Monograph influvac(1)

315 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
315
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Monograph influvac(1)

  1. 1. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 3 ÊËÞ×ÅÂÛÅ ÔÀÊÒÛ Ãðèïï âûçûâàåò çíà÷èòåëüíûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè: Ïàíäåìèè ãðèïïà â 20-ì âåêå óáèëè êàê ìèíèìóì 50 ìèëëèîíîâ ëþäåé. Ìåíåå ñîêðóøèòåëüíûå, íî áîëåå ÷àñòûå ýïèäåìèè ãðèïïà âûçâàëè ñìåðòíîñòü ñðåäè ãîðàçäî áîëüøåãî ÷èñëà ëþäåé. Ãðèïï âûçûâàåò çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêóþ çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü, ÷åì ñ÷èòàëîñü ðàíåå. Âàêöèíàöèÿ ñóùåñòâåííî ñíèæàåò: ñìåðòíîñòü – ñìåðòíîñòü îò ïíåâìîíèè/ãðèïïà. ãîñïèòàëèçàöèè â ðåçóëüòàòå – ïíåâìîíèè/ãðèïïà, – âñåõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé, – áîëåçíåé ñåðäöà, – èíôàðêòîâ ìèîêàðäà. Ëó÷øå ïðåäóïðåäèòü, ÷åì ëå÷èòü: «Âàêöèíàöèÿ ÿâëÿåòñÿ êðàåóãîëüíûì êàìíåì ïðîôèëàêòèêè ãðèïïà» (Âñåìèðíàÿ Îðãàíèçàöèÿ Çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ): Âàêöèíàöèÿ ñíèæàåò çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü. Âàêöèíàöèÿ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì, ïðåäîòâðàùàþùèì çàòðàòû íà ëå÷åíèå ãðèïïà è åãî îñëîæíåíèé. Âàêöèíàöèÿ ðàáîòàþùåãî íàñåëåíèÿ ìîæåò ñóùåñòâåííî ñíèçèòü íåïðÿìûå ðàñõîäû íà ëå÷åíèå ãðèïïà. ÂÎÇ âûäåëèëà ãðóïïû «ïîâûøåííîãî ðèñêà», íóæäàþùèåñÿ â åæåãîäíîé âàêöèíàöèè ïðîòèâ ãðèïïà. Âî ìíîãèõ ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ñòåïåíü îõâàòà âàêöèíàöèåé îñòàåòñÿ íåäîñòàòî÷íîé. Óðîâíè âàêöèíàöèè ÿâëÿþòñÿ íåàäåêâàòíûìè â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ. 3
  2. 2. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 4
  3. 3. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 5 ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ÊËÞ×ÅÂÛÅ ÔÀÊÒÛ .................................................................................................................. 3 ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ............................................................................................................... 5 1. ÃÐÈÏÏ È ÂÈÐÓÑ ÃÐÈÏÏÀ ..............................................................................................7 1.1 Âèðóñ ãðèïïà ............................................................................................................ 7 1.1.1 Ñòðîåíèå âèðóñà ãðèïïà .................................................................................. 7 1.1.2 Æèçíåííûé öèêë è ðåïëèêàöèÿ ...................................................................... 8 1.1.3 Àíòèãåííûé äðåéô è àíòèãåííûé øèôò ........................................................ 10 1.2 Ýïèäåìèè è ïàíäåìèè ãðèïïà ............................................................................... 12 1.2.1 Ýïèäåìèè ãðèïïà ........................................................................................... 12 1.2.2 Ïàíäåìèè ãðèïïà ........................................................................................... 13 1.2.3 Êîíòðîëü íàä ãðèïïîì ................................................................................... 15 1.2.4 Ãîòîâíîñòü ê ïàíäåìèè .................................................................................. 16 1.3 Âîñïðèèì÷èâîñòü ê ãðèïïó ..................................................................................... 18 1.4 Ïàòîãåíåç è êëèíèêà .............................................................................................. 20 1.5 Çàáîëåâàåìîñòü, ñìåðòíîñòü è âëèÿíèå ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ......... 22 1.6 Âàêöèíàöèÿ — êðàåóãîëüíûé êàìåíü ïðîôèëàêòèêè ............................................ 24 1.6.1 Ïîêîëåíèÿ ãðèïïîçíûõ âàêöèí ..................................................................... 24 1.6.2 Êëèíè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà âàêöèíàöèè ïðîòèâ ãðèïïà ............................. 25 1.6.3 Îáùàÿ áåçîïàñíîñòü âàêöèí .......................................................................... 27 1.6.4 Îõâàò âàêöèíàöèåé ........................................................................................ 28 1.6.5 Ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü âàêöèíàöèè ................................................ 29 1.6.6 Ïåðñïåêòèâû áóäóùåãî ðàçâèòèÿ .................................................................. 29 2. ÃÐÈÏÏÎÇÍÀß ÂÀÊÖÈÍÀ ÈÍÔËÓÂÀÊ ...................................................................... 30 2.1 Èíôëóâàê — èñòîðè÷åñêàÿ ïåðñïåêòèâà ................................................................ 30 2.2 Ñîñòàâ è ïðîöåññ ïðîèçâîäñòâà ............................................................................. 32 2.3 Ýôôåêòèâíîñòü è èììóíîãåííîñòü ....................................................................... 33 2.4 Áåçîïàñíîñòü, ðåàêòîãåííîñòü è ïåðåíîñèìîñòü .................................................. 36 2.5 Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â ñïåöèôè÷åñêèõ ãðóïïàõ ......................................... 39 2.5.1 Èíôëóâàê ó äåòåé (çäîðîâûå) ....................................................................... 39 2.5.2 Èíôëóâàê ó äåòåé ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ë¸ãêèõ èëè ñåðäöà .............. 39 2.5.3 Èíôëóâàê ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ, áîëüíûõ ìóêîâèñöèäîçîì ........................ 39 2.5.4 Èíôëóâàê ó äåòåé è âçðîñëûõ, ñòðàäàþùèõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé ............ 40 2.5.5 Èíôëóâàê ó ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â çàêðûòûõ êîëëåêòèâàõ (äîìà ïðåñòàðåëûõ è ò.ä.) .............................................................................. 41 2.5.6 Èíôëóâàê ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðåñàæåííîé ïå÷åíüþ ......................................... 42 2.6 Õàðàêòåðèñòèêà âàêöèíû Èíôëóâàê ...................................................................... 42 3. ÐÅÇÞÌÅ ...................................................................................................................... 44 4. ÍÀÈÁÎËÅÅ ×ÀÑÒÎ ÇÀÄÀÂÀÅÌÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ......................................................... 45 5. ÂÅÁ-ÑÀÉÒÛ. ................................................................................................................ 49 6. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÈ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ .......................................................... 50 7. ÑÑÛËÊÈ ...................................................................................................................... 54 5
  4. 4. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 6
  5. 5. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 7 1 ÃÐÈÏÏ È ÂÈÐÓÑ ÃÐÈÏÏÀ 1.1 Âèðóñ ãðèïïà Ñóùåñòâóåò òðè òèïà âèðóñîâ ãðèïïà: âèðóñ ãðèïïà À,  è Ñ. Îíè îòëè÷àþòñÿ ïî àíòèãåííûì õàðàêòåðèñòèêàì è ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñðåäè «õîçÿåâ». Âñå ïàíäåìèè ãðèïïà (è áîëüøèíñòâî ýïèäåìèé) áûëè âûçâàíû âèðóñîì ãðèïïà òèïà À. Âèðóñ ãðèïïà òèïà  òàêæå âûçûâàåò ýïèäåìèè, íî íèêîãäà íå âûçûâàåò ïàíäåìèé, ïîñêîëüêó åãî ïîâåðõíîñòíûå àíòèãåíû ìåíåå ñêëîííû ê àíòèãåííîé âàðèàöèè (ñì. äàëåå ðàçäåë «Àíòèãåííûé äðåéô è àíòèãåííûé øèôò»). Âèðóñû ãðèïïà À, òàê æå êàê è ãðèïïà Â, øèðîêî öèðêóëèðóþò â ÷åëîâå÷åñêîé ïîïóëÿöèè.  îòëè÷èå îò íèõ, âèðóñ ãðèïïà Ñ ðåäêî âûÿâëÿåòñÿ, âûçûâàÿ çàáîëåâàíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûé ïóòåé ñðåäíåé òÿæåñòè. Íèæåèçëîæåííûé ìàòåðèàë â áîëüøåé ìåðå áóäåò êàñàòüñÿ âèðóñà ãðèïïà òèïà À. 1.1.1. Ñòðîåíèå âèðóñà ãðèïïà. Âèðóñ ãðèïïà ñîñòîèò èç âíåøíåé ëèïèäíîé ìåìáðàíû (ñóïåðêàïñèä) è âíóòðåííåãî ÿäðà âèðóñà(1). Âíåøíÿÿ ìåìáðàíà èìååò îêîëî 500 ðàñõîäÿùèõñÿ îò íå¸ «øèïîâ». Ýòè øèïû îáðàçîâàíû äâóìÿ ãëàâíûìè ïîâåðõíîñòíûìè àíòèãåíàìè — ãëèêîïðîòåèíàìè ãåìàããëþòèíèíîì (ÍÀ) è íåéðàìèíèäàçîé (NA), â ñîîòíîøåíèè ïðèáëèçèòåëüíî 4:1. ÍÀ è NA èìåþò âûñîêîèçìåí÷èâûå àíòèãåííûå ñòðóêòóðû (ÍÀ â ãîðàçäî áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì NA).  ïðîòèâîâåñ ýòîìó, ñîñòàâíûå ÷àñòè âèðóñà, íàõîäÿùèåñÿ âíóòðè âèðóñíîé ÷àñòèöû, èìåþò ñòàáèëüíóþ àíòèãåííóþ ñòðóêòóðó. Èçìåí÷èâîñòü ïîâåðõíîñòíûõ àíòèãåíîâ (ÍÀ è NA) ôîðìèðóåò îñíîâó äëÿ äèôôåðåíöèàöèè øòàììîâ âèðóñà (À,  è Ñ) è ïîäòèïîâ âèðóñîâ (ñì. íèæå). Ó âèðóñîâ ãðèïïà òèïà À èçìåí÷èâîñòü ïîâåðõíîñòíûõ àíòèãåíîâ áîëåå âûðàæåíà, ÷åì ó âèðóñîâ òèïà Â. Äî ñèõ ïîð ñðåäè âèðóñîâ ãðèïïà èäåíòèôèöèðîâàíî 15 ïîäòèïîâ ÍÀ è 9 ïîäòèïîâ NA (2). Îäíàêî, òîëüêî ÍÀ ïîäòèïû Í1, Í2 è Í3, à òàêæå NA ïîäòèïû N1 è N2 Ðèñóíîê 1 Ñòðîåíèå âèðóñà ãðèïïà Ãåìàããëþòèíèí. Îáåñïå÷èâàåò ïðèêðåïëåíèå âèðóñà ê êëåòêå õîçÿèíà áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ ðåöåïòîðîâ ñèàëîâîé êèñëîòû ÍÀ ÿâëÿåòñÿ ïåðâè÷íûì âèðóñíûì àíòèãåíîì, êîòîðûé âûçûâàåò èììóííûé îòâåò êëåòêè-õîçÿèíà. ÍÀ ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì âèðóñíûì àíòèãåíîì, âûçûâàþùèì îáðàçîâàíèå â îðãàíèçìå âèðóñíåéòðàëèçóþùèõ çàùèòíûõ àíòèòåë. Ëèïèäíàÿ ìåìáðàíà. ïðîèçâîäíàÿ îò ïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû èíôèöèðîâàííîé êëåòêè-õîçÿèíà. Ì1 ïðîòåèí. ñòðóêòóðíûé «ìàòðè÷íûé» ïðîòåèí, ôîðìèðóþùèé êàïñèäíóþ îáîëî÷êó âîêðóã ÿäðà âèðóñà. Ì2 ïðîòåèí. áåëîê, ôîðìèðóþùèé èîííûå êàíàëû, êîòîðûå êîíòðîëèðóþò âíóòðåííèé óðîâåíü ðÍ. Íåéðàìèíèäàçà. NA ÿâëÿåòñÿ ôåðìåíòîì, êîòîðûé êàòàëèçèðóåò ðàñùåïëåíèå ñèàëîâîé êèñëîòû è âûõîä îáðàçîâàâ- øåéñÿ âèðóñíîé ÷àñòèöû èç êëåòêè-õîçÿèíà. Ðèáîíóêëåîïðîòåèí. ãåíåòè÷åñêèé ìàòåðèàë, ñîñòîÿùèé èç 8 ñåãìåíòîâ ðèáîíóêëåàçû, íóêëåîïðîòåèíà è ïîëèìåðàçû. 7
  6. 6. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 8 îáíàðóæèâàþòñÿ â âèðóñàõ ãðèïïà, ïàòîãåííûõ äëÿ ÷åëîâåêà. Òàêèì îáðàçîì, ðàçëè÷íûå ïîäòèïû âèðóñà ãðèïïà À ïàòîãåííû äëÿ ëþäåé è æèâîòíûõ. ëþäè Í1, Í2, Í3; N1, N2 ñâèíüè Í1, Í2, Í3; N1, N2 ïòèöû âñå ÍÀ ïîäòèïû (Í1–5), âñå NA ïîäòèïû (N1–9). ßäðî âèðóñà ñîäåðæèò êîìïëåêñ ðèáîíóêëåîïðîòåèíà (RNP), îêðóæ¸ííûé ïðîòåèíîì Ì1. Îíî ñîñòîèò èç âèðóñíîãî ãåíîìà (8 íèòåé íåãàòèâíûõ îäíîöåïî÷å÷íûõ RNA) âìåñòå ñ âíóòðåííèìè ïðîòåèíàìè, òàêèìè êàê íóêëåîïðîòåèí (NP) è RNA ïîëèìåðàçà. Âûñîêîèììóíîãåííûé ÍÀ ñïîñîáñòâóåò ïðîäóêöèè àíòèòåë, èíãèáèðóþùèõ ãåìàããëþòèíèí (ÍÀ) è íåéòðàëèçóþùèõ èíôåêöèîííóþ ñèëó âèðóñà: ýòè àíòèòåëà ñïåöèôè÷íû äëÿ êàæäîãî ïîäòèïà (Í1–5) è äëÿ êàæäîãî òèïà (À,  èëè Ñ). Íåéðàìèíèäàçà (NA) ìåíåå èììóíîãåííà, íî òàêæå âàæíà â ïðîöåññå âûðàáîòêè èììóííîãî îòâåòà ê âèðóñó ãðèïïà. Ðèñóíîê 2 Ïðèìåð øòàììà, âûçâàâøåãî Номенклатура вируса гриппа на примере штамма ïàíäåìèþ «àçèàòñêîãî ãðèïïà» â 1957 ã. A/Singapore/1/57/H2N2 А — штамм вируса / тип Сингапур — место происхождения вируса 1 — порядковый номер 57 — год первичного выделения вируса Н2 — подтип гемагглютинина N2 — подтип нейраминидазы 1.1.2. Æèçíåííûé öèêë è âîñïðîèçâåäåíèå (ðåïðîäóêöèÿ). Êëåòêàìè-õîçÿåâàìè äëÿ âèðóñà ãðèïïà ÷åëîâåêà ÿâëÿþòñÿ ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà. Ðåïëèêàöèÿ íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå 4 – 6 ÷àñîâ ïîñëå ïåðâè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ, çà êîòîðûì ñëåäóåò îáøèðíîå ðàçìíîæåíèå âèðóñà, íà 1–2 äíÿ ïðåäøåñòâóþùåå îñíîâíûì ñèìïòîìàì çàáîëåâàíèÿ. Èíôèöèðîâàííàÿ êëåòêà-õîçÿèí ïîãèáàåò â òå÷åíèå ïîëîâèíû äíÿ ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ, íî ïîñêîëüêó èíôåêöèÿ ïåðåõîäèò îò êëåòêè ê êëåòêå, ñêðûòîå âèðóñíîå ðàçìíîæåíèå ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè 5–7 äíåé ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ (è äàæå äîëüøå ó äåòåé è ëþäåé ñ îñëàáëåííûì èììóíèòåòîì). Ãðèïï ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóò¸ì, íî âèðóñû ìîãóò îñòàâàòüñÿ â âîçäóõå, íà ðóêàõ èëè íà ïðåäìåòàõ îáèõîäà â òå÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè. Ïðåäìåòû-ïåðåäàò÷èêè èíôåêöèè — ýòî íåîäóøåâë¸ííûå ïðåäìåòû, êîòîðûå ñëóæàò äëÿ ïåðåäà÷è èíôåêöèîííîãî àãåíòà îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî âèðóñû ãðèïïà ÷åëîâåêà, â îáùåì, ìîãóò âûæèâàòü íà íåîäóøåâë¸ííûõ ïðåäìåòàõ (òàêèõ êàê êíèãè è äâåðíûå ðó÷êè) îò 2 äî 8 ÷àñîâ). Ïåðâè÷íàÿ çàùèòà êëåòîê–õîçÿåâ. Âèðóñ âäûõàåòñÿ ñ âîçäóõîì, ãäå îí íàõîäèòñÿ â âèäå ìåëêîäèñïåðñíîãî àýðîçîëÿ. Ïåðâîé ïðåãðàäîé íà åãî ïóòè ÿâëÿåòñÿ ñëîé ñëèçè, êîòîðûé ïîêðûâàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó íîñà, ãëîòêè, ãîðòàíè, òðàõåè è âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Áëàãîäàðÿ ôóíêöèè ðåñíèò÷àòîãî ýïèòåëèÿ ìíîãèå âèðóñíûå ÷àñòèöû âûâîäÿòñÿ íàðóæó, ÷òî ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå èíôåêöèè. Îäíàêî ôåðìåíò íåéðàìèíèäàçà ñïîñîáñòâóåò àãðåãàöèè ðåñíè÷åê è âûäåëåíèþ îïðåäåëåííûõ âåùåñòâ â ñëèçü, äåëàÿ åå ìåíåå âÿçêîé. Ýòî ïîçâîëÿåò âèðóñó ïðîíèêàòü ÷åðåç ñëîé ñëèçè è äîñòèãàòü íàõîäÿùåãîñÿ ïîä íåé ðåñíèò÷àòîãî * A fomite is an inanimate object that serves to transmit an infectious agent from person to person. Studies have shown that human influenza viruses generally can survive on inanimate items (such as books and doorknobs) for between 2 and 8 hours. 8
  7. 7. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 9 ýïèòåëèÿ. Ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû, èíãèáèðóþùèå íåéðàìèíèäàçó, ìîãóò ïðåïÿòñòâîâàòü ýòîìó ïðîöåññó (íàïðèìåð, çàíàìèâèð, îñåëòàìèâèð). Ñëåäóþùàÿ ëèíèÿ îáîðîíû íà ýòîé ðàííåé ñòàäèè — ýòî ïðèñóòñòâèå àíòèòåë IgA â ðåñïèðàòîðíîì ñåêðåòå (sIgA). Åñëè â îðãàíèçìå äîñòàòî÷íî àíòèòåë ïðîòèâ ãåìàããëþòèíèíà àòàêóþùèõ âèðóñîâ, èõ çàêðåïëåíèå íà ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê áóäåò çàáëîêèðîâàíî. Âíóòðèêëåòî÷íàÿ ðåïëèêàöèÿ. Åñëè âèðóñ ïðîõîäèò ýòè íà÷àëüíûå ëèíèè çàùèòû êëåòêè-õîçÿèíà, ãåìàããëþòèíèí íà ïîâåðõíîñòè âèðóñà ñâÿçûâàåòñÿ ñ ðåöåïòîðîì ñèàëîâîé êèñëîòû íà ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèàëüíîé êëåòêè. Ýòî èíèöèèðóåò ðåöåïòîðíî-îïîñðåäîâàíûé ýíäîöèòîç — ôàêòè÷åñêè âèðóñ «îøèáî÷íî âîñïðèíèìàåòñÿ» êëåòêîé êàê ïèòàòåëüíûé êîìïîíåíò è, òàêèì îáðàçîì, âèðóñ ãðèïïà ïîëó÷àåò äîñòóï âíóòðü êëåòêè, çàêëþ÷¸ííûé â ýíäîñîìó(2). Âûõîäó âèðóñíîé ðèáîíóêëåàçû èç ýíäîñîìû â öèòîïëàçìó ïðåäøåñòâóåò íåñêîëüêî øàãîâ: Èîííûå íàñîñû åñòåñòâåííî ïðèñóòñòâóþùèå â ìåìáðàíàõ êëåòîê-õîçÿåâ, êîòîðûå îáû÷íî âûêà÷èâàþò ãèäðîãåííûå èîíû âíå êëåòîê, òåïåðü ðàçâ¸ðíóòû â ïîëîñòü ýíäîñîìû. Ãèäðîãåííûå èîíû çàêà÷èâàþòñÿ â ýíäîñîìó, ñíèæàÿ óðîâåíü pH âíóòðè äî îòìåòêè 5 èëè 6. Ì2 áåëîê èîííîãî êàíàëà â îáîëî÷êå âèðóñà ãðèïïà ïîçâîëÿåò ïðîíèêàòü ãèäðîãåííûì èîíàì âíóòðü âèðóñà, ÷òî ïðèâîäèò ê âûçâàííîìó êèñëîé ñðåäîé ðàñïàäó êàïñèäà Ì1. Èíãèáèòîðû Ì2 (íàïðèìåð, àìàíòàäèí) áëîêèðóþò Ðèñóíîê 3 èîííûé êàíàë áåëêà Ì2 è, ñëåäîâàòåëüíî, Æèçíåííûé öèêë âèðóñà ãðèïïà (1) Ñâÿçûâàíèå âèðóñà ñ ðåöåïòîðîì ðåïëèêàöèþ âèðóñà. êëåòêè. Êîìïëåêñ ðèáîíóêëåîïðîòåèíà òàêæå (2) Ïîãëîùåíèå âèðóñà è ôîðìèðîâàíèå ýíäîöèòíîé âåçèêóëû. äåñòàáèëèçèðóåòñÿ ñðåäíå êèñëîòíîé (3) Ïåðåìåùåíèå âåçèêóëû ñðåäîé è âûäåëÿåòñÿ èç ïðîòåèíà Ì1. â ýíäîñîìàëüíûé àïïàðàò êëåòêè. Íàêîíåö, íèçêèé óðîâåíü pH âíóòðè (4) Ñëèÿíèå âèðóñíîé ìåìáðàíû ñ ìåìáðàíîé ýíäîñîìû. âèðóñà âûçûâàåò êîíôîðìàöèîííûå (5) Ïåðåìåùåíèå âèðóñíîãî èçìåíåíèÿ â ãåìàããëþòèíèíå, ÷òî â ñâîþ RNA â ÿäðî. î÷åðåäü, îáëåã÷àåò ñëèÿíèå âèðóñíîé (6) Ñèíòåç òðàíñïîðòíîé RNÀ (mRNÀ) è âîñïðîèçâåäåíèå âèðóñíîé RNÀ. ëèïèäíîé ìåìáðàíû ñ ìåìáðàíîé (7) Ñèíòåç ïðîòåèíîâûõ êîìïîíåíòîâ ýíäîñîìû. Òàêèì îáðàçîì, ðèáîíóêëåî- âèðóñà. ïðîòåèí âûñâîáîæäàåòñÿ èç âèðóñà ïðÿìî (8) Ñêîïëåíèå è îòïî÷êîâûâàíèå äî÷åðíèõ âèðóñîâ. â öèòîïëàçìó. Êîìïëåêñ èç âîñüìè ðèáîíóêëåàç òðàíñïîðòèðóåòñÿ â ÿäðî êëåòêè, ïîïàäàÿ â íå¸ ÷åðåç ïîðó ÿäðà. Çäåñü âîñåìü íåãàòèâíî çàðÿæåííûõ òðàáåêóë, òðàáåêóëà ðèáîíêëåàçû (ssRNA) êîïèðó- þòñÿ è ïðåâðàùàþòñÿ â ïîçèòèâíî çàðÿæåííûå ïåðåíîñÿùèå RNÀ (mRNA) èëè äîïîëíèòåëüíûå âèðóñíûå RNÀ. Ïåðåíîñÿùàÿ RNÀ òðàíñïîðòèðóåòñÿ â öèòîïëàçìó è ýíäîïëàçìåííûé ðåòèêóëþì (ER), ãäå êëåòêà ïðåâðàùàåòñÿ â ïîäîáèå ôàáðèêè, ïðîèçâîäÿùåé îãðîìíûå êîëè÷åñòâà êîìïîíåíòîâ âèðóñà. Ïðîèñõîäèò ñèíòåç âíóòðåííèõ áåëêîâ âèðóñà â öèòîçîëå è ïðîòåèíîâ âèðóñíîé ìåìáðàíû â ýíäîòåëèàëüíîì ðåòèêóëóìå (ER). Ýòè íîâûå ïðîòåèíû è òàêæå íîâûå âèðóñíûå RNA òðàíñïîðòèðóþòñÿ íà ïîâåðõíîñòü êëåòêè, ãäå ñêàïëèâàþòñÿ íîâûå âèðóñû ãðèïïà. Íîâûé âèðóñ ñíîâà ïðèêðåïëÿåòñÿ ê ïîâåðõíîñòè êëåòêè ñâÿçûâàþùèì âåùåñòâîì èç ãåìàããëþòèíèíî-ñèàëîâîé êèñëîòû. Íåéðàìèíèäàçà ðàñùåïëÿåò ñèàëîâóþ êèñëîòó è ðàñêàëûâàåò âèðóñíûå ñêîïëåíèÿ — òàêèì îáðàçîì îñâîáîæäàÿ èõ èç ïîâåðõíîñòè êëåòêè-õîçÿèíà. Òàêèì ïóò¸ì ôîðìèðóþòñÿ ñîòíè òûñÿ÷ íîâûõ âèðóñîâ, êîòîðûå ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ äàëüøå ïî ðåñïèðàòîðíîìó òðàêòó. 9
  8. 8. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 10 Âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñåðü¸çíî ðàçðóøàåò íîðìàëüíóþ ìîðôîëîãèþ è ôèçèîëîãèþ èíôèöèðîâàííîé êëåòêè è âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, â êîíöå êîíöîâ, ïðèâîäèò ê åå ãèáåëè, íî íå ðàíåå ÷åì êëåòêà ïðîèçâåäåò çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî íîâûõ âèðóñîâ. Àíòèòåëà ê íåéðàìèíèäàçå èëè èíãèáèòîðû íåéðàìèíèäàçû (íàïðèìåð, çàíàìèâèð, îñåëòàìèâèð) ìîãóò áëîêèðîâàòü åå àêòèâíîñòü è ïðåäóïðåæäàòü ïîÿâëåíèå íîâûõ âèðóñîâ, ïîçâîëÿÿ ñëèçèñòîé î÷èùàòüñÿ ÷åðåç öèòîòîêñè÷åñêèå Ò êëåòêè (CTL). 1.1.3. Àíòèãåííûé äðåéô è àíòèãåííûé øèôò. Àíòèãåííûé äðåéô. Ãåíîì ðèáîíóêëåàçû âèðóñà ãðèïïà ïîñòîÿííî âèäîèçìåíÿåòñÿ (4). Îáû÷íî ýòè ìóòàöèè îòíîñèòåëüíî íåçíà÷èòåëüíû è ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì îøèáîê â ïðîöåññå ðåïëèêàöèè ðèáîíóêëåàçû. Ýòè ãåíåòè÷åñêèå îøèáêè ïðîäóöèðóþò âàðèàöèè â àíòèãåííîé ñòðóêòóðå âèðóñíûõ ïðîòåèíîâ, ÷òî íàèáîëåå çàìåòíî â ãåìàããëþòèíèíå (ÍÀ). Ýòîò ïðîöåññ àíòèãåííîé èçìåí÷èâîñòè ÿâëÿåòñÿ ìåäëåííûì, è ïîýòîìó îí íàçûâàåòñÿ «àíòèãåííûì äðåéôîì». ÍÀ ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì àíòèãåíîì, ïðîòèâ êîòîðîãî íàïðàâëåíû àíòèòåëà. Íî, ïîñêîëüêó, ÍÀ î÷åíü ñêëîíåí ê àíòèãåííûì èçìåíåíèÿì, êîòîðûå àññîöèèðîâàíû ñ àíòèãåííûì äðåéôîì, ñèëà äàííûõ àíòèòåë äëÿ íåéòðàëèçàöèè âèðóñà ìîæåò ïðîãðåññèâíî óìåíüøàòüñÿ ïî ìåðå åãî ìóòàöèè. ×åì áîëüøå âèðóñ èçìåíÿåòñÿ è îòõîäèò îò ñâîåé íà÷àëüíîé ñòðóêòóðû, òåì ìåíåå ýôôåêòèâíûìè ñòàíîâÿòñÿ àíòèòåëà, êîòîðûå èììóííàÿ ñèñòåìà èçíà÷àëüíî âûðàáîòàëà ïðîòèâ íåãî. Èìåííî ïîýòîìó íîâûå ýïèäåìèè ãðèïïà ìîãóò âîçíèêàòü åæåãîäíî, òî åñòü àíòèòåëà, ñôîðìèðîâàííûå ïðîòèâ âèðóñà ãðèïïà â îäíîì ãîäó, ìîãóò íå çàùèùàòü îò èíôèöèðîâàíèÿ â ñëåäóþùåì ãîäó, èç-çà îòíîñèòåëüíî ìàëûõ (íî ñóùåñòâåííûõ) àíòèãåííûõ ìóòàöèé. Ïîýòîìó âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ãðèïïà â îäíîì ãîäó ìîæåò äàòü ìàëóþ çàùèòó ïðîòèâ ãðèïïà â ñëåäóþùåì ãîäó. Òàêèì îáðàçîì, ñîñòàâ âàêöèíû ïðîòèâ ãðèïïà òðåáóåò åæåãîäíîãî «îáíîâëåíèÿ» äëÿ òîãî, ÷òîáû ñîäåðæàòü íàèáîëåå àêòóàëüíûå öèðêóëèðóþùèå øòàììû âèðóñà ãðèïïà, ÷òîáû îáåñïå÷èòü îïòèìàëüíûé èììóííûé îòâåò äî íà÷àëà ñëåäóþùåãî ýïèäñåçîíà (ýòîò âîïðîñ ðàññìàòðèâàåòñÿ äàëåå â ïàðàãðàôå 1.6). Ýòî òàêæå îçíà÷àåò, ÷òî îïðåäåëåííûé êîíòèíãåíò ëèö äîëæåí âàêöèíèðîâàòüñÿ åæåãîäíî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ îïòèìàëüíîé çàùèòû ïðîòèâ öèðêóëèðóþùèõ øòàììîâ ãðèïïà. Àíòèãåííûé øèôò. Èíîãäà áîëåå ðåçêèå èçìåíåíèÿ («øèôò» èëè «ñäâèã») íàáëþäàþòñÿ â ãåíåòè÷åñêîì àïïàðàòå öèðêóëèðóþùèõ âèðóñîâ ãðèïïà ÷åëîâåêà. Ïîñêîëüêó ýòî çíà÷èòåëüíîå èçìåíåíèå, è îíî ïðîèñõîäèò ìíãíîâåííî, îíî èçâåñòíî êàê «àíòèãåííûé øèôò». Ñóùåñòâóþò òðè òèïà «àíòèãåííîãî øèôòà»: Ãåíåòè÷åñêàÿ ðåàññîðòðàöèÿ (ãåíû îò äâóõ ðàçíûõ âèðóñîâ ñìåøèâàþòñÿ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñîâåðøåííî íîâîãî âèðóñà). Ïðÿìàÿ òðàíñìèññèÿ îò âèðóñîâ ïòè÷üåãî ãðèïïà ê âèðóñàì ãðèïïà ÷åëîâåêà. Ðå-èíòðîäóêöèÿ (ñòàðîãî øòàììà). Ãåíåòè÷åñêàÿ ðåàññîðòàöèÿ ïðîèñõîäèò, êîãäà êëåòêà-õîçÿèí èíôèöèðóåòñÿ äâóìÿ ðàçëè÷íûìè âèðóñàìè ãðèïïà À îäíîâðåìåííî. Ãåíû RNA êàæäîãî âèðóñà ïðîèçâîäÿòñÿ â ÿäðå êëåòêè-õîçÿèíà.  ïðîöåññå óñêîðåííîé êîìïëåêòàöèè ó êëåòî÷íîé ìåìáðàíû ãåíû îäíîãî âèðóñà ñìåøèâàþòñÿ ñ ãåíàìè äðóãîãî âèðóñà è, òàêèì îáðàçîì, ïðîäóöèðóåòñÿ íîâûé øòàìì âèðóñà. Ýòîò ïðîöåññ èçîáðàæåí íà ðèñóíêå 4, êîòîðûé ïîêàçûâàåò, êàê 8 ãåíîâ öèðêóëèðóþùåãî øòàììà Í1N1 ñìåøàëèñü ñ âèðóñîì ïòè÷üåãî ãðèïïà (Ïòè÷èé 1) äëÿ ïðîäóöèðîâàíèÿ Í2N2 âèðóñà, êîòîðûé âûçâàë ïàíäåìèþ «àçèàòñêîãî ãðèïïà» 1957 ãîäà. Ýòîò íîâûé âèðóñ ïîçæå ñìåøàëñÿ ñ åù¸ îäíèì âèðóñîì ïòè÷üåãî ãðèïïà (Ïòè÷èé 2) äëÿ îáðàçîâàíèÿ Í3N2 âèðóñà, êîòîðûé âûçâàë ïàíäåìèþ «ãîíêîíãñêîãî 10
  9. 9. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 11 ãðèïïà» 1968 ãîäà. Çàìåòèì, ÷òî ñ êàæäûì íîâûì ïàíäåìè÷åñêèì âèðóñîì ãåí ÍÀ (4-é ñâåðõó) áûë ïîëíîñòüþ èçìåíåí. Ýòî ïðèâåëî ê çíà÷èòåëüíîìó àíòèãåííîìó ñäâèãó â ìîëåêóëå ÍÀ, äåëàÿ ëþáûå èçâåñòíûå àíòèòåëà ê ÍÀ áåñïîëåçíûìè, ÷òî ïîçâîëèëî ïàíäåìèè ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ. Îáû÷íûìè êëåòêàìè-õîçÿåâàìè, â êîòîðûõ ïðîèñõîäèò ãåíåòè÷åñêàÿ ðåàññîðòàöèÿ, ÿâëÿþòñÿ êëåòêè ñâèíüè. Ýòî ïðîèñõîäèò áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî ñâèíüè ëåãêî Ðèñóíîê 4 Ãåíåòè÷åñêàÿ ðåàññîðòàöèÿ ìåæäó èíôèöèðóþòñÿ êàê âèðóñàìè ãðèïïà ÷åëîâåêà, òàê è ïòèö. Íàîáîðîò, çíà÷èòåëüíî âèðóñàìè ÷åëîâå÷åñêîãî è ïòè÷üåãî ñëîæíåå ÷åëîâåêó èíôèöèðîâàòüñÿ âèðóñîì ïòè÷üåãî ãðèïïà, íî ýòî ìîæåò ãðèïïà À êàê èñòî÷íèê ïàíäåìèè àçèàòñêîãî ãðèïïà 1957 ãîäà ñëó÷èòüñÿ, êîãäà ëþäè ðàáîòàþò ñ áîëüíîé ïòèöåé (ýòîò âîïðîñ ðàññìàòðèâàåòñÿ (87) è ãîíêîíãñêîãî 1968 ãîäà ãðèïïà äàëåå). Òàêèì îáðàçîì, áîëåå âåðîÿòíî, ÷òî ñâèíüÿ, à íå îðãàíèçì ÷åëîâåêà áóäåò ñëóæèòü êàê «ñìåøèâàþùèé ðåçåðâóàð» äëÿ ãåíåòè÷åñêîé ðåàññîðòàöèè ÷åëîâå÷åñêîãî è ïòè÷üåãî âèðóñîâ. Äðóãèå âèäû æèâîòíûõ òàêæå ìîãóò ñëó÷àéíî ñûãðàòü ðîëü «ñìåøèâàþùèõ ñîñóäîâ». Åñëè íîâûé øòàìì âèðóñà ñïîñîáåí ïðåîäîëåâàòü âèäîâîé áàðüåð äëÿ èíôèöèðîâàíèÿ ëþäåé, è ñïîñîáåí ëåãêî ïåðåõîäèòü îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó, íîâàÿ ïàíäåìèÿ ãðèïïà ìîæåò âîçíèêíóòü, ÷òî ïðèâåäåò ê ãèáåëè ìèëëèîíîâ ëþäåé âî âñåì ìèðå. Ìèãðèðóþùèå âîäîïëàâàþùèå ïòèöû ÿâëÿþòñÿ ïðèðîäíûì ðåçåðâóàðîì âèðóñà ãðèïïà À. Âèðóñ ñ íîâûì ïîäòèïîì ÍÀ ìîæåò ïðîíèêàòü â ÷åëîâå÷åñêóþ ïîïóëÿöèþ â ðåçóëüòàòå ïðÿìîé òðàíñìèññèè ïòè÷üåãî ãðèïïà ÷åëîâåêó èëè ãåíåòè÷åñêîé ðåàññîðòàöèè âèðóñîâ ïòè÷üåãî è ÷åëîâå÷åñêîãî ãðèïïà. Âñëåäñòâèå ýòîãî, íåò ïðàêòè÷åñêîãî ïóòè ê ýðàäèêàöèè ãðèïïà, è óãðîçà ïàíäåìèé ïîñòîÿííî èìååò ìåñòî. Âòîðûì òèïîì «àíòèãåííîãî øèôòà» ÿâëÿåòñÿ ïðÿìàÿ òðàíñìèññèÿ ïòè÷üåãî ãðèïïà ê ÷åëîâåêó (òî åñòü, ìèíóÿ ïðîìåæóòî÷íîãî õîçÿèíà). Âûçûâàåò îáåñïîêîåííîñòü òî, ÷òî òàêèå ïðîöåññû íåñêîëüêî ðàç ñëó÷àëèñü â íåäàâíåì ïðîøëîì.  1997 ãîäó 18 ÷åëîâåê áûëè èíôèöèðîâàíû âèðóñîì ïòè÷üåãî ãðèïïà Í5N1, êîòîðûé âûçâàë ýïèäåìèþ «ïòè÷üåãî ãðèïïà» íà ïòè÷üèõ ðûíêàõ Ãîíêîíãà. Çàáîëåâàíèå ñîïðîâîæäàëîñü 33% ñìåðòíîñòüþ (6 èç 18 çàáîëåâøèõ Ðèñóíîê 5 Ïðîèñõîæäåíèå àíòèãåííîãî øèôòà ïîãèáëè). Äëÿ ìèíèìèçàöèè ðèñêà ïàíäåìèè ñðåäè ëþäåé, (16) è ïàíäåìèè ãðèïïà 1.5 ìèëëèîíà öûïëÿò áûëè óíè÷òîæåíû â äåêàáðå 1997 ãîäà, à òàêæå âíåäðåíû æåñòîêèå ñàíêöèè íà ïòè÷üèõ ðûíêàõ Ãîíêîíãà. Íåñìîòðÿ íà ýòè ìåðû, âèðóñ Í5N1 ïîÿâèëñÿ âíîâü â 1998 ãîäó, 2001, 2002, 2003 è 2004 ãîäàõ. Ñàìûå ïîñëåäíèå ñëó÷àè èìåëè ìåñòî â àïðåëå 2005 ãîäà (Âüåòíàì è Êàìáîäæà). Îáùåå ÷èñëî ïîäòâåðæä¸ííûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ëþäåé ïòè÷üèì ãðèïïîì A/(Í5N1), íà÷èíàÿ ñ 26 äåêàáðÿ 2003 ãîäà äî 28 èþíÿ 2005 ãîäà, ñîñòàâèëî 108, èç êîòîðûõ 54 óìåðëè — óðîâåíü ñìåðòíîñòè 50% (óðîâåíü ñìåðòíîñòè áûë âûøå â íà÷àëå ðåãèñòðàöèè ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ëþäåé ïòè÷üèì ãðèïïîì è ñíèæàëñÿ ìåäëåííî ñî âðåìåíåì — íàïðèìåð, â ôåâðàëå 2005 ãîäà îí ñîñòàâëÿë 76%). Ýòè ñìåðòè íå íàáëþäàëèñü ó ïîæèëûõ ëèö, ïîãèáàëè ðàíåå çäîðîâûå äåòè è ìîëîäûå âçðîñëûå. Èíôèöèðîâàíèå ëþäåé ïòè÷üèì ãðèïïîì âûíóæäàëî ïðîèçâîäèòü çàáîé áîëåå 100 ìèëëèîíîâ êóðåé è äðóãèõ äîìàøíèõ ïòèö â ïîðàæåííûõ ìåñòíîñòÿõ.  äîïîëíåíèå ê 11
  10. 10. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 12 ñêàçàííîìó, âèðóñû Í5N1 íåîäíîêðàòíî «ïåðåïðûãèâàëè âèäîâûå áàðüåðû» è èíôèöèðîâàëè (ê èþíþ 2005 ãîäà) êàê Китай ìèíèìóì 108 âçðîñëûõ è äåòåé âî Âüåòíàìå, Òàèëàíäå è Êàìáîäæå, ÷òî âûçâàëî 54 ëåòàëüíûõ èñõîäà (50%). Япония Çäåñü òàêæå áûëè ñëó÷àè ïîðàæåíèÿ ëþäåé âèðóñîì Í9N2 (Êèòàé, 1999) è Корея âèðóñîì Í7N7 (Íèäåðëàíäû, 2003).  ïîñëåäíåì ñëó÷àå áûëà ïðåäïðèíÿòà ìàññîâàÿ âûáðàêîâêà êóðåé, à ðàáî÷èå ïòè÷üèõ ôåðì âàêöèíèðîâàëèñü ïðîòèâ Вьетнам öèðêóëèðîâàâøèõ øòàììîâ ÷åëîâå÷åñ- êîãî ãðèïïà, ÷òîáû ìèíèìèçèðîâàòü ðèñê äâîéíîé èíôåêöèè è, òàêèì Лаос îáðàçîì, ãåíåòè÷åñêîé ðåàññîðòàöèè â ÷åëîâå÷åñêîì îðãàíèçìå. Ãëàâíîå áåñïîêîéñòâî âûçûâàåò âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî «íîâûé» âèðóñ ìîæåò àäàïòèðîâàòüñÿ â Таиланд Малайзия Камбоджа Индонезия îðãàíèçìå ÷åëîâåêà è ðàçâèâàòü ñïîñîáíîñòü ëåãêî ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó, òàêèì ïóò¸ì Ðèñóíîê 6 íà÷èíàÿ íîâóþ ïàíäåìèþ. Àäàïòàöèÿ Ñòðàíû, ïîðàæ¸ííûå èíôåêöèåé ìîæåò ïðîèñõîäèòü äâóìÿ âîçìîæíûìè ïòè÷üåãî ãðèïïà (Í5N1), íà÷èíàÿ ñïîñîáàìè: ñ äåêàáðÿ 2003 ãîäà Àíòèãåííàÿ ìåäëåííàÿ èçìåí÷èâîñòü íîâîãî âèðóñà ìîæåò ïðèâîäèòü ê èçìåíåíèÿì â ìîëåêóëå ÍÀ è ìîæåò îáëåã÷èòü âîçäóøíóþ òðàíñìèññèþ ñðåäè ëþäåé. Âèðóñ «èñïàíñêîãî ãðèïïà», âîçìîæíî, âîçíèê èìåííî òàêèì ïóò¸ì (5). Ãåíåòè÷åñêàÿ ðåàññîðòàöèÿ «íîâîãî» âèðóñà ñ îáû÷íûì öèðêóëèðóþùèì âèðóñîì ÷åëîâå÷åñêîãî ãðèïïà ÷åðåç îðãàíèçì ÷åëîâåêà.  çàêëþ÷åíèå îòìåòèì, ÷òî òðåòèé òèï «àíòèãåííîãî ñäâèãà» — ýòî ðåèíòðîäóêöèÿ ñòàðîãî âèðóñà ãðèïïà ÷åëîâåêà èç ñïðÿòàííîãî (âîçìîæíî, çàìîðîæåííîãî èñòî÷íèêà). Àíòèãåííûé ñäâèã â ýòîì ñëó÷àå — ýòî íå ñòîëüêî ïîÿâëåíèå âèðóñà ñ íîâûìè àíòèãåíàìè, íî ïîâòîðíîå ïîÿâëåíèå ñòàðîãî âèðóñà, êîòîðûé èììóííàÿ ñèñòåìà íàñåëåíèÿ «çàáûëà». Êàê ïîëàãàþò, ýòî ñëó÷èëîñü ñ ïàíäåìèåé «ðóññêîãî ãðèïïà» Í1N1 â 1977 ãîäó. Ýòîò âèðóñ èäåíòè÷íûé âèðóñó Í1N1, êîòîðûé øèðîêî öèðêóëèðîâàë äî 1957 ãîäà. Äåòè è ïîäðîñòêè ïîðàæàëèñü ïåðâûìè, à âçðîñëûå çíà÷èòåëüíîé ìåðîé èçáåãàëè èíôåêöèè. Âåðîÿòíî, èç-çà òîãî, ÷òî îíè îáëàäàëè èììóííîé ñèñòåìîé, êîòîðàÿ «ïîìíèëà» âèðóñ Í1N1 20-ëåòíåé äàâíîñòè è âûðàáàòûâàëè ýôôåêòèâíûå íåéòðàëèçèðóþùèå âèðóñ àíòèòåëà. 1.2. Ýïèäåìèè è ïàíäåìèè ãðèïïà. 1.2.1. Ýïèäåìèè ãðèïïà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýïèäåìèè ãðèïïà íàáëþäàþòñÿ âî âñ¸ì ìèðå.  Ñåâåðíîì Ïîëóøàðèè â ïåðèîä ñ íîÿáðÿ ïî àïðåëü, è â Þæíîì Ïîëóøàðèè â ïåðèîä ñ ìàÿ ïî îêòÿáðü.  òðîïè÷åñêèõ ñòðàíàõ ãðèïï ìîæåò ïðèñóòñòâîâàòü â òå÷åíèå âñåãî ãîäà. Áîëüøîé çàãàäêîé ÿâëÿåòñÿ òî, ïî÷åìó ãðèïï âîçíèêàåò âíåçàïíî, áåç êàêîé-ëèáî î÷åâèäíîé ïðè÷èíû, èìåííî â çèìíèé ïåðèîä è îòñóòñòâóåò íà ïðîòÿæåíèè îñòàëüíîãî ïåðèîäà ãîäà. 12
  11. 11. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 13  ãëîáàëüíîì ìàñøòàáå îêîëî 5% âçðîñëûõ è 20% äåòåé çàáîëåâàþò ãðèïïîì À èëè  êàæäûé ãîä. Îò 700 äî 1600 ÷åëîâåê íà ìèëëèîí æèòåëåé íóæäàþòñÿ â ãîñïèòàëèçàöèè, è ñìåðòíîñòü ñîñòàâëÿåò 50 — 150 ÷åëîâåê íà ìèëëèîí (7, 8, 9). Ñàìûé âûñîêèé óðîâåíü çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïîì îòìå÷àåòñÿ ó äåòåé (10 — 54%), êîòîðûå èãðàþò ðåøàþùóþ ðîëü â äàëüíåéøåì ðàñïðîñòðàíåíèè èíôåêöèè. Âî âðåìÿ ýïèäåìèé îêîëî 50% ðàáîòàþùèõ èìåþò äîìà êàê ìèíèìóì îäíîãî Ðèñóíîê 7 èíôèöèðîâàííîãî ÷ëåíà ñåìüè. Óðîâíè Íà÷àëî è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýïèäåìèé Год 71 – 72 îòñóòñòâèÿ â øêîëå è íà ðàáîòå âûñîêè ãðèïïà â Íèäåðëàíäàõ, 1971–1999 ãã. 72 – 73 êàê ñðåäè øêîëüíèêîâ, òàê è âçðîñëûõ, 73 – 74 74 – 75 êîòîðûå äîëæíû çà ñ÷¸ò ðàáî÷åãî 75 – 76 76 – 77 âðåìåíè óõàæèâàòü çà áîëüíûìè äåòüìè (10, 11) 77 – 78 . 78 – 79 79 – 80 80 – 81 Îñîáåííî âûñîêàÿ çàáîëåâàåìîñòü 81 – 82 èìååò ìåñòî â ó÷ðåæäåíèÿõ 82 – 83 83 – 84 ïîëóçàêðûòîãî òèïà, òàêèõ êàê øêîëû, 84 – 85 âîåííûå ëàãåðÿ, ãîñïèòàëè è äðóãèå 85 – 86 86 – 87 ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ. Óðîâåíü 87 – 88 88 – 89 çàáîëåâàåìîñòè çäåñü çíà÷èòåëüíî 89 – 90 âûøå (áëèçîê ê 50%) è óðîâåíü 90 – 91 91 – 92 ñìåðòíîñòè ïîâûøàåòñÿ íà 5% èëè äàæå 92 – 93 áîëüøå â çàìêíóòûõ êîëëåêòèâàõ (12). 93 – 94 94 – 95 95 – 96 Ýïèäåìèè ãðèïïà íåïðåäñêàçóåìû. 96 – 97 Êîãäà îíè íà÷íóòñÿ, êàê äîëãî îíè áóäóò 97 – 98 98 – 99 ïðîäîëæàòüñÿ, êàêîé âèðóñ èõ âûçîâåò è Сент. Окт. Ноя. Дек. Янв. Фев. Мар. Апр. Май Июнь êàêèå øòàììû âèðóñîâ áóäóò öèðêóëèðîâàòü — ýòî âîïðîñû, íà êîòî- ðûå çàðàíåå íåâîçìîæíî îòâåòèòü. Áîëüøèíñòâî ýïèäåìèé â Ñåâåðíîì Ïîëóøàðèè íà÷èíàþòñÿ â ÿíâàðå è ïðîäîëæàþòñÿ äî äâóõ ìåñÿöåâ, íî åñòü ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ ïî ñòðàíàì è ãîäàì (ñì. ðèñóíîê 7) (13). 1.2.2. Ïàíäåìèè ãðèïïà. Äëÿ òîãî, ÷òîáû ýïèäåìèÿ ãðèïïà ïåðåðîñëà â ïàíäåìèþ, íåîáõîäèìî ñëåäóþùåå: (14, 15) ×òîáû àáñîëþòíî íîâûé âèðóñ ãðèïïà À ðàñïðîñòðàíèëñÿ â ÷åëîâå÷åñêîé ïîïóëÿöèè, ïðè ýòîì ïîäòèï åãî ÍÀ áûë àáñîëþòíî íîâûì è íå ïðèíàäëåæàë áû ê âèðóñàì, öèðêóëèðîâàâøèì íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ýïèäåìèåé. ×òîáû èììóíèòåò ê íîâîìó ïîäòèïó âèðóñà ó áîëüøèíñòâà íàñåëåíèÿ îòñóòñòâîâàë. ×òîáû âèðóñ ñìîã ïåðåäàâàòüñÿ îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó; áîëüøîé ïðîöåíò ëþäåé äîëæåí áûòü èíôèöèðîâàí, ÷òî âûçûâàåò ïîâûøåííóþ çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü. ×òîáû èíôåêöèÿ áûñòðî ðàñïðîñòðàíèëàñü çà ïðåäåëû ìåñòà ñâîåãî âîçíèêíîâåíèÿ ïî âñåìó ìèðó. Ïàíäåìè÷åñêèå âñïûøêè ãðèïïà ìîãóò èìåòü ðàçðóøèòåëüíûé ýôôåêò. Ïàíäåìèÿ èñïàíñêîãî ãðèïïà â 1918–1919 ãîäàõ óáèëà áîëüøå ëþäåé, ÷åì ïåðâàÿ ìèðîâàÿ âîéíà (1914–1918 ãã.). ×èñëî ïàöèåíòîâ, òðåáóþùèõ ãîñïèòàëèçàöèè è îãðàíè÷åííûå âîçìîæíîñòè ðàáîòíèêîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ (êîòîðûå ñàìè òàêæå èíôèöèðóþòñÿ ãðèïïîì), ìîãóò ïðåâûñèòü âîçìîæíîñòè îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ äëÿ áèçíåñà è îòäåëüíûõ ëèö ìîãóò áûòü äåéñòâèòåëüíî êàòàñòðîôè÷åñêèìè. Ñ êàæäûì ãîäîì ìû ïðèáëèæàåìñÿ íà øàã ê ñëåäóþùåé ïàíäåìèè. 13
  12. 12. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 14 Ðèñóíîê 8 Ãîñïèòàëü íåîòëîæíîé ïîìîùè âî âðåìÿ ïàíäåìèè ãðèïïà 1918 ã., Êýìï Ôàíñòîí, Êàíçàñ (ôîòîãðàôèÿ) Ðèñóíîê 9 Íåñìîòðÿ íà ñìåðòíîñòü, âûçâàííóþ Îöåíî÷íûå ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå Клиническое событие Число пострадавших ïàíäåìèåé ãðèïïà, îáùàÿ ñìåðòíîñòü äàííûå áóäóùåé ïàíäåìèè ãðèïïà â ÑØÀ (40) Смертность 89.000–207.000 îò ãðèïïà â òå÷åíèå ïðîøëûõ ìåæïàíäåìè÷åñêèõ ëåò, â îáùåì, âî Госпитализация 314.000–734.000 ìíîãî ðàç âûøå (16, 17). Ýòî óêàçûâàåò íà Визиты к врачу 18–42 миллиона íåîáõîäèìîñòü ïðîôèëàêòèêè åæåãîä- íûõ âñïûøåê ýïèäåìèé ãðèïïà, êàê è Осложнения 20–47 миллионов ïîäãîòîâêè ê ïîñëåäóþùåé ïàíäåìèè ãðèïïà. Ñóùåñòâóþò èñòîðè÷åñêèå äàííûå î ïàíäåìèÿõ ãðèïïà, êîòîðûå íà÷èíàþòñÿ ñ 412 ãîäà äî íàøåé ýðû (áëàãîäàðÿ çàïèñÿì Ãèïïîêðàòà).  20-ì âåêå áûëî ÷åòûðå òàêèõ ïàíäåìèè: 1. 1918–1919 ãã.: èñïàíñêèé ãðèïï (H1N1) — äî 50 ìèëëèîíîâ ñìåðòåé(18). 2. 1957 ã.: àçèàòñêèé ãðèïï (H2N2) — ñâûøå 1 ìèëëèîíà ñìåðòåé âî âñ¸ì ìèðå(4). 3. 1968 ã.: ãîíêîíãñêèé ãðèïï (H3N2) — îêîëî 0.5 ìèëëèîíà óìåðøèõ âî âñ¸ì ìèðå(4). 4. 1977 ã.: ðóññêèé ãðèïï (H1N1) — ìèíèìàëüíàÿ ñìåðòíîñòü(4). Ðèñóíîê 10 Âèðóñ ãðèïïà À â ïàíäåìèÿõ 20-ãî âåêà Âèðóñ èñïàíñêîãî ãðèïïà 1918 ãîäà (H1N1) âåðîÿòíî âîçíèê â ðåçóëüòàòå ïðÿìîé òðàíñìèññèè îäíîãî èç ïòè÷üèõ âèðóñîâ ÷åëîâåêó è äàëüíåéøåé àäàïòàöèè ýòîãî âèðóñà ê îðãàíèçìó õîçÿèíà. Âèðóñû àçèàòñêîãî 1957 ãîäà (H2N2) è ãîíêîíãñêîãî 1968 14
  13. 13. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 15 ãîäà ãðèïïà áûëè ðåçóëüòàòîì ðåêîìáèíàöèè ïòè÷üåãî è öèðêóëèðóþùèõ âèðóñîâ ÷åëîâå÷åñêîãî ãðèïïà. Âèðóñ ðóññêîãî ãðèïïà 1977 ãîäà ÿâëÿëñÿ ñòàðûì øòàììîì, ðåèíòðîäóöèðîâàííûì â ÷åëîâå÷åñêóþ ïîïóëÿöèþ. Ðèñóíîê 11 Ïàíäåìèÿ (31) èñïàíñêîãî ãðèïïà 1918 ãîäà Франция апрель 1918 г. Великобритания апрель 1918 г. Испания Европа в целом февраль июль 1918 г. Япония 1918 г. апрель 1918 г. США март 1918 г. Китай апрель 1918 г. Индия июль 1918 г. Бразилия май 1918 г. Южная Африка июль 1918 г. Новая Зеландия июль 1918 г. Ïðîèñõîæäåíèå âèðóñà èñïàíñêîãî ãðèïïà (H1N1) äî ñèõ ïîð äî êîíöà íå âûÿñíåíî. Ïåðâûå âñïûøêè îòìå÷àëèñü â ÑØÀ â ìàðòå 1918 ãîäà. Èíôåêöèÿ áûñòðî ïåðåíåñëàñü â Åâðîïó, ãäå å¸ ïîñëåäñòâèÿ áûëè îñîáåííî óæàñíûìè, à äàëåå ðàñïðîñòðàíèëàñü ïî âñåìó ìèðó. Ïîñëå ïåðâîé âîëíû ãðèïïà âåñíîé 1918 ã. ïîñëåäîâàëà âòîðàÿ, áîëåå ðàçðóøèòåëüíàÿ âîëíà «èñïàíêè» îñåíüþ 1918 ã., è òðåòüÿ âîëíà âåñíîé 1919 ã. Ïàíäåìèÿ óáèëà ñâûøå 40 ìèëëèîíîâ ëþäåé. 1.2.3. Êîíòðîëü çà ãðèïïîì. Äëÿ òîãî ÷òîáû ãðèïïîçíàÿ âàêöèíà áûëà ýôôåêòèâíîé, íåîáõîäèìî, ÷òîáû åå êîìïîíåíòû ñîîòâåòñòâîâàëè öèðêóëèðóþùèì øòàììàì ñëåäóþùåãî ãðèïïîçíîãî ñåçîíà. ×òîáû äîñòè÷ü ýòîãî, â 1947 ãîäó Âñåìèðíàÿ Îðãàíèçàöèÿ Çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ) ñîçäàëà ìåæäóíàðîäíóþ ñåòü ëàáîðàòîðèé ñ öåëüþ èíòåíñèâíîãî íàáëþäåíèÿ çà ïîÿâëåíèåì íîâûõ øòàììîâ âèðóñà ãðèïïà ïî âñåìó ìèðó. Îñíîâíîé ôóíêöèåé ýòèõ Öåíòðîâ ÂÎÇ ÿâëÿåòñÿ èçîëÿöèÿ è èäåíòèôèêàöèÿ øòàììîâ âèðóñà. Öåíòðàìè ñðàâíèâàþòñÿ àíòèãåííûå è ãåíåòè÷åñêèå ñõîäñòâà øòàììîâ, è òàêèì îáðàçîì, îñóùåñòâëÿåòñÿ ìîíèòîðèíã çà ïîÿâëåíèåì è ðàñïðîñòðàíåíèåì íîâûõ âàðèàíòîâ. Èíòåíñèâíîå íàáëþäåíèå çà àêòèâíîñòüþ ãðèïïà ñðåäè ïòèö è äðóãèõ âèäîâ æèâîòíûõ (à òàêæå ëþäåé) íåîáõîäèìî äëÿ îïòèìàëüíîé ãîòîâíîñòè ê ïàíäåìèè. Äî íà÷àëà ñåçîíà ãðèïïà Íàöèîíàëüíûå Öåíòðû Ãðèïïà â áîëåå ÷åì 80 ñòðàíàõ ïîëó÷àþò íàáîðû ëàáîðàòîðíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ðåàãåíòîâ. Ýòî ïîìîãàåò îïðåäåëèòü òèï è ïîäòèï âèðóñîâ ãðèïïà, öèðêóëèðóþùèõ â òå÷åíèå äàííîãî ñåçîíà. Äðóãèå ôóíêöèè ñîñòîÿò â ïîääåðæàíèè õðàíèëèù äëÿ ðàçëè÷íûõ øòàììîâ âèðóñà ãðèïïà, ðàçâèòèè íîâîé òåõíèêè è ðåàãåíòîâ äëÿ ñðàâíåíèÿ ðàçëè÷íûõ øòàììîâ, à òàêæå îáó÷åíèè ñîòðóäíèêîâ èç ðàçëè÷íûõ íàöèîíàëüíûõ öåíòðîâ. Ðàáîòà ýòèõ öåíòðîâ ïîìîãàåò ñåëåêöèè øòàììîâ äëÿ ñëåäóþùåé ñåçîííîé âàêöèíû ïðîòèâ ãðèïïà è ðàííåìó ðàñïîçíàâàíèþ øòàììîâ, êîòîðûå ìîãëè áû ïîòåíöèàëüíî âûçâàòü íîâóþ ïàíäåìèþ ãðèïïà. 15
  14. 14. Monograph_u.qxp 14.08.2006 10:47 Page 16 Ðèñóíîê 12 Ãëîáàëüíàÿ ñåòü îðãàíèçàöèé, Мировые Центры по изучению гриппа îñóùåñòâëÿþùèõ íàáëþäåíèå çà âèðóñàìè ãðèïïà Национальный Институт Медицинских Исследований, Национальный Институт Милл Хилл, Инфекционных Болезней, Лондон, Великобритания Токио, Япония Центр по Контролю Департамент Микробиологии за Болезнями, CDC, и Иммунологии Университета Атланта, Джорджия, США в Мельбурне, Австралия 112 Национальных Лабораторий Гриппа, представляющих 83 страны Äâàæäû â ãîä ÂÎÇ ôîðìóëèðóåò ðåêîìåíäàöèè äëÿ ñîñòàâà èíàêòèâèðîâàííîé âàêöèíû ïðîòèâ ãðèïïà. Ðåêîìåíäàöèè äëÿ Ñåâåðíîãî Ïîëóøàðèÿ ðàçðàáàòûâàþòñÿ â ôåâðàëå, äëÿ Þæíîãî Ïîëóøàðèÿ — â ñåíòÿáðå èëè îêòÿáðå. Ó÷èòûâàÿ õîðîøî çàðåêîìåíäîâàâøèé ñåáÿ îïûò èñïîëüçîâàíèÿ èíàêòèâèðîâàííûõ âàêöèí ïðîòèâ ãðèïïà, ÂÎÇ ñîâñåì íåäàâíî âïåðâûå ðàçðàáîòàëà ñâîè îôèöèàëüíûå ðåêîìåíäàöèè äëÿ ïðèìåíåíèÿ âàêöèí ïðîòèâ ãðèïïà â ãëîáàëüíîì ìàñøòàáå(19). 1.2.4. Ãîòîâíîñòü ê ïàíäåìèè. Âñëåäñòâèå óãðîçû íîâîé ïàíäåìèè ãðèïïà, âûçâàííîé Í5N1, èëè äðóãèì øòàììîì ïòè÷üåãî ãðèïïà, ÂÎÇ â 1999 ãîäó îïóáëèêîâàëà ïëàí ïîäãîòîâêè ê ïàíäåìèè(20).  äîïîëíåíèå ê ýòîìó, ñ öåëüþ óêðåïëåíèÿ ãëîáàëüíîãî êîíòðîëÿ íàä ãðèïïîì è ïîâûøåíèÿ ïàíäåìè÷åñêîé ãîòîâíîñòè, â 2002 ãîäó ÂÎÇ îïóáëèêîâàëà Ãëîáàëüíóþ Ïîâåñòêó Äíÿ ïî Ãðèïïó(21). Êëþ÷åâûìè ïðèîðèòåòàìè, óïîìÿíóòûìè ÂÎÇ â ýòîé Ãëîáàëüíîé Ïîâåñòêå Äíÿ ïî Ãðèïïó, ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå:(21) 1. Óêðåïëåíèå íàäçîðà (êîíòðîëÿ). 2.Èññëåäîâàíèå âîçìîæíûõ ïîñëåäñòâèé áîëåçíè. 3.Ðàñøèðåíèå ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôîðìàöèè î âàêöèíå ïðîòèâ ãðèïïà. 4.Óñêîðåíèå ïðîöåäóðû ãîòîâíîñòè ê ïàíäåìèè.  ìàå 2003 ãîäà 56-ÿ Âñåìèðíàÿ Àññàìáëåÿ Çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðèíÿëà ðåçîëþöèþ, â êîòîðîé ïðèçâàëà ãîñóäàðñòâà-÷ëåíû ÂÎÇ ïîâûñèòü óðîâåíü âàêöèíàöèè â ñâîèõ ñòðàíàõ(23). ßñíî óïîìèíàëñÿ öåëåâîé óðîâåíü âàêöèíàöèè >75% ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ èç ãðóïï ðèñêà ê 2010 ãîäó(23).  2005 ãîäó ÂÎÇ îïóáëèêîâàëà ñâîé îáíîâë¸ííûé ïëàí ïîäãîòîâêè ê ïàíäåìèè(22, 24, 91). Áîëåå òîãî, ÂÎÇ îïóáëèêîâàëà êîíòðîëüíûé ïåðå÷åíü ìåðîïðèÿòèé ïî ïëàíèðîâàíèþ ïàíäåìè÷åñêîé ãîòîâíîñòè êàê êëþ÷åâîé äîêóìåíò äëÿ íàöèîíàëüíûõ ìèíèñòåðñòâ çäðàâîîõðàíåíèÿ(92). Ìàñøòàá âàêöèíàöèè. Ãëàâíûì êîìïîíåíòîì ïàíäåìè÷åñêîé ãîòîâíîñòè ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü ðåàãèðîâàòü íà åæåãîäíûå ýïèäåìèè ãðèïïà. Óâåëè÷åíèå îõâàòà âàêöèíàöèåé âî âðåìÿ ñåçîííûõ ýïèäåìèé ãðèïïà ïîìîæåò â áóäóùåì ãàðàíòèðîâàòü, ÷òî ïðîèçâîäñòâåííûå ìîùíîñòè áóäóò ñîîòâåòñòâîâàòü ïîòðåáíîñòÿì áîðüáû ñ áóäóùåé ïàíäåìèåé. Ýòîò ïîäõîä ñ÷èòàåòñÿ ëó÷øåé äîëãîñðî÷íîé ñòðàòåãèåé äëÿ ðàñøèðåíèÿ ïðîèçâîäñòâåííîé áàçû âñåõ âàêöèí ïðîòèâ ãðèïïà. Îäíàêî, áîëåå ñðî÷íûå íåìåäëåííûå ðåøåíèÿ òàêæå íåîáõîäèìû äëÿ áîðüáû ñ óãðîçîé ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïàíäåìèè Í5N1 èç Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè(93). Ñóùåñòâóåò ðåàëüíûé ñòðàõ, ÷òî ïàíäåìèÿ âîçìîæíà è íå áóäåò äîñòàòî÷íî âðåìåíè äëÿ ïðîèçâîäñòâà âàêöèíû â âîçðàñòàþùèõ îáú¸ìàõ, åñëè ïàíäåìèÿ íà÷í¸òñÿ. Êîíòðîëü. Ñåòü íàáëþäåíèÿ (êîíòðîëÿ) çà ãðèïïîì ÷åëîâåêà è ãðèïïîì æèâîòíûõ, à òàêæå öåëåâàÿ ïðîãðàììà ïðîòèâîãðèïïîçíîé âàêöèíàöèè ÿâëÿþòñÿ êðàåóãîëüíûìè 16

×