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"PubEpoc número 1"

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Número 1 de la nueva revista de referencia sobre la EPOC.

Número 1 de la nueva revista de referencia sobre la EPOC.

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  • 1. DirectorMarc MiravitllesInstitut dInvestigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)Hospital Clínic de BarcelonaComité editorialPere Almagro Mena Carles Llor VilaHospital Mútua de Terrassa (Barcelona) Centre de Salut Jaume I. TarragonaAdolfo Baloira Villar José Luis López-CamposComplexo Hospitalario de Pontevedra Hospital Universitario Virgen del Rocío. SevillaMyriam Calle Rubio Jesús Molina ParísHospital Clínico San Carlos. Madrid Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)Ciro Casanova Macario José Antonio Quintano JiménezHospital Universitario Nuestra Señora Centro de Salud I. Lucena (Córdoba)de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Juan Antonio Riesco MirandaJuan Enrique Cimas Hernando Hospital San Pedro de Alcántara. CáceresCentro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias) Miguel Román RodríguezCristóbal Esteban González Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears)Hospital Galdakao (Bizkaia) Juan José Soler-CataluñaCayo García Polo Hospital General de Requena (Valencia)Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Joan B. Soriano OrtizCruz González Villaescusa Fundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)Hospital Clínico Universitario de Valencia Juan Pablo de Torres TajesJosé Luis Izquierdo Alonso Clínica Universidad de Navarra. PamplonaHospital Universitario de Guadalajara (Navarra)Editorial Glosa, S.L.Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.a planta - 08003 BarcelonaTeléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.esPeriodicidad cuatrimestralISSN: 2014-3796Depósito legal: B-33.330-2011Soporte válido© Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. 1
  • 2. EDITORIALNace una nueva revista dedicada a la enfermedadpulmonar obstructiva crónicaMARC MIRAVITLLESInstitut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic de Barcelona.No cabe duda de que la atención a las enfermedades crónicas ocupa la mayor parte del tiempo de los pro-fesionales y del presupuesto que dedica la Administración a la sanidad. Entre estas enfermedades, la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las más prevalentes. Los últimos estudios epide-miológicos realizados en España nos han revelado que hasta un 10% de los adultos entre 40 y 80 añospueden estar afectados de una EPOC, y la mayoría de ellos, un 70%, no están diagnosticados1. Además,la tendencia es que la EPOC siga aumentando en el futuro debido a la persistencia en el hábito de fumarentre la gente joven. De hecho, la Organización Mundial de la Salud estima que la EPOC será la terceracausa de muerte a nivel mundial en el 2020, ya que es la única causa de fallecimiento potencialmente evi-table que sigue creciendo2. Estos datos nos obligan a una serie de reflexiones. En primer lugar tenemos que mejorar la prevenciónprimaria luchando contra el tabaquismo, y en este sentido la nueva ley española del tabaco es un granpaso adelante. En segundo lugar tenemos que seguir difundiendo el conocimiento de la enfermedad entrelos médicos y el público en general para reducir el gran infradiagnóstico. Y en tercer lugar debemos elabo-rar y diseminar guías de práctica clínica destinadas a los profesionales que están en contacto diario con lospacientes con EPOC. Estas guías deben incorporar los avances en el tratamiento farmacológico y no far-macológico y, sobre todo, deben establecer los procesos asistenciales de atención a los pacientes afectadosde EPOC3. En este contexto nace una nueva publicación periódica sobre EPOC: PubEPOC. Esta revista que tie-nes en tus manos surge con el deseo de ser un instrumento útil de difusión e intercambio de conocimien-to sobre la EPOC a todos los niveles. El Comité Editorial está compuesto por profesionales que dedicanuna gran parte de su tiempo a la atención a pacientes con EPOC y al estudio e investigación sobre esta enfer-medad. Hemos intentado que exista una representación amplia de todos los estamentos médicos dedicadosa la EPOC, ya que sólo trabajando juntos podremos avanzar en la mejor atención a nuestros pacientes. 3
  • 3. PUBEPOC - NACE UNA NUEVA REVISTA DEDICADA A LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA En nombre del Comité quiero agradecer a Grupo Ferrer la iniciativa de poner en marcha esta publica-ción, que se enmarca en las nuevas coordenadas de colaboración entre la industria farmacéutica y la medi-cina clínica, en la que todos tenemos un objetivo común: trabajar en la mejora de la atención médica a tra-vés de la formación continuada de los profesionales. PubEPOC se publicará inicialmente cada trimestre y se difundirá entre médicos de atención primaria,internistas y neumólogos. Queremos que sea un referente que aporte lo más relevante que se está investi-gando en el campo de la EPOC, pero siempre teniendo en cuenta que va dirigida a médicos clínicos quenecesitan una actualización de tipo práctico en el abordaje diario de sus pacientes. Estamos abiertos arecibir las sugerencias de los lectores, ya que esto nos permitirá ser una herramienta eficaz que se adaptea las necesidades de todos. Con esta novedad queremos aportar nuestro grano de arena en la difusión de la información referente ala EPOC. Por fortuna, esta enfermedad ha entrado en una fase de gran interés. Se están desarrollando nue-vos fármacos, se conocen mecanismos nuevos de la enfermedad, se distinguen diversos tipos clínicos o feno-tipos, se reconoce el papel de las comorbilidades en su evolución, se discute la importancia de la inflama-ción pulmonar y sistémica en los síntomas y curso clínico, y un largo etcétera de nuevas aportaciones queproceden de centros de investigación de todo el mundo y también de nuestro país, que es uno de los nodosimportantes en la investigación en EPOC a nivel internacional. En este primer número hemos querido dedicar nuestro artículo de revisión a la detección de casos enatención primaria. Éste es un punto clave para mejorar la atención a la EPOC a nivel global, ya que la detec-ción precoz permite la adopción de medidas eficaces, como la cesación tabáquica, el ejercicio físico y el tra-tamiento regular con broncodilatadores para mejorar la calidad de vida de los pacientes4. Por desgracia,en la mayoría de ocasiones el diagnóstico de la EPOC se realiza en fases muy avanzadas, cuando el benefi-cio esperable es menor. Éste es el primero de una serie de artículos de revisión que aparecerán en números sucesivos y queabordarán los aspectos más relevantes de la atención a la EPOC. En nombre del Comité de Redacción deseoque esta publicación te resulte útil en tu práctica diaria y que dé respuesta al menos a alguno de los interro-gantes que nos trae el día a día de la atención a los pacientes con EPOC.Bibliografía 1. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Taulería E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8. 2. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002. JAMA. 2005;294:1255-9. 3. Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 4. Decramer M, Miravitlles M, Price D, Román-Rodríguez M, Llor C, Welte T, et al. New horizons in early stage COPD – Improving knowledge, detection and treatment. Respir Med. 2011 (en prensa).4
  • 4. ARTÍCULO DE REVISIÓNMétodos de detección de casos de enfermedadpulmonar obstructiva crónica en atención primariaEDUARDO CALVO CORBELLACentro de Salud Universitario Pozuelo Estación. Universidad Autónoma de Madrid.Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Área Noroeste. Madrid.Diagnóstico precoz y tipos de los casos, y hasta un 25% de éstos tienen afecta-de prevención en la enfermedad ción pulmonar grave4,5. La prevalencia de EPOC en España en individuospulmonar obstructiva crónica. de 40 a 80 años es del 10,2%, y aumenta con la edad,La búsqueda de casos el consumo de tabaco y niveles educativos bajos6.y el diagnóstico habitual Como toda enfermedad, la EPOC puede teneren la consulta un abordaje preventivo en sus tres vertientes: a) pre-La enfermedad pulmonar obstructiva crónica vención primaria, antes de aparecer la enfermedad,(EPOC) es una enfermedad crónica que el médi- promoviendo el abandono del tabaco7; b) preven-co de familia atiende en su consulta junto a otras ción secundaria, cuando la enfermedad ya ha ini-dolencias (diabetes, cardiopatía isquémica, depre- ciado su proceso, con la detección precoz de pacien-sión, asma, osteoporosis, etc.). Su importancia es tes con síntomas o sin ellos, y c) prevención terciaria,relevante, pues, además de ser causa de morbili- en fase avanzada y de secuelas, cuando la curacióndad e incapacidad, actualmente es la cuarta causa sólo es parcial o incompleta.de mortalidad a nivel mundial y se estima que en Si aceptamos que la exposición al tabaco es el2030 será la tercera después de la cardiopatía isqué- principal factor de riesgo de la EPOC, y que éstamica y la enfermedad cerebrovascular1. Aunque es afecta al 20% de los fumadores, el consejo y la tera-muy variable, se acepta que el 1% de la población pia antitabaco podrían evitar la aparición de lageneral padece EPOC, cifra que aumenta en mues- enfermedad. Pero, en el caso de que el pacientetras de pacientes mayores de 40 años hasta un 10 siguiera fumando, sería deseable detectarla en susa 20%2,3. El porcentaje de pacientes conocedores primeras manifestaciones, bien funcionales (alte-de su padecimiento es inferior al 50% en el mejor ración en el porcentaje del volumen total espirado 5
  • 5. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIAen el primer segundo [índice FEV1/FVC], dismi- detectar a los pacientes con alto riesgo de pade-nución del volumen espiratorio forzado en el pri- cer la enfermedad. Éstos serían sometidos poste-mer segundo [FEV1], atrapamiento aéreo y tras- riormente a confirmación diagnóstica mediantetorno de la difusión, en ocasiones) o clínicas la realización de una espirometría, considerada el(principalmente tos, expectoración, disnea o exa- patrón de referencia para el diagnóstico de lacerbaciones). Al final, en fases avanzadas, la EPOC EPOC11.afectaría de una manera más manifiesta que al prin- 2. Intervenciones de cribado «no oportunista» encipio a la calidad de vida del paciente, con grave la comunidad: dirigidas a pacientes de uno olimitación de la actividad física, aparición de depre- varios médicos de familia que pueden ser capta-sión o incapacidad. dos fuera de las consultas, bien remitiendo cartas Las intervenciones farmacológicas pueden mejo- a sus domicilios o mediante campañas de capta-rar la calidad de vida o aminorar la frecuencia y retra- ción en la prensa local. Se pueden dirigir a todossar la aparición de exacerbaciones, principalmenteen estadios III y IV de la GOLD (Global Initiative los pacientes, aunque posteriormente se limitaríafor Chronic Obstructive Lung Disease), aunque tam- el espectro de respondedores basándose en crite-bién hay indicios de una mejora en la caída del FEV1 rios preestablecidos como la edad, ser fumador oen fases más precoces8. ex fumador, presencia de síntomas, etc. También Cada médico de atención primaria en España se pueden realizar en otros ámbitos, como en lastiene responsabilidad sobre poblaciones que osci- oficinas de farmacia12.lan entre 1.000 y 2.500 pacientes. Es aconsejable En general, se considera más eficiente el cribadodisponer de un registro de los pacientes con EPOC en pacientes con síntomas. Así, se necesitaría reali-que acuden habitualmente a la consulta, general-mente en fases III y IV de la GOLD, muchos de zar espirometrías en 5 pacientes fumadores asinto-ellos con limitación psicológica y física grave. El máticos para detectar un solo caso de EPOC; enproblema aparece cuando interesa conocer cuán- cambio, la relación es de 1:2 o 1:3 si se realizan atos pacientes con EPOC hay en una comunidad o pacientes seleccionados tras aplicarles cuestiona-en un cupo de medicina de familia, principalmen- rios de síntomas.te debido al escaso diagnóstico y registro de casos. Por consenso, se establece la conveniencia de hacerEn otros países, como en Holanda, un médico de una espirometría a todo paciente mayor de 35 añosfamilia puede registrar 8 nuevos casos de asma y con antecedentes de tabaquismo y la presencia de7 de EPOC al año, con una cifra total de 50 pacien- algún síntoma respiratorio11,13, aunque otros exper-tes con asma y 70 con EPOC a su cargo por térmi- tos establecen el límite en 45 años14. Sin embargo,no medio9. dada la dificultad para realizar espirometría en todos En prevención secundaria, en atención prima- los casos, suelen utilizarse cuestionarios con pregun-ria, se podrían realizar dos tipos de intervencio- tas de tipo clínico —entre otras cuestiones, se valo-nes para la detección de casos de EPOC (case fin- ra la exposición al tabaco— que sirven de «filtro» alding)10: posible paciente (fig. 1 y tabla 1). También se han1. Detección de cribado «oportunista» en consul- utilizado aparatos sencillos que miden de manera ta: es la situación en la que el paciente acude a fiable y rápida alguna variable relacionada con la fun- la consulta por otros motivos y se aprovecha la ción respiratoria, como el FEV1 y el FEV6. De este ocasión para, utilizando cuestionarios y/o medi- modo, se realizaría espirometría confirmatoria sólo das objetivas sencillas de la función pulmonar, a los casos positivos.6
  • 6. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiración y su capacidad para realizar algunas actividades. Para contestar la encuesta, marque con una X la casilla que describa mejor su respuesta a cada una de las preguntas a continuación. 1. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces sintió que le faltaba el aliento? Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de las veces Todo el tiempo 0 0 1 2 2 2. ¿Alguna vez expulsa algo al toser, como mucosidad o flema? Sólo con resfriados o infecciones Sí, algunos días Sí, casi todos No, nunca del pecho ocasionales del mes los días de la semana Sí, todos los días 0 0 1 1 2 3. Durante el último año, ¿ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios? No, en absoluto Casi nada No estoy seguro/a Sí Sí, mucho 0 0 0 1 2 4. ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en TODA SU VIDA? No Sí No sé 0 2 0 5. ¿Cuántos años tiene? De 35 a 49 años De 50 a 59 años De 60 a 69 años De 70 en adelante 0 1 2 2Sume la puntuación de cada una de sus respuestas (anotando, a continuación, el número que figura al lado de cadauna de ellas) y anote el resultado total. + + + + = Respuesta 1 Respuesta 2 Respuesta 3 Respuesta 4 Respuesta 5 RESULTADO TOTALSi el resultado es igual o mayor de 4, es probable que tenga enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Consulte con su médico.Si el resultado está entre 0 y 3 pero tiene problemas respiratorios, consulte con su médico.FIGURA 1. Cuestionario COPD-PS adaptado al castellano. 7
  • 7. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAEN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 1. Validez de los principales cuestionarios de cribado diagnóstico de EPOCAutor Punto S E VPP VPN Clasificación AUC N.° dey año de corte (%) (%) (%) (%) correcta ítems (%)Mullerova (Personal 92 72,4 92 79,5 88,5 0,66 8screener for COPD),2004Calverley, 2005 85 45 38 88Freeman, 2005 Respuesta 77,4 76,2 39,7 94,4 0,859 6 MúltipleFreeman, 2005 Opción B 87,1 71,3 38 96,5 0,85 6Price, 2006 16,5 58,7 77 37 89 8Price, 2006 19,5 80,4 57,5 30,3 92,7 8Martínez 5 84,4 60,7 56,8 86,4 69,7 0,73 5(COPD-PS), 2008Martínez 6 73,4 73,6 63 81,5 73,5 0,74 5(COPD-PS), 2008Miravitlles 4 93,59 64,8 69,5 92,2 78,11 0,77 5(COPD-PS encastellano), 2011AUC: área bajo la curva; E: especificidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.El problema del diagnóstico ambos como «obstrucción de vías respiratorias» sinde la enfermedad pulmonar discriminar (en ocasiones, sin realizar espirometría). Esto dificulta en ocasiones la comparación entre losobstructiva crónica diferentes estudios. El uso del índice menor de 0,70Actualmente se ha establecido que el diagnóstico de también tiene detractores15, pues favorece el sobre-la EPOC viene definido por una alteración funcio- diagnóstico de pacientes ancianos o de baja estatu-nal respiratoria expresada como un índice FEV1/FVC ra y el infradiagnóstico de los jóvenes. Por eso se hamenor de 0,7 posbroncodilatación, con una obstruc- propuesto el uso del límite inferior de la normalidadción bronquial poco reversible11. La espirometría (LIN), que correspondería al percentil 5 de la pobla-es el patrón de referencia establecido para el diagnós-tico. Anteriormente se han usado otros criterios, por ción de referencia para el valor del índice, si bien estaejemplo un índice de 0,8, o los mismos criterios pero medida puede aumentar la complejidad a la hora desin la obligatoriedad de usar la prueba broncodilata- comparar resultados entre poblaciones16.dora. Por eso es frecuente que estudios de prevalen- El diagnóstico de la EPOC se asemeja a un ice-cia realizados hace años incluyan muchos pacientes berg, con los casos diagnosticados en la punta y elasmáticos como EPOC —o viceversa—, o integren resto, oculto en la base. Por desgracia, es habitual8
  • 8. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIAque muchos pacientes acudan a nuestras consultas co, sino también el manejo y seguimiento de lacon clínica respiratoria que no es detectada en la EPOC por el médico de familia20, aunque no hayanamnesis o no se considera relevante en el con- evidencias de que afecte a los resultados en salud21.texto clínico del paciente. Naberan et al. informaron de una encuesta rea- En el estudio DIMCA17, con una prevalencia de lizada a médicos de atención primaria en la que sóloEPOC del 4,7%, el 86,5% de los afectados desco- el 59,2% de los centros realizaban espirometrías, ynocían el diagnóstico. Además, el 74% de los final- más del 30% del personal de enfermería no habíamente diagnosticados de asma o EPOC nunca ha- recibido formación técnica, con un escaso seguimien-bían consultado por síntomas respiratorios. Esta to de las normativas (calibración, limpieza o infor-situación se reproduce en la mayoría de los estudios mación al paciente). Además, sólo un 57,2% cono-de cribado sobre poblaciones. cía los patrones espirométricos y un 57,7% clasificaba Las causas se reparten entre médico y paciente. correctamente la gravedad de la EPOC. El primerGeneralmente éste no asocia los síntomas, leves al dato contrasta con datos previos del mismo autor,inicio, con una enfermedad cuya existencia muchas donde sólo usaban espirometría el 36,4% de losveces desconoce. El médico, por otra parte, no sue- encuestados en un área de salud de Barcelona ¡enle reconocer en su paciente, a veces joven, los sínto- 1994!22.mas de la EPOC. Tampoco los sabe reconocer cuan- En el estudio IDENTEPOC23, sólo un 29,9% dedo aquél consulta por infecciones respiratorias los centros tenía un responsable para realizar la espi-repetidas. Otras veces se debe a una banalización del rometría, frente al 97,8% de los servicios de neumo-efecto pernicioso del tabaco (sólo un 20% de los logía, y sólo se hacía control de calidad en el 22%fumadores padecerán EPOC), aunque es un hecho frente al 88,6%, respectivamente.conocido que se puede desarrollar cáncer o cardio- Este panorama puede modificarse de dos mane-patía isquémica. ras: a) formando a los profesionales, si bien se nece- sitan sistemas de refuerzo para mantener la compe- tencia24,25 y b) utilizando los sistemas de cribado yaAlgunas limitaciones mencionados, con un «filtro» (cuestionario o medi-para el diagnóstico de enfermedad ción sencilla de la función respiratoria) que permi-pulmonar obstructiva crónica tan seleccionar aquellos casos con más posibilidadesen atención primaria de padecer EPOC, confirmada posteriormente mediante espirometría.Las principales objeciones al uso de la espirometríaen atención primaria se relacionan con la calidad téc-nica de la maniobra. Miravitlles et al. detectaron una Controversias acercaaceptable correlación entre la espirometría realizada del diagnóstico precoz y oportunistaen atención primaria y en neumología en lo relati- de la enfermedad pulmonarvo al FEV1. En cambio, la FVC solía ser inferior ala real, con el resultado de hallazgo de falsos casos obstructiva crónicade pacientes con restricción pulmonar y errores en Aunque se reconoce el interés por estimular lael cálculo del índice FEV1/FVC18. implantación de la espirometría en atención prima- Actualmente hay un consenso unánime para que ria, no hay unanimidad en recomendar su uso parala espirometría sea una prueba accesible en la aten- el diagnóstico de cribado dentro o fuera de la con-ción primaria11,19. Ello facilita no sólo el diagnósti- sulta del médico de familia11,19,26. 9
  • 9. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAEN ATENCIÓN PRIMARIA Boushey et al.27 analizan las condiciones necesa- EPOC. Actualmente se postula la hipótesis que con-rias para aceptar los métodos de cribado para una sidera a la EPOC como una enfermedad sistémicaenfermedad crónica como es la EPOC: a) que sea inflamatoria en la que interactuarían diferentes pro-una enfermedad prevalente, b) que el resultado de cesos. La asociación de tabaco y obesidad, por ejem-la espirometría modifique el hábito tabáquico y plo, conllevaría un aumento del estrés oxidativo, dec) que el tratamiento en fases precoces modifique el la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial.pronóstico de la EPOC. Una exacerbación produciría mayor estrés oxidati- Aunque existe algún ensayo clínico favorable, no vo, inactivación de antiproteasas y aumento de losse analizó la presencia de la espirometría como fac- niveles de citocinas proinflamatorias junto a otrostor independiente para incentivar la retirada del taba- marcadores de la inflamación, lo que podría contri-co28,29. Dos revisiones recientes, del US Task Force buir al daño pulmonar precoz. El tratamiento dey de la Cochrane30,31, desaconsejan utilizar la espi- las exacerbaciones y la inmunización antigripal po-rometría con este fin. Sin embargo, aunque las evi- drían realizarse en fases precoces si la enfermedad deldencias a favor son muy débiles, podría ser útil en paciente fuera conocida35,36.pacientes con afectación grave. La mayoría de los estudios con fármacos se hanenfocado a estadios correspondientes a las fases III Métodos de detección precozy IV de la GOLD. Actualmente, hay datos que sugie- de la enfermedad pulmonarren que el tratamiento en las fases I y II también obstructiva crónica en atenciónpodría mejorar algunos parámetros clínicos de la primaria: cuestionarios comoEPOC (calidad de vida, exacerbaciones) y funcio- métodos de cribadonales (caída del FEV1)32. El estudio Uplift sugiere, en un subanálisis realiza- La historia clínica y la exploración física no diagnos-do ad hoc, que en el subgrupo GOLD II se observa tican por sí solas la EPOC, pero hay algunas carac-una mejoría en la caída del FEV1. Así, pasaríamos de terísticas clínicas que se asocian con más fuerza alun tratamiento sintomático en fase inicial con bron- diagnóstico, como son la exposición al tabaco —lacodilatadores de acción rápida, a terapias con bronco- principal— y la edad avanzada37. Otras, comodilatadores de acción prolongada con anticolinérgi- la expectoración o la disnea, también predicen la pre-cos como el tiotropio8. sencia de EPOC en pacientes fumadores de más de Miravitlles y Figueras aportan un argumento eco- 40 años. Por esta razón, se han planteado diferentesnómico que podría favorecer el tratamiento en fases cuestionarios que pudieran servir para reclutar aprecoces, una vez el paciente ha sido diagnostica- aquellos pacientes con más posibilidades de padecerdo33. Sin embargo, otros han señalado que un sobre- EPOC antes de realizar la espirometría. Podrían uti-diagnóstico de EPOC en fases iniciales podría lizarse antes de entrar en la consulta médica, paraaumentar el índice de falsos positivos de enferme- autoseleccionar pacientes, o en la población gene-dad con el consiguiente aumento en el uso inade- ral, como cuestionarios de acceso libre (tabla 1).cuado de recursos34. Antes de utilizarlos debemos saber si las poblacio- Un último argumento a favor del diagnóstico pre- nes de referencia son comparables con la poblacióncoz sería la incidencia de comorbilidades (diabetes, que necesitamos estudiar. Así, Mullerova et al.38 uti-enfermedad cardiovascular, depresión, osteoporosis, lizaban pacientes de una clínica de enfermedades res-etc.) presentes en estadios precoces de la EPOC. piratorias, y Miravitlles et al., pacientes procedentesSe ha sugerido un nexo de unión entre ellas y la de atención primaria39.10
  • 10. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA El punto de corte es el resultado del cuestionario en pacientes con alto riesgo de padecer EPOC. Éstosque ofrece el mejor rendimiento para clasificar correc- son:tamente a los verdaderos positivos y negativos some- 1. Espirometría de 1 segundo: determina el FEV1tidos al test. Esto supone un equilibrio entre sensi- y el flujo espiratorio máximo (PEF). Se ha usadobilidad y especificidad; entre valor predictivo positivo el FEV1 como correlato funcional de la obstruc-y negativo. El cribado de enfermedades de elevada ción en algún estudio de cribado41. Puede ser útilprevalencia, como la EPOC, precisa de pruebas de para monitorización domiciliaria de un pacientealta sensibilidad (pocos falsos negativos) y gran valor ya diagnosticado.predictivo negativo. En España sólo está validado en 2. Espirometría de 2 segundos: mediante el espiró-castellano el COPD-PS por Miravitlles et al.39, a metro Multifev. Utiliza la capacidad vital no for-partir del original de Martínez et al.40 (1) (fig. 1). zada (VC) en lugar de la capacidad vital forzadaIncluye 5 preguntas relativas a la disnea, la expecto- (FVC), evitando así la aparición de un falso patrónración, la limitación de actividades, el hábito de restrictivo por atrapamiento aéreo42.fumar y la edad. La puntuación total máxima es 3. Espirometría de 6 segundos: determina el flujode 10 puntos, y de 0 la mínima, siendo de fácil auto- espiratorio en los primeros 6 segundos de lacumplimentación, incluso por medio de Internet. maniobra espiratoria forzada (FEV6), en lugar deEl punto de corte más ventajoso es de 5 (tabla 1). la FVC. El PIKO-6 y el Vitalograph COPD-6 son los más utilizados. En la tabla 2 se enumeran los principales estudios de validación utilizando elOtros métodos de detección precoz índice FEV1/FEV6, tomando como referenciade la enfermedad pulmonar el metaanálisis de Ji-Yong et al.43 y añadiendo losobstructiva crónica en atención estudios de Represas et al.44 y Miravitlles et al. enprimaria: alternativas España39, ambos realizados con Vitalograph COPD-645. El primero, en pacientes atendidosa la espirometría convencional en neumología; el segundo en atención primaria.Dada la dificultad para realizar regularmente espi- Miravitlles et al. proponen usar 0,75 como pun-rometrías de calidad en atención primaria, se han to de corte, lo que permitiría clasificar correcta-planteado sistemas portátiles, económicos y senci- mente como EPOC al 82,4% de los individuosllos que midan algunos parámetros respiratorios esco- estudiados. El fabricante, sin embargo, recomien-gidos para ser utilizados como método de «cribado» da utilizar 0,70.(1) Puede accederse a la versión on line inglesa en: http://www.copdscreener.com/ 11
  • 11. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAEN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 2. Resumen de estudios de validación de dispositivos que utilizan el índice FEV1/FEV6. Elaborado a partir deJing et al.43Autor Prevalencia Punto VPP VPN S Ey año de EPOC (%) de corte (%) (%) (%) (%)Swanney, 2000 65,6 LIN 87,5 91,1 95 97,4Demir, 2005 37,7 70 100 54,2 86,1 100Vandervoode, 2006 45,9 73 92,2 95,1 94,4 93,3Akpinar-Elci, 2006 14,5 LIN 90,4 98,6 90,5 98Gleeson, 2006 52,4 LIN 87,5 93,3 97 70Hansen, 2006 14,9 LIN 90,2 95,2 76,8 98,2Jensen, 2006 15,5 76 89,2 95,7 76 98,3Melbye, 2006 25 73 90,8 96,3 89 97Lamprecht, 2007 15,8 LIN 91,7 95 72,9 98,8Lundgren, 2007 16 70 91,6 98,4 92 99Rosa, 2007 15,7 75 85,8 97,7 88,2 97,4Toda, 2009 35,4 75 75,8 88,4 79 86Duong-Quy, 2009 13,5 70 71 99,6 97,8 93,8Represas, 2010 47 75 97 96 87 100Represas, 2010 47 80 78,6 96 96 76Miravitlles, 2011 45,6 70 90 78,38 69,23 93,55Miravitlles, 2011 45,6 75 82,5 86,81 84,62 84,95E: especificidad; LIN: límite inferior de la normalidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivopositivo.Bibliografía 4. Burdon JWG. Chronic lung disease and the perception of breathlessness: a clinical perspective. Eur Respir J. 1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of 1994;7:1342?9. mortality and disability by cause 1990-2020: Global 5. Jordan RE, Lam K-BH, Cheng KK, Miller MR, Marsh Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1498- JL, Ayres JG, et al. Case finding for chronic obstructive 504. pulmonary disease: a model for optimising a targeted 2. Menezes AM, Pérez-Padilla R, Jardim JR, Muino A, approach. Thorax. 2010;65:492-8. López MV, Valdivia G. Chronic obstructive pulmonary 6. Soriano JB, Ancoechea J, Miravitlles M, García-Río F, disease in five Latin American cities (the PLATINO Durán-Tauleriaf E, Muñoz L, et al. Recent trends in study): a prevalence study. Lancet. 2005;366:1875-81. COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional 3. Buist S, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, survey 1997-2007. Eur Respir J. 2010;36:758-65. Burney P, Mannino DM, et al. International variation 7. Lee PN, Fry JS. Systematic review of the evidence rela- in the prevalence of COPD (The Bold Study): a popu- ting FEV1 decline to giving up smoking. BMC lation – based prevalence study. Lancet. 2007;370:741- Medicine. 2010;8:84. Disponible en: www.biomedical- 50. central.com/1741/7015/8/8412
  • 12. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA 8. Miravitlles M, Anzueto A. Insights into interventions in Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica managing COPD patients: lessons from the TORCH (SEPAR) y Sociedad Española de Medicina de Familia and UPLIFT® studies. Int J Chron Obstruct Pulmon (semFYC); 2010. Dis. 2009;4:185-201. 20. Yawn BP, Enright PL, Lemanske RF Jr, Israel E, Pace W, 9. Derom E, van Weel C, Liistro G, Buffels J, Schermer T, Wollan P, et al. Spirometry can be done in family physi- Lammers E, et al. Primary care spirometry. Eur Respir cian´s offices and alters clinical decisions in manage- J. 2008;31:197-203. ment of asthma and COPD. Chest. 2007;132:162-8.10. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early 21. Joo MJ, Au DH, Lee TA. Use of spirometry in the diag- detection of chronic obstructive pulmonary disease. nosis of chronic obstructive pulmonary disease and Lancet. 2009;374:721-32. efforts to improve quality of care. Transl Res. 2009;11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung 154:103-10. Disease. Global strategy for the diagnosis, management, 22. Naberan K, de la Roza C, Lamban M, Gobartt E, and prevention of chronic obstructive pulmonary dise- Martín A, Miravitlles M. Use of spirometry in the diag- ase. 2011. Disponible en: http://www.goldcopd.com/ nosis and treatment of chronic obstructive pulmonary revised.pdf disease in Primary Care. Arch Bronconeumol. 2006;12. Castillo D, Guayta R, Giner J, Burgos F, Capdevila C, 42:638-44. Soriano JB, et al; FARMAEPOC group. COPD case 23. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J, finding by spirometry in high risk customers of urban Rodríguez González Moro JM, De Lucas Ramos P, community pharmacies: a pilot study. Respir Med. 2009; Gaspar Alonso Vega G. Fiabilidad del diagnóstico de la 103:839-45. EPOC en Atención Primaria y Neumología en España.13. Wilt TJ, Niewoehner D, Kim C, Kane RL, Linabery A, Factores predictivos. Arch Bronconeumol. 2003;39: Tacklind J, et al. Use of spirometry for case finding, 203-8. diagnosis, and management of chronic obstructive pul- 24. Schermer TR, Jacobs JE, Chavannes NH, Hartman J, monary disease (COPD). Rockville: Agency for Health Folgering HT, Bottema BJ, et al. Validity of spirometric care Research and Quality; 2005. testing in a general practice population of patients with14. Fergusson GT, Enright PL, Buis AS, Higgins MW. chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Office spirometry for lung health assessment in adults. Thorax. 2003;58:861-6. A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest. 2000;117:1146-61. 25. Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office spirometry significantly improves early detection of15. Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF, COPD in general practice. The DIDASCO study. Crapo RO, Miller MR. Using the lower limit of normal Chest 2004;125:394-9. for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008;63:1046-51. 26. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Aprobada por el16. Schermer TRJ, Folgering HTM, Bottema BJAM, Jacobs JE, van Schayck CP, van Weel C. The value of Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud spirometry for primary care: asthma and COPD. el 3 de junio de 2009. Disponible en: http://www.msc.es/ Primary Care Respir J. 2000;9:48?52. organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPO CSNS.pdf17. van den Boom G, van Schayck CP, van Möllen MP, Tirimanna PRS, den Otter JJ, van Grunsven PM, et al. 27. Boushey H, Enright P, Samet J. Spirometry for chronic Active detection of chronic obstructive pulmonary dise- obstructive pulmonary disease case finding in primary ase and asthma in the general population. Am J Respir care? Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1481-6. Crit Care Med. 1998;158:1730-8. 28. Risser NL, Belcher DW. Adding spirometry, carbon18. Miravitlles M, Fernández I, Guerrero T, Murio C. Desa- monoxide, and pulmonary symptom results to smoking rrollo y resultados de un programa de cribado de la EPOC cessation counseling: a randomized trial. J Gen Intern en Atención Primaria. El proyecto PADOC. Arch Bron- Med. 1990;5:16-22. coneumol. 2000;36:500-5. 29. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, Puscinska E,19. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el Goljan-Geremek A, Zielinski J. Diagnosis of airflow Manejo del paciente con Enfermedad Pulmonar limitation combined with smoking cessation advice Obstructiva Crónica (EPOC). Guía de Práctica Clínica. increases stop-smoking rate. Chest. 2003;123:1916-23. 13
  • 13. PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAEN ATENCIÓN PRIMARIA30. Lin K, Watkins B, Johnson T, Rodriguez JA, Barton ening questionnaire for population surveys. Respir MB; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Med. 2004;98:78-83. chronic obstructive pulmonary disease using spiro- 39. Miravitlles M, Llor C, Calvo E, Díaz S, Díaz-Cuervo metry: summary of the evidence for the U.S. Preventi- H, González-Rojas N. Validación de la versión tradu- ve Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;148: cida del Chronic Obstructive Pulmonary Disease- 535-43. Population Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del31. Bize R, Burnand B, Mueller Y, Walther MR, Cornuz J. FEV1/FEV6 para el diagnóstico de EPOC. Med Clin. Evaluación del riesgo biomédico como ayuda para el 2011 (en prensa). abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane tra- 40. Martinez FJ, Raczek AE, Seifer FD, Conoscenti CS, ducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009, Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:// Curtice TG, DEletto T, et al. Development and initial www.update-software.com. (Traducida de The Cochra- validation of a self-scored COPD Population Screener ne Library, 2009 Issue 2 Art no.CD004705. Chi- Questionnaire (COPD-PS). COPD. 2008;5:85-95. chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 41. Van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, Akkermans32. Miravitlles M, Anzueto A. Insights into interventions in RP, Wesseling GJ. Detecting patients at a high risk of managing COPD patients: lessons from the TORCH developing chronic obstructive pulmonary disease in and UPLIFT® studies. Int J Chron Obstruct Pulmon general practice: cross sectional case finding study. BMJ. Dis. 2009;4:185-201. 2002;324:1370.33. Miravitlles M, Figueras M. El coste de la enfermedad 42. Rodríguez Nieto MJ, Galán Gallego J, Martín García pulmonar obstructiva crónica en España. Opciones pa- M, Batanero A, García E, Peces-Barba G. Fiabilidad y ra una optimización de recursos. Arch Bronconeumol. facilidad de uso de un nuevo espirómetro portátil en el 2001;37:388-93. diagnóstico de la EPOC. Rev Patol Respir. 2011;14:53-34. Enright P. Does screening for COPD by Primary Care 89. physicians have the potential to cause more harm than 43. Jing JY, Huang TC, Cui W, Xu F, Shen HH. Should good? Chest. 2006;129:833-5. FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway35. Decramer M, Cooper Ch B. Treatment of COPD: the obstruction? A meta-analysis. Chest. 2009;135:991-8. sooner the better? Thorax. 2010;65:837-41. 44. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernández36. Fabbri LM, Luppi F, Beghé B, Rabe KF. Complex chro- V, González Silva AI, del Campo Pérez V, Fernández- nic comorbidities of COPD. Eur Resp J. 2007;30:993- Villar A. Validación del dispositivo portátil COPD-6 1013. para la detección de patologías obstructivas de la vía37. Holleman Jr DR, Simel DL. Does the clinical exami- aérea. Arch Bronconeumol. 2010;46:426-32. nation predict airflow limitation? JAMA. 1995;273: 45. Ficha técnica del Vitalograph COPD-6. Disponible en: 313-9. http://www.vitalograph.co.uk/pdf_library/productlea-38. Mullerova H, Wedzicha J, Soriano JB, Vestbo J. Vali- flets/asthma_copd/Vitalograph_copd6_Range_lea dation of a chronic obstructive pulmonary disease scre- flet.pdf14
  • 14. PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y PERFIL CLÍNICOLA OPINIÓN DE…ADOLFO BALOIRA VILLARServicio de Neumología. Complexo Hospitalario de Pontevedra.Indacaterol: características farmacológicasy perfil clínicoEl tratamiento de mantenimiento de la enfermedad dos tipos fundamentales de broncodilatadores: betaa-pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se basa en drenérgicos y anticolinérgicos. Si se trata de unabroncodilatadores y antiinflamatorios. Los corticoi- enfermedad leve se utilizan los de acción corta, comodes inhalados han sido la base de la terapéutica el salbutamol o el ipratropio. En casos de síntomasantiinflamatoria durante los últimos años debido a más importantes se recurre a broncodilatadores delos datos de algunos estudios que parecían mos- acción larga, como el salmeterol o el formoterol,trar una eficacia notable en la disminución de agu- que mantienen sus efectos durante unas 12 horas,dizaciones y en la mejoría de la calidad de vida, y o el tiotropio, el único anticolinérgico comerciali-a sus limitados efectos secundarios. Los resultados zado que permite una dosificación una vez al díadel estudio TORCH1 redujeron las expectativas cre- debido a su prolongada acción broncodilatadora.adas al no demostrar un impacto significativo de los Diversos estudios han mostrado un efecto aditivocorticoides inhalados en la mortalidad a largo pla- al combinar betaadrenérgicos y anticolinérgicos, yzo. La llegada de los inhibidores de la fosfodieste- posiblemente en un futuro cercano el tratamientorasa 4 está poniendo en revisión el papel de los dife- broncodilatador de elección será la suma de dos derentes fármacos antiinflamatorios en el manejo de estos fármacos de acción prolongada en un solo dis-la EPOC. Por otra parte, los broncodilatadores inha- positivo. El indacaterol es el primer betaadrenér-lados continúan siendo el principal tratamiento sin- gico de acción ultralarga, es decir, con efecto duran-tomático en esta enfermedad. La propia inflama- te al menos 24 horas, que se ha incorporado alción favorece la broncoconstricción, y una arsenal terapéutico de la EPOC. En esta revisióndisminución de la contracción del músculo liso haremos un repaso de sus principales característicasbronquial puede aliviar de forma rápida la disnea farmacológicas y de la eficacia clínica observada enque frecuentemente padecen los pacientes. Existen algunos de los ensayos clínicos realizados. 15
  • 15. PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y PERFIL CLÍNICOIndacaterol: propiedades el ser un muy débil agonista β1 y prácticamente unfarmacológicas agonista completo β23. Otra peculiaridad del inda- caterol es el rápido inicio de acción, que se ha demos-El indacaterol (fig. 1) es un agonista adrenérgico β2 trado tanto in vitro como en animal de experimen-de acción ultralarga que actúa estimulando la ade- tación4 y se debe a la elevada afinidad por losnilciclasa para transformar el adenosín trifosfato microdominios raft de la membrana celular queen adenosín monofosfato cíclico, lo que da lugar a acompañan a los receptores β2. Esto puede ser impor-relajación del músculo liso bronquial. Tiene tam- tante para favorecer la adherencia al tratamiento. Unbién algunos efectos antiinflamatorios, como la inhi- problema frecuente en los betaadrenérgicos que redu-bición de la secreción de histamina por los mastoci- ce su eficacia es la presencia de taquifilaxia. En estu-tos tras un estímulo con inmunoglobulina E. Una dios in vitro se ha visto que tras 5 días de tratamien-característica destacable es la elevada eficacia intrín- to con indacaterol el efecto relajante sobre el músculoseca que posee, que alcanza un 73% en compara- liso no sólo no disminuye, sino que aumenta5. Lación con la isoprenalina, el comparador habitual. El acción broncodilatadora del salbutamol no se alte-salmeterol llega al 38%, el salbutamol al 47% y el ra si previamente se ha tomado indacaterol.formoterol al 90%2. Comparte con el formoterol La biodisponibilidad del fármaco tras inhalación es de un 43%5 y se alcanza al cabo de unos 15 minu- tos. La concentración sérica se estabiliza tras 14 días. La unión a proteínas plasmáticas llega al 95%. La vida media es algo superior a 40 horas, eliminándo- se más de la mitad del indacaterol sin metabolizar por vía digestiva. No parece verse afectado por varia- bles como la edad o el sexo, la insuficiencia renal o la insuficiencia hepática, al menos moderada (tabla 1). Lo que define al indacaterol es la duración de sus efectos broncodilatadores. Con diferentes dosis, queFIGURA 1. Estructura molecular del indacaterol. han variado desde 50 hasta 800 μg, se observa una significativa mejoría del volumen espiratorio forza- do en el primer segundo (FEV1) hasta 24 horas des-TABLA 1. Características del indacaterol pués de la inhalación del fármaco. En general, esteCaracterísticas incremento es superior al obtenido con salmeterol y formoterol y muy similar al alcanzado con tio-Inicio de acción 3 ± 0,2 min tropio.Máxima concentración plasmática A los 15 minDuración de acción > 24 hTiempo hasta concentración estable 12-14 días Estudios clínicosDosis recomendada 150-300 μg El desarrollo clínico del indacaterol se ha llevado a (máxima) cabo realizando estudios en comparación con place- bo para conocer la dosis adecuada y frente a otrosEfectos secundarios más frecuentes Tos, nasofaringitis broncodilatadores o incluso asociaciones de bron- codilatadores y corticoides. Vamos a ver algunosAlargamiento del QTc > 60 ms < 1% de los más importantes.16
  • 16. PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y PERFIL CLÍNICOInicio de acción: estudio INSURE tras que en la semana 26 sólo lo fue la de 300 μg. Se observó un incremento significativo del porcentajeEste trabajo fue diseñado para conocer el FEV1 a de días sin necesidad de medicación de rescate conlos 5 minutos de la inhalación de indacaterol 150 o ambas dosis de indacaterol (p < 0,001 respecto a pla-300 μg comparado con placebo, salbutamol y sal- cebo y tiotropio). También mejoraron los síntomas,meterol-fluticasona6. Se incluyeron 89 pacientes, de tanto diurnos como nocturnos, en comparación conlos que 86 completaron el estudio (FEV1: 53% placebo. La calidad de vida medida mediante el St.del teórico). Comparado con placebo, el incremen- George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ) mejo-to del FEV1 fue de 100 y 120 ml para las dos dosis ró igualmente de forma más intensa con ambas dosisde indacaterol, ambas significativas estadísticamen- de indacaterol durante todo el período de estudio res-te. Respecto al salbutamol, la diferencia fue de 10 pecto a placebo (p < 0,01 en todos los casos) y en lay 30 ml (no significativa), y en comparación con sal- mayor parte de las mediciones respecto a tiotropio.meterol-fluticasona, 50 y 70 ml (p < 0,001 en amboscasos). Ello confirma la rapidez de acción del inda-caterol, que se comporta en este aspecto de forma Comparación con formoterol:similar a un broncodilatador de acción corta. estudio INVOLVE En este estudio se compararon dosis de 300 ySelección de dosis: estudio INHANCE 600 μg de indacaterol una vez al día con formote- rol 12 μg dos veces al día y placebo durante un año,El estudio INHANCE presentó un elegante dise- lo que ya permitió extraer más conclusiones a lar-ño para seleccionar las dosis más adecuadas de inda- go plazo, tanto en eficacia como en seguridad8. Secaterol7. En una primera fase de 2 semanas de dura- incluyeron más de 1.700 pacientes en los cuatro gru-ción se probaron cuatro dosis de indacaterol (75, pos con un FEV1 en torno al 51% del valor teórico.150, 300 y 600 μg), tiotropio, formoterol y place- A las 12 semanas, el FEV1 predosis fue en los dosbo. Se estableció como referencia un valor mínimo grupos con indacaterol 170 ml mayor que con pla-de incremento del FEV1 valle respecto a placebo de cebo y 100 ml mayor que con formoterol, cantida-140 ml (el que alcanzó el tiotropio) y de 220 ml des estadísticamente significativas. Estas diferenciasen el área bajo la curva (AUC1-4h) (la alcanzada por se mantuvieron a lo largo del estudio. Un dato des-el formoterol). Todas las dosis de indacaterol tacable fue que hacia el final, los valores obtenidosincrementaron el FEV1 por encima del valor de re- con placebo y formoterol se aproximaron (110 mlferencia (150-210 ml), mientras que en el caso del el día 1, 70 ml la semana 24 y 50 ml la semana 52).AUC1-4h sucedió a partir de la dosis de 150 μg. Las El FEV1 5 minutos tras la dosis matutina se com-dosis de 150 y 300 μg fueron seleccionadas para la portó de forma similar, tanto con indacaterol comosegunda fase de 26 semanas de duración. En esta fase con formoterol, en comparación con placebo.participaron 1.683 pacientes con EPOC de grado En cuanto a otros datos, se observó una mejoríamoderado-grave (FEV1 medio: 56% del teórico) que en el índice de transición de disnea (TDI) a las 12 se-se asignaron a cuatro grupos: indacaterol 150 o manas con las dos dosis de indacaterol (+1,17 y300 μg, tiotropio 18 μg o placebo. La diferencia con +1,13), que fue significativamente superior a formo-placebo para ambas dosis de indacaterol en el FEV1 terol (+0,72). Esta diferencia con formoterol se per-valle en la semana 12 fue de 110 y 140 ml, y en la dió al final del estudio, aunque se mantuvo con rela-semana 26 de 160 y 180 ml (diferencias significa- ción al placebo. Algo similar sucedió con la calidadtivas). En relación con el tiotropio, ambas dosis fue- de vida medida por el SGRQ, que en todo momen-ron superiores en la semana 12 (50 y 40 ml), mien- to mostró diferencias con el placebo pero fue simi- 17
  • 17. PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y PERFIL CLÍNICOlar al formoterol. Debido al escaso número de exa- EPOC. Se ha demostrado que algunos broncodila-cerbaciones, los datos al respecto tienen un valor tadores como el tiotropio pueden mejorar este pará-escaso. Un dato importante fue la reducción de un metro. El estudio INABLE se diseñó para compro-23 y un 26% en relación con placebo en el núme- bar si el indacaterol conseguía el mismo resultado10.ro de días que fue necesario usar medicación de res- Se incluyeron 90 pacientes, de los que 74 concluye-cate (17% en el caso del formoterol). ron el protocolo con una enfermedad de grado mode- rado (FEV1 posbroncodilatador: 61%). Con un dise-Comparación con salmeterol: ño cruzado, el paciente recibía de forma aleatoriaestudio INLIGHT 2 durante 3 semanas indacaterol 300 μg o placebo y tras otras 3 semanas de lavado se invertía el trata-En este estudio se comparó la eficacia de indacate- miento. El objetivo primario fue el tiempo de resis-rol 150 μg una vez al día con salmeterol 50 μg dos tencia en un protocolo cicloergométrico. Con inda-veces al día y placebo durante 26 semanas9. El obje- caterol se observó un incremento de 111 segundos.tivo primario fue también el FEV1 predosis a las Al analizar los resultados en función del FEV1 en los12 semanas. Se incluyeron 1.002 pacientes, de los pacientes más graves (< 50%), la diferencia a favorque 838 completaron el protocolo (FEV1: 53% del del indacaterol fue de 229 segundos (p = 0,024),valor teórico). En la semana 12, el indacaterol incre- pero en los más leves no alcanzó significación esta-mentó el FEV1 170 ml en comparación con place- dística (85 segundos, p = 0,078). La capacidad ins-bo y 60 ml respecto a salmeterol (p < 0,001 en ambos piratoria al final del período de estudio fue clara-casos). Estas diferencias fueron ligeramente superio- mente superior con indacaterol, tanto tras la pruebares en la semana 26. A lo largo de todo el estudio, de esfuerzo como en reposo (en todos los casostanto en el FEV1 predosis como 5 minutos posdo- p < 0,005).sis, el indacaterol mostró unos valores entre 50 y100 ml superiores al salmeterol. La calidad de vidamedida por SGRQ mostró una disminución respec- Datos clínicos de múltiples estudiosto a placebo de 6,3 y 5 puntos, ambas superiores al Actualmente existe un importante número de estu-umbral de significación clínica de 4 puntos. En elcaso del salmeterol, la diferencia fue de 4,2 y 4,1 dios realizados con indacaterol. Ello ha permitidopuntos. Sólo en la semana 12 existió significación sumar pacientes de algunos de ellos con diseños rela-estadística entre indacaterol y salmeterol. El porcen- tivamente parecidos para extraer conclusiones contaje de días con mal control sintomático fue similar mayor nivel de evidencia. Uno de ellos ha engloba-en los tres grupos; sin embargo, el indacaterol se do los tres grandes ensayos (INLIGHT, INVOLVEcomportó mejor en cuanto al porcentaje de días sin e INHANCE) para conocer el efecto sobre la cali-precisar medicación de rescate comparado con pla- dad de vida y el grado de disnea11. Los criterios decebo y con salmeterol (59, 42 y 54%, respectivamen- inclusión fueron similares en los tres estudios. Ente, p < 0,05 en todos los casos). todos ellos se incluyó el índice de transición de dis- nea y el SGRQ. En total fueron más de 4.000 pacien- tes analizados. El TDI mostró diferencias significa-Eficacia del indacaterol sobre la tivas en todos los grupos respecto a placebo,resistencia al esfuerzo e hiperinsuflación: alcanzando el umbral de significación clínica tantoestudio INABLE con 150 μg como con 300 μg. Existió también dife-La capacidad inspiratoria guarda una relación impor- rencia significativa entre esta última dosis y formo-tante con la tolerancia al esfuerzo en pacientes con terol. Interesante, la probabilidad de alcanzar la míni-18
  • 18. PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y PERFIL CLÍNICOma diferencia clínicamente significativa favoreció a El indacaterol permite una dosificaciónindacaterol 300 μg (odds ratio [OR] 1,5 frente a sal-meterol, 1,8 frente a tiotropio y 1,41 frente a inda- cada 24 horas, lo que favorece elcaterol 150 μg, p < 0,05 en todos los casos). En cuan- cumplimiento terapéutico, y ademásto a calidad de vida, las dos dosis alcanzaron elumbral de 4 puntos en el SGRQ comparado con presenta un rápido inicio de acción queplacebo, comportándose mejor la de 150 μg, que posiblemente también facilite laademás mostró diferencias significativas con el tio-tropio (OR: 1,51). adherencia al tratamiento al percibir un Mediante un metaanálisis se ha comparado la efi- más rápido alivio de los síntomascacia del indacaterol frente a las combinaciones másfrecuentemente utilizadas de corticoide + agonistaadrenérgico β212. Se incluyeron 15 ensayos clínicos,5 de ellos con budesonida-formoterol y otros 5 confluticasona-salmeterol. Respecto al FEV1, indacate-rol 150 y 300 μg se comportó mejor que budesoni- y que la dosis de 300 μg consigue el efecto máximo.da-formoterol (entre 90 y 110 ml más) y similar a El análisis basado en los pacientes mostró que los quefluticasona-salmeterol. Las mejorías observadas en tienen una enfermedad más grave precisan dosis másla calidad de vida medida por el SGRQ fueron simi- elevadas para alcanzar la máxima broncodilatación.lares y en el TDI también. Las conclusiones delmetaanálisis fueron que el indacaterol en términosde función pulmonar y calidad de vida es espera- Seguridad del indacaterolble que sea similar a las dos combinaciones anali- El perfil de seguridad de cualquier fármaco es unzadas. punto clave para su utilización clínica. En general, No es fácil realizar un estudio dosis-respuesta con el indacaterol se comportó en este aspecto de formabroncodilatadores. Las amplias variaciones indivi- muy parecida al placebo en los diferentes ensayosduales dificultan notablemente llegar a establecer clínicos. Sólo entre el 8 y el 9% de los pacientes refi-una curva correcta para conocer la dosis que en la rieron efectos adversos graves, y el porcentaje demayoría de los pacientes se comporta mejor que el pacientes que abandonaron los estudios antesplacebo y, a su vez, cuál es la dosis máxima que sigue de su conclusión fue bajo (entre el 5 y el 8%), infe-aportando beneficios. Se ha publicado una aproxi- rior a los del grupo placebo. Sólo un caso de muer-mación metodológica diferente para conocer el com- te fue sospechoso de tener alguna relación con elportamiento del indacaterol en sus diferentes dosis indacaterol a dosis de 300 μg. Uno de los efectoscon mayor precisión13. Un complejo análisis mate- secundarios más frecuentemente referidos es la tosmático en el que se tuvieron en cuenta característi- (hasta un 21%) que aparece tras la inhalación delcas que pudieran influir en la respuesta broncodi- fármaco, en general en los primeros 15 segundos,latadora, tanto de los pacientes como de los propios y suele disminuir en días sucesivos, no se asocia conestudios, permitió concluir, tras analizar 11 ensayos broncoespasmo y en los ensayos clínicos tampoco secon más de 7.000 pacientes: que la dosis mínima efi- asoció con el abandono de la medicación. Algunoscaz es de 75 μg, que alcanza un 74% del máximo efectos típicos de los agonistas adrenérgicos β2, comoefecto en el FEV1 predosis; que la dosis de 150 μg el temblor, tampoco tuvieron más incidencia que enllega al 85% y es superior a todos los comparadores, los grupos placebo (0,2-0,5%). 19
  • 19. PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y PERFIL CLÍNICO Quizá uno de los problemas más importantes eficacia intrínseca, no presenta taquifilaxia, con loque podría presentar el indacaterol, igual que otros que no pierde eficacia con el tiempo de uso. En estu-broncodilatadores de su mismo grupo, es el alarga- dios comparados con otros broncodilatadores enmiento del intervalo QT. Recientemente se ha general se comporta un poco mejor, con mayor incre-publicado un ensayo dirigido específicamente a este mento del FEV1. También se ha comprobado unobjetivo14. La población de estudio estaba forma- efecto beneficioso sobre la calidad de vida, disneada por 404 individuos sanos sin anormalidades en y capacidad de esfuerzo medida por cicloergometría.el electrocardiograma (ECG). Se probaron dosis Otro aspecto importante es la buena tolerancia, conentre 150 y 600 μg de indacaterol. Durante 2 sema- escasos efectos secundarios de relevancia, específica-nas de tratamiento se realizó ECG seriado hasta las mente sobre el ECG.24 horas posdosis. Se utilizó moxifloxacino como Todo lo anteriormente expuesto posiciona al inda-comparador activo, fármaco que ha mostrado un caterol como un fármaco de primera línea en elincremento del QTc de 5 milisegundos en compa- manejo de la EPOC. Su indicación sería en pacien-ración con placebo. Ninguna de las dosis llegó a tes con enfermedad moderada-grave en asociaciónesta cifra (con 600 μg la máxima fue 3,34 ms) muy con un anticolinérgico como el tiotropio o, en esta-inferior a moxifloxacino (13,9 ms). No se apreció dios más graves, con corticoides inhalados o inhibi-una relación con la dosis. Sólo 2 sujetos superaron dores de la fosfodiesterasa 4. Desde su comercializa-los 450 ms. ción, con un número ya muy importante de pacientes Acaban de publicarse los resultados del estudio tratados, no se han comentado en general proble-INDORSE, la extensión del estudio INHANCE, mas importantes, lo que confirma la seguridad decon el objetivo de conocer el perfil de seguridad del este fármaco.indacaterol a dosis de 150 y 300 μg15. Completaronel período de estudio de un año 415 pacientes. Nose observaron efectos apreciables en el intervalo QTc Bibliografía(sólo un paciente en cada uno de los grupos de inda- 1. Calverley P, Anderson J, Celli B, Ferguson GT, Jenkinscaterol y otro en el grupo placebo lo prologaron más C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propio- nate and survival in chronic obstructive pulmonaryde 60 ms), concentración de glucosa o potasio séri- disease. N Eng J Med. 2007;356:775-89.co. Este estudio también confirmó la ausencia de 2. Sturton RG, Trifilieff A, Nicholson AG, Barnes PJ.tolerancia en las acciones broncodilatadoras del fár- Pharmacological characterization of indacaterol, a novelmaco. once daily inhaled β2-adrenoceptor agonist, on small En resumen, el indacaterol en general es bien tole- airways in human and rat precision-cut lung slices.rado y tiene un elevado perfil de seguridad. J Pharmacol Exp Ther. 2008;324:270-5. 3. Naline E, Trifilieff A, Fairhurst RA, Advenier C, Mo- limar M. Effects of indacaterol, a novel long-acting β2- agonist, on isolated human bronchi. Eur Respir J.Conclusiones 2007;29:575-81.El indacaterol es el último broncodilatador de acción 4. Lombardi D, Cuenoud B, Krämer SD. Lipid membra-ultralarga comercializado para el tratamiento de la ne interactions of indacaterol and salmeterol: do theyEPOC. Permite una dosificación cada 24 horas, lo influence their pharmacological properties? Eur L Pharm Sci. 2009;38:533-47.que favorece el cumplimiento terapéutico y además 5. Battram C, Charlton SJ, Cuenoud B, Dowling MR,presenta un rápido inicio de acción que posiblemen- Fairhurst RA, Farr D, et al. In vitro and in vivo phar-te también facilite la adherencia al percibir un más macological characterization of 5-[(R)-2-(5,6-Diethyl-rápido alivio de los síntomas. Debido a su elevada indan-2-ylamino)-1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy-1H-20
  • 20. PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y PERFIL CLÍNICO quinolin-2-one (Indacaterol), a novel inhaled β2-adre- 11. Jones PW, Mahler DA, Gale R, Owen R, Kramer B. noceptor agonist with a 24-h duration of action. J Phar- Profiling the effects of indacaterol, on dyspnoea and macol Exp Ther. 2006;317:762-70. health status in patients with COPD. Respir Med. 6. Balint B, Watz H, Amos C, Owen R, Higgins M, 2011;105:892-9. Kramer B. Onset of action of indacaterol in patients 12. Cope S, Capkun-Nigli G, Gale R, Jardim JR, Jansen JP. with COPD: comparison with salbutamol and salmete- Comparative efficacy of indacaterol 150 μg y 300 μg rol-fluticasone. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2010; versus fixed-dose combinations of formoterol-budeso- 5:311-8. nide or salmeterol-fluticasone for the treatment of chro- nic obstructive pulmonary disease-a network metaa- 7. Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, Mahler DA, Worth nalysis. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2011;6: H, Yorgancioglu A, et al. Once-daily bronchodilators 329-44. for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Dis. 2010; 13. Renard D, Looby M, Hramer B, Lawrence D, Morris 182:155-62. D, Stanski DR. Characterization of the bronchodila- tory dose response to indacaterol in patients with chro- 8. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V, nic obstructive pulmonary disease using model-based Jack D, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting approaches. Respir Res. 2011;12:54-63. inhaled β2-agonist indacaterol versus twice-daily for- 14. Khindri S, Sabo R, Harris S, Woessner R, Jennings S, moterol in COPD. Thorax. 2010;65:473-9. Drollmann A. Cardiac safety of indacaterol in healthy 9. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, subjects: a randomized, multidose, placebo-and positi- Lassen C, et al. Once-daily indacaterol verus twice-daily ve-controlled, parallel-group thorough QT study. BMC salmeterol for COPD: a placebo-controlled compari- Pulm Med. 2011;11:31. son. Eur Respir J. 2011;37:273-9. 15. Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, Owen R, Lassen10. O´Donnell DE, Casaburi R, Vincken W, Puente- C, Kramer B. Long-term safety and efficacy of indaca- Maestu L, Swales J, Lawrence D, et al. Effect of indaca- terol, a long-acting β2-agonist in subjects with COPD. terol on exercise endurance and lung hyperinflation in A randomized, placebo-controlled study. Chest. 2011; COPD. Respir Med. 2011;105:1030-6. 140:68-75. 21
  • 21. CASO CLÍNICO res (combinación fija de agonista β2 y corticoide, y anticolinérgico de larga duración). Su funcionalis-Enfermedad pulmonar mo pulmonar en el momento del diagnóstico fue: volumen espiratorio forzado en el primer segundoobstructiva crónica (FEV1), 1,31 l (57%) con prueba broncodilatadora positiva; capacidad vital forzada (FVC), 2,28 l (79%);y depresión FEV1/FVC, 58%, y capacidad pulmonar total (TLC), 87%. Su gasometría arterial basal mostraba leve hipo-EDMUNDO ROSALES-MAYOR 1, xemia sin hipercapnia (pH, 7,43; PaO2, 77,5 mmHg;NÉSTOR SOLER PORCAR 1,2 PaCO2, 30,9 mmHg). La paciente, desde su diag-Y ARTURO HUERTA GARCÍA 1,2 nóstico de EPOC, había presentado cinco episodios1 Servicio de Neumología. Institut Clínic de agudizaciones, que fueron tratadas de forma ambu-del Tòrax. Hospital Clínic de Barcelona. latoria sin requerir ingreso hospitalario. Se buscaron2 CIBER de Respiratorio 06/06/0028. y descartaron otras causas de agudización (bronquiec- tasias, incumplimiento del tratamiento, tabaquismo activo, mala técnica inhalatoria, colonización por bacterias patógenas, insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico, etc.). Se sospechó entonces la pre- sencia de ansiedad/depresión, por lo que fue remiti- da al psiquiatra. Una vez realizado el diagnósticoIntroducción de depresión, la paciente recibió inicialmente trata- miento con fluoxetina, que no toleró. Se cambió elLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica tratamiento a citalopram, con el que se obtuvo mejo-(EPOC) es una enfermedad multidimensional y sis- ría clínica y aumento en la actividad física. Desde eltémica1. Frecuentemente está asociada a una o varias inicio de tratamiento, la paciente sólo ha presenta-comorbilidades, siendo la depresión una de ellas2. do un episodio de agudización.Caso clínico DiscusiónMujer de 50 años de edad, fumadora activa con dosis Se ha descrito una elevada prevalencia de síntomasacumulada de 100 paquetes/año. Sus antecedentes y trastornos depresivos en pacientes con EPOC, quepatológicos incluían hipertensión arterial en trata- oscila entre el 8 y el 80%3-6. La presencia de depre-miento farmacológico con un inhibidor de la enzi- sión en un paciente con EPOC se ha relacionadoma convertidora de la angiotensina, diabetes melli- con una evolución negativa de la enfermedad respi-tus de tipo 2 en tratamiento con insulina subcutánea ratoria, que incluye: aumento de la mortalidad, lay EPOC GOLD II de reciente diagnóstico —hace percepción de síntomas y el número de hospitaliza-casi un año— debido a un ingreso por descompen- ciones; disminución en el estado funcional; cali-sación aguda y en tratamiento con broncodilatado- dad de vida, y actividades de la vida diaria4,6,7. Es22
  • 22. PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y DEPRESIÓNampliamente aceptado que la presencia de depresión presente su elevada prevalencia y realizar un diag-y ansiedad tiene un impacto en la percepción de sín- nóstico oportuno podría influir en una mejoría entomas, y esto puede contribuir a la baja tolerancia al la evolución de la enfermedad y en la calidad de vida.ejercicio8. Un estudio realizado por Hanania et al.5en la cohorte de pacientes del estudio ECLIPSE sobreposibles determinantes de la presencia de depresión Bibliografíaen pacientes con EPOC mostró que una mayor fati- 1. Cosio BG, Fiorentino F, Scrimini S. Chronic obstructi- ve pulmonary disease and asthma. Arch Bronconeumol.ga, una peor calidad de vida, el sexo femenino, una 2010;46(Suppl 8):2-7.edad más joven, el tabaquismo activo y los antece- 2. von Leupoldt A, Taube K, Lehmann K, Fritzsche A,dentes de enfermedad cardiovascular se asociaban Magnussen H. The impact of anxiety and depression onsignificativamente con la presencia de depresión, que outcomes of pulmonary rehabilitation in patients withno se relacionaba con el aumento de citocinas ni con COPD. Chest. 2011;Mar 31.la función pulmonar. A pesar del aumento de la evi- 3. Schane RE, Walter LC, Dinno A, Covinsky KE,dencia que sugiere que ciertas intervenciones (como Woodruff PG. Prevalence and risk factors for depressive symptoms in persons with chronic obstructive pulmo-la rehabilitación pulmonar, el uso de antidepresivos nary disease. J Gen Intern Med. 2008;23(11):1757-62.y el asesoramiento) pueden mejorar los desenlaces 4. Hynninen KM, Breitve MH, Wiborg AB, Pallesen S,en aspectos de salud, el diagnóstico de depresión en Nordhus IH. Psychological characteristics of patientsla EPOC continúa pasando desapercibido y la enfer- with chronic obstructive pulmonary disease: a review.medad infratratada8. Se ha observado que iniciar J Psychosom Res. 2005;59(6):429-43.la administración de fármacos antidepresivos (tricí- 5. Hanania NA, Mullerova H, Locantore NW, Vestbo J, Watkins ML, Wouters EF, et al. Determinants ofclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmo-serotonina) y medidas como la terapia cognitivo- nary disease cohort. Am J Respir Crit Care Med.conductual reducen los síntomas depresivos. Además, 2011;183(5):604-11.mejoran marcadores subjetivos (como síntomas res- 6. Quint JK, Baghai-Ravary R, Donaldson GC, Wedzichapiratorios, confort físico o las actividades de la vida JA. Relationship between depression and exacerbations in COPD. Eur Respir J. 2008;32(1):53-60.diaria) y objetivos (como el test de la marcha de 6 7. Maurer J, Rebbapragada V, Borson S, Goldstein R, Kunikminutos o el número de agudizaciones o ingresos ME, Yohannes AM, et al. Anxiety and depression inhospitalarios) del curso de la EPOC2,8. COPD: current understanding, unanswered questions, and research needs. Chest. 2008;134(4 Suppl):43S-56S. 8. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambro-Conclusión sino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement on pulmonaryLa depresión constituye una comorbilidad frecuen- rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;te en el paciente con EPOC. La importancia de tener 173(12):1390-413. 23
  • 23. CASO CLÍNICO mostraban una alteración ventilatoria obstructiva de severa intensidad (volumen espiratorio forzado enEnfermedad pulmonar el primer segundo [FEV1] de 0,78 l [35%], capaci- dad vital forzada [FVC] de 2,57 l [81%], FEV1/FVCobstructiva crónica de 0,30 y una capacidad de difusión de monóxido de carbono [DLCO] de 107%). Presentaba coloni-y Aspergillus spp. zación crónica por Pseudomonas aeruginosa y múlti- ples agudizaciones en el último año (en total cinco,MIREIA MARTÍNEZ ABELLO 1 , tres tratadas ambulatoriamente y dos hospitalizado)NÉSTOR SOLER PORCAR 1,2 que precisaron tratamiento con antibióticos y cor-Y ARTURO HUERTA GARCÍA 1,2 ticoides orales. Actualmente recibía tratamiento bron-1 Servicio de Neumología. Institut Clínic codilatador con una combinación fija (formoterol ydel Tòrax. Hospital Clínic de Barcelona. budesonida) y bromuro de ipratropio y oxigenote-2 CIBER de Respiratorio 06/06/0028. rapia crónica domiciliaria. Durante su último ingre- so hospitalario se realizó una tomografía computa- rizada torácica que mostraba tractos fibrocicatriciales biapicales y paquipleuritis calcificada derecha. Se volvieron a solicitar cultivos de esputo en los que se aisló Aspergillus fumigatus en dos ocasiones. Debido a que el paciente no mejoraba clínicamente con elIntroducción tratamiento convencional (antibióticos, broncodi-Aspergillus fumigatus es un hongo ubicuo, causante latadores y nueva tanda de corticoides), se inició tra-de un amplio espectro de enfermedades respirato- tamiento con voriconazol con el que presentó unarias y el más frecuente en pacientes con enfermedad mejoría clínica que permitió el alta hospitalaria. Elpulmonar obstructiva crónica (EPOC)1. Presentamos paciente completó 3 meses de tratamiento con vori-un caso de colonización crónica por Aspergillus spp. conazol. Con posterioridad al inicio del tratamien- to antifúngico, el paciente presentó menor núme- ro de consultas por agudización.Caso clínicoVarón de 76 años de edad, ex fumador (con una dosisacumulada de 40 paquetes/año) y ex alcohólico de Discusión40 g/día, con una enfermedad pulmonar mixta (pos- En el caso de la EPOC se ha descrito una serie detuberculosis y EPOC GOLD IV) que presentaba factores de riesgo para colonización o infección poruna limitación del flujo aéreo de severa intensidad. dicho hongo, como son: un estadio avanzado de laComo otro antecedente relevante destacaba una dia- enfermedad, el tratamiento previo con varios anti-betes mellitus de tipo 2 en tratamiento con insuli- bióticos de amplio espectro y el uso crónico de cor-na. Sus últimas pruebas funcionales respiratorias ticoides, ya sea por vía oral o inhalatoria2. El diag-24
  • 24. PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y ASPERGILLUS SPP.nóstico de la aspergilosis se basa en el cultivo de sin mejoría completa con los tratamientos antibió-muestras respiratorias, la presencia de anticuerpos ticos convencionales4,9. Además, debería considerar-frente a Aspergillus spp. o la positividad del antíge- se como causa de agudización en pacientes conno de galactomanano. El aislamiento de Aspergillus EPOC grave2 que habitualmente requieren variosspp. en secreciones respiratorias no discrimina entre períodos de tratamiento con corticoides orales o cor-la colonización y la infección, sobre todo en pacien- ticoides inhalados de manera crónica y en aquellostes inmunocompetentes o levemente inmunodepri- con comorbilidades que favorezcan la inmunosupre-midos3, como es el caso de los enfermos con EPOC4, sión, como la diabetes mellitus, el alcoholismo cró-lo que obliga a la valoración clínica en el momento nico o la desnutrición.del hallazgo, que en la mayoría de los casos suele serinespecífica e indistinguible de la de una agudiza-ción por otro agente causal. Esto trae como conse- Bibliografíacuencia la dificultad de la decisión sobre iniciar o no 1. Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a cli- nical update. Q J Med. 2007;100:317-34.tratamiento antifúngico. En estos pacientes, aparte 2. Soler N, Huerta A, Torres A. The importance of As-de una agudización de su enfermedad de base, pergillus species infection in Chronic Obstructive Pul-Aspergillus puede producir distintos cuadros clíni- monary Disease (COPD) exacerbations. Clin Pulmcos, como el aspergiloma, la aspergilosis semiinva- Med. 2011;18:161-8.siva o la aspergilosis necrotizante crónica, la aspergi- 3. Uffredi ML, Mangiapan G, Cadranel J, Kae G. Sig-losis pleural o la traqueobronquitis por Aspergillus2,5. nificance of Aspergillus fumigatus isolation from respira- tory specimens of nongranulocytopenic patients. Eur JSe ha propuesto la detección de anticuerpos frente Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:457-62.a Aspergillus para el diagnóstico de la aspergilosis cró- 4. Ader F, Nseir S, Guery I, Tillie-Leblond I. Acute inva-nica necrotizante, sugiriendo que títulos altos de sive pulmonary aspergillosis in chronic disease: a review.dichos anticuerpos podrían significar mayor grado Rev Mal Respir. 2006;23:6S11-20.de severidad y de ahí que puedan ser útiles para detec- 5. Saraceno JL, Phelps DT, Ferro TJ, Futerfas R, Schwartztar agudizaciones2,6. El uso de la determinación del DB. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis: ap- proach to management. Chest 1997;112:541-8.antígeno de galactomanano en pacientes severamen- 6. Denning DW, Rionitis K, Dobrashian R, Sambatakoute inmunodeprimidos actualmente está bien estable- H. Chronic cavitar and fibrosing pulmonary aspergillo-cido en la práctica clínica diaria, sobre todo para el sis: case series, proposed nomenclature change, anddiagnóstico precoz7; sin embargo, en pacientes leve- review. Clin Infect Dis. 2003;37(S3):S265-80.mente inmunodeprimidos o con enfermedades res- 7. Maertens J, Verhaegen J, Lagrou K, Van Eldere J, Boo-piratorias de base su uso no está extendido. El vori- gaerts M. Screening for circulating galactomannan as a non-invasive diagnostic tool for invasive aspergillosis inconazol ha demostrado ser efectivo en el tratamiento prolonged neutropenic patients and stem cell transplan-de la aspergilosis pulmonar crónica con un grado tation recipients: a prospective validation. Blood. 2001;aceptable de efectos secundarios8. A pesar de que, 97:1604-10.en la mayoría de los casos, el aislamiento de Asper- 8. Camuset J, Nunes H, Dombret MC, Bergeron A,gillus spp. en una muestra respiratoria de un pacien- Henno P, Philippe B, et al. Treatment of chronic pul- monary aspergillosis by voriconazole in non-immuno-te con EPOC signifique la colonización y no la infec- compromissed patients. Chest. 2007;131:1435-41.ción por dicho hongo, creemos que es un germen 9. Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergi-que debe considerarse relevante, sobre todo en llosis in patients with chronic obstructive pulmonarypacientes con una historia reciente de agudizaciones disease. Eur Respir J. 2007;30:782-800. 25
  • 25. MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y ANGÉLICA CONSUEGRA VANEGASServicio de Neumología. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.COPD Prevalence Stable, but Death Rate Declines in Men29 de junio de 2011Tras haber analizado las estadísticas sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) entrelos años 1998 y 2009, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos) haconcluido que la tasa de prevalencia de la EPOC se ha mantenido estable, si bien en la poblaciónmasculina se ha detectado una disminución en la tasa de mortalidad. Además, se destaca cómola prevalencia de la enfermedad es más alta en las mujeres y cómo los adultos con recursos económicosmás limitados y que viven por debajo del umbral de la pobreza tienen el riesgo más elevado de padecerla enfermedad.www.webmd.com Uno de cada cinco fumadores sufre enfermedad pulmonar obstructiva crónica 30 de mayo de 2011 Con comentarios del doctor Trigueros, médico de atención primaria en el Centro de Salud Menasalbas, y del doctor Corral, médico en el Servicio de Neumología del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres, salen de nuevo en los medios de comunicación dos de los grandes problemas que tiene la EPOC: su elevada prevalencia y su enorme nivel de infradiagnóstico. La realización de adecuados estudios espirométricos y la potenciación del empleo de la espirometría en atención primaria es fundamental para encarar el futuro con un mayor optimismo. El País26
  • 26. PUBEPOC - MUNDO EPOCPacientes respiratorios estrenan Rehabilitación pulmonarLa vida en mil suspiros prequirúrgica, útil en EPOC y cáncer03 de junio de 2011 12 de junio de 2011Con la iniciativa de SeparPacientes, el grupo El diario Público recogía los resultadosde trabajo que dentro de la Sociedad Española de publicados en la revista Lung Cancer, dondeNeumología y Cirugía Torácica centra sus se demostraban los beneficios de un programaesfuerzos en la atención de los pacientes y su de 4 semanas de rehabilitación respiratoria enentorno, se ha puesto en marcha la página web pacientes con EPOC antes de ser intervenidoswww.pacientescomotu.org. Paralelamente se ha mediante cirugía de resección pulmonar pordesarrollado la grabación de un documental cáncer de pulmón. Se observaron beneficiosrealizado por 3 pacientes con enfermedades significativos, como una menor estanciarespiratorias titulado La vida en mil suspiros. hospitalaria o menor necesidad de soporteEn ella participa Rosario, que padece EPOC ventilatorio en los pacientes.y que durante una semana y con una cámarade vídeo ha intentado reflejar su particular Públicovisión de la enfermedad y su vida.elmundo.es La mitad de los pacientes fumadores con EPOC puede curarse con tratamiento de deshabituación tabáquica 27 de junio de 2011 Lanzan la Guía Española de la EPOC, En un estudio desarrollado desde el área que incluye como novedad la de tabaquismo de la SEPAR, que incluyó aproximación al paciente con EPOC a 472 pacientes con EPOC grave y tabaquismo basada en fenotipos activo, se refleja cómo gracias a una atención 20 de junio de 2011 especializada y con soporte farmacológico adecuado se consigue un 48% de tasa de Una aproximación al manejo de la EPOC, abandono del tabaco durante un año basada en las características individuales de seguimiento. de cada paciente más que solamente en el grado de obstrucción, es una de las ideas Europa Press fundamentales recogidas en la nueva guía para el manejo de esta enfermedad que fue presentada durante el 44 Congreso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), celebrado en Oviedo durante el pasado mes de junio. 20minutos.es 27
  • 27. SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEMédica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.Introducción EPOC y trastornosLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica endocrinometabólicos(EPOC) ha sido considerada durante mucho tiem-po una patología exclusivamente pulmonar, carac- Fenotipo metabólico e inflamación del tejido adi-terizada básicamente por una limitación crónica, poso en pacientes con enfermedad pulmonar obs-progresiva y poco reversible al flujo aéreo. Sin embar- tructiva crónica. Desde la década de 1990 hemosgo, en la actualidad se entiende como una enferme- sido testigos de la consideración del tejido adiposodad inflamatoria crónica «multidimensional», con como un auténtico órgano de gran actividad endo-manifestaciones pulmonares y otras sistémicas. El crina y metabólica. Su célula esencial, el adipocito,objetivo de la presente sección ha sido sintetizar no sólo expresa receptores para las hormonas del res-los tres temas de probablemente mayor novedad e to de ejes endocrinos, catecolaminas y citocinas, sinoimpacto de la EPOC en el contexto de la neumolo- también marcadores proinflamatorios (tradicional-gía: «EPOC y trastornos endocrinometabólicos», mente relacionados con la obesidad y la génesis del«EPOC y enfermedad infecciosa» y «EPOC y enfer- síndrome metabólico) y proapoptóticos. Sobre lamedad cardiovascular». Está especialmente dirigi- base de estudios previos, se sospecha que existe unda al neumólogo con un perfil prioritariamente asis- nexo común entre estos últimos y el deterioro meta-tencial, o a cualquier especialista de medicina interna bólico observado en pacientes con EPOC con nor-o atención primaria con interés en ponerse al día en mopeso o caquexia secundarios a pérdida de masalos aspectos más debatidos y recientemente publica- magra y grasa por la inflamación sistémica subya-dos. cente. El objetivo del estudio que comentamos fue analizar la expresión de marcadores proinflamato- rios (interleucina 6 [IL-6], factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α], TNFRSF1A, CD68) y proapoptóti- cos (caspasa 3 y Bax), así como su relación con el fenotipo metabólico de los pacientes con EPOC. Se trata, pues, de un estudio transversal en el que parti-28
  • 28. PUBEPOC - SELECCIÓN EPOCciparon 44 pacientes con EPOC estable desde el pun- liminares, todavía no suficientemente consistentes,to de vista ambulatorio, en el que se recogieron datos han demostrado que la producción crónica de espu-sociodemográficos, consumo de tabaco, grado de to, especialmente en la enfermedad pulmonar obs-disnea, distancia recorrida en la prueba de 6 minu- tructiva crónica (EPOC) grave, está comúnmentetos marcha, parámetros de función pulmonar y de asociada con mayor mortalidad y aumento del ries-complexión corporal, y se determinó el grado de sen- go y frecuencia de infecciones respiratorias.sibilidad a la insulina así como los parámetros de la- Desafortunadamente, se desconoce la asociaciónboratorio previamente mencionados. Los pacien- entre las características del esputo y las consecuen-tes fueron estratificados según su fenotipo metabólico cias clínicas en la historia natural del paciente conen: caquécticos (9 de 44), con normopeso (12 de EPOC. Kim et al. especularon con la posibilidad de44), con sobrepeso (12 de 44) y obesos (11 de 44). que para un determinado grado de obstrucción, aque-Se apreció una asociación positiva y estadísticamen- llos pacientes con expectoración crónica pudierante significativa entre el índice de masa corporal y la experimentar un empeoramiento de sus síntomasexpresión de IL-6, TNF-α, y CD68 (p < 0,001, respiratorios, un descenso en el pico-flujo (PEF),p = 0,005 y p < 0,001, respectivamente), e inversa- mayor afectación de la vía respiratoria, y menor gra-mente proporcional al grado de sensibilidad a la insu- do de enfisema, en comparación con pacientes sinlina (p < 0,001). No se observaron diferencias entre expectoración crónica a diario. En el estudio quelos pacientes caquécticos y de peso normal respecto comentamos participaron 50 pacientes con EPOCa la expresión de marcadores proinflamatorios o pro- grave que emplearon un diario electrónico en el queapoptóticos. Curiosamente, la expresión de CD68 quedaban grabadas las determinaciones periódicasy TNF-α por el tejido adiposo mostró tener un valor de PEF y los síntomas respiratorios acompañantespredictivo del grado de sensibilidad a la insulina inde- durante un período de seguimiento de 2 años. Parapendientemente de los factores de confusión detec- categorizar la magnitud del esputo se empleó untados en el estudio (p = 0,005, p = 0,025, R2 = índice específico de expectoración (IE), con tres varia-0,840). Los autores concluyeron que la inflamación bles (cantidad, color y consistencia), cuya puntua-en pacientes obesos con EPOC se relacionaba con ción abarcaba del 0 al 12, y que permitió estratifi-la resistencia a la insulina, mientras que los pacien- car a los pacientes en tres grupos (IE bajo = 0-3, IEtes caquécticos mostraron ser más sensibles, sin que medio = 3-7, IE alto = > 7). La presencia y gravedadexistiese un fenómeno de regulación al alza de los de los síntomas respiratorios fueron medidas con losmarcadores proinflamatorios ni proapoptóticos. cuestionarios ATS DLD 78A y Symptom SeveritySkyba P, Ukropec J, Pobeha P, Ukropcova B, Joppa Score (SSS), respectivamente. El grado de obstruc-P, Kurdiova T, et al. Metabolic phenotype and adi- ción se valoró mediante las mediciones basales dia-pose tissue inflammation in patients with chronic rias de PEF, y el componente de enfisema se cuan-obstructive pulmonary disease. Mediators Inflamm. tificó mediante tomografía computarizada. El estudio2010;2010:173498. Epub 2010 Dec 21. demostró que el grupo con mayor grado de obstruc- ción al flujo aéreo y superior IE obtuvo mayor pun- tuación en el cuestionario de gravedad de síntomasEPOC y enfermedad infecciosa respiratorios. También se observó una correlación positiva entre el SSS y el cuestionario ATS DLDEfecto de la expectoración crónica en los sínto- 78A. Curiosamente, se apreció la existencia de unamas respiratorios del paciente con enfermedad asociación con el deterioro del grado de obstrucciónpulmonar obstructiva crónica grave. Estudios pre- al flujo aéreo. Respecto al componente de enfisema, 29
  • 29. PUBEPOC - SELECCIÓN EPOCpese a que se detectó que era menor en los pacien- determinó la troponina T ultrasensible (hsTnT), quetes más sintomáticos y con mayor IE, este resultado opera en concentraciones picomolares. Tras un tiem-puede estar relacionado con el escaso tamaño mues- po medio de seguimiento de 1,9 años, más de latral, ya que tan sólo 23 pacientes del estudio apor- mitad de los pacientes (un total de 57) fallecieron.taron tomografía computarizada. Kim V, Garfield Noventa y siete pacientes (98%) mostraron nivelesJL, Grabianowski CL, Krahnke JS, Gaughan JP, detectables de hsTnT, y 73 (74%) por encima delJacobs MR, et al. The effect of chronic sputum pro- rango normal (≥ 14,0 ng/l). En función de estosduction on respiratory symptoms in severe COPD. valores fueron clasificados en terciles: niveles bajosCOPD. 2011;8:114-20. (< 14,0), intermedios (14,0-39,9) y altos (≥ 40,0). La tasa bruta de mortalidad fue superior en el tercer tercil (4,6, 30,2 y 58,3 por 100 pacientes-año, res-EPOC y enfermedad cardiovascular pectivamente). Ajustando por las covariables más relevantes, el riesgo de muerte con un intervalo de confianza del 95% fue de 4,5 (1,2-16) en los pacien-La elevación de la troponina T ultrasensible tes del segundo tercil y de 8,9 (2,4-32) en los pacien-se asocia con el aumento del riesgo de mortali- tes del tercero, es decir, los que tenía niveles de hsTnTdad tras la exacerbación de la enfermedad pul- ≥ 40 ng/dl. Curiosamente, esta asociación era aúnmonar obstructiva crónica. La comorbilidad car- más fuerte (p < 0,001) en aquellos pacientes condíaca tiene un impacto sustancial en la supervivencia taquicardia que en los que tenían frecuencia cardía-de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ca normal. Los autores sugieren que este subgrupo(EPOC). Se ha implicado a la inflamación sistémi- de pacientes podría beneficiarse del efecto cronotró-ca en la patogénesis de la cardiopatía isquémica y la pico negativo de los fármacos β-bloqueantes. Sinarteriosclerosis en los pacientes con EPOC. Estudios embargo, el temor a que puedan provocar bronco-retrospectivos en pacientes seleccionados muestran espasmo ha promovido el miedo y la resistencia aque la elevación de enzimas cardíacas, concretamen- utilizarlos en pacientes con EPOC aun cuando esténte de la subunidad T de la troponina, ocurre frecuen- indicados por comorbilidades cardíacas. Høisethtemente en los pacientes con EPOC durante las exa- AD, Neukamm A, Karlsson BD, Omland T, Brekkecerbaciones (AEPOC), y que se asocia a peor PH, Søyseth V. Elevated high-sensitivity cardiac tro-pronóstico a largo plazo. Los autores del trabajo que ponin T is associated with increased mortality aftercomentamos diseñaron un estudio prospectivo en el acute exacerbation of chronic obstructive pulmo-que participaron 99 pacientes hospitalizados por nary disease. Thorax. 2011 Jun 8. [Epub ahead ofEPOC. Como marcador de lesión miocárdica se print]30
  • 30. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Oslif Breezhaler 150 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 300 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsulacontiene maleato de indacaterol equivalente a 150 ó 300 microgramos de indacaterol. La dosis liberada por la boquilla del inhalador de Oslif Breezhaler es maleato de indacaterol equivalente a 120 ó 240 microgramos, respectivamente, de indacaterol.Excipientes: Cada cápsula contiene 24,8 ó 24,6 mg, respectivamente, de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhalación (cápsula dura). Oslif Breezhaler 150 microgramos:cápsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 150” impreso en negro por encima de una línea negra y el logotipo de la compañía ( ) impreso en negro por debajo de la misma. Oslif Breezhaler 300 microgramos: cápsulastransparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con “IDL 300” impreso en azul por encima de una línea azul y el logotipo de la compañía ( ) impreso en azul por debajo de la misma. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticasOslif Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administraciónPosología La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa. Se ha demostrado quela inhalación del contenido de una cápsula de 300 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler ofrece beneficios clínicos adicionales por lo que respecta a la dificultad para respirar, especialmente en pacientes con EPOCgrave. La dosis máxima es de 300 microgramos una vez al día. Oslif Breezhaler debe administrarse a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, la próxima dosis debe administrarse el día siguiente a la hora habitual. Población de edad avanzada Laconcentración plasmática máxima y la exposición sistémica global aumentan con la edad pero no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada. Población pediátrica No existe un uso relevante de Oslif Breezhaler en la población pediátrica(menores de 18 años). Insuficiencia hepática No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renalNo se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Forma de administración Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Oslif Breezhaler (versección 6.6). Las cápsulas de Oslif Breezhaler no deben tragarse. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo, a la lactosa o a alguno de los otros excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Asma OslifBreezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. Broncoespasmo paradójico Como ocurre con otros tratamientos inhalatorios, la administración de OslifBreezhaler puede causar un broncoespamo paradójico que puede ser amenazante para la vida. En caso de producirse, debe interrumpirse inmediatamente la administración de Oslif Breezhaler y sustituirse por un tratamiento alternativo.Empeoramiento de la enfermedad Oslif Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Si la EPOC empeora durante el tratamiento con Oslif Breezhaler, se debe evaluarde nuevo al paciente y al régimen de tratamiento de la EPOC. No es adecuado aumentar la dosis diaria de Oslif Breezhaler por encima de la dosis máxima de 300 microgramos. Efectos sistémicos Aunque no suelen observarse efectos clínicamenterelevantes sobre el sistema cardiovascular después de administrar Oslif Breezhaler en las dosis recomendadas, tal y como ocurre con otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornoscardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensión), con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Efectoscardiovasculares Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguíneay/o los síntomas. Si aparecen estos efectos, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha observado, asimismo, que los agonistas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la ondaT y depresión del segmento ST, si bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. No se han observado efectos clínicamente relevantes sobre la prologación del intervalo QTc en ensayos clínicos con Oslif Breezhaler a las dosis terapéuticasrecomendadas. Hipocaliemia Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia significativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y norequiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomitante (ver sección 4.5), lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas. HiperglucemiaLa inhalación de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenérgicos puede inducir un aumento de la glucosa plasmática. Tras el inicio del tratamiento con Oslif Breezhaler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientesdiabéticos. Durante los ensayos clínicos, se observó, por lo general, una mayor frecuencia (1-2%) de alteraciones clínicamente considerables de la glucemia en los pacientes tratados con Oslif Breezhaler a las dosis recomendadas que con placebo. Nose ha investigado el uso de Oslif Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otrosagentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los efectos adversos de Oslif Breezhaler. Oslif Breezhaler no debe utilizarse junto con otros agonistas beta2-adrenérgicos de larga duraciónni con medicamentos que los contengan. Tratamiento hipocaliémico La administración concomitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar elposible efecto hipocaliémico de los agonistas beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Bloqueantes beta-adrenérgicos Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de losagonistas beta2-adrenérgicos. Por ello, indacaterol no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantesbeta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también deben administrarse con precaución. Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y laglicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la e posición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adquirida con el tratamiento conOslif Breezhaler en los ensayos clínicos de hasta un año de duración y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima terapéutica recomendada. No se han observado interacciones entre indacaterol y medicamentos administradosconjuntamente. Los estudios in vitro indican que el indacaterol presenta una capacidad insignificante de provocar interacciones metabólicas con medicamentos en los niveles de exposición sistémica que se alcanzan en la práctica clínica. 4.6Embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de indacaterol en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva a una exposición clínicamenterelevante. Al igual que otros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino. Oslif Breezhaler solo debe utilizarse durante el embarazo si los beneficios esperados superan losriesgos potenciales. Lactancia Se desconoce si indacaterol/metabolitos se excretan por la leche materna. Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles en animales muestran excreción del indacaterol/metabolitos en la leche. Por ello, nopuede descartarse el riesgo para el lactante. Debe tomarse una decisión respecto a la discontinuación de la lactancia o a la discontinuación/abstinencia del tratamiento con Oslif Breezhaler, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niñoy el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad Se ha observado en ratas un descenso en la tasa de embarazos. Sin embargo, se considera improbable que la inhalación de indacaterol a las dosis máximas recomendadas afecte la reproduccióno fertilidad en seres humanos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Oslif Breezhaler sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumendel perfil de seguridad Las reacciones adversas más frecuentes con las dosis recomendadas consistieron en rinofaringitis (9,1%), tos (6,8%), infección de las vías respiratorias altas (6,2%) y cefalea (4,8%). La gran mayoría fueron de carácter leve omoderado y su frecuencia disminuyó al continuar el tratamiento. A las dosis recomendadas, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler en pacientes con EPOC pone de manifiesto unos efectos sistémicos carentes de significación clínica debidos a laestimulación beta2-adrenérgica. La variación media de la frecuencia cardiaca fue inferior a un latido por minuto y la taquicardia fue infrecuente y similar a la registrada en el grupo placebo. No se detectaron prolongaciones significativas del intervalo QTcFen comparación con placebo. La frecuencia de intervalos QTcF apreciablemente prolongados [es decir, > 450 ms (hombres) y > 470 ms (mujeres)] y las notificaciones de hipocaliemia fueron similares a las registradas con placebo. La variación media delas alteraciones máximas de glucemia resultaron similares con Oslif Breezhaler y con placebo. Resumen tabulado de las reacciones adversas El programa de desarrollo clínico de fase III de Oslif Breezhaler incluyó pacientes con un diagnóstico clínico deEPOC entre moderada y grave. En él, se han tratado 2.154 pacientes con dosis de indacaterol de hasta dos veces la dosis máxima recomendada y hasta un año de tratamiento. De estos pacientes, 627 recibieron 150 microgramos una vez al día y 853recibieron 300 microgramos una vez al día. Aproximadamente, el 40% de los pacientes padecían EPOC grave. La media de edad de los pacientes era 63 años, con un 47% de los pacientes de 65 años o mayores, y la mayoría (89%) de raza caucásica. Lasreacciones adversas se citan según la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA de la base de datos de seguridad de EPOC. Dentro de cada clase de órganos, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia de acuerdo con laconvención siguiente (CIOMS III): Muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de losdatos disponibles). Infecciones e infestaciones: Frecuentes: Rinofaringitis, infección de las vías respiratorias altas, sinusitis. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Frecuente: Diabetes mellitus e hiperglucemia. Trastornos del sistema nervioso:Frecuente: Cefalea. Poco frecuente: Parestesia. Trastornos cardiacos: Frecuentes: Isquemia coronaria. Poco frecuente: fibrilación auricular. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes: Tos, dolor faringolaríngeo, rinorrea, congestión deltracto respiratorio. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuente: Espasmos musculares. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuente: Edema periférico. Poco frecuente: Dolor torácico nocardiaco. Con una dosis doble de la máxima dosis recomendada, el perfil de seguridad de Oslif Breezhaler resultó similar al de las dosis recomendadas. Otras reacciones adversas fueron temblor (frecuente) y anemia (poco frecuente). Descripción de las reaccionesadversas seleccionadas En los ensayos clínicos fase III, los profesionales sanitarios observaron que durante las visitas, una media del 17-20% de los pacientes presentaba una tos esporádica que solía aparecer en los 15 segundos posteriores a la inhalación yduraba generalmente 5 segundos (aproximadamente 10 segundos en fumadores). Se observó con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y en fumadores que en ex-fumadores. En general, esta tos que aparecía tras la inhalación se toleraba bien yno obligó a ningún paciente a discontinuar el ensayo con las dosis recomendadas (la tos es un síntoma de la EPOC y únicamente el 6,8% de los pacientes describieron la tos como reacción adversa). No existe evidencia de que la tos que aparece tras lainhalación se asocie al broncoespasmo, exacerbaciones, empeoramiento de la enfermedad o pérdida de eficacia. 4.9 Sobredosis En pacientes con EPOC, dosis únicas 10 veces superiores a la dosis terapéutica máxima recomendada se asociaron con unaumento moderado de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea sistólica y el intervalo QTc. Es probable que una sobredosis de indacaterol cause exageradamente los efectos típicos de los estimulantes beta2-adrenérgicos, es decir, taquicardia, temblor,palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareos, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, hipocaliemia e hiperglucemia. Está indicado prescribir tratamiento sintomático y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debeconsiderar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Listade excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Cubierta de la cápsula Gelatina. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperaturasuperior a 30°C. Las cápsulas de Oslif Breezhaler deben conservarse siempre en el blister para protegerlas de la humedad y extraerlas solo inmediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Oslif Breezhaler es un dispositivo parainhalación de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de aceroinoxidable. Envases blister de PA/Alu/PVC – Alu, que contienen 10 cápsulas duras, con un inhalador fabricado con materiales plásticos y que se incluye en cada envase. Cartonaje conteniendo 10 cápsulas (1 × 10 cápsulas en tira de blister) y uninhalador de Oslif Breezhaler. Cartonaje conteniendo 30 cápsulas (3 × 10 cápsulas en tiras de blister) y un inhalador de Oslif Breezhaler. Envase múltiple que contiene 2 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple quecontiene 3 envases (cada uno conteniendo 30 cápsulas y 1 inhalador). Envase múltiple que contiene 30 envases (cada uno conteniendo 10 cápsulas y 1 inhalador). Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Debe utilizarse el inhalador de Oslif Breezhaler que se proporciona con cada nueva prescripción. Deseche el inhalador después de 30 días de uso. Instrucciones de uso ymanipulación 1. Retire el capuchón. 2. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. 3. Prepare la cápsula: Justo antes de usar, con las manos secas, extraiga una cápsuladel blister. 4. Introduzca la cápsula: Introduzca la cápsula en el compartimiento para la cápsula. No coloque nunca una cápsula directamente en la boquilla. 5. Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un “click”. 6. Perforela cápsula: • Sujete el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba. • Perfore la cápsula presionando firmemente ambos pulsadores al mismo tiempo. Realice esta operación solo una vez. • Deberá oír un “click” en el momento enque se perfore la cápsula. 7. Suelte completamente los pulsadores. 8. Espire: Antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. 9. Inhale el medicamento. Para inhalar el medicamentoprofundamente en sus vías respiratorias: • Sujete el inhalador quedando situados los pulsadores a la derecha e izquierda. No presione los pulsadores. • Introduzca la boquilla en su boca y cierre los labios firmemente en torno a ella. • Inspire deforma rápida y constante y tan profundamente como pueda. 10. Nota: Cuando inspire a través del inhalador, la cápsula girará en la cámara y usted deberá oír un zumbido. Notará un gusto dulce cuando el medicamento penetre en suspulmones. Información adicional. Ocasionalmente, fragmentos muy pequeños de la cápsula pueden atravesar el filtro e introducirse en su boca. Si esto ocurre, puede notar estos fragmentos en su lengua. No es perjudicial si estos fragmentosse tragan o inhalan. La posibilidad de que la cápsula se fragmente aumenta si la cápsula se perfora accidentalmente más de una vez (paso 6). Si no oye un zumbido: La cápsula puede estar atascada en el compartimiento. Si esto ocurre: • Abrael inhalador y libere la cápsula con cuidado dando golpecitos en la base del mismo. No presione los pulsadores. • Inhale el medicamento de nuevo repitiendo los pasos 8 y 9. 11. Contenga la respiración: Después de que haya inhalado elmedicamento: • Contenga la respiración durante un mínimo de 5-10 segundos o todo lo posible mientras no le resulte incomodo, al tiempo que extrae el inhalador de la boca. • Seguidamente espire. • Abra el inhalador para comprobar siqueda polvo en la cápsula. Si queda polvo en la cápsula: • Cierre el inhalador. • Repita los pasos 8, 9, 10 y 11. La mayoría de las personas son capaces de vaciar la cápsula en una o dos inhalaciones. Información adicional. Algunas personasocasionalmente pueden toser al poco de inhalar el medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. 12. Después de que haya acabado de tomarsu medicamento: • Abra de nuevo la boquilla, y elimine la cápsula vacía extrayéndola del compartimiento de la cápsula. Coloque la cápsula vacía en la basura de su casa. • Cierre el inhalador y coloque de nuevo el capuchón. No conserve lascápsulas en el inhalador de Oslif Breezhaler. 13. Marque en el registro de dosis diaria: En el interior del envase hay un registro de dosis diaria. Coloque una marca en el recuadro de hoy si le ayuda a recordar cuando le toca la siguientedosis. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited. Wimblehurst Road. Horsham. West Sussex, RH12 5AB. Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓNEU/1/09/586/002. EU/1/09/586/007. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 30.11.2009 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO 12/2010. Representante local de Novartis: Ferrer Internacional,S.A. Tel: +34 93 600 37 00. Precio y prescripción/Condiciones de dispensación. Oslif Breezhaler 150 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13 Euros; Oslif Breezhaler 300 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP (IVA): 50,13Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.Bibliografía:1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A Guide for Health Care Professionals. Updated 2010. Disponible para su descarga en la web http://www.goldcopd.com.2. Ficha técnica de Oslif® Breezhaler®. 3. Donohue JF et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jul 15;182(2):155-62. — Está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción de las vías respiratorias en pacientes adultos con EPOC. — Oslif Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Oslif Breezhaler en esta indicación. — La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cápsula de 150 microgramos una vez al día, utilizando el inhalador de Oslif Breezhaler. La dosis sólo debe aumentarse por prescripción facultativa. Para la información completa, remitirse a la Ficha Técnica
  • 31. PubEPOC 1 11/11

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