Algoritmo
de Tratamiento de
la HIPONATREMIA
Isabelle Runkle
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, Carles Villabona
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, Andrés Navarro
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Antonio Pose
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Definiciones Principales
1
Síndrome secreción inadecuada de la hormona antidiurética o vasopresina
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Hormona antidiurética...
Clasificación de la Hiponatremia
según gravedad de la Sintomatología
CLÍNICA
GENERALIDADES*
Estupor
Coma
Convulsiones
Dist...
Algoritmo 1:
Tratamiento Agudo
Hiponatremia con síntomas moderados/graves
y/o Hiponatremia ≤ 48 h
([Na+
p] < 120 mmol/L)
S...
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Furst H, et al. Am J Med Sci 2000; 319 (4): 240-244
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Por nutrición parenteral u otros aportes hídricos que hacen imposi...
Estimación de la Duración del Tratamiento
de SIADH1
según la Etiología
ALTO
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ETIOLOGÍA
Tumores productores de AD...
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• Se debe administrar con precaución junto a inhibidores
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  1. 1. Algoritmo de Tratamiento de la HIPONATREMIA Isabelle Runkle 1 , Carles Villabona 2 , Andrés Navarro 3 , Antonio Pose 4 , Francesc Formiga 5 , Alberto Tejedor 6 , Esteban Poch 7 1 Servicio Endocrinología, H.U. Clínico San Carlos, Madrid 2 Servicio Endocrinología, H.U. Bellvitge, Barcelona 3 Servicio Farmacia Hospitalaria, H. Gral. U. de Elche, Alicante 4 Servicio Medicina Interna, H.U. Santiago de Compostela 5 Servicio Medicina Interna, H.U. Bellvitge, Barcelona 6 Servicio Nefrología, H.U. Gregorio Marañón, Madrid 7 Servicio Nefrología, H.U. Clínic, Barcelona Documento elaborado en mayo de 2012 Página 1 de 8
  2. 2. Definiciones Principales 1 Síndrome secreción inadecuada de la hormona antidiurética o vasopresina 2 Hormona antidiurética TO = Tensión ocular PV = Presión venosa central [Na+ p] = Concentración plasmática de sodio Osmop = Osmolalidad plasmática Osmou = Osmolalidad urinaria [Na+ u] = Concentración urinaria de sodio Página 2 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012 SIADH1 : Hiponatremia con euvolemia clínica: • Descartado volumen circulante eficaz bajo (TO normal, PV normal, no ortostatismo, no ascitis ni edemas) • No toma de diuréticos • No insuficiencia adrenal, no hipotiroidismo, no insuficiencia renal • No situaciones de estímulo fisiológico de la ADH2 (post-operatorio, dolor, etc.) con: • [Na+ p] < 135 mmol/L • Osmop < 275 mOsm/kg • Osmou > 100 mOsm/kg • [Na+ u] > 40 mmol/L en condiciones de aporte suficiente de sodio
  3. 3. Clasificación de la Hiponatremia según gravedad de la Sintomatología CLÍNICA GENERALIDADES* Estupor Coma Convulsiones Distress respiratorio Síntomas moderados/graves generalmente: Objetivo del tratamiento: Normalización de las concentraciones plasmáticas de sodio ([Na+ p] ≥ 135 mmol/L) Factores que favorecen aplicar Algoritmo 1: Mujer en edad fértil Edad pediátrica Patología craneal expansiva Hipoxemia (pO2a < 70 mmHg) [Na+ p] < 120 mmol/L Habitualmente ≤ 48 h Factores que favorecen aplicar Algoritmo 2: Malnutrición Hipocalemia Anciano frágil [Na+ p] ≥ 120 mmol/L Habitualmente > 48 h Recoger muestra de orina reciente al inicio y determinar iones y osmolalidad en plasma y orina. Corregir Hipoxemia Náuseas Vómitos Desorientación Somnolencia Confusión Cefalea Déficit de atención Alteraciones de la memoria Alteración de la marcha Bradipsiquia Síntomas leves/moderados generalmente: GRAVES MODERADOS LEVES Ver Algoritmo 1: Tratamiento agudo [Na+ p] < 120 mmol/L Ver Algoritmo 2: Tratamiento no agudo [Na+ p] ≥ 120 mmol/L *tomando en cuenta la magnitud y la velocidad del descenso de la natremia [Na+ p] = Concentración plasmática de sodio pO2a = Presión arterial de oxígeno Página 3 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012
  4. 4. Algoritmo 1: Tratamiento Agudo Hiponatremia con síntomas moderados/graves y/o Hiponatremia ≤ 48 h ([Na+ p] < 120 mmol/L) SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA1,2,3 NaCl 3% (513 mmol/L) Síntomas moderados 0,5 mL/kg/h Síntomas graves 1-2 mL/kg/h Evaluar a las 2 horas de inicio Evaluar a las 2 horas del último control [Na+ p] < 120 mmol/L y/o Incremento [Na+ p] < 2 mmol/L desde el inicio [Na+ p] = 120-130 mmol/L y/o Incremento [Na+ p] > 6 mmol/L desde el inicio [Na+ p] > 130 mmol/L y/o Incremento [Na+ p] > 8 mmol/L desde el inicio Valorar acción correctora para evitar SDO: • Aporte hídrico • Suero glucosado 5% (6 mL/Kg/h durante 2 horas) y medir natremia a las 2 horas • Desmopresina 1-2 mcg SC o IV cada 6-8 horas Reevaluar clínica: • Valorar situación clínica • Reevaluación diagnóstica: - completar estudios bioquímicos, hormonales, imagen, etc. • Valorar tolerancia/aporte oral Indicar tratamiento específico si procede Incremento [Na+ p] < 1 mmol/L Aumentar de 50% a 100% el ritmo de infusión previo Interrumpir Solución Salina Hipertónica Valorar transición a Algoritmo 2 Síntomas graves Síntomas moderados Interrumpir Solución Salina Hipertónica Seguir igual Incremento [Na+ p] = 1-6 mmol/L Incremento [Na+ p] > 6 mmol/L 1, 2 Fórmula preparación de la solución salina hipertónica al 3%: Añadir a 500 mL de solución salina fisiológica NaCl al 0,9%, 60 mL de solución salina NaCl al 20% y agitar bien - (EL DOBLE PARA 1000 mL). Administrar por vía periférica. 3 Valorar furosemida 20 mg (cardiopatía y/o Osmou> 2xOsmop u Osmou > 350 mOsm/kg) [Na+ p] = Concentración plasmática de sodio SDO = Síndrome de desmielinización osmótica; SC= Subcutánea; IV = Intravenosa Página 4 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012 Valorar seguir igual y reevaluar a las 4-6 horas del último control
  5. 5. 1 Furst H, et al. Am J Med Sci 2000; 319 (4): 240-244 2 Por nutrición parenteral u otros aportes hídricos que hacen imposible el uso de restricción hídrica o intolerancia por el paciente 3 Valorar furosemida si Osmou >350 mOsm/kg 4 El paciente deberá poder beber sin limitaciones 5 Ver advertencias en página 6 de este documento 6 Evaluar iones en sangre; Osmolalidad plasma/orina 7 Evaluar diuresis e ingesta líquida cada 6 horas. Si balance excesivamente negativo: aplicar medidas correctoras; especialmente importante en pacientes con [Na+ p] < 125 mmol/L de partida [Na+ p]=Concentración plasmática de sodio; [Na+ u] y [ K+ u] Concentración urinaria de sodio y potasio SDO = Síndrome de desmielinización osmótica; SC = Subcutáneo; IV = Intravenoso; SIADH = Síndrome secreción inadecuada de la hormona antidiurética o vasopresina *Ficha técnica tolvaptán (Samsca® ). Otsuka Pharmaceutical. Disponible en URL: http://www.ema.europa.eu. Fecha de acceso: Mayo 2012 Algoritmo 2: Tratamiento No Agudo Síntomas moderados/leves y/o Hiponatremia > 48 h Asegurar aporte mínimo de 5 g/día de NaCl vía oral ([Na+ p] ≥ 120 mmol/L) (Na+ u+K+ u)/Na+ p < 0,51 Incremento [Na+ p] > 5 mmol/L Incremento [Na+ p] ≤ 5 mmoL/L desde el inicio Interrumpir Restricción Hídrica4,5 No eficaz si incremento [Na+ p] < 2 mmol/L en 24 horas en 2 días consecutivos Comprobar incremento [Na+ p] y clínica: Incremento [Na+ p] ≤ 0,4 mmol/L/h y [Na+ p] < 128 mmol/L o Incremento [Na+ p] ≤ 8 mmol/L desde el inicio Valorar a las 6 horas 6,7 Valorar a las 12-24 horas 6,7 Seguimiento a las 24 horas Valorar duración del tratamiento del SIADH según etiología (ver tabla adjunta) Seguimiento a 2-4 semanas según causa subyacente y a la semana tras la supresión Alta Hospitalaria Seguimiento a 1 semana Valorar a las 24 horas Incremento [Na+ p] ≤ 5 mmol/L Incremento [Na+ p] > 5 mmol/L Valorar la dosis de TOLVAPTÁN según respuesta6 (si [Na+ p] < 135 mmol/L) RESTRICCIÓN HÍDRICA < 1.000 cc/día3 RESTRICCIÓN HÍDRICA < 500 cc/día3 TOLVAPTÁN* 15 mg/día TOLVAPTÁN* 30 mg/día TOLVAPTÁN* 60 mg/día Continuar TOLVAPTÁN 30 mg/día (Na+ u+K+ u)/Na+ p = 0,5 - 11 (Na+ u+K+ u)/Na+ p > 11 Restr. Hídrica No Factible2 Valorar suspender tratamiento y acción correctora para evitar SDO: • Aporte hídrico • Suero glucosado 5% (6 mL/kg/h durante 2 horas) y medir natremia a las 2 horas • Desmopresina 2 mcg SC o IV cada 6 horas • Omitir la siguiente dosis de tolvaptán Página 5 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012
  6. 6. Estimación de la Duración del Tratamiento de SIADH1 según la Etiología ALTO MEDIO BAJO ETIOLOGÍA Tumores productores de ADH2 de forma ectópica (oat-cell, etc.) Determinada por evolución patología subyacente Inducido por fármacos, con continuación del uso del fármaco (carbamazepina, etc.) Duración del tratamiento con el fármaco Idiopático (senil) Indefinido Hemorragia subaracnoidea 1-4 semanas Accidente vascular cerebral 1-4 semanas Lesiones cerebrales inflamatorias Depende de respuesta al tratamiento Insuficiencia respiratoria (EPOC) Depende de respuesta al tratamiento Infección HIV Depende de respuesta al tratamiento Traumatismo craneoencefálico 2-7 días a indefinido Neumonía 2-5 días Náuseas, dolor, ejercicio prolongado Variable, depende de la causa Hiponatremia post-operatoria 2-3 días post-operatorio Inducido por fármacos, con supresión del uso del fármaco (carbamazepina, etc.) Duración del tratamiento con el fármaco Tumores cerebrales Determinada por evolución patología subyacente DURACIÓN PROBABLE Riesgo Relativo* 1 Síndrome secreción inadecuada de la hormona antidiurética o vasopresina 2 Hormona antidiurética *Riesgo Relativo de desarrollar SIADH crónico Adaptado de “Clinical Guidelines for the use of Tolvaptan in patients with hyponatremia and SIADH”. Prof J G Verbalis 52 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Salamanca. 26/27/28 Mayo 2010 NOTA. La utilización de cualquier medicamento en condiciones distintas de las autorizadas en su ficha técnica, deberá realizarse siguiendo el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Página 6 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012
  7. 7. Página 7 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012 • Se debe administrar con precaución junto a inhibidores de CYP3A4 (ej. ketoconazol, diltiazem, macrólidos) al incrementar esos fármacos los niveles circulantes de tolvaptán. • La administración de inductores de CYP3A4 (como rifampicina, barbitúricos) disminuyen la acción del tolvaptán, así como la ciclosporina. • Se debe evitar la ingesta de zumo de pomelo que también incrementa la acción del fármaco. • No se han observado interacciones con sustratos de CYP3A4 tales como la warfarina ni con la amiodarona. • Incrementa los niveles circulantes de lovastatina. • Dosis de 60 mg incrementan niveles de digoxina, precisando control estricto de digoxinemia. • NUNCA administrar tolvaptán junto a o en el mismo día que salinos hipertónicos. El primer día de administración de tolvaptán no se debe combinar con restricción hídrica o furosemida. Interacciones medicamentosas de tolvaptán ADVERTENCIAADVERTENCIA
  8. 8. Documento elaborado en mayo de 2012 Página 8 de 8

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