Fraturas luxacoes-quadril-adulto

12,141 views
11,835 views

Published on

1 Comment
3 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
12,141
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
209
Comments
1
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Fraturas luxacoes-quadril-adulto

  1. 1. 41 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto Carlos Alberto Souza Macedo Carlos Roberto Galia FRATURAS DO COLO DO FÊMUR classificar as fraturas em: B1 subcapital, sem ou com mínimo deslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada. Considerações gerais Garden acredita que os quatro tipos de sua classificação são diferentes estágios no mesmo movimento do fragmento cefá- As fraturas do colo do fêmur continuam desafiando a orto- lico, durante a ação das forças que determinam a fratura do colo.pedia, apesar da melhoria da técnica e dos implantes disponí- Procura relacionar cada estágio com o grau de instabilidade eveis. O número de casos entre os adultos jovens tem crescido sofrimento vascular da cabeça do fêmur.devido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os ido- Tipo I - Incompleta ou impactada.sos, pelo amnento da expectativa de vida. Tipo II - Completa sem deslocamento. As importantes compFcações dessa fratura, como necrose Tipo III - Completa com deslocamento parcial.avascular e a não-consolidação; parecem depender: Tipo IV - Completa com importante deslocamento. a) da gravidade do deslocamento da fratura; A direção das trabéculas indica o grau de rotação da cabe- b) da qualidade da redução; ça (fig. 41.2). Na projeção frontal, as trabéculas cervicocefálicas c) da estabilidade da fixação. formam com a cortical mediaI da diáfise do fêmur um ângulo de Portanto, é fundamental entender que as fraturas devem ser 160-180 graus; na projeção lateral, o alinhamento das trabécu-classificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de traço, pois las deve ser de 180 graus. O índice de alinhamento de Gardentais dados orientam sobre a viabilidade da vascularização da cabe- aceita como redução adequada um ângulo trabecular entreça. O conhecimento dos princípios da redução adequada e da esta- 160-180 graus tanto na incidência frontal quanto na lateral.bilização efetiva pode favorecer a consolidação das fraturas. Classificação As fraturas do colo do fêmur podem ser classificadas: a) quanto à estrutura em: impactadas, não-deslocadas edeslocadas; b) quanto à causa em: traumáticas, por sobrecarga e pato-lógicas. Pauwels popularizou sua classificação quanto à inclinaçãodo traço da fratura em três tipos (fig. 41.1). Baseado em raciocí-nio teórico unidimensional, acreditava que os traços mais verti-cais criariam maior força de cisalhamento e maior número defalhas. Estes conceitos são criticados porque não consideravama obliqüidade e cominuição posterior do colo, mas a classifica-ção deve ser referida pelo seu valor histórico. A AO internacional considera o local e o deslocamento dafratura e procura relacionar o tipo com o prognóstico, além de Figura 41.2. Índice de alinhamento de Garden. Vascularização da cabeça do fêmur Parte da cabeça do fêmur é metafisária, e o suprimento güíneo vem dos vasos retinaculares (fig. 41.3). Os vasos retinaculares anteriores são importantes, mas principal irrigação vem dos vasos retinaculares posteriores, irrigam a parte metafisária da cabeça e continuam como Tipo I Tipo III epifisários laterais. O cinrrgião, durante as manobras de reduCCi()i{ e fixação da fratura, não deve acrescentar aos vasos maisFigura 41.1. Classificação de Pauwels. são além da causada pela fratura.636 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto
  2. 2. 41 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto Carlos Alberto Souza Macedo Carlos Roberto Galia FRATURAS DO COLO DO FÊMUR classificar as fraturas em: B 1 subcapital, sem ou com mínimo deslocamento, B2 transcervical, B3 subcapital deslocada. Considerações gerais Garden acredita que os quatro tipos de sua classificação são diferentes estágios no mesmo movimento do fragmento cefá: As fraturas do colo do fêmur continuam desafiando a orto- lico, durante a ação das forças que determinam a fratura dopedia, apesar da melhoria da técnica e dos implantes disponí- Procura relacionar cada estágio com o grau de instabilidade eveis. O número de casos entre os adultos jovens tem crescido sofrimento vascular da cabeça do fêmur.devido ao aumento da intensidade dos traumas, e, entre os ido- Tipo I - Incompleta ou impactada.sos, pelo amnento da expectativa de vida. Tipo II - Completa sem deslocamento. As importantes comp~icações dessa fratura, como necrose Tipo III - Completa com deslocamento parcial.avascular e a não-consolidação; parecem depender: Tipo IV - Completa com importante deslocamento. a) da gravidade do deslocamento da fratura; A direção das trabéculas indica o grau de rotação da cabe- •. b) da qualidade da redução; ça (fig. 41.2). Na projeção frontal, as trabéculas cervicocefálicas c) da estabilidade da fixação. formam com a cortical mediaI da diáfise do fêmur um ângulo de Portanto, é fundamental entender que as fraturas devem ser 160-180 graus; na projeção lateral, o alinhamento das trabécu-classificadas quanto ao deslocamento, local e tipo de traço, pois las deve ser de 180 graus. O índice de alinhamento de Gardentais dados orientam sobre a viabilidade da vascularização da cabe- aceita como redução adequada um ângulo trabecular entreça. O conhecimento dos princípios da redução adequada e da esta- 160-180 graus tanto na incidência frontal quanto na lateral.bilização efetiva pode favorecer a consolidação das fraturas. Classificação As fraturas do colo do fêmur podem ser classificadas: a) quanto à estrutura em: impactadas, não-deslocadas edeslocadas; b) quanto à causa em: traumáticas, por sobrecarga e pato-lógicas. Pauwels popularizou sua classificação quanto à inclinaçãodo traço da fratura em três tipos (fig. 41.1). Baseado em raciocí-nio teórico unidimensional, acreditava que os traços mais verti-cais criariam maior força de cisalhamento e maior número defalhas. Estes conceitos são criticados porque não éonsideravama obliqüidade e cominuição posterior do colo, mas a classifica-ção deve ser referida pelo seu valor histórico. A AO internacional considera o local e o deslocamento dafratura e procura relacionar o tipo com o prognóstico, além de Figura 41.2. Índice de alinhamento de Garden. Vascularização da cabeça do fêmur Parte da cabeça do fêmur é metafisária, e o supriniento güíneo vem dos vasos retinaculares (fig. 41.3). Os vasos retinaculares anteriores são importantes, mas principal irrigação vem dos vasos retinaculares posteriores, irrigam a parte metafisária da cabeça e continuam como Tipo I Tipo 111 epifisários laterais. O cinrrgião, durante as manobras de reC1uCí!(),,,, e fixação da fratura, não deve acrescentar aos vasos maisFigura 41.1. Classificação de Pauwels. são além da causada pela fratura.636 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto
  3. 3. ~"r-;=f-nt;!pnr-t--.....-Artéria cervic~1 ascendente ,,:--+.,- Anel intracapsular H-:;;a.p~-"ll~Artéria cervical ascendente d60~--- Anel intracapsular ilfIIl!>---~-Anel extracapsular 1I~:m;~------- Anel extracapsular ,,11" Circunflexa lateral I--r+-------- Ramo descendente .....~---+---I-"l!---Circunflexa mediai t+--Hf.t--- Primeira perfuranteigura 41.3. Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fêmur. , Mecanismos claudicação, às vezes procuram tratamento tardiamente, com a fratura já consolidada ou deslocada. Ao exame clínico não exis- Os mecanismos da fratura do colo do fêmur ocorrem por: tem sinais óbvios, somente desconforto pela movimentação ativa a) trauma direto sobre o tecido trabecular; e passiva do quadril. Pode estar presente algum espasmo muscu- b) forças transmitidas ao longo do eixo do,fêmur; lar, mas a percussão do grande trocanter é dolorosa. c) movimentos em rotação externa e abdução das fraturas As radiografias podem não mostrar a fratura, notando-se ampactadas. cabeça mais em valgo e o pequeno trocanter mais evidente pela Se não cessarem as forças que produzem as fraturas im- rotação externa do membro inferior. Por volta da terceira sema-pactadas, elas produzirão vários graus de deslocamento da cabe- na, ocorre aumento de densidade ao longo da fratura devido àça. A observação de microfraturas no trabeculado do colo do compressão trabecular, às vezes detectada somente à Te (fig.fêmur assintomático leva em detenninados casos ao questiona- 41.5).mento sobr~ o que ocorre primeiro, se a fratura ou a queda. Éimportante ~iIfatizar o aspecto profilático dessas fraturas. Paci-entes com avançada osteoporose têm grande risco de sofreremfraturas com trauma minimo (fig. 41.4). Figura 41.5. Radiografia que não mostrava sinais de fratura de paciente com dor no quadril sem história de trauma. Lesão visivel na Te.Figura 41.4. Observa-se importante desossificação e desaparecimentodos trabéculos mediais do colo do fêmur, e fratura na região dos trabé-culos laterais. Fraturas deslocadas Diagnóstico Nas fraturas deslocadas, a clínica é evidente, e a dor pode Fraturas impactadas até mesmo dificultar o estudo radiológico adequado, sendo im- portante realizá-lo após a anestesia, já que o conhecimento do A queixa pode ser somente dor na virilha, ou referida no grau de osteoporose e cominuição posterior do colo é fundamen-lado mediaI do joelho, os pacientes podem até deambular com tal para escolha de tática cirúrgica (fig. 41.6). Ortopedia e Traumatologia
  4. 4. A redução correta com contato ósseo adequado é funda- mental para diminuir o risco de pseudo-artrose. A necrose avas- cular é uma complicação que está mais relacionada à lesão teci- dual no momento do trauma e ao hematoma intracapsular do que propriamente à redução e fixação da fratura (fig. 41.8). A redu- ção aberta deve ser realizada somente na impossibilidade de se obter uma redução fechada aceitável. Redução fechada: a mesa ortopédica deve ser utilizada pela facilidade de manutenção das posições obtidas e de permitir me- lhor avaliação radiológica da redução obtida. Whitman recomen- da tração do membro inferior em extensão seguida de rotação interna e abdução, os movimentos devendo ser suaves para evi- tar maior lesão dos vasos. Há concordância que a redução em varo é inadequada e a em valgo aumenta a estabilidade da fratura, principalmente quan- do existe cominuição posterior. Existem trabalhos que mostram elevada incidência de necrose avascular nas reduções em valgo acima de 185 graus, assim como não-consolidação com retro ou anteversão acima de.20 graus..É importante obter radiografiasFigura 41.6. Fratura do colo com importante deslocamento e cominui-ção posterior. Tratamento Fraturas impactadas e não-deslocadas Os dois tipos são diferentes entre si: as impactadas (Gar-den I) constituem15-20% das fraturas do colo e são estáveis.Apesar da estabilidade intrínseca destas fraturas, preferimos tra-tá-las cirurgicamente utilizando 2 a 3 parafusos esponjosos ou,de preferência, canulados (fig. 41.7). Esta conduta baseia-se nofato de que mais de 15% destes pacientes, se não operados, so-frerão deslocamento desta fratura. O tratamento conservador re-serva-se para os pacientes com fratura há mais de duas semanase que já estão deambulando, ou para aqueles sem condições clí-nicas para cirurgia. As fraturas não-deslocadas (Garden II) não apresentamimpactação com estabilidade e, com muita freqüência, se deslo-cam se não tratadas cirurgicamente. Preferimos estabilizá-las com2 a 3 parafusos esponjosos ou canulados. Em indivíduos de grandeporte podemos utilizar os parafusos deslizantes e, com isto, per-mitir o apoio mais precoce. Esta diferença na escolha dos im-plantes deve-se à necessidade de guardarmos uma proporciona- Figura 41.7. Fratura não-deslocada fixada com quatro pinos rosquea-lidade entre o tamanho do osso e o material de síntese. Aqui, dos.como nas fraturas deslocadas, o tratamento conservador é indi-cado em raras situações, como importantes lesões de pele ou pa-cientes em mau estado geral, nos quais ignoramos a fratura etratamos de mobilizá-los conforme a tolerância da dor. Fraturas deslocadas O objetivo é a redução anatômica, a impactação e uma fi-xação interna estável. Devem ser tratados o mais rápido possíveldesde que não adicionem riscos ao paciente. É importante sali-entar que parece haver uma relação entre a demora da cirurgia ea incidência de necrose avascular e não-consolidação, embora Figura 41.8. É importante lembrar que a radiografia pode dar uma falsaexistam trabalhos que não demonstram essa relação. idéia do contato entre os fragmentos. 638 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto
  5. 5. de boa qualidade para pennitir a avaliação do índice de alinha- Devido ao biótipo de nossa população, raramente utiliza-mento trabecular de Garden. mos a placa tubo com parafusos deslizantes (fig. 41.9). Isto da- Redução aberta: a redução aberta está indicada após duas ria uma desproporção osso/implante que nos parece prejudicial àa três tentativas de redução fechada. A redução aberta é dificil evolução biológica da consolidação.pelo limitado espaço disponível para o controle de cabeça mes- O manejo pós-operatório depende da estabilidade da mon-mo sob visualização direta. Quanto maior a abertura capsular, tagem, da qualidade do osso, do vigor fisico e da capacidademaior a lesão vascular; apesar disso, a redução aberta deve ser cooperativa do paciente. A mobilização ativa deve iniciar nasconsiderada em pacientes não-candidatos à substituição protéti- primeiras 48 horas de pós-operatório, e, em condições ideais, oca. apoio parcial, com 114 do peso corporal, deve ser autorizado a Através de uma abordagem ântero-Iateral tipo W. Jones, a partir da sexta semana.cápsula deve ser apresentadá e aberta em T; com manobras sua- Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou má qualidadeves, é tentada a redução e, a seguir, a fixação provisória com fios do osso são casos para o não-apoio precoce, embora a própríade Kirschner, tratando de fixar também a cabeça ao cotilo para contração muscular possa levar a mobilizações indesejáveis quan-evitar rotações indesejáveis. A fixação propriamente dita deve do a estabilidade não é confiável (fig. 41.11).ocorrer somente após a comprovação radiológica da reduçãoadequada. Substituições protéticas Fixação da fratura Artroplastia parcial São inúmeras as maneiras de fixar cirurgicamente as fratu- a) Indicações: pacientes com idade cronológica acima deras do colo do fêmur. O importante é que a redução cuidadosa 70 anos, pouca atividade, sem prévio comprometimento do qua-crie estabilidade no foco e que as forças atuem nó sentido da dril, estado geral debilitado com necessidade de rápida mobili-impactação e não no sentido do deslocamento da cabeça. zação e portadores de patologias neurológicas ou fraturas pato- O cirurgião deve estar familiarizado com os implantes que lógicas.usa, suas vantagens e suas limitações. Particularmente, maneja- b) Vantagens: mobilização precoce com carga total e eli-mos tais fraturas com o mínimo de material de síntese necessário mina complicações como necrose asséptica e não-consolida-para a obtenção de fixação rígida e estável. Nonnalmente utili- ção.zamos parafusos esponjosos, ou de preferência, canulados· em c) Desvantagens: "sempre é lUna amputação da cabeça" enúmero de 2 ou 3 para o tratamento destas fraturas. não exclui necessidade de nova cinrrgia. ~ B igura 41.9. Síntese de fratura de colo de fêmur não-deslocado com dois parafusos esponjosos: A - Vista ântero-posterior. B - Perfil. Ortopedia e Traumatologia 639
  6. 6. b) Escolha do implante: esta varia de acordo com diversm fatores, entre eles: idade do paciente, qualidade do osso, prefe· rência e familiarização do cirurgião com o implante e respectiv< técnica. Em pacientes ativos com boa qualidade do osso, opta mos por implantes que permitam uso de acetábulo não-cimentad< e haste femoral cimentada ou não cimentada; e em pacientes con má qualidade do osso, preferimos cimentar os dois componentes Complicações nas artroplastias Precoces a) Fraturas no fêmur - evitar manipulações grosseiras. b) Luxações - cuidar com posicionamento da prótese. c) Infecção - evitar cirurgias demoradas com excessiv manipulação residual. Tardias a) Dor - nas artroplastias parciais, considerar a relaçã cabeça/cotilo. Cabeças demasiadamente grandes causam caIr pressão equatorial. Quando menores, compressão polar, poderFigura 41.10. Caso com o parafuso deslizante de Richards. do evoluir para migração superior mediaI da cabeça. b) Afrouxamento - pode ser mecânico ou séptico. c) Ossificação ectópica - ocorre por predisposição do pa ciente ou excessiva manipulação tecidual. Complicações gerais Tromboembolismo: é importante a incidên~a dessa com plicação, além de mn grande número de casos que não são diag nosticados. A profilaxia com heparina subcutânea deve ser feit: de rotina, além das orientações aos pacientes. Infecção: preocupados com essa complicação desastrosa insistimos com técnicas atraumáticas, mínimo de desvitalizaçãl tecidual, instrumental adequado e pessoal treinado para diminuí o tempo de exposição. Recomendamos a profilaxia com antibió ticos por 24 a 48 horas a partir do início da anestesia. Retardo de consolidação: o comprometimento da vascul~ rização, a cominuição posterior e a osteoporose são fatores d~ terminantes desta complicação, mas é importante ressaltar qu~ em quase todos os casos de retardo de consolidação, observamoS problemas técnicos de redução ou fixação deficiente. O tratamento de retardo de consolidação em indivíduos at]Figura 41.11. Fragmento cefálico necrótico apresentando importante vos com cabeça viável é a osteotomia para horizontalização ~amplitude de movimento. Reabsorção do colo femoral. traço (fig. 41.13). Em indivíduos menos ativos com sinais d necrose avascular, está indicada substituição protética. Necrose avascular: a necrose avascular está relacionad d) Escolha do implante: preferimos próteses parciais com com a interrupção da vascularização durante o tratrrna ou o tr1dois componentes, isto é, cabeça intercambiável com haste fixa- tamento. A revascularização é lenta, daí a importância da redtda por cimento (fig. 41.12). ção adequada e fixação efetiva da fratura (fig. 41.14). Artroplastia total FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS a) Indicações: pacientes com idade cronológica acima de Considerações gerais 60 anos, com fratura complexa cuja fixação tem grande risco de falha, afecção prévia do quadril e afecção de quadril contralate- As fraturas trocanterianas em geral são extracapsulares, el raI. osso de predominância esponjosa e ricamente vascularizadi 640 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto
  7. 7. Figura 41.12. Prótese parcial cefalofemoral Fa- broni em fratura subcapital de paciente idoso. A BFigura 41.13. Osteotomia para horizontalizar o traço de fratura em retardo de consolidação de fratura do colo em adulto jovem."Estas fraturas sempre consolidam", isto poderia fazer supor que Considerações biomecânicaso tratamento não-cirúrgico seria o ideal, não fosse a alta incidên-cia de complicações clínicas pela imobilidade no leito e funcio- Ao partir da idéia de que a grande maioria destas fraturas énais pelas alterações anatômicas do fêmur proximal. de tratamento cirúrgico, é preciso conhecer os fatores a serem As complicações clínicas, próprias de pessoas idosas, que considerados na obtenção de uma situação biomecânica favorá-ocorrem pelo tratamento cirúrgico são menos freqüentes e me- vel na fixação interna das fraturas.nos sérias que as que ocorrem pelos tratamentos não-cirúrgicos.A mortalidade, em pacientes tratados cirurgicamente, chega aaproximadamente 17% contra 35% naqueles não operados. A Fatores intrfnsecos (independem do cirurgião)avaliação clínica pré-operatória é importante, mas a cirurgia nãodeve tardar mais de 48 horas, porque dificilmente o estado clíni- - Grau de osteoporose.co melhora de forma substancial. - Geometria dos fragmentos. Ortopedia e Traumatologia 641
  8. 8. Pré-redução Pós-redução Tipo I .. Não-deslocada Estável Estabilidade mediai Instável Figura 41.14. Fratura subcapital consolidada com necrose parcial de cabeça sem deformação. Tipo 11 Fatores extrínsecos (dependem do cirurgião) Obliqüidade - Redução obtida. invertida - Escolha dos implantes. Add. - Técnica de colocação. As forças que atuam no local produzem deformidades em varo que ameaçam a montagem até a consolidação da fratura. Figura 41.15. Classificação de Evans. "Se essas forças excedem a resistência do implante, falha o im- plante, se excedem a resistência do osso, falha o osso." las. Por isso pensamos que a maioria dos casos devem ser trata dos cirurgicamente. Classificação A literatura ensina inúmeras classificações para fratura transtrocantérica, mas Evans (fig. 41.15) consagrou sua classifi- Tratamento conservador cação em fraturas estáveis e instáveis. A idéia é objetiva e práti- ca para o planejamento, pois inclui o conceito de estabilidade. O tratamento conservador é indicado em pacientes com alt risco anestésico já confmados ao leito. Lembrar que indivíduo jovens suportam melhor a tração por tempo prolongado. O temp Diagnóstico de tração esqueléticavaria de 6 a 10 semanas; nesse período, deve-s estar atento a complicações clínicas como pneumonia, infecçõe Os pacientes apresentam história de queda ou trauma dire- urinárias, escaras sacras e acidentes tromboembólicos. to seguido de dor localizada e impotência funcional e, ao exame fisico, rotação externa e encurtamento conforme o deslocamento da fratura. O estudo radiológico deve ser de boa qualidade, em Tratamento cirúrgico incidências frontal e perfil para identificação da fratura com re- lação ao traço, cominuição, geometria dos fragmentos e qualida- O tratamento cirúrgico deve ser instituído dentro das pr de do osso (fig. 41.16). meiras 48 horas. O objetivo é, através da fixação interna, Cril uma situação biomecânica favorável à consolidação, consid~ Tratamento rando os fatores intrínsecos e extrínsecos envolvidos no tratl mento desta fratura. O objetivo do tratamento das fraturas transtrocantéricas é . O uso sistemático da mesa ortopédica é imprescindível pm restituir a função e a anatomia da região com o mínimo de seqüe- o encavilhamento condilocefálico, opcional paraoutras técnica 642 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto----~~ - ---
  9. 9. A BFigura 41.16. Fratura trocantérica cominutiva instável com fragmentos regulares e osso osteoporótico.Deve ser utilizada em fraturas estáveis quando há necessidade plante. Regulannente, usamos placa-tubo com parafuso deslizantede discreta tração seguida de rotação externa de 15 a 30 graus. curto ou placas canuladas com ângulo fixo. Mesmo nas boas evo-Em fratur~s complexas instáveis, preferimos mesa comum para luções, os pacientes referem desconforto na mobilização do qua-termos máls liberdade para manipular os fragmentos. dril e na marcha pela desigualdade de aproximadamente 2cm que A redução não-anatômica (valgização) está indicada em é comum nesta técnica (fig. 41.19).pacientes idosos com pouca atividade, com fraturas instáveis, Fraturas estáveis: normalmente, através de manipulaçõesnos quais é importante a mobilização precoce com o mínimo de fechadas obtém-se redução com bom contato mediaI e posteriordor; sendo assim, aqui evitar as complicações clínicas é o objeti- entre os fragmentos. Nestas fraturas, os resultados são bons comvo maior. Nestes pacientes, mesmo não havendo grande cominui- a maioria dos implantes disponíveis. A preocupação maior é nãoção, há importante osteopenia, diminuindo assim a resistência perturbar a consolidação com excessiva manipulação ou comdo osso. A estabilidade deve ser obtida pela configuração excesso de material de síntese. Preferimos os parafusos desli-não-anatômica dos fragmentos, de tal forma que a maioria das zantes em placas tubulares (fig. 41.20).forças atue no sentido da impactação e não da deformação da Fraturas instáveis: é possível obter uma adequada redu- montagem. A técnica é descrita por Dimon-Hughston (fig. 41.17) ção estável através de manipulação fechada; neste caso, sem e Sarmiento (fig. 41.18). abrirmos o foco, realizamos a fixação interna tal como nas fratu- Essas técnicas são importantes recursos no transoperatório ras estáveis. quando fratura o grande trocanter durante a introdução do im- ~ A • A • O.Sem Figura 41.17. Deslocamento mediaI de Dimon-Hughston com osteoto- mia transversa, para estabilização de fraturas instáveis. l Figura 41.18. Deslocamento mediaI de Sarmiento com osteotomia oblí- qua, para estabilização de fraturas instáveis. Ortopedia e Traumatologia 643
  10. 10. Figura 41.21. Fratura trocantérica cominutiva instávei em paciente jo- vem. É importante buscar a montagem anatômica e artificial de técnica para a estabilização. CONSIDERAÇÕES SOBRE IMPLANTES ° ° implante ideal não existe. aconselhado é a montagem estável, de modo que a consolidação ocorra antes que as forças deformantes vençam a resistência do osso ou do implante. Placas de ângulo fixo As placas de ângulo fixo não pennitem a impactação e rea-Figura 41.19. Osteotomia em medialização da metáfise e valgização do comodação dos fragmentos sem que haja penetração na cabeça.colo tipo Sarmiento com placa canulada de Jewet. Placas do tipo AO, Jewet, etc., podem ser usadas para fixar re- duções estáveis em ossos de boa resistência (fig. 41.22). ,fJ Placas-tubo com parafuso deslizante Teoricamente, pennitem que os fragmentos encontrem es- tabilidade pela impactacão, pennitindo pequeno colapso; me- lhoram a capacidade de carga da montagem, pois, quando o pa- rafuso retrocede, aumenta o contato ósseo, mas também diminui o momento de força, fatos que diminuem o risco de falha (fig. 41.23).Figura 41.20. Fratura trocantérica estável estabilizada com parafusodeslizante de Richards. A tentativa de obter montagens estáveis através da reduçãoanatômica aberta está indicada em fraturas complexas de adul-tos jovens ativos cuja restituição plena da função é o objetivomaior. Na fixação, usamos placas anguladas com ângulos fixosde 130 graus associadas a outros implantes suplementares con- Figura 41.22. Uso de placas anguladasfixas na fixação de fraturas troforme a necessidade (fig. 41.21). cantéricas estáveis. 644 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto
  11. 11. COMPLICAÇÕES Infecção A infecção é uma complicação que pode estar relacionada com a baixa resistência dos idosos, a presença de focos infeccio- sos, entre outras causas, mas estaremos seguros que a desvitali- zação dos fragmentos e a excessiva manipulação dos tecidos du- rante demoradas cirurgias são as causas mais importantes desta complicação. Falhas mecânicas Complicações como deslocamento em varo, penetração do cravo, retardo de consolidação, fratura do implante e soltura da placa freqüentemente estão relacionadas a problemas técnicos sob controle do cirurgião - entre eles, redução inadequada e fi- xação insuficiente - e a problemas relacionados com o paciente - como apoio precoce e solicitação exagerada da montagem. As fraturas devem consolidar antes que seja vencida a resistência do osso, do implante ou de ambos (fig. 41.25). LUXAÇÃO TRAUMÁTICA DO QUADRIL NO ADULTOFigura 41.23. Osteotomia com medialização metafisária e valgo do colo Considerações geraistipo Dimon-Hughston, mostrando o retrocesso do parafuso deslizante. As luxações do quadril são lesões de alto impacto freqüen- temente associadas a politraumatismos com lesões de órgãos pélvico-abdominais. São uma emergência, devendo ser reduzi- das rapidamente, enquanto são tratadas outras lesões de impor- tância vital. Hastes intramedulares Quanto mais tempo permanecer luxada a articulação, mai- or será a probabilidade de complicações, como necrose avascu- Mais difundidas em nosso meio, as hastes flexíveis de En- lar e artrose pós-traumática. O comprometimento do nervo ciáti-der apresentam a ~rande vantagem de estabilizar a fratura sem a co pela própria cabeça ou por algum fragmento do cotilo (fig.abertura do foco. E um método que exige mesa ortopédica e equi- 41.27) ocorre em 5 a 18%, de acordo com a luxação ser anteriorpamento radiológico mais diferenciados. ou posterior e pode regredir espontaneamente desde que seja ins- tituído um tratamento adequado à luxação. As fraturas que em geral acompanham as luxações do qua- Endopróteses parciais dril devem aguardar o tratamento das lesões viscerais quando presentes. Deve ser grande o esforço da equipe clínico-cirúrgica Preferimos implantes com cabeça intercambiável e haste no sentido de equilibrar o paciente e permitir o tratamento dessascimentada. Têm indicação precisa em fraturas patológicas por fraturas nos primeiro~ 10 dias.metásiases, que são freqüentes nesta região. Pode ser considerada em pacientes idosos com severa oste-oporose em que qualquer das técnicas de estabilização apresenta Classificaçãogrande risco de falha (fig. 41.24). As luxações do quadril podem ser classificadas em: a) centrais; MANEJO PÓS-OPERATÓRIO b) anteriores; c) posteriores. Estes pacientes devem ter acompanhamento clínico, já que As luxações centrais estão associadas, na maioria das ve-as descompensações no idoso são freqüentes. A mobilização zes, a fraturas transversas, ou a fraturas de ambas as colunas dopassiva é precoce, e nas 48 horas pós-operatório o paciente de- acetábulo. A fratura isolada do fundo acetabular é muito raraverá sentar fora do leito. A deambulação depende do vigor físico devido normalmente a grande intensidade do trauma que provo-do paciente, e o apoio com carga deve estar relacionado à confi- ca tais lesões.abilidade da montagem, que depende da qualidade do osso e da As anteriores constituem 12 a 15% das luxações. Elas po-técnica cirúrgica. "O apoio precoce não deve ser nossa preocu- dem ser divididas em púbicas, obturadoras ou perineais de acor- pação maior." do com a posição que assumem. Devem ser reduzidas o mais Ortopedia e Traumatologia 645
  12. 12. A BFigura 41.24. Uso de prótese parcial colo longo em fratura trocantérica instável em paciente idoso com importante osteoporose. Figura 41.26. Te tridimensional de fratura-luxação posterior de acet, bulo. rápido possível, de preferência através de métodos fechados. 1- impossibilidade da redução fechada deve-se recorrer ao trat mento cirúrgico através de uma abordagem íleo-femoral quanc as condições clínicas do paciente permitirem. Neste momen realiza-se a osteossíntese se necessária. As luxações posteriores são bem mais comuns e foram elaFigura 41.25. Fratura trocantérica com redução e fixação inadequadas. sificadas por Thompson e Epstein em cinco tipos:em que a montagem falhou antes da consolidação. I) sem fraturas (fig. 41.28);646 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto
  13. 13. Figura 41.27. Comprometimento do nervo ciático. Figura 41.28. TipoA-Sem fratura de rebordo. Figura 41.30. Tipo C Cominuição do rebordo. II) com fragmento único de rebordo (fig. 41.29); li) com cominuição de rebordo (fig. 41.30); ............... IV) com fratura de rebordo e fundo (fig 41.31); ... , , , V) com fratura da cabeça (fig. 41.32). O tipo V foi subdividido por Pipkin em 4 subtipos quando • • Iassociado à fratura da cabeça do remur: ,, I " ," , ,I ,, Figura 41.31. Tipo D - Com fratura e fim- do do acetábu/o. I) Luxação posterior com fratura da cabeça do remur cau- Figura 41.29. Tipo B - dal à fóvea central. Fragmento único do re- bordo. II) Luxação posterior com fratura da cabeça do remur cra- nial à fóvea cen.tra. Ortopedia e Traumat%gia 647
  14. 14. graus, tracionando, o quadril é ratado externa e internamente até a redução. Obtida a redução, é realizado o teste de estabilidade. Se estável, fazer novo estudo radiológico igual ao inicial. Para redução concêntrica em luxação tipo I é recomendado repouso no leito em posição neutra com ou sem tração esquelé- tica. Após, movimentação ativa com descarga por 8 a 10 sema- nas. Em luxações com fraturas e redução estável e concêntricas deve ser bem avaliada a necessidade ou não de cirurgia. No caso de luxações irredutíveis ou que apresentem redu- ção não-concêntrica por interposição de fragmento ósseo ou cap- suIar, ou redução instável por fratura no rebordo, está indicada a redução aberta para remoção das interposições e fixação das fratu- ras. A TC é muito útil para o diagnóstico destas complicações, e no planejamento pré-operatório, orientando a abordagem e es- tratégia cirúrgica. Normalmente utiliza-se o acesso posterior Figura 41.32. Tipo E - (Kocker-Langenbeck), ou a abordagem trirradiada, com osteo- Com fratura da cabeça tomia do grande trocantet propiciando um bom campo operató- do fêmur. no. Deve-se salientar que as fraturas-luxações do acetábulo são lesões graves que, muitas vezes, trazem risco de vida para UI) Tipo I ou II com fratura do colo do fêmur associada. os pacientes, necessitam de equipe multidisciplinar bem treina- IV) Tipo I, II ou UI com fratura do acetábulo associada. da e boa estrutura hospitalar com CTI, TC com montagem tridi- É fundamental para Q planejamento cirúrgico a correta iden- mensional e agilidade nos exames laboratoriais.tificação das fraturas; para isso, necessitamos de radiografias de É importante insistir que os controles pós-redução "nãoboa qualidade nas incidências frontal, perfil, alar e obturatriz; podem ter somente a incidência frontal" porque, com freqüência,quando necessário e disponível, utilizar a TC é imprescindível esta dá a falsa impressão de que o quadril está reduzido, princi-para identificação de corpos livres intra-articulares ou de outras palmente nos casos tratados em tração esquelética..causas de redução não-concêntrica. A TC com montagem tridi-mensional é um importante auxílio no planejamento pré-opera-tório. Complicações Precoces Tratamento -Choque. Com o paciente anestesiado, para melhor relaxamento mus- - Hematoma retraperitoneal.cular, são realizadas manobras como de Allis (fig. 41.33). Com - Lesão do nervo ciático.tração no eixo da deformidade seguida de suave flexão até os 90 - Lesão do nervo e vasos femorais (anteriores).Figura 41.33. Manobra de Allis para redução da luxação posterior do quadril. 648 Fraturas e Luxações do Quadril no Adulto
  15. 15. - Recorrência da luxação durante atração. EPSTElN, H.C. Traumatic dislocation ofthe hip. C/in. Orthop., v. 92, pp. - Lesões viscerais. 116, 1973. - Acidentes tromboembólicos. EVANS, E.M. Trocanteric fractures. JBJS, v. 33-B, pp. 192, 1951. LETOURNEL, E.; IUDAT, R Fractures ofthe acetabulum. 2.ed. Heidel- berg: Springer-Verlag, 1993. LINDEQUIST, S. Quality ofreduction and cortical screen support in fe- Tardias moral neck fractures. An analysis of 72 fractures with a new compu- terized measuring method. J. Orthop. Trauma, v. 9, pp. 215-21, 1995. - Artrose pós-traumática. MEISSNER, A; FELL, M. Late results of acetabulum fractures. Aktuelle Necrose avascular. Traumat., v. 24, pp. 121-7, 1994. - Miosite ossificante. PARKER, M.l Prediction of fracture union after internai fixation of in- tracapsular femoral neck fractures. Injury, v. 25, (SuppI2B3-6), 1994. RIDDER, VA; LANGE, S. Results of 75 consecutive patients with an acetabular fracture. C/in. Orthop., pp. 53-7, 1994.REFERÊNCIAS BmLIOGRÁFICAS ROCKWOOD, C.A Jr.; GREEN, D.P. Fractures in adults. 2.ed. Phila- delphia: J.B. Lippincott, 1984.BUCHOLZ, RW.; WENGER, D.R. Orthopaedic decision mating. St. STANKEWICH, C.J.; CHAPMAN, l; MUTHUSAMY, R.; QUAID, G.; Louis: c.v. Mosby, 1984. SCHEMITSCH, E.; TENCER, AF.; CHING, RP. Relationship ofCALAMDRUTIO, RA; ANDERSON, W.E. Post fracture avascular ne- mechanical factors to the strength of proximal femur fractures fixed croses ofthe femoral head. Clin. Orthop., v. 152, p. 49, 1980. with cancelous screns. J. Orthop. Trauma, v. 10, pp. 248-57, 1996.CRENSHAW, AR. (ed). Campbells operative orthopaedics. 8.ed. St. TILIE, M.; SCHATZKER, l Tratamiento químico de lasfracturas. 1.ed. Louis: c.v. Mosby, 1992. Buenos Aires: Panamericana, 1989. Ortopedia e Traumatologia 649

×