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Técnica de punção lombar
 

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    Técnica de punção lombar Técnica de punção lombar Document Transcript

    • instruções para flexionar o corpo para a frente como se tentasse tocar o umbi- go com o nariz. É importante que o paciente não se incline simplesmente para a frente à beira do leito, pois esta não é uma posição ideal para o afastamento dos processos espinhosos. Em alguns casos, a PL dos pacientes obesos é rea- lizada mais facilmente na posição sentada. Uma desvantagem dessa posição é que a determinação da pressão de abertura pode não ser exata. Nos casos em que a PL for difícil, tendo como base a palpação das marcas anatômicas, pode-se utilizar a ultra-sonografia para orientar a introdução da agulha. TÉCNICA Quando o local desejado para a introdução da agulha estiver determina- do, o examinador deverá colocar luvas estéreis. Depois de limpar a pele com iodopovidona ou um desinfetante semelhante, a área deve ser coberta com um campo estéril, e o local escolhido para a introdução da agulha deve ser enxugado com uma compressa de gaze estéril. A desinfecção adequada da região reduz o risco de introduzir bactérias no ESA ou em outras estruturas. O anestésico local (geralmente lidocaína a 1%, 3 a 5 mL no total) deve ser injetado no tecido subcutâneo — mas, nas situações que não constituem emergências, pode-se aplicar um creme anestésico tópico (ver anteriormen- te). Quando há tempo suficiente, a dor provocada pela injeção da lidocaína pode ser atenuada pelas injeções repetidas e lentas, cada qual mais profunda do que a anterior, ao longo de um intervalo aproximado de 5 min. Cerca de 0,5 a 1,0 mL da lidocaína é injetado de cada vez, e geralmente a agulha não é retrocedida entre as injeções. Um intervalo de cerca de 15 s entre as injeções ajuda a diminuir a dor da injeção subseqüente. O objetivo é introduzir cada minidose do anestésico em uma área já anestesiada pela injeção anterior. Cerca de 5 a 10 minidoses são injetadas, totalizando 5 mL de lidocaína. Se for possível, a PL deverá ser postergada por 10 a 15 min depois da conclusão das injeções do anestésico, o que reduz significativamente e pode até eliminar a dor provocada pelo procedimento. Mesmo um intervalo de 5 min ajuda a atenuar a dor. A agulha de PL (geralmente calibre 20 ou 22) é introduzida na linha mé- dia a meia-distância entre os processos espinhosos, sendo avançada lenta- mente. O bisel da agulha deve ser mantido em posição horizontal paralela à direção das fibras da dura-máter e com a porção plana do bisel apontado para cima, o que reduz a lesão das fibras da dura-máter à medida que são penetradas. Quando a punção lombar é realizada nos pacientes sentados, o bisel deve ser mantido na posição vertical. Na maioria dos adultos, a agulha é avançada por 4 a 5 cm antes de atingir o ESA; o examinador geralmente percebe que entrou no espaço subdural pelo desaparecimento repentino da resistência ou um estalido. Se não aparecer líquido apesar da posição apa- rentemente correta da agulha, poderá ser girada em 90 a 180o sim não houver drenagem de líquido, o estilete deverá ser reintroduzido, e a agulha avançada ligeiramente. Alguns examinadores interrompem momen- taneamente a introdução da agulha para retirar o estilete e verificar se há saída de líquido cefalorraquidiano (LCR). Se não for possível avançar a agu- lha porque ela encontrou um osso, se o paciente sentir dor aguda irradiada para uma das pernas, ou se não aparecer líquido (punção seca), a agulha de- verá ser retirada parcialmente e reintroduzida em um ângulo diferente. Se na segunda tentativa a agulha também encontrar um osso (indicando que não foi introduzida exatamente entre os processos espinhosos), deverá ser Quando realizada por profissionais habilidosos, a punção lombar (PL) geralmente é um procedimento seguro. As principais complicações são extremamente raras, mas podem consistir em herniação cerebral, lesão da medula espinhal ou das raízes nervosas, hemorragia ou infecção. As com- plicações brandas são mais comuns, podendo incluir dor lombar, cefaléia pós-PL e dor radicular ou dormência. EXAMES DE IMAGEM E ANÁLISES LABORATORIAIS ANTES DA PL Os pacientes com alterações do nível de consciência, déficit neurológi- co focal, convulsão de início recente, edema de papila ou imunossupressão encontram-se sob maior risco de desenvolver herniação cerebelar ou ten- torial potencialmente fatal depois da PL. Nesses casos, antes da realização da PL, devem ser realizados exames neurológicos de imagem para excluir lesão tumoral focal ou edema difuso. Os exames de imagens devem incluir a coluna vertebral dos pacientes com sintomas sugestivos de compressão medular, inclusive dor nas costas, fraqueza dos membros inferiores, reten- ção urinária ou incontinência. Nos pacientes sob suspeita de meningite que precisarem realizar exames neurológicos de imagem antes da PL com finali- dade diagnóstica, deverão ser administrados antibióticos antes dos exames, de preferência depois da coleta das amostras para hemocultura. Os pacientes tratados com anticoagulantes ou que apresentam distúrbios da coagulação (como trombocitopenia) também se encontram sob risco mais elevado de desenvolver hematomas subdurais ou epidurais espinhais depois da PL, podendo estas duas complicações causar lesão das estruturas neurais e/ou paralisia irreversível. Se houver suspeita de distúrbio hemor- rágico, a contagem das plaquetas, a taxa normalizada internacional (INR) e o tempo de tromboplastina parcial deverão ser determinados antes da pun- ção lombar. Hoje, não existem dados disponíveis para avaliar a segurança da PL nos pacientes com contagens das plaquetas baixas, porém contagens < 20.000/μL são consideradas contra-indicações à PL. As complicações he- morrágicas ocorrem raramente nos pacientes com contagens das plaquetas ≥ 50.000/μL e INR ≤ 1,5. Os pacientes tratados com heparina de baixo peso molecular têm risco aumentado de hematoma epidural ou espinhal depois da PL, devendo as doses ser suspensas 24 h antes do procedimento. A PL não deve ser realizada na pele infectada porque os microrganismos podem ser introduzidos no espaço subaracnóideo (ESA). ANALGESIA A ansiedade e dor podem ser atenuadas antes de iniciar o procedimento. A ansiedade é reduzida pela administração de 1 a 2 mg de lorazepam VO, 30 min antes do procedimento ou, por via IV, 5 min antes. A anestesia tó- pica pode ser conseguida pela aplicação de um creme à base de lidocaína. A lidocaína a 4% é eficaz quando aplicada 30 min antes do procedimen- to, enquanto a mistura de lidocaína/prilocaína requer um intervalo de 60 a 120 min. O creme deve ser aplicado em uma camada espessa de forma a cobrir completamente a pele, sendo um curativo oclusivo aplicado para manter o creme no local. POSICIONAMENTO O posicionamento adequado do paciente é essencial. O procedimento deve ser efetuado em uma superfície firme, e, se for necessário realizar a PL à beira do leito, o paciente deve ser posicionado na beira da cama e não no meio. O paciente deve ser solicitado a deitar-se de lado e para a frente do examinador, bem como a enrolar-se como se fosse uma bola. O pescoço deve ser flexionado suavemente para a frente, e as coxas devem ser puxadas na direção do abdome; os ombros e a pelve devem ficar alinhados verticalmen- termina em torno do nível da vértebra L1 em 94% dos indivíduos. Nos casos restantes, o cone medular estende-se até o espaço intervertebral de L2-L3. Por essa razão, a PL deve ser realizada nesse espaço intervertebral ou em L3-L4. Um parâmetro anatômico útil é uma linha traçada entre as cristas ilíacas póstero-superiores, que corresponde exatamente ao nível do espaço intervertebral de L3-L4. O espaço intervertebral é localizado depois da pal- pação suave para identificar os processos espinhosos de cada vértebra. Uma alternativa à posição de decúbito lateral é a posição sentada. O pa- ciente senta-se à beira do leito com os pés apoiados em uma cadeira. Recebe Técnica de punção lombar Alinhamento vertical dos ombros e da pelve Espaço intervertebral de L3-L4 que os ombros e quadris estão em um plano vertical, e o dorso fica perpendicular ao leito. (De Straus et al.) Posicionamentocorretodopacienteemdecúbitolateral.Observar . A medula espinhal . Se ainda as-te, sem inclinação para a frente ou para trás
    • a segunda tentativa será mais bem-sucedida se o paciente retificar comple- tamente a coluna vertebral antes de ser reposicionado. Em seguida, a agulha poderá ser reintroduzida no mesmo nível ou em um nível adjacente. Quando o ESA é atingido, o manômetro deve ser fixado à agulha para medir a pressão de abertura. O examinador deve verificar se há oscilações normais da pressão do LCR com as pulsações e respirações. O limite supe- rior normal da pressão de abertura dos pacientes em posição supina é de 180 mm de H2O nos adultos, mas pode chegar a 200 a 250 mm de H2O nos indivíduos obesos. O LCR deve ser deixado gotejar nos tubos de coleta e não deve ser as- pirado com uma seringa. Conforme a indicação clínica, o líquido deve ser recolhido para realizar os seguintes exames: (1) contagem diferencial das células; (2) concentrações das proteínas e glicose; (3) cultura (bactérias, fungos, micobactérias e vírus); (4) esfregaços (p. ex., Gram e álcool-ácido- resistente); (5) testes para antígenos (p. ex., aglutinação do látex); (6) reação em cadeia da polimerase (PCR) para a amplificação do DNA ou RNA dos microrganismos (p. ex., herpesvírus simples, enterovírus); (7) dosagens dos anticorpos contra microrganismos; (8) imunoeletroforese para a determi- nação do nível das gamaglobulinas e distribuição oligoclonal; e (9) citolo- gia. Embora 15 mL de LCR sejam suficientes para realizar todos os exames citados, a positividade das culturas para fungos e micobactérias aumenta quando são utilizados volumes maiores. Em geral, 20 a 30 mL podem ser retirados dos adultos sem acarretar riscos. A punção sanguinolenta causada pela perfuração de um vaso meníngeo (punção traumática) pode ser confundida com a hemorragia subaracnóidea (HSA). Nesses casos, o espécime de LCR deve ser centrifugado imediata- mente depois da coleta; o sobrenadante claro depois da centrifugação do LCR sugere o diagnóstico de punção traumática, enquanto o sobrenadan- te xantocrômico indica HSA. Em geral, o LCR sanguinolento em razão da perfuração de um vaso meníngeo clareia gradativamente nos tubos sucessi- vos, enquanto isso não acontece com o sangue originado da HSA. Além da HSA, o LCR xantocrômico também pode ser detectado nos pacientes com doença hepática e quando a concentração protéica está acentuadamente elevada [> 1,5 a 2,0 g/L (150 a 200 mg/dL)]. Antes de retirar a agulha de PL, o estilete deve ser reintroduzido para evitar a possibilidade de aprisionamento de raiz nervosa na dura-máter à medida que a agulha é removida; o aprisionamento pode provocar o va- zamento do LCR dural, que causa cefaléia. Alguns médicos questionam a segurança dessa manobra, tendo em vista o risco potencial de causar um acidente de picada de agulha no examinador. Entretanto, tal tipo de aci- dente é improvável quando se considera a flexibilidade do estilete fino, que tende a se dobrar em vez de penetrar na pele com a qual entra em contato. Depois da PL, o paciente geralmente deve ser colocado em uma posição confortável de decúbito por uma hora, antes de levantar-se, embora dados recentes tenham sugerido que possa ser desnecessário ficar deitado porque isso não parece afetar a incidência de cefaléia (ver adiante). CEFALÉIA PÓS-PL Cefaléia é a complicação principal da PL e ocorre em 10 a 30% dos pa- cientes. O risco dessa complicação aumenta nas faixas etárias mais baixas e no sexo feminino. Em geral, a cefaléia pós-PL começa nas primeiras 48 h, mas pode demorar até 12 dias para se iniciar. A dor possui uma significativa relação com a postura, pois começa quando o paciente fica sentado ou de pé, e melhora quando se deita ou aplica compressão abdominal. Quanto mais tempo o paciente ficar de pé, maior será o período de latência até que a cefa- léia regrida. Em geral, a dor é difusa, mas pode ser pulsátil, e sua localização é occipitofrontal. Náuseas e rigidez da nuca freqüentemente acompanham a cefaléia, e, em alguns casos, os pacientes referem borramento visual, foto- fobia, tinido e vertigem. Em geral, os sinais e sintomas regridem dentro de alguns dias, mas podem persistir por semanas ou meses em alguns casos. A cefaléia pós-PL é causada pela redução da pressão do LCR em razão do extravasamento persistente pelo local onde a agulha penetrou no espaço subaracnóideo. A diminuição do volume do LCR reduz o efeito de amor- tecimento e sustentação, de forma que, quando o paciente está de pé, pro- vavelmente há dilatação e tensão das estruturas de ancoragem do cérebro (seios durais sensíveis à dor), que provocam dor. Embora a hipotensão in- tracraniana seja a explicação habitual para a cefaléia pós-PL, esta síndrome pode ocorrer nos pacientes com pressão liquórica normal. A cefaléia pós-PL geralmente regride sem tratamento específico, e o tra- tamento consiste basicamente em medidas de sustentação, como analgésicos orais [acetaminofeno, agentes antiinflamatórios não-esteróides, opióides (Cap. 12)] e antieméticos. Os pacientes podem melhorar quando são co- locados em uma posição confortável de decúbito. Alguns pacientes podem sentir alívio temporário da dor quando ingerem cafeína. Para os pacientes com dor persistente, o tratamento com cafeína IV (500 mg em 500 mL de soro fisiológico administrados em 2 h) pode ser eficaz, mas a fibrilação atrial é um efeito colateral comum. Para os pacientes que não melhorarem com cafeína, a aplicação de um remendo de coágulo autólogo por injeção de 15 mL de sangue total do próprio paciente geral- mente será eficaz. Em geral, esse procedimento é realizado por um espe- cialista em dor ou um anestesiologista. Mas, o mecanismo de tais efeitos terapêuticos ainda não foi esclarecido. O remendo de coágulo produz efeito imediato, o que torna improvável que a selagem de um orifício da dura- máter pelo sangue seja seu único mecanismo de ação. dência da cefaléia pós-PL. A utilização de agulhas mais finas está associada a um risco menor; em um estudo, o risco de cefaléia depois da utilização da agulha convencional no 20 ou 22 (Quinke) variou de 20 a 40% em compa- ração com 5 a 12% quando foi utilizada uma agulha no 24 a 27. As agulhas mais finas geralmente exigem a utilização de um introdutor e estão associa- das à drenagem mais lenta do LCR. A utilização de uma agulha atraumática (de Sprotte, em ponta de lápis ou não-cortante) diminui a incidência das cefaléias moderadas a graves, quando comparada com as agulhas conven- agulhas atraumáticas são mais difíceis de usar, podem ser necessárias mais tentativas de punção eficaz, principalmente nos pacientes com sobrepeso. Também pode ser necessário utilizar um introdutor com a agulha atrau- mática, que não tem a ponta biselada cortante costumeira. Com as agulhas atraumáticas de Sprotte, há um risco pequeno de quebra ou outros aciden- tes com o instrumento. Outra estratégia usada para reduzir a incidência de cefaléia é recolocar o estilete antes de retirar a agulha de PL. Os estudos que compararam a mobilização logo depois da PL com o repouso ao leito por até 4 h não mos- traram diferenças significativas na incidência de cefaléia, sugerindo que a prática rotineira de permanecer na posição de decúbito depois da PL possa ser desnecessária. RESULTADOS NORMAIS cócitos fica em menos de 5 células mononucleares (linfócitos e monócitos) por μL. Os leucócitos polimorfonucleares (PMN) não são encontrados no Estratégias eficazes Utilizar agulha fina (no 22 ou menor) Utilizar agulha atraumática (de Sprotte ou outras) Recolocar o estilete antes de remover a agulha Introduzir a agulha com o bisel orientado em direção cefalocaudal (quando utilizar uma agulha convencional) Estratégias ineficazes Repouso ao leito (até 4 h) depois da PL Administração suplementar de líquidos Redução do volume de LCR recolhido Mobilização imediata depois da PL Quinke) com a agulha atraumática (de Sprotte). A agulha atraumática possui seu orifício na superfície, tendo este desenho o propósito de reduzir as chances de cortar as fibras da dura-máter que, depois da sua protrusão pelo orifício, podem ser responsáveis pelo extravasamento subseqüente do LCR e pela cefaléia pós-PL. (De Thomas et al.) retirada por inteiro, e o paciente deverá ser reposicionado. Em alguns casos, COMO REDUZIR A INCIDÊNCIA DA CEFALÉIA PÓS-PL Comparação da agulha de PL tradicional (traumática ou de No LCR sem infecção, a contagem normal dos leu- cionais de PL (de Quinke ou traumáticas). Entretanto, como as O quadro relaciona as estratégias indicadas para reduzir a inci-
    • LCR normal não-centrifugado; contudo, alguns raros PMN podem ser de- tectados nas amostras de LCR centrifugadas ou concentradas, como as uti- lizadas para o exame citológico. As hemácias (eritrócitos) geralmente não estão presentes no LCR — mas, se forem originadas de punção traumática, sua contagem diminuirá à medida que se recolher mais LCR. As concentra- ções de glicose no LCR < 2,2 mmol/L (< 40 mg/dL) são anormais. BIBLIOGRAFIA Armon C, Evans RW: Addendum to assessment: Prevention of post-lum- bar puncture headaches: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 65:510, 2005 Ellenby MS et al.: Lumbar puncture (video). N Engl J Med 355:e12, 2006 Evans RW et al.: Assessment: Prevention of post-lumbar puncture heada- ches: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcom- mittee of the American Academy of Neurology. Neurology 55:909, 2000 Lavi R et al.: Standard vs atraumatic Whitacre needle for diagnostic lum- bar puncture: A randomized trial. Neurology 67:1492, 2006 Peterson MA, Abele J: Bedside ultrasound for difficult lumbar puncture. J Emerg Med 28:197, 2005 Richman JM et al.: Bevel direction and postdural puncture headache: A meta-analysis. Neurologist 12:224, 2006 Straus SE et al.: How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 296:2012, 2006 Strupp M et al.: Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: A randomized prospective study of 600 patients. J Neurol 245:589, 1998 Thomas SF et al.: Randomised controlled trial of atraumatic versus stan- dard needles for diagnostic lumbar puncture. BMJ 321:986, 2000 Turnbull DK, Shepherd DB: Post-dural puncture headache: Pathogene- sis, prevention and treatment. Br J Anaesth 91:718, 2003 Componente Unidades do SI Unidades convencionais Glicose 2,22 a 3,89 mmol/L 40 a 70 mg/dL Lactato 1 a 2 mmol/L 10 a 20 mg/dL Proteínas totais Lombar 0,15 a 0,5 g/L 15 a 50 mg/dL Cisterna 0,15 a 0,25 g/L 15 a 25 mg/dL Ventricular 0,06 a 0,15 g/L 6 a 15 mg/dL Albumina 0,066 a 0,442 g/L 6,6 a 44,2 mg/dL IgG 0,009 a 0,057 g/L 0,9 a 5,7 mg/dL Índice de IgGb 0,29 a 0,59 Bandas oligoclonais < 2 bandas ausentes na amostra de soro pareada Amônia 15 a 47 μmol/L 25 a 80 μg/dL Pressão do LCR 50 a 180 mm de H2O Volume do LCR (adulto) Cerca de 150 mL Hemácias 0 0 Leucócitos Totais 0 a 5 células mononu- cleares por mm3 Contagem diferencial Linfócitos 60 a 70% Monócitos 30 a 50% Neutrófilos Nenhum aComo as concentrações do líquido cefalorraquidiano são valores determinados em equilíbrio, recomendam-se determinações dos mesmos parâmetros no plasma sanguíneo obtido na mesma ocasião. Entretanto, há um intervalo até o estabelecimento do equilíbrio, e os níveis cefalorraquidianos dos constituintes plasmáticos, que podem oscilar rapida- mente (como a glicose plasmática), podem não atingir patamares estáveis depois de uma defasagem expressiva. bÍndice de IgG = IgG do LCR (mg/dL) × albumina sérica (g/dL)/IgG sérica (g/dL) × albumina do LCR (mg/dL). LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO