Ponencia del Dr. Borja G Cosio. Nuevos fármacos en la Epoc  Congreso de Semergen  2011
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Ponencia del Dr. Borja G Cosio. Nuevos fármacos en la Epoc  Congreso de Semergen  2011 Ponencia del Dr. Borja G Cosio. Nuevos fármacos en la Epoc Congreso de Semergen 2011 Presentation Transcript

  • “Es tiempo de cambio en la EPOC” El lugar de los nuevos  fármacos para el  tratamiento de la EPOC Borja G CosíoHospital Universitario Son Espases Palma de Mallorca
  • Evolución histórica del concepto de EPOC 1950 Liebow: hipótesis proteasa- 1834 Laennec: antiproteasa Enfisema1959 Symposium CIBA:Enfermedad crónicaTabaco 2011 Oviedo - Fenotipos 1986 Thurlbeck: - Comorbilidad OCFA. Parámetros - Exacerbaciones funcionales - Estrategia SNS 1987 ATS: EPOC. Engloba 2001 GOLD: bronquitis crónica, enfisema enfermedad y enf. de las vías aéreas peq. inflamatoria. Tabaco
  • Evolución histórica del tratamiento de la EPOC 1950 Liebow: hipótesis proteasa- 1834 Laennec: antiproteasa Enfisema Teofilina1959 Symposium CIBA:Enfermedad crónica EfedrinaTabaco Salbutamol 2011 Oviedo Oxígeno -Fenotipos 1986 Thurlbeck: Ultra-LABA - Comorbilidad OCFA. Parámetros CSI - Exacerbaciones LAMA funcionales LABA Roflumilast -Estrategia SNS 1987 ATS: EPOC. Engloba 2001 GOLD: bronquitis crónica, enfisema enfermedad y enf. de las vías aéreas peq. inflamatoria. Tabaco View slide
  • Presentación de la Estrategia en EPOC del SNSAprobada por el Consejo Interterritorial del SNS el 3 de Junio de 2009 Madrid, 6 de Octubre 2009 View slide
  • Nuevos fármacos en EPOC1 Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC2 Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones3 ¿Que buscamos en un nuevo broncodilatador?4 ¿Qué aporta Indacaterol?5 ¿Qué buscamos en un nuevo antiinflamatorio?6 ¿Qué aporta Roflumilast?7 Conclusiones
  • Tratamiento actual de la EPOCAbandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave FEV1 Guía Clínica de diagnóstico y tratamiento de la EPOC 2010
  • Heterogeneidad en los mecanismos de la EPOC Hiper- insuflación pulmonar Cambios estructurales Disfunción mucociliar (enfisema) (bronquitis crónica) Efectos sistémicos de la EPOC • Caquexia Inflamación de la Alteración vía aérea • Disfunción muscular OCFA vascular • Enfermedad C-V • Otros Inflamación • Osteoporosis sistémica • DepresiónExacerbaciones • Cancer Agusti AGN. Respir Med 99 (6):670-682, 2005
  • Relación hiperinsuflación y mortalidad Casanova C et al. AJRCCM 171 (6):591-597, 2005.
  • Mayor mortalidad en los pacientes con frecuentes exacerbaciones 1.0 0 exacerbations 1–2 exacerbations ≥ 3 exacerbations 0.8 Survival probability P < 0.0002 0.6 P < 0.0001 0.4 P = 0.069 0.2 0 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Hurst NEJM 2010 Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.
  • Por tanto, la práctica clínica nos dice:• No todos los pacientes se comportan igual• El FEV1 es necesario pero no es suficiente• Necesidad de caracterizar mejor diferentes subtipos de enfermedad con implicaciones pronósticas• Tratamiento igual para todos?
  • Nuevos fármacos en EPOC1 Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC2 Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones3 ¿Que buscamos en un nuevo broncodilatador?4 ¿Qué aporta Indacaterol?5 ¿Qué buscamos en un nuevo antiinflamatorio?6 ¿Qué aporta Roflumilast?7 Conclusiones
  • Problemas con el tratamiento actual Pacientes Uso excesivo de continúan Mal cumplimiento corticoidessintomáticos con del tratamiento inhaladosla terapia actual Dispositivos Inicio de acción diversos y en lento ocasiones complejos
  • Problemas con el tratamiento actual Los pacientes siguen sintomáticos con la terapia actualBase: 3.662 pacientes de EPOC que acudieron a consulta, Fuente: DSP V,Q2 2006, Adelphi
  • Problemas con el tratamiento actual Los pacientes siguen sintomáticos con la terapia actual Mal cumplimiento del tratamientoLung Health Study: 1er año 1>60% 5 año<50% Anthonisen et al JAMA 1994El mal cumplimiento es un factor de riesgo deexacerbación y hospitalizaciónGarcía-Aymerich et al . Eur Resp J 2000Mala adherencia se asocia con edad, número defármacos y número de dosis Agh T et al.Respiration 2011 Lareau et al Int J Chron Obstr Pulmon Dis. 2010
  • Problemas con el tratamiento actualLos pacientes siguen sintomáticos con la terapia actual Mal cumplimiento del tratamiento Uso excesivo de corticoides inhalados
  • Problemas con el tratamiento actual Uso excesivo de corticoides inhalados
  • Efecto del tratamiento con GC orales en el perfilinflamatorio celular del esputo inducido en EPOC COPD patients (n=8) 64±5.1yr; FEV1=48% predicted 80 FEV1=1.20L FEV1=1.27L FEV1=1.30L 70 60 Macrophages 50 Neutrophils 40 30 Eosinophils 20 10 0 Baseline Placebo Prednisolone (30mg daily x 14d)
  • Efecto de dosis altas de GC inhalados en los marcadores inflamatorios del esputo inducido en EPOC COPD patients (n=13); 62 ± 2 yr, FEV1 49.5 % Culpitt S, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160 (5), 1635-1639
  • ICS: efectos adversos y seguridad Aviso sobre la seguridad de los ICS WARNINGS: Pneumonia“Lower respiratory tract infections, including pneumonia, have been reported in patients with COPD following the inhaled administration of corticosteroids, including fluticasone propionate and Advair Diskus” www.fda.gov (2008)
  • Problemas con el tratamiento actualLos pacientes siguen sintomáticos con la terapia actual Mal cumplimiento del tratamiento Uso excesivo de corticoides inhalados Inicio de acción lento Dispositivos diversos y en ocasiones complejos
  • Problemas con el tratamiento actual Posibles soluciones
  • Nuevos fármacos en EPOC1 Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC2 Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones3 ¿Que buscamos en un nuevo broncodilatador?4 ¿Qué aporta Indacaterol?5 ¿Qué buscamos en un nuevo antiinflamatorio?6 ¿Qué aporta Roflumilast?7 Conclusiones
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mayor eficacia broncodilatadora Mejor eficacia en alivio de síntomas Buen perfil de seguridad Rápido inicio de acción Posología en dosis única Dispositivo fácil de usar
  • Nuevos fármacos en EPOC1 Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC2 Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones3 ¿Que buscamos en un nuevo broncodilatador?4 ¿Qué aporta Indacaterol?5 ¿Qué buscamos en un nuevo antiinflamatorio?6 ¿Qué aporta Roflumilast?7 Conclusiones
  • Que aporta Indacaterol?• INDACATEROL es un nuevo agonista β2 una vez al día con: – Eficacia broncodilatadora mantenida durante 24 horas – Mejoras en FEV1 frente a placebo, tiotropio, salmeterol y formoterol – Rápido inicio de acción – Control eficaz de síntomas – Buen perfil de seguridad y tolerabilidad – Administración mediante un inhalador de dosis única de polvo seco fiable y fácil de usar
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mayor eficacia broncodilatadora Frente a Tiotropio
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mayor eficacia broncodilatadora Frente a Formoterol Dahl R. et al. Thorax 2010;65:473-479.
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mayor eficacia broncodilatadora
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mayor eficacia broncodilatadora Mejor eficacia en alivio de síntomas
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mejor eficacia en alivio de síntomasFrente a Tiotropio Donohue JF et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010ITD = índice de transición de disnea
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mejor eficacia en alivio de síntomas Frente a Formoterol Dahl R. et al. Thorax 2010;65:473-479.
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mejor eficacia en alivio de síntomas Frente a Salmeterol
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mayor eficacia broncodilatadora Mejor eficacia en alivio de síntomas Buen perfil de seguridad
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Buen perfil de seguridad
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mayor eficacia broncodilatadora Mejor eficacia en alivio de síntomas Buen perfil de seguridad Rápido inicio de acción
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Rápido inicio de acción
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mayor eficacia broncodilatadora Mejor eficacia en alivio de síntomas Buen perfil de seguridad Rápido inicio de acción Posología en dosis única Dispositivo fácil de usar
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Posología en dosis única Dispositivo fácil de usar
  • Nuevos fármacos en EPOC1 Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC2 Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones3 ¿Que buscamos en un nuevo broncodilatador?4 ¿Qué aporta Indacaterol?5 ¿Qué buscamos en un nuevo antiinflamatorio?6 ¿Qué aporta Roflumilast?7 Conclusiones
  • Que buscamos en un nuevo antiinflamatorio? Mayor eficacia antiinflamatoriaCapaz de modificar la historia natural (caída de FEV1) Efecto sobre las exacerbaciones Posología oral en dosis única Buen perfil de seguridad
  • Nuevos fármacos en EPOC1 Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC2 Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones3 ¿Que buscamos en un nuevo broncodilatador?4 ¿Qué aporta Indacaterol?5 ¿Qué buscamos en un nuevo antiinflamatorio?6 ¿Qué aporta Roflumilast?7 Conclusiones
  • Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 (PDE4) en la inflamación Inhibición de la  PDE4p p p PDE4 p
  • Roflumilast reduce los niveles de los marcadores inflamatorios en muestras de esputo Grootendorst DC, Gauw SA. Proc Am Thoracic Soc 2005 Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007
  • Roflumilast solo disminuye las exacerbaciones en los EPOC muy graves - No cambios en la tasa de exacerbaciones - Disminución de las exacerbaciones graves en los EPOC GOLD IV
  • Study Patients and therapies ResultsFabbri et al. FEV1 moderate to severe Primary outcomes:2009, study FEV1 pre (p<0.0001) (+49 mL ROF+SAL)M2-127 500 µg (n=466) Pla (n=467) Secondary outcomes: Exacerbations mild to severe (-21%, p=0.14) 24 weeks in addition to salmeterol No BC, no exacerbationsFabbri et al. FEV1 moderate to severe Primary outcomes:2009, study FEV1 pre (p<0.0001)M2-128 500 µg (n=371) 80 mL (ROF+tiotropium) Pla (n=372) Secondary outcomes: 24 weeks in addition to tiotropium Exacerbations mild to severe (p=0.196) More symptomatic (CB)
  • Study Patients and therapies ResultsCalverley et al. Pooled data Primary outcomes:2009, study FEV1 ≤ 50%M2-124, M2-125 FEV1 pre (p<0.0001) 500 µg (n=1537) 48 ROF Pla (n=1554) Exacerbations: 1.14 vs 1.37 1 year (-17%, p=0.0003) Bronchitic symptoms and ≥1 moderate / severe exac. / y. Stratified according to LABA (~50%). PCR did not change Theophylline, IC, ACL, not allowed
  • Factores asociados a la disminución de las exacerbaciones con Roflumilast Rennard S et al. Respir Res. 2011; 12(1): 18
  • Seguridad y tolerabilidad de Roflumilast– Efectos secundarios leves a moderados en las primeras semanas. La mayoría desaparecen con la continuación de éste.– En estudios a 1 a., el abandono por efectos adversos fue mayor en el grupo tratado (14% vs 11%). Reacciones adversas comunicadas  con mayor frecuencia* Diarrea 5,9% Pérdida de peso 3,4% Náuseas 2,9% Dolor abdominal 1,9% Cefalea 1,7%– Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos neuropsiquiátricos. Se debería evitar en pacientes con depresión. *Expresadas como porcentaje de la población total del estudio Ficha técnica europea de Daxas®. disponible en: www.Daxas.com Actualización GOLD 2010 
  • Agencia Europea del Medicamento–Roflumilast: tratamiento antiinflamatorio oral, específico para la EPOC, dirigido a pacientes con EPOC grave (FEV1 ≤ 50%), con síntomas de tos y expectoración crónicas y antecedentes de exacerbaciones frecuentes, siempre que estén en tratamiento con BD. Ficha técnica europea de Daxas®
  • Nuevos fármacos en EPOC1 Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC2 Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones3 ¿Que buscamos en un nuevo broncodilatador?4 ¿Qué aporta Indacaterol?5 ¿Qué buscamos en un nuevo antiinflamatorio?6 ¿Qué aporta Roflumilast?7 Conclusiones
  • COPD Antidepresivos ICS+LABA βB+IECAs+ ±LAMA estatinas LABA+LAMA ±ICS-LABA Vareniclina ±ICS +teofilina±Tx Roflumilast+LAMA Rehabilitación+ Dieta+Rehab CRV CPAPSmoking: 30 py 50 py 43 pyFEV1/ FVC: 53% 42% 55%FEV1: 33% 35% 32%PBD: + - -
  • Guía de tratamiento basada en fenotipos? Caracterización del fenotipoFenotipo Fenotipo Fenotipoenfisema-hiperinsuflador agudizador Mixto (EPOC/asma)
  • Conclusiones• Cambio de concepto=cambio de tratamiento• Nuevos fármacos mas eficaces y eficientes• Indacaterol es un ultra-LABA con datos de potente eficacia broncodilatadora• Nuevos antiinflamatorios pueden jugar un papel en fenotipos concretos• Un cambio de estrategia es necesario para optimizar los resultados del tratamiento
  • Gracias por su atención
  • Que buscamos en un nuevo broncodilatador? Mejor eficacia en alivio de síntomasMenor uso de medicación de Mejor capacidad de ejerciciorescate
  • Indacaterol reduce el riesgo de una exacerbación en 52 semanas en comparación con placebo Gráfico de Kaplan-Meier del tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la EPOC (población mITT) 100 Indacaterol 300 μg Placebo Pacientes sin exacerbaciones (%) Formoterol 12 μg 80 60 Indacaterol Formoterol 300 μg 12 μg 40 Cociente de riesgos en 0,77 0,77 comparación con placebo (0,61–0,98) (0,61–0,98) 20 (IC del 95%) valor p 0,030 0,034 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tiempo hasta la primera exacerbación (meses)Buhl R et al. Indacaterol once-daily reduces COPD exacerbations over 52 weeks of treatment.Presentado en ATS 14-20 Mayo 2009
  • Futuros tratamientos en EPOC Yo he venido a hablar de mi libro…