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  • 1. CONJUNTO DE ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR UNA HIPERGLICEMIA CRÓNICA. Se consideran 4 grupos principales: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus gestacional Otros tipos de diabetes mellitus Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 1: Predisposición genética: HLA DR3 y DR4  Alteraciones en la inmunidad de las células beta Factor desencadenante (virus, estrés, toxinas)  Desarrollo de inmunidad celular y humoral (anticuerpos contra las células beta: Anti GAD-65, anti-insulina, anti células de islotes) Destrucción de células beta, con pérdida de producción de insulina  Hiperglicemia Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2:  Es multifactorial  Se describe tendencia genética, aunque variable  En general, son dos grandes mecanismos:  Resistencia a la insulina  Déficit de producción de insulina INCRETINAS: GLP-1 y GIP Son hormonas producidas en el intestino en respuesta a una comida : GLP-1 (Glucagon like peptide 1) GIP (Glucose dependent insulinotropic peptide) Aumentan la producción de insulina y disminuyendo la producción de glucagon en respuesta a una elevación de la glicemia. Estudios experimentales in vitro: Papel importante en la replicación de las células beta y descenso de la apoptosis  relevancia clínica desconocida. La glucosa oral estimula en mayor medida la secreción de insulina (en comparación con la vía IV) El “efecto incretina” es responsable de 50-70% de la insulina secretada dependiente de glucosa Enzima DPP 4: Responsable de la degradación rápida de las incretinas biológicamente activa (en menos de dos minutos). En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducido de manera significativa.
  • 2. Fisiopatología de las complicaciones de la diabetes mellitus: Hiperglicemia crónica tiene diversas consecuencias: Lesión de vasos de pequeño calibre (microvasculatura):Retina, Glomérulos, Vasa nervorum (neuropatía) Lesión de vasos de gran calibre (aterosclerosis): Todas las arterias de mediano y gran calibre. Diabetes mellitus gestacional:  Producida por cambios hormonales durante el embarazo  Importante rol del lactógeno placentario humano  Estado de resistencia a la insulina  Hiperglicemia  Predomina la hiperglicemia postprandial: Glucosa en ayunas puede ser normal  Se resuelve después del parto. Otros tipos de diabetes mellitus:  Defectos genéticos en la función de la célula beta: MODY  Defectos genéticos en la acción de la insulina  Enfermedades del páncreas exocrino (Pancreatitis aguda y crónica)  Endocrinopatías: Síndrome de Cushing, Feocromocitoma, Acromegalia  Fármacos y drogas: Corticoides, adrenalina, risperidona, pentamidina  Infección: Rubeola, citomegalovirus  Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes  Otros síndromes genéticos: Sd, Wolfram, Prader-Willi
  • 3. GLÁNDULA TIROIDES:  El órgano endocrino más grande  Cara anterior del cuello  Tiene forma de H  Pesa entre 10 y 20 gramos  Relación con el largo de la falange distal del examinado FUNCIÓNES DE LA GLÁNDULA TIROIDES • Secretar yodotironinas: Tetrayodotironina (T4 o Tiroxina) ; Triyodotironina (T3) • Tirocalcitonina (calcitonina): -Participa de la regulación del metabolismo del calcio - Secretada por las células parafoliculares. HISTOLOGÍA DE LA TIROIDES: • Folículos llenos de coloide • Rodeados por de células epiteliales • Sintetizan tiroglobulina lumen folicular • Biosíntesis de hormonas tiroideas ocurre en la interfase célula-coloide • Endocitosis al lumen • Exocitosis al torrente sanguíneo FORMACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS : • Células tiroideas concentran yodo por la acción de la bomba de Na+ K + ATP=asa en la membrana basal • Yodo intracelular es rapidamente oxidado (peroxidasa, TPO)  Organificado • Yodo se une a la tiroglobulina: • Monoyodotironina (MIT) • Diyodotironinas (DIT) • MIT + DIT: Triyodotironina (T3): 20%  Más potente • DIT + DIT: Tetrayodotironina (T4): 80% EJE TRH - TIROTROPINA (TSH): • TRH: Principal regulador positivo de síntesis y secreción de TSH • Hormonas tiroideas: Regulador dominante de producción de TSH • TSH:  Se libera en forma pulsátil  Ritmo circadiano: máxima liberación por la noche  Estimula síntesis de hormonas tiroideas  Crecimiento de tejido tiroideo (si es excesivo, bocio) TRANSPORTE DE HORMONAS TIROIDEAS:  Globulina transportadora de hormonas tiroideas  Transtiretina o prealbúmina (TBPA)  Albumina RECEPTORES DE HORMONAS TIROIDEAS: La hormona libre atraviesa la membrana celular. a. Por difusión b. Por transportador En citoplasma se fija a receptor nuclear específico T4 5’ deyodinasa T3 (hormona activa) VARIANTES DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA
  • 4. HIPOTIROIDISMO: • Disminución de la síntesis de hormonas tiroideas (T4 y T3) • Mecanismos: Déficit de secreción de hormonas tiroideas (H. primario) -déficit de yodo -Congénitas: Atireosis, atresia tiroidea -destrucción de la glándula: tiroiditis subaguda. -tiroiditis autoinmune -cirugía/radioyodo -bloqueo por drogas y efecto de Wolff-Chaikoff. • Déficit de estimulación de la síntesis de hormonas tiroideas (H. secundario) • Déficit hipotalámico de TRH HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: • Causa más frecuente: Tiroiditis autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto): Producida por inflamación crónica de los folículos tiroideos Presencia de autoanticuerpos contra el TPO y la Tiroglobulina La deficiencia de hormonas tiroideas se instala lentamente (puede comenzar como un hipotiroidismo subclínico) • Deficiencia de yodo (antigua causa más frecuente): En zonas donde la ingesta dietaria de yodo es muy baja (Andes). Al no haber yodo, no se sintetizan las hormonas tiroideas Revierte con la administración de yodo • Fármacos: Litio • Fenómeno de Wollf-Chaikoff: Bloqueo de síntesis de hormonas por administración de Yodo en gran cantidad (Solución de Lugol, Amiodarona)
  • 5. HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: -Trastorno de insuficiencia de producción hipofisaria de TSH. -Al no haber TSH en adecuadas cantidades, no se puede estimular la tiroides para producir T3 y T4 -Causas: • Congénitas • Tumores hipofisiarios • Síndrome de silla turca vacía • Síndrome de Sheehan: Infarto de la hipófisis producido por hipovolemia en sangrado postparto. • Cirugía hipofisaria HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: -Producido por lesión hipotalámica que compromete centros de producción de TRH -Causas: • Congénita • Tumores cerebrales • Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica • Cirugía -HIPERTIROIDISMO: -No es sinónimo de tirotoxicosis -Producida por:Exceso de producción de hormonas tiroideas (primario) • Enfermedad de Graves-Basedow • Tiroiditis aguda o subaguda (por exceso de liberación de hormona) • Fenómeno de Jod-Basedow (por ingesta de yodo excesivo) -Exceso de TSH (secundario)  Tumores hipofisiarios  Seudohipertiroidismo: Por aumento de la beta-HCG (similar a la TSH) ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW: • Tiroiditis autoinmune mediada por anticuerpos anti-receptor de TSH, anti TPO y anti tiroglobulina • Se estimula marcadamente la capacidad de producción y secreción de hormonas tiroideas • Se manifiesta clínicamente por la tirotoxicosis DIFERENCIACIÓN SEXUAL Hasta los 40 días, el feto es "neutro“ (sexo determinado en cromosomas). Diferenciación sexual: Inducida por células germinales que han emigrado a la cresta gonadal: -XY: Células expresan el Factor Determinante del Testículo (TDF) (cr .Y). - Gen SRY: Cresta gonadal se convierte en testículo, el cual produce:  Hormona Anti−Mülleriana (HAM)  desaparece todo el sistema de Müller.  Testosterona  induce desarrollo de los conductos de Wolff.  Dihidrotestosterona (de la testosterona testicular)  atresia de la parte distal de la cloaca (desaparece la vagina) y la formación del pene. XX: No hay gen SRY  cresta gonadal evoluciona a ovario.  Al no haber HAM  persisten los conductos de Müller  Al no haber testosterona  desaparecen los conductos de Wolff.  Se requieren dos cromosomas X; si sólo hay uno, el ovario es atrófico y sus óvulos se atresian  Mujer estéril, pero con genitales normales.
  • 6. TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL: Ocurre a tres niveles:  Alteraciones del sexo cromosómicas.  Alteraciones gonadales.  Alteraciones fenotípicas. ALTERACIONES CROMOSÓMICAS DEL SEXO -SÍNDROME DE KLINEFELTER (47XXY):  Frecuente (1/500), aunque diagnóstico tardío  Infancia normal  Al llegar a la pubertad: ○ Muy altos (piernas largas). ○ Ginecomastia. ○ Pene y testículos pequeños (muy duros por los conductos seminíferos hialinizados y fibrosis, aunque tienen células de Leydig agrupadas). ○ Estériles. ○ FSH muy elevada. SÍNDROME DE TURNER (45X0):  Menos frecuente (1/2000), pero sí suele llegar a consulta.  Genitales presentes (útero, trompas y vagina normales), pero ovarios reducidos a cintillas atróficas sin óvulos.  Pueden tener embarazo si se implanta embrión.  Talla pequeña.  Pterigium colli (pliegue cutáneo que ensancha el cuello).  Escaso desarrollo de caracteres secundarios (no tienen estrógenos): Mamas pequeñas. Poco vello.  Muchos lunares.  Anomalías renales, cardíacas, etc.  Hormonas: Hipogonadismo hipergonadotrófico. VARÓN XX:  Es un trastorno en el cual, durante la recombinación meiótica, el cromosoma X del padre se ha llevado el gen del TDF (SRY).  Aunque cromosómicamente el individuo es XX, se forma SRY  tiene testículos que producen testosterona.  Son varones, con fenotipo parecido al Klinefelter. HERMAFRODITISMO VERDADERO  Rarísimo  Presencia simultánea de testículo y ovario.  Se produce por mosaicismo XX/XY o XX/XXY  coexiste una línea celular masculina y otra femenina  Se caracteriza por:  Hay tejido testicular y ovárico; -Separados (un testículo y un ovario) -Juntos (OVOTESTIS)  Genitales internos corresponden a la gónada próxima.  Sexo anatómico indefinido, porque hay caracteres primarios y secundarios propios de ambos sexos.  Estudio hormonal esquizofrénico.
  • 7.  DISGENESIA GONADAL PURA:  Sexo cromosómico XX o XY normal, pero por causa desconocida el sexo cromosómico no consigue inducir de modo normal el sexo gonadal  gónadas rudimentarias.  Mujeres: 46XX normales, pero ovarios atróficos  talla y aspecto normal, pero estériles.  Varones: 46XY, pero no forman testículos genitales y caracteres secundarios femeninos, aunque poco desarrollados.  Causa de hipogonadismo primario OTROS TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL  ANORQUIA:  Hombres 46XY que, por causa desconocida, carecen de testículos.  Sexo gonadal indeterminado (no hay ovarios ni testículo).  Trastornos según el momento en que desapareció el testículo:  Los genitales internos pueden: ○ Faltar, si nunca se formó testículo. ○ Ser masculinos, si hubo tejido testicular que luego involucionó.  Los caracteres secundarios pueden ser: ○ Femeninos, si nunca hubo testículo. ○ Masculinos, si lo hubo y desapareción.  Generalmente desaparece al final de la gestación.  Infancia normal, pero en pubertad no tienen cambio hormonal.  Testosterona muy baja (suprarrenal o tejido testicular atrófico). ALTERACIONES FENOTÍPICAS DEL SEXO: Seudohermafroditismo  Sexo cromosómico y gonadal no coinciden con el fenotípico.  Seudohermafroditismo femenino: Mujeres 46XX que nacen con genitales ambiguos (masculinoide), aunque internamente son mujeres, pues no hay testículo ni HAM.  Causas:  Uso de anabolizantes por la madre.  Madre con tumor ovárico productor de testosterona.  Síndrome adrenogenital (hiperplasia adrenal congénita): Déficit de 21−hidroxilasa  no se forma cortisol  aumenta ACTH  Estimula producción de suprarrenal  Aumento de andrógenos (DHEA-S, androstenediona).  Seudohermafroditismo masculino: 2 casos:  Síndrome de feminización testicular o de Morris. Trastorno en receptoresde testosterona (en el cromosoma X y, por tanto, se hereda de la madre). niño nace con genitales externos femeninos.  Como la HAM sí actúa, no tiene trompas ni útero.  Como testosterona no inhibe la hipófisis, tienen altos niveles de Gonadotrofinas  Los estrógenos sí pueden actuar  en la pubertad desarrollan mamas y caracteres femeninos, aunque no tienen vello, ni reglas (3ª causa de amenorrea).  Cromosómicamente son hombres.  Gonadalmente son hombres.  Fenotípicamente son mujeres.  Social y psicológicamente son mujeres.  Déficit de alfa−5−reductasa (convierte testosterona en dihidrotestosterona).  No hay diferenciación de genitales externos  apariencia femenina (vagina).  No tienen Müller, conducto de Wolff está bien desarrollado.
  • 8. GLÁNDULAS PARATIROIDES:  Localización: Posterior al polo superior e inferior de cada lóbulo tiroideo.  Número: 4  FUNCIÓN:  Mantener la homeostasis del calcio y el fósforo.  A través de la parathormona (PTH). HORMONA PARATIROIDEA (PTH):  Regulador principal del metabolismo del calcio  Eleva los niveles de calcio.  Principal regulador de la PTH: Niveles de calcio iónico. ACCIONES DE LA PTH  Hueso: o Estimula la división y función de los osteoclastos, activando la osteolisis osteoclástica. o  Destrucción ósea  libera Ca++.  Riñones: o Estimula la reabsorción tubular de calcio o Inhibe la reabsorción de fósforo. o Aumenta la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D (1-hidroxilasa renal).  Otras: Aumento de reabsorción de calcio gastrointestinal. VITAMINA D:  Estimula absorción intestinal de Ca++ y fósforo.  Para activarse: o Hidroxilación en posición 25 (hígado). o Hidroxilación en posición 1 (túbulo proximal renal).  1,25 hidroxivitamina D  forma activa: -Aumenta reabsorción intestinal de calcio y fósforo. -Aumenta la movilización de calcio en el hueso. CALCIO:  Importante en la formación de sustancia intercelular.  Importante en la excitabilidad neuromuscular y contractilidad muscular.  Concentración plasmática: 8,5 – 10,5 mg/dL.  El Ca circula: o 50% unido a albúmina. o 50% libre (Ca++), que es la parte activa. o Ca sérico puede ser normal, pero si albúmina baja  mayor porcentaje de Ca++  hipercalcemia. HIPERPARATIROIDISMO:  Primario: o Por presencia de adenoma o Por hiperplasia de las glándulas  Secundario: Glándula hiperplásica debido a: o Insuficiencia renal - Mieloma múltiple o Enf. De Paget o Metástasis ósea o Osteogénesis imperfecta ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL HIPERPARATIROIDISMO:  Hipercalcemia.  Hipercalciuria, pero poco acusada pues PTH estimula reabsorción de Ca++.  Hipofosfatemia.  Hiperfosfaturia. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: 80% de casos: Adenoma en una sola glándula 15% de casos: Hiperplasia de las 4 glándulas
  • 9. CAUSAS DE HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Adenoma de la glándula paratiroides. Hiperplasia global de las cuatro glándulas. Neoplasia endocrina múltiple (MEN): Trastorno genético que produce neoplasia de glándulas endocrinas. o Hay dos tipos:  Tipo I: Adenoma hipofisario. Adenoma paratiroides. Gastrinomas en páncreas.  Tipo II: Adenoma paratiroides. Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: o Se produce por situaciones que conllevan hipocalcemia, que estimula la secreción de PTH: o Malabsorción intestinal. o Carencia de Vitamina D. o Insuficiencia renal. o Características: o La calcemia está baja o normal o La fosfatemia es muy variable (alta en la insuficiencia renal). HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO:  En hiperparatiroidismo secundario: glándulas hiperplasiadas por la hipocalcemia constante  autonomía e hiperfunción aún después de restituir la calcemia.  Se comporta igual que el primario. HIPERPARATIROIDISMO ECTÓPICO O PSEUDOHIPERPARATIRODISMO:  Es un síndrome paraneoplásico en el que se produce PTH por tumores ectópicos.  También por aumento del PTHrP . EFECTOS DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:  50%: asintomáticos  Hueso: o Osteítis fibroquística  desmineralización:  Resorción de las falanges distales.  Resorción de los huesos craneanos  Riñón: o Nefrocalcinosis o Litiasis renal  Otros: o Depósito arterial de calcio  envejecimiento prematuro HIPOPARATIROIDISMO  Hipoparatiroidismo primario: Fracaso de la secreción de PTH producido por: o Yatrogénica: Excisión accidental de las paratiroides. o Hipofunción transitoria: Después de operar la tiroides. Dura 6−7 días. o Síndrome de Di George: Afección congénita de las 3ª y 4ª bolsas faríngeas  no se forman paratiroides ni timo  hipoparatiroidismo y pobre inmunidad celular. o Destrucción por depósitos de hierro (hemocromatosis): Raro. o Idiopático: Probablemente autoinmune  linfocitos atacan las glándulas.
  • 10. PSEUDOHIPOPARATIRODISMO:  Insensibilidad de órganos diana (riñón y hueso) a la PTH o Fallo en el gen de la proteína G que enlaza al receptor con el sistema ADC. o Fallo en el desarrollo somático  Osteodistrofia Hereditaria de Albright:  Baja estatura.  Facies redonda.  Dedos cortos, con la disminución de 1 de los metacarpianos.  En familiares: pseudopseudohipoparatiroidismo (aspecto similar a los enfermos, pero calcemia normal).  Datos bioquímicos: o Función renal normal (creatinina y albúmina normales) y:  Hipocalcemia.  Calciuria baja.  Fosfatemia elevada.  Fosfaturia baja. EJE HIPOTÁLAMO – HIPOFISARIO:  Eje hipotálamo hipofisiario: Rol central en el sistema endocrino. o Organiza respuestas hormonales apropiadas a estímulos provenientes de centros neurológicos superiores. o Hipotálamo:  Controla la secreción de hormonas de la adenohipófisis  Produce hormonas neurohipofisiarias: oxitocina y vasopresina.  Neurohipófisis e hipotálamo: Controlados por hormonas de los órganos blanco o Ej.: Cortisol inhibe secreción de ACTH adenohipofisiario y de CRH hipotalámico. CONTROL HIPOTALÁMICO DE LA ADENOHIPÓFISIS:  Hormonas hipotalámicas  hipófisis (vasos portales)  regulación adenohipofisiaria.  Vida media corta en la circulación  Actúan rápidamente en la hipófisis anterior en células blanco con receptores específicos para ella.  Acción: Secreción de gránulos con hormonas preformadas, menos importante a nivel de la síntesis hormonal. FISIOPATOLOGÍA DE LA ADENOHIPÓFISIS:  Sobresecreción o disminución de ella.  Hipersecreción hormonal  suele ser de una hormona aislada, en general por una tumor adenohipofisiario.  Déficit hormonal: aislado o multiple como (ej., tumores que destruyen la hipófisis). EJE SOMATOTROPO:  GH: Varias actividades; principal: promoción del crecimiento.  Efectos biológicos mediados por factores de crecimiento  factores de crecimiento insulino-símiles (IGFs).  IGF1.  Efectos directos:  Disminuye transporte de glucosa y su metabolismo  receptores de insulina.  Aumenta lipólisis  reduce tejido adiposo.  Aumenta transporte de Aa al músculo, hígado y adipocitos.  Aumenta síntesis de proteínas a nivel de diferentes órganos.  Aumento de IGF a nivel hepático, hueso y tejidos conectivos.  Aumenta diferenciación fibroblástica  formación de tejido adiposo y cartilaginoso.
  • 11. ALTERACIONES EN EL EJE SOMATOTROPO (GH)  Deficiencia de hormona de crecimiento:  En niños: Enanismo (menor efecto de IGF-1 en el cartílago de crecimiento  Retardo de maduración de epífisis de crecimiento  En adultos: Reducción de masa magra  Disminución de fuerza muscular  Exceso de hormona de crecimiento:  En niños: Exceso de acción sobre cartílago de crecimiento  Gigantismo  En adultos: Exceso de acción de IGF-1 sobre los cartílagos  Acromegalia PROLACTINA:  Hormona peptídica formada en lactotropos de la adenohipófisis.  Acciones:  Estimula la lactancia en el período postparto.  Actúa sobre tejido mamario preparado por estrógenos, estimulando su crecimiento y manteniendo secreción de leche.  Regulación  Control negativo tónico permanente de la dopamina hipotalámica.  Secreción:  Estimulada por la TRH.  Estímulo de succión  Estímulo a nivel del pezón  Estrés (cirugía, enfermedades graves, punción venosa). ALTERACIONES DE LA PROLACTINA:  Hiperprolactinemia: o Por estrés: Elevación leve o Por fármacos: Antidopaminérgicos (metoclopramida, fenotiazina, metildopa, verapamilo, cocaína) o Por tumores productores de prolactina Efectos: o Alteración del ciclo ovulatorio (amenorrea)  Infertilidad o Galactorrea (en tejido mamario desarrollado)  Hipoprolactinemia: Clínicamente irrelevante o Por fármacos: Bromocriptina, cabergolina o Por tumores o lesiones que dañan la hipófisis EJE GONADOTROPO:  LH y FSH  secretadas por células llamadas gonadotropos.  Mecanismo de acción diferente en hombres y mujeres. o Mujeres :  LH inicia esteroidogénesis en folículos ováricos, induce ovulación y mantiene secreción de progesterona por el cuerpo lúteo.  FSH : estimula desarrollo de folículos ováricos y su secreción de estradiol o Varones:  LH estimula las células de Leydig del testículo para producir testosterona.  FSH: Estimula espermatogénesis y producción de SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). o Ambos sexos: FSH aumenta secreción inhibina  feed-back negativo en FSH hipofisiaria.  GnRH  efecto regulador positivo en la LH y FSH. o Secreción de GnRH: pulsátil  secreción pulsátil de LH cada 90 minutos  Secreción de FSH y LH: Inhibido con concentraciones de esteroides gonadales (testosterona o estradiol).
  • 12. EJE CORTICOTROPO  ACTH  Secretado por hipófisis en una gran cadena llamada proopiomelanocortina - POMC (ACTH, hormona melanoestimulante (MSH), lipotrofina y beta endorfina).  Acción sobre la corteza suprarrenal.  Síntesis de esteroides suprarrenales (sobre todo glucocorticoides y andrógenos).  Efecto trófico sobre el tejido de la corteza adrenal.  Regulación de secreción de ACTH depende de:  CRH de origen hipotalámico  estimula su producción (estrés)  Cortisol  feed-back negativo a nivel hipofisiario e hipotalámico.  Vasopresina  poder secretagogo sobre CRH.  Secreción de ACTH  ritmo circadiano (ciclos luz-oscuridad).  Concentración de ACTH mínima alrededor de medianoche  Pico de ACTH en la mañana, declinando después lentamente.  Ritmo relativamente inverso al de secreción de GH.  Estrés (dolor, temor, fiebre e hipoglicemia)  estimulan secreción de ACTH.  ACTH: controla secreción de cortisol y andrógenos adrenales.  Ausencia de ACTH: Disminución de secreción de cortisol  hipoglicemia y debilidad.  Varones: déficit de andrógenos suprarrenales no es clínicamente aparente (alta secreción de andrógenos testiculares)  Mujeres: Deficiencia de ACTH  disminución del vello axilar y púbico y disminución de líbido.  Los síntomas más importantes están dados por el déficit de cortisol. CLÍNICA DEL SÍNDROME DE CUSHING:  Aumento de la neoglucogénesis y resistencia a la insulina  DM  Aumento de catabolismo proteico  emaciación, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.  Aumento y redistribución de la grasa corporal  obesidad central, facies de luna, giba de búfalo, y extremidades relativamente delgadas.  Involución del tejido linfático y menor respuesta inflamatoria  disminución de inmunidad celular y humoral  susceptibilidad a infecciones.  Aumento de secreción de ácido por el estómago  predisposición de úlcera gastroduodenal.  Retención de Na+ y redistribución de fluidos corporales  edema y HTA.  Función gonadal: glucocorticoides afectan secreción de gonadotrofinas. o Varones: disminuye concentración de testosterona. o Mujeres: suprime respuesta de LH al GnRH  supresión de secreción de estrógenos y progestinas  anovulación y amenorrea.
  • 13. ENFERMEDAD DE CUSHING (EXCESO DE ACTH):  Tumores productores de ACTH  estimulación tónica, sin ritmo circadiano ni regulación de las glándulas suprarrenales  hiperplasia de éstas.  Hipersecreción de cortisol y de andrógenos suprarrenales  manifestaciones clínicas.  Tumores productores de ACTH suelen cosecretar MSH  pigmentación de la piel. CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE ADDISON: o Hipotensión: por disminución de retención de Na+. o Hiponatremia e hiperkalemia: Motivado por déficit de mineralocorticoides. o Síntomas generales: debilidad, fatiga, anorexia, vómitos, adelgazamiento. o Hiperpigmentación: sólo en casos de falla adrenal primaria (aumento de secreción de ACTH y concomitantemente de MSH). EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES:  Puede existir un exceso de secreción de aldosterona por las siguientes causas:  Tumor productor de aldosterona o hiperplasia de la región glomerulosa de la adrenal primaria.  Hiperactividad del sistema renina angiotensina Consecuencia o Retención de sodio. o Hipertensión arterial  Hipokalemia. HIPOPITUITARISMO:  Ausencia de una o más hormonas de adenohipófisis: o Por una destrucción de la glándula pituitaria o Secundario a un déficit de factores hipotalámicos.  Disminución de hormonas hipofisiarias excepto prolactina (no hay inhibición tónica de dopamina).  Causas de hipopituitarismo o Alteración de hormonas hipotalámicas o Desconexión del eje hipotálamo hipofisiario: tumores, trauma, infecciones del tallo hipofisiario o Aplasia o hipoplasia pituitaria o Destrucción hipofisiaria: tumor, cirugía, infarto (Sd de Sheehan), radiación. VITAMINAS:  Las vitaminas son sustancias orgánicas, de naturaleza y composición variada  No aportan energía, ya que no se utilizan como combustible, pero sin ellas el organismo no es capaz de aprovechar los elementos constructivos y energéticos suministrados por la alimentación  Coenzimas  La ingestión de cantidades extras de vitaminas no eleva la capacidad física, salvo en el caso de existir un déficit vitamínico (debido, por ejemplo, a un régimen de comidas desequilibrado y a la fatiga)  Las vitaminas deben ser aportadas a través de la alimentación, puesto que el cuerpo humano no puede sintetizarlas. Las Vitaminas se dividen en dos grupos, LIPOSOLUBLES que se disuelven en grasas y aceites, e HIDROSOLUBLES que se disuelven en agua  LIPOSOLUBLES  Vitamina A (Retinol)  Vitamina D (Calciferol)  Vitamina E (Tocoferol)  Vitamina K (Antihemorrágica)
  • 14.  VITAMINA A  Retinol o Antixeroftálmica.  Vida media: De 50 días a 1 año  Provitamina A, en forma de carotenos  Función: Mantenimiento de epitelios especializados:  Provee de pigmentos a la retina  Precursor: Betacaroteno  antioxidante  Hipervitaminosis A  Sólo si la cantidad de vitamina A excede la capacidad de combinación o unión de la RBP  Exceso: ésteres de retinilo  ↑ permeabilidad de membranas lisosomales y mitocondriales daño celular y tisular.  Acumulación en hígado  fibrosis hepática e hipertensión portal  Sistema nervioso central: Daño de plexos coroideos  HTE  Hueso: resorción ósea  hipercalcemia y osteoporosis.  Gestantes: enfermedades congénitas (paladar hendido, hidrocefalia, agenesia cerebral, micrognatia, microtia, transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot y apoplasia del timo).  Hipovitaminosis A  Ceguera: Una de sus primeras manifestaciones  Alteración del trofismo de epitelios especializados  Xeroftalmia (conjuntivitis seca)  Alteración de la respuesta inmunológica  Erupción retardada  Queratinización gingival. VITAMINA D, CALCIFEROL O ANTIRRAQUÍTICA  Regulación de niveles de calcio y fósforo en sangre, promoviendo la absorción intestinal de los mismos a partir de los alimentos y la reabsorción de calcio a nivel renal.  Inhibe la secreción de PTH  Afecta el sistema inmune  rol inmunosupresor, promoción de fagocitosis y actividad antitumoral.  HIPERVITAMINOSIS D • Aceite de hígado de bacalao (Hipervit A) • Hipercalcemia por aumento en la absorción intestinal de calcio  depósito de calcio en tejidos blandos (riñones, corazón, pulmones y sistema vascular). • Toxicidad por provitamina D  HTA • Síntomas gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos, poliuria, polidipsia, debilidad, nerviosismo, prurito y falla renal • HIPOVITAMINOSIS D o En adultos:  Osteoporosis.  Osteomalacia: Debilidad de los huesos similar al raquitismo.  Hipocalcemia.  Asociada a enfermedades crónicas como el cáncer (mama, ovario, colon y próstata), dolor crónico, debilidad, fatiga crónica, enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple y DM 1), elevación de la PA, enf. mentales (depresión, desórdenes afectivos estacionales, esquizofrenia?), enfermedades del corazón, artritis reumatoide, psoriasis, tuberculosis y enfermedad inflamatoria del intestino. o En niños:  Raquitismo: Crecimiento deficiente, retraso en crecimiento de dientes, debilidad, cráneo ablandado en los infantes y deformidades óseas irreversibles.
  • 15. VITAMINA E  Tocoferol o restauradora de la fertilidad  Participa en la formación de glóbulos rojos (antioxidante del pigmento hem, músculos y otros tejidos.  Se necesita para la formación de las células sexuales masculinas.  Tiene como función principal participar como antioxidante  Hipovitaminosis E  Causado por incapacidad para absorber las grasas  Trastornos neurológicos  mala conducción de los impulsos nerviosos.  Trastornos de absorción del tracto gastrointestinal  diarrea crónica VITAMINA K  Antihemorrágica o filoquinona.  Coenzima en diversas reacciones metabólicas  Forma parte de la protrombina  coagulación de la sangre.  Tipos y fuente  K1 : vegetales de hoja verde (espinacas, coles, lechuga, tomate)  K2 :derivados de pescados.  K3 : flora bacteriana intestinal. Hipovitaminosis K • Por alteraciones en la absorción intestinal, lesiones en el tracto gastroentestinal, ingesta terapéutica o accidental de antagonistas de la vitamina K o por deficiencia nutricional. • Riesgo de hemorragias • Calcificación de cartílagos • Malformación severa del desarrollo óseo • Deposición de sales de calcio insoluble en las paredes de los vasos arteriales  papel en la arteriosclerosis. VITAMINA C  Ácido Ascórbico o vitamina Antiescorbútica • El ser humano no la sintetiza: Requiere consumirla • Potente antioxidante • Necesaria para producir colágeno  cicatrización de heridas, crecimiento y reparación de encías, vasos, huesos y dientes.  Hipervitaminosis C • Rara (no se almacena) • Ingesta aguda: Dolor abdominal, diarrea  Hipovitaminosis C • Inflamación y sangrado de encías • Piel áspera y reseca • Hematomas espontáneos • Deficiencia en cicatrización de heridas • Sangrado nasal • Dolor e inflamación articular • Anemia • Esmalte dental debilitado • Carencia más grave: Escorbuto (debilidad general, anemia, encías inflamadas y hemorragias)
  • 16. VITAMINA B1  Tiamina, Aneurina O Antiberibérica • Actúa como coenzima • Desempeñan un papel fundamental en el metabolismo de los glúcidos y lípidos Deficiencia: • Por aporte insuficiente, alcoholismo o enf. Crónica. • Síndromes: • Beriberi (falla cardiaca, edemas, neuritis, nistagmo, vómitos, pérdida del tono muscular, parestesias, dolor, confusión mental y debilidad al caminar). • Sd. de Korsakoff (pérdida neuronal, hemorragia de núcleos mamilares)  amnesia anterógrada y retrógrada, confusión, cambio de personalidad, enf cardiaca, hepática o G-I • Asociada a Encefalopatía de Wernicke: Sd Wernick-Korsakoff. VITAMINA B2: RIBOFLAVINA .Actúa como coenzima Deficiencia de vitamina B2 (ariboflavinosis): - Labios agrietados y rojos - Inflamación de la lengua - Agrietamiento en ángulos de la boca (queilitis angular) - Úlceras en la boca - Piel seca, fluidos en las membranas mucosas y anemia por deficiencia de hierro. - Ardor y prurito ocular - Fotosensibilidad. VITAMINA B3 : Vitamina PP o nicotinamida. - Actua como coenzima - Interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. Deficiencia de vitamina B3 - Pelagra: - Glositis - Úlceras esofágicas - Diarreas - Piel: Fotosensibilidad, dermatitis - Sistema nervioso: Encefalopatía, depresión, alucinaciones, desmielinización VITAMINA B5 • Ácido Pantoténico o vitamina W • Se encuentra en una gran cantidad y variedad de alimentos (pantothen en griego significa "en todas partes"). • Forma parte de la Coenzima A. Deficiencia de vitamina B5: - Fatiga, alergias, náusea y dolor abdominal. - Raras condiciones más serias (pero reversibles): insuficiencia adrenal y encefalopatía hepática. - Sensaciones dolorosas tipo quemantes en pies. VITAMINA B6  Piridoxina.  Actúa en la utilización de grasas del cuerpo y en la formación de glóbulos rojos.  Es básica para la formación de niacina (vitamina B3)  Ayuda a absorber la vitamina B12, a producir el ácido clorhídrico del estómago e interviene en el metabolismo del magnesio Deficiencia de vitamina B6: - Puede ocurrir con uso de isoniacida. - Neuritis periférica: Dolor grave en extremidades. - Litiasis urinaria por posible mayor excreción de oxalato de calcio.
  • 17. - VITAMINA B8 - Vitamina H o Biotina - Es una coenzima que participa en la transferencia de grupos carboxilo (-COOH), interviene en las reacciones que producen energía y en el metabolismo de los ácidos grasos. Deficiencia de vitamina B8: - Eczema, - Dermatitis seca y descamativa, - Palidez, - Náuseas y vómitos - Anorexia - Fatiga y depresión. - Colitis - Glositis atrófica ÁCIDO FÓLICO: - Se encuentra principalmente en las hojas de los vegetales - Junto con la vitamina B12 participa en la síntesis del ADN - Imprescindible en procesos de división y multiplicación celular  necesidades aumentan durante el embarazo. Deficiencia de vitamina B9  En niños: detenimiento del crecimiento y disminución en resistencia de enfermedades.  En adultos: anemia, irritabilidad, insomnio, pérdida de memoria, disminución de las defensas, mala absorción de los nutrientes por desgaste del epitelio intestinal VITAMINA B12 Cianocobalamina. ; Interviene en la síntesis de ADN, ARN Deficiencia de vitamina B12: - Déficit en transporte de metilos  menor síntesis de purinas  deficiencia en proceso de multiplicación celular. - Afecta principalmente la médula ósea  anemia megaloblástica. - Falta de metionina  daños en tejido nervioso, especialmente cordones posteriores de médula espinal. DESNUTRICIÓN : Disminuye: Ingestión de nutrientes aumenta: Pérdidas + Necesidades TIPOS DE MALNUTRICIÓN (clasificación clínica)
  • 18. CÓMO CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS • Consumo total: 25-30 Kcal/Kg/día • < 20-25 Kcal/Kg/día: Dietas hipocalóricas • 30-40 (45) Kcal/Kg/d: En función del estrés (patología de base) • Situaciones de estrés: Aportes hiperproteicos (relación Kcal NP/gr N < 120) TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL : 1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los ALIMENTOS INGERIDOS 2) COMPLEMENTOS ORALES 3) NUTRICION ENTERAL (artificial) 4) NUTRICION PARENTERAL (artificial) SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)= Central – Periférica NUTRICIÓN ENTERAL (NE)= a través de sonda o catéter - por vía oral NP NO ES EXCLUYENTE CON NE DESNUTRICIÓN:  Síndrome caracterizado por un deterioro de la composición corporal producto de un balance energético y/o proteico negativo.  Cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunitarios con: ◦ Disminución de capacidad de respuesta a diferentes procesos patológicos ◦ Aumento de riesgo de morbi-mortalidad. BALANCE ENERGÉTICO  Nutrientes  energía química [oxidación].  Necesidades de calorías dependen de: ◦ Masa del individuo (peso y talla) ◦ Edad ◦ Condición fisiológica ◦ Género ◦ Composición corporal (masa magra, masa grasa) ◦  Gasto Energético Basal (GEB)  Otros gastos: ◦ Por Termogénesis inducida por alimentos (TIA) ◦ Gasto variable por la actividad física (GAF).
  • 19. BE = Energía de nutrientes (EiN) - GET  Balance energético negativo  Gasto calórico > ingesta ◦ Disminución de ingesta alimentaria ◦ Aumento en requerimientos de energía.  Balance negativo: ◦ Baja de peso por disminución de reservas energéticas del tejido graso (masa grasa) ◦ Puede haber pérdida de masa magra (hipercatabolismo). BALANCE NITROGENADO (BN)  BN = Balance de proteínas  Adulto sano: No acumula proteínas ◦ Si ingesta es mayor a necesidad  BN positivo  aumento de excreción de N ureico en orina. ◦ Si ingesta es menor a requerimiento  BN negativo  Disminución de masa magra.  BN: Ingesta de proteínas (6,25 g de proteínas = 1 g de N) - pérdidas urinarias [N ureico (NUU) o N total (NTU)] BN = Nin - (NUU + 4) BN = Nin - (NTU + 2) ETIOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN  Anorexia: trast. psiquiátricos (depresión, Anorexia Nervosa) o enf. crónicas infecciosas o neoplásicas  Enfermedades neurológicas: Impiden alimentación normal (ACV).  Patologías gastrointestinales: Obstrucciones (neoplasias); síntomas digestivos (diarreas crónicas, enf inflamatorias intestinales); malabsorción o enteropatías perdedoras de proteínas  Sindromes hipercatabólicos graves: Hipermetabolismo, y BN negativos por SIRS (quemaduras extensas, politraumatizados, infecciones severas) CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA  Primaria: Por falta de disponibilidad de alimentos en personas dependientes (niños, ancianos, extrema pobreza).  Secundaria: Como secuela de alguna patología que produce un balance energético y/o proteico negativo. Dependiendo de la causa y del tiempo de evolución, la desnutrición puede ser: clasificación fisiopatológica. ◦ Calórica ◦ Proteica ◦ Mixta (mayoría de pacientes). DESNUTRICIÓN CALÓRICA  Se caracteriza por: ◦ Balance calórico negativo de evolución prolongada (semanas a meses). ◦ Lenta progresión  cambios endocrinos y metabólicos adaptativos, tendientes a preservar las proteínas del paciente. FISIOPATOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN CALÓRICA  Gasto energético: Se reduce 30 % por menor actividad del SN simpático, menor conversión periférica de T4 a T3 y disminución de la actividad física espontánea  Disminuyen: ◦ Síntesis y degradación de proteínas  Menor masa muscular (proteínas circulantes y viscerales se mantienen). ◦ Gasto y reserva cardíaca (atrofia miocárdica). ◦ Se alteran reflejos cardiocirculatorios (hipotensión ortostática). ◦ Secreción gástrica, pancreática y biliar y motilidad intestinal.  Si hay mayor demanda (enf. intercurrente o recuperación nutricional)  insuficiencia cardíaca.  Atrofia de mucosa intestinal con menor capacidad absortiva .
  • 20. CUADRO CLÍNICO  Caquexia (emaciación o marasmo): Por pérdida de tejido adiposo y masas musculares (inc. diafragma y miocardio).  En ausencia de enfermedad hipercatabólica (trauma o infección): Niveles normales de albúmina, prealbúmina, linfocitos y función del sistema inmune hasta etapas avanzadas de la desnutrición. DESNUTRICIÓN PROTEICA  Por un balance negativo, especialmente nitrogenado.  Evolución es rápida (días o semanas)  Generalmente secundaria a: ◦ Enfermedad hipercatabólica (infección, trauma) ◦ Algunas neoplasias ◦ Pacientes alcohólicos con mala ingesta de proteínas. FISIOPATOLOGÍA  Gasto energético: Aumentado (hipermetabolismo)  ↑ catabolismo de proteínas musculares  ↑ síntesis de proteínas prioritarias (SIRS).   proteínas transportadoras (Albúmina, prealbúmina y apo B)  Déficit de vitaminas y minerales  Sindrome edematoso  Hipoalbuminemia.   apo B  ↑ triglicéridos en hepatocitos  Hígado graso  Sistema inmune: Deterioro en inmunidad celular.  Cicatrización alterada  Complicaciones quirúrgicas, fracturas mal consolidadas y úlceras de decúbito  Disfunción de órganos y sistemas: atrofia cardíaca, ICC y mala tolerancia a hipovolemia  Atrofia de mucosa intestinal y traslocación bacteriana  Menor fuerza ventilatoria, atelectasias y colapso alveolar  Atrofia muscular, fatigabilidad y postración CUADRO CLÍNICO  Muchas veces no impresionan desnutridos (evolución rápida), pese a ser críticos y con mayor riesgo vital que desnutrición calórica pura.  Característico: Hipoalbuminemia y deterioro de parámetros de la respuesta inmune. DESNUTRICIÓN MIXTA  Trastornos de ambos grupos  Puede predominar una de ellas  Grados variables de intensidad. OBESIDAD: Estado de exceso de masa corporal debido a un balance energético positivo persistente.
  • 21. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA: • Edad y sexo • Nivel cultural y socioeconómico • Sedentarismo (horas de TV/día) • Hábitos alimenticios • Trastornos del comportamiento alimenticio • Fármacos • Distribución geográfica • Industrialización ENFERMEDADES ASOCIADAS: • Metabólicas: DM, dislipidemia, hiperuricemia • Cardiovasculares: HTA, Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP • Respiratorias: Apnea del sueño, Insuf. Resp. Crónica • Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia discal • Genitourinarias: SOPQ, Infertilidad, malformaciones fetales, incontinencia. • Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), ERGE • Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia • Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal • Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento. • Laborales: Bajo rendimiento laboral ETIOPATOGENIA: • Enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial. • Incluye: – Componente genético – Componente metabólico – Componente sociológico – Componente psicológico CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA: • Endógena: (5%) – Genética: (400 genes implicados) • Sd. Prader-Willi, • Sd. Lawrence Bardet Bield. – Endocrina: • Diabetes mellitus • Sd. De Cushing • Hipotiroidismo. • Exógena (95%) – Inactividad Física – Nutrición inadecuada – Alteraciones del comportamiento alimentario – Inducida por fármacos (esteroides) HOMEOSTASIS ENERGÉTICA Y REGULACIÓN DEL PESO CORPORAL • Feedback entre mecanismo de acción central y periférico • Vía aferente vagal y espinal desde TGI • Control central: Hipotálamo  Centro del apetito (núcleo arcuato). • Control periférico: – TGI (ghrelina, CCK, PYY), – T. adiposo (leptina, adiponectina, resistina) y – Páncreas (insulina, glucagón)
  • 22. FACTORES NEUROENDOCRINOS: • Déficit en trasmisión serotoninérgica  apetito exagerado • Estrés  aumenta neuropéptido Y: • Aumento de ingesta energética • Disminuye gasto de energía • Aumenta lipogénesis. • Obesos crónicos: Mayor actividad opioide  ↑ apetito • TEJIDO ADIPOSO PRODUCE REGULADORES: – Aumento de peso: adipsina, angiotensinógeno / angiotensina, inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-I) y FNT-alfa. – Reducción de peso: Leptina, adiponectina. MECANISMO DE ACCIÓN DE LA LEPTINA: • Leptina  señal aferente  receptores en plexos coroideos e hipotálamo  • Disminuye apetito: • Inhibición de neuropéptido Y • Estimula gasto energético estimulando los receptores B adrenérgicos. COMPONENTE GENÉTICO • Obesidad: Naturaleza poligénica: Unas 24 alteraciones genéticas relacionadas con la obesidad. • Heredabilidad de fenotipos: 10 a 50%. • Mutación del receptor B3 adrenérgico  obesidad abdominal y resistencia insulínica. • Mutación de lipoproteinlipasa: hipertrigliceridemia, bajos niveles de HDL, y ateroesclerosis prematura. • Mutación del receptor activado por proliferadores peroximales gamma 2 (PPAR gamma 2): acelera diferenciación adipocitaria conduciendo a la obesidad DISTRIBUCIÓN DE GRASA CORPORAL • Distribución diferente entre hombre y mujer • Varón: Obesidad abdominal  Mayor riesgo metabólico: – Mayor número de receptores adrenérgicos – Mayor resistencia a la insulina FACTORES DIETARIOS: • Consumo de grasas  balance energético positivo: – Menor efecto sobre saciedad – Mayor densidad energética – Sabor más agradable. • Índice glicémico (IG) de los alimentos: – A mayor IG: mayor secreción de insulina  Mayor depósito de grasa. Ácidos grasos de cadena larga saturados (>14C): No se oxidan  Se depositan. CONCLUSIONES • Fisiopatología de la obesidad: Multifactorial • Mecanismos genéticos • Mecanismos neuroendocrinos: Regulación central y periférica. • La resistencia a la leptina produce obesidad. • Obesidad central: Mayor riesgo cardiovascular

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