Dr. Peces Barba
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Presentación utilizada en el Siposium de Oviedo SEPAR 2011.

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Dr. Peces Barba Dr. Peces Barba Presentation Transcript

  • AIRES DE DEBATE“Aspectos relevantes en el tratamiento de la EPOC” Importancia de la variabilidad de los síntomas Germán Peces-Barba Romero IIS-FJD. CIBERES. Madrid Congreso Separ 2011. Oviedo
  • Evaluación de la EPOCEl FEV1 es el parámetro que se recomienda para la establecer lagravedad de la enfermedad realizar el seguimientoLa pérdida acelerada de FEV1 se asocia a la aparición de lossíntomas del paciente (principalmente disnea), al desarrollo deincapacitación y a la muerte.El valor del FEV1 se considera así el principal “marcador” delpronóstico de la enfermedad y de la respuesta al tratamientoObjetivo de conseguir un enlentecimiento en la pérdida defunción pulmonar junto a un aumento de supervivencia
  • Evaluación de la EPOC Jones PW. Chest 1995
  • Evaluación de la EPOCLos pacientes desean mejorar la sintomatología Los pacientes con EPOC pueden mejorar sus síntomas sin cambiar los parámetros funcionales pulmonares Agusti et al. Respiratory Research 2010, 11:122
  • Síntomas Disnea Tosexpectoración
  • Disnea
  • DisneaMRC scale. (Medical Research Council)Mahler DA, Chest. 1984;85:751-8Se relaciona bien con la calidad de vida del paciente, pero mal con su FEV1Guarda relación con el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación dinámicaO’Donnell DE. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1351-7.Marin JM, Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1395-9.
  • .ODonnell D E , Webb K A J Appl Physiol 2008;105:753-755
  • Marín JM. AJRCCM 2001
  • Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(6):591-597.
  • Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Chest 2002;121(5):1434-1440.
  • Capacidad de ejercicio La capacidad máxima de ejercicio se reduce con el deterioro funcional pero su correlación es pobre con el FEV1• Causas de la limitación al ejercicio de los pacientes con EPOC: – flujo aéreo reducido que limita la capacidad de aumentar la ventilación pulmonar – hiperinsuflación dinámica que limita la capacidad de seleccionar unidades pulmonares, sobrecarga la actividad de los músculos respiratorios y aumenta el trabajo de la respiración. – alteración del equilibrio ventilación-perfusión propio de la presencia de enfisema pulmonar y redistribución vascular. – Al avanzar la enfermedad pulmonar, la insuficiencia ventricular derecha contribuye a la limitación del esfuerzo.
  • Prueba de la marcha de 6 minutos Incalzi RA, et al. Circulation. 1999;99:1600-5.• Buen predictor de la mortalidad en la EPOC, miocardiopatías e hipertensión pulmonar.• Prueba sencilla, estandarizada y difundida• Sensible al efecto del tratamiento < 100 100-200 200-300 300-400 >400 m
  • Calidad de vida relacionada con la salud• Cuestionarios: – SGRQ – CRQ – LCADL – HAD – CCQ – CAT –…
  • Variabilidad de los síntomas• Exacerbación: Requiere que el aumento de síntomas sea superior a su variabilidad diaria• Variabilidad de los síntomas en el tiempo como estrategia de tratamiento.• Percepción de los síntomas durante las primeras horas del día.
  • Síntomas matutinos• No correlacionan con la función pulmonar• Más intensos que en el resto del día• Cuestionarios específicos – Capacity of Daily Living during the Morning; CDLM) – Cuestionario global sobre síntomas respiratorios (Global Chest Symptoms Questionnaire; GCSQ)• Respuesta al tratamiento…….
  • Cuestionarios de variabilidad sintomática Partridge. ERJ 2010 JL López Campos. Arch Bronconeumol 2010
  • Despertar - mañanas - tarde - tarde/noche - noche Despertar - mañanas - tarde - tarde/noche - noche Disnea Tos D M T T/N N D M T T/N NExpectoración Sibilancias Kessler. ERJ 2011
  • Evaluación del efecto del tratamiento • Caída del FEV1 • Mortalidad • Reducción de exacerbacionesGuía EPOC SEPAR-ALAT 2009. www.separ.es
  • Respuesta al tratamiento• TORCH – Objetivos secundario: CVRS (St. George).• UPLIFT – Objetivo secundario: CVRS (St. George)• CLIMB: – Objetivos secundarios: CVRS (St. George) y síntomas matutinos (diario clínico) Recomendación actual de registrar los síntomas y de evaluar los cambios clínicos durante los ensayos terapéuticos. Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, Rabe KF, Franciosi LG, Bernes PJ, et al. ATS/ERS Task Force. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J. 2008;31:461-8
  • TORCH. Puntuación total del SGRQ Cambios medios ajustados de puntuación total SGRQ (unidades) 3 2 Placebo 1 * SALM 0 † FP –1 †† SALM/FP –2 –3 –4 –5 0 24 48 72 96 120 156 Tiempo (semanas) Número de 1149 854 781 726 675 635 569 sujetos 1148 906 844 807 723 701 634 1155 942 848 807 751 686 629 1133 941 873 814 773 731 681*p = 0.057 vs. placebo; †p < 0.001 vs. placebo; ††p < 0.001 vs. placebo, SALM y FP; barras verticales = error estandar Calverley et al. NEJM 2007
  • UPLIFT. Puntuación Total SGRQ 50 Tiotropio (n = 2478) Control (n = 2337) SGRQ Total Score (Units) Punt. Total SGRQ 45 = 2.3 units Mejoría * * * * 40 * * * * 35 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Meses*P<0.0001 vs. control.. Baseline SGRQ Total Score (observed mean) = 45.035.Patients with ≥2 acceptable SGRQ Total Scores after month 6 were included in theanalysis.
  • St George. Triple combinación Welte T. et al. Estudio Climb. AJRCCM 2009
  • Síntomas matutinos. Triple terapia eDiary to record• Morning symptoms and activities on a daily basis. Breathlessness and chest tightness (assessed by the Global Chest Symptoms Questionnaire)• Morning activities (assessed by the Capacity of Daily Living during the Morning questionnaire)• COPD symptoms (i.e., breathing, cough, chest tightness, and nighttime awakenings due to COPD symptoms) Welte T et al. AJRCCM 2009
  • Tiotropium in Combination with Placebo, Salmeterol for Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease A Randomized Trial FEV1 prebd SGRQ Tio + Sal + Flu Tio + Sal Tio Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555
  • TDI. ULABA-LAMA 1683 patients. FEV1 56%.Donohue JF et al. AJRCCM 2010
  • TDI. ULABA-LAMA1548 patients. FEV1 54%. Indacaterol 150 mcg vs Tiotropium 18 mcg. 12 weeks Buhl R et al. Blinded 12 week comparison of once daily indacaterol and tiotropium in COPD. ERJ Express. Published on May 26, 2011 as doi: 10.1183/09031936.00191810
  • TDI. ULABA-LABA-LAMA Respir Med. 2011 Jun;105(6):892-9. Epub 2011 Mar 11.
  • St George. ULABA-LABA-LAMA Respir Med. 2011 Jun;105(6):892-9. Epub 2011 Mar 11.
  • Respuesta al tratamiento Westwood et al. Respiratory Research 2011, 12:40
  • Definición de exacerbaciónCambio agudo en la situacion clinica basal del paciente, masallá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de ladisnea, de la expectoracion, expectoracion purulenta, ocualquier combinacion de estos tres sintomas y que precisaun cambio terapeutico.Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;117(5 Suppl 2):398S-401S.From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.Guía clínica de EPOC SEPAR-ALAT 2009. www.separ.es
  • Cambios producidos por la exacerbación 101 N=91 Daily Median PEFR as % Baseline Exacerbation 100 99 98 97 96 95 -14 -9 -4 1 6 11 16 21 26 31 DaysSeemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608–1613.
  • Identificación de una exacerbación mediante la variabiliad sintomática• Exacerbations of COPD 3.5 3.2 defined by a worsening of Annual Exacerbation Rate 3 symptoms, but there is no 2.5 clear consensus regarding 2.5 2.2 2.3 the magnitude of this 2 change 1.5• Exacerbations may also be 1 defined by healthcare resource utilisation 0.5 0 FEV1 FEV1 FEV1 FEV1 <50% ≥50% <50% ≥50% Symptom Based Healthcare Utilisation Based OReilly JF, et al. Prim Care Respir J. 2006;15:346-353.
  • Symptoms and Diagnosis of COPD Exacerbations Primary Symptoms Secondary Symptoms • Wheezing • Increased dyspnea • Tightness of chest • Increased sputum volume • Increased cough • Chest pain • Change in the color of • Tachycardia sputum • Tachypnea • Malaise • Insomnia • Sleepiness • Fatigue • Fever • Depression • Confusion From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
  • St George y frecuencia de exacerbaciones Spencer et al, et al. Eur Respir J 2004; 23: 698 - 702
  • St. George y frecuencia de exacerbaciones 100 Controles 90 * Frecuentadores 80 70 ** ** ** SGRQ score 60 50 40 30 20 10 0 Síntomas Actividad Impacto GLOBAL Soler JJ, et al. Respir Med 2004; 98: 318-329
  • Exacerbaciones y depresión Quint J.K, et al. Eur Respir J 2008; 53-60
  • ¿Fenotipos en la variabilidad sintomática? • EPOC como ASMA • Exacerbador • Progresión acelerada • Bronquitis crónica – enfisema • Déficit de Alfa-1-AT • Comorbilidades • Inflamación sistémica • …/…
  • Conclusión• La sintomatología del paciente constituye un buen marcador de evaluación y de respuesta al tratamiento.• La variabilidad sintomática y la percepción existente en las primeras horas del día contribuye a tener una visión más global del paciente