Evolução de enfermagem pelo enfermeiro

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Evolução de enfermagem pelo enfermeiro

  1. 1. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM “ROTEIRO E DICAS” Blog: Sou Enfermeiro http://eusouenfermeiro.blogspot.com/
  2. 2. A resolução COFEN- 272/02 define a evolução de enfermagem como:"Registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estadogeral do paciente. Desse registro constam os problemasnovos identificados, um resumo sucinto dos resultados doscuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24horas subsequentes."
  3. 3. SAE é privativa do enfermeiro e indispensável para um atendimento de qualidade.Na prática e na teoria vemos a importância do registro, a qual nosenfermeiro não devemos deixar de realizar.Cabe ressaltar que a evolução de enfermagem é a ultima etapa daSAE, devendo ser composta por:-Histórico de enfermagem-Exame Físico-Diagnóstico de Enfermagem-Prescrição da Assistência de Enfermagem-Evolução de Enfermagem
  4. 4. ROTEIRO PRÁTICO1º O que deve conter na evolução? 1) Data - Hora 2) Dia de internação - DIH 3) Tipo de Tratamento - ( Hipótese diagnostica - HD) 4) Nível de Consciência, orientação e condição de movimentação 5) SSVV (sinais vitais) por escrito 6) Dieta - tipo,via e aceitação 7) Eliminação - diurese e evacuações - 8) Alterações que você pode avaliar 9) Queixas do cliente 10) Procedimentos realizados 11) Carimbo e Assinatura
  5. 5. EXEMPLO 108/09/12 - 20:02 - 6º DIH com HD: DM descompensada,segue consciente, orientada, fásica, respirando arambiente, déficit motor aparente.Afebril, eupneica, taquicardia, níveis pressóricos elevadosno momento desse registro. Dieta por VO paraDM, aceitando. Diurese por SVD sistema fechado, débitode 800 ml de cor amarela, aspecto turvo.Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMIIcom cacifo, varizes em MID. Queixa-se de astenia e visãoembasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl.TITULAÇÃO NOME ASSINATURA E CARIMBO.-------------------------------------------------------
  6. 6. Vamos ler o exemplo 1?08/09/12 - 22:02- Sexto dia de internação hospitalar com hipótese diagnosticade diabetes mellitus descompensada, segue consciente, orientada, fásica(falando), respirando ar ambiente, déficit motor aparente ( dificuldade dedeambular). Afebril ( sem febre), eupneica (respiração normal), taquicardica( frequência cardíaca ( acima de 100 bpm), níveis pressóricos elevados ( ouhipertenso), no momento desse registro. Dieta por VO ( via oral) para DM(diabetes mellitus), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora)sistema fechado, débito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo.Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII ( membros inferiores)com cacifo, varizes em MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl (miligramaspor decilitros). TITULAÇÃO NOME ASSINATURA E CARIMBO.--------------------
  7. 7. 02/10/12 – 10:00- 5º DIH com HD: Escleroseamiotrófica. Encontra-se consciente, parcialmenteorientada, interagindo com meio, traqueostomizada emVM (A/C) á pressão, com AVC em subclávia Dfuncionaste com presença de sinais flogístico. Em uso deNORA 20 ml/h por BI, hidratação 30 gts/min.Afebril, taquicardia, FR: 18, níveis pressóricos baixos nomomento desse registro. Diurese por SVD sistemafechado , débito de 100 ml, de cor amarela. Apresentadistensão abdominal , tórax assimétrico, edemageneralizado com cacifo, úlcera de pressão na região sacraem grau. Queixa-se de dispneia. Realizado troca decurativo da úlcera de pressão. TITULAÇÃONOME,CARIMBO E ASSINATURA.
  8. 8. Vamos ler o exemplo 2?02/10/12 – 10:00 – Quinto dia de internação hospitalar com hipótese diagnostica deesclerose amiotrófica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo commeio, traqueostomizada em ventilação mecânica (assistida / controlada) á pressão, comacesso venoso central em subclávia direita com pressão de sinais flogístico ( sinais deinflamação). Em uso de NORA 20 ml/h (VAZÃO) por Bomba de Infusão, hidratação30 gts/ min. Afebril (sem febre), taquicardia, frequência respiratória 18(normocardia), níveis pressóricos baixo ( Hipotensa) no momento desse registro.Diurese por sonda vesical de demora sistema fechado, débito de 100 ml, de coramarela. Apresenta distensão abdominal , tórax assimétrico, edema generalizado comcacifo, úlcera de pressão na região sacra em grau. Queixa-se de dispneia (dificuldadede respirar). Realizado troca de curativo da úlcera de pressão. TITULAÇÃONOME,CARIMBO E ASSINATURA. ------------------------------------------------------------------------------------
  9. 9. PRATIQUE JÁ!Faça um evolução de enfermagem para o dia 08/09/12.Irei dar dados sobre o cliente, no entanto misturados.Junte-os e faça você mesmo!Pois só aprendemos PRATICANDO!
  10. 10. PRATICA 1 Admissão : 29/08/12 Diagnostico : Hipertensão Arterial + DM descompesada NORA: vazão de 30 ml/h Hidratação: vazão de 20 ml/h Dieta liquida para DM e hipossódica por Sonda Nasogastica.- Cliente com sonda vesical de demora sistema fechadocom débito de 300 ml de cor amarela e turvo.- Membro inferior direto amputado- Edema em membro inferior e superiores com cacifo.- A dieta esta sendo tolerada.- Evacuações presentes com odor característico.- Temperatura: 36,5º- P.A: 110 x 95 mmHg- Frequência respiratória: 22 mrpm- Frequência cardíaca: 111 bpm- Esta falando, sabe onde esta, quem é- Foi feito glicemia capilar com o valor de 190 mg/dl
  11. 11. DICAS IMPORTANTESFrequência cardíaca – bpm ( batimentos por minuto)60 á100 bpm - Normocárdia - frequência cardíaca normal.<100 bpm - Bradicardia - frequência cardíaca diminuída.>60 bpm - Taquicardia - frequência cardíaca aumentada.Frequência respiratória – mrpm ( movimentos respiratórios por minuto)14 – 20 mrpm - Eupnéia - respiração normal.>20 mrpm -Taquipnéia - frequência respiratória aumentada.< 14 mrpm- Bradipnéia - frequência respiratória diminuída.Apneia - parada dos movimentos respiratórios.Dispneia – dificuldade de respirar
  12. 12. DICAS IMPORTANTESTemperatura – Tº Axilar35,5 a 36,9 C - Afebril37 a 37,5 C - Febril37,6 a 38,9 ºc- Febre39º C- Hipertermia40 a 41º C- HiperemiaMenos de 36º C- hipotermiaPressão Arterial – Níveis pressoricos- mmHg (Milímetro de mercúrio)Normotenso PA = 130 x 85 mmHgNormal Limítrofe PA = menor 140 x 90 mmHgHipotenso PA = menor 90 x 50 mmHgHipertensão leve(Estágio 1) PA = 140 Xx 90 a 159 x 99 mmHgHipertensão moderada(Estágio 2)PA = 160 x 100 a 179 x 109 mmHg
  13. 13. TENTE FAZER! 1) Data - Hora 2) Dia de internação - DIH 3) Tipo de Tratamento - ( Hipótese diagnostica - HD) 4) Nível de Consciência, orientação e condição demovimentação 5) SSVV (sinais vitais) por escrito 6) Dieta - tipo,via e aceitação 7) Eliminação - diurese e evacuações - 8) Alterações que você pode avaliar 9) Queixas do cliente 10) Procedimentos realizados 11) Carimbo e Assinatura
  14. 14. JÁ FEZ?
  15. 15. Vamos comparar?08/09/12 – 21:00- 11º DIH com HD: Hipertensão Arterial + DMdescompesada. Fásica, consciente, orientada, déficit motoraparente. Afebril, taquicardia, Taquipnéica, níveis pressóricosdiastólicos elevados. Segue em uso de NORA 30 ml/h ehidratação 20ml/h. Dieta liquida para DM e hipossódica porSNG, tolerada. Evacuações presentes com odorcaracterístico, diurese por SVD sistema fechado com débito de300 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresentação MIDamputado, edema generalizado com cacifo. Realizado glicemiacapilar 190 mg/dl. TITULAÇÃO ASSINATURA CARIMBO--------------------------
  16. 16. Muito Obrigada! Créditos:http://eusouenfermeiro.blogspot.com/

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