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Apendicitis Aguda En Adultos
 

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    Apendicitis Aguda En Adultos Apendicitis Aguda En Adultos Document Transcript

    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CAPÍTULO IV Apendicitis aguda en adultos Roosevelt Fajardo, MD Sección de Cirugía General Fundación Santa Fe de Bogotá INTRODUCCIÓN L a apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más fre- cuente: aproximadamente 7% de la población El apéndice recibe irrigación de la rama apen- dicular de la arteria ileocólica y el drenaje lin- fático es a través de los ganglios que corren a general sufre apendicitis en el curso de su lo largo de la arteria ileocólica. La inervación vida. se deriva del plejo mesentérico superior (T10- L11). La apendicitis aguda se puede presentar en cualquier edad; su incidencia aumenta durante La inflamación del apéndice comienza con la la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 obstrucción de la luz apendicular, lo que trae años, declinando a partir de la cuarta década. como consecuencia un incremento de la pre- En los adultos jóvenes la relación hombre: mu- sión intraluminal por el acúmulo de moco aso- jer es de 3:1, igualándose a la edad de 30 ciado con poca elasticidad de la serosa. El años. incremento de la presión compromete prime- ro el retorno venoso y linfático. Si el proceso continúa, la presión intraluminal excede la pre- FISIOPATOLOGÍA sión capilar, produciendo isquemia de la mu- cosa y luego perforación del apéndice. En la sexta semana del desarrollo embriona- rio aparece el ciego como una estructura coni- Junto con los cambios locales en la zona del forme sacular, derivada de la parte caudal del apéndice, ocurre una respuesta inflamatoria intestino medio; la punta del apéndice comien- regional mediada por el mesotelio y los vasos za su elongación hacia el quinto mes, hasta sanguíneos del peritoneo parietal. En una se- alcanzar su forma de apariencia de lombriz, y cuencia de eventos inflamatorios, la salida de de allí el nombre de vermiforme. neutrófilos y otros mediadores de inflamación a partir del apéndice y las estructuras adya- La ubicación del apéndice es variada. Puede centes lleva a una respuesta inflamatoria local localizarse sobre el aspecto posteromedial del que tiende a limitar el proceso. En esta fase ciego, en la unión de las tres tenias. La punta puede ocurrir perforación, la cual puede ser exhibe diferentes localizaciones: retrocecal “sellada” por las estructuras adyacentes; si ello 65,2%, pélvica 31%, subcecal 2,2%, paraileal no ocurre, se produce derramamiento del con- 1% y paracólica 0,4%. tenido del apéndice, con la consecuente 726
    • CAPÍTULO IV: APENDICITIS AGUDA EN ADULTOS peritonitis severa, retención líquida en “tercer El examen físico se caracteriza por dolor a la espacio”, shock y muerte en un porcentaje sig- palpación en el cuadrante inferior derecho, nificativo de los casos. clásicamente en el sitio descrito por Charles McBurney (1845-1913), que se conoce como “punto de McBurney” (centro de una línea tra- EVALUACIÓN zada entre el ombligo y la espina iliaca ante- rior y superior, correspondiente al sitio de im- El objetivo del tratamiento quirúrgico de la plantación del apéndice en el ciego). Los sig- apendicitis consiste en la remoción del apén- nos de irritación peritoneal, como el de Jacob dice inflamado antes de que se produzca su Moritz Blumberg (1873-1955), en el que la perforación, tratando de realizar un número descompresión brusca de la región cecal es mínimo de apendicectomías en blanco. Este más dolorosa que la compresión misma, el objetivo presume que la perforación tiene re- espasmo muscular y los de deshidratación, lación directa con el tiempo que transcurre como la mucosa oral seca y taquicardia, se entre el inicio de los síntomas y el tratamiento presentan en los casos más avanzados. El quirúrgico. tacto rectal dirigido hacia la fosa ilíaca derecha produce dolor, pero hoy es un examen que no Numerosos estudios han demostrado que la se practica sino en casos seleccionados. tasa de perforación apendicular está relacio- nada con la demora en el diagnóstico; tal La presentación atípica ocurre cuando hay demora puede evitarse mediante la educación perforación con algún grado de peritonitis. El de la población general sobre cuándo acudir cuadro puede incluir fiebre, escalofríos y do- al médico en presencia de un dolor abdominal. lor abdominal difuso; el examen físico mues- tra defensa (espasmo) muscular, signos de En un estudio realizado por Temple se hizo la peritonitis difusa, íleo, distensión abdominal monitoría de 95 pacientes con signos y sínto- y, ocasionalmente en el caso de plastrón o mas de apendicitis aguda. Tres pacientes tu- absceso, una masa palpable. vieron perforación antes de 24 horas y sólo uno tuvo perforación antes de 10 horas. El Una vez ocurre la perforación del apéndice, tiempo promedio entre la aparición de los sín- se desencadenan otras complicaciones como tomas y la perforación fue de 64 horas. obstrucción intestinal, absceso hepático e in- cluso pileflebitis. DIAGNÓSTICO En pacientes con patología asociada como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica El diagnóstico de la apendicitis aguda es esen- (IRC), en niños y en ancianos, en obesos y cialmente clínico. Al comienzo de la enferme- en mujeres embarazadas o en edad fértil, el dad, el paciente refiere dolor abdominal difu- diagnóstico clínico es más difícil. Por ejem- so, de tipo cólico y ubicación periumbilical, que plo, los pacientes diabéticos y los que cursan posteriormente se localiza en el cuadrante in- con IRC presentan dolor abdominal inespecí- ferior derecho, acompañado de náusea, fico y generalmente de manera tardía. En las vómito y fiebre. Cuando hay vómito, se pre- pacientes embarazadas la apendicitis se pre- senta luego del dolor y se reduce a uno o dos senta más frecuentemente durante el primer episodios. trimestre; la localización del apéndice es muy variable; inicialmente se desplaza lateralmente 727
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS y luego rota para posteriormente ubicarse en controversia. En la apendicitis aguda no ha posición más alta. El diagnóstico diferencial demostrado la presencia de fecalito en más en mujeres jóvenes en edad reproductiva se de 50% de los casos. Nitecki S y su grupo de debe hacer con diversas patologías gineco- la Clínica Mayo demostraron la presencia de lógicas. fecalitos en 10% de pacientes con apendicitis no complicada, 20% de pacientes con apen- Ante la sospecha clínica de apendicitis se dicitis perforada y 40% de pacientes con abs- deben ordenar exámenes de laboratorio, que ceso apendicular. Aunque en los jóvenes se incluyan hemograma, uroanálisis y prueba de podría decir con estos hallazgos que no es embarazo en las mujeres en edad reproduc- costo-efectiva, la radiografía simple de abdo- tiva. En general el recuento de leucocitos en men debe realizarse en población mayor como sangre aparece moderadamente elevado y en imagen diagnóstica inicial, que sirve para acla- la mayoría de los casos hay desviación a la rar otras condiciones anormales. izquierda, pero en un porcentaje bajo (gene- ralmente <5%), aunque significativo, tanto el La ultrasonografía tiene una sensibilidad de recuento de glóbulos blancos como la fórmu- 75-90% y una especificidad de 86-100%. Se la diferencial son normales. Se debe tener en debe tener en cuenta que se trata de un exa- cuenta que el recuento globular blanco tiene men operador-dependiente, y que presenta baja sensibilidad (78%) y especificidad (51%), dificultades técnicas en pacientes obesos o con un valor predictivo muy bajo (25%), como con distensión abdominal, donde se interpo- lo demostraron Vargas y colaboradores de ne gas. En mujeres jóvenes en quienes se de- México. El uroanálisis es de ayuda para el be descartar patología ginecológica, la eco- diagnóstico diferencial con urolitiasis o infec- grafía pélvica o transvaginal puede ser de ción de las vías urinarias, siendo ésta más fre- gran ayuda. cuente en mujeres. La tomografía axial computadorizada (TAC) es Los hombres jóvenes con cuadro clínico típi- considerada el “patrón oro” como examen diag- co y recuento leucocitario mayor de 12.000 nóstico no invasor en la apendicitis aguda. con desviación a la izquierda, generalmente Puede detectar y localizar masas inflamatorias deben ser llevados a cirugía sin otros exáme- periapendicualres (plastrones), abscesos (algo nes diagnóstico adicionales. similar como en la diverticulitis) y, con gran pre- cisión la apendicitis aguda. Naturalmente, por La medición de enzimas hepáticas y de amila- su costo, es un examen para ser practicado sa puede ser útil para el diagnóstico diferen- sólo en pacientes seleccionados. cial con patología hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se localiza en el mesogastrio La laparoscopia diagnóstica no debe consi- o el epigastrio. La amilasa sérica puede estar derarse como una herramienta diagnóstica elevada en 3-10% de pacientes con apendi- inicial, ya que es un procedimiento invasor que citis aguda. requiere anestesia general; sin embargo, la laparoscopia puede reducir la tasa de perfo- IMÁGENES DIAGNÓSTICAS ración y la morbimortalidad, especialmente en mujeres en edad reproductiva y en ancianos. La radiografía simple de abdomen se debe Si en la laparoscopia diagnóstica el apéndice realizar en todo paciente que consulte por no se encuentra inflamado, debe resecarse dolor abdominal, aunque esto es motivo de de igual manera. 728
    • CAPÍTULO IV: APENDICITIS AGUDA EN ADULTOS Cuando los síntomas sugieran plastrón y/o abs- do a laparotomía a través de una incisión de ceso se debe practicar ecografía (ECO) y/o TAC línea media. Se toman muestras del líquido abdominal para confirmar el diagnóstico, y prac- peritoneal para coloración por Gram y cultivo. ticar drenaje percutáneo en radiología, si la La herida se deja abierta para cierre primario colección es abordable por este método. tardío (laparostomía). En los casos en que el diagnóstico se haga TRATAMIENTO por laparoscopia, se realiza una apendicec- tomía asistida. Cuando se sospecha apendicitis se debe ca- nalizar una vena e iniciar hidratación con cris- taloides. Una vez establecido el diagnóstico CONSIDERACIONES ESPECIALES de apendicitis aguda, se lleva el paciente a cirugía; se aplican antibióticos profilácticos, en EDAD AVANZADA dosis única, durante la inducción anestésica con un agente que cubra microorganismos Se reconoce que los pacientes de edad avan- Gram negativos y anaerobios, en los siguien- zada con apendicitis presentan menos sínto- tes esquemas: mas, ausencia de signos agudos y con mayor frecuencia se los registra libres de leucocitosis. • Clindamicina 600 mg y amikacina 1g; Hasta 30% de los pacientes de edad avanza- • Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg; da acuden al servicio de urgencias con cua- • monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g, dros de más de 48 horas de evolución. Entre cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensi- 50% y 70% tienen perforación en el momento bilidad de la flora en cada hospital. de la cirugía. La TAC de abdomen es de gran utilidad para establecer un diagnóstico preope- Cuando se hace el diagnóstico de absceso ratorio exacto. por ecografía o por TAC, hay dos posibilida- des terapéuticas: EMBARAZO • Drenaje percutáneo, en caso de que el El diagnóstico de apendicitis aguda durante compromiso sistémico del paciente sea im- el embarazo representa uno de los mayores portante y la localización de la colección lo retos diagnósticos. En el primer trimestre, la permita. Se realiza apendicectomía diferi- evolución de los signos y síntomas no es dife- da en 6 a 8 semanas. rente de la de una mujer no embarazada, pero • Operación: laparotomía y apendicectomía después del quinto mes el ciego y el apéndi- en el mismo tiempo operatorio. En ambos ce son movilizados hacia el flanco derecho e casos es necesario el uso de antibióticos incluso hacia el hipocondrio derecho, por lo terapéuticos. El uso de drenes en cirugía cual la sintomatología de dolor y el examen está restringido a dos situaciones: cuando de la fosa iliaca derecha se hacen muy dife- hay una cavidad para drenar, y cuando hay rentes. En estas condiciones el ultrasonido es dudas sobre el cierre del muñón apendicu- de gran utilidad. lar en la base del ciego. Se den tener en cuenta las siguientes consi- En presencia de un cuadro de abdomen agu- deraciones: do con peritonitis, el paciente debe ser lleva- 729
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS • La apendicitis se puede presentar en cual- LECTURAS RECOMENDADAS quiera de los tres trimestres del embarazo. • La progresión a perforación es más común 1. Dais DG, Shaffer M. The epidemiology of en el tercer trimestre por la demora en el appendicitis and appendectomy in the United diagnóstico. States. Am J Epidemiol 1990; 132:910-925. 2. Gronroos JM, Gronroos P. Leucocytes count and • La mortalidad fetal es menor de 5% si se C reactive protein in the diagnosis of acute realiza la apendicetomía antes de que ocu- appendicitis. Br J Surg 1999; 86:501-504. rra perforación, pero puede llegar a 20% si 3. Grunewald B, Keating J. Should the normal ésta se presenta. appendix be removed at operation for appendicitis. J R Coll Surg Edin 1993; 38:158-160. Por las consideraciones anteriores, la tenden- 4. Nitecki S, Karmeli R, Sarr MG. Appendiceal calculi cia es a proceder con la exploración quirúrgi- and fecaliths as indications for appendectomy. ca en casos dudosos, lo cual se refleja en ta- Surg Gynecol Obstet 1990; 171:185-188. 5. Patiño JF. Apendicitis aguda. En: Lecciones de sas de laparotomías negativas hasta de 40%. Cirugía. Por JF Patiño. Editorial Médica Paname- ricana. Bogotá-Buenos Aires, 2001. Otra consideración es, si se debe o no someter 6. Scott JH, Amin M. Abnormal urianalysis in a la paciente embarazada a exploración lapa- appendicitis. J Urol 1983; 129:1015-1018. roscópica. Se sabe que en el último trimestre 7. Temple CL, Huchcroft SA. The natural history of del embarazo es técnicamente difícil realizar appendicitis in adults: a prospective study. Ann el procedimiento por laparoscopia; sin embar- Surg 1995; 221:278-281. go, en el primer y segundo trimestre se puede 8. Vargas Domínguez A, Ortega León LH, Miranda Fraga P. Sensibilidad, especificidad y valores realizar la exploración laparoscópica, y si es predictivos de la cuenta leucocitaria en apendicitis. necesario, la apendicectomía asistida. Hay Ciruj General (México) 1994: 16: 1-7. interrogantes respecto a la seguridad de la 9. Wangensteen OH. Experimental proof of the hipercapnia para el feto, así como sobre la obstructive origin of the appendicitis in man. Ann repercusión del incremento en la presión intra- Surg 1939; 119:629-647. abdominal sobre el flujo sanguíneo útero-pla- 10. Wilcox R, Traversa W. Have the evaluation and centario. Siendo un procedimiento que susci- treatment of acute appendicitis changed with new ta controversia, la apendicectomía abierta re- technology. Surg Clin North Am 1997; 77:1335- 1370. sulta más rápida y segura. 730