Trauma de tórax

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Trauma de tórax

  1. 1. Erika Sandoval Mosquera Universidad de Guayaquil
  2. 2. •Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo. TRAUMA
  3. 3. Epidemiología • La segunda causa de muerte tras un traumatismo grave. • INCIDENCIA: 25% de todos los fallecidos por trauma grave • En su mayoria por accidentes de transito.  Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%. • MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14- 20% (arma de fuego). • Si aislado 5 % • Si asociado a TCE o abdominal 25 % • Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 % • Picos de mortalidad: 50% primeros minutos 20% primeras tres horas 30% muerte tardías.
  4. 4. 5% 20% 25% 50% Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas Epidemiología
  5. 5. FISIOPATOLOGIA TRAUMA HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS Hipovolemia Alteración V/Q Mala ventilación Disminución conciencia Hipoperfusion acumulo de acido láctico elevación CO2
  6. 6. Mecanismo lesional Directo Arma blanca, arma de fuego, esquirlas óseas empalamiento. Aplastamiento sepultamiento Indirecto Accidente en la vía publica, caídas desde gran altura. Lesiones por onda de choque o explosión
  7. 7. TRAUMA DE TÓRAX Condiciones que amenazan la vida Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax Inestable Hemotorax masivo Taponamiento Cardiaco Obstrucción de la vía aérea
  8. 8. Rotura de aorta Rotura de diafragma Rotura del esofago Rotura del arbol traqueobronquial Contusion pulmonar Contusion miocardica
  9. 9. Oír la respiración Observar el tórax Palpar el pulso Examinar el cuello Auscultación Presión arterial Vía aérea con control de la columna cervical. Ventilación y oxigenación Tratamiento del shock y control de la hemorragia. Rápida valoración neurológica. Exposición total del paciente con control de la hipotermia.
  10. 10. Ventilación adecuada Restaurar la circulación Estabilizar el tórax Cubrir heridas Aliviar el neumotórax a tensión Restaurar el volumen sanguíneo Pericardiocentesis
  11. 11. Valoración secundaria Exámenes complementarios RX, TC, Eco, etc Otras lesiones: “potencialmente” letales: contusión cardiaca (cerrada) lesión traumática de aorta Contusion pulmonar rotura traqueobronquial Revaloración de las lesiones sospechadas
  12. 12. •Producido por compresión severa del tórax. •Aumento de la presión intratoracica, y del sistema venoso central de la VCS, cierre de glotis, que provoca flujo sanguíneo retrogrado hacia la cabeza y el cuello. Asfixia traumática •Presencia de aire en el tejido celular subcutáneo. •Se puede acompañar de traumatismos penetrantes, lesiones traqueo bronquiales, lesiones esofágicas, aumento de la presión intratoràcica. Enfisema subcutáneo
  13. 13. Tratamiento Diagnostico  En la asfixia traumática: elevar la cabeza 300 realizar la limpieza pulmonar adecuada y tratar las lesiones asociadas.  En el enfisema, el tratamiento básico es reabsorber el aire.  Rx simple  Esofagografia  TAC
  14. 14.  Heridas por arma blanca (de baja velocidad)  Heridas por arma de fuego: baja velocidad(menos de 400m/seg.)  Alta velocidad (mas de 660m/seg.)  Heridas por escopeta. Neumotórax Hemotorax Parénquima pulmonar Taponamiento cardiaco Perforación esofágica Lesión del diafragma
  15. 15. El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar. Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICOY ESPONTANEO
  16. 16. NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO • Por maniobras diagnosticas o terapéuticas • Catéter central • Biopsia pleural • Toracocentesis • PAF. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO • Presencia o no de Herida penetrante. • Cursa con hemorragias. • Fx. Costal. • Ruptura de tráquea o esófago. • Herida en tórax abierta. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO • Primario: Bulla enfisematosa • Secundario: asociado a patologías pulmonares • (TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)
  17. 17. Pequeño menos 10% Moderado entre el 10 y 60% Grande más del 60%
  18. 18. Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural. El pulmón afectado se colapsa y desplazamiento del mediastino hacia el lado sano Produce angulacion de las venas cavas con disminución del retorno venoso que afectara al miocardio.
  19. 19. Probables  Disnea grave - muy grave  Agitación, sensación de muerte  Dolor toracico  Shock intratable / colapso  Taquicardia  Pulso débil y rápido – bradicardia  Hipotensión grave Menos probables  Distensión yugular – ausente en hipovolemia  Percusión timpánica  Enfisema SC  Desviación traqueal hacia el lado sano  Cianosis (tardía) Diagnóstico clínico
  20. 20. Manejo Diagnóstico resolución inmediata ABC, O2, vía IV, monitor ECG Drenaje inmediato • Con aguja • Tubo torácico
  21. 21. 2º Espacio intercostal 2ª Costilla 3ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral Descompresión Torácica
  22. 22. 2º Espacio intercostal 3ª Costilla Descompresión Torácica
  23. 23. Defectos en la pared toracica provocan una lesion aspirante. Insuficiencia respiratoria Enfisema subcutaneo
  24. 24. 1. Durante la inspiración no se produce entrada de aire 2. A la exhalación se produce salida de aire por la herida Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático) Neumotórax abierto MANEJO
  25. 25. Es consecuencia de la entrada de aire en el espacio pleural, en forma auto limitadas, tanto en los traumatismos abiertos o cerrados del tórax. Fracturas, luxaciones de la columna torácica, y la mala colocación de vías centrales.
  26. 26. 5º Espacio intercostal 5ª Costilla 6ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral TUBO TORACCICO
  27. 27. 5º Espacio intercostal 5ª Costilla 6ª Costilla Pleura parietal Pleura Visceral TUBO TORACCICO
  28. 28. La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a: Lesión parénquima pulmonar Lesión vasos hilio pulmonar Lesión cardiaca Lesión grandes vasos Vasos intercostales Arteria torácica interna
  29. 29. El Dx es clinico y radiológico. Disminución de las cuerdas vocales y murmullo vesicular, matidez a la percusión. disnea Inconsiente o agitado taquicardia Matidez a la percusion Inestabilidad hemodinamica
  30. 30. Menos de 200 cc: No se visualizan 200 cc: se pierde al ángulo costofrénico. 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática. 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
  31. 31. • La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo. El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.
  32. 32. Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica. Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
  33. 33. Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural. Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.
  34. 34. drenaje inicial > 1500 ml (Hemotorax masivo) drenaje persistente > 300 ml/h durante 4 horas. hemotórax creciente en RX Pacientes con shock persistente y hemotorax
  35. 35. ManejoCoservador Grado1 Rx6hrs. Normal=salida Sinuevoderrameotoracocentesis >500ccToracostomía Toracocentesis Grado2 Toracotomía Grado3 Hemotórax
  36. 36.  la lesión más frecuente en el trauma directo  ancianos > adultos >> niños  costillas 5ª a 9ª  aislada / múltiples: busque lesiones asociadas Manejo: • Oxígeno a alto flujo • Almohadillada suave o telas adhesivas • Analgesia epidural • Respire profundamente • Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
  37. 37. Fx. costales 2 • Fracturas 1ª - 2ª – Más energía – Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios – Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales – Posible lesión arteria subclavia – Puede producir neumotórax • Fracturas 10ª - 12ª – Lesiones de órganos sólidos abdominales Mortalidad hasta 30 % Presentes hasta en un 30 %
  38. 38.  Causas:  Trauma cerrado (accid. tráfico)  Otras: aplastamiento , laborales, agresiones. • Se caracteriza por el movimiento paradojico de una porcion de la pared del torax por fracturas costales multiples(+ 3) y cuando las costillas estan rotas en varios sitios.
  39. 39. Lateral Anterior (separación esternal) Posterior
  40. 40.  Estabilizacion externa: 1. Presion manual suave y firme. 2. Aplicar bolsa de arena a un lado de la zaona lesionada 3. Colocar al pcte. Con el lado lesionado hacia abajo  Estabilizacion interna 1. Intubacion endotraqueal para 2. Ventilacion mecanica con presion positiva, que permite la expansion pulmonar.
  41. 41.  infrecuente: 5-8% en TT cerrado  altísima energía  Trauma frontal directo por: ◦ Deceleración: volante ◦ Otros objetos  Altísima energía - Sospeche lesiones graves: ◦ Desgarro aorta torácica ◦ Rotura traqueo-bronquial ◦ Rotura diafragmática ◦ Tórax inestable ◦ Trauma cardíaco
  42. 42. La contusión producirá una lesión local con hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local. Aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. Liberación de sustancias mediadoras y la activación de las diferentes cascadas enzimáticas, citokinas, etc.. Aparición de un síndrome de distres respiratorio del adulto.
  43. 43. Contusión cardíaca Taponamiento Disección/rotura aórtica
  44. 44.  Causas:  Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento torácico, patadas de animales  Lesiones por explosion, accidentes deportivos  Presente en 1 de cada 6 fallecidos  85% de forma instantánea  10-15% sobrevive al traslado  1/3 en 6 h  1/3 en 24 h  1/3 en 3 ó más días
  45. 45. • Manejo – ABC, O2 a alto flujo – Realizar una ventana pericardica – Transporte a Centro de Trauma • Dotado de cirugía vascular • Los resultados son pobres en general
  46. 46. CONTUSIÓN DEL MIOCARDIO  Es una lesión común no sospechada que lleva a la muerte en TT cerrado.  Hematoma intramural  Pericarditis  Dx: clinico, Rx, ECG, Ecocardigrama, enzimas cardiacas.
  47. 47. Manejo  ABC, O2 a alto flujo  Líquidos IV  Monitor ECG  Arritmias: tratamiento estándar  ECG x 12 si posible  Vasopresores en hipotensión  Transporte a Centro de Trauma Pcte. Estable, si alteraciones ECG se le puede dar el alta. Si hay dolor, alteraciones ECG el pcte. Debe ser internado y monitoreado 2 veces al dia.
  48. 48. TAPONAMIENTO CARDÍACO Ocupación aguda de la cavidad pericárdica, debida a trauma cardíaco penetrante por arma blanca o bala. El resultado inmediato es hipotensión si el grado de compresión cardíaca es significativa.
  49. 49. ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA DERECHA DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO DEL VOLUMEN SISTOLICO DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO GASTO CARDIACO HIPOTENSION ACIDOSIS METABOLICA ISQUEMIA MIOCARDICA TAPONAMIENTO CARDÍACO
  50. 50. • ABC, O2 a alto flujo • Restaurar volumen intravascular • Toracotomia inmediata: descompresion pericardica • Reparar la lesion • Toracotomia y drenaje Manejo
  51. 51. Perforación esofágica Puede ocurrir debido a lesión por bala o arma blanca. También puede ser iatrogénica por instrumentos.
  52. 52. PERFORACIÓN ESOFÁGICA  Perforación esófago cervical 1. Disfagia 2. Dolor 3. Edema local  Esófago torácico puede producir:  Fiebre  Dolor torácico  Neumomediastino  Derrame pleural  Mediastinitis  Taquicardia  Choque  Enfisema subcutáneo hasta el cuello  Neumomedistino Cuadro clínico Complicaciones Diagnostico Esofagografia Endoscopia Deglucion de hypaque
  53. 53.  Es mas frecuente en el lado izquierdo, de origen penetrante.  Cuadro clinico: dolor disnea, abdomen escafoide y se auscultan ruidos intestinales en torax  Tto. Cirugia
  54. 54.  Puede ser ocasionado por trauma cerrado toracocervical o por herida penetrante.  El tratamiento se centra al control de la vía aérea.  Succión traqueo bronquial  Intubación endotraqueal

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