiva. Permitir CO2 altos, pH más bajos, saturaciones mínimas. Ventilación dinámica. Ventilación no invasiva. Retiro de O2.
  40. 40. GRACIAS

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