Terapia de combinación LUTS 2011

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Terapia de combinación LUTS 2011

  1. 1. Paco Merenciano UrólogoTerapia de combinación en los LUTS (STUI)
  2. 2. ¿Podemos juntar en eltratamiento de un paciente alfabloqueantes y anticolinérgicos? ¿Cuándo y como?
  3. 3. Terminología STUI o LUTS HBP
  4. 4. FisiopatologíaAnatomía Fisiología HBP obstrucción Clínica LUTS
  5. 5. LUTS Trastornos de la próstata Disfunción del cuello Trastornos de la vejiga psicógenos Disfunción Insuficiencia de la cardiaca próstata congestiva Disfunción Polimedicación de la vejiga
  6. 6. LUTS: Diagnóstico diferencial Irritativos Obstructivos Tumor Vejiga Cáncer vesical neurógena Vejiga de neurógena próstata Cistitis Litiasis (infecciosaEstenosis Detrusor u otras)de uretra hipoactivo Detrusor Prostatitis hiperactivo Obstrucción HBP del cuello vesical
  7. 7. LUTS Síndrome miccional Síntomas Síntomas de de almacenamiento vaciado Síntomas Polaquiuria Post-miccionales Hesitación Nicturia Chorro flojo Tenesmo Urgencia Estranguria Disuria Incontinencia Goteo Goteo
  8. 8. Patología de los LUTS El 11% y el 16% de los hombres de Europa y de América del Norte,respectivamente, tienen síntomas de VHA y muchos hombres con OSV o con obstrucción prostática tienensimultáneamente hiperactividad del detrusor y VHA, cuya prevalencia aumenta con la edad.
  9. 9. … aunque la prevalencia de los síntomas miccionales esmás alta que la de los síntomas de almacenamiento, a lospacientes les molestan más estos últimos, entre los que seincluye los de la vejiga hiperactiva (VHA)Peters TJ, Donovan JL, Kay HE, et al. The International Continence Society ‘Benign Prostatic Hyperplasia’ Study: the bothersomeness ofurinary symptoms. J Urol 1997; 157:885–889.Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS, et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking inthe USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int 2009; 103 (Suppl 3):12–23.
  10. 10. Temor AncianosObstrucción Hesitación del cuello vesical Aumento del residuo Retención urinaria
  11. 11. Anticolinérgicos (combinados) en los LUTS en los ensayos clínicos “Sólo se observó una mejoríasignificativa de la calidad de vida en los hombres tratados con tamsulosina y tolterodina a la vez (p = 0,0003). No se observó RAO, y la tolterodina noafectó a la calidad del flujo urinario ni el volumen residual de orina”Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, et al. Combination treatment with an alpha–blocker plus ananticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol 2003; 169:2253–2256.
  12. 12. Anticolinérgicos (combinados) en los LUTS en los ensayos clínicos … estudios sugieren que es posible alcanzar mejorías clínicamente significativas en hombres con síntomas persistentes de almacenamiento (síntomas de vejiga hiperactiva) si se añade un antimuscarínico a un alfabloqueante. Administrar un anticolinérgico solo en monoterapia a este grupo de pacientes ha resultado decepcionante.Blake–James BT, Rashidian A, Ikeda Y, Emberton M. The role of anticholinergics in men with lowerurinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta–analysis. BJU Int 2007; 99:85–96
  13. 13. En la ConsultaAnamnesis RecomendadaPuntuación de síntomas (IPSS) RecomendadaExploración física incluyendo tacto rectal (TR) RecomendadaAntígeno prostático específico (PSA) RecomendadaDeterminación de la creatinina RecomendadaAnálisis de orina RecomendadaFlujometría Recomendada*Volumen residual postmiccional Recomendada*Estudios de presión- flujo OpcionalTécnicas de imagen del tracto urinario superior OpcionalTécnicas de imagen de la próstata OpcionalGráficos miccionales Opcional EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
  14. 14. IPSS
  15. 15. PSA … pero esto es tema para otra charla
  16. 16. Conclusión 7 ensayos controlados aleatorizados han examinado la seguridad y eficacia de los anticolinérgicos en varones.Los efectos adversos urinarios graves no son prevalentes a corto plazo. Siempre que se utilice un anticolinérgico en varones consintomatología mixta debe asociarse a un alfa-bloqueante. No deben de prescribirse en pacientes con residuo postmiccional elevado.Se necesitan más estudios aleatorizados y controlados con placebo para evaluar la seguridad a largo plazo del ttº combinado de anticolinérgicos y alfa-bloqueantes. SenthyV. Sellaturay, Ben Blake-James, Current Urology Reports; 2009, 8:1-6
  17. 17. ConclusiónEn pacientes con LUTS irritativos que no mejoran solo con los alfabloqueantes Podemos asociar con bastante seguridad y eficacia un anticolinérgico al alfabloqueante Controlando estrechamente al paciente Por ejemplo: Tamsulosina Ocas + Solifenacina10 ó 5 mg
  18. 18. PSA … pero esto es tema para otra charla
  19. 19. Elaboración del PSA Conducto glandular Célula glandular prostática Vasos sanguíneos
  20. 20. Elaboración del PSAConducto glandular Célula glandular prostática Vasos sanguíneos
  21. 21. Utilidad del PSA Pacientesintomátic o
  22. 22. Error (y horror) de PSAPacient Soy un médico e simpáticoasintom Le hago ático analíticas completas Me preocupo por su salud Le hago screening de cáncer
  23. 23. A considerar con el paciente Para evitar 1 muerte A mayor edad, 16 tratamientos mejor pronóstico En autopsias4,5 % conocía CP45 % padecía CP En mayores de Está por demostrar que la 65 años hay Prostatectomía menos mejore los resultrados diferencias de la espera vigilada
  24. 24. Importancia relativa En autopsias No C de P CdP clínico CdP indolente
  25. 25. Verdad absolutaEstamos diagnosticando DEMASIADOS cánceres de próstata
  26. 26. la época del PSA … ha llevado a ladetección del cáncer de … marcadores de próstata en una fase pronóstico, quepotencialmente curable, puedan predecir pero también ha dado los pacientes que lugar a un necesitan ser sobrediagnóstico diagnosticados y sustancial, es decir, la los que no, seran detección de cánceres de gran que no saldrían a la importancia. superficie clínicamenteen ausencia de cribado.
  27. 27. Utilidad del PSA Conoce el cáncer de próstata Quiere saber si lo tiene Candidato a diagnóstico Menos de precoz 70-75 añosCandidato a tto. Poca radical comorbilidad
  28. 28. Utilidad del PSA Conoce el cáncer de próstata Quiere saber si lo tiene Candidato a Menos de diagnóstic 70-75 o precoz añosCandidato a tto. Poca radical comorbilidad

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