Hemoglobina glucosilada en america latina (1)

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  • 1. HbA1c como diagnòstico en diabetes versusCriterio tradicional con glucosa sanguìnea Visiòn en Mèxico y en America LatinaSociedad Mexicana de Nutriciòn y EndocrinologìaWorld Trade CenterMèxico , D.F.Agosto 10, 2012Dr. Alberto Solano Sànchez, FACPJefe Depto Endocrinologìa NO CONFLICTOS DEHospital Angeles del Carmen INTERESGuadalajara, Jalisco. Mèxico
  • 2. Aplicaciòn clìnica del A1c1) Diagnòstico de diabetes (2010)2) Diagnòstico de prediabetes como tamizaje3) Grado de control de la diabetes4) Evaluaciòn del Rx incluyendo fàrmacos5) Riesgo de complicaciones a largo plazo6) Etc
  • 3. Historia de la HbA1c o A1c• A finales de los 60’s la Hb A1 se reconoce como una forma glicada de hemoglobina, la cual estaba aumentada en pacientes con diabetes• En 1976 la Hemoglobina A1c (HbA1c) se propone por primera vez como un indicador tanto de la tolerancia a la glucosa como del control de la diabetes• Desde 1980 la HbA1c ha sido ampliamente aceptada como un ìndice del promedio de glucemia en diabetes, una medida de riesgo para el desarrollo de comp. y unamedida para cuantificar la calidad del cuidado diabètico.• Desde el 2010 la ADA lo propone para el Dx de diabetes y de pre-diabetesR: Herman WH & Cohen RM: JCEM 2012:97(4):1067-1072
  • 4. ¿Cuál es la mejor prueba para el Dx de diabetes?A1c vs Pruebas de glucosa sanguìnea. Una comparaciòn R: R: Sacks, D.B: Diabetes Care 2011:34(2):518-523• GPA: >126 mg/dl• GPP: >140 mg/dl. Es la primera en elevarse antes de la GPA• Glucemia al azar: >200 mg/dl• CTG-o: 75 g y muestras: Basal y 2 h postcarga• A1c: >6.5% (se asocia con retinopatìa)*Conclusiòn: A1C es la mejor prueba para tamizaje, Dx y evaluaciòn del Rx, siempre y cuando se utilice el mètodo estandarizado del DCCT/UKPDS (HPLC)• R.: Davidson, M.B. Diagnosing diabetes with glucose criteria: Worshipping a False God. Diabetes Care 2011:34(2):524-525• Conclusiòn: La debilidad de la evidencia del criterio actual de la glucemia para diagnosticar diabetes soporta fuertemente el valor del A1c• ¿El porque algunos pacientes tienen diabetes con un criterio y no con el otro?
  • 5. HbA1c (A1c/eAG) y Dx de Diabetes Hemoglobina Glicada o Glucosilada• La hiperglucemia define a la diabetes y el control glucèmico es fundamental en el manejo de la enfermedad• El nivel de A1c/eAG es una alternativa para el Dx (>6.5%) y el control a largo plazo (<7.0%, <6.5% o individualizar), asì como para valorar los CTEV del paciente y evaluar la acciòn del medicamento en uso• El A1c/eAG tambièn es de utilidad para el diagnòstico de pre-diabetes (5.7 a 6.4%) en sujetos de alto riesgoR: ADA: Clinical Practice Recommendations 2012:35:S18-S20.Pagina gratuita: www.diabetes.org/diabetescare
  • 6. ADA: Interpretaciòn de la HbA1c (A1c) como prueba de escrutinioVALOR INTERPRETACION<5.4% Normal5.7 a 6.4% Riesgo alto/prediabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa>6.5% Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa
  • 7. MEDICIÒN DE GLUCOSA Y SU INTERPRETACIONPrueba Resultado DiagnòsticoGlucosa en ayunas < 99 Normalmg/dl 100-125 Glucosa en ayunas alterada >126 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìaGlucemia 2 hPost GTGo con <139 Normal75 g de carga 140-199 Intolerancia a la glucosamg/dl >200 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìaHbA1c% <5.4 Normalcomo prueba 5.7-6.4 Riesgo alto/prediabetes, pero requierede escrutinio confirmaciòn de la prueba otro dìa >6.5 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa AACE: Endocrine Practice 2011:17(2)1-41
  • 8. Diagnóstico clàsico de las diferentes anormalidades del metabolismo de los azúcaresNormal:• Glucosa en ayunas: <100 y 2 h post-CTG-o <140 mg/dlDiagnóstico de glucosa en ayuno alterada:• Glucosa en ayuno: 100 a 125 mg/dl PREDIABETESDiagnóstico de intolerancia a la glucosa: HbA1c: 5.5-6.4%• Glucosa 2 h post-CTG-o entre 140 y 199 mg/dlDiagnóstico de diabetes:• Cuadro clínico con las 3 Ps (poliuria, polifagia, pérdida de peso, etc)• Glucosa al azar >200 mg/dl• Glucosa en ayuno >126 mg/dl en 2 ocasiones (requiere confirmación con CTG-o)• Glucosa >200 mg/dl 2 h post-CTG-o• HbA1c: >6.5% establecido en el 2010 (HPLC). Tiene grandes ventajas y parece superior a la mediciòn de glucemia, aunque hay excepciones
  • 9. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2012Current criteria for the diagnosis of diabetes A1C >6.5%. The test should be performed in a laboratory using amethod that is National Glycohemoglobin Standardization Program(NGSP)-certified and standardized to the Diabetes Control andComplications Trial (DCCT) assay; or a fasting plasma glucose (FPG) >126mg/dL (7.0 mmol/l). Fasting isdefined as no caloric intake for at least 8 h or 2-h plasma glucose >200 mg/dL (11.1 mmol/l) during an oral glucosetolerance test (OGTT). The test should be performed as described bythe World Health Organization, using a glucose load containing theequivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water; Or In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemiccrisis, a random plasma glucose >200 mg/dL (11.1 mmol/l); in the absence of unequivocal hyperglycemia, the result should beconfirmed by repeat testingR: ADA: Clinical Practice Recommendations 2012:35:S18-S20.
  • 10. REFERENCIAS BASADAS EN EVIDENCIAS American Diabetes Association A1c Versus Glucose Testing: A ComparisonR: Sacks DB: Diabetes Care 2011:34(2):518-523 Diagnosing Diabetes With Glucose Criteria: Worshiping a False GodR: Davidson MB: Diabetes Care 2011:34 (2):524-527Conclusiòn: El A1c es superior a la mediciòn de glucosa, aunque hay excepciones
  • 11. Revisiòn/Comentarios/Posiciòn de la ADA R: Sacks DB: Diabetes Care 2011:34(2):518-523 Editorial R: Davidson MB: Diabetes Care 2011:34 (2):524-527
  • 12. Excepciòn del A1c para el Dx de diabetes• Si el mètodo para medir A1c no està alineado con el utilizado por el DCCT (HPLC), el criterio de glucosa puede utilizarse para el diagnòstico de diabetes• La confirmaciòn de valores diagnòsticos deben utilizar la misma tècnica de prueba para evitar confusiòn, puesto que algunas personas tienen diabetes con un mètodo, pero no con otro
  • 13. A1c para el diagnòstico de diabetes Desventajas:Ventajas:El sujeto no requiere ayuno Puede ser alterado por factores noLa muestra puede obtenerse a cualquier glucèmicos, i.e. cambios en la vida hora del dìa del eritrocito, etnicidadMuy poca variabilidad biològica Algunas condiciones interfieren con suMuestra estable mediciòn, i.e. HemoglobinopatìasNo se altera por factores agudos, i.e. stress, ejercicio, enf agudas seleccionadasRefleja concentraciones de glucosa de Puede no estàr disponible en muchas largo plazo areas o laboratorios del mundoEnsayo estandarizado en todos los instrumentos CostoLa seguridad de la prueba està R: Sacks DB: A1c versus Glucose monitoreada Testing. A comparison. DiabetesMuestra ùnica, pricipalmente sange total Care 2011:34(2):518-52La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones microvasculares de la diabetesUtilizado como guìa de tratamiento
  • 14. A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas:• El sujeto no requiere ayuno• La muestra puede obtenerse a cualquier hora del dìa• Muy poca variabilidad biològica• Muestra estable• No se altera por factores agudos, i.e. stress, ejercicio, enf. agudas• Refleja concentraciones de glucosa de largo plazo• Ensayo estandarizado en todos los instrumentos• La seguridad de la prueba està monitoreada• Muestra ùnica, principalmente sange total• La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones microvasculares de la diabetes• Utilizado como guìa de tratamiento
  • 15. A1c para el diagnòstico de diabetesDesventajas:• Puede ser alterado por factores no glucèmicos, i.e. cambios en la vida del eritrocito, etnicidad• Algunas condiciones interfieren con su mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas seleccionadas y otros• Puede no estàr disponible en muchas areas o laboratorios del mundo• CostoR: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. Diabetes Care 2011:34(2):518-523
  • 16. Glucosa plasmàtica en ayunas para el diagnòstico de diabetesVentajas: Desventajas:• El ensayo de glucosa • En la siguiente slide es automàtico• Ampliamente utilizado• Muestra ùnica R: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. Diabetes Care 2011:34(2): 518-523
  • 17. Desventajas de la Glucosa en Ayunas• El paciente debe estàr en ayuno por >8 h• Grande variabilidad biològica• Variaciòn diurna• Muestras no estables• Numerosos factores alteran la concentraciòn de la glucosa, i.e. stress o enfermedades agudas• No hay estandarizaciòn en la mediciòn de glucosa• La concentraciòn varìa con la fuente de la muestra (venosa, capilar o sangre arterial)• La concentraciòn en sangre venosa es diferente a la del plasma• Las guìas recomiendan plasma pero muchos laboratorios miden glucosa en suero• La glucosa en ayunas no està fuertemente ligada a las complicaciones de la diabetes (comparado con el A1c)• Refleja homeostasis de la glucemia en un solo punto
  • 18. Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTG-o)• Ventajas:• Indicador sensible de riesgo de desarrollar diabetes• Marcador temprano de alteraciòn en la homeostasis de la glucemia• Desventajas:• Falta de reproducibilidad• Preparaciòn extensa del paciente• Consume mucho tiempo e inconveniente para los pacientes• Desagradable• Costoso• Resultados influenciados por numerosos medicamentos• Sujeto a las mismas limitaciones de la glucosa en ayunas, principalmente muestras no estables, necesidad de llevarse a cabo en la mañana, etc
  • 19. ESTE ARTICULO ESTABLECE LAS EXCEPCIONES JCEM 2012:97(4): 1067-1072 Aunque la HbA1c tiene un gran nùmero de ventajas comparado con elcriterio tradicional de glucemias, tiene un gran nùmero de desventajas. La HbA1c debe utilizarse con mucho cuidado y en combinaciòn con el criterio tradicional de glucemia cuando se hagan campañas de detecciòn (screening) o para el Dx de diabetes
  • 20. HbA1c (A1c) ampliamente utilizado en las sig. condiciones1) Como ìndice del promedio de la glucosa sanguìnea en los previos 90-120 dìas2) Como medida de riesgo para el desarrollo de complicaciones3) Como medida de calidad y efectividad del Rx de la diabetes (CTEV y fàrmacos)4) En el 2010 la ADA lo propone como Dx de diabetes y de pre-diabetes, medido por el Gold StandardLos Autores analizan las VENTAJAS Y DESVENTAJAS
  • 21. Factores que interfieren en la mediciòn del A1c, representando desventajas (JCEM 2012:97(4):1067-1072)• Mètodo utilizado: Debiera ser certificado por el Programa Nacional Estandarizado de Glicohemoglobina (NGSP/HPLC)• Hemoglobinopatias• Sìndromes talasèmicos• Factores que alteran la vida media del eritrocito y la edad del eritrocito• Anemias• Deficiencia de hierro• Uremia• Hiperbilirrubinemia
  • 22. Factores que interfieren en la mediciòn del A1c, representando desventajas (JCEM 2012:97(4):1067-1072)Raza y Etnia tiene variaciones en:• Sobrevida de los glòbulos rojos• Balance intra y extracelular de glucosa• Determinantes genèticas no glucèmicas de la glicaciòn de hemoglobina• Los Afro-Americanos y los Latinos tienen niveles màs altos que los Blancos no Hispànicos
  • 23. Racial and Ethnic Differences in the Relationship between HbA1c and Blood Glucose: Implications for the Diagnosis of DiabetesHerman W & Cohen R: JCEM 2012:97(4):1067-1072Revisa la literatura desafiante y concluye que hasta que se conozcan mejor las diferencias raciales y ètnicas y otros factores no glucèmicos que intervienen en la mediciòn del A1c, confiar solo en el A1c como criterio ùnico o de preferencia, crea el error sistemàtico potencial de equivocacion.La HbA1c debe utilizarse con mucho cuidado y en combinaciòn con el criterio tradicional de glucosa cuando se hagan tamizajes y/o para establecer el diagnòstico de diabetes (El ponente està de acuerdo)
  • 24. COMO ESTA EL CONTROL DE LA DIABETES EN MEXICO Y EN AMERICA LATINA DE ACUERDO AL NIVEL DE HbA1C Y TAMBIEN EN USA DECEPCIONANTE
  • 25. Para pacientes adultos con DMT 2 ademàs de Dieta y Ejercicio Agregar medicamentos cuando sea necesario ¿Cuál nivel de glucosa es màs importante para estabilizar los niveles de HbA1c la Glucemia en ayunas o la Glucemia Postprandial y de paso reducir complicaciones?Recomendaciòn: Primero corregir la hiperglucemia en ayunas y si persiste alto el nivel de A1c, controlar la hiperglucemia postprandial
  • 26. HbA1c y equivalente de promedio de glucemia 3 meses atràs A1c% eAG: mg/dl A1c% eAG: mg/dl 5.5 111 9.0 212 6.0 126 9.5% 226 6.5 140 10.0 240 7.0 154 10.5 255 7.5 169 11.0 269 8.0 183 11.5 283 8,5 197 12.0 298Para convertir mg/dl en mmol/L de glucosa, dividir entre 18 o viceversa multiplicar por 18DESGRACIA: La mayorìa de las personas mexicanas con DMT 2 tienen niveles deHbA1c mayores de 7% y solo una minorìa utiliza insulina
  • 27. Relación aproximada entre los niveles de HbA1c y el promedio de Glucosa en Sangre 330 13% PorcentajePromedio 300 12% de HbA1cValores deglucosa en 270 11% N: 4 - 6%sangre en 240 10% (Criterio anterior)los últimos 210 9.0%90 a 120 días > 8.0% Muy alto 180 150 < 7.0% Ideal 120 6.0% Normal 90 5.0% PREDIABETES 5.5 A 6.4% 60 4.0% Valores promedio de glucosa en sangre
  • 28. SUPERVISION: El Mèdico y el Paciente debenestablecer y lograr metas clìnicas y de laboratorio La supervision de nada sirve si no va seguida de medidas de corrección
  • 29. EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 PUDIERA HABER UN PELIGRO ABAJOMeta: HbA1c (A1c) <7.0% o màs bajo RETINOPATIA DAÑO RENAL NEUROPATIA (>28.5%) (>40%) (19.4%)
  • 30. El ABC del Rx en diabetes Metas recomendadas (ADA)• A: A1c <7.0% o individualizar• B: Blood Pressure, PA <130/80 mm Hg• C: Colesterol de LDL <100 mg/dl o <70 mg/dl en personas con CHD establecida• A pesar de las recomendaciones >50% de las pacientes no logra estas metas, lo que explica gran parte de las complicaciones
  • 31. Declaraciòn de Posiciòn de la ADA y EASD para el manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2 en el 2012METAS DE GLUCEMIA• HbA1c: < 7.0% (glucosa promedio 150-160 mg/dl (8.3-8.9 mmol/L)• Preprandial PG: < 130 mg/dl (<7.2 mmol/L)• Postprandial PG: <180 mg/dl (<10.0 mmol/L) INDIVIDUALIZAR METAS DE A1c ES CLAVE• Apretada 6.0-6.5%: Jòvenes, sanos• No apretada: 7.5-8.0%: Ancianos, comorbilidades, tendencia a la hipoglucemiaEVITAR HIPOGLUCEMIADiabetes Care 2012:35:1364-1379 y Diabetologia 2012:55:1577-1596
  • 32. The status of diabetes care in Mexican population: Are we making adifference? Results of the National Health and Nutrition Survey 2006Clicerio González-Villalpando, MD, MACP,(1,2) Ruy López-Ridaura, MD,DSc,(1,2) Results of the National Health and Nutrition Survey 2006.Salud Publica Mex 2010;52 suppl 1:S36-S43.Julio César Campuzano, MD, DSc,(1) María Elena González-Villalpando, MD.(2)González-Villalpando C, López-Ridaura R,Campuzano JC, González-Villalpando ME.El cuidado de la diabetes en población mexicana¿Estamos siguiendo la estrategia correcta?Resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.González-Villalpando C, López-Ridaura R,Campuzano JC, González-Villalpando ME.
  • 33. The status of diabetes care in Mexican population:Are we making a difference? Results of theNational Health and Nutrition Survey 2006 NHANES Mexicano Clicerio González-Villalpando, MD, MACP,(1,2) Ruy López-Ridaura, MD, DSc,(1,2) Julio César Campuzano, MD, DSc,(1) María Elena González-Villalpando, MD.(2)R: Results of the National Health and Nutrition Survey 2006.Salud Publica Mex 2010;52 suppl 1:S36-S43.
  • 34. RESUMEN DE LA ENCUESTA NACIONAL MEXICANA ResumenObjetivo. Examinar indicadores para evaluar la atención de diabetes en México.Material y métodos. Se examinaron diabéticos (autorreportados, con tratamiento) concuestionario estandarizado, antropometría, glucosa, lípidos y hemoglobinaglucosilada. Los datos se analizaron estadísticamente. Resultados. De 2 644 casos, 677no tenían acceso a atención médica (73% mujeres), la mayoría eran de comunidadesrurales y hablaban un dialecto indígena. La prevalencia de obesidad en el grupo conacceso privado fue 21,2%; en personas con otro o sin acceso, fue entre 31 y 65%. Elgrupo sin o con educación básica fue el más común. El 76% de los casos teníancolesterol HDL <40 mg/dl y 36% tenía hipertrigliceridemia. Sólo 6.6% tenían laHbA1c <7%. No hubo diferencias entre valores de HbA1c en el grupo con o sinacceso. La mayoría recibían hipoglucemiantes orales, muchos sin tratamiento. Laevaluación de complicaciones fue infrecuente. Conclusiones. El modelo deatención de diabetes en México es ineficaz y es preciso cambiarde paradigma.Palabras clave: diabetes; atención; control; acceso; México
  • 35. The level of glycemic control, as judged by the values of glycohemoglobin(HbA1C), confirms a previously reported and worrisome finding.15 Only avery minor fraction of the subjects have adequate mean glycemia. This istrue in all health care groups. It should be noticed that the group reportedhaving no health care insurance and presumably are not under clinicalsupervision, have similar values of mean HbA1C compared to all the othergroups.El 84% de la poblaciòn muestrada estàn fuera decontrol y màs de la mitad (52%) de estos tenianniveles de HbA1c por arriba de 12%Este estudio hace comparaciones en pacientes delIMSS/ISSSTE, Seguro Popular y Pràctica privada
  • 36. HbA1c y Lìpidos en diferentes Instituciones en MèxicoR: Gonzalez C y cols. Salud Pùblica de Mèxico/Vol 52, suplemento 1 de 2010
  • 37. Control de diabetes en Mèxico segùn Encuesta Nacional de Salud 2006HbA1c % Glucemia mg/dl<7.0 % 5.29% <1477.0-11.0% 38.4% 170-280>11.0% 56.2% >283USO DE INSULINA <7.5%R: Villalpando y cols. Salud Pùblica Mex 2010;52suppl 1:S19-S26.010
  • 38. ¿El control glucémico en México? < 147 170 – 280 > 283 Salud Publica Mex 2010;52 suppl 1:S19-S26.010
  • 39. Tratamiento con insulina en la DM Tipo 2 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% UKPDS EUA Europa América México Latina1- Estudo sobre a prevalência do diabetes mellitus no Brasil - Ministério da Saúde – 19892- Scherbaum W.A. Diabetes Metab Res Rev, 20023- Riddle M.C. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: S42-49.4- Wright et al. Diabetes Care 2002; 25(2): 330–6.5- Gagliardino et al. Rev Panam Salud Publica 2001; 10(5).
  • 40. Gloria Lopez StewartI,*; Marcos TambasciaII; Juan Rosas GuzmánIII;Federico EtchegoyenIV; Jorge Ortega CarriónV; Sofia ArtemenkoVIILatin American Diabetes Association and Universidad de Chile,División Occidente, Santiago, ChileIIUniversity of Campinas and the Brazilian Society of Diabetes,Campinas, São Paulo, BrazilIIILatin American Diabetes Associationand Guanajuato University, MexicoIVHospital Universitario Austral and Sanatorio Materdei, Buenos Aires,ArgentinaVClinica de la FAE Quito, Quito, EcuadorVIGlaxoSmithKline Inc., Research Triangle Park, North Carolina, UnitedStates of America
  • 41. Control glucemico en 9 paises de America Latina 2005HbA1c al diagnòstico 8.6% ± 2.3% y posteriormente 7.6% ± 1.9% De 7.0 a 8.4% el 31.1% y arriba de 8.4% el 46.6%Lopez-Stewart y cols: Revista Panamericana de Salud Pùblica 2007:22 (1)
  • 42. ¿QUE SE PUEDE HACER PARA MEJORAR EL CONTROL DE LA DIABETES EN EL MUNDO? SE ACEPTAN PROPUESTAS
  • 43. CONCLUSIONES SOBRE LA HbA1c (A1c)
  • 44. Ventajas de cuantificar HbA1c para el Dx de diabetes• No requiere ayuno ni permiso para ausentarse del trabajo e ir al laboratorio• No està sujeto a variaciones de glucosa en ayunas o 2 h postprandial• No està sujeto a la carga artificial de 75 de glucosa en ayunas• Refleja el promedio de glucosa en los ùltimos 3-4 meses (vida media del eritrocito), aunque el 50% depende de los niveles de glucosa en los ùltimos 30 dìas
  • 45. Ventajas de cuantificar HbA1c para el Dx de diabetes• Debe medirse por mètodos estandarizados y validados (HPLC)• Es de utilidad no solo para diagnòstico de diabetes, sino tambièn de prediabetes en sujetos de alto riesgo• Es de utilidad para valorar la respuesta al Rx con CTEV o con medicamentos• La utilidad de los medicamentos se valora por su capacidad para descender los niveles del A1c
  • 46. Ventajas de cuantificar HbA1c para el Dx de diabetes• Es de utilidad para averiguar el riesgo de complicaciones• A niveles màs altos, el riesgo de complicaciones es màs alto y viceversa• El nivel de HbA1c <6.5% no se asocia a retinopatìa• Por cada 1% de reducciòn el riesgo a desarrollar daño ocular, renal y de neuropatìa se reduce en un 40%• Se debe tomar en cuenta los factores que la modifican
  • 47. FIN DE LA PLATICA GRACIAS POR SU ATENCIONPREGUNTAS y/o COMENTARIOS
  • 48. MEDICIÒN DE GLUCOSA Y SU INTERPRETACIONPrueba Resultado DiagnòsticoGlucosa en ayunas < 99 Normalmg/dl 100-125 Glucosa en ayunas alterada >126 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìaGlucemia 2 hPost GTGo con <139 Normal75 g de carga 140-199 Intolerancia a la glucosamg/dl >200 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìaHbA1c% <5.4 Normalcomo prueba 5.5-6.4 Riesgo alto/prediabetes, pero requierede escrutinio confirmaciòn de la prueba otro dìa >6.5 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa AACE: Endocrine Practice 2011:17(2)1-41
  • 49. Resùmen de recomendaciones de glucemia para muchos adultos con diabetes y sin embarazo• A1c <7.0%*• Glucosa preprandial en plasma capilar 70-130 mg/dl* (3.9-7.2 mmol/L)• Pico de glucosa postprandial en plasma capilar† <180 mg/dl* (<10.0 mmol/L) Las metas deben individualizarse basado en*:- Duraciòn de la diabetes- Edad/expectancia de vida- Condiciones comòrbidas existentes- ECV establecida o complicaciones microvasculares avanzadas- Hipoglucemia sin previo aviso- Consideraciones individuales del pacienteMetas de control glucèmico màs exigentes pueden ser apropiadas para ciertos pacientesPuede enfocarse la glucemia postprandial si las metas del A1c no se logran a pesar de haber alcanzado las metas de glucosa preprandial†Las mediciones de glucosa postprandial deben hacerse 1-2 h despuès del inicio de la comida, generalmente cuando ocurren los picos de glucosa en diabetes. ADA Clinical Practice Recommendations 2012:35:S18
  • 50. ¿Cuál es la mejor prueba para el Dx de diabetes? A1c vs Pruebas de glucosa sanguìnea. Una comparaciòn Sacks, D.B: Diabetes Care 2011:34(2):518-523• GPA: >126 mg/dl• GPP: >140 mg/dl. Es la primera en elevarse antes de la GPA• Glucemia al azar: >200 mg/dl• CTG-o: 75 g y muestras: Basal y 2 h postcarga• A1c: >6.5% (se asocia con retinopatìa)*Conclusiòn: A1C es la mejor prueba para tamizaje, Dx y evaluaciòn del Rx, siempre y cuando se utilice el mètodo estandarizado del DCCT/UKPDS (HPLC)• Davidson, M.B. Diagnosing diabetes with glucose criteria: Worshipping a False God. Diabetes Care 2011:34(2):524-525• Conclusiòn: La debilidad de la evidencia del criterio actual de la glucemia para diagnosticar diabetes soporta fuertemente el valor del A1c• ¿El porque algunos pacientes tienen diabetes con un criterio y no con el otro?
  • 51. Excepciòn del A1c para el Dx de diabetes• Si el mètodo para medir A1c no està alineado con el utilizado por el DCCT (HPLC), el criterio de glucosa puede utilizarse para el diagnòstico de diabetes• La confirmaciòn de valores diagnòsticos deben utilizar la misma tècnica de prueba para evitar confusiòn, puesto que algunas personas tienen diabetes con un mètodo, pero no con otro
  • 52. Racial and Ethnic Differences in the Relationship between HbA1c and Blood Glucose: Implications for the Diagnosis of DiabetesHerman W & Cohen R: JCEM 2012:97(4):1067-1072Revisa la literatura desafiante y concluye que hasta que se conozcanmejor las diferencias raciales y ètnicas y otros factores noglucèmicos que intervienen en la mediciòn del A1c, confiar solo enel A1c como criterio ùnico o de preferencia, crea el error sistemàticopotencial de equivocacion.La HbA1c debe utilizarse con mucho cuidado y en combinaciòn conel criterio tradicional de glucosa cuando se hagan tamizajes y/o paraestablecer el diagnòstico de diabetes (El ponente està de acuerdo)
  • 53. Factores que interfieren en la mediciòn del A1c, representando desventajas (JCEM 2012:97(4):1067-1072)• Mètodo utilizado: Debiera ser certificado por el Programa Nacional Estandarizado de Glicohemoglobina (NGSP/HPLC)• Hemoglobinopatias• Sìndromes talasèmicos• Factores que alteran la vida media del eritrocito y la edad del eritrocito• Anemias• Deficiencia de hierro• Uremia• Hiperbilirrubinemia
  • 54. Factores que interfieren en la mediciòn del A1c, representando desventajas (JCEM 2012:97(4):1067-1072)Raza y Etnia tiene variaciones en:• Sobrevida de los glòbulos rojos• Balance intra y extracelular de glucosa• Determinantes genèticas no glucèmicas de la glicaciòn de hemoglobina• Los Afro-Americanos y los Latinos tienen niveles màs altos que los Blancos no Hispànicos
  • 55. ADA: Interpretaciòn de la HbA1c (A1c) como prueba de escrutinioVALOR INTERPRETACION<5.4% Normal5.5 a 6.4% Riesgo alto/prediabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa>6.5% Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa
  • 56. Ventajas de cuantificar HbA1c para el Dx de diabetes• No requiere ayuno ni permiso para ausentarse del trabajo e ir al laboratorio• No està sujeto a variaciones de glucosa en ayunas o 2 h postprandial• No està sujeto a la carga artificial de 75 de glucosa en ayunas• Refleja el promedio de glucosa en los ùltimos 3-4 meses (vida media del eritrocito), aunque el 50% depende de los niveles de glucosa en los ùltimos 30 dìas
  • 57. Ventajas de cuantificar HbA1c para el Dx de diabetes• Debe medirse por mètodos estandarizados y validados (HPLC)• Es de utilidad no solo para diagnòstico de diabetes, sino tambièn de prediabetes en sujetos de alto riesgo• Es de utilidad para valorar la respuesta al Rx con CTEV o con medicamentos• La utilidad de los medicamentos se valora por su capacidad para descender los niveles del A1c
  • 58. Ventajas de cuantificar HbA1c para el Dx de diabetes• Es de utilidad para averiguar el riesgo de complicaciones• A niveles màs altos, el riesgo de complicaciones es màs alto y viceversa• El nivel de HbA1c <6.5% no se asocia a retinopatìa• Se debe tomar en cuenta los factores que la modifican• Por cada 1% de reducciòn el riesgo a desarrollar daño ocular, renal y de neuropatìa se reduce en un 40%
  • 59. Factores que modifican el A1c independiente de la glucemia• Hemoglobinopatìas• Trastorno en el reciclaje del eritrocito• Trastorno en el metabolismo del hierro• Etnia: Afro-Americanos y Latinos (poco màs alto)
  • 60. A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas: Desventajas:El sujeto no requiere ayunoLa muestra puede obtenerse a cualquier Puede ser alterado por factores no hora del dìa glucèmicos, i.e. cambios en la vidaMuy poca variabilidad biològica del eritrocito, etnicidadMuestra estable Algunas condiciones interfieren con suNo se altera por factores agudos, i.e. mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas stress, ejercicio, enf agudas seleccionadasRefleja concentraciones de glucosa de largo plazo Puede no estàr disponible en muchasEnsayo estandarizado en todos los areas o laboratorios del mundo instrumentos CostoLa seguridad de la prueba està monitoreada R: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. DiabetesMuestra ùnica, pricipalmente sange total Care 2011:34(2):518-523La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones microvasculares de la diabetesUtilizado como guìa de tratamiento
  • 61. A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas:• El sujeto no requiere ayuno• La muestra puede obtenerse a cualquier hora del dìa• Muy poca variabilidad biològica• Muestra estable• No se altera por factores agudos, i.e. stress, ejercicio, enf. agudas• Refleja concentraciones de glucosa de largo plazo• Ensayo estandarizado en todos los instrumentos• La seguridad de la prueba està monitoreada• Muestra ùnica, principalmente sange total• La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones microvasculares de la diabetes• Utilizado como guìa de tratamiento
  • 62. A1c para el diagnòstico de diabetesDesventajas:• Puede ser alterado por factores no glucèmicos, i.e. cambios en la vida del eritrocito, etnicidad• Algunas condiciones interfieren con su mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas seleccionadas• Puede no estàr disponible en muchas areas o laboratorios del mundo• CostoR: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. Diabetes Care 2011:34(2):518-523
  • 63. Resùmen de recomendaciones de glucemia para muchos adultos con diabetes y sin embarazoA1c <7.0%*Glucosa preprandial en plasma capilar 70-130 mg/dl* (3.9-7.2 mmol/L)Pico de glucosa postprandial en plasma capilar† >180 mg/dl* (<10.0 mmol/L)• Las metas deben individualizarse basado en*:- Duraciòn de la diabetes- Edad/expectancia de vida- Condiciones comòrbidas existentes- ECV establecida o complicaciones microvasculares avanzadas- Hipoglucemia sin previo aviso- Consideraciones individuales del paciente• Metas de control glucèmico màs exigentes pueden ser apropiadas para ciertos pacientes• Puede enfocarse la glucemia postprandial si las metas del A1c no se logran a pesar de haber alcanzado las metas de glucosa preprandial†Las mediciones de glucosa postprandial deben hacerse 1-2 h despuès del inicio de la comida, generalmente cuando ocurren los picos de glucosa en diabetes. ADA Clinical Practice Recommendations 2012:35:S18
  • 64. HbA1c: Herramienta para diagnòstico y supervisar control en diabetes Objetivo: Reducir riesgos a corto y a largo plazo derivados de la diabetes
  • 65. Importancia y aplicaciones del nivel de HbA1c (A1c/eAG)• Diagnòstico temprano de diabetes, superior a la mediciòn de glucosa sanguìnea• Diagnòstico temprano de prediabetes en personas de alto riesgo• Mètodo estandarizado para determinar la efectividad de un medicamento• Util para valorar respuesta al tratamiento y hacer cambios si fuera necesario• Supervisar control en diabetes
  • 66. SUPERVISION: El Mèdico y el Paciente debenestablecer y lograr metas clìnicas y de laboratorio La supervision de nada sirve si no va seguida de medidas de corrección
  • 67. Epidemiologìa de la diabetes tipo 2 Diabetes, una epidemia mundial sin control (OMS)
  • 68. EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 PUDIERA HABER UN PELIGRO ABAJO Meta: HbA1c (A1c) <7.0% o màs bajo RETINOPATIA DAÑO RENAL NEUROPATIA (>28.5%) (>40%) (19.4%)
  • 69. MEDICIÒN DE GLUCOSA Y SU INTERPRETACIONPrueba Resultado DiagnòsticoGlucosa en ayunas < 99 Normalmg/dl 100-125 Glucosa en ayunas alterada >126 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìaGlucemia 2 hPost GTGo con <139 Normal75 g de carga 140-199 Intolerancia a la glucosamg/dl >200 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìaHbA1c% <5.4 Normalcomo prueba 5.5-6.4 Riesgo alto/prediabetes, pero requierede escrutinio confirmaciòn de la prueba otro dìa >6.5 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa AACE: Endocrine Practice 2011:17(2)1-41
  • 70. Metas de control glucèmico expresada en mg/dl para personas con diabetes. Recomendaciones para la mayorìa,aùnque las metas deben individualizarse ADA AACEAntes de las comidas <130 <1102 h despuès de comer (PP) <180 <140HbA1c <7% <6.5%En diabetes gestacional las metas son diferentes (<90 en ayunas, <140 1 h PP y <120 2 h PP)
  • 71. Target values for diabetes control. AACE Recommendations Ideal Glycemic targets ADA IDF AACE EASD CDA FPG 70-130mg/dl <110mg/dl <110mg/dl <108mg/dl 72-126mg/dl PPPG <180mg/dl <145mg/dl <140mg/dl <135mg/dl <180mg/dl HBA1C <7% <6.5% <6.5% <6.5% <7% Ideal lipids goals ADA AACE IDF <100mg/dl LDL <100mg/dl <95mg/dl <70 mg/dl with CVS RISK Men >40 mg/dl >40mg/dl HDL >39 mg/dl Women >50mg/dl >50mg/dl TRIGLYCERIDES <150mg/dl <150mg/dl <200 mg/dl TOTAL CHOLESTEROL <200mg/dl <200mg/dl <200mg/dl
  • 72. Prioridades del cuidado en adultos con diabetes mellitus: Estàndares ADA 2010 Diagnòstico/Prevenciòn A1c >6.5% GPA >126 mg/dl Glucosa al azar >200 + sintomas Pre-diabetes (GAA/ITG) + Riesgo Cardiovascular Conocimiento y Destrezas del Autocontrol Mantener Medicamentos Resolver Plan de alimentaciòn reducciòn Disfrutar la vida problemas y nutriciòn de riesgo Apego al Rx Actividad fisica Complicaciones Otros cuidados Glucosa Lìpidos Hipertensiòn microvasculares esenciales Complicaciones macrovasculares Rx: ASA/Tabaco/IECAs/ARAs/EstatinasA1c <7% Perfil lìpidico PA en c/visita Tamizaje anual Asistir hospitalMonitoreo contìnuo anual Dx y Rx <130/80 Nefropatìa Cuidado del pie Buscar microalbum Cuidado dentalGlucosa capilar: LDL <100 Meta màs baja en Calcular GFR VacunacionesPre-alimento 70-120 HDL >40 enfermedad renal RetinopatìaPost-alimento <180 Tg <150 establecida FO con dilataciòn(50% de lecturas) DM+CVD <120/70 Neuropatìa Ex neurològico y LDL <70 de pies Salud sexual
  • 73. EL NIVEL DE HbA1c DEPENDE DEL CONTROL TANTO DE LA GLUCOSA EN AYUNAS COMO DE LA GLUCOSA POSTPRANDIAL GLUCOSA PLASMATICA GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS (FPG) POSTPRANDIAL HEMOGLOBINA GLUCOSILADA O GLICADA : HbA1C (A1C)
  • 74. Para pacientes adultos con DMT 2 ademàs de Dieta y Ejercicio Agregar medicamentos cuando sea necesario ¿Cuál nivel de glucosa es màs importante para estabilizar los niveles de HbA1c la Glucemia en ayunas o la Glucemia Postprandial y de paso reducir complicaciones?Recomendaciòn: Primero corregir la hiperglucemia en ayunas y si persiste alto el nivel de A1c, controlar la hiperglucemia postprandial
  • 75. HbA1c y equivalente de promedio de glucemia 3 meses atràs A1c% eAG: mg/dl A1c% eAG: mg/dl 5.5 111 9.0 212 6.0 126 9.5% 226 6.5 140 10.0 240 7.0 154 10.5 255 7.5 169 11.0 269 8.0 183 11.5 283 8,5 197 12.0 298Para convertir mg/dl en mmol/L de glucosa, dividir entre 18 o viceversa multiplicar por 18DESGRACIA: La mayorìa de las personas mexicanas con DMT 2 tienen niveles deHbA1c mayores de 7% y solo una minorìa utiliza insulina
  • 76. Pie de lectura de la diapositiva anteriorEstas estimaciones estàn basadas en el promedio de glucosa derivada del nivel A1c (ADAG) en 2,700 mediciones de glucosa en un periodo de 3 mesespor mediciòn de A1c en 507 pacientes con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y no diabetes. La correlaciòn entre A1c y el promedio de glucosa fue de 0,92. Una calculadora para convertir los resultados del A1c en el estimado de glucosa sanguìnea (e-AG) ya sea en mg/dl o en mmol/L està disponible en la pàgina http://professional.diabetes.org/eAG R: ADA: Clinical Practice Recommendations 2012
  • 77. Cuadro 19: HbA1c y promedio glucemia mg/dl 14 13 12 11 10HbA1c 9 CONTROL MALO 8 CONTROL REGULAR 7 CONTROL BUENO 6 y Prediabetes 5 NO DM 4 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 G l u c e m i a en mg/dl Fórmulas aproximadas para calcular el promedio de glucemia en los últimos 3 meses HbA1c x 33.3 – 86 = glucemia y/o HbA1 x 36.7 – 185 = glucemia
  • 78. Relación aproximada entre los niveles de HbA1c y el promedio de Glucosa en Sangre 330 13% PorcentajePromedio 300 12% de HbA1cvaloresglucosa en 270 11% N: 4 - 6%sangre en 240 10%los últimos 210 9.0%60 a 90 días > 8.0% Muy alto 180 150 < 7.0% Ideal 120 6.0% Normal 90 5.0% 60 4.0% Valores promedio de glucosa en sangre
  • 79. Etapas de la DMT 2: Para el diagnóstico puede utilizarse la Glucosa plasmática en ayuno y en sujetos de alto riesgo la CTG-o Tolerancia normal a la glucosa (G.P.A. <100 y 2 h post-CTG-o <140 mg/dl) Resistencia periférica a insulina (La hiperinsulinemia evita aparición de diabetes) Glucosa en ayuno alterada (G.P.A: de 100 a 125 mg/dl)Prediabetes Intolerancia a la glucosa (Glucosa 2 h post-CTG-o 140 a 199 mg/dl) Diabetes clínica (Deficiencia de insulina por falla secretoria de las células beta) Cuadro clínico evidente G.P.A. 126 mg/dl en 2 ocasiones Glucemia al azar > 200 mg/dl Glucemia 2 h post-CTG-o > 200 mg/dl GPA = Glucosa Plasmàtica en Ayunas
  • 80. El ABC del Rx en diabetes Metas recomendadas (ADA)• A: A1c <7% o individualizar• B: Blood Pressure, PA <130/80 mm Hg• C: Colesterol de LDL <100 mg/dl o <70 mg/dl en personas con CHD establecida• A pesar de las recomendaciones >50% de las pacientes no logra estas metas, lo que explica gran parte de las complicaciones
  • 81. ¿Cuál es la mejor prueba para el Dx de diabetes? A1c vs Pruebas de glucosa sanguìnea. Una comparaciòn Sacks, D.B: Diabetes Care 2011:34(2):518-523• GPA: >126 mg/dl• GPP: >140 mg/dl. Es la primera en elevarse antes de la GPA• Glucemia al azar: >200 mg/dl• CTG-o: 75 g y muestras 0, 1 y 2 h• A1c: >6.5% (se asocia con retinopatìa)*• R: A1C es la mejor prueba para tamizaje, Dx y evaluaciòn del Rx, siempre y cuando se utilice el mètodo estandarizado del DCCT/UKPDS• Davidson, M.B. Diagnosing diabetes with glucose criteria: Worshipping a False God. Diabetes Care 2011:34(2):524-525• Conclusiòn: La debilidad de la evidencia del criterio actual de la glucemia para diagnosticar diabetes soporta fuertemente el valor del A1c• ¿El porque algunos pacientes tienen diabetes con un criterio y no con el otro?
  • 82. Visiòn general del control de la diabetes a nivel mundial• Al Dx del cuadro clìnico por las 3 Ps, la mayorìa de las personas tiene un nivel de A1c >8.0% (>180 mg/dl)• Hay diversos grados de hiperglucemia y diferente velocidad de progreso en el deterioro del funcionamiento de las cèlulas beta• A mayor hiperglucemia, mayor es el nivel del A1c• El objetivo de cualquier Rx es descender el nivel por debajo de 7.0% o màs bajo si no hay contraindicaciòn• Por debajo de este nivel se reducen en forma significativa las complicaciones de la diabetes• Las metas deben individualizarse
  • 83. Triste realidad• En nuestro medio en pacientes con DMT 2 el rechazo a insulina cuando està absolutamente indicado es rechazado• Alrededor del 10% utiliza insulina cuando en EUA es alrededor del 60%• La mayorìa cursa con niveles arriba de 7% y en algunos casos hasta arriba de 10%• El descontrol crònico por la naturaleza de la enfermedad y la actitud del paciente contribuyen a que la diabetes en Mèxico es altamente complicada
  • 84. Alternativas para el Dx temprano de diabetes• Glucemia en ayunas >126 mg/dl en 2 ocasiones, requiriendo confirmar con CTG-o. En la mayoria de los casos resulta positiva• Glucemia al azar >200 mg/dl• CTG-o con carga oral de glucosa 75 g, con glucemia 2h postcarga >200 mg/dl• Cuadro clìnico con las 3 Ps (Diagnòstico tardìo)• HbA1c (A1c/eAG) >6.5%P: ¿Cuál es el màs sencillo y ademàs no requiere ayuno?
  • 85. Valores de HbA1c (A1c/eAG) Individualizar metas<7% Para la mayorìa de las personas<6.5% o 6.0% en personas jòvenes, siempre y cuando no halla contraindicaciòn o antecedente de hipoglucemia severa7-8.0% puede ser apropiado en personas con Hx de hipoglucemia severa, expectancia de vida limitada, complicaciones micro y macrovasculares avanzadas, condiciones comòrbidas severas, etcEn DMG el nivel debiera ser màs rìgido, i.e. cercano a lo normal
  • 86. Excepciòn del A1c para el Dx de diabetes• Si el mètodo para medir A1c no està alineado con el utilizado por el DCCT (HPLC), el criterio de glucosa puede utilizarse para el diagnòstico de diabetes• La confirmaciòn de valores diagnòsticos deben utilizar la misma tècnica de prueba para evitar confusiòn, puesto que algunas personas tienen diabetes con un mètodo, pero no con otro
  • 87. Conclusiòn personal• En Mèxico algunos Laboratorios no utilizan la tècnica estandarizada de HPLC y dan otros valores de referencia, utilizan quìmica seca para dar el resultado casi de inmediato y con frecuencia el valor no es reproducible en dos laboratorios. Ademàs algunas Instituciones oficiales no tienen el reactivo para medirlo.
  • 88. Glucosa plasmàtica en ayunas para el diagnòstico de diabetesVentajas: Desventajas:• El ensayo de glucosa es • En la siguiente slide automàtico• Ampliamente utilizado• Muestra ùnica R: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. Diabetes Care 2011:34(2): 518-523
  • 89. Desventajas de la Glucosa en Ayunas• El paciente debe estàr en ayuno por >8 h• Grande variabilidad biològica• Variaciòn diurna• Muestras no estables• Numerosos factores alteran la concentraciòn de la glucosa, i.e. stress o enfermedades agudas• No hay estandarizaciòn en la mediciòn de glucosa• La concentraciòn varìa con la fuente de la muestra (venosa, capilar o sangre arterial)• La concentraciòn en sangre venosa es diferente a la del plasma• Las guìas recomiendan plasma pero muchos laboratorios miden glucosa en suero• La glucosa en ayunas no està fuertemente ligada a las complicaciones de la diabetes (comparado con el A1c)• Refleja homeostasis de la glucemia en un solo punto
  • 90. Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTG-o)Ventajas:• Indicador sensible de riesgo de desarrollar diabetes• Marcador temprano de alteraciòn en la homeostasi de la glucemiaDesventajas:• Falta de reproducibilidad• Preparaciòn extensa del paciente• Consume mucho tiempo e inconveniente para los pacientes• Desagradable• Costoso• Resultados influenciados por numerosos medicamentos• Sujeto a las mismas limitaciones de la glucosa en ayunas, principalmente muestras no estables, necesidad de llevarse a cabo en la mañana, etc
  • 91. A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas: Desventajas:El sujeto no requiere ayunoLa muestra puede obtenerse a cualquier Puede ser alterado por factores no hora del dìa glucèmicos, i.e. cambios en la vidaMuy poca variabilidad biològica del eritrocito, etnicidadMuestra estable Algunas condiciones interfieren con suNo se altera por factores agudos, i.e. mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas stress, ejercicio, enf agudas seleccionadasRefleja concentraciones de glucosa de largo plazo Puede no estàr disponible en muchasEnsayo estandarizado en todos los areas o laboratorios del mundo instrumentos CostoLa seguridad de la prueba està monitoreada R: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. DiabetesMuestra ùnica, pricipalmente sange total Care 2011:34(2):518-523La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones microvasculares de la diabetesUtilizado como guìa de tratamiento
  • 92. A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas:• El sujeto no requiere ayuno• La muestra puede obtenerse a cualquier hora del dìa• Muy poca variabilidad biològica• Muestra estable• No se altera por factores agudos, i.e. stress, ejercicio, enf. agudas• Refleja concentraciones de glucosa de largo plazo• Ensayo estandarizado en todos los instrumentos• La seguridad de la prueba està monitoreada• Muestra ùnica, pricipalmente sange total• La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones microvasculares de la diabetes• Utilizado como guìa de tratamiento
  • 93. A1c para el diagnòstico de diabetesDesventajas:• Puede ser alterado por factores no glucèmicos, i.e. cambios en la vida del eritrocito, etnicidad• Algunas condiciones interfieren con su mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas seleccionadas• Puede no estàr disponible en muchas areas o laboratorios del mundo• CostoR: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. Diabetes Care 2011:34(2):518-523
  • 94. Causas que interfieren en su interpretaciònApariciòn en la dècada de llos 80’sRefleja el promedio de glucemia en los ultimos 3-4 mesesRefleja la vida media del eritrocitoDebiera solicitarse 2 por año en personas bien controladasDebiera solicitarse cada 3-4 meses mientras se logra unnivel aceptable
  • 95. Utilidad del nivel de HbA1cDiagnòstico temprano de diabetes y de prediabetesDebiera solicitarse al Dx de diabetes y c/3-4 meses para valorar respuesta al Rx y hacer cambios sifuera necesarioEvaluar la respuesta al tratamiento y hacer cambios si fuera necesarioCuando se realiza por el mètodo estandarizado de HPLC es sensibleDebiera solicitarse al Dx de diabetes y posteriormente para valorar la respuesta al tratamientoSe utiliza para el Dx temprano de diabetesA mayor nivel mayor riesgo de complicaciones y viceversaPor cada 1.0% de descenso disminuyen las complicaciones en forma signficativaEs de utilidad para el Dx de diabetes y de prediabetesEvaluar respuesta al tratamiento y hacer modificaciones si fuera necesario
  • 96. Ventajas de un nivel <7%El descender el A1c cercano a o debajode 7.0% se ha demostrado que reducelas complicaciones microvasculares de la diabetes y si se implementa inmediatamente despuès del Dx y se mantiene el nivel a largo plazo, se reducen las complicacionesmacrovasculares, de ahì su importancia
  • 97. Que hacer cuando no coinciden los niveles de la HbA1c con la glucometrìa del paciente Averiguar tècnica utilizada por el laboratorio Checar el glucòmetro por fallas Descartar datos falsos del paciente Averiguar hemoglobinopatìas
  • 98. Control glucemico en 9 paises de America Latina 2005 HbA1c al diagnòstico 8.6% ± 2.3% y posteriormente 7.6% ± 1.9% Lopez-Stewart y cols: Revista Panamericana de Salud Pùblica 2007:22 (1)
  • 99. Gloria Lopez StewartI,*; Marcos TambasciaII;Juan Rosas GuzmánIII; Federico EtchegoyenIV;Jorge Ortega CarriónV; Sofia ArtemenkoVIILatin American Diabetes Association andUniversidad de Chile, División Occidente,Santiago, ChileIIUniversity of Campinas and the BrazilianSociety of Diabetes, Campinas, São Paulo,BrazilIIILatin American Diabetes Association andGuanajuato University, MexicoIVHospital Universitario Austral and SanatorioMaterdei, Buenos Aires, ArgentinaVClinica de la FAE Quito, Quito, EcuadorVIGlaxoSmithKline Inc., Research Triangle Park,North Carolina, United States of America
  • 100. Diabetes controlThe mean FBG +/– SD at initial T2DM diagnosiswas 214 +/– 92 mg/dL. At the time of thesurvey, it was lower: 149.6 +/– 57.7 mg/dL.The most recent FBG levels were > 110 mg/dLin 78% of patients, indicating an inadequatelevel of glycemic control (Table 3). Most GPs(70.5%) verified their patients’ glycemiccontrol using an HbA1c test. The number ofpatients for whom the most recent HbA1c testresult was < 7.0% was 43.2%, while a result of< 6.5% was seen in 30.0%. For 1 271 patients,it was possible to compare the HbA1c at thetime of diagnosis with that of the survey time.Of these patients, 50.5% showed a reductionof > 0.7% in HbA1c (Table 3). Glycemic controldecreased significantly with increased T2DMduration (HbA1c: P < 0.001 and FBG: P < 0.001)(Figure 1). The mean HbA1c level for eachparticipating country is presented in Figure 2.
  • 101. Nivel de HbA1c màs reciente clasificado por la duraciòn deLa DMT 2 en 9 Paises de Amèrica Latina >8.4% 7.0-8.4% <7.0% Revista Panamericana de Salud Pùblica 2007:22 (1)
  • 102. The DEAL results showed that in Latin America, T2DM control in the privatesector is poor; therefore, it can be expected to be worse in the public healthsector, where, in general, there are fewer care and medication options. Alsonoteworthy is that in Latin America, most private health insurance plans covermedical assistance, medical procedures, and hospitalization, but do not coverprescription medications; as a result, at least 50% of patients, in general, do nothave drug insurance/reimbursement, regardless of the disease.Based on measurements of FBG and HbA1c levels, the results of the surveysuggest that patients’ blood glucose is not well controlled, and that, as diseaseduration increases, control diminishes further. It was not surprising then, thatgiven the results on glycemic control, more than 50% of patients with diseaseduration > 6 years had three or more comorbid conditions. As other studies haveshown, microvascular diseases increased with disease duration (17–19). Forexample, the presence of diabetic retinopathy for the group, as a whole, was10.4%, but increased progressively from 2.9%, where disease duration was £ 2years, to 25.9% where it was > 15 years.
  • 103. La Asociación Americana de Diabetes ha planteado unacomparación de los resultados de las pruebas de glucosasanguínea con los resultados de la HbA1c: 12HbA1c (%) Promedio de glucosa plasmática (mg/dL)6 1267 1548 1839 21210 24011 26912 298El porcentaje de HbA1c debe compararse con losresultados del monitoreo diario de la glucosa sanguíneacapilar, ya que se puede dar el caso de un resultado deHbA1c normal por episodios frecuentes de hipoglucemiay no por un control glucémico estable.13
  • 104. Hemoglobina glucosilada en 1,152 sujetos con diabetes, queparticiparon en la estrategia UNEMEs Recorridos por la Salud en Méxicoen 2009Miguel Ángel Lezana Fernández,* Carlos Humberto Álvarez Lucas,** Edith Milena Álvarez Martínez,***Alicia Velázquez,**** Gabriela Ortiz Solís,1 Guadalupe Yazmín Dávila Lara,2 Agustín Lara Esqueda3RESUMENAntecedentes: hoy, México enfrenta una compleja situación de salud pública; sufrimos todavía enfermedades del subdesarrollo, comolas asociadas con padecimientos infecciosos y desnutrición y, al mismo tiempo, enfrentamos desafíos de los países avanzados, comoel cáncer, la obesidad, las cardiopatías y la diabetes. La diabetes es una enfermedad de muy alta prevalencia en nuestro país y es, sinduda alguna, el mayor reto que enfrenta el sistema nacional de salud. Además de ser la primera causa de muerte, es la principal causade demanda de atención médica en consulta externa, una de las principales de hospitalización y la enfermedad que consume el mayorporcentaje del gasto de nuestras instituciones públicas (alrededor de 20%). Uno de cada cinco diabéticos (19.6%), identificados a través dela ENSANUT 2006, tuvo cifras menores a 8% de hemoglobina glucosilada (HbA1c); 40.0% osciló entre 8 y 12%, y el resto (40.4) registrócifras mayores a 12%, lo que refleja una cobertura de control de 20% en el país, muy por debajo de lo deseado.Material y método: estudio observacional, transversal y descriptivo, con muestra aleatoria. Se identificaron los pacientes diabéticos queasisten al “Recorrido por tu Salud” a quienes se cuantificó la HbA1c durante el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre del 2009 y seanalizaron con un paquete estadístico con nivel de confianza del 95%.Resultados: se estudiaron 1,152 personas: 73% mujeres y 27% hombres, con una proporción de 3:1, respectivamente. Se encontró unamedia de 55.6 años, mediana y MODA aproximada de 56 años, con desviación estándar de 13.1423091. Se encontró que la poblacióncon porcentajes menores o iguales a 7%, recomendados por la ADA como adecuados, corresponde a 484 personas (42%) comparadascon 668 individuos (58%) con concentraciones mayores a 7%. Se encontró una media aritmética de HbA1c de 8.1%, con una desviaciónestándar de 2.44299135, una MODA de 5.9% y una mediana de 7.6%.Conclusiones: el principal método con que cuentan los clínicos para relacionar el control individual de la glucemia con el riesgo decomplicaciones es la medición de la HbA1c.Palabras clave: hemoglobina glucosilada (HbA1c), diabéticos, UNEMEs, Recorridos por la Salud, México.ABSTRACTBackground: Today, Mexico faces a complex situation of public health diseases still suffer from underdevelopment, such
  • 105. Med Int Mex 2009;2010;26(4):337-345Hemoglobina glucosilada en 1,152 sujetos con diabetes, queparticiparon en la estrategia UNEMEs Recorridos por la Salud en Méxicoen 2009Miguel Ángel Lezana Fernández,* Carlos Humberto Álvarez Lucas,** Edith Milena Álvarez Martínez,***Alicia Velázquez,**** Gabriela Ortiz Solís,1 Guadalupe Yazmín Dávila Lara,2 Agustín Lara Esqueda3RESUMENAntecedentes: hoy, México enfrenta una compleja situación de salud pública; sufrimos todavía enfermedades del subdesarrollo, comolas asociadas con padecimientos infecciosos y desnutrición y, al mismo tiempo, enfrentamos desafíos de los países avanzados, comoel cáncer, la obesidad, las cardiopatías y la diabetes. La diabetes es una enfermedad de muy alta prevalencia en nuestro país y es, sinduda alguna, el mayor reto que enfrenta el sistema nacional de salud. Además de ser la primera causa de muerte, es la principal causade demanda de atención médica en consulta externa, una de las principales de hospitalización y la enfermedad que consume el mayorporcentaje del gasto de nuestras instituciones públicas (alrededor de 20%). Uno de cada cinco diabéticos (19.6%), identificados a través dela ENSANUT 2006, tuvo cifras menores a 8% de hemoglobina glucosilada (HbA1c); 40.0% osciló entre 8 y 12%, y el resto (40.4) registrócifras mayores a 12%, lo que refleja una cobertura de control de 20% en el país, muy por debajo de lo deseado.Material y método: estudio observacional, transversal y descriptivo, con muestra aleatoria. Se identificaron los pacientes diabéticos queasisten al “Recorrido por tu Salud” a quienes se cuantificó la HbA1c durante el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre del 2009 y seanalizaron con un paquete estadístico con nivel de confianza del 95%.Resultados: se estudiaron 1,152 personas: 73% mujeres y 27% hombres, con una proporción de 3:1, respectivamente. Se encontró unamedia de 55.6 años, mediana y MODA aproximada de 56 años, con desviación estándar de 13.1423091. Se encontró que la poblacióncon porcentajes menores o iguales a 7%, recomendados por la ADA como adecuados, corresponde a 484 personas (42%) comparadascon 668 individuos (58%) con concentraciones mayores a 7%. Se encontró una media aritmética de HbA1c de 8.1%, con una desviaciónestándar de 2.44299135, una MODA de 5.9% y una mediana de 7.6%.Conclusiones: el principal método con que cuentan los clínicos para relacionar el control individual de la glucemia con el riesgo decomplicaciones es la medición de la HbA1c.Palabras clave: hemoglobina glucosilada (HbA1c), diabéticos, UNEMEs, Recorridos por la Salud, México.
  • 106. >7.0% <7.0%Figura 1. Resultado de Hba1c por grupo etario. UNEMES-Recorrido por tu salud. México. 2009.
  • 107. De los resultados de HbA1c por porcentaje se encontró que 42% (484 personas) tiene cifras controles menores o iguales a 7% y de las que tienen cifras mayores a 7% (58%) se desglosan los porcentajes en la Figura 2.Figura 2. Resultado de hemoglobina glucosilada por porcentaje.UNEMES-Recorrido por tu salud. México, 2009.
  • 108. Figura 3. Resultado de HbA1c según estado. UNEMES-Recorridopor tu salud. México. 2009.
  • 109. Hemoglobina Glucosilada, pruebas A1CEl automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre le indica susniveles en ese momento, sin embargo, sus niveles de glucosa varíannotablemente en el transcurso del día.Existe otra prueba que le indica su nivel promedio de glucosa en la sangredurante los últimos 2 a 3 meses. Esta prueba se denomina A1C o HbA1C.¿Qué es la Hemoglobina?La hemoglobina es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos. Esla parte de los glóbulos rojos que lleva oxígeno de los pulmones al resto delcuerpo. La hemoglobina también trasporta azúcar debido a que losazúcares pueden adaptarse a todo tipo de proteína en su organismo. Unavez que el azúcar se adapta a la hemoglobina, permanece allí durante todala vida del glóbulo rojo, alrededor de 3 ó 4 meses. Mientras más azúcarhaya en su sangre, más azúcar se adherirá a la hemoglobina, lo cualaumenta el nivel de A1C.¿Qué mide la prueba A1C?La prueba A1C mide la cantidad de azúcar que hay en la hemoglobina. Sulectura A1C le indica a usted y a su médico el nivel de glucosa en la sangredurante los últimos 2 ó 3 meses.
  • 110. Al mantener su nivel de glucosa en sangre cercano al valor normal, usted detendrá oretrasará el daño que el nivel alto de azúcar en sangre le produce a los vasossanguíneos y a los nervios. Puede evitar las complicaciones que causa la diabetes. ¿A dónde voy para realizarme una prueba A1C?Algunos médicos pueden hacer las pruebas A1C en el consultorio, pregunte a sumédico por A1CNow+ de Bayer, el cual le dará los resultados en 5 minutospermitiendo tomar decisiones de tratamiento inmediatas. El médico tambiénpuede enviar una muestra de sangre al laboratorio para realizar esta prueba.¿Con qué frecuencia debo hacerme la prueba A1C?Se recomienda que cualquier persona con diabetes deba realizarse unaprueba A1C por lo menos 2 veces al año en pacientes que alcanzan lasmetas del tratamiento. Si se inyecta insulina, deberían realizarse esta prueba cada 3 meses.Al controlar sus niveles de glucosa en la sangre, tiene más posibilidades decontrolar su diabetes. La prueba A1C es otra herramienta que puede utilizarpara ver cómo su manejo de la diabetes afecta el control de la misma.Recuerde, el poder para controlar la diabetes está en sus manos.
  • 111. Lectura de A1C Nivel promedio de glucosa en la sangre 6% 135 mg/dL 7% 170 mg/dL 8% 205 mg/dL 9% 240 mg/dL 10% 275 mg/dL 11% 310 mg/dL 12% 345 mg/dL
  • 112. Valores normales de hemoglobina glucosilada?Alguien me puede decir si los valor de hemoglobina glucocilada tienen una rangoestandar? cada 3 meses me hago este examen, y siempre he salido aprox 5.4, estaultima vez me hice el examen en un laboratorio diferente en uno particular, y misresultados fueron de 7.9, cuando los vi me asuste mucho pues pense que eran valoresmuy altos pero en la hoja de resultados decia los siguientes rangos:7 - 9 buen control9 - 10 control pobre> 10 descontrolYo soy diabetica tipo1 desde hae muchos años, y me preocupa mucho el no estar bien.Alquien sabe si depende del laboraio el rango de estos valores o si deben de serestandares??Gracias!!
  • 113. HBA1c Testing Motivates Patients to Change!An A1c higher than 7% is a warning sign that your patients diabetes is out ofcontrol and may increase their risk of developing complications3. If their A1c ishigh, you can change their diabetes plan to help control their blood sugar better.Changes in their plan are expected from time to time and will help bring their A1ccloser to normal. When your patients A1c is closer to normal (4-6%) you knowthat you are doing all you can to help them stay healthy.Research shows that good blood sugar control does lower their risk of developingmajor related health problems including heart disease, stroke, kidney disease, eyedisease, nerve damage, amputations and circulation problems. By helping keepyour patients blood sugar close to normal, you can stop or delay the damage highblood sugar does to blood vessels and nerves.
  • 114. How Can A1c Testing Help?Immediate, face-to-face counseling about A1c results may help motivate patients to followthrough with physician recommendations.Patients who get immediate feedbackmay lower their A1c by up to 1%.1,2Lowering A1c levels reduces the risks of long term complications.For every 1% reduction in A1c, the risk of developing eye, kidney and nerve disease isreduced by 40%.What is A1c?Hemoglobin is a protein inside red blood cells. It is the part of the red blood cell that carriesoxygen from the lungs to the rest of the body. Hemoglobin also carries sugar, because sugarscan stick to all kinds of protein in the body.Once sugar sticks to hemoglobin it is stuck there for the life of the red blood cell, about 3-4months. The more sugar there is in the blood, the more will end up stuck to the hemoglobin,which increases the A1c level. A1c is a measure of how much sugar is stuck to thehemoglobin.The A1c reading tells you and your patients what their average blood sugar level has been forthe past 2 to 3 months. If there is a lot of sugar in their blood and the average blood sugarhas been high for the past few months, then their A1c will be high. The A1c test allows you tosee overall how good your patients control has been.
  • 115. ESTE ARTICULO ESTABLECE LAS EXCEPCIONES JCEM 2012:97(4): 1067-1072 Aunque la HbA1c tiene un gran nùmero de ventajas comparado con elcriterio tradicional de glucemias, tiene un gran nùmero de desventajas. La HbA1c debe utilizarse con mucho cuidado y en combinaciòn con el criterio tradicional de glucemia cuando se hagan campañas de detecciòn (screening) o para el Dx de diabetes
  • 116. Resumen de alteraciones fisiopatològicas en DMT 2 y progreso de NGT a IFG, IGT y DMT 2 NGT IFG IGT DMT 2FPG (mg/dl) <100 100-125 >2002h-oGTT <140 <140 140-199 >200Secreciòn insulina en respuesta a o-GTT:1ª fase (0-30’) Normal Alterada Alterada Ausente2ª fase (60-120’) Intacta Normal Alterada DeficienteCapacidad o sensiblidad de los tejidos perifèricos a la acciòn de la insulinapara UPG y HGP Normal Mod. Resistencia Resistente Muy resistenteSitio de mayorresist. a insulina No hay Higado H+M.E. H+ME+T. adiposoNiveles de insulina Normal Màximo normal Hiperinsulinemia HipoinsulinemiaRespuesta de las cèl beta al efecto estimulatorio del GLP-1 parasecretar insulina Robusta Mod. Resistente “Ciegas” Marcada resist.*Asociado a SM Ausente Ausente Frecuente PresenteRiesgo CV poraterosclerosis No Dèbil Presente ExageradoR: DeFronzo RA & Abdul-Ghani. Preservation of B-cell function. The key to diabetes prevention JCEM 2011:96(8):2354-2366. La combinaciòn de IFG+IGT (prediabetes) representa mayor riesgo.* La respuesta se recupera con la administraciòn farmacollògica de GLP-1
  • 117. The level of glycemic control, as judged by the values of glycohemoglobin (HbA1C),confirms a previously reported and worrisome finding.15 Only a very minor fractionof the subjects have adequate mean glycemia. This is true in all health care groups. Itshould be noticed that the group reported having no health care insurance andpresumably are not under clinical supervision, have similar values of mean HbA1Ccompared to all the other groups.The 84% of the entire subsample population are outof control and more than half (52%) of these hadlevels of glycohemoglobin above 12 percent.El 84% de la poblaciòn muestrada estàn fuera decontrol y màs de la mitad (52%) de estos tenianniveles de A1c por arriba de 12%Este estudio hace comparaciones en pacientes delIMSS/ISSSTE, Seguro Popular y Pràctica privada