Avaliação cognitivo comportamental

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Avaliação cognitivo comportamental

  1. 1. Maria Cristina Canavarro Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação Universidade de Coimbra Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II Aulas Práticas Avaliação Cognitivo-Comportamental
  2. 2. AvaliaçãoAvaliação Formulação de Caso (hipóteses) Formulação de Caso (hipóteses) Protocolo Terapêutico Protocolo Terapêutico Momentos do processo terapêutico
  3. 3. Características Gerais da Avaliação
  4. 4. A avaliação é a base para a definição das estratégias de tratamento. É um processo contínuo: a avaliação não termina com a implementação do tratamento. A linha existente entre avaliação e intervenção é muito ténue: ao avaliar o terapeuta está também a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do doente à intervenção realizada. A avaliação é um processo complexo, contínuo e recursivo, sendo um dos seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente. Características Gerais Ao longo do tratamento, o terapeuta vai constantemente testando e refinando a sua compreensão do doente, revendo a sua conceptualização à medida que o doente muda, testando a eficácias das intervenções realizadas e monitorizando os progressos na terapia. (Freeman et al., 1990) Ao longo do tratamento, o terapeuta vai constantemente testando e refinando a sua compreensão do doente, revendo a sua conceptualização à medida que o doente muda, testando a eficácias das intervenções realizadas e monitorizando os progressos na terapia. (Freeman et al., 1990)
  5. 5. Características Gerais (cont.) Uma avaliação cognitivo-comportamental pode ser definida pelos seguintes parâmetros: Avaliação multidimensional dos comportamentos, emoções e cognições; Os comportamentos, emoções e cognições são uma amostra de um padrão comportamental mais vasto; Estabelecimento de relações funcionais entre o meio, os comportamentos, as cognições e as emoções (análise funcional); Estreita ligação entre a avaliação e o tratamento.
  6. 6. Objectivos da Avaliação
  7. 7. Objectivos Identificar os comportamentos que integram um “problema” e as variáveis que integram o seu aparecimento; Estabelecer os objectivos que se pretendem alcançar com a intervenção psicoterapêutica; Obter informação relevante para a selecção das técnicas terapêuticas mais apropriadas para cada caso; Avaliar, de forma precisa, os resultados da intervenção, tanto à medida que estes vão surgindo, como no final do processo terapêutico.
  8. 8. Objectivos - Kendall, 1981 Estudar a relação existente entre fenómenos cobertos (internos) e a sua relação com padrões de comportamento e diferentes formas de expressão de emoções; Estudar o papel dos processo cobertos (internos) no desenvolvimento de distintas psicopatologias e os padrões de comportamento associados ao coping; Confirmar os efeitos dos tratamentos; Avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipuladas ou implicados nos efeitos de manipulação.
  9. 9. O processo de Avaliação Clínica
  10. 10. O Processo de Avaliação Clínica AvaliaAvaliaçção Inicialão Inicial O objectivo é obter informação específica acerca dos problemas do doente, do seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia para elaborar uma conceptualização inicial do caso e formular um plano prévio de tratamento. É necessária a recolha de bastante informação num período limitado de tempo geralmente através de uma entrevista estruturada ou semi- estruturada, as quais podem ser complementadas com a utilização de outros procedimentos de aaliação. O terapeuta deve procurar manter activamente alguma estruturação na entrevista inicial. Contudo, não se deve prender demasiado a uma entrevista previamente estruturada, podendo parecer insensível e pouco empático. Deve existir um equilíbrio entre estruturação e flexibilidade!
  11. 11. O Processo de Avaliação Clínica AvaliaAvaliaççãoão InicialInicial A postura do terapeuta é fundamental nesta fase de avaliação, já que dela pode depender o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada. O terapeuta deve evidenciar uma postura de aceitação incondicional A própria postura corporal, enquanto comunicação não verbal, deve mostrar que o terapeuta se interessa genuinamente pelo doente não deve adoptar nem uma postura demasiado “relaxada” (pode ser interpretada como sinal de desinteresse e de aborrecimento) nem uma postura demasiado rígida (poderá intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente). Deve deixar claro que o seu papel não é o de julgar o doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar com ele colaborativamente, no sentido de encontrar soluções para os seus problemas.
  12. 12. O Processo de Avaliação Clínica AvaliaAvaliaççãoão durantedurante o curso da terapiao curso da terapia O objectivo é avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais do doente nas situações problemáticas. Mais do que avaliar cognições, emoções e comportamentos isoladamente, pretende-se obter uma compreensão da forma como estes vários aspectos se relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta. Esta avaliação deve ser suficientemente pormenorizada para permitir uma conceptualização clara do problema e um planeamento estratégico das intervenções.
  13. 13. O Processo de Avaliação Clínica AvaliaAvaliaçção noão no finalfinal da terapiada terapia Nesta fase o objectivo é avaliar até que ponto foram alcançados os objectivos estabelecidos no início do processo terapêutico, ou seja, os ganhos terapêuticos. Para tal, contribuem: Relatos subjectivos do doente Dados objectivos obtidos a partir dos questionários de auto-resposta no final da terapia e sua comparação com os resultados de momentos anteriores. Entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham acompanhado o curso da terapia.
  14. 14. Métodos de Avaliação
  15. 15. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental Métodos de Avaliação Cognitivo- Comportamental Métodos de Avaliação Cognitivo- Comportamental Métodos Indirectos Métodos Directos Entrevista CC Questionários e Escalas Observação Directa Auto- Monitorização Medidas Psicofisiológicas Entrevista com outros significativos
  16. 16. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 1. Entrevista Cl1. Entrevista Clíínicanica A entrevista é uma parte integrante de toda a avaliação e processo terapêutico É um método privilegiado para a avaliação cognitivo-comportamental O terapeuta solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e comportamentos que ocorrem na situação em que está a ser alvo de discussão, esperando que este lhe forneça informação rigorosa contudo, o doente nem sempre tem acesso às suas cognições, colocando em causa o rigor da informação. É nela que se estabelece a relação terapêutica, se recolhe informação, se tomam decisões e estabelecem os objectivos terapêuticos e prioridades.
  17. 17. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 1. Entrevista Cl1. Entrevista Clíínica (cont.)nica (cont.) Um dos objectivos é estabelecer um diagnóstico, ou seja, identificar ou não psicopatologia. Para alcançar este objectivo, o terapeuta pode recorrer a entrevistas estruturadas, elaboradas com base nos manuais de diagnóstico existentes. Exemplos: ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scedule - DiNardo e Barlow, 1988). SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1997) SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders – First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997). Há uma estreita ligação entre os conteúdos pesquisados na entrevista e a informação necessária para a elaboração da história clínica a avaliação segue os parâmetros da história clínica.
  18. 18. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 1. Entrevista Clínica (cont.) Fases: 1) Avaliação Cognitivo-Comportamental (recolha de informação relativamente aos parâmetros da história clínica); 2) Elaboração de hipóteses funcionais (formulação); 3) Estabelecimento de prioridades e definição de objectivos; 4) Selecção de procedimentos terapêuticos; 5) Intervenção terapêutica; 6) Avaliação dos resultados da intervenção.
  19. 19. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 2.2. Entrevista com outros significativos Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente pode ajudar a recolher informação objectiva acerca dos problemas em questão. Permite avaliar mais facilmente aspectos como: Extensão dos problemas; Situações específicas que determinam a ocorrência dos problemas; Grau em que a família mais próxima está envolvida e é afectada. É útil para averiguar o papel da família na manutenção dos problemas.
  20. 20. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 3. Registos de auto3. Registos de auto--monitorizamonitorizaççãoão É uma técnica de aplicação simples, que permite avaliar: as cognições e os comportamentos relevantes, a sua frequência, a sua duração, emoções associadas, e os determinantes situacionais. Este procedimento pode assumir várias formas: Diário Gravações áudio Questionários estruturados Folhas de registo adaptadas ao caso
  21. 21. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 33. Registos de auto-monitorização (cont.) Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorização dos pensamentos automáticos negativos e emoções que lhes possam estar associadas é muito utilizado. É também frequente a inclusão de uma coluna destinada à produção, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais funcionais e respectiva intensidade das emoções, depois destes serem elaborados. Trata-se de um quadro que permite registar, por exemplo, informação relativamente a: Situação estímulo Respostas emocionais Cognições Intensidade das emoções Grau em que o doente acredita nos seus pensamentos automáticos
  22. 22. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 33. Registos de auto-monitorização (cont.) • Identificação de pensamentos automáticos (“O que me está a passar pela cabeça neste momento?”) • Compreensão da associação pensamentos emoções e comportamentos • Formas de gerar pensamentos alternativos
  23. 23. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental • Como construir pensamentos alternativos? (Através da formulação de perguntas a si próprio… Beck, 1995): - “Que provas tenho de que este pensamento é verdadeiro?” - “Que provas é que me permitem dizer que é falso?” - “Existe alguma explicação alternativa?” - “Qual a pior oisa que me poderia acontecer?” - “Será que eu era capaz de a ultrapassar?” - “ O que é que de melhor poderia aontecer?” - “Qual é a consequência mais realista?” -“Que efeito tem em mim acreditar no pensamento automático?” - “Quais seriam as consequênias, se mudasse esta minha maneira de pensar?” - “O que é que eu posso fazer para tal?” -” Se (amigo x) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o que é que eu lhe diria?” - “Como pensaria o (amigo y) se estivesse no meu lugar?” -
  24. 24. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 4. Questionários de Auto-Resposta Instrumentos de fácil administração; São cotados através de sistemas numéricos que permitem uma rápida interpretação das respostas; A existência de dados normativos faculta a comparação dos resultados obtidos pelos diferentes sujeitos; A possibilidade de aplicação antes e depois de efectuado o tratamento permite ao clínico avaliar a eficácia da intervenção; Por apresentarem a vantagem da quantificação são muito utilizados na investigação; Existem questionários de auto-resposta específicos para os principais quadros clínicos e outros mais gerais (e.g. SCL-90-R;BSI); São um complemento importante da entrevista.
  25. 25. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais)) É um complemento na avaliação cognitivo-comportamental; (A) In Vivo(A) In Vivo Tem um papel importante nos casos em que o comportamento-alvo só ocorre na presença de outros acontecimentos ou em locais que não podem ser recriados no gabinete; Tem a vantagem de permitir a recolha de dados acerca do comportamento- alvo e interacções comportamento-ambiente, no seu setting natural; Tem a desvantagem de exigir muito trabalho e de se tornar dispendioso.
  26. 26. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais)) (B) Role(B) Role--PlayingPlaying A observação directa pode ser feita no gabinete, através do recurso a role- playing; Os role-play são utilizados sobretudo para avaliar o comportamento do doente em situações de interacção social; Técnica que envolve a criação de situações credíveis, nas quais o sujeito deve responder de acordo com a sua forma habitual; Coloca em prática situações problemáticas ou desencadeadoras de ansiedade para o doente, e avalia as cognições presentes nessas situações. Permite compreender a forma como o doente interage com os outros e avaliar os seus ciclos interpessoais disfuncionais.
  27. 27. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais)) (C) Testes de Evitamento Comportamental(C) Testes de Evitamento Comportamental Vários testes de evitamento comportamental têm sido utilizados para avaliar o medo e o evitamento, sobretudo nos distúrbios mediados pela ansiedade; Teste de Evitamento Comportamental de tarefa única (Taylor, 1998): o terapeuta apresenta ao doente uma situação que encerra um estímulo temido para si. Posteriormente, é pedido ao doente que se aproxime o mais possível do objecto e que refira, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o valor sentido no momento da aproximação máxima. O comportamento de evitamento é avaliado, por exemplo, através da distância a que ficou do objecto ou da quantidade de tempo gasto na confrontação do mesmo. Teste de Evitamento Comportamental de tarefas múltiplas (Rachman et al.): o doente tem que completar um número de diferentes tarefas relacionadas com o medo.
  28. 28. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/TestesPlaying/Testes ComportamentaisComportamentais)) (C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)(C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.) Limitações: Um dos problemas que poderá surgir com a sua utilização resulta do facto de o medo e o evitamento poderem ser específicos de determinadas situações; Quando um teste é realizado no gabinete poderá falhar por não ser capaz de identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do sujeito.
  29. 29. Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 6. Medidas Psicofisiol6. Medidas Psicofisiolóógicasgicas Permitem uma avaliação mais precisa. Confrontação do doente entre aquilo que percepciona e aquilo que verdadeiramente é. Exemplo: auto-monitorização da frequência cardíaca numa situação ansiógena. Limitações: Avaliação de uma situação emocional através de uma parcela Meios dispendiosos Exemplo: a frequência cardíaca é diferente da percepção da frequência cardíaca

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