Primer MóduloCURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOCDr. Luis Puente MaestuPARTE 2TERAPIA DE MANTENIMIENTO vs EXACERBACIONESD...
Agenda Tratamientos adaptados al paciente Novedades terapéuticas en la EPOC Exacerbaciones en la EPOC                  ...
IntroducciónSe describirán en la nueva normativa GOLD, novedades en el manejo   del paciente con EPOC, basándose en tres c...
SEPAR-ALATAbandono del tabaco, actividad física, vacunaciones                                                      EP     ...
 Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary1959     emphysema and related co...
Agusti et al. Respiratory Reasearch 2010, 11:122http://respiratory-research.com/content/11/1/122         RESEARCH         ...
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%                                           7
Sobrediagnóstico de EPOC         80         70         60         50         40         30         20         10          ...
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La heterogeneidad fenotípica de la EPOC Judith Garcia-Aymerich Arch Bronconeumol. 2009;45(3):129-1386 dimensiones - 26 ras...
1º Punto de Partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70%  1.   Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin sínt...
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Huh D, et al. Science. 2010; 328: 1662-68.Uygun BE, et al. Nat Med. 2010; 16: 814-20.                                     ...
Mecanismos patogénicos en la EPOC   ¿Donde están las dianas terapeúticas?                                                 ...
Tratamientos antiinflamatorios en la EPOC Inhibidores/antagonistas de mediadores específicos:  Anti-TNF: no eficaz  Anti...
EPOC: arsenal terapéutico disponible            Oxígeno/soporte ventilatorio            Rehabilitación            Terap...
SEPAR-ALATAbandono de tabaco, actividad física, vacunaciones              Broncodilatadores solos o en combinación        ...
GOLD 2010               I Leve                 II Moderada                   III Grave               IV Muy grave       F...
Tratamiento de la EPOCnuevos objetivos con mejores tratamientos      1. Control de los síntomas      2. Control del riesgo...
Agenda Tratamientos adaptados al paciente Novedades terapéuticas en la EPOC Exacerbaciones en la EPOC                  ...
Impacto de las exacerbaciones en la EPOC                                                  Pacientes con                   ...
EPOC: mortalidad y exacerbaciones graves                        1.0                        0.8                            ...
Exacerbación de la EPOC. Sintomatología                                  exacerbaciones (%)                               ...
Deterioro calidad de vida         Relación entre frecuencia de exacerbaciones y calidad de vida                  100      ...
Impacto económico de la EPOC        5,000        4,500        4,000        3,500        3,000                             ...
¿Que significa una agudización para un paciente?          Deterioro de la    función pulmonar (1,2)                       ...
SEPAR-ALAT 2007Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones                                                      EP ...
Estudio eclipse: fenotipo exacerbador frecuente                60                                                         ...
Asociación de fármacos para reducir exacerbaciones                                                           1.13         ...
Exacerbaciones de la EPOC moderadas o graves- Subgrupo labaM2-124 & M2-125 – análisis conjunto                            ...
Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio)                                           Gravedad de la exacerbación:...
Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio)                                             Gravedad de la exacerbació...
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% 1.   Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas 2.   Valorar d...
Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% 1.   Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas 2.   Valorar d...
   Dejar de fumar                          Actividad física regular      Todos               Vacunación: antigripal y n...
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Dr. José Luis Izquierdo. Terapia de mantenimiento frente a exacerbaciones.

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Presentación del curso acreditado para la formación en EPOC.

Terapia de mantenimiento frente a exacerbaciones.

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  • Roflumilast reduced the rate of moderate or severe exacerbations compared with placebo in all patients irrespective of concomitant treatment with long acting bronchodilators. In the 124/125 studies LABAs were used by 749 (49%) patients in the roflumilast group and 793 (51%) patients in the placebo group in the pooled data set. As patients were stratified for LABA use at randomisation, this pre-specified analysis is conclusive. It is possible to convert the absolute rate reduction (ARR) 1.55-1.23=0.32 into a numbers needed to treat (NNT) . The numbers needed to treat is approximately 3 (1/ARR). This means that you need to treat 3 patients with Daxas over a year to prevent one exacerbation.
  • Key MessageRoflumilast given concomitantly with salmeterol as underlying maintenance medication significantly increased the time to first exacerbation (moderate and severe exacerbations, ie intervention with systemic corticosteroids and hospitalisation/or death respectively) compared with salmeterol plus placebo. Although the study was only of 6 month duration and thus not designed to evaluate exacerbations over a full year, it showed substantial benefit of roflumilast in reducing the risk of these pivotal events in a population of moderate to severe COPD patients in this post-hoc analysis. These findings are consistent with the one year pivotal trials showing that the benefit of roflumilast in reducing exacerbations is independent of underlying treatment with long-acting bronchodilators
  • Key MessageRoflumilast given concomitantly with tiotropium as underlying maintenance medication significantly increased the time to first exacerbation (includes mild, moderate and severe exacerbations) over 6 months (p=0.0264) compared to tiotropium plus placeboOne possible reason why we see an effect on mild, moderate and severe exacerbations in the tiotropium study (M2-128) may be that this study had a highly symptomatic profile as inclusion criteria, and thus an overall greater proportion of more symptomatic patients vs M2-127.
  • Dr. José Luis Izquierdo. Terapia de mantenimiento frente a exacerbaciones.

    1. 1. Primer MóduloCURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOCDr. Luis Puente MaestuPARTE 2TERAPIA DE MANTENIMIENTO vs EXACERBACIONESDr. José Luis IzquierdoServicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara
    2. 2. Agenda Tratamientos adaptados al paciente Novedades terapéuticas en la EPOC Exacerbaciones en la EPOC 2
    3. 3. IntroducciónSe describirán en la nueva normativa GOLD, novedades en el manejo del paciente con EPOC, basándose en tres conceptos primordiales:• Tratar al paciente, NO a la espirometría• Aparición de nuevos fármacos que aportan valor añadido al tratamiento de la EPOC• Control de riesgo de los pacientes con EPOC 3
    4. 4. SEPAR-ALATAbandono del tabaco, actividad física, vacunaciones EP OC Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy graveFEV1 Síntomas 4
    5. 5.  Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary1959 emphysema and related conditions: a report of the conclusions of a Ciba guest symposium. Thorax 1959;14:286–299  ATS: Is a disease state characterized by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be acompanied by airway hyperreactivity and can be patially reversible1995  ERS: Is a disorder characterized by reduced maximun expiratory flow and slow forced emptying of the lungs; features wich do not change markedely over several months. Most of the airflow limitation is slowly progressive and irreversible. The airflow limitation is due to varying combinations of airway disease and emphysema  GOLD: Is a disease characterized by a progressive airflow limitation caused by an abnormal inflammatory reaction to the chronic inhalation of particles2008  SEPAR: La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del FEV1, y de la relación FEV1/FVC), y está causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria anómala frente al humo del tabaco 5
    6. 6. Agusti et al. Respiratory Reasearch 2010, 11:122http://respiratory-research.com/content/11/1/122 RESEARCH Open AccessAlvar Agusti1*, Peter MA Calverley2, Bartolome Celli3, Harvey O Coxson4, Lisa D Edwards5, David A Lomas6,William MacNee7, Bruce E Miller8, Steve Rennard9, Edwin K Silverman10, Ruth Tal-Singer8, Emiel Wouters11,Julie C Yates5, Jørgen Vestbo12,the Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE)investigators Conclusions: The clinical manifestations of COPD are highly variable and the degree of airflow limitation does not capture the heterogeneity of the disease. 6
    7. 7. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% 7
    8. 8. Sobrediagnóstico de EPOC 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Menos de 70% Más de 70%Izquierdo JL. Rev Clin Esp. 2008; 208: 18-25. 8
    9. 9. 1º Punto de partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70% 1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas 2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras 3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo 9
    10. 10. 1º Punto de partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70% 1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas 2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras 3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo2º Identificar un fenotipo clínico específico 1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio 2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) 3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC 4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones“Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)” 10
    11. 11. La heterogeneidad fenotípica de la EPOC Judith Garcia-Aymerich Arch Bronconeumol. 2009;45(3):129-1386 dimensiones - 26 rasgos fenotípicos 11
    12. 12. 1º Punto de Partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70% 1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas 2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras 3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo2º Identificar un fenotipo clínico específico 1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio 2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) 3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. 4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicacionesInfección Hiperreactividad HiperinsuflaciónHipersecreción bronquial Enfisema 12
    13. 13. 1º Punto de Partida: ESPIROMETRÍA - FEV1/FVC post BD < 70% 1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas 2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras 3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo2º Identificar un fenotipo clínico específico 1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio 2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) 3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. 4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicacionesInfección Hiperreactividad HiperinsuflaciónHipersecreción bronquial Enfisema ¿Rápido deterioro funcional? ¿Exacerbaciones? Complicaciones / enfermedades asociadas 13
    14. 14. Agenda Tratamientos adaptados al paciente Novedades terapéuticas en la EPOC Exacerbaciones en la EPOC 14
    15. 15. Huh D, et al. Science. 2010; 328: 1662-68.Uygun BE, et al. Nat Med. 2010; 16: 814-20. 15
    16. 16. Mecanismos patogénicos en la EPOC ¿Donde están las dianas terapeúticas? Humo del tabaco ? Linfocito Macrófago alveolar CD8+ Factores quimiotácticos neutrofílicos Citocinas (IL-8) Mediadores (LTB4) Neutrófilo - Elastasa neutrofílica, catequinas, Inhibidores de proteasas Proteasas metaloproteasas de matriz extracel 1-antitripsina, Destrucción de la pared alveolar Hipersecreción de mucus SLPI, (enfisema) (Bronquitis Crónica) TIMPBarnes, 1998. 16
    17. 17. Tratamientos antiinflamatorios en la EPOC Inhibidores/antagonistas de mediadores específicos:  Anti-TNF: no eficaz  Anti-IL8: no eficaz  Antagonistas LTB4: no eficaz  Antagonistas CXCR2: en desarrollo clínico Tratamientos antiinflamatorios de amplio espectro:  Inhibidores de la PDE4: roflumilast (eficaz)  Inhibidores de p38 MAP cinasa: en desarrollo clínico  Inhibidores JAK: en desarrollo clínico  Inhibidores del NF-kB: no eficaz y tóxico 17
    18. 18. EPOC: arsenal terapéutico disponible  Oxígeno/soporte ventilatorio  Rehabilitación  Terapias antitabaco. Vacunas  Mucolíticos ??????????????  Inmunomoduladores?????????  Antioxidantes ??????????????  Broncodilatadores inhalados  Corticoides inhalados  Teofilina o Nuevos fármacos: PD4 inh., Roflumilast 18
    19. 19. SEPAR-ALATAbandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy graveFEV1 Síntomas 19
    20. 20. GOLD 2010 I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave  FEV1 / CVF <0,70  FEV1 / CVF <0,70  FEV1 / CVF <0,70  FEV1 / CVF <0,70  FEV1 >80% del  50% < FEV1 <80% del  30% < FEV1 <50% del  FEV1 <30% del previsto previsto previsto previsto ó  FEV1 <50% del previsto más insuficiencia respiratoria crónica  Reducción activa del (de los) factor (es) de riesgo: vacuna de la gripe  Añadir broncodilatador de acción corta (cuando sea necesario) 1ª línea de  Añadir tratamiento regular con un broncodilatador o más de accióntratamiento prolongada (cuando sea necesario); añadir rehabilitación  Añadir glucocorticoides inhalados si se repiten las exacerbaciones  Añadir oxígeno a largo plazo si hay insuficiencia respiratoria crónica  Considerar tratamientos quirúrgicos 20
    21. 21. Tratamiento de la EPOCnuevos objetivos con mejores tratamientos 1. Control de los síntomas 2. Control del riesgo 21
    22. 22. Agenda Tratamientos adaptados al paciente Novedades terapéuticas en la EPOC Exacerbaciones en la EPOC 22
    23. 23. Impacto de las exacerbaciones en la EPOC Pacientes con exacerbaciones frecuentes Mayor deterioro Más síntomasde la función pulmonar Peor calidad de Mayor mortalidad vidaWedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-96. 23
    24. 24. EPOC: mortalidad y exacerbaciones graves 1.0 0.8 No AEPOC 0.6 Supervivencia 1-2 AEPOC 0.4 3 AEPOC 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)Soler J. Thorax. 2005. 24
    25. 25. Exacerbación de la EPOC. Sintomatología exacerbaciones (%) Dificultad para respirar Resfriados Tos DíasSeemungal TAR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161 (5): 1608-13. 25
    26. 26. Deterioro calidad de vida Relación entre frecuencia de exacerbaciones y calidad de vida 100 90 * * 80 *puntuación SGCR 70 60 * * p<0,05 0-2 exacerbaciones/año 50 3-8 exacerbaciones/año 40 30 20 10 0 Total Síntomas Actividades Impactos Seemungal TAR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157(5): 1418-22. 26
    27. 27. Impacto económico de la EPOC 5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 Costes directosEuros 2,500 Costes indirectos 2,000 Costes totales 1,500 1,000 500 0 USA CA FR IT NL ES UK Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: results from the Confronting COPD survey. Respiratory Medicine. 2003; 97: 61-69 Wouters EFM. Respir Med. 2003; 97 (Suppl C): S3-S14. 27
    28. 28. ¿Que significa una agudización para un paciente? Deterioro de la función pulmonar (1,2) Aumento de los síntomas (p. ej., disnea) (6) Mayor ansiedad (3) Empeoramiento de la calidad de vida (4,5) Aislamiento social Más agudizaciones (6,7) 1. García-Aymerich J 2001 2. Donaldson D 2002 3. Gore JM 2000 Aumento del riesgo Aumento del riesgo de 4. Seemungal T 1998 de mortalidad (8) ingreso hospitalario (1,2) 5. Pauwels P 2001 6. Seemungal T 2000 7. García-Aymerich J 2003 8. Anto JM 2001 28
    29. 29. SEPAR-ALAT 2007Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones EP OC Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy graveFEV1 Síntomas 29
    30. 30. Estudio eclipse: fenotipo exacerbador frecuente 60 47 50Pacientes (%) 40 33 33 Hospitalizados por exarcerbación durante el primer año 30 22 18 Exacerbaciones frecuentes 20 7 10 0 GOLD 2 (N=945) GOLD 3 (N=900) GOLD 4 (N=293) Relación entre gravedad de la enfermedad y frecuencia y severidad de las exacerbaciones durante el primer año de seguimiento en pacientes con EPOC. Muestran frecuencia de exacerbaciones los que presentan 2 o más al año. Las exacerbaciones que precisaron hospitalización se clasificaron como severas; la gravedad de los estadios se clasificó ,según GOLD, p<0.001 en ambas comparaciones. Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38. 30
    31. 31. Asociación de fármacos para reducir exacerbaciones 1.13 1,15 Número medio de exacerbaciones / paciente / año 1,10 1,05 0.97 1,00 0.93 25% 0,95 0.85 0.85 0,90 0,85 0.73 0,80 14% 0,75 0,70 0,65 0,60 ¿Asociación de fármacos? 0 Placebo S FC SFC Placebo T (control) TORCH UPLIFT 31
    32. 32. Exacerbaciones de la EPOC moderadas o graves- Subgrupo labaM2-124 & M2-125 – análisis conjunto = - 20,7% Reducción absoluta = 0,32 2 (IC -31;-9) p=0,0011 1,55 NNT* = 3 1 1,23 LABA + placebo LABA + roflumilast 0 n: 793 749* NNT = Nº de sujetos a tratar para evitar una exacerbación moderada o grave.Hanania NA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181:A4435. 32
    33. 33. Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio) Gravedad de la exacerbación: moderada y grave M2-127 - salmeterol 1,00Proporción de pacientes sin exacerbación sal + roflumilast 500 µg sal + placebo 0,95 0,90 Hazard ratio = 0,6 0,85 (CI 0,4;0,9) p = 0,0067 0,80 0 4 8 12 18 24 Semanas Fabbri LM, Calverley PMA , Izquierdo JL, et al. Lancet. 2009;374:695-703. 33
    34. 34. Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio) Gravedad de la exacerbación: moderada y grave M2-128 - tiotropio 1,00Proporción de pacientes sin exacerbaciones tio + roflumilast 500 µg tio + placebo 0,95 0,90 Hazard ratio = 0,7 (CI 0,5;1,0) 0,85 p = 0,0264 0,80 0 4 8 12 18 24 Semanas Fabbri LM, Calverley PMA , Izquierdo JL, et al. Lancet. 2009;374:695-703. 34
    35. 35. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% 1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas 2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras 3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo Identificar un fenotipo clínico específico 1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio 2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) 3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC 4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección Hiperreactividad Hiperinsuflación Rápido deterioro Complicaciones comorbilidad /Hipersecreción bronquial Enfisema clínico y funcional mortalidad Dejar de fumar Actividad física regularTratamiento Vacunas Broncodilatadores de larga duración 35
    36. 36. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% 1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas 2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras 3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo Identificar un fenotipo clínico específico 1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio 2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) 3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC 4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección Hiperreactividad Hiperinsuflación Rápido deterioro Complicaciones comorbilidad /Hipersecreción bronquial Enfisema clínico y funcional mortalidad BroncodilatadoresTratamiento Mucolíticos B2-agonistas/CI Antibióticos Roflumilast CRV/trasplante 36
    37. 37.  Dejar de fumar  Actividad física regular Todos  Vacunación: antigripal y neumocócica  Tratamiento broncodilatador Asociar segúnfenotipo y situación Bronquitis  Asociación de broncodilatador y Roflumilast crónica  Valorar mucolíticos (carbocisteína o NAC) Hiperreactivo  Asociación de broncodilatador y corticoide inhalado  Optimización del tratamientos broncodilatadores y rehabilitación Enfisema  Alfa 1 AT en sujetos con déficit Rápido deterioro  Ninguna medida aislada, salvo dejar de fumar, ha demostrado un claro clínico y funcional beneficio sobre la caída del FEV1. Optimizar tratamiento Complicaciones  Identificar y tratar específicamente cada complicación y enfermedad asociada Enfermedades asociadas  Valorar la posibilidad de interacciones medicamentosas  Abordaje individualizado Casos más  Optimizar tratamiento farmacológico valorando todas las opciones e iniciar graves estrategias específicas en casos seleccionados (oxigenoterapia, soporte ventilatorio, cirugía, etc.) 37

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