Orden y manejo de la historia clinica

  • 27,537 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
No Downloads

Views

Total Views
27,537
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
210
Comments
1
Likes
5

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. ORDEN Y MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA TRABAJO PRESENTADO POR: Erika Villareal Obando Erika cortes Roció Cuaran Lorena chamorro Fernanda Ceballos Maicol Ceballos Andrés Moreno Iván Reyes ESTUDIANTES DE AUX EN ENFERMERIAINSTITUTO COLOMBIANO EDUCATIVO INSECOL Ipiales – Nariño 2012
  • 2. ORDEN Y MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA TRABAJO PRESENTADO POR: Erika Villareal Obando Erika cortes Roció Cuaran Lorena chamorro Fernanda Ceballos Maicol Ceballos Andrés Moreno Iván Reyes ESTUDIANTES DE AUX EN ENFERMERIA TRABAJO ENTREGADO A: LIC: Ceneida Bernal ENFERMERAINSTITUTO COLOMBIANO EDUCATIVO INSECOL Ipiales – Nariño 2012
  • 3. INTRODUCCION La Historia clínica es el conjunto documental que se crea para recoger lainformación generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puederegistrarse en diferente soportes, tales como papel, registros gráficos,radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros.La función principal de la Historia Clínica es de orden asistencial. Es el mediobásico que posibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de losmiembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en elcuidado de cada uno de los pacientes.Por tal motivo es indispensable tener un cierto conocimiento en el área desalud acerca del buen manejo y utilización de la historia clínica, cabe destacarque está constituida por material sumamente importante ordenado ycuantificado en su respectivo orden.
  • 4. TABLA DECONTENIDOESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICADOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA01 – Autorización de ingreso02 - Consentimiento informado03 - Alta voluntariaINFORMES CLÍNICOS04- Informe clínico al alta05.- Hoja de UrgenciasANAMNESIS, EXPLORACIÓN, EVOLUCIÓN06- Anamnesis07- Evolución médicaINFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EINTERCONSULTAS08 – Hoja de Interconsulta09 - Informe preoperatorio10- Hoja de anestesia11- Registros gráficos12 - Informes de laboratorios: urgencias, hematología, bioquímica,microbiologíaÓRDENES MÉDICAS Y DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA13- Gráficas de constantes14 - Órdenes médicas15- Hoja de aplicación terapéutica16 – hoja de tratamiento y contraindicaciones17 - Evolución de enfermería18 - Continuidad de cuidados
  • 5. ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICAESTRUCTURA:La Historia Clínica se estructura en episodios asistenciales:De hospitalización y de atención ambulatoria.Los documentos se conservarán, cualquiera que sea el Servicio responsablede la atención al paciente, en una única carpeta.Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarán por ordencronológico a medida que se sucedan en el tiempo, quedando separados entresí por la hoja de cabecera.Esta hoja llevará una señal de color que identificará al Servicio responsable.Las bases de datos asistenciales conservadas electrónicamente se adaptaránal mismo criterio de estructuración.CONTENIDO Y ORDENLa Historia Clínica contendrá los documentos necesarios para el registro de lasActividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales:urgencia, ambulatoria, o ingreso hospitalario, de acuerdo al Decreto 45/1998,de 17 de marzo, por el que se establece el contenido de las historias clínicashospitalarias.A continuación se relacionan y describen los tipos documentales aprobadospara su uso en la historia clínica del Hospital:
  • 6. 01 HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO:Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan lahospitalización Y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas oterapéuticas que los facultativosConsideren oportunas y que no precisen de una Hoja de ConsentimientoInformado. 02 HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:Es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa decomunicación con los pacientes, que no debe confundirse a efectosrelacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso comunicativo de información ytoma de decisiones.Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de informaciónque sea adecuada y comprensible para el paciente. Además debe dejar lapuerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee más información y,por último, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente parareconsiderar su decisión en cualquier momento.El paciente es siempre el receptor de información, excepto en los casos deincapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dará asus familiares o personas en los que esté delegado este derecho.Es el médico responsable del paciente quien debe de informar. En el caso deintervenir varios servicios, se debe acordar a quien le correspondecumplimentar dicha documentación 03 HOJA DE ALTA VOLUNTARIA:Es el documento que recoge la voluntad del paciente de no proseguir bajo loscuidados dispensados por el Hospital, si tal es su deseo, en contra del criterioasistencial expresado por los facultativos que le venían atendiendo hasta esemomento será precisamente uno de estos médicos quien, ante la negativa delpaciente a seguir siendo atendido en nuestro Hospital, presentará eldocumento al enfermo o a personas legalmente responsables por el mismo.Corresponde suplir esta función, durante las horas de trabajo no habituales, alos médicos componentes de la plantilla que cubra, con presencia física, lasurgencias de la especialidad bajo cuyos cuidados esté el paciente o, concarácter subsidiario, al Jefe de Guardia.Laque constara de:Firma del médico que le dio información sobre las circunstancias queaconsejaban que no se produjera el alta. Aparecerán asimismo consignadascon claridad la fecha y hora en que se producen las firmas.El documento consta de una hoja original y otra auto copiable. La primera deellas será incluida en la Historia Clínica del paciente que haya solicitado el altavoluntaria. La segunda será entregada al propio firmante del documento.La solicitud y firma de alta voluntaria por parte de un paciente no excluye de laobligación de que sea realizado el Informe de Alta, con el contenido descrito enel correspondiente.
  • 7. 04 HOJA DE URGENCIAS:Es el documento destinado al registro de la actividad clínica desarrollada porcada paciente atendido en el Servicio de Urgencias.Deberá contener:- Datos de identificación del paciente y de las circunstancias por las que acudeal Servicio de Urgencias: Nombre y apellidos, número de H.C., fecha denacimiento, fecha y hora en que se realiza la asistencia, médico que atiende alpaciente.- Datos clínicos relevantes: Motivo de la consulta, constantes clínicas,hallazgos de la exploración física, pruebas y exploraciones practicadas,tratamiento recibido, evolución, diagnóstico provisional, recomendacionesterapéuticas, si las hay, al alta.- Fecha y hora en que el paciente es dado de alta, y destino del mismo.En caso de que la atención en Urgencias de lugar a ingreso hospitalario, estahoja se incorporará a la Historia Clínica. Si no es así, la entrega del informe dealta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja deUrgencias, quedando el original archivado el archivo cronológico de episodiosde atención en Urgencias. 05 HOJAS DE ANAMNESIS Y DE EXPLORACIÓNSon los documentos destinados a recoger los datos de anamnesis yexploración recabados durante la entrevista entre el médico y el paciente y/osus familiares o allegados.El responsable de su cumplimentación es el médico que atienda al paciente asu ingreso en un Servicio o a su llegada en primera consulta a una especialidaddeterminada.Deberán ser anotados, en los apartados correspondientes, los datos referentesal motivo que ha llevado al paciente a solicitar asistencia, los antecedentesfamiliares y personales del mismo, los síntomas referidos a su enfermedad, lafecha de comienzo de éstos, las exploraciones y tratamientos previos quehayan sido aplicados, la evolución clínica experimentada hasta el momento dela llegada al Hospital y los hallazgos exploratorios positivosY negativos verificados por el médico.06 HOJA DE EVOLUCIÓN MÉDICA:Es el documento destinado a recoger las incidencias asistenciales que sepresentan durante la atención de un paciente, así como los correspondientescomentarios de actualización de los datos recogidos en la anamnesis y laexploración. Se anotarán, también, cuantas actuaciones se vayan practicandosobre el paciente a medida que las mismas se realicen, las conclusiones de lassesiones clínicas, y cuantos motivos hagan modificar o suprimir cualquierAspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente establecido.Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas yfirmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberáncontener, además, la hora en que se realizan.Aunque la norma sea la utilización de la Hoja de Evolución como soporte de la
  • 8. Información descrita en los párrafos anteriores, existen también endeterminados Servicios otros documentos complementarios autorizados paraanotación de datos evolutivos muy específicos,Como la Hoja de Control del Embarazo utilizada en el Servicio de Ginecología yObstetricia, ó la de Escala de Glasgow, utilizada para evaluar la evolución delestado neurológico. 07 HOJA DE INTERCONSULTA:Es el documento destinado a recoger los motivos de solicitud de interconsultaso de determinadas exploraciones, así como a registrar el informe respuesta delservicio consultado.El documento está soportado por hojas auto copiables y consta de una solapa,un ejemplar original destinado a ser conservado en la Historia Clínica delpaciente y de dos copias de las cuales una está destinado a quedar en poderdel Servicio destinatario de la solicitud.. 08 HOJA DE INFORME PREOPERATORIO:Es el documento destinado a soportar información referente al estado de saludPreoperatorio de los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente.Corresponde su cumplimentación a los médicos del servicio quirúrgicoresponsable del paciente, a los del servicio de anestesiología y al personaltitulado de enfermería de la unidad que atiende al paciente. La propia hoja llevaanotaciones referentes a los apartados a confeccionar por cada uno de losgrupos referidos.Es obligación de los médicos del servicio quirúrgico iniciar la cumplimentaciónde este documento con la antelación necesaria para que se den los pasosprevistos en el mismo.09 HOJA DE ANESTESIA:Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogodurante la intervención y el postoperatorio inmediato.Consta de dos hojas. Una de ellas, impresa por una sola cara y auto copiable,está destinada a quedar incluida en la Historia Clínica del paciente. La segundaquedará archivada en el Servicio de Anestesia y de ella se extraerá la colecciónde datos a conservar sobre soporte electrónico en la base de datos delpaciente administrada por el Servicio de Anestesia.Será cumplimentada por el anestesista responsable de cada intervención, elcual especificará los datos correspondientes a cada uno de los apartadosprevistos en ambas caras del documento y específicamente de:- Resumen de la valoración preoperatoria.- Hora de comienzo y de finalización de la anestesia.- Descripción de la técnica anestésica.- Medicación administrada con expresión de dosis, vías, pauta y momento deAdministración.- Evolución de los signos vitales del paciente con referencia minutada respectodel inicio de la intervención.- Características de la ventilación asistida si la hubiere.
  • 9. - Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente.- Estado clínico del paciente durante la intervención y a la finalización de ésta.10 RADIOGRAFÍAS U OTROS DOCUMENTOS ICONOGRÁFICOS:Se incorporarán a la HC aquellas radiografías u otros documentosiconográficos que queden bajo la custodia del hospital. En los casos en quetales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitariode procedencia, se dejará constancia de este hecho en la HC.11 HOJA DE GRÁFICA DE CONSTANTES:Es el documento destinado a registrar de forma gráfica las constantes vitalesdel paciente, deberá constar:- Fecha y, en su caso, hora- Día de estancia- Día postoperatorio, cuando proceda- Constantes vitales de rutina tales como: pulso, temperatura, presión arterial.Además, se registrarán los controles (diuresis, balance hídrico, peso, talla,dieta,…) que fueran necesarios de acuerdo a la evolución del paciente y/oprotocolo de Unidad, ya sean ordenados por el facultativo o procedentes de lapropia actividad de enfermería.La gráfica de constantes será cumplimentada por el enfermero/a a cuyocuidado esté el paciente en ese momento.En las unidades de cuidados intensivos se incorporarán registrospormenorizados de las constantes vitales del paciente.12 HOJA DE ÓRDENES MÉDICAS:Es el documento destinado a recoger todas las indicaciones terapéuticasprescritas por los facultativos del equipo asistencial que atiende a un paciente,incluyendo la medicación, la fluido terapia, las dietas y los cuidados deenfermería que sean considerados necesarios.También tiene como objeto el recoger las órdenes de realización de losexámenes complementarios que fueran establecidas para un pacientedeterminado.Todas las órdenes deberán de figurar siempre por escrito y expresadas contodo el detalle necesario. En las órdenes terapéuticas se hará constar elnombre del medicamento o producto prescrito, su dosis, la frecuencia y la víade administración.13 HOJA DE APLICACIÓN TERAPÉUTICA:Es el documento en el que el enfermero/a registrará la medicaciónadministrada conforme a las órdenes médicas prescritas.Se cumplimentarán los siguientes datos:- Fecha (día, mes, año) y hora de administración- Diagnóstico médico- Alergias
  • 10. - Medicamento- Frecuencia- Dosis- Vía- Observaciones, en su caso- Firma del enfermero/a que realiza la administración. 14 HOJA DE TRATAMIENTOS O INDICACIONES:Es importante cuando se pueda que el paciente este informado quemedicamento esté tomandoSe tiene que plantear al enfermo de forma serena pero enérgica posibilidadesterapéuticas del medicamento y sus consecuencias secundarias para quedecida si quiere o no quiere que se suministre En esta hoja viene la dosis de medicamento que se le va suministrarlapaciente es importante anotar la fecha y hora en k se suministre elmedicamento.15 HOJA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍAEs el documento en el que quedarán registrados dos tipos de información:A) Los problemas y necesidades detectados al paciente, a partir de lavaloración del estado de salud-enfermedad. La recopilación de los datos debehacerse mediante observación, exploración y entrevista tan pronto como seaposible, y siempre dentro de las primeras 24 horas del ingreso. También, serealizará nueva valoración cuando el paciente sea trasladado de Unidad ysiempre que la situación del paciente lo requiera.Deberá constar:- Fecha de valoración- Diagnóstico y/o motivo de ingreso- Tratamiento habitual- Alergias- Gestación, en su caso- Fecha de ingreso- Procedencia del ingresoB) Planificación y administración de los cuidados propios de enfermería, asícomo los derivados de las órdenes médicas.En esta hoja debe constar:- Día de estancia.- Fecha.- Códigos, correspondientes a necesidad y problema.- Cuidado planificado y frecuencia del mismo.- Firma del enfermero/a a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.
  • 11. 16 HOJA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍAEs el documento destinado a registrar las respuestas del paciente a loscuidados administrados por el enfermero/a, así como las incidencias ocurridasy observadas durante su asistencia. También, se dejará constancia de la razónde omisión de tratamientos y/o cuidados planificados.Deberá constar:- Fecha y turno de trabajo.- Hora, en el momento del ingreso y ante circunstancias que lo requieran.- Firma del enfermero/a a cuyo cuidado esté el paciente.17 HOJA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOSEs el documento destinado a registrar las recomendaciones y cuidados deenfermería que precisan de una continuidad en otro nivel asistencial.Este registro será cumplimentado por el enfermero/a al alta hospitalaria.Deberá constar:- Motivo de la continuidad de cuidados- Alergias- Vacunas- Fecha de cumplimentación- Problemas pendientes al alta- Cuidados pendientes al alta- Centro destinatario- Recomendaciones y observaciones- Firma de la enfermera responsable del paciente.
  • 12. Objetivo General:Disponer de un Sistema Integrado de Historias Clínicas Únicas en el área desaludEl desarrollo del proyecto en su totalidad que las historias clínicas y laactualización de los datos como resultado de la relación entre médico/servicio ypaciente en los distintos establecimientos de salud públicos y privados.También contemplará la emisión de resúmenes de las historias e informesestadísticos y otros a definir por los usuarios, que serán todos los profesionalesde la salud actualmente involucrados en la confección, registro y/o manejo delas historias.Objetivos Específicos Garantizar el acceso de la profesión ale s a los datos clínicos relevantes de sus pacientes con el fin de facilitar su atención. Proporcionar disponibilidad de la información del paciente desde cualquier establecimiento de salud. Proporcionar el ingreso de datos e información en el mismo momento y lugar donde se realiza la atención médica. Contar con una base de datos unificada que permita tomar decisiones en tiempo y forma. Posibilitar la auditoria de los procesos de ingreso y actualización de datos de las historias clínicas. Evitar la modificación de los datos ya ingresados en las historias clínicas. Evitar el acceso a información de los pacientes por parte de personas no autorizadas. Evitar la pérdida y/o duplicación de historias clínicas.
  • 13. BIBLIOGRAFÍAInternet: pagina del ministerio de salud pública.Decreto 45 de1998 normatividad de la historia clínica.Libro de enfermería pág. 139.Ley 100 de 1993 (SGSSS).