Hernias de la pared abdominal

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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL …

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
CIRUGIA PEDIATRICA
REALIZADO POR:
EDGAR BALDRICH - ESAU RAMIREZ C

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  • Trauma postquirurgico ( dejar solo al paciente en recuperación)

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  • 1. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL EXPOSITORES: EDGAR BALDRICH ESAU RAMIREZ ESTUDIANTES DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA SEMESTRE IV UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI 2011B
  • 2.  
  • 3. DEFINICION
    • Una hernia es la protrusión de una organo a través de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene.
    • Las características importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios.  
    • El orificio es el defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen y el saco una evaginación de peritoneo.  El cuello del saco herniario corresponde al orificio.
    • La hernia es externa si el saco sale por completo a través de la pared abdominal e interna si se encuentra dentro de la cavidad visceral.
  • 4. PARED ABDOMINAL
    • Hernia Epigástrica
    • Hernia Umbilical
    • Hernia Post- Quirúrgica o
    • Post- incisional
    • Hernia de Spieghel
    Dibujo tomado del Atlas de Anatomía de Netter
  • 5. Hernia Epigástrica
    • Son una saliente de la grasa preperitoneal y el peritoneo a través de las fibras de la vaina del recto que se decusan en la línea media (línea blanca) entre la apófisis xifoides y el ombligo.
    • No se reducen, de manera invariable, tienen defectos aponeuróticos pequeños, a veces son múltiples y a menudo causan una molestia desproporcionada para su tamaño.
    • Es fácil repararlas a través de una incisión vertical en la piel.
    • Defecto que ocurre en la Línea Alba, entre el Apéndice Xifoide Esternal y el Ombligo.  
  • 6. Anatomía de la vaina del recto
    • La vaina esta formada por las aponeurosis de los tres músculos anchos del abdomen.
    • La aponeurosis del oblicuo mayor, con el tendón conjunto formado por la fusión de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, está situada por delante de la porción inferior del recto, el que en este sitio está separado del peritoneo sólo por la fascia transversalis y el tejido conjuntivo extraperitoneal que reviste la cavidad abdominal.
    • Entre el borde costal y la mitad de la distancia entre la espina del pubis y el ombligo, el recto mayor esta envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo mayor está envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo menor se desdobla en dos capas, en el borde externo del recto.
  • 7.  
  • 8. Definición
    • Protrusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media (línea blanca) entre el xifoides y el ombligo.
    • No pueden reducirse, de manera invariable tienen defecto aponeuróticos pequeños, en ocasiones son múltiples, y a veces producen una molestia desproporcionada con su tamaño. Es fácil repararla a través de una incisión vertical en la piel.
  • 9. Técnica Quirúrgica de la Hernia Epigástrica
    • Dependiendo del tamaño del defecto herniario será la técnica a utilizar, dado que su etiología es anatomo-congénita exploraremos la línea media con disección subcutánea o preperitoneal.
    • ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda
    • ANESTESIA. General o Local con Xilocaina o Epinefrina
    • INSTRUMENTAL
    • Equipo de Plastia
    • SUTURAS
    • PIEL. Prolene 4/0 DS24
    • PARA HERNIORRAFIA. Ethibond 0 CT2(o Sinthofil )
  • 10. ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda o de Izquierda a Derecha.
    • 1. Mango de Bisturí 3 H15
    • 2. Pinza de Disección Adson con y sin dientes
    • 3. Tijera de Metzenbaum
    • 4. Tijera de Mayo
    • 5. Pinzas mosquito
    • 6. Pinzas Kelly
    • 7. Pinzas Allis
    • 8. Separadores de Senn miller
    • 9. Separadores de Baby Farabeuf
    • 10. Suturas
    • 11. Compresa doblada en 4 con Portaagujas
  • 11. Abordaje
    • Posición del paciente: se coloca en decúbito dorsal.
    • Anestesía: general
    • Preparación del campo operatorio : Se efectúa un lavado previo con yodopovidona jabonosa y se seca con una compresa estéril.
    • Antisepsia: yodopovidona solución desde la linea binamilar hasta la zona inguinal y de un flanco a otro.
    • Colocación de campos: se utilizan dos campos chicos laterales, dos campos grandes podálicos y un campo grande cefálico fijados con pinzas Backhaus.
  • 12. Tratamiento quirúrgico
    • La clásica herniorrafia hasta las novedosas técnicas de hernioplastia. En lo referente al procedimiento, la tendencia de los últimos tiempos ha sido las que utilizan incisiones transversales, para lograr disminuir la tensión de las suturas que se aplican en la línea media.
    Sitio de incisión sobre la hernia epigastrica orientada verticalmente.
  • 13.
    • PASO1. Incisión de la piel, MB 3 H15 seguidamente se continúa profundizando por planos en el mismo recorrido de tal forma que permita la identificación de la línea la línea alba, la lámina anterior de la vaina del recto, el saco herniario y el lipoma preherniario , usamos separadores de Senn miller
    Disección del área herniaria disecada por planos, se identifica el anillo herniario y la grasa del lipoma preherniario que ocupa la linea media de la pared anterior del abdomen.
  • 14.  
  • 15.
    • Luego de la disección del área se procede a separar el lipoma preherniario del defecto aponeurótico que lo circunda, este puede ser seccionado y ligado, o introducido al interior del plano de grasa preperitonel o hacia la cavidad abdominal. A continuación se separa la grasa del anillo herniario que se regulariza para ser suturado .
    A- Una vez separado el saco o lipoma del anillo es introducido a la línea media. B- Regulación del defecto previo a la reparación para facilitar la plastia.
  • 16.
    • Se sigue mediante la confección de dos planos de suturas irreabsorbibles continuas, es decir seguida una de la otra .
    A- Cierre del defecto herniario mediante el primer plano de sutura irreabsorbile continua. B- Segundo plano de sutura, reparación final.
  • 17.
    • Otro método de reparar estos defectos de la línea alba es mediante una incisión vertical. El primer paso en esta incisión tiene la ventaja de poder ser ampliada, lo que facilita revisar la línea media.
    Incisión vertical, permite identificar en la línea media más de un defecto herniario.
  • 18.
    • Una vez identificado los defectos, si son múltiples, se pueden unir si se practica una incisión hasta donde sea necesario y después realizar el cierre mediante el traslape de los dos colgajos y se cubre herida con micropore estéril.
    A- Reparación de la línea media mediante la aplicación de puntos en U irreabsorbibles de forma interrumpida para el primer plano. B- Cierre del borde del segundo plano utilizando puntos simples de la misma sutura. polipropileno 2-0 o de lino 40 .
  • 19.  
  • 20. COMPLICACIONES
    • Propias de la anestesia.
    • Estrangulamiento de la hernia.
    • Dehiscencia de sutura.
    • trauma postquirúrgico.
    • Iatrogenias
  • 21. Hernia Umbilical
    • El ombligo es un sitio común de herniación.
    • Las hernias umbilicales son más frecuentes en mujeres.
    • Los precusores comunes son obesidad y embarazos repetidos.
    • Es común que se estrangulen colon y epiplón.
    • La reparación clásica es la hernioplastia de Mayo
    • Las hernias umbilicales grandes se tratan de preferencia con una prótesis similar a la que se utiliza en la reparación de una hernia incisional.
  • 22. Anatomía del ombligo
    • Cicatriz hundida situada aproximadamente al nivel de la parte más alta de las crestas ilíacas, enfrente del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vértebra lumbares
    • La linea blanca o alba, banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis fusionadas de los musculos rectos mayores del abdomen, tiene 1.25 cm de ancho y también presenta la cicatriz, y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentérico, cordón fibroso que va al íleon.
  • 23. Fracaso en el mecanismo embriológico de obliteración incompleta de los tres vasos umbilicales con la placenta durante la gestación. ETIOLOGIA: CIERRE INCOMPLETO DEL ANILLO UMBILICAL
  • 24. www.themegallery.com MALFORMACIONES CONGENITAS ASOCIADAS 2° TRANSTORNO QX MAS COMUN MAS FRECUENTE EN NIÑOS DE BAJO PESO 1 DE 6 RN LA PRESENTA MAS COMUN EN NIÑOS DE RAZA NEGRA RAQUITISMO Y DESNUTRICION HERNIA UMBILICAL INCIDENCIAS
  • 25. Definición
    • Al nacimiento, el ombligo está representado por un defecto en la línea alba rodeado por un anillo fibromuscular que continúa contrayéndose después de que el cordón se desprende y que usualmente se cierra por completo poco después del nacimiento. Cuando este anillo fibromuscular no cierra por completo, un saco de piel umbilical protuye condiciona lo que llamamos hernia umbilical.
  • 26. SINTOMAS
    • Las molestias que producen las hernias siempre son mayores al final del día y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se reduce la hernia.  
    • Se desarrollan de manera insidiosa, pero algunas se precipitan por acontecimiento muscular forzado aislado.  
    • Típicamente, el saco de una hernia con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente puja o tose.
  • 27. CESA CON EL REPOSO CLINICA HERNIA UMBILICAL REDUCTIBLE APARECE EN ESFUERZOS INDOLORA ASINTOMATICA
  • 28. Abordaje
    • Posición del paciente: se ubica en decúbito dorsal.
    • Anestesía: general o local.
    • Preparación del campo operatorio: se realiza un lavado previo con Iodopovidona jabonosa, prestando especial atención en la antisepsia del ombligo. Luego se seca con una compresa estéril.
    • Antisepsia: yodopovidona solución se extiende desde la linea bimamilar hasta la zona inguinal y de un flanco a otro.
    • Colocación de campos: se emplean dos campos chicos laterales a nivel de los flancos, dos campos grandes podálicos y un campo grande cefálico, fijados con pinzas Backhaus
  • 29. Técnica Quirúrgica de la Hernia Umbilical
    • Dependiendo del tamaño del defecto herniario y la presión que deberá soportar, será la técnica que utilizaremos, en este caso será la herniorrafia.
    ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda INSTRUMENTAL. Niños – Equipo de Plastia – Vicryl 3/0 SH (saco herniario), Prolene 4/0 ,DS24 (Piel) SUTURAS E INSUMOS Ligadura Saco Herniario: Vicryl 3/0 SH, Ethibon 0 CT2, Sinthofil 0 SH Cierre de Defecto: Vicryl 2/0 SH. Cierre subcutáneo fijar Ombligo: MSA 4/0 ó 5/0 con AC eplo: Vicry, Maxon, etc. PIEL. Prolene 3/0 o 4/0 DS24
  • 30.
    • ELEMENTOS
    • Paquete de ropa.
    • Torundas
    • Gasas
    • EQUIPO
    • Cirugía Menor
    • ACCESORIOS
    • Electrobisturi + Punta de electro pediátrica
  • 31. Tratamiento quirúrgico
    • Los bragueros y cinturones quirúrgicos son útiles en el tratamiento de hernias pequeñas cuando esta contraindicada la cirugía.
    • La gran mayoría de las hernias umbilicales no requieren cirugía ya que se resolverán solas para los tres años de edad.
    • Las únicas indicaciones absolutas para su reparación antes de esa edad es el cambio de coloración acompañada de dolor, vómito y fiebre.
    • La técnica quirúrgica que se realiza en forma ambulatoria es a través de una incisión infraumbilical el saco es disecado, seccionado o invaginado y la aponeurosis reparada en forma transversal con puntos separados.
  • 32.  
  • 33.
    • Se prefiere la técnica de herniorrafia de Mayo. En el niño la hernia umbilical puede concomitar con otros síndromes
    Observe cómo con la hernia umbilical puede concomitar la hernia umbilical, la diástasis de los rectos y hernias epigástricas.
  • 34.
    • La intervención comienza con la profilaxis de 1 g de cefazolina por vía endovenosa. PASO 1 . realizar una incisión supraumbilical o infraumbilical. (dentro del orificio umbilical)
    Incisión transumbilical, transversal u horizontal, según la anatomía del paciente.
  • 35. TRACCIÓN DE LA PIEL EN DIRECCIÓN DISTAL A LA INSERCIÓN
  • 36.
    • PASO 2: Disecar el saco herniario, se procede a la apertura del anillo umbilical hasta visualizar las fibras musculares del recto anterior del abdomen.
    A- Saco herniario y su contenido traccionados con una pinza de Allis el saco herniario. B- Se separa el saco de la fascia. A- Se abre la aponeurosis de la vaina del recto con una tijera de Metzelbaum. B- Después de abrir la aponeurosis de la vaina del recto y pinzarla con dos pinzas Kocher, se introduce el dedo para comenzar a crear el espacio retromuscular y preperitoneal ( underlay ).
  • 37. DISECCIÓN CON TIJ. METZEMBUM + ADSON S/G DEL SACO HERNIARIO
  • 38. DISECCIÓN DEL SACO HERNIARIO IDENTIFICANDO PLANOS
  • 39. APERTURA Y REPARO DEL SACO + REVISION DEL CONTENIDO
  • 40. LIGADURA DEL SACO CON POLIGLACTINA 910, 3/0 AR
  • 41. CIERRE TRANSVERSO DE LA APONEUROSIS (poliglactina 910, 2/0 AR CIERRE SUBCUTANEO PARA APROXIMAR LA PIEL (MSA , AC)
  • 42. CIERRE DE LA PIEL CON MSA 4/0 Ó 5/0 AC CURACIÓN COMPRESIVA DE LA HERIDA (PRESIONAR LA PIEL LAXA CONTRA LA PARED ABDOMINAL)
  • 43. Técnica de Mayo y sus variantes
    • Se realiza la incisión de la piel, que habitualmente comienza con una incisión de concavidad superior. Se considera que esta incisión no es necesaria, pero es la más utilizada. También se pueden utilizar las incisiones transumbilicar y las paramedias.
  • 44.
    • Una vez realizada la incisión se procede a la disección del saco herniario, identificar el anillo herniario para separar la fascia del peritoneo.
    • El próximo paso consiste en disecar del recto anterior del abdomen que circunda al anillo umbilical.
    • Este procedimiento facilita la apertura de la vaina del recto en sentido transversal ,se debe realizar la apertura hasta que aparezcan las primeras fibras musculares.
    • Se da un primer punto de colchonero, para lograr traslapar ambos colgajos.
    A- Se comienza dando un único punto central. B- Se termina dando puntos a la vaina anterior del recto.
  • 45.
    • Una vez anudado, se recomienda la sutura en el borde libre superpuesto, dando puntos simples de sutura no reabsorbibles hasta lograr la unión del borde del labio superior a la cara anterior de la vaina del recto; por lo que queda reparado el anillo umbilical.
    A-Utilización de sutura no reabsorbible, los puntos deben quedar hacia afuera. B-Unión del borde del labio superior a la cara anterior de la vaina del recto.
  • 46.  
  • 47.  
  • 48. COMPLICACIONES
    • Encarcelación
    • Estrangulación
    • Rotura espontánea con evisceración
    • Inclusión de intestino
    • en el saco herniario
    • Isquemia
    • Erosión de la piel suprayacente
    • Infección
    www.themegallery.com POCO FRECUENTES
  • 49. Casos Quirúrgicos: Antes y Después
  • 50.  
  • 51.  
  • 52.  
  • 53. BIBLIOGRAFIA
    • Battocchio.F, De SantisL, Terranova O.(2007): Cirugía de la hernia . Editorial Amolca, Bogota,pp. 140-165
    • Goderich J.,(2007): Clasificación Cubana de las hernias. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/clasificacion_hernias.pdf
  • 54.