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Revista Médica con las últimas novedades sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Artículos de revisión, Casos Clínicos, Opinión....

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PubEPOC núm. 3. revista completa PubEPOC núm. 3. revista completa Document Transcript

  • Director Marc Miravitlles Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) Hospital Clínic de Barcelona Comité editorial Pere Almagro Mena Hospital Mútua de Terrassa (Barcelona) Carles Llor Vila Centre de Salut Jaume I. Tarragona Adolfo Baloira Villar Complexo Hospitalario de Pontevedra José Luis López-Campos Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Myriam Calle Rubio Hospital Clínico San Carlos. Madrid Jesús Molina París Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid) Ciro Casanova Macario Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife José Antonio Quintano Jiménez Centro de Salud I. Lucena (Córdoba) Juan Enrique Cimas Hernando Centro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias) Cristóbal Esteban González Hospital Galdakao (Bizkaia) Cayo García Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Cruz González Villaescusa Hospital Clínico Universitario de Valencia José Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara Juan Antonio Riesco Miranda Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres Miguel Román Rodríguez Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears) Juan José Soler-Cataluña Hospital General de Requena (Valencia) Joan B. Soriano Ortiz Fundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears) Juan Pablo de Torres Tajes Clínica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra) Editorial Glosa, S.L. Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.a planta - 08003 Barcelona Teléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es Periodicidad semestral ISSN: 2014-3796 Depósito legal: B-33.330-2011 Soporte válido © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A. 1
  • EDITORIAL ¿Ha mejorado el pronóstico del paciente ingresado por enfermedad pulmonar obstructiva crónica? PERE ALMAGRO MENA Y ANNA SANGIL BETRIU Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Mútua de Terrassa (Barcelona). Las hospitalizaciones por descompensación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comportan un incremento de la mortalidad, con una supervivencia al año inferior a la observada tras un infarto agudo de miocardio. Además, estas hospitalizaciones tienden a repetirse en el tiempo, lo que sugiere una mayor actividad de la enfermedad en este grupo de pacientes. Las estrategias para disminuir la mortalidad en esta población pasan por la prevención de las agudizaciones, así como por la optimización del tratamiento de la enfermedad y sus comorbilidades. En cuanto a la prevención, diversos trabajos han demostrado la utilidad de los corticoides inhalados asociados a betamiméticos de larga duración, del tiotropio o, más recientemente, del roflumilast, en disminuir la frecuencia de estas descompensaciones, incluidas las de mayor gravedad. Durante la hospitalización, además del tratamiento broncodilatador y los corticoides sistémicos, el uso de antibióticos y ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en los casos en que estén indicados, han demostrado también una reducción de la mortalidad intrahospitalaria. En concreto, la VMNI disminuye en un 42% la necesidad de intubación y en un 55% la mortalidad intrahospitalaria1. Tras el alta hospitalaria, la optimización del tratamiento broncodilatador parece asociarse también a un mejor pronóstico. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados en esta población concreta, la abstracción de los datos obtenidos en pacientes ambulatorios señalan una mejoría de la supervivencia. Así, en el ensayo TORCH, en el que se comparaba el efecto sobre la mortalidad a 3 años del uso de salmeterol, fluticasona o la combinación de ambos frente a placebo, se observó una reducción de la misma del 17,5%, aunque no se llegó a alcanzar significación estadística (p = 0,052). Cabe señalar que en este estudio se excluyó a los pacientes con una mejoría del volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1) tras la prueba broncodilatadora superior al 10% (un subgrupo en el que probablemente el tratamiento con corticoides inhalados puede ser más útil) y que la mortalidad real observada para el grupo placebo (15,2%) fue inferior a la utilizada para calcular el tamaño muestral (17%), por lo que probablemente el estudio carecía de la potencia suficiente2. En otro gran ensayo aleatorizado –el estudio UPLIFT– se comparó el tratamiento con tiotropio frente a placebo, añadidos a la medicación habitual de los pacientes. La variable principal de estudio fue la pérdida de función pulmonar, mientras que la mortalidad se inclu- PubEPOC. 2012;3:3-4 3
  • PUBEPOC - ¿HA MEJORADO EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE INGRESADO POR ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA? yó como objetivo secundario. El uso de tiotropio disminuyó la mortalidad por todas las causas, tanto al valorarlo por tratamiento activo como en el análisis por intención de tratar al acabar el período de tratamiento activo. Sin embargo, la significación estadística se perdía al realizar el análisis por intención de tratar al finalizar el estudio un mes más tarde, en parte por las pérdidas de seguimiento en este período3. Es un hecho conocido que la mortalidad posthospitalaria en estos pacientes se debe en muchos casos a complicaciones cardiovasculares y que la incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta más de dos veces en las semanas posteriores a una exacerbación, probablemente por el aumento de la inflamación sistémica que comportan. Aunque carecemos de ensayos aleatorizados, los trabajos realizados retrospectivamente a partir del análisis de grandes bases de datos apuntan a una disminución de la mortalidad en los 3 meses posteriores a la hospitalización en aquellos pacientes tratados con estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II) o β-bloqueantes4. Dado que no sería ético privar a los pacientes de medicaciones que han demostrado su efectividad en el manejo de la EPOC o de las patologías asociadas, es difícil que en los próximos años asistamos a ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo con los tratamientos actualmente existentes, por lo que la evidencia científica se halla limitada a la comparación entre estudios de cohortes. En este sentido, un trabajo reciente, realizado en nuestro país y en el que se comparaba la mortalidad posthospitalaria a 3 años entre dos cohortes de pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC, con 6 años de diferencia entre ellas, demostró una disminución de la mortalidad del 20% en la cohorte más reciente. Este estudio fue realizado en un único centro hospitalario, siendo ambas cohortes comparables en cuanto a la gravedad basal de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. El único factor relacionado estadísticamente con la disminución de la mortalidad fue el aumento en el uso de los broncodilatadores de larga duración y del tratamiento con fármacos de efecto cardiovascular como antiagregantes, estatinas, IECA o ARA-II, en la cohorte más reciente5. Estos datos han sido refrendados en otro estudio nórdico en el que se comparaba también la supervivencia a 12 meses de dos cohortes de pacientes hospitalizados por EPOC con 6 años de diferencia6. Podríamos concluir, por tanto, que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia científica sobre la utilidad de los tratamientos en prevenir las exacerbaciones graves y en disminuir la mortalidad asociada, tanto durante la hospitalización como en los meses posteriores. Bibliografía 1. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2008;133:756-66. 2. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-89. 3. Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S, Tashkin DP; UPLIFT Study Investigators Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180: 948-55. 4. Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, Restrepo MI, de Molina RM, Nakashima B, et al. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res. 2009;10:45. 5. Almagro P, Salvadó M, Garcia-Vidal C, Rodriguez-Carballeira M, Delgado M, Barreiro B, et al. Recent improvement in long-term survival after a COPD hospitalisation. Thorax. 2010;65:298-302. 6. Eriksen N, Vestbo J. Management and survival of patients admitted with an exacerbation of COPD: comparison of two Danish patient cohorts. Clin Respir J. 2010;4:208-14. 4 PubEPOC. 2012;3:3-4
  • ARTÍCULO DE REVISIÓN Bronquiectasias en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ¿amigos inseparables? DAVID DE LA ROSA CARRILLO Médico adjunto. Unidad de Neumología. Hospital Plató. Barcelona. Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define por la presencia de obstrucción no reversible al flujo aéreo, y su gravedad se clasifica según la Normativa GOLD en función del grado de dicha alteración1. Sin embargo, es una enfermedad heterogénea, en la que pacientes con el mismo estadio de gravedad pueden tener presentaciones clínico-radiológicas muy diferentes2,3. Los resultados recientemente publicados del estudio ECLIPSE concluyen que las manifestaciones clínicas de la EPOC son inconstantes, y que el grado de limitación al flujo aéreo no capta por completo la heterogeneidad de la enfermedad3. En este sentido, en los últimos años ha emergido un interés creciente en poder caracterizar a los pacientes con EPOC en función de diversos fenotipos. Se define fenotipo como «una característica o conjunto de características de la enfermedad que es/son capaces de diferenciar individuos con EPOC y que tienen relación con parámetros clínicos, respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad o muerte»4. Actualmente se está elaborando la nueva Guía Española de la EPOC (GESEPOC), que presentará un enfoque novedoso en cuanto a clasificar a los pacientes en tres fenoti- PubEPOC. 2012;3:5-15 pos con distinta repercusión clínica, pronóstica y terapéutica: 1) enfisema-hiperinsuflado; 2) overlap o mixto EPOC-asma, y 3) agudizador5. Este último fenotipo agudizador, definido como aquellos pacientes con EPOC que presentan dos o más exacerbaciones al año, es el que posiblemente esté asociado a la presencia de bronquiectasias6. Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios, con alteración del epitelio ciliar, que suelen cursar con infecciones respiratorias de repetición y pueden desarrollar colonización bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos (MPP). No son una enfermedad en sí mismas, sino la consecuencia final de diversas patologías que ponen en marcha mecanismos fisiopatológicos que lesionan la barrera mucociliar y finalmente la pared bronquial. Una importante proporción de pacientes con EPOC presenta exacerbaciones infecciosas cuya frecuencia aumenta con la gravedad de la enfermedad. En su evolución pueden presentar expectoración purulenta persistente y desarrollar colonización bronquial crónica por MPP, por lo que en fases avanzadas su cuadro clínico es superponible al de los pacientes con bronquiectasias. En este subgrupo de pacientes con EPOC y exacerbaciones infecciosas es cada vez más frecuen- 5
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? te la detección de bronquiectasias no visibles en una radiografía simple de tórax, gracias a la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica. Esto ha despertado un progresivo interés en estudiar la asociación entre ambas entidades, con la finalidad de favorecer el diagnóstico precoz de las bronquiectasias y poder instaurar tratamientos diferentes a la terapia habitual de la EPOC, que suele basarse casi exclusivamente en el grado de obstrucción al flujo aéreo1. Relación estadística entre EPOC y bronquiectasias La prevalencia de la EPOC se sitúa en torno al 9-10% de los individuos entre 40 y 80 años y aumenta con la edad y el hábito tabáquico, siendo además notoria una elevada tasa de infradiagnóstico7. En cuanto a las bronquiectasias, su prevalencia real no se conoce, ya que no se han llevado a cabo estudios epidemiológicos fiables al respecto. Sin embargo, se acepta que hay dos picos de presentación, uno en la primera mitad de la vida debido a enfermedades congénitas o genéticas, como la fibrosis quística, y otro pico mayor en edades avanzadas, en relación con enfermedades crónicas o secuelas postinfecciosas8. En estas edades su prevalencia puede aproximarse a los 300 casos por cada 100000 habitantes. No obstante, es probable que sea muy superior por diversas circunstancias, como son: la posibilidad de detectar bronquiectasias de pequeño tamaño en la TCAR torácica; la mayor longevidad de la población, que conlleva mayor duración de las enfermedades generadoras de bronquiectasias; los tratamientos inmunosupresores para trasplantes o enfermedades sistémicas, y el auge de la tuberculosis. Por tanto, la EPOC y las bronquiectasias son dos de las alteraciones más frecuentes de la vía respiratoria, y dado que su cuadro clínico puede ser similar, suelen ser frecuentes los errores diagnósticos, sobre todo en pacientes fumadores con infecciones respiratorias de repetición e hiperreactividad bronquial. 6 Diversos estudios en la última década han revelado una gran prevalencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC moderada y grave. Las cifras varían desde un 29% de pacientes estables en el ámbito de la atención primaria 9, hasta un 52% de pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC10. Uno de los estudios de referencia es el de Patel et al., en el que se detectaron bronquiectasias en el 50% de 54 pacientes con EPOC estable (volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada [FEV1] medio de 0,96 l)11. En una reciente publicación de Martínez-García et al., en pacientes en los que se descartaron otras causas de bronquiectasias, la prevalencia fue del 57,6% sobre 92 pacientes estables, resultando más elevada en estadio GOLD III (72,5%), y más baja pero no despreciable en EPOC moderada (34,7%)12. En la mayoría de estos trabajos se describen estas bronquiectasias asociadas a la EPOC como cilíndricas, de pequeño tamaño y de predominio en los lóbulos inferiores (fig. 1). A pesar de que en algunas series se incluye a la EPOC dentro de las posibles etiologías de las bronquiectasias, aún no se ha establecido si esta relación entre EPOC y bronquiectasias es una asociación casual, debida al azar –por ser dos enfermedades prevalentes–, o bien es una verdadera relación causal, en la que la EPOC actúa como enfermedad generadora de bronquiectasias. Además, hay que tener en cuenta el importante factor de confusión que es la elevada prevalencia del tabaquismo, causa principal de desarrollo de la EPOC, ya que puede haber pacientes fumadores con bronquiectasias debidas a otras causas, pero que realmente no tengan una EPOC. Por ello es importante conocer determinados rasgos que pueden ayudar a diferenciar entre ambas enfermedades (tabla 1). Son precisos estudios longitudinales con un número elevado de pacientes con EPOC que permitan demostrar que la evolución natural de la enfermedad condiciona la aparición de bronquiectasias. PubEPOC. 2012;3:5-15
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? B A FIGURA 1. Bronquiectasias de distintas etiologías: diferencias radiológicas. A) Paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica que muestra extensas bronquiectasias quísticas difusas. B) Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (GOLD IV) con enfisema centrolobulillar y pequeñas bronquiectasias cilíndricas en lóbulos inferiores. TABLA 1. Rasgos diferenciales entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias Características EPOC Bronquiectasias Edad Raramente < 40 años Cualquier edad Más frecuente a partir de 50 años Sexo Más frecuente en hombres Más frecuente en mujeres Etiología Fundamentalmente tabaco Postinfecciosas y otras 40-50% desconocida Antecedentes Tabaquismo Exposición a humos y gases Infecciones de repetición Rinosinusitis Enfermedades generadoras de bronquiectasias Tos Poco productiva (< 30 ml al día) Mucoso Muy productiva (> 40 ml al día) Mucopurulento Hemoptisis Auscultación Roncus, sibilancias Crepitantes gruesos, roncus Inflamación Neutrófilos, macrófagos Linfocitos T CD8+ Neutrófilos Linfocitos T CD4+ Papel de la infección Secundario Primario Bacterias más frecuentes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Micobacterias y hongos Poco frecuentes Frecuencia en aumento Papel de P. aeruginosa ¿Marcador de bronquiectasias? Empeora la calidad de vida y la prueba de función respiratoria Mortalidad Prueba de función respiratoria Obstrucción crónica Escasa reversibilidad Disminución de DLCO Obstrucción crónica Frecuente reversibilidad DLCO normal Restricción en estadios finales DLCO: transferencia de monóxido de carbono. PubEPOC. 2012;3:5-15 7
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? Fisiopatología Los fenómenos fisiopatológicos que acontecen en la EPOC son similares a los que se observan en las bronquiectasias. Son comunes a ambas enfermedades la presencia de inflamación neutrofílica, que se cree que es la responsable de la resistencia al tratamiento con esteroides, y también la presencia de diversos mediadores inflamatorios en concentraciones elevadas: interleucina (IL) 8, IL-6, IL-1β, leucotrieno β4, factor de necrosis tumoral α, moléculas de adhesión, endotelinas, selectinas, integrinas, proteinasas (catepsina G, proteinasa 3, elastasa del neutrófilo, metaloproteasas 8 y 9), así como diversos reactantes de fase aguda. Muchos de estos componentes inflamatorios aumentan durante las exacerbaciones y disminuyen con el tratamiento, aunque en pacientes con bronquiectasias esta reducción es menor, persistiendo una inflamación residual que puede contribuir a la progresión de la enfermedad. También hay algunas diferencias entre ambas entidades, como son la presencia de una mayor cantidad de factores inflamatorios de origen bacteriano en los pacientes con bronquiectasias, debido a la frecuente colonización por MPP que padecen. Otro hecho diferencial es la presencia de linfocitos CD4+ en las bronquiectasias, en contraposición a los linfocitos T CD8+ que se observan en la EPOC. Esta presencia de linfocitos T CD4+, similar a la que se observa en el asma, es la que explicaría la frecuente hiperreactividad bronquial de los pacientes con bronquiectasias. La presencia de macrófagos es más acentuada en pacientes con EPOC, mientras que los eosinófilos, aumentados en las exacerbaciones de la EPOC, no se conoce qué papel desempeñan en las bronquiectasias. Se desconoce el patrón inflamatorio de pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrónicas, ya que no se han realizado estudios que lo analicen en profundidad. Sin embargo, en el estudio de Patel et al. se observó una mayor concentración en esputo de mediadores como la IL-6 y la IL-8 en este tipo de pacientes11. 8 Muchos pacientes con EPOC moderada y grave presentan colonización bronquial persistente por MPP en fase estable, lo que condiciona una mayor respuesta inflamatoria. Según la teoría del fall and rise de la EPOC13, tanto la carga bacteriana como la inflamación aumentan durante las exacerbaciones, y disminuyen gracias al tratamiento antibiótico y la inmunidad del paciente. Si se logra la erradicación de los MPP, el tiempo hasta la próxima exacerbación será mayor que si no se consigue eliminar estos gérmenes. Por otro lado, en las bronquiectasias, según la teoría del «Círculo vicioso de Cole», tras una lesión pulmonar inicial se producen diversos fenómenos inflamatorios que facilitan una infección bronquial persistente por MPP, con la consiguiente liberación de productos enzimáticos y bacterianos proinflamatorios que lesionan la barrera mucociliar y finalmente la pared bronquial14. En un reciente artículo de revisión, Martínez-García y Soler-Cataluña15 proponen una hipótesis fisiopatológica para la formación de bronquiectasias en pacientes con EPOC moderada y grave en la que se interrelacionan ambas teorías, ya que en ambas desempeña un papel principal la infección bronquial persistente y la inflamación bronquial (fig. 2). Pseudomonas aeruginosa, EPOC y bronquiectasias Desde hace años se sabe que la presencia de colonización o infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con bronquiectasias se asocia a una peor evolución clínica, con una pérdida acelerada de la función pulmonar, peor calidad de vida, mayor número y gravedad de las agudizaciones e incluso mayor mortalidad. No obstante, no se ha conseguido determinar si P. aeruginosa es la responsable de esta evolución desfavorable o si es sólo un marcador de gravedad, ya que coloniza a pacientes con enfermedad más avanzada. Tampoco se ha conseguido determinar si estos procesos se producen también en la colonización por otros MPP como PubEPOC. 2012;3:5-15
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? EPOC moderada-grave Nueva infección bacteriana ↑Inflamación bronquial Intensidad de los síntomas Carga bacteriana Inflamación bronquial persistente Colonización Agudización Respuesta inmunitaria + antibióticos Erradicación No erradicación Teoría fall and rise de la colonización/infección crónica de la EPOC Productos líticos bacterianos Infección persistente Lesión de la pared bronquial Bronquiectasias Lesión de la escalera mucociliar Productos enzimáticos inflamatorios Círculo vicioso de Cole para la formación de bronquiectasias FIGURA 2. Hipótesis fisiopatológica. Hipótesis fisiopatológica para la formación de bronquiectasias en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada-grave, en relación con el aumento del número o gravedad de las exacerbaciones15. PubEPOC. 2012;3:5-15 9
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? Haemophilus influenzae. Sin embargo, en pacientes con EPOC hay mayor controversia en cuanto al papel que ejerce P. aeruginosa. En estudios longitudinales se han observado dos tipos de aislamientos de P. aeruginosa: como causante de una exacerbación de la enfermedad o como colonización bronquial crónica. En ambos casos suele tratarse de pacientes con FEV1 < 30%, con un bajo índice BODE (Body mass index, Obstruction, Dispnea y Excercise), que han requerido hospitalizaciones recientes, que han recibido tandas de corticoides y/o antibióticos en los meses previos o que han requerido intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria grave16. En estos pacientes, un primer aislamiento de P. aeruginosa o la adquisición de una nueva cepa del germen se asocia a un riesgo aumentado de nuevas agudizaciones de la EPOC17. En casos de colonización bronquial crónica, el comportamiento microbiológico de P. aeruginosa se asemeja mucho al observado en la fibrosis quística: elevada tendencia a la mutación y al desarrollo de resistencia antibiótica, reducción progresiva de la producción de proteasas, reducción de su citotoxicidad, de su movilidad y crecimiento en biofilms18. Se cree que el hecho de que la colonización por P. aeruginosa sea más frecuente en pacientes con EPOC grave es debido a la existencia de una lesión bronquial previa, tal como sucede en las bronquiectasias177. Sería, por tanto, aplicable la hipótesis patogénica de Cole, argumentándose una mayor prevalencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC y colonización bronquial por P. aeruginosa, dado que este germen es el MPP que produce mayor inflamación y destrucción bronquial. Sin embargo, no hay suficientes evidencias al respecto, ya que la mayoría de los estudios que analizan la relación entre P. aeruginosa y EPOC excluye a pacientes con diagnóstico previo de bronquiectasias, o sencillamente no llevan a cabo TCAR torácica que permita confirmar o descartar la presencia de bronquiectasias. El tratamiento de la exacerbación de la EPOC debida a P. aeruginosa, confirmada microbiológica- 10 mente o sospechada por criterios clínicos, está claramente establecido en las guías de tratamiento de la enfermedad1. Sin embargo, el tratamiento antibiótico de los pacientes con EPOC estable con primoinfección o colonización bronquial crónica por P. aeruginosa no se ha estudiado. En pacientes con bronquiectasias, tanto en la primoinfección como en la infección bronquial crónica por este germen, se recomienda realizar un tratamiento antibiótico radical y mantenido en el tiempo19, ya que se ha demostrado que mejora el pronóstico y ralentiza la progresión de la enfermedad. Sin embargo, son necesarios estudios específicos en pacientes con EPOC y bronquiectasias que presenten colonización por P. aeruginosa, que permitan saber si se consigue mejorar la evolución clínica y el pronóstico al aplicar el mismo enfoque terapéutico. Evolución de los pacientes con EPOC y bronquiectasias Hay pocos estudios que analicen las consecuencias clínicas de la presencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC. En casi todos ellos se concluye que las bronquiectasias se asocian a una enfermedad más grave, con peor función respiratoria y más exacerbaciones. Haciendo referencia nuevamente a los trabajos ya mencionados con anterioridad, Patel et al. observaron que los pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrónicas presentaban mayor inflamación bronquial, mayor número de aislamientos de MPP en esputo y mayor duración de las exacerbaciones11. Por su parte, Martínez-García et al. advirtieron que los pacientes con EPOC y bronquiectasias mostraban más expectoración, mayor inflamación sistémica, peor estado nutricional, mayor obstrucción al flujo aéreo, más cultivos positivos a MPP (fundamentalmente H. influenzae y P. aeruginosa) y más exacerbaciones12. En el análisis de regresión logística de sus resultados detectaron tres factores que estaban independientemente asociados a la presencia de bronquiectasias: un FEV1 < 50%, el aisla- PubEPOC. 2012;3:5-15
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? miento de MPP en al menos un cultivo de esputo, y haber requerido al menos un ingreso hospitalario en el año previo. Un paciente con EPOC que presentara estas tres circunstancias tenía una probabilidad del 99% de tener bronquiectasias. Por el contrario, si no se daba ninguna de las tres características, las posibilidades de tener bronquiectasias se reducían al 25%. Estos resultados harían aconsejable la realización de una TCAR torácica a los pacientes con EPOC en quienes coincidan estas tres situaciones, para poder detectar bronquiectasias lo más precozmente posible. Como se ha comentado, las bronquiectasias condicionan un aumento de las exacerbaciones de la EPOC, que tienen un importante efecto negativo en la evolución de la enfermedad, produciendo peor calidad de vida, pérdida acelerada de función pulmonar, mayor gasto de recursos sanitarios y mayor mortalidad20-23. Por tanto, la detección de bron- quiectasias en un paciente con EPOC justificaría un tratamiento más radical con antibióticos y fisioterapia respiratoria para drenaje de secreciones, así como un seguimiento microbiológico más estrecho, ante el riesgo de infección bronquial crónica por gérmenes resistentes. En definitiva, en pacientes con EPOC es necesario tener en cuenta características clínicas que nos deben hacer sospechar la presencia de bronquiectasias, debiendo en estos casos realizar una TCAR torácica para confirmarlas o descartarlas (tabla 2). Tratamientos: diferencias y similitudes No hay estudios que hayan analizado el tratamiento más adecuado para pacientes en los que coexiste EPOC y bronquiectasias, por lo que este aspecto no TABLA 2. Criterios de sospecha de bronquiectasias en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Edad < 40 años Escaso hábito tabáquico, especialmente en mujeres Producción de esputo > 40-50 ml al día Expectoración purulenta crónica Hemoptisis de repetición Crepitantes en la auscultación pulmonar Sospecha radiológica Antecedentes de enfermedades previas generadoras de bronquiectasias Rinosinusitis crónica Acropaquias Infecciones respiratorias altas y/o bajas de repetición en la infancia Agudizaciones frecuentes, especialmente si precisan ingreso hospitalario Excesiva respuesta broncodilatadora Colonización bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos Presencia de P. aeruginosa o micobacterias atípicas en secreciones respiratorias Parámetros que deben hacer sospechar la presencia de bronquiectasias en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica15. PubEPOC. 2012;3:5-15 11
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? queda reflejado en las respectivas normativas de tratamiento. Por ello, la terapéutica debe adaptarse a cada caso individual, en función de las características clínicas que predominen en el paciente: obstrucción al flujo aéreo, disnea, hiperreactividad bronquial, expectoración purulenta, exacerbaciones infecciosas, infección bronquial crónica, etc. En este apartado únicamente haremos referencia al tratamiento en fase de estabilidad clínica, ya que el manejo de las agudizaciones presenta más elementos comunes entre ambas patologías. La normativa GOLD recomienda un tratamiento escalonado de la EPOC estable en función del grado de obstrucción al flujo aéreo, comenzando con broncodilatadores y añadiendo corticoides inhalados en fases avanzadas o en caso de exacerbaciones frecuentes1. En las bronquiectasias no se ha establecido un planteamiento similar, y muchas de las estrategias terapéuticas son adaptaciones de la experiencia adquirida en pacientes con fibrosis quística. Se aconseja el uso de broncodilatadores en caso de hiperreactividad bronquial, ya que también mejoran la movilidad ciliar, facilitando el aclaramiento de secreciones19. Se recomienda el uso de corticoides inhalados para tratar la hiperreactividad bronquial, reducir la expectoración, mejorar la disnea y la calidad de vida24. El tratamiento con macrólidos hace años que se ha demostrado efectivo en pacientes con bronquiectasias, gracias a su efecto antiinflamatorio, inmunomodulador y a su capacidad para reducir la formación de biofilms. Desde el punto de vista clínico produce una reducción de la expectoración y del número de exacerbaciones, y su uso está indicado en pacientes con bronquiectasias con infección bronquial por P. aeruginosa o por otros gérmenes con difícil control clínico a pesar de un tratamiento adecuado19,25,26. El fármaco con el que hay más experiencia es la azitromicina en dosis entre 250 y 500 mg al día, 3 días por semana, en períodos de 3 a 6 meses, aunque la dosis óptima y la duración adecuada no se han establecido de forma concluyente. En cuanto al uso de macrólidos en la EPOC, tras 12 algunos estudios previos con pocos pacientes y de corta duración, Albert et al. publicaron recientemente los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con 1142 pacientes a los que se administraron 250 mg de azitromicina a diario, añadidos al tratamiento habitual, durante 1 año27. Observaron que el fármaco condicionó una mejoría significativa del número de exacerbaciones y de la calidad de vida (fig. 3). A pesar de que no se hace mención expresa acerca de la realización de TCAR torácica en los pacientes incluidos, el elevado porcentaje de pacientes GOLD II y III (mayor del 70%) permite pensar que muchos de ellos presentaban bronquiectasias. Los antibióticos son parte esencial del tratamiento de los pacientes con bronquiectasias en fase estable cuando existe colonización bronquial crónica, ya sea por vía oral de forma cíclica o por vía inhalada19. En cambio, en la EPOC estable el uso de antibioticoterapia oral no ha demostrado ser una estrategia efectiva en los escasos estudios realizados, muchos de ellos en las décadas de 1950 y 1960, de corta duración, con pocos pacientes, con diversos estadios de gravedad y con diferentes tipos de antibióticos28. En cuanto al uso de la vía inhalada, las publicaciones son aún más escasas, aunque con resultados favorables. Steinfort et al. valoraron la eficacia de la colistina nebulizada en 18 pacientes con colonización bronquial crónica por P. aeruginosa, con resultados favorables en cuanto a calidad de vida y deterioro del FEV1. Sin embargo, se trataba de un estudio no controlado con placebo, en el que se incluyeron tanto pacientes con EPOC como con bronquiectasias, y en el que no se valoró el efecto sobre el número de exacerbaciones29. Otro grupo evaluó el efecto de la tobramicina en 13 pacientes con EPOC grave y colonización por P. aeruginosa multirresistente. En este caso se objetivó una reducción de marcadores inflamatorios en secreciones respiratorias, así como en la densidad de P. aeruginosa y en el número de exacerbaciones30. Dado que es muy frecuente la presencia de bron- PubEPOC. 2012;3:5-15
  • Proporción de participantes sin exacerbaciones de la EPOC PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Azitromicina 0,5 0,4 0,3 Placebo 0,2 0,1 p < 0,001 prueba de rango logarítmico y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon 0,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 Seguimiento (días) FIGURA 3. Reducción de las exacerbaciones con azitromicina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Proporción de participantes sin exacerbaciones de la EPOC durante 1 año de seguimiento. Un 57% de los pacientes que recibieron azitromicina presentaron al menos una exacerbación, frente al 68% del grupo placebo28. quiectasias en pacientes con EPOC moderada y grave, se hace necesaria la realización de estudios que valoren la efectividad del tratamiento antibiótico en fase estable, siguiendo criterios microbiológicos y utilizando como objetivos primarios la reducción de exacerbaciones y la mejora en la pérdida acelerada de función respiratoria. Conclusiones La frecuencia de detección de bronquiectasias en pacientes con EPOC moderada-grave ha aumentado de manera considerable en los últimos años, llegando al 50% en algunas series. Paralelamente se han incrementado las evidencias acerca de la influencia negativa de esta asociación en la historia natu- PubEPOC. 2012;3:5-15 ral de la EPOC, al condicionar un mayor número de exacerbaciones, peor calidad de vida y un deterioro acelerado de la función respiratoria. Aunque desde el punto de vista fisiopatológico es admisible que la EPOC pueda ser una enfermedad generadora de bronquiectasias, son necesarios estudios longitudinales que permitan establecer esta relación de forma incuestionable, y que además permitan conocer con exactitud la evolución de los pacientes con EPOC que desarrollan bronquiectasias. Hasta entonces, y dado que no se dispone de guías específicas para el manejo de los pacientes en los que coexisten ambas enfermedades, es fundamental sospechar la presencia de bronquiectasias en casos de EPOC moderada-grave con exacerbaciones frecuentes y aislamientos de MPP, adaptando el tratamiento de for- 13
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? ma individualizada en función de la clínica que predomine en cada paciente. 12. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Donat-Sanz Y, Catalán-Serra P, Agramunt-Lerma M, Ballestín Vicente J, et al. Factors associated with bronchiectasis in patients with COPD. Chest. 2011;140:1130-37. Bibliografía 13. Miravitlles M. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are bacterial important? Eur Respir J. 2002;20(Suppl 36):9s-19s. 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2009. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Disponible en: www.goldcopd.com 2. Wedzicha JA. The heterogeneity of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2000;55:631-2. 3. Agustí A, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Edwards LD, Lomas DA, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010;11: 122. 4. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotipes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604. 5. Grupo de trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47: 379-81. 6. O’Donnell AE. Bronchiectasis in patients with COPD: a distinct COPD phenotype? Chest. 2011;140:1107-8. 7. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Durán-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64:863-8. 8. Weycker D, Edelsberg J, Oster G. Prevalence and economic burden of bronchiectasis. Clin Pulm Med. 2005; 12:205-9. 9. O’Brien C, Guest PJ, Hill SL, Stockley RA. Physiological and radiological characterization of patients diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Thorax. 2000;55:635-42. 10. García-Vidal C, Almagro P, Romani V, RodríguezCaballería M, Cuchi E, Canales L, et al. Pseudomonas aeruginosa in patients hospitalized for COPD exacerbations: a prospective study. Eur Respir J. 2009;34: 1072-88. 11. Patel I, Vlahos I, Wilkinson TM, Lloyd-Owen S, Donaldson G, Wilks M, et al. Bronchiectasis, exacerbation indices, and inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:400-7. 14 14. Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword – the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis. 1986(Suppl);147: 6-15. 15. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ. EPOC y bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 3):11-7. 16. Murphy TF. Pseudomonas aeruginosa in adults with chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2009;15:138-42. 17. Murphy TF, Brauer AL, Eschenberger K, Lobbins P, Grove L, Cai X, et al. Pseudomonas aeruginosa in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:853-60. 18. Martínez-Solano L, Macia MD, Fajardo A, Oliver A, Martinez JL. Chronic Pseudomonas aeruginosa infection in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Infect Dis. 2008;47:1526-33. 19. Vendrell M, de Gracia J, Olveira C, Martínez-García MA, Girón R, Máiz L, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629-40. 20. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157: 1418-22. 21. Andersson F, Borg S, Jansson SA, Jonsson AC, Ericsson A, Prütz C, et al. The costs of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2002;96: 700-8. 22. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57:847-52. 23. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:925-31. 24. Martínez-García MA, Perpiñá-Tordera M, Román-Sánchez P, Soler-Cataluña JJ. Inhaled steroids improve quality of life in patients with steady-state bronchiectasis. Resp Med. 2006;100:1623-32. PubEPOC. 2012;3:5-15
  • PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ¿AMIGOS INSEPARABLES? 25. Cymbala AA, Edmonds LC, Bauer MA, Jederlinic PJ, May JJ, Victory JM, et al. The disease-modifying effects of twice-weekly oral azithromycin in patients with bronchiectasis. Treat Respir Med. 2005;4:117-22. 26. Anwar GA, Bourke SC, Afolabi G, Middleton P, Ward C, Rutherford RM. Effects of long-term low-dose azithromycin in patients with non-CF bronchiectasis. Respir Med. 2008;102:1494-6. 27. Albert RK, Connet J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper JA, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365: 689-98. PubEPOC. 2012;3:5-15 28. Black P, Staykova T, Chacko E, Ram FS, Poole P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1:CD004105. 29. Steinfort DP, Steinfort C. Effect of long-term nebulized colistin on lung function and quality of life in patients with chronic bronchial sepsis. Intern Med J. 2007;37: 495-8. 30. Dal Negro R, Micheletto C, Tognella S, Visconti M, Turati C. Tobramycin nebulizer solution in severe COPD patients colonized with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchial inflammation. Adv Ther. 2008; 25:1019-30. 15
  • LA OPINIÓN DE… BORJA G. COSÍO PIQUERAS Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción crónica y progresiva al flujo aéreo que no es completamente reversible con tratamiento broncodilatador y que se asocia a un proceso inflamatorio de las pequeñas vías aéreas y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación de diversas sustancias nocivas, especialmente humo del tabaco1. Dado que, por una parte, la respuesta inflamatoria parece ser responsable de la lesión de las vías respiratorias y del parénquima pulmonar que caracteriza la EPOC y, por otra, que los corticoides inhalados (CI) disminuyen la inflamación bronquial en el asma2, diversos estudios han tratado de evaluar el papel de los CI en el tratamiento crónico de la EPOC. Hay que señalar aquí que el papel de los corticoides sistémicos en el tratamiento de los episodios de agudización de la EPOC está bien establecido3,4. 16 Respuesta a los corticoides en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica En la EPOC, a diferencia del asma, la utilización de CI en monoterapia aporta pocos beneficios clínicos y no puede prevenir el deterioro de la función respiratoria. En ese sentido, conocer los mecanismos moleculares de actuación de los glucocorticoides (GC), así como las posibles causas de insensibilidad a éstos, tiene un gran interés científico y probablemente importantes implicaciones clínicas. Los GC son poco efectivos en controlar la inflamación crónica que subyace en la etiopatogenia de la EPOC. Varios estudios han demostrado que ni las células ni las citocinas ni las proteasas implicadas en su desarrollo son suprimidas por los GC5. El efecto demostrado del humo del tabaco sobre la disminución de la actividad de las histonas desacetilasas podría explicar, al menos en parte, la resistencia a los PubEPOC. 2012;3:16-20
  • PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA efectos antiinflamatorios de los GC en pacientes con EPOC y asmáticos fumadores. Estudios clínicos con corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica El empleo de CI en la EPOC ha sido motivo de debate desde sus inicios, existiendo dos corrientes antagónicas sobre su utilización como fármaco modulador de la inflamación en la EPOC. A finales de la década de 1990, cuatro megaestudios (ISOLDE, LungHealthStudy, EUROSCOP y Estudio Pulmonar de la Ciudad de Copenhage) investigaron si el tratamiento con CI podía detener la pérdida progresiva de FEV1 (volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada) que caracteriza a la EPOC6-9. Todos ellos englobaban un número elevado de pacientes y tenían un mínimo de 3 años de duración, pero existían algunas diferencias en su metodología, criterios de inclusión y dosis de CI que se exponen en la tabla 1. A pesar de estas diferencias, ninguno de ellos demostró que el empleo crónico de CI redujera el ritmo de pérdida de función pulmonar en pacientes con EPOC, aunque en el estudio ISOLDE6, que fue el que incluyó pacientes más graves y dosis más altas de CI, se halló una reducción del 25% en el índice de exacerbaciones y una mejor calidad de vida relacionada con la salud. El LungHealthStudy9 también mostró que el tratamiento con triamcinolona se asociaba con una pequeña reducción en síntomas, número de visitas médicas no programadas de causa respiratoria e hiperreactividad bronquial (HRB). No obstante, existen algunos casos de pacientes con EPOC que muestran mejoría tras el tratamien- TABLA 1. Características de los primeros estudios realizados para investigar los efectos de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Estudio Núm. de pacientes; abandonos; media de edad; duración del estudio (años) Dosis de CI µ (µg/día) y mecanismo post-BD FEV1 Reversibilidad Caída de FEV1 Diferencia medio post-BD (ml/año) (IC del 95 %) (% pred.) en mililitros (% sobre Activo Placebo basal) Burgue et al.6 751; 48%; 64; 3 Fluticasona 1000 µg MDI + cámara 50 130 (10%) 50 59 −9 (−20 a −3) 0,16 Pauwels et al.8 1277; 29%; 52; 3 Budesónida 800 µg turbohaler 80 92 (3,6%) 57 69 −12 (Sin IC del 95%) 0,39 Vestbo et al.7 290; 30%; 59; 3 Budesónida 1200 µg 0,5 al año, 800 µg 2 años turbohaler 86 182 (7,7%) 46 49 −3 (−19 a −13) 0,7 LungHealthStudy9 1116; 6%; 56; 3,3 Triamcinolona a 1200 µg MDI 68 120 (6,65%) 44 47 −3 (−11 a 5) 0,5 p CI: corticoides inhalados; IC: intervalo de confianza; MDI: metereddoseinhaler; post-BD: posbroncodilatador. PubEPOC. 2012;3:16-20 17
  • PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA to con CI, y que presentan un proceso inflamatorio caracterizado por mayor presencia de eosinófilos y óxido nítrico exhalado (FENO) elevado, similar al encontrado en pacientes asmáticos. Estos pacientes no están generalmente representados en las guías de tratamiento, ya que la mayoría de ensayos clínicos realizados con CI solos o en combinación con broncodilatadores de efecto prolongado excluyeron de manera sistemática a pacientes con diagnóstico de asma, atopia, individuos con aumento del 12% o más de 200 ml del FEV1 posbroncodilatadores, y por supuesto no realizaron test de broncoprovocación. Combinación de glucocorticoide y agonista β de acción prolongada inhalados Varios estudios importantes han demostrado que la combinación de agonistas β de acción prolongada (LABA) y CI tiene utilidad en el tratamiento crónico de la EPOC10,11. Así, el estudio TRISTAN10 objetivó una mejoría significativa del grado de obstrucción al flujo aéreo tras un año de tratamiento combinado frente a LABA (salmeterol) o CI (fluticasona) en solitario, así como una reducción en los síntomas diarios con mejoría del estado de salud. Los pacientes con obstrucción grave (FEV1 < 50%) experimentaron una reducción del índice de exacerbaciones del 30%. Las razones de la mayor efectividad del tratamiento combinado son todavía especulativas, pero se han propuesto que la sobrerregulación de receptores β producida por los CI y la potenciación del efecto antiinflamatorio de los GC producida por LABA pueda explicar los efectos observados10. El estudio TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health), el mayor estudio que se ha hecho sobre la EPOC, incluyó a 6000 pacientes procedentes de 444 centros de un total de 42 países de todo el mundo, incluidas las Américas, Europa, Oceanía, Asia y África12. La variable principal de valoración en el estudio TORCH fue el efecto de la combina- 18 ción SFC (salmeterol/fluticasona) 50/500 µg frente a placebo sobre la mortalidad por todas las causas durante 3 años en pacientes con EPOC entre moderada y grave. Los resultados del estudio TORCH han sido motivo de debate científico por su gran trascendencia clínica y comercial. No hubo diferencias estadísticamente significativas (el valor de p fue 0,052) entre la combinación SFC y placebo, pero se ha considerado que esta diferencia es clínicamente significativa, ya que hubo una diferencia del 17 % en la disminución del riesgo relativo; la reducción absoluta fue del 2,6%. Sin embargo, sus efectos sobre la función pulmonar, con una reducción de 16 ml/año en el descenso anual del FEV1 respecto al placebo (39 ml/año), la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud, y la reducción del 25% en la frecuencia global de exacerbaciones y un 17% en el número de hospitalizaciones han posicionado a la terapia combinada como tratamiento de primera elección en los pacientes graves y con riesgo de exacerbaciones, con independencia de los síntomas (GOLD C y/o D). Predictores de respuesta a los corticoides en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica La presencia de pacientes con EPOC y asma con respuestas diferentes a los CI refleja probablemente la existencia de una variedad de fenotipos de enfermedad de las vías respiratorias que se caracterizan por procesos patogénicos, expresión clínica y respuesta terapéutica diferenciados13. En este contexto se han explorado algunos biomarcadores potencialmente capaces de predecir la respuesta al tratamiento con CI. Una serie de estudios demuestran que la mayoría de los pacientes que responden a los corticoides presentan inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Ampliamente demostrado en el asma, también en la EPOC la eosinofilia en el esputo inducido está asociada a la respuesta a corticoides sistémicos e inhalados a corto plazo14,15. En el estudio de Leigh PubEPOC. 2012;3:16-20
  • PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA et al.16, que incluyó 40 sujetos con EPOC entre moderada y grave, hubo un 38 % de pacientes con esputo eosinofílico (definido con eosinófilos ≥ 3%). En este grupo, el tratamiento con budesónida a dosis altas normalizó el porcentaje de eosinófilos, disminuyó la disnea y produjo un incremento pequeño pero estadísticamente significativo del FEV1 comparado con placebo. Los pacientes sin eosinofilia no mostraron beneficios. El FENO, que se correlaciona con la inflamación eosinofílica de la vía respiratoria, no ha demostrado ser un biomarcador eficiente en predecir la respuesta favorable en EPOC17, aunque los pacientes con EPOC y niveles elevados de FENO bronquial presentaron disminución de síntomas y mejoría de función pulmonar tras 4 semanas de tratamiento con fluticasona inhalada18. Tratamiento de la EPOC hiperreactiva La HRB es otro componente posible de la enfermedad de las vías respiratorias. El estudio de mayor envergadura que evaluó la reactividad bronquial a la metacolina como un objetivo secundario del tratamiento fue llevado a cabo por el LungHealthStudyGroup9 con triamcinolona inhalada. El grupo tratado no evidenció cambios en la tasa de caída de la función pulmonar, aunque sí disminuyó la HRB, los síntomas y la utilización de servicios médicos. De todas maneras, otros estudios con menor número de pacientes no mostraron cambios en la reactividad bronquial usando otros CI. Un estudio reciente que evaluó la efectividad de la combinación budesónida-formoterol más tiotropio o placebo y que no excluyó a pacientes hiperreactivos demostró importantes efectos sobre la función pulmonar, síntomas y sobre todo, exacerbaciones, lo cual puede indicar un camino a seguir a la hora de seleccionar pacientes para este tipo de ensayos19. PubEPOC. 2012;3:16-20 Efectos adversos Los CI en los pacientes con EPOC no están exentos de efectos secundarios. Los más frecuentes son leves, como la disfonía, la fragilidad vascular y la candidiasis. Otros efectos son más cuestionados, debido a la comorbilidad y multitratamientos de estos enfermos, como las cataratas, la disminución de la densidad ósea o la supresión del eje hipotálamo-hipofisario. Neumonía Los resultados del estudio TORCH son inequívocos en demostrar un aumento en la incidencia de neumonía en los pacientes tratados con CI12 con una tasa de neumonía del 19% a lo largo de 3 años de seguimiento, sin que hubiera un aumento de mortalidad. En un metaanálisis20 se confirma que los CI se asociaron a mayor riesgo de neumonía respecto a los controles, pero no a un aumento de la mortalidad. Conclusiones Los CI en combinación con LABA son eficaces en la prevención de exacerbaciones y mejoría en la calidad de vida y función pulmonar, lo que justifica su utilización en los pacientes con EPOC más graves y con frecuentes exacerbaciones. No obstante, debería optimizarse el perfil de paciente candidato a beneficiarse más de este tratamiento, buscando un perfil de pacientes con más hiperreactividad o mayor inflamación eosinofílica, para evitar efectos adversos y mejorar la eficiencia. Bibliografía 1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(6):532-55. 19
  • PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 2. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med. 1995;332(13):868-75. de/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;21(1):74-81. 3. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340 (25):1941-7. 12. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356(8):775-89. 4. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999;354 (9177):456-60. 5. Barnes PJ, Ito K, Adcock IM. Corticosteroid resistance in chronic obstructive pulmonary disease: inactivation of histone deacetylase. Lancet. 2004;363(9410):731-3. 6. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2000;320 (7245):1297-303. 7. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet. 1999;353(9167):181923. 8. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP, Postma DS, Pride NB, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 1999; 340(25):1948-53. 9. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2000;343(26):1902-9. 10. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361 (9356):449-56. 11. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R, Nahabedian S, et al. Efficacy and safety of budesoni- 20 13. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, Marsh SE, Williams MV, Nowitz MR, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J. 2009;34(4):812-8. 14. Brightling CE, Monteiro W, Ward R, Parker D, Morgan MD, Wardlaw AJ, et al. Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;356(9240):1480-5. 15. Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Birring S, Green R, Siva R, et al. Sputum eosinophilia and the short term response to inhaled mometasone in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60(3): 193-8. 16. Leigh R, Pizzichini MM, Morris MM, Maltais F, Hargreave FE, Pizzichini E. Stable COPD: predicting benefit from high-dose inhaled corticosteroid treatment. Eur Respir J. 2006;27(5):964-71. 17. Dummer JF, Epton MJ, Cowan JO, Cook JM, Condliffe R, Landhuis CE, et al. Predicting corticosteroid response in chronic obstructive pulmonary disease using exhaled nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(9):846-52. 18. Lehtimaki L, Kankaanranta H, Saarelainen S, Annila I, Aine T, Nieminen R, et al. Bronchial nitric oxide is related to symptom relief during fluticasone treatment in COPD. Eur Respir J. 2010;35(1):72-8. 19. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(8):741-50. 20. Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2009;169(3):219-29. PubEPOC. 2012;3:16-20
  • CASO CLÍNICO Un diagnóstico provisional de enfermedad pulmonar obstructiva crónica JOSÉ ANTONIO QUINTANO JIMÉNEZ Médico de familia. Neumólogo. Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba). Introducción En la consulta de atención primaria es posible realizar un correcto diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y del asma bronquial siguiendo las directrices de las guías de práctica clínica vigentes, pero en la práctica real no siempre es tan fácil y se producen falsos diagnósticos. Caso clínico Mujer de 58 años que acude a la consulta de su médico de familia por presentar un cuadro respiratorio de 3 días de evolución, caracterizado por tos frecuente con esputos de color verdoso, fiebre, disnea de grado II en la escala del Medical Research Council (MRC) y dificultad respiratoria nocturna acompañada de «pitos». Desde hace unos 5 años tiene con frecuencia tos de predominio matutino, generalmente en los inviernos, con expectoración mucosa que PubEPOC. 2012;3:21-24 se hace purulenta con los catarros, que son similares al cuadro por el que consulta, en número de unos dos al año. También presenta disnea al andar deprisa o subir cuestas (MRC: 1). Antecedentes personales: desde la infancia frecuentes catarros invernales, hipertensión arterial controlada con valsartán, alergia a la cefuroxima y urticaria en la juventud. Antecedentes familiares: madre asmática y dos hijos con polinosis. Es fumadora, con un consumo acumulado de 25 paquetes-año. En la exploración física destaca la auscultación respiratoria con roncus y sibilancias espiratorias aisladas. Temperatura de 38 °C. Resto de la exploración, incluida la auscultación cardíaca, sin anomalías destacables. Se le realiza en el día una espirometría forzada con prueba broncodilatadora (PBD) (tabla 1) y radiografía de tórax, con ausencia de condensación ni alteraciones en el mediastino ni campos pulmonares. Se diagnostica el cuadro de probable exacerbación de la EPOC. Se realiza consejo antitabaco, se prescribe amoxicilina/clavulánico 875 mg/8 h durante 7 días y salbutamol inhalado 4 puff/6 h, y se cita a la paciente a las 48 horas, siendo la evolución favorable. Se disminuyen las dosis de salbutamol y se pauta posteriormente a demanda hasta revisión al mes. La paciente acude a los 2 meses, fuma de 4 a 6 cigarrillos al día, tiene escasa tos sin expectoración y la disnea es de grado I (MRC). Se realiza nueva espirometría (tabla 2). El médico de familia realiza el diagnóstico de EPOC de grado moderado. Se le refuerza el consejo antitabaco con una intervención mínima en tabaquismo y se prescribe indacaterol 150 mg una vez al día y se le cita pasados 3 meses con espirometría. A los 5 meses la paciente se encuentra mejor, ha dejado de fumar, no tiene tos, la disnea es de grado I (MRC), y la espirometría ofrece valores compatibles con la normalidad (tabla 3). 21
  • PUBEPOC - UN DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA TABLA 1. Espirometría realizada en la primera consulta T Obs. %T Post. % Post. FVC (l) 2750 1,88 68 2050 8% FEV1(l/s) 2070 1260 60 1370 8% FEV1/FVC 74,45 67,02 90 66,82 0% TABLA 2. Espirometría realizada a los 2 meses T Obs. %T Post. % Post. FVC (l) 2750 2110 76 2270 +6% FEV1(l/s) 2070 1400 66 1500 +7% FEV1/FVC 66,3 66,07 TABLA 3. Espirometría realizada a los 5 meses T Obs. %T Post. % Post. FVC (l) 2740 2170 80 2300 6% FEV1(l/s) 2050 1570 79 1,64 5% FEV1/FVC 74 01 72,42 98 71,37 0 FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; l: litros; T: valores teóricos; Obs.: valores observados; Post.: valores posbroncodilatación; % Post: porcentaje de valores posbroncodilatación sobre los valores previos observados; s: segundo; % T: porcentaje de los valores observados sobre los teóricos. Discusión Estamos ante una mujer fumadora, de 58 años, con tos, expectoración y disnea de esfuerzo de varios años de evolución; estas variables clínicas cumplen los criterios de sospecha de EPOC1. El motivo de consulta es por aumento de la tos, cambios en la expectoración y aumento de la disnea, que definen la exacerbación de EPOC (AEPOC)2. La espirometría realizada presenta un patrón obstructivo con una prueba broncodilatadora negativa, lo que confirmaría el diagnóstico de EPOC si la paciente estuviera en situación estable. En estos datos se basa el médi- 22 co de familia para diagnosticar probable exacerbación de la EPOC. A los 2 meses, la espirometría presenta una obstrucción al flujo aéreo con una PBD negativa. Esta obstrucción, que ya existía en una paciente fumadora con clínica compatible, es razón para el diagnóstico de EPOC. Estaríamos ante una EPOC de grado moderado (FEV1 > 50 y < 80%) siguiendo la clasificación de GOLD y semfyc-SEPAR1,3, por lo que el médico prescribe indacaterol, un broncodilatador β2-adrenérgico de larga duración (LABA). Los LABA están indicados en pacientes con EPOC y sín- PubEPOC. 2012;3:21-24
  • PUBEPOC - UN DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA tomas permanentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor)3. A los 5 meses en que la paciente presenta escasos síntomas, la espirometría es normal (tabla 3), no existe obstrucción; por tanto, el diagnóstico no era correcto. ¿En qué se ha equivocado el médico de familia? En no hacer una anamnesis detallada ni un diagnóstico diferencial de la EPOC. En la primera visita se sospecha EPOC atendiendo a la clínica, pero hay que recordar que los síntomas y la exploración física tienen muy baja especificidad y pueden ser comunes a distintos procesos patológicos4; una amplia historia clínica es fundamental para diagnosticar la EPOC e igualmente los antecedentes personales, familiares y de atopia tienen importancia para el diagnóstico de asma5. Establecida la sospecha clínica, el diagnóstico de EPOC debe ser confirmado mediante espirometría forzada, que se establece por una relación FEV1/FVC < 0,7 tras prueba broncodilatadora en la fase estable de la enfermedad1,2. En nuestro caso, la primera espirometría no se hizo en fase estable, donde puede ser orientativa pero no diagnóstica, incluso no era necesaria ante una AEPOC3. En la segunda visita persiste la obstrucción y la PBD es negativa. Esta prueba es imprescindible en la valoración inicial del paciente para descartar asma bronquial, aunque una prueba negativa no descarta el asma. El asma es la primera enfermedad al hacer el diagnóstico diferencial de EPOC, no sólo por su prevalencia, sino también porque en algunos pacientes ambas enfermedades pueden coexistir en el fenotipo mixto EPOC-asma6. En la última espirometría no existe obstrucción al flujo aéreo, luego no estamos ante un cuadro de EPOC –la variabilidad o fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo resulta esencial para el diagnóstico del asma7–, estamos ante un asma que ha estado mal o parcialmente controlada, favorecida la sintomatología por el hábito PubEPOC. 2012;3:21-24 tabáquico. Existe suficiente evidencia de que los asmáticos fumadores tienen una evolución clínica peor que los que no lo son8. En este caso se podía sospechar asma por los antecedentes respiratorios desde la juventud, los antecedentes familiares y los signos de atopia. El hábito tabáquico ha influido como factor de confusión para el diagnóstico de EPOC. Este caso clínico es un ejemplo de supradiagnóstico de EPOC, frecuente en nuestro medio. En un estudio multicéntrico sobre EPOC en atención primaria, el 31% de los sujetos diagnosticados de EPOC no tenía obstrucción al flujo aéreo9. Este caso disiente de los estudios que muestran que existe un sesgo en el diagnóstico de la EPOC en función del sexo del paciente (a favor del hombre)10. Conclusión Ante un paciente con sospecha de EPOC siempre debe profundizarse en hacer el diagnóstico diferencial con el asma bronquial, pues la clínica puede ser similar y es fundamental el diagnóstico de certeza ante unas patologías crónicas cuyo pronóstico y tratamiento son diferentes. Bibliografía 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. Updated 2009. Disponible en: http://www.goldcopd.org 2. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPARALAT, 2009 [Último acceso: 16/11/07]. Disponible en: www.separ.es 3. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010. 4. Broekhuizen BD, Sachs AP, Oostvogels R, HoesAW, Verheij TJ, Moons KG. The diagnostic value of history and physical examination for COPD insuspected or 23
  • PUBEPOC - UN DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA known cases: a systematic review. Fam Pract. 2009;26: 260-8. 8. Romero PJ. Asma y humo de tabaco. Arch Bronconeumol. 2004;40:414-8. 5. Buke W, Fesinmeyer M, Reed K, Hampson L, Carlsten C. Family history as a predictor of asthma risk. Am J Prev Med. 2003;24(2):160-9. 9. Izquierdo JL, Rodríguez JL, de Lucas P, Martín A, Gobartt E. ¿Ha cambiado el manejo de la EPOC en España? Resultados de un estudio multicéntrico comunitario (VICE). Rev Clín Esp. 2008;208:18-25. 6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax. 2009;64:728-35. 7. GEMA 2009. Guía española para el manejo del Asma. Disponible en: www.gemasma.com 24 10. Miravitlles M, de la Roza K, Naberan K, Lamban M, Gobartt E, Martín A, et al. Problemas con el diagnóstico de la EPOC en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2006;42:3-8. PubEPOC. 2012;3:21-24
  • MUNDO EPOC PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y NINOSKA FLORES CALLE Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. UK could do better in cancer, asthma, COPD care: study 24 de noviembre de 2011 Son las conclusiones de un estudio realizado por la Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Mientras que el Reino Unido presenta unos buenos resultados en lo que respecta a ingresos hospitalarios en pacientes con diabetes mal controlada, el manejo de los pacientes con asma y EPOC se podría mejorar. La tasa de ingresos por EPOC en el Reino Unido se sitúa en 213 por 100.000 habitantes, por encima de los 198 de la media de la OECD. UK News Corticoides, útiles en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2 de diciembre de 2011 Existe poca evidencia sobre el beneficio de los corticoides sistémicos en pacientes con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave que precisan ventilación mecánica. En este sentido, el grupo de la Unidad de Intensivos de Getafe acaba de publicar un estudio en la revista Archives of Internal Medicine que arroja bastante información al respecto. En un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, el estudio firmado por la doctora Inmaculada Alía demuestra cómo los esteroides sistémicos, en este grupo de pacientes, demostraron una disminución en la tasa de fracaso de la aplicación de la ventilación mecánica no invasiva, una tendencia a menor estancia en la UCI y una disminución en los días de ventilación mecánica. www.publico.es PubEPOC. 2012;3:25-26 25
  • PUBEPOC - MUNDO EPOC Comer más fruta y verdura no reduce la enfermedad pulmonar 2 de diciembre de 2011 Ésta ha sido la principal conclusión del estudio publicado en el European Respiratory Journal por parte del equipo de Michelle McKinley, de la Queen's University de Belfast. En este trabajo, los investigadores distribuyeron aleatoriamente a 75 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que no consumían mucha fruta, a mantener un consumo de dos frente a seis piezas al día. Al final de las 12 semanas del estudio no se observó ningún cambio positivo en la función pulmonar o los indicadores de inflamación de las vías respiratorias. Se desconoce si esta alimentación mantenida durante un tiempo más prolongado podría mejorar la función pulmonar o si, quizá, es necesaria una modificación más amplia de la dieta. También queda en el aire la cuestión de si la enfermedad estaría demasiado avanzada como para que los cambios alimentarios pudieran provocar alguna diferencia. Los diputados de Castilla-La Mancha comprueban si sufren enfermedad pulmonar obstructiva crónica 15 de diciembre de 2011 Dentro del programa de actividades de la «Jornada EPOC: un reto, un compromiso», un grupo de neumólogos representantes de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se desplazaron a las Cortes de Castilla-La Mancha. El objetivo de esta actividad fue sensibilizar y concienciar a los políticos, así como a la sociedad castellano-manchega, sobre la importancia de esta enfermedad. A aquellos políticos que lo desearon se les practicó una medición de monóxido de carbono en el aire exhalado y una espirometría simple. www.abc.es www.publico.es COPD drug sales set to soar: report 16 de diciembre de 2011 Las ventas de los fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en los siete mayores mercados (Estados Unidos, Francia, Alemania, Italia, España, Reino Unido y Japón) aumentará de los 8,3 mil millones de dólares invertidos en el 2010 a más de 13,4 mil millones en el año 2020. Este aumento en el negocio no sólo vendrá dado por un incremento del número de pacientes, sino que también estará relacionado con la aparición de nuevas combinaciones terapéuticas, principalmente las de β2 y antimuscarínicos de acción prolongada. Según los expertos, estos nuevos tratamientos no sólo tendrán una mayor potencia broncodilatadora, sino también una mayor capacidad para disminuir el número de exacerbaciones. World News 26 PubEPOC. 2012;3:25-26
  • SELECCIÓN EPOC GEMA TIRADO-CONDE Médica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. Introducción A estas alturas, prácticamente todos hemos comprendido que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad que «va más allá de los pulmones», dado que se caracteriza por la existencia de una inflamación sistémica subyacente que explicaría la elevada incidencia de enfermedades asociadas. En números anteriores de esta sección se han comentado diversos artículos que refuerzan la idea de que la EPOC está relacionada con trastornos endocrinometabólicos, con la cardiopatía isquémica y con infecciones, tanto del tracto respiratorio superior como inferior. En este número continuaremos en la misma línea, y como novedades, se incidirá en: a) el papel que desempeñan las exacerbaciones en la evolución natural de la EPOC, y en el potencial beneficio de los macrólidos en pacientes con alto riesgo de exacerbación; b) en el impacto de las alteraciones electrocardiográficas en nuestros pacientes, independientemente de que tengan o no cardiopatía de base, y, finalmente, c) en el hecho de que la malnutrición no es infrecuente en los pacientes con EPOC, y que, precisamente, la acumulación de grasa visceral en el abdomen, aun en pacientes no obesos, está relacionada con una mayor destrucción a nivel de parénquima pulmonar, cuando se cuantifica el enfisema por tomografía computarizada torácica. PubEPOC. 2012;3:27-29 EPOC y trastornos endocrinometabólicos Acumulación excesiva de grasa visceral en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada. Las adipocinas son mediadores producidos por el tejido adiposo relacionados, entre otros, con los circuitos hormonales implicados en los patrones de almacenamiento tisular. Curiosamente, en estudios previos se ha observado que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen tendencia a la acumulación de grasa visceral en el abdomen, la cual está estrechamente relacionada con la incidencia de episodios cardiovasculares. Se sospecha que estas entidades tienen un nexo fisiopatológico común, que podría estar relacionado con el síndrome metabólico y con otros factores, como la inactividad física y el grado de inflamación sistémica. La obesidad abdominal se cuantifica habitualmente mediante índices antropométricos, como la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera; sin embargo, se ha descrito la superioridad de la tomografía computarizada (TC) para cuantificar el grado de asociación entre la acumulación de grasa visceral y el riesgo cardiovascular. ¿Es posible que los pacientes con EPOC tengan una tendencia a experimentar este patrón de almacenamiento graso, y que dicho patrón esté implicado en manifestaciones sis- 27
  • PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC témicas como la enfermedad cardiovascular? Dado que, precisamente, los pacientes con estadios avanzados de EPOC tienen mayor cantidad de grasa abdominal visceral, ¿podría demostrarse que existe una relación con el grado de enfisema cuantificado por TC abdominal? Para demostrar estas hipótesis, se diseñó el estudio transversal que comentamos, en el que participaron 163 individuos, que fueron clasificados en dos grupos (EPOC y control) en función del valor obtenido en la espirometría forzada (FEV1 %/FVC posbroncodilatador < 0,7). En el grupo control (62 de 163) se incluyeron pacientes fumadores o ex fumadores sin obstrucción al flujo aéreo. Se demostró que los pacientes con EPOC tenían mayor área de grasa visceral (AGV) en abdomen (p = 0,023). La prevalencia de pacientes no obesos con AGV aumentada fue superior en los estadios III y IV de GOLD. El grado de extensión del enfisema se correlacionó inversamente con el perímetro de cintura y el área grasa subcutánea medida por TC. Sin embargo, el AGV no disminuyó con la progresión del enfisema. Curiosamente, sí se observó una correlación positiva y estadísticamente significativa entre el AGV y el grado de disnea medido por la escala MRCm. Los autores concluyeron que los pacientes con EPOC mostraron un exceso de grasa visceral, el cual aumentaba a medida que evolucionaba la enfermedad hacia estadios más graves, o empeoraba el enfisema cuantificado por TC a pesar de que los pacientes no fueran obesos en términos de índice de masa corporal (IMC) (25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2). Furutate R, Ishii T, Wakabayashi R, Motegi T, Yamada K, Gemma A, et al. Excessive visceral fat accumulation in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Int J COPD. 2011;6:423-30. EPOC y enfermedad infecciosa Azitromicina para prevenir las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 28 Estudios recientes han demostrado que el empleo de la triple terapia inhalatoria y/o los inhibidores específicos de la PDE-4 en subgrupos de pacientes con características clínicas similares (fenotipos) podría disminuir la incidencia de exacerbaciones. En el pasado se ensayó la estrategia de tratar a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con ciclos mensuales de antibióticos con fines profilácticos, pero en diversos metaanálisis diseñados para demostrar la eficacia de esta intervención no se apreció beneficio alguno. Sin embargo, el Dr. Albert et al. plantearon la posibilidad de que los nuevos macrólidos, como la azitromicina (AZT), que a su acción antimicrobiana suman propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, pudieran ser útiles para prevenir las exacerbaciones. Con la finalidad de dar respuesta a esta hipótesis diseñaron el ensayo clínico que comentamos, en el que participaron 1142 pacientes, y en el que se comparó la eficacia de la AZT, a dosis de 250 mg al día durante 1 año, frente a placebo. El objetivo primario fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación, y los secundarios: mejoría de la calidad de vida, tasa de colonización nasofaríngea por los microorganismos más frecuentemente implicados en la patogenia de las exacerbaciones, y adherencia al tratamiento. Tras finalizar el estudio, se observó que en el grupo de pacientes tratados con AZT, el tiempo medio transcurrido hasta la primera exacerbación fue significativamente superior (266 frente a 174 días, p < 0,001), y además experimentaron una menor frecuencia de exacerbaciones-año (1,48 frente a 1, 83; p = 0,01). Asimismo, obtuvieron mejores puntuaciones en el cuestionario de síntomas respiratorios de St. George. Pese a que en todos los participantes se descartó sordera mediante audiometría, al inicio del reclutamiento, el «precio que se tuvo que pagar», como refiere el Dr. Siafakas, en el editorial que publica la revista New England Journal of Medicine a raíz de este estudio, es que se observó un 5% más de sordera (en la mayoría de los casos, reversible) en el grupo que recibió tratamiento con AZT. PubEPOC. 2012;3:27-29
  • PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC Otro hallazgo no menos importante es que se detectó un aumento de la tasa de colonización nasofaríngea por bacterias resistentes a macrólidos, aunque no se relacionó con un incremento de la incidencia de neumonía. Ciertamente, pese a que es pronto para predecir el potencial impacto de esta estrategia terapéutica en la generación de resistencias en pacientes ambulatorios, el estudio que comentamos demuestra que entre los pacientes sin colonización bronquial patológica al inicio del estudio, pero que se colonizaron durante el período de tratamiento, la tasa de colonización nasofaríngea por cepas resistentes a macrólidos fue dos veces superior en el grupo tratado con AZT (81% frente a 41%). Por lo tanto, si en el futuro se emplea esta estrategia en pacientes con exacerbaciones frecuentes, se deberían monitorizar estrechamente los patrones de resistencia desde el punto de vista epidemiológico. Albert KR, Connett, J, Balley WC, Casaburi R, Cooper JA Jr, Criner GJ, et al; for the COPD Clinical Research Network. Azithromycin for prevention exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98. EPOC y enfermedad cardiovascular Frecuencia y relevancia de los hallazgos electrocardiográficos indicativos de isquemia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se sospecha que la incidencia de patología cardiovascular es superior en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Concretamente, las alteraciones isquémicas electrocardiográficas (AI-ECG), tan prevalentes en nuestros pacientes con EPOC y asociadas en estudios epidemiológicos previos a mortalidad por cardiopatía isquémica, no han sido analizadas de manera sistemática en este subgrupo de pacientes, y descono- PubEPOC. 2012;3:27-29 cemos su impacto en términos clínicos. Para dar respuesta a estas preguntas, Vanfleteren et al. diseñaron este estudio retrospectivo, llevado a cabo en una cohorte de 543 pacientes con EPOC incluidos en un programa de rehabilitación respiratoria entre enero de 2005 y junio de 2007 en los Países Bajos. El principal hallazgo de este estudio fue que se detectaron AI-ECG en el 21% de los pacientes con EPOC y, concretamente, en el 14% de los pacientes sin antecedentes previos de comorbilidad cardiovascular. Además, se apreció que el subgrupo de pacientes con AI-ECG mostró unas características clínicas particulares: a) mayor grado de disnea en reposo (escala Medical Research Council modificada, MRCm); b) peor tolerancia al ejercicio (prueba de 6 minutos marcha, P6MM); c) mayor inflamación sistémica (concentraciones de PCR); d) más enfermedades asociadas (Índice de comorbilidad de Charlson), y e) mayor puntuación en los índices predictivos de disminución de la supervivencia (índices BODE [Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Excercise capacity] y ADO [Age, Dyspnea, Obstruction] actualizados) en comparación con los pacientes con EPOC sin AI-ECG, aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el grado de obstrucción al flujo aéreo, capacidad de difusión, hipoxemia, edad o composición corporal. Además, el hallazgo de AI-ECG en pacientes con EPOC tuvo valor predictivo (independientemente del grado de obstrucción al flujo aéreo medido por espirometría [FEV1]) del empeoramiento de la tolerancia al ejercicio, del incremento del grado de inflamación sistémica, y de la concurrencia de enfermedades asociadas. Vanfleteren LE, Franssen FM, Uszko-Lencer NH, Spruit MA, Celis M, Gorgels AP, et al. Frequency and relevance of ischemic electrocardiographic findings in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol 2011;108:1669-74. 29
  • Ponencias Epocnews Ponencias Clases magistrales Animaciones Animaciones Epocnews Entrevistas expertos Entrevistas Animaciones expertos Clases magistrales Programas formativos istrales Ponenci Epocnews Programas formativos Programas formativos Programa formativo EPOC Módulo 1. Actualización de la terapia de la EPOC desde la perspectiva inflamatoria Coordinador Luis Puente Maestu Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumología Hospital General Universitario Gregorio Marañón Universidad Complutense de Madrid Siguenos, informate y comparte
  • AF_110802_prensa oslif_210x280.pdf C M Y CM MY CY CMY K 2 02/08/11 16:54 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Oslif Breezhaler 150 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 300 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsula contiene maleato de indacaterol equivalente a 150 ó 300 microgramos de indacaterol. La dosis liberada por la boquilla del inhalador de Oslif Breezhaler es maleato de indacaterol equivalente a 120 ó 240 microgramos, respectivamente, de indacaterol. Excipientes: Cada cápsula contiene 24,8 ó 24,6 mg, respectivamente, de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 150 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 150” impreso en negro por encima de una línea negra y el logotipo de la compañía ( ) impreso en negro por debajo de la misma. Oslif Breezhaler 300 microgramos: cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 300” impreso en azul por encima de una línea azul y el logotipo de la compañía ( ) impreso en azul por debajo de la misma. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Oslif Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa. Se ha demostrado que la inhalación del contenido de una cápsula de 300 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler ofrece beneficios clínicos adicionales por lo que respecta a la dificultad para respirar, especialmente en pacientes con EPOC grave. La dosis máxima es de 300 microgramos una vez al día. Oslif Breezhaler debe administrarse a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, la próxima dosis debe administrarse el día siguiente a la hora habitual. Población de edad avanzada La concentración plasmática máxima y la exposición sistémica global aumentan con la edad pero no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada. Población pediátrica No existe un uso relevante de Oslif Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años). Insuficiencia hepática No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Forma de administración Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Oslif Breezhaler (ver sección 6.6). Las cápsulas de Oslif Breezhaler no deben tragarse. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo, a la lactosa o a alguno de los otros excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Asma Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. Broncoespasmo paradójico Como ocurre con otros tratamientos inhalatorios, la administración de Oslif Breezhaler puede causar un broncoespamo paradójico que puede ser amenazante para la vida. En caso de producirse, debe interrumpirse inmediatamente la administración de Oslif Breezhaler y sustituirse por un tratamiento alternativo. Empeoramiento de la enfermedad Oslif Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Si la EPOC empeora durante el tratamiento con Oslif Breezhaler, se debe evaluar de nuevo al paciente y al régimen de tratamiento de la EPOC. No es adecuado aumentar la dosis diaria de Oslif Breezhaler por encima de la dosis máxima de 300 microgramos. Efectos sistémicos Aunque no suelen observarse efectos clínicamente relevantes sobre el sistema cardiovascular después de administrar Oslif Breezhaler en las dosis recomendadas, tal y como ocurre con otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensión), con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Efectos cardiovasculares Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea y/o los síntomas. Si aparecen estos efectos, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha observado, asimismo, que los agonistas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la onda T y depresión del segmento ST, si bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. No se han observado efectos clínicamente relevantes sobre la prologación del intervalo QTc en ensayos clínicos con Oslif Breezhaler a las dosis terapéuticas recomendadas. Hipocaliemia Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia significativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomitante (ver sección 4.5), lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas. Hiperglucemia La inhalación de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenérgicos puede inducir un aumento de la glucosa plasmática. Tras el inicio del tratamiento con Oslif Breezhaler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos. Durante los ensayos clínicos, se observó, por lo general, una mayor frecuencia (1-2%) de alteraciones clínicamente considerables de la glucemia en los pacientes tratados con Oslif Breezhaler a las dosis recomendadas que con placebo. No se ha investigado el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otros agentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los efectos adversos de Oslif Breezhaler. Oslif Breezhaler no debe utilizarse junto con otros agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración ni con medicamentos que los contengan. Tratamiento hipocaliémico La administración concomitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocaliémico de los agonistas beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Bloqueantes beta-adrenérgicos Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los agonistas beta2-adrenérgicos. Por ello, indacaterol no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantes beta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también deben administrarse con precaución. Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la e posición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adquirida con el tratamiento con Oslif Breezhaler en los ensayos clínicos de hasta un año de duración y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima terapéutica recomendada. No se han observado interacciones entre indacaterol y medicamentos administrados conjuntamente. Los estudios in vitro indican que el indacaterol presenta una capacidad insignificante de provocar interacciones metabólicas con medicamentos en los niveles de exposición sistémica que se alcanzan en la práctica clínica. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de indacaterol en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva a una exposición clínicamente relevante. Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino. Oslif Breezhaler solo debe utilizarse durante el embarazo si los beneficios esperados superan los riesgos potenciales. Lactancia Se desconoce si indacaterol/metabolitos se excretan por la leche materna. Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles en animales muestran excreción del indacaterol/metabolitos en la leche. Por ello, no puede descartarse el riesgo para el lactante. Debe tomarse una decisión respecto a la discontinuación de la lactancia o a la discontinuación/abstinencia del tratamiento con Oslif Breezhaler, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad Se ha observado en ratas un descenso en la tasa de embarazos. Sin embargo, se considera improbable que la inhalación de indacaterol a las dosis máximas recomendadas afecte la reproducción o fertilidad en seres humanos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Oslif Breezhaler sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad Las reacciones adversas más frecuentes con las dosis recomendadas consistieron en rinofaringitis (9,1%), tos (6,8%), infección de las vías respiratorias altas (6,2%) y cefalea (4,8%). La gran mayoría fueron de carácter leve o moderado y su frecuencia disminuyó al continuar el tratamiento. A las dosis recomendadas, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler en pacientes con EPOC pone de manifiesto unos efectos sistémicos carentes de significación clínica debidos a la estimulación beta2-adrenérgica. La variación media de la frecuencia cardiaca fue inferior a un latido por minuto y la taquicardia fue infrecuente y similar a la registrada en el grupo placebo. No se detectaron prolongaciones significativas del intervalo QTcF en comparación con placebo. La frecuencia de intervalos QTcF apreciablemente prolongados [es decir, > 450 ms (hombres) y > 470 ms (mujeres)] y las notificaciones de hipocaliemia fueron similares a las registradas con placebo. La variación media de las alteraciones máximas de glucemia resultaron similares con Oslif Breezhaler y con placebo. Resumen tabulado de las reacciones adversas El programa de desarrollo clínico de fase III de Oslif Breezhaler incluyó pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC entre moderada y grave. En él, se han tratado 2.154 pacientes con dosis de indacaterol de hasta dos veces la dosis máxima recomendada y hasta un año de tratamiento. De estos pacientes, 627 recibieron 150 microgramos una vez al día y 853 recibieron 300 microgramos una vez al día. Aproximadamente, el 40% de los pacientes padecían EPOC grave. La media de edad de los pacientes era 63 años, con un 47% de los pacientes de 65 años o mayores, y la mayoría (89%) de raza caucásica. Las reacciones adversas se citan según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA de la base de datos de seguridad de EPOC. Dentro de cada clase de órganos, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia de acuerdo con la convención siguiente (CIOMS III): Muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Infecciones e infestaciones: Frecuentes: Rinofaringitis, infección de las vías respiratorias altas, sinusitis. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Frecuente: Diabetes mellitus e hiperglucemia. Trastornos del sistema nervioso: Frecuente: Cefalea. Poco frecuente: Parestesia. Trastornos cardiacos: Frecuentes: Isquemia coronaria. Poco frecuente: fibrilación auricular. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Tos, dolor faringolaríngeo, rinorrea, congestión del tracto respiratorio. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuente: Espasmos musculares. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuente: Edema periférico. Poco frecuente: Dolor torácico no cardiaco. Con una dosis doble de la máxima dosis recomendada, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler resultó similar al de las dosis recomendadas. Otras reacciones adversas fueron temblor (frecuente) y anemia (poco frecuente). Descripción de las reacciones adversas seleccionadas En los ensayos clínicos fase III, los profesionales sanitarios observaron que durante las visitas, una media del 17-20% de los pacientes presentaba una tos esporádica que solía aparecer en los 15 segundos posteriores a la inhalación y duraba generalmente 5 segundos (aproximadamente 10 segundos en fumadores). Se observó con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y en fumadores que en ex-fumadores. En general, esta tos que aparecía tras la inhalación se toleraba bien y no obligó a ningún paciente a discontinuar el ensayo con las dosis recomendadas (la tos es un síntoma de la EPOC y únicamente el 6,8% de los pacientes describieron la tos como reacción adversa). No existe evidencia de que la tos que aparece tras la inhalación se asocie al broncoespasmo, exacerbaciones, empeoramiento de la enfermedad o pérdida de eficacia. 4.9 Sobredosis En pacientes con EPOC, dosis únicas 10 veces superiores a la dosis terapéutica máxima recomendada se asociaron con un aumento moderado de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea sistólica y el intervalo QTc. Es probable que una sobredosis de indacaterol cause exageradamente los efectos típicos de los estimulantes beta2-adrenérgicos, es decir, taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareos, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, hipocaliemia e hiperglucemia. Está indicado prescribir tratamiento sintomático y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Cubierta de la cápsula Gelatina. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30°C. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben conservarse siempre en el blister para protegerlas de la humedad y extraerlas solo inmediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Oslif Breezhaler es un dispositivo para inhalación de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Envases blister de PA/Alu/PVC – Alu, que contienen 10 cápsulas duras, con un inhalador fabricado con materiales plásticos y que se incluye en cada envase. Cartonaje conteniendo 10 cápsulas (1 × 10 cápsulas en tira de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Cartonaje conteniendo 30 cápsulas (3 × 10 cápsulas en tiras de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Envase múltiple que contiene 2 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 3 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 30 envases (cada uno conteniendo 10 cápsulas y 1 inhalador). Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Debe utilizarse el inhalador de Oslif Breezhaler que se proporciona con cada nueva prescripción. Deseche el inhalador después de 30 días de uso. Instrucciones de uso y manipulación 1. Retire el capuchón. 2. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. 3. Prepare la cápsula: Justo antes de usar, con las manos secas, extraiga una cápsula del blister. 4. Introduzca la cápsula: Introduzca la cápsula en el compartimiento para la cápsula. No coloque nunca una cápsula directamente en la boquilla. 5. Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un “click”. 6. Perfore la cápsula: que se perfore la cápsula. 7. Suelte completamente los pulsadores. 8. Espire: Antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. 9. Inhale el medicamento. Para inhalar el medicamento forma rápida y constante y tan profundamente como pueda. 10. Nota: Cuando inspire a través del inhalador, la cápsula girará en la cámara y usted deberá oír un zumbido. Notará un gusto dulce cuando el medicamento penetre en sus pulmones. Información adicional. Ocasionalmente, fragmentos muy pequeños de la cápsula pueden atravesar el filtro e introducirse en su boca. Si esto ocurre, puede notar estos fragmentos en su lengua. No es perjudicial si estos fragmentos se tragan o inhalan. La posibilidad de que la cápsula se fragmente aumenta si la cápsula se perfora accidentalmente más de una vez (paso 6). Si no oye un zumbido: 11. Contenga la respiración: Después de que haya inhalado el queda polvo en la cápsula. Si queda polvo en la cápsula: Información adicional. Algunas personas ocasionalmente pueden toser al poco de inhalar el medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. 12. Después de que haya acabado de tomar su medicamento: No conserve las cápsulas en el inhalador de Oslif Breezhaler. 13. Marque en el registro de dosis diaria: En el interior del envase hay un registro de dosis diaria. Coloque una marca en el recuadro de hoy si le ayuda a recordar cuando le toca la siguiente dosis. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited. Wimblehurst Road. Horsham. West Sussex, RH12 5AB. Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/09/586/002. EU/1/09/586/007. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 30.11.2009 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO 12/2010. Representante local de Novartis: Ferrer Internacional, S.A. Tel: +34 93 600 37 00. Precio y prescripción/Condiciones de dispensación. Oslif Breezhaler 150 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros; Oslif Breezhaler 300 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida. Bibliografía: 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A Guide for Health Care Professionals. Updated 2010. Disponible para su descarga en la web http://www.goldcopd.com. 2. Ficha técnica de Oslif® Breezhaler®. 3. Donohue JF et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jul 15;182(2):155-62. — Está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con EPOC. — Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. — La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa. Para la información completa, remitirse a la Ficha Técnica
  • Programa formativ o EPOC PROGRAMA FORMATIVO Actualización de la terapia de la EPOC desde la perspectiva Módulo 1. Actualización de la terapia de la EP desde la perspec OC tiva inflamatoria Coordinador Jefe de Sección de Luis Puen te Maestu Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servic io de Neumología Hospital General Univer sitario Gregorio Marañ ón Universidad Compl utense de Madrid Autores Servicio de Neumo logía. IIS Germán Peces-Bar ba Romero - Fundación Jiméne z Díaz. CIBERES. Madrid Borja García-Cosío Servicio de Neum ología. Hospital Univer sitario Son Dureta. Palma Piqueras de Mallorca José Luis Izquierdo Servicio de Neum ología. Hospital Univer sitario Alonso de Guadalajara PROGRAMA FOR MATIVO Murray and Nad el's Textbook of Respiratory Med icine 1er Módulo BRONQUITIS, ENF ISEMA y EPOC MURRAY & NAD TEXTBOOKEL’fS o RESPIRATORY MEDICINE 5th Edition Robert J. Mason V. Courtney Broadd Thomas R. Martin us Talmadge E. King, Jr. Dean E. Schraufna gel John F. Murray Jay A. Nadel as) da ctiv nua s le Conti hora ació ación a 12 Form rm tes à de de Fo d alen ll Catal isión de Salu quiv onse - Com ional (e s C itos or el itàrie a Nac créd da p San stem 1,9 acreditaessions del Si da of idad s Pr tinua Activ de le Con
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