Vía intraósea en emergencias: una opción rápida y eficaz

Vía intraósea en enfermería de emergencias RevistaEnfermeríaCyL

ISSN 1989-3884

Vía intraósea en enfermería de emergencias

Noemí García Santa Basilia. José Mª Cepeda Diez.
Enfermeros de Emergencias Sanitarias de Castilla y León. UME de Benavente

RESUMEN:

La vía intraósea como punto de acceso circulatorio en situaciones de urgencia y emergencia está tomando mucha
importancia en los últimos años.
La rapidez de acceso, la variedad de dispositivos de inserción y la cantidad de medicamentos que pueden infundirse,
hacen de esta vía una opción adecuada para el manejo inicial de muchos tipos de pacientes.
La intraósea está avalada por: Consejo Europeo Resucitación, American Heart Asociation, el Grupo Español de
Reanimación Cardiopulmorar Pediátrica y Neonatal y el Protocolo ATLS (Avanced Trauma Life Support).
En este artículo se ha revisado gran parte de la literatura científica existente para dar una visión global de la vía
intraósea.
Se tratan aspectos clave como son la fisiología, técnicas, indicaciones, contraindicaciones, dispositivos y cuidados
de enfermería.

PALABRAS CLAVES:

Intraósea, acceso vascular, dispositivo intraóseo, infusión intraósea, enfermería extrahospitalaria, emergencias

ABSTRACT:

The intraosseous route (IO) is gaining growing importance in recent years as a circulatory access point in emergency
situations.
Quick access, the variety of insertion devices and the amount of drugs that can be infused, makes this access a
suitable option in the initial dealing of many types of patients.
The IO (IntraOsseous) is certified by the European Resuscitation Council (ERC), the American Heart Association
(AHA), the Spanish Group of Paediatric and Neonatal CPR (Cardio Pulmonar Resuscitation) and the ATLS (Avanced
Trauma Life Support) Protocol.
Most of the actual existing scientific literature has been revised in this article to provide a global vision of the
intraosseous route.
Key aspects such as physiology, techniques, instructions, contraindications, devices and nursing cares are dealt
with.

KEY WORDS:

Intraosseous, vascular access, intraosseous devices, intraosseous infusion, prehospital emergencies

- Página 48 - Rev. enferm. CyL Vol 1 - Nº 2 (2009)


INTRODUCCIÓN

En situaciones críticas donde la vía periférica es inaccesible vía para transfusiones sanguíneas. Hacia los años 40 se
o la demora en conseguir un acceso periférico supone empieza a utilizar para administrar distintos fármacos y
pérdida de tiempo y recursos, toma más importancia fluidos y se desarrollan los distintos dispositivos. 1,2,3.
el acceso intraóseo (IO) en el ámbito de Emergencias
extrahospitalarias. Numerosos estudios han constatado que Entre 1940 y 1950 el uso y la investigación de la vía IO
es una técnica rápida, eficaz y muy versátil para la infusión se ve ensombrecida por el desarrollo de los catéteres
IO de drogas, fluidos, derivados sanguíneos y para la toma intravenosos, hasta que Hamilton y Bailey (1944) tras la
de muestras que pueden facilitar datos bioquímicos. Los segunda Guerra Mundial describen un dispositivo para
dispositivos son cómodos, pequeños, y sencillos, lo que alcanzar la circulación sistémica a través del esternón en
hace que se convierta en una vía cómoda y con escasas situaciones de pésima visibilidad y seguridad.
complicaciones.
Durante 1950 Tocantins establece las bases de la técnica
Por todo ello, la vía intraósea se convierte en una opción a IO, descubriendo el acceso a la circulación esternal y desde
tener en cuenta por enfermería en los cuidados de pacientes la tibia, para corregir hipoglucemias y para transfusiones y
en situación crítica. fluidos.

Pero alcanza su máximo desarrollo en 1984 cuando
OBjETIVOS Orlowski, en una revista de cuidados pediátricos en su
editorial “Mi reino por una vía IV”, recomienda que en una
General situación crítica el primer procedimiento sea administrar
fármacos, bien por vía endotraqueal o bien por vía IO,
Poner de manifiesto la creciente importancia del uso de la apoyando el resurgimiento de esta técnica3.
vía intraósea en el manejo del paciente crítico por enfermería
en el campo de la emergencia extrahospitalaria. Orlowski se apoya en un estudio de Berg (1984) sobre la
infusión de catecolaminas en tibia proximal con éxito en
Específicos: un paciente pediátrico a través aguja hipodérmica 4. Pero
se les planteaba un problema: los dispositivos utilizados
• Estructurar la evolución del uso de la vía intraósea a lo hasta entonces tendían a obstruirse la luz de la aguja. Esto
largo de la historia dará paso a estudios en animales y en humanos para el
• Enumerar los distintos dispositivos de acceso y su desarrollo de nuevos dispositivos5.
técnica de inserción.
• Conocer las indicaciones, contraindicaciones y Entre 1985-1990 numerosos estudios (Rosetti y Glaeser)
complicaciones de esta vía. cuantifican el tiempo empleado en coger un acceso IO en
• Describir los cuidados de enfermería asociados a su niños y ponen de manifiesto que la IO es una alternativa
uso. rápida cuando es imposible una vía IV, y que tiene unas
complicaciones mínimas que se pueden evitar cuando la
técnica es muy escrupulosa y se retira antes de 24 horas.
MATERIAL Y MéTODOS:
En la actualidad es una vía no sólo usada en pediatría y
Se consultaron los artículos de la literatura científica médica en casos de PCR, sino también como acceso intraóseo en
y de enfermería relacionados con el acceso vascular adultos y en todo tipo de situaciones urgentes, en los que la
intraóseo entre los años 1922 y 2009. Para ello se revisaron canalización de una vía venosa no es posible.
las siguientes bases de datos: C17, Medline, Cuiden, JBI
Connect, Cochrane y Google Académico. Existen varios dispositivos comercializados en el mercado
que permiten que sea de uso extensivo en distintos
También se analizaron diferentes protocolos, libros y ambientes: accidentes de múltiples víctimas, operaciones
manuales del ámbito de las urgencias y emergencias militares especiales 6 o en accidentes bélicos7, accidentes
extrahospitalarias. biológicos8, por personal paramédico como es la FAST®
y BIG®. Otros dispositivos son preferiblemente de ámbito
hospitalario y prehospitalario como Cook® IO y Jamshidi,
RESULTADOS Una nueva herramienta se abre paso en el mercado a
medio camino para todos los ámbitos, la EZ-iO®.
Los primeros estudios sobre la vía intraósea se realizaron
en 1922. Drinker y Doan definen la vía intraósea como
una “vena no colapsable”, comenzando a utilizarla como



FISIOLOGíA DE LA INFUSIÓN INTRAÓSEA
En mayores de 6 años y adultos:
La cavidad medular se compone de una red de plexos
venosos sinusoides que no se colapsan en caso de shock - Tibia distal: entre 1 y 2 cm por encima del maléolo
y que drenan en un canal venoso central el cual conduce a interno, evitando la vena safena. También puede
la circulación sistémica 9,10. emplearse el maléolo externo13.
- Cresta ilíaca: cara inferior espina iliaca, con
paciente en decúbito lateral12.
- Esternón: 2-3º espacio intercostal, a 1cm a lateral
a la línea media esternal, solo destinado para
dispositivo FAST, y actualmente esta localización
está considerada no recomendada con otros
dispositivos por el riesgo de lesión de estructuras
del mediastino, además interfiere con masaje
cardiaco.
- Otras localizaciones menos frecuentes:
calcáneo14,metáfisis distal del radio15, apófisis
estiloide cubital14, extremo proximal clavícular11,
cabeza humeral11,16.

LUGARES DE PUNCIÓN
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En neonatos, y menores de 6 años:
La vía IO está indicada, no sólo en situaciones de parada
- Tibia proximal: línea media cara antero-interna tibial, cardiorrespiratoria, sino en aquellas situaciones de riesgo
1-3 cm por debajo de tuberosidad tibial. Angulo de vital en las que no es posible obtener una vía venosa
inserción: a 90º o ligeramente caudal 11,12. periférica, como por ejemplo: shock, anafilaxia, estatus
- Fémur distal: 2- 3 cm del cóndilo externo. epiléptico, grandes quemados, deshidratación, obesidad,
- Otros lugares alternativos: tibia distal, cresta ilíaca, pacientes atrapados, politraumatizados, etc.
trocánter mayor.12
Las últimas recomendaciones del ERC (European
Resuscitation Council) del año 2005 consideran la IO como
la segunda opción después de la vía periférica y antes de
la endotraqueal. También está recomendada por la AHA
como clase IIa en caso de PCR sin vía venosa periférica.

El ATLS en sus protocolos recomienda la vía IO en todos
los pacientes después de intento de vía intravenosa y antes
de intentar una vía central, tanto en niños como adultos.

El Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal la
recomienda tras 3 intentos o 90 segundos de no haber
conseguido una vía venosa periférica. 17,18,19,20

Sus Contraindicaciones son:

Absolutas: fractura ó traumatismo del hueso donde se
puncione o hueso en el que se ha intentado una IO
previamente.

Relativas: osteoporosis, osteopetrosis, infección, tumores
óseos, celulitis o quemadura en el lugar de la punción.
13,16,17 .



TéCNICA, EN TIBIA PROxIMAL 6. Si el dispositivo IO es tipo taladro (EZ-IO®), insertar
la aguja en un ángulo de 90º respecto al hueso, con
1. Material: antiséptico, guantes, gasas, jeringa 10cc, una sujeción suave y guiando al taladro hacer la
SSF, suero heparinizado, sistema infusión, llave 3 inserción hasta que la ultima marca de la aguja sea
pasos, pinza Kocher, esparadrapo, dispositivo IO. visible a 5mm de la piel21.

2. Paciente en decúbito supino con la extremidad 7. Retirar la aguja del catéter ó dispositivo IO, en las de
semiflexionada, en rotación externa y con apoyo tipo seta girando el trocar de la base y en las tipo
estable. pistola—muelle se desinsertará sola. En el taladro,
desconectar con una mano mientras se estabiliza con
3. Técnica aséptica mediante desinfección de la zona. los dedos de la otra mano la aguja y retirarla.

4. Si el dispositivo es tipo aguja, trocar ó seta (COOK®) 8. Signos de inserción correcta: aspirado de médula
sujetar firmemente con la palma de la mano y entre ósea (no siempre se obtiene), la infusión de líquidos
los dedos, atravesar la piel en el punto elegido con el no supone resistencia, la aguja se mantiene inmóvil y
bisel de la aguja con un movimiento giratorio, hasta no hay signos de extravasación.
que notemos una resistencia (periostio), hacemos
más presión para vencer la resistencia. La aguja tiene
una marca que sugiere profundidad.

9. Inyectar lentamente un bolo de 10ml de SSF,
comprobando la permeabilidad de la vía y la no
extravasación. Conectar un sistema de suero y
comenzar la infusión.

10. Fijar la aguja a la extremidad: con una pinza Kocher
paralela a la extremidad y perpendicular al eje,
5. Si el dispositivo IO es tipo pistola autodisparador almohadillando el punto de punción y protegiéndolo
(Bone Inyection Gun), regularemos el dispositivo con gasa y esparadrapo a la extremidad. Algunos
según profundidad. Retiramos el seguro. El sentido dispositivos traen sus propios sistemas de fijación
de la flecha hacia el punto de punción. que evitan el movimiento vertical del mismo.



CUIDADOS DE ENFERMERíA
Permite además la obtención de muestras de sangre para
No difieren mucho de los cuidados de otros tipos de vías algunas determinaciones analíticas como sodio, potasio,
12,13,16,21. magnesio, lactato, y calcio. Se ha constatado que una
muestra médula ósea tras 30 minutos empieza a perder
• Tomar una muestra de médula ósea antes de infusión fiabilidad en algunos parámetros como potasio, magnesio
de drogas, para valores diagnósticos de urgencia. y glucosa27,29,39. También para determinaciones como
• Si utilizamos un sistema de bomba de infusión a pH, pCO2, HCO3 es una fuente fiable30.
gravedad normal, fijar las alarmas de presión en su
límite inferior. Los flujos de infusión varían en función del calibre, tipo
• Utilizar y mantener los dispositivos de presión externa de dispositivo, zona de punción y de la aplicación o no de
si es necesario. presión externa. Un acceso IO a gravedad normal, drena
• Para evitar complicaciones, se controlarán distintos desde 11 ml/min por un acceso de 20G y aplicando presión
signos: sangrado, presencia de pulsos distales, color, externa se llegan a conseguir flujos de 50-100ml/min 21,28,
temperatura, aspecto y tamaño del miembro. por ejemplo un concentrado de hematíes puede pasar en
• Heparinización de la vía si se mantiene durante el 15 minutos.
traslado. - En pacientes pediátricos (hasta 39 kg ) se recomienda
• No se recomienda apósito oclusivo porque favorece la regular la administración de fluidos mediante bolos
maceración de la piel y la contaminación16, a no ser lentos de jeringa.
el apósito que recomienda el fabricante de algunos - En pacientes adultos se recomienda una bolsa de
dispositivos. presión o una bomba de infusión.
• Mantener una adecuada inmovilización del miembro
donde esté insertada la vía.
• Hay que señalar que esta vía es temporal, no Antiarrítmicos
recomendándose mantener más de 24 horas por Adrenalina Atropina Bretilio. Digoxina. Dobutamina.
el aumento en la tasa de complicaciones11,12. Se Dopamina Isoproterenol Lidocaína. Noradrenalina
deberá retirar tan pronto haya sido posible canalizar Propanolol.
otra vía venosa.
• Para retirar la vía habrá que desinfectar la zona y Analgésicos
mantener presión con un apósito estéril durante 5 Fentanilo Sulfato de Morfina
minutos, tras lo cual se colocará un apósito seco estéril
y se vigilará periódicamente la zona. Antihipertensivos
• Registrar en la historia la fecha, hora de inserción, Diazóxido. Nitroprusiato.
tipo de catéter, lugar de inserción y medicación
administrada. Antibióticos
Ampiciclina Cefotaxima Cefuroxima Gentamicina
Penicilina
COMPLICACIONES
Relajantes musculares
Aunque son escasas (1%)22, se han descrito casos de Atracurio Pancuronio Succinilcolina Vecuronio
extravasación, síndrome compartimental, embolia grasa,
necrosis, amputación, osteomielitis y fracturas23. Otros
En niños, numerosos estudios afirman que tras una IO la Antitoxinas Cloruro cálcico. Dexametaxona. Furosemida
punción no afecta al crecimiento del hueso24. Gluconato Cálcico. Heparina Insulina Iopamidol
Naloxona Sulfopamida Vitamina B Vitamina C.
La correcta elección del dispositivo, una técnica adecuada y
el posterior control radiológico así como la detección precoz Anticonvulsivantes
del síndrome compartimental, son medidas recomendadas Diazepam Fenitoína. Fenobarbital Midazolam
para evitar la aparición de complicaciones 25, 26,27 Tiopental

Fluidos
MEDICACIÓN qUE PUEDE INFUNDIRSE Bicarbonato Concentrado hematíes Contraste
Radiológico Dextrano 40 Dextrano 70
Pueden administrarse los mismos fármacos que por vía Dextrosa 5% Glucosa 50% Manitol Plasma fresco.
endovenosa 11,13,16, consiguiéndose niveles similares a Ringer lactato Salino normal
los de la vía intravenosa28. Para que los fármacos lleguen Salino hipertónico. Sangre Total. Seroalbúmina.
a la circulación sistémica habrá que infundir 5-10 ml de
suero en bolo tras la medicación20.



DISPOSITIVOS inserción rápida, con un dispositivo para control de
profundidad de inserción. Tiempo de inserción según
Se han descrito casos de accesos intraóseos mediante cita SPRINGS en sus estudios es de 12 seg. La BIG
palomillas, agujas IM y agujas de punción lumbar, aunque es más rápida, efectiva y tiene menos complicaciones
no se recomiendan porque se doblan con facilidad 31. que otros dispositivos. Está especialmente diseñada
para primeros intervinientes, operaciones especiales
- Jamshidi (Baxter®). Aguja con trocar con tirador, de y paramédicos de EEUU.
eje corto para evitar falsos movimientos y controlar la
penetración. Destaca por facilidad y rápida inserción32 Técnica: Seleccionar la profundidad girando el
especialmente en ambiente hospitalario (ya en desuso). dispositivo en el sentido de las agujas del reloj. Colocar
Destaca por su facilidad y rápida inserción 32,33. en posición perpendicular al hueso y de frente al
sanitario. Verificar que la flecha del dispositivo señala
- Dispositivos IO, SurFast y SussMane .Razynski hacia el hueso. Sujetar firmemente con la mano
(Cook®)34. Son parecidos porque disponen de un asa dominante y retirar con la otra mano suavemente
en forma de chincheta, un trócar metálico que sirve de el dispositivo de seguridad de color rojo. Presionar
eje al dispositivo y un catéter que puede ser metálico ó con el talón de la mano el borde superior de la BIG
de policarbonato. haciendo presión sobre las pestañas laterales con
los dedos índice y corazón. El trócar sale disparado
Aguja COOK® Dieckmann. Se compone de un asa y un trócar. sobre el hueso, momento en el que hay que retirar
El diámetro del trócar está relacionado con la luz interior del manualmente la carcasa de la pistola. Verificar que el
hueso. La aguja tiene un centro, una base (es el dispositivo para emplazamiento es correcto mediante la aspiración de
estabilizar la aguja mientras se retira el trocar y para reinsertar MO. Comprobar que el eje esté recto y que la infusión
la aguja en caso de fallo), y un eje (marca la inserción de no presente extravasación a la vista40. Existen dos
aguja). El trócar no dispone de roscas que permitan atornillar, modelos de adulto y pediátrico y se puede utilizar en
sino que depende de la presión que se ejerce sobre la base tibia distal, proximal, cubito distal y fémur distal.
de la aguja. Hay dos modelos comercializados: 18G que tiene
2 puertos opuestos y la 16 G que no dispone de ellos para Complicaciones: obstrucción de la luz del trócar con
administrar drogas en caso de obstrucción. Algunos estudios coágulos o espículas óseas.
determinan que es la segunda más difícil de insertar porque
tiene un alto centro de gravedad, resulta difícil la estabilidad Se puede doblar el trócar si la posición es incorrecta o
lateral y una vez que penetra en el hueso es muy difícil de si resbala contra el hueso
controlar la profundidad 35.
Entre sus ventajas destaca la rápida inserción,
Sur Fast®. Es una aguja con trócar más fuerte y roscas simplicidad, desechable, estéril y de uso extensivo,
más largas con borde cortante puntiagudo. Tiene un centro pudiendo aprender a utilizarlo personal no sanitario
bajo de inserción y buen corte, lo que asegura una rápida debidamente entrenado.
inserción. Las amplias roscas permiten el buen control de la
profundidad de penetración y el buen corte del hueso. Es la
más fácil de insertar y es de coste elevado35,36 . Adultos 37 :
Meseta tibial … seleccionar 2,5 cm.
Sussmane –Razynski ®-. Consta de una asa más un trocar Maléolo interno tibial…….. 2 cm
con pequeñas roscas. La aguja de longitud es más larga Radio distal ……………………1,5 cm
y de filo más cortante. Tiene un centro de gravedad alto, Cabeza del húmero ………… 2,5 cm
por lo que es la más difícil de insertar y un pésimo control
de estabilidad. En algunas inserciones no progresa lo En niños de 6-12 años37:
suficiente porque no avanza, incluso al atornillarse sobre Meseta tibial ………. 1,5 cm
el hueso aumenta la presión para romper el córtex y al Maléolo interno tibial…….. 1 cm
traspasarlo hay pérdida de control sobre la aguja. En algún Cabeza del húmero …… 2,5 cm
caso necesitó agua y aspirar para desatascar la aguja sobre
el hueso. La complicación más frecuente es el movimiento En niños de 0-6 años37:
del trocar (10%) y la doble penetración del periostio del Meseta tibial………. de 1 a 1,5 cm
mismo hueso (1%) Maléolo interno tibial……..de 0,75 cm a 1 cm
Entre sus ventajas: es un set pequeño, versátil, de un solo
uso y de poco coste económico. Todo el set tiene un coste
de 40$ y caduca su esterilidad a los 5 años. - FAST: (Access For Shock and Trauma, de Pyng
Medical Corp, Vancouver, BC, Canada) 41. Dispositivo
- BIG (Bone Injection Gun) 37. De fácil aprendizaje y diseñado para acceso esternal solamente 42, que
rápida inserción 38,39. Tiene unos autoinyectores de consiste en un conjunto de agujas alrededor de una



aguja central que se une a un conector tipo Luer-lock. es mínima, y es preferida frente a otros dispositivos en
Es muy útil en accidentes de múltiples victimas43. No estudios comparativos 47 .Es un dispositivo versátil,
está indicado en niños. Es utilizado en la asistencia en porque utilizando las referencias anatómicas permite
conflictos bélicos por personal militar. Puede interferir llegar rápidamente a la cavidad medular con el trócar.
en las maniobras de RCP por su inserción esternal. Le confiere más estabilidad a la aguja una vez insertada
(97%) frente a la estabilidad con otros dispositivos.
Es un dispositivo de un solo uso. Consta de un
introductor, sistema alargadera de vía, parche adhesivo, Su tasa de éxito de inserción según Beamer es del 94%
cúpula protectora y apósito para desinfección de la piel. y el tiempo empleado es de menos de 10 segundos.
Las posibles complicaciones (4% ) son: infección,
El parche blanco adhesivo que se coloca a 15mm de fractura, síndrome compartimental y osteomielitis48.
la horquilla esternal y de un introductor que se coloca
en el medio del parche y dispara a presión un conjunto Se consiguen infusiones en tibia entre 73 ml/min -165
de agujas (que llegan hasta el periostio del esternón) ml/min, y en húmero de 84 ml/min -153 ml/min49.
alrededor de una aguja central (que perfora 5mm más
abajo llegando a la cavidad medular del esternón). Es pequeño y de elevado coste, pero recargable para
La aguja central termina en una conexión Luer- Lock 1000 usos. Su versatilidad y su tiempo de inserción,
y conecta a un sistema alargadera para facilitar la le hacen preferible frente al resto de dispositivos en el
infusión de fluidos. Posteriormente, se conecta una ámbito e las emergencias extrahospitalarias.
cúpula de PVC que permite la observación y protección
de la zona 44 .

Está indicado para personal médico y militar, en
situaciones de baja visibilidad y entornos no seguros
como operaciones militares especiales 6.
Está contraindicado cuando pueda interferir en las
maniobras de reanimación y cricotirotomía de urgencia y no
se recomienda en el traumatismo torácico ni en lactantes.

Este dispositivo asegura el 95% de inserciones con
éxito en 77 segundos de media de tiempo, en personal
que lo habían utilizado al menos una vez anteriormente.
Calkins no obstante, obtiene tiempos de 114±36
segundos6. Se consiguen infusiones desde 30ml/min
(a gravedad normal) a 125ml/ min (mediante bolo IO y CONCLUSIONES
bajo presión de 300mmHg).
La vía IO permite obtener un acceso venoso rápido y eficaz
Las posibles complicaciones de este dispositivo son: la si no es posible un acceso periférico en situaciones de
existencia de coágulos o espículas óseas en la aguja emergencia.
central, el doblamiento de la aguja y las inserciones
erróneas por fuerza manual insuficiente al colocarla. Actualmente existen en el mercado distintos dispositivos
de fácil inserción, que cada vez se están usando
con más frecuencia en los servicios de emergencias
- EZ–IO®. (VIDACARE) 45 Es un una aguja-broca estéril extrahospitalarias.
con un catéter, que conecta a un taladro recargable y
que introduce la aguja en el canal medular 45,46 El conocimiento por parte de enfermería de una correcta
elección del punto, técnica de inserción y de los cuidados
El taladro es de una sola pieza de policarbonato y necesarios para su mantenimiento, minimizan al máximo el
dispone de un gatillo con un dispositivo de seguridad. riesgo de posibles complicaciones.

Las agujas son de un grosor único de 15G con El correcto manejo de los distintos dispositivos hace posible
diferentes longitudes: 15 mm (Rosa) para pacientes elegir el más adecuado para cada tipo de situación.
pediátricos, 25 mm (azul) para adultos normales y de
45 mm para adultos obesos o de gran tamaño. Por todo ello, la vía intraósea es una opción muy válida
y a tener en cuenta en el tratamiento del paciente en
Este dispositivo permite inserciones IO en hueso donde situaciones de urgencias y emergencias.
el acceso al paciente es difícil. Para su inserción no
hay que hacer mucha presión, por lo que su dificultad



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Fotografías: Vidacare. http://www.vidacare.com/ez-io/index.
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