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    Arritmias. Arritmias. Document Transcript

    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CAPÍTULO IV Arritmias Mario Bernal, MD Jefe Departamento de Medicina Interna Fundación Santa Fe de Bogotá María de los Angeles Roversi, MD Iván Martínez, MD Oficina de Recursos Educacionales Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina TAQUIARRITMIAS L as taquiarritmias pueden dividirse según el compromiso del estado circulatorio en: quieren cardioversión eléctrica inmediata co- mo parte del tratamiento. Dentro de este grupo se encuentran los siguientes tipos de arritmia: 1. Taquicardias inestables. 2. Taquicardias estables. • Taquicardia de complejo QRS estrecho. • Fibrilación auricular/Aleteo auricular. La taquicardia inestable es aquella que se aso- • Taquicardia ventricular estable: taquicardia cia con síntomas o signos graves. Se conside- ventricular monomorfa y taquicardia ventri- ran síntomas graves el dolor torácico, la disnea cular polimorfa. y la alteración del estado de conciencia. Los • Taquicardia de complejo ancho indetermi- signos graves son estertores, hipotensión, in- nada. gurgitación yugular, ortostatismo y alteracio- nes en el electrocardiograma. Para ser cata- En las siguientes gráficas se muestran los logada como inestable, la taquicardia debe ser algoritmos de manejo de la taquicardia ines- la causa de los síntomas y signos. El trata- table y de la taquicardia estable. Los algorit- miento debe realizarse de forma inmediata con mos de esta guía son tomados de American cardioversión eléctrica sincronizada. Heart Association. Guidelines 2000 for Car- diopulmonary Resuscitation and Emergency Las taquicardias estables son aquellas que no Care Cardiovascular. Circulation 2000;102 presentan signos o síntomas graves. No re- (suppl):1-382. 402
    • CAPÍTULO IV: ARRITMIAS Figura 1. Algoritmo para manejo de la taquicardia inestable Taquicardia Signos y síntomas graves Frecuencia ventricular > 150 lpm Preparar para cardioversión Tener a la cabecera del paciente • Monitor de saturación de oxígeno • Dispositivo de aspiración • Vía IV • Equipo de premedicación Premedicar siempre que sea posible Cardioversión sincronizada Dosis de energía • TV de 100 J, 200 J, 300 J, • TSVP 360 J • FA • Aleteo auricular TV = Taquicardia ventricular TSVP=Taquicardia supraventricular paroxística FA= Fibrilación Auricular 403
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS Figura 2. Algoritmo para manejo de la taquicardia estable Paciente estable sin signos ni síntomas graves Taquicardia TV complejo TV monomorfa FA/Flutter de complejo ancho estable estable estrecho Ver Ver algoritmo Ver algoritmo Ver algoritmo algoritmo TV complejo TV estable TV estable FA/Flutter estrecho TV = taquicardia ventricular. FA = fibrilación auricular FIBRILACIÓN AURICULAR/ FIBRILACIÓN AURICULAR AGUDA FLUTTER AURICULAR Es la actividad auricular rápida, irregular y “FLUTTER” O ALETEO AURICULAR caótica de menos de 48 horas de evolución. Tiene una incidencia de 3 por 1000/año a la El “flutter” o aleteo auricular puede aparecer edad de 55 años y de 38 por 1000 a la edad en presencia de enfermedades que producen de 94 años. Es más frecuente en hombres y daño del músculo cardíaco como el infarto en atletas. Se asocia con múltiple patologías agudo del miocardio o la miocarditis. como enfermedad coronaria, hipertensión, en- fermedad valvular cardiaca, tromboembolismo El electrocardiograma muestra una frecuen- pulmonar, intoxicación por alcohol, pericardi- cia auricular de 250-350 latidos/minuto con tis e hipertiroidismo. una frecuencia ventricular de 150 latidos/mi- nuto. Es característico el trazado con ondas El pulso es irregularmente irregular. Pueden auriculares con forma de sierra simétricas. observarse signos de falla cardiaca descom- pensada como resultado de la pérdida de la El diltiazem, el verapamilo y la procainamida “patada” auricular que favorece el llenado ven- pueden convertir el flutter auricular a ritmo tricular durante la diástole. Esta situación es sinusal. El tratamiento se hace en forma simi- más frecuente cuando la función del ventrículo lar a la fibrilación auricular. izquierdo se encuentra deteriorada. 404
    • CAPÍTULO IV: ARRITMIAS En el electrocardiograma no se encuentran Falla cardíaca (fracción de eyección menor ondas P, el intervalo RR es irregular y no hay de 40% o signos de insuficiencia cardiaca correspondencia entre cada onda P y el com- congestiva): para controlar la frecuencia car- plejo QRS subsiguiente. diaca cuando la FA/Flutter ha estado presen- te por más de 48 horas se utiliza digoxina, o amiodarona, con precaución en pacientes que MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR/ reciben anticoagulantes. FLUTTER AURICULAR Cuando la arritmia ha durado menos de 48 Función cardíaca normal: si la duración de horas se puede intentar cardioversión eléctri- la FA/Flutter ha sido mayor de 48 horas es ca o amiodarona. En caso contrario, el mane- necesario evitar la cardioversión por el riesgo jo es similar al de la FA/Flutter de más de 48 aumentado de complicaciones embólicas. Los horas que se hace con cardioversión diferida antiarritmicos se utilizan con extrema precau- y anticoagulación. ción. Los medicamentos indicados en este ca- so son los calcioantagonistas o los β-bloquea- dores. TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO ESTRECHO Se debe practicar ecocardiograma transesofá- gico para descartar presencia de trombos en TAQUICARDIA DE LA UNIÓN la aurícula. Si el examen es negativo puede practicarse cardioversión inmediata. Si el exa- El marcapasos normal se encuentra ubicado men demuestra trombos, la cardioversión se en el nodo sinusal de la aurícula derecha. Cier- pospone por tres semanas, tiempo en el cual tas patologías inducen un mayor automatis- el paciente debe recibir terapia anticoagulante mo en el nodo auriculoventricular, el cual toma apropiada. Después de convertir a ritmo sinu- entonces el papel de marcapaso. sal, el anticoagulante se mantiene por cuatro semanas más. Esta arritmia se observa asociada con intoxi- cación por digital, infarto agudo de miocardio, Cuando la arritmia tiene menos de 48 horas miocarditis y en el posoperatorio de cirugía de evolución puede utilizarse cardioversión cardiaca. Los síntomas producidos incluyen con corriente eléctrica sincronizada. Los fár- síncope, disnea y palpitaciones. macos utilizados son amiodarona, flecainida, o propafenona. Estos antiarrtmicos se usan En el electrocardiograma se observa comple- en forma aislada; no conviene utilizarlos en jo QRS estrecho sin evidencia de ondas P. Es combinación debido a la potenciación de sus frecuente la disociación auriculoventricular. propiedades proarrítmicas. El manejo se hace de acuerdo al algoritmo de la figura 3. 405
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS Figura 3. Algoritmo de manejo para taquicardia supraventricular de complejo estrecho estable. TSV de complejo estrecho estable Intentar maniobras diagnóstico terapéuticas • Masaje vagal • Adenosina • No DC FE preservada • Amiodarona • β-bloqueador • Cabloqueador Taquicardia de la unión • No DC • Amiodarona FE < 40%, ICC Orden de priorida FE preservada • Cabloqueador • β-bloqueador • Digoxina • DC TSVP Orden de prioridad FE < 40%, ICC • No DC • Digoxina • Amiodarona • Diltiazem Orden de prioridad FE preservada • No DC • Cabloqueador • β-bloqueador Taquicardia auricular • Amiodarona multifocalo ectópica • No DC • Amiodarona FE < 40%, ICC • Diltiazem DC = Cardioversión con corriente eléctrica continua. FE = Fracción de eyección. TSV = Taquicardia supraventricular paroxística. ICC = Insuficiencia cardiaca congestiva. 406
    • CAPÍTULO IV: ARRITMIAS TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR digital y con alteraciones hidroelectrolíticas como la hipocalemia. En el electrocardio- La taquicardia supraventricular tiene dos formas: grama la frecuencia auricular es de 150- 220 latidos por minuto con ondas P de mor- 1. Taquicardia supraventricular de complejo fología y duración diferentes a la onda P ancho. sinusal normal. En pacientes que no estén 2. Taquicardia supraventricular de complejo en tratamiento con digital pueden utilizarse estrecho. β-bloqueadores y calcioantagonistas para reducir la frecuencia ventricular. Si el pa- Taquicardia supraventricular de complejo ciente recibe digital es necesario sospechar ancho: es muy difícil de distinguir de la taqui- que esta sea la causa de la arritmia. cardia ventricular. Algunas claves para distin- guir estas dos taquiarritmias son los datos de la historia clínica. En un paciente con antece- TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL dente de enfermedad isquémica del corazón, es mucho mayor la probabilidad de que el ori- Se asocia con enfermedades pulmonares cró- gen de la taquiarritmia sea ventricular. nicas, hipocalemia, medicamentos adrenérgi- cos y con la administración de teofilina. En el Taquicardia supraventricular de complejo electrocardiograma se identifican ondas P de estrecho: este tipo de arritmia puede dividir- diferentes morfologías con intervalo PR varia- se en dos variantes: ble. Para el diagnóstico es necesario que apa- rezcan en forma consecutiva tres o más de • Taquicardia supraventricular de reen- estas ondas a una frecuencia mayor de 100 trada: corresponde a la mayoría de los pa- latidos por minuto. cientes con taquicardia supraventricular. Puede aparecer en individuos con corazo- El tratamiento depende del compromiso de la nes normales y también en aquellos con función ventricular como se puede apreciar en infarto del miocardio, pericarditis o en algu- el algoritmo de la figura 3. no de los síndromes de reentrada (Síndro- me de Wolff-Parkinson-White). En el elec- trocardiograma se observan ondas P de TAQUIARRITMIAS conducción retrógrada ubicadas sobre el VENTRICULARES complejo QRS o en el segmento ST. El tra- tamiento en pacientes inestables es la car- La taquicardia ventricular puede dividirse de dioversión eléctrica con una dosis inicial de acuerdo a su duración en taquicardia ventricu- 50 J. Los pacientes estables se benefician lar sostenida y taquicardia ventricular no sos- de la utilización de maniobras vagales co- tenida. El lapso de tiempo que discrimina en- mo el masaje del seno carotídeo. Si estas tre las dos es 30 segundos. De igual forma se maniobras son ineficaces pueden usarse considera que la taquicardia ventricular que medicamentos como la adenosina, el diltia- produce inestabilidad hemodinámica o sínco- zem o los β-bloqueadores. pe es sostenida a pesar que la duración sea • Taquicardia supraventricular ectópica: menor de 30 segundos. es la presencia de tres o más impulsos ori- ginados en sitios diferentes del nodo sinu- La causa es generalmente una enfermedad sal. Esta asociada con la intoxicación por estructural grave del corazón, de forma usual 407
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS la cardiopatía isquémica crónica. También 1. Disociación auriculoventricular. puede aparecer en asociación con otro tipo 2. Duración del complejo QRS mayor a 0,14 s. de cardiopatías, en alteraciones metabólicas 3. Desviación del eje del QRS a la izquierda o en intoxicaciones medicamentosas. en caso de bloqueo de rama izquierda. 4. Concordancia de la morfología del comple- En el electrocardiograma la frecuencia ventri- jo QRS en las derivaciones precordiales del cular es mayor de 100 latidos/minuto con com- electrocardiograma. plejos QRS anchos (duración del QRS mayor a 0,12 ms). La taquicardia ventricular es mono- Una forma especial de taquicardia ventricular morfica cuando la morfología de los comple- polimorfica es la “torsade de pointes” (torsión jos QRS es similar y polimorfica en caso con- de puntas). Los complejos QRS varían en am- trario. plitud y duración. Por definición se asocia con un intervalo QT prolongado. Puede ser el re- Es muy importante diferenciar entre la taqui- sultado de varias anormalidades electrolíticas cardia ventricular y la taquicardia supraventri- como hipocalemia e hipomagnesemia y de la cular con complejo QRS ancho, debido a que administración de medicamentos como el tratamiento es diferente. El indicador más fenotiazinas, antidepresivos triciclitos y confiable es el antecedente de enfermedad quinidina. cardiaca que orienta hacía el origen ventricular de la arritmia. Los datos electrocardiográficos El tratamiento de la taquicardia ventricular asociados con taquicardia ventricular son los estable se observa en la siguiente figura: siguientes: Figura 4. Manejo de la taquicardia ventricular estable FE= Fracción de eyección, Taquicardia ventricular 408
    • CAPÍTULO IV: ARRITMIAS TABLA 1. MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS Agente Dosis Tipo IA Quinidina 600-1600 mg qd PO Procainamida 2000-4000 mg qd PO Disopiramida 150-450 mg q 12h Tipo IB Lidocaína 1,5 mg/kg bolo IV luego 1-4 mg/min Mexiletina 150-300 mg q8h Tipo IC Flecainida 50-200 mg q12h PO Propafenona 150-300 mg q8h PO Tipo II â-bloqueador Según el medicamento Tipo III Amiodarona 200-600 mg qd PO Sotalol 80-240 mg q12 h PO Tipo IV Diltiazem 240-360 mg qd PO Verapamilo 240-480 mg qd PO Otros Digoxina 0, 125-0,325 mg qd PO Tomado de Saunders WE, Vance D. Tachycardias. En: Conn´s Current Therapy 2003. Editado por RE Rakel, ET Bopel. Saunders. Philadelphia, 2003 BRADIARRITMIAS ETIOLOGIA Causas de Bradiarritmias Incidencia (%) Primarias 15 Tanto las influencias autónomicas como la pa- Secundarias 85 tología extrínseca del sistema de conducción Isquemia coronaria aguda 40 pueden provocar bradicardia. En particular el Tóxicos farmacológicos 20 infarto del miocardio (IM) con lesión isquémica Metabólicas 5 del sistema de conducción cardiaco, podría Neurológicas 5 originar desde una bradicardia sinusal hasta Falla en el marcapaso un bloqueo cardíaco completo de tercer grado. permanente 2 Brady et al (1998) identificaron las siguientes Otras 13 causas de bradiarritmias: 409
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CLASIFICACIÓN DE LAS BRADIARRITMIAS o por el uso de bloqueadores β-adrenérgicos. También pueden ser congénitos. Bradicardia: se define como bradicardia una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por Bloqueo AV de segundo grado: presenta minuto; la onda P es de morfología y duración dos modalidades, en las cuales el impulso del normal asociada con complejo QRS de carac- nodo sinusal es trasmitido a los ventrículos terísticas normales. por dos vías diferentes. Solamente las bradicardias sintomáticas de- Mobitz I o períodos de Wenckebach- ben ser tratadas. Lucciani: se registra un patrón de bloqueo en o por encima del nodo AV. La onda P es de Bloqueo aurículo-ventricular: el nodo morfología normal y se identifica en el ECG aurículo-ventricular (AV) es la parte del siste- un alargamiento progresivo del intervalo PR, ma de conducción cardiaca que permite la reconociéndose en el primer complejo de la trasmisión de los impulsos eléctricos del nodo serie un intervalo de duración normal que se sinusal a través de fascículos intra-atriales. El prolonga en forma gradual hasta ya no ser nodo AV se compone de tres partes: atriono- trasmitido. Posteriormente el ciclo vuelve a dal, nodal y His-nodal. Se ha demostrado que iniciarse. Un episodio de Mobitz tipo I, consis- la parte nodal es responsable del retardo fisio- te por lo general en un conjunto de 3-5 latidos, lógico que sufre el impulso a este nivel, lo que con una relación de falla de conducción 4:3, reduce en forma protectora un eventual exce- 3:2. so patológico de estímulos de aurícula a ven- trículo. En situaciones patológicas en el nódulo En el ECG los hallazgos son: AV se presenta un retardo mayor, lo que pue- 1. Alargamiento progresivo del intervalo PR, de en casos extremos bloquear el paso del hasta que el último impulso no es transmi- estímulo sinusal hacia el tronco del Haz de tido. His y los ventrículos. Esto se refleja en el in- 2. Reducción sucesiva del intervalo RR. tervalo PR, que mide el comienzo de despola- 3. Latidos agrupados. rización auricular hasta el comienzo de la despolarización ventricular. Mobitz tipo II: la etiología, en la mayoría de los casos, es por oclusión de las ramas proxi- Se reconocen tres grados de bloqueo: males de la arteria coronaria derecha. Las on- das P son de morfología normal, el intervalo Bloqueo AV de primer grado: se identifica PR es constante y seguido de complejos QRS cuando en el ECG se presenta un intervalo anchos. Sin embargo, súbitamente una onda PR con una duración constante superior de P no es conducida por el nodo AV. La magni- los 0,20 segundos en adultos, o superior de tud del bloqueo es expresada según la rela- 0,16 en niños. La morfología de la onda P es ción de ondas P y complejos QRS. normal y está siempre precedida por un com- plejo QRS estrecho, debido a que cada im- Al igual que otros bloqueos infranodales, pue- pulso del nodo sinusal es conducido a los de progresar a bloqueo de tercer grado en ventrículos. cualquier momento. De acuerdo con las mani- festaciones clínicas, se debe preparar al pa- Los bloqueos de primer grado se presentan ciente para la implantación de un marcapaso en la fiebre reumática, intoxicación digitálica temporal o transvenoso. 410
    • CAPÍTULO IV: ARRITMIAS Bloqueo AV de tercer grado: en el bloqueo DIAGNÓSTICO AV de tercer grado ningún impulso atrial al- canza el nodo AV. Las cavidades auriculares El examen físico de rutina, no presenta signos y ventriculares son controladas por distintos específicos en el bloqueo grado I, a excepción marcapasos, por lo que funcionan de forma de la disminución de la intensidad del primer independiente. El marcapaso auricular puede ruido cardíaco (S1). El bloqueo de tercer grado ser el nodo sinusal o un foco ectópico, por lo se asocia con bradicardia profunda y si exacer- cual se puede registrar a este nivel taquicardia, ba la falla cardiaca o la enfermedad isquémica bradicardia, fibrilación o flutter; la frecuencia puede producir síntomas como dolor toráxico, atrial es mayor que la ventricular. El ritmo ven- disnea, confusión, edema pulmonar. tricular puede originarse en la parte alta del septum y en este caso los complejos QRS, En el examen semiológico del cuello se pue- son estrechos y con una frecuencia de 40-50 den detectar “ondas de cañón” con protrusión latidos por minuto, mientras que el ritmo ventri- de de la vena yugular al encontrar la aurícula cular originado de la parte baja de los ventrí- derecha cerrada la válvula tricúspide. culos, se caracteriza por presentar de 30-40 latidos por minuto y complejos QRS anchos. Clínicamente hay bradiarritmia sintomática cuando se cumplen estos criterios: Los bloqueos de segundo o tercer grado se pueden presentar en cardiopatía isquémica, 1. Frecuencia cardiaca lenta. o infarto del miocardio. 2. El paciente presenta síntomas. 3. Los síntomas se deben a la bradicardia. FRECUENCIA Síntomas: dolor torácico, disnea, depresión del sensorio, debilidad, fatiga, intolerancia al No se registran preferencias por raza, pero ejercicio, aturdimiento, mareos y pérdida de se observa aumento de bloqueos de tercer conocimiento (síncope). grado en el sexo femenino, con mayor frecuen- cia en ancianos, especialmente en aquellos Signos: hipotensión sostenida, hipotensión con enfermedad cardiaca. ortostática, diaforesis, insuficiencia cardiaca congestiva, angina inestable, extrasístoles. El bloqueo de segundo grado tipo Mobitz I, se presenta en 1-2% de adultos sanos durante Los exámenes de laboratorio no están indica- el sueño, mientras que el bloqueo tipo Mobitz dos en forma rutinaria. En el caso bloqueo de II es una patología menos frecuente, pero pue- segundo o tercer grado es conveniente solici- de tener implicaciones clínicas más graves. tar nivel de electrolitos séricos. Aproximadamente 5% de los pacientes con La realización de imágenes no es de ayuda. enfermedad cardiaca tienen bloqueo AV de El ECG es el examen ideal para el diagnóstico. primer grado y 2% Bloqueo AV de segundo Una prueba de Holter de 24 horas puede iden- grado. La incidencia de bloqueo de tercer gra- tificar episodios transitorios de bradiarritmias. do es de 5-10% en mayores de 70 años. 411
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TRATAMIENTO zón de 0,01 mg/kg por vía IV. Su uso está con- traindicado en pacientes con tirotoxicosis, Tratar las bradiacardia sintomáticas es la glaucoma de ángulo cerrado. recomendación, por lo cual deben reconocer- se los signos de alarma en el monitor. La respuesta a la administración de atropina depende de la sensibilidad propia del tejido y La secuencia de tratamiento para la bradiarrit- de factores como el grado de perfusión tisular mia sintomática es (American Heart Associa- y de las drogas administradas en forma simul- tion – Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado): tánea, debido a que con otros anticolinérgicos se producen efectos aditivos. El atenolol y la 1. Atropina. digoxina incrementan sus efectos con la 2. Marcapaso transcutáneo. atropina. 3. Dopamina. 4. Epinefrina. Los efectos secundarios de la atropina inclu- 5. Isoproterenol (con extrema precaución, yen: cuando no hay respuesta a las primeras cuatro medidas). 1. Acentuación de enfermedad isquémica cardiaca. No obstante, si la causa del trastorno de con- 2. Taquicardia o fibrilación ventricular duran- ducción es un infarto agudo del miocardio, se te el infarto agudo de miocardio. debe tratar en primer lugar esta patología. 3. Efectos anticolinérgicos como retención urinaria, cambios en el estado mental tem- porales. ATROPINA La meta es mejorar la conducción del nodo MARCAPASOS TRANSCÚTANEO (MTC) AV, reduciendo el tono vagal. Es el agente de elección para una intervención inicial. No está Es un procedimiento temporal, de intervención indicada en bloqueos cardiacos de tercer gra- Clase I para toda bradicardia sintomática, por do, ritmo de escape infranodal o bloqueos Mo- lo que, ante esta situación, debe utilizarse bitz II, porque puede acelerar la frecuencia mientras se logra el acceso venoso o el efecto auricular y provocar mayor bloqueo. Debe ser de la atropina. Usualmente se necesita el uso utilizada con prudencia ante la sospecha de de marcapaso temporal o permanente en Mo- infarto agudo de miocardio, presto que puede bitz II o bloqueo de tercer grado. exacerbar la isquemia o inducir TV o FV. La dosis en adultos para bradicardia sintomática El uso del MTC es un procedimiento rápido, va de 0,5-1 mg IV en bolo cada 3-5 minutos, minimamente invasor y altamente efectivo en las veces que sea necesario, con una dosis el tratamiento de bradiarritmias sintomáticas máxima de 0,03 mg/kg (dosis máxima de 2 o asistolia, que se practica a la cabecera del mg para un individuo de 70 kg). En cuadros paciente; actualmente muchos desfibriladores/ clínicos urgentes como asistolia o actividad monitores contienen una función modulo eléctrica sin pulso, se administra 1 mg IV cada MTC. 3-5 minutos, con una dosis máxima de 0,04 mg/kg. En pediatría la dosis se calcula a ra- Un marcapaso permanente esta indicado en: 412
    • CAPÍTULO IV: ARRITMIAS Clase I: α1 origina un incremento en la actividad 1. Bloqueo de tercer grado sintomático. cardiaca, que aumenta el inotropismo y crono- 2. Asistolia con una duración mayor o igual a tropismo. La estimulación α2 causa bronco- tres segundos o ritmo de escape con una dilatación. Debe ser administrado en infusión frecuencia menor de 40 latidos por minuto a razón de 2-10 µ/min. en pacientes asintomático. 3. Mobitz II sintomático. Su uso debe hacerse con extrema precaución 4. Taquicardia atrial con síntomas de bloqueo y esta contraindicado en paro cardiaco, con AV. hipersensibilidad documentada, taquiarrit- mias, taquicardia, bloqueos causados por in- Clase II: toxicación digitálica. Es útil solamente en bra- 1. Bloqueo de tercer grado asintomático, con dicardias graves. ritmo ventricular de escape mayor de 40 latidos por minutos. 2. Mobitz II asintomático. EVOLUCIÓN DOPAMINA Los pacientes que se presentan con bradicar- Es una catecolamina con efecto α-adrenérgico dia y adecuada perfusión tisular deben ser y α1-adrenérgico, por lo que aumenta la con- observados con monitoreo electrocardiográ- tractilidad cardiaca, el volumen minuto y la pre- fico. Pacientes con bloqueo AV de primer gra- sión arterial. La dopamina se inicia una vez do son por lo general asintomáticos, con rela- alcanzada la dosis máxima de atropina (0,04 tivo bajo riesgo de progresión del trastorno; mg/kg), a manera de infusión a una dosis de sin embargo, es necesaria la monitorización 5 µ/kg/min, aumentando la misma hasta 20 µ/ cercana ante la posibilidad de que aparezca kg/min, si la bradicardia se asocia a compromiso hemodinámico. hipotensión. Los bloqueos AV de segundo grado tipo I re- EPINEFRINA quieren monitoreo continuo para detectar aquellos en que progresa el bloqueo o se con- Catecolamina que se utiliza en pacientes con vierten en sintomáticos. Cuando este trastorno bradicardia grave e hipotensión. Cuando las se presenta con hipoperfusión se debe admi- dosis altas de dopamina son inefectivas, es nistrar atropina. el fármaco de elección en asistolia o actividad eléctrica sin pulso. Se administra en infusión Un bloqueo tipo Mobitz II puede progresar a que preparada a una concentración de 2 µ/ bloqueo tipo III rápidamente; si ello ocurre. se mL (1 ampolla de 1 mg epinefrina en 500 mL debe colocar un marcapaso. de solución fisiológica) se administra a razón de 1-5mL/min. Los bloqueos AV grado III requieren marcapa- sos permanente. Paciente ancianos con este ISOPROTERENOL bloqueo, podrían manifestarse con astenia o disnea. Pacientes con marcapaso permanen- Es un fármaco con potente actividad α-adré- te requieren un monitoreo/seguimiento conti- nergica no selectiva (α1 y α2). La estimulación nuo que evalúe la función del mismo. 413
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS COMPLICACIONES 2. Progresión de la isquemia miocárdica, fa- lla cardiaca, o deterioro de la enfermedad 1. Episodios de sincope con posibles renal. traumatismos. 3. Muerte súbita mediada por asistolia o arritmias ventriculares. Figura 5. Algoritmo para manejo de las bradiarritmias 1 BRADICARDIAS Examen ABCD Primario 2 • Evalúe ABC • Asegure vía aérea de manera no invasiva • Asegúrese de contar con un monitor/ desfibrilador Examen ABCD Secundario • Evalúe ABC secundarios (se requiere manejo invasivo de la vía aérea?) • Oxígeno/acceso venoso/monitor/ líquidos • Signos vitales, oxímetro de pulso, moni- tor de PA • Obtenga y revise el ECG de 12 deriva- ciones • Obtenga y evalúe una Rx de Tórax, practicada con equipo portátil • Anamnesis orientada al problema • Examen físico orientado al problema • Diagnósticos diferenciales Signos o síntomas graves? 3 Secundarios o bradicardia? No Sí 5 Bloqueo Av de segundo grado Secuencia de intervención tipo II? Atropina: 0,5-1 mg/kg dosis MTC: si se cuenta con uno Bloqueo Av de tercer Grado? 4 Dopamina: 5-20 µg/kg/min Epinefrina: 2-10 µg/min Isoproterenol: 2-10 µg/min Sí Observe • Prepárese para implantar un Marcapaso transverso. • Si aparecen síntomas, utilice un MTC, hasta implan- tar el Marcapaso transvenoso. 414
    • CAPÍTULO IV: ARRITMIAS LECTURAS RECOMENDADAS death in Thailand (DEBUT): a randomized clinical trial. Circulation 2003; 107:2221-6. 1. American Heart Association. Guidelines 2000 for 6. Raitt MH, Klein RC, Wyse DG, et al. Comparison cardiopulmonary resuscitation and emergency of arrhythmia recurrence in patients presenting with ventricular fibrillation versus ventricular tachy- care cardiovascular. 2000; 102 (suppl):I-1-I-382. cardia in the Antiarrhythmics Versus Implantable 2. Brady W, Harrigan R. Evaluation and management Defibrillators (AVID) trial. Am J Cardiol 2003; of bradyarrhymias in the emergency departament. 91:812-6. Emer Med Clin North Am 1998; 16:361-388. 7. Saunders WE, Vance D. Tachycardias. En: Conn´s 3. Ellison KE, Hafley GE, Hickey K, et al. Effect of Current Therapy 2003. Editado por RE Rakel, ET beta-blocking therapy on outcome in the Multicen- Bopel. Saunders. Philadelphia, 2003 ter UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT). 8. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defi- Circulation 2002; 106:2694-9. brillation to give basic cardiopulmonary resuscita- 4. Friedman PA, Dijkman B, Warman EN, et al. Atrial tion to patients with out-of-hospital ventricular fibri- therapies reduce atrial arrhythmia burden in defibri- llation: a randomized trial. JAMA 2003; 289: llator patients. Circulation 2001; 104:1023-8. 1389-95. 5. Nademanee K, Veerakul G, Mower M, et al. Defi- 9. Zareba W, Fisher S. Atrioventricular Block. brillator versus beta-blockers for unexplained www.emedicien.com. 415