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2013 Cas cliniques de reproduction canine et féline
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2013 Cas cliniques de reproduction canine et féline

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Les diapos de la conférence que nous avons donnée le 04 novembre à St Sauveur

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  • *** only some analyses that will have been predined between us before/ no financial support for treatment and/or compensation
  • é

2013 Cas cliniques de reproduction canine et féline 2013 Cas cliniques de reproduction canine et féline Presentation Transcript

  • Cas cliniques de reproduction canine & féline: La stérilisation, pas toujours forcément la solution!
  • Introduction Vétérinaires vs éleveurs Une “guerre” qui a toujours existé…
  • Introduction Doit-on avoir peur de travailler avec des éleveur? Mais pourtant… Avant tout des gens passionnés… Avec qui une collaboration sereine peut s’envisager!!!
  • Introduction Un exemple: le CERCA de Maisons-Alfort Centre d’Etude en Reproduction des Carnivores Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort France
  • Introduction Les services que nous vous proposons Discussion commune Visites des structures Bibliographie Prise en charge de certaines analyses***
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Introduction  Le saviez-vous? La reproduction canine est, en médecine vétérinaire, une des causes les plus fréquentes de consultation  Le saviez-vous? En termes de physiologie de la reproduction, chiens et chats présentent des caractéristiques uniques  Le saviez-vous? En médecine vétérinaire, nous avons désormais les outils pour mieux approcher les pathologies de l’appareil génital… 7 cas cliniques pour vous donner une idée de ce qui peut être fait aujourd’hui
  • Où sommes-nous aujourd’hui? 1. 2. 3. 4. Saint Sauveur Montréal Paris Mexico
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans « Baila » Berger Allemand, 5 ans Non stérilisée Dernières chaleurs il y a un mois Les propriétaires rapportent des pertes vulvaires brûnes depuis 2 jours…
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans Examen Clinique: -Bon état général -T = 37,5 C -Légères pertes brûnâtres visible à la commissure vulvaire
  • Quel examen complémentaire proposeriez-vous en premier lieu? 1. Rien, le diagnostic coule de source 2. Réaliser un frottis vaginal 3. Réaliser une échographie abdominale 4. Réaliser une endoscopie vaginale
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans Diestrus Pertes vulvaires brûnâtres Suspicion de pyomètre à col ouvert
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans ?????
  • Que suspectez-vous ici? 1. Pyomètre 2. Hyperplasie glandulokystique de l’utérus 3. Vaginite 4. Cervicite
  • Que proposer du coup? 1. Réaliser une endoscopie vaginale 2. Stériliser la chienne 3. Traitement antibiotique 4. Réaliser une vaginectomie
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans Pourquoi proposer une endoscopie vaginale? Déterminer où se situe l’affection: -Vagin? -Pertes d’origine utérine? Différencier vaginite primaire vs secondaire -Primaire: infection bactérienne -Secondaire: suite à un corps étranger, une tumeur, une malformation vaginale,…
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans Vaginite primaire Ce qu’il faudrait toujours faire… Inspecter toute la cavité vaginale! Visualiser le col de l’utérus! Ce que vous devriez voir… Hyperhémie focale de la muqueuse vaginale Présence +/- abondante de matériel purulent  Pas de pertes cervicales…
  • Ok, et qu’en est-il du traitement? 1. 2. 3. 4. Rien Antibiothérapie Ovariectomie Lavage vaginal
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans Antibiothérapie MAIS Mais toujours proposer également une bactériologie vaginale + antibiogramme!
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans Topique vs systémique??? Intérêt du lavage vaginal??? Utilisation d’AINS ou de corticoïdes???
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans Dans ce cas: -Céfalexine pendant 10 jours -Antibiogramme:  E. coli, sensible à la céfalexine
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº1: “Baila”, Berger Allemand, 5 ans 10 jours après
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans Présentée pour écoulements vulvaires persistants et abondants depuis une semaine
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans - Chaleurs il y a un mois et demi - Saillie accidentelle par son père - Avortement: 3 injections de benzoate d’oestradiol à 3 jours d’intervalle.
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans - Il y a 3 semaines: pertes vulvaires purulentes nauséabondes / traitement: amoxicilline + acide clavulanique - Arrêt des pertes pendant une semaine - Reprise des pertes, traitement par de la marbofloxacine
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans • Bon état général, pas d’hyperthermie • Présence d’une commissure vulvaire sale, de faibles écoulements vulvaires et d’un léchage de la région vulvaire
  • QUE PROPOSEZ-VOUS AU CLIENT? • • • • 1/ Continuer le traitement antibiotique, ca va finir par passer. 2/ Le diagnostique est évident: pas d’examens complémentaires, il faut stériliser la chienne 3/ Investigations nécessaires: il faut commencer par une échographie de l’appareil génital 4/ Investigations nécessaires: il faut commencer par une endoscopie vaginale
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans Dilatation utérine… + Associée à pertes vulvaires… + 1 mois et demi après chaleurs… PYOMETRE 30
  • UNE IDEE SUR LE FACTEUR DECLENCHANT? • 1/ La saillie qui a eu lieu. • 2/ Le traitement à la marbofloxacine. • 3/ La succession de traitements antibiotiques. • 4/ L ’injection d’oestradiol en diestrus.
  • TRAITEMENT A PROPOSER EN PREMIERE INTENTION? • 1/ Ne rien faire: c’est une affection auto-limitante. • 2/ Faire une bactériologie et utiliser des antibiotiques sur la base de l’antibiogramme. • 3/ Proposer une ovariohystérectomie • 4/ Proposer une ovariectomie
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans C’est une chienne reproductrice!!! EST-ELLE PERDUE POUR LA REPRODUCTION?
  • EST-ELLE PERDUE POUR LA REPRODUCTION? • 1/ Oui: il n’y a rien d’autres à faire • 2/ Pas forcément: il y a bien des traitements médicaux mais ceux-ci ne donnent pas de très bons résultats. • 3/ Non: il y a des traitements médicaux et ceux-ci sont très efficaces
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans • • • • Aglépristone Cloprosténol Couverture antibiotique Traitement hygiénique utilisant une collerette, mis en place systématiquement Me contacter pour les détails du protocole Au Canada???
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans Autres alternatives? PGF2α seuls Association cabergoline/ PGF2α
  • QUID DE LA FERTILITE ULTERIEURE? • • • • 1/ 100% 2/ Environ 80% 3/ Environ 50% 4/ Environ 20%
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans Récidives ≈ 20% des chiennes Après traitement médical, impérativement remettre la chienne à la reproduction aux chaleurs suivantes Le traitement médical du pyomètre est efficace! Cette affection ne marque plus systématiquement l’arrêt de la carrière reproductrice!!!!
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº2: “Altai”, Azawakh, 3 ans Saillie naturelle aux chaleurs suivantes  6 chiots !
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans « Fernanda» Am Staff, 5 ans Chienne reproductrice Durant un examen échographique de routine…
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans Suspicion de pyomètre à col fermé… Le propriétaire ne se souvient plus de la date des dernières chaleurs… Il veut mettre la chienne à la reproduction une dernière fois…
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans Traitement médical Me contacter pour les détails du protocole
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans Mais après 2 jours de prostaglandines… Aucune perte vaginale! ??????
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans Proposition d’OVH… Mais les propriétaires veulent vraiment tout tenter! Aucune évolution…
  • Que peut-on alors proposer? 1. Rien: le propriétaire devrait consulter un autre vétérinaire 2. Un dosage de progestérone 3. Utiliser un antibiotique différent 4. Augmenter la dose de PGF2-α
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans P4= 0, 201 ng/mL !!!
  • Que suspecter du coup? 1. Aucune idée… 2. Un pyomètre à col fermé réfractaire au traitement médical 3. Une hyperplasie glandulo-kystique sévère de l’utérus 4. Un mucomètre
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans Approche endoscopique …
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans Approche endoscopique… Cytologie: mucomètre!!! 100mL de contenu séreux aspiré de l’utérus!!!
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº3: “Fernanda”, Am Staff, 5 ans Une semaine après… Plus de dilatation utérine visible!!!! Mise à la reproduction aux chaleurs suivantes: 5 chiots
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an Examen clinique Chatte non stérilisée vivant à l’extérieur… Jamais aucun traitement reçu…
  • Quelle est votre 1ère hypothèse? 1. Cas sévère de tumeur mammaire… 2. Mammite généralisée 3. Fibrosarcome 4. Fibroadénomatose
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an Fibroadénomatose féline Définition: – Hyperplasie du tissu mammaire + composante inflammatoire –Déterminisime hormonal: imprégnation de P4 – Prolifération non tumorale des canaux et du stroma mammaires
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an Fibroadénomatose féline • Touche généralement: – JEUNES chattes adultes non stérilisées durant leurs 1ères chaleurs: âgées en moyenne de 3 mois à 2 ans •Sous imprégnation de progestérone •Ou traitées avec des progestagènes •Dans de rares cas: – Chattes prépubères – Chattes stérilisées – Chats mâles
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an Fibroadénomatose féline • Symptômes généraux (peu commun): – Léthargie, anorexie, hyperthemie – Douleur • Signes locaux: – Devpt rapide/hypertrophie des glandes mammaires: •Localisée sur 1-2 mamelles •Ou généralisée à l’ensemble du tissu - Inflammation mammaire (peu fréquent) - Lactation (peu fréquent)
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an • Régression spontanée: rare… • Ulcérations fréquentes (léchage, friction) • Complications septiques/nécrotiques fréquentes • Mort possible…
  • Dans le cas de Mia, que faudrait-il faire? 1. 2. 3. 4. Echographie Ovariectomie… Mastectomie complète Retirer une 1ère chaîne mammaire, puis retirer la seconde un mois après
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an
  • Quelle serait la 1ère option de traitement? 1. 2. 3. 4. Traitement médical Ovariectomie/OVH Mastectomie complète Retirer une 1ère chaîne mammaire, puis retirer la seconde un mois après
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an Traitement chirurgical: - Ovariectomie/OVH: Pas toujours accompagné de régression 2-3 semaines avant de voir une amélioration - Mastectomie complète: Option de dernier recours 1/10 chatte décèdera dans les 3 jours suivant la chirurgie Traitement médical: - Aglépristone: Me contacter pour les détails du protocole > 80% regression (21/22 chattes Gorlinger et al, 2002)
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’4 “Mia”, chatte domestique, 1 an • Régression observée 10 jours après initiation du traitement • Retour à la normale après 35 jours
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’5 “Tequila”, chienne Labrador, 3 ans
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’5 “Tequila”, chienne Labrador, 3 ans Consultation pour léthargie/anorexie depuis 2 jours • De plus: – Portée de 7 chiots 15 days auparavant – Depuis 2 jours: se désintéresse des chiots et ne s’alimente plus
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’5 “Tequila”, chienne Labrador, 3 ans • Hyperthermie: temp rectale: 39,8 C • Quand on regarde le tissu mammaire…
  • Quel est votre diagnostic? 1. 2. 3. 4. Mammite aigüe Mammite gangréneuse ADK mammaire Fibroadénomatose
  • Quelle serait l’évolution la plus logique? 1. 2. 3. 4. Régression spontanée Abcédation… Inflammation chronique Mort de l’animal
  • Que proposeriez-vous comme examen complémentaire ici? 1. Pas nécessaire dans ce cas précis 2. Radiographie 3. CBC 4. Echographie
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’5 “Tequila”, chienne Labrador, 3 ans • Etiologie: Infection bactérienne: • Le plus souvent: staphylococci • E.coli or Steptococci • Facteurs prédisposants: – – – – Congestion du tissu mammaire (inguinales +++) Métrite post-partum (rétention placentaire ou foetale) Irritation de la glande mammaire par les chiots Protocoles de nettoyage/désinfection inadaptés
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’5 “Tequila”, chienne Labrador, 3 ans • Symptômes généralement observés: – Hyperthermie – Manque d’intérêt pour les chiots – Empêche les chiots de téter • Symptômes locaux: – Inflammation/douleur localisée – Lait contenant du pus/sang
  • Votre client voudrait savoir si la chienne peut encore être mise à la reprduction… 1. 2. 3. 4. Oui, aucune contre-indication ici Non, il y a un prédisposition génétique Non, la chienne ne sera pas capable de s’occuper correctement de ses chiots Non, c’est une indication pour une stérilisation
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº’5 “Tequila”, chienne Labrador, 3 ans Au sujet du traitement Symptomatique + soins locaux/chirurgie Antibiothérapie Bactériologie sur le lait? Stopper la lactation Cabergoline Me contacter pour les détails du protocole Biberonner les chiots/sevrer le plus tôt possible
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans Présentée pour suivi de chaleur en vue d’une insémination en semence réfrigérée Semence en provenance de Finlande Primipare En chaleurs depuis 8 jours Réalisation ce jour: - d’un frottis vaginal - d’un dosage de P4
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans Progesterone and LH blood levels (ng/ml) 18 16 Ovulation 14 5 à 10 ng/ml (15 à 30 nmol/L) 12 Pic de LH 10 Pg LH 8 6 4 2 0 9h00 21h00 9h00 15h30 13h4520h0015h0020h00 9h00 14h30 20h30 9h30 15h00 19h0017h0020h0010h30 30/10 31/10 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11 Dates and time of blood samples 07/11 08/11 09/11
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans Progesterone ng/mL 21 Ovulation 18 15 12 9 6 3 0 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 Days 0 1 2 3 4 5 6 7
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans Progesterone ng/mL 21 18 Ovulation 15 12 9 6 3 0 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 Days 0 1 2 3 4 5 6 7
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans P4=3,5 ng/mL
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans 9ème jour de chaleurs: P4=3,6 ng/mL QUE FAIRE?
  • QUE FAIRE? • 1/ Pas d’affolement, on revoit la chienne le lendemain. • 2/La chienne est stérile, on prend RDV pour une OVH • 3/ La chienne doit avoir un problème, on fait une échographie ovarienne. • 4/ La machine de dosage doit avoir un problème, on appelle le service technique. 25% 25% 25% 25% 20 1 2 3 4 Countdown
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans 10ème jour des chaleurs P4=3,4 ng/mL QUE FAIRE?
  • QUE FAIRE? • 1/ Pas d’affolement, on revoit la chienne le lendemain. • 2/La chienne est stérile, on prend RDV pour une OVH • 3/ La chienne doit avoir un problème, on fait une échographie ovarienne. • 4/ La machine de dosage doit avoir un problème, on appelle le service technique. 25% 25% 25% 25% 20 1 2 3 4 Countdown
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans
  • QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? • • • • 1/ Un hydrosalpinx. 2/ Un kyste folliculaire. 3/ Un kyste lutéal. 4/ Un pyomètre. 25% 25% 25% 25% 20 1 2 3 4 Countdown
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans KYSTE FOLLICULAIRE Sécrétion E2? Blocage de l’ovulation Infertilité Risque de pyomètre +++
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans Traitement: hCG ou agonistes GnRH? A EVITER Hémiovariectomie? Ponction échoguidée? Kystectomie?
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº6 “Vanda”, chienne Am Staff, 2 ans Suite à l’aspiration… 12ème jour des chaleurs: P4=5,44ng/mL 13ème jour des chaleurs: P4=7,84 ng/mL Inséminée à la demande du propriétaire Restée vide Chaleurs suivantes: pas de récidive, inséminée en semence fraîche, 10 chiots
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº7 “Youpi”, Bulldog ,mâle, 5 ans • Reféré pour infertilité • 6 saillies infructueuses de suite Examen clinique: - RAS - Palpation des testicules: ok
  • Quel est le 1er examen à pratiquer sur un mâle reproducteur? 1. 2. 3. 4. CBC Biochimie sanguine Echographie Spermogramme
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº7 “Youpi”, Bulldog ,mâle, 5 ans • Récolte de semence: – 5 mL de semence – 500 M SPZ – 60% motile • But 84% formes anormales, principalement flagelles enroulés
  • Que proposer dans ce cas? 1. 2. 3. 4. Le mâle est stérile: proposer une stérilisation chirurgicale Echographie de l’appareil génital Réaliser un autre spermogramme dans 3 semaines Dosage de testostérone/oestrogène
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº7 “Youpi”, Bulldog ,mâle, 5 ans 3 semaines après, nouveau spermogramme Tjs >80% formes anormales, surtout flagelles enroulés Réalisation d’une échographie de l’appareil génital…
  • Ultrasonography
  • Qu’en pensez-vous? 1. 2. 3. 4. Plutôt normal… Modifications visibles, mais pas évident de dire quoi… Prostatite Hyperplasie Bénigne de la Prostate
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº7 “Youpi”, Bulldog ,mâle, 5 ans Diagnostic des affections prostatiques BPH BPH L’échographie ne permet pas de différencier les différentes affections prostatiques!!! BPH
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº7 “Youpi”, Bulldog ,mâle, 5 ans • Biopsie prostatique: – Histologie: BPH – Bacteriologie: négative
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº7 “Youpi”, Bulldog ,mâle, 5 ans Traitement Acetate d’osatérone durant 1 semaine, 0,5mg/kg/j Traitement médical: Acétate d’osatérone Anti-androgène Me contacter pour les détails du protocole Réduction rapide de la taille de la prostate : 18-47% réduction en 2 semaines (Albouy et al, 2008)  Aucune altération de la qualité de la semence: peut être utilisé chez les chiens reproducteurs (Mimouni et al, 2006)
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº7 “Youpi”, Bulldog ,mâle, 5 ans Alternative au Canada Traitement médical: Finastéride Me contacter pour les détails du protocole Inhibiteur de la 5-α-reductase Réduction de la taille de la prostate en environ 4 semaines Durée du traitement: au moins 12-16 semaines  Pas de modifications de la qualité de la semence: peut être utilisé sur les chiens reproducteurs
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Cas nº7 “Youpi”, Bulldog ,mâle, 5 ans Suivi • 3 semaines après: - Diminution de la taille de la prostate - Aucune modification du spermogramme • 2 mois après: - Utilisé pour IA - Spermogramme: – 70% SPZ mobiles – 580 M SPZ – 38% flagelles enroulés 3 IA intra-utérines: 7 chiots!!!
  • Cas cliniques de reproduction canine et féline Conclusion  Reproduction canine/féline: la stérilisation n’est pas la seule solution  Possible d’apporter des réponses et des solutions aujourd’hui  Et dans le futur?
  • Merci de votre attention!!! Questions? : emmanuel.fontaine@royalcanin.com www.linkedin.com/in/emmanuelfontaine twitter.com/DrEFontaine www.facebook.com/emmanuel.fontaine.758