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    Audi tmanual spanish Audi tmanual spanish Document Transcript

    • WHO/MSD/MSB/01.6a Original: Inglés Distribución: General Thomas F. Babor John C. Higgins-Biddle John B. Saunders Maristela G. Monteiro AUDIT Cuestionario de Identificación de los Transtornos debidos al Consumo de Alcohol Pautas para su utilización en Atención Primaria Organización Mundial de la Salud Departamento de Salud MentalC O N S E L L E R I A D E B E N E S TA R S O C I A L y Dependencia de Sustancias
    • 2 AUDITResumenEste manual presenta el AUDIT , el Test de Identificación de los Trastornos Debidos al Consumo deAlcohol, y describe cómo utilizarlo para identificar a las personas con un patrón de consumoperjudicial o de riesgo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud(OMS ) como un método simple de screening del consumo excesivo de alcohol y como un apoyo en laevaluación breve. Puede ayudar en la identificación del consumo excesivo de alcohol como causa de laenfermedad presente. También proporciona un marco de trabajo en la intervención para ayudar a losbebedores con consumo perjudicial o de riesgo a reducir o cesar el consumo de alcohol y con ellopuedan evitar las consecuencias perjudiciales de su consumo. La primera edición de este manual fuepublicada en 1989 (Documento Nº. WHO/MNH/89.4) y fue actualizada en 1992 (WHO/PSA/92.4).Desde ese momento su utilización se ha extendido tanto entre el personal sanitario como entre losinvestigadores del alcohol. Con el creciente uso del screening de alcohol y la popularidad internacionaldel AUDIT , surgió la necesidad de revisar este manual para incorporar los avances en la investigación yla experiencia clínica.Este manual va dirigido principalmente para personal sanitario, pero otros profesionales que seencuentren ante personas con problemas relacionados con el alcohol también pueden encontrarlo útil.Está diseñado para su uso junto con un documento complementario que proporciona informaciónsobre los procedimientos de intervención precoz, y que lleva por título «La Intervención breve para elconsumo perjudicial o de riesgo: Un Manual para Uso en Atención Primaria». Juntos, estos manualesdescriben una aproximación detallada del screening y la intervención breve para los problemasrelacionados con el alcohol en Atención Primaria de Salud.ReconocimientosLa revisión y finalización de este documento fueron coordinadas por Maristela Monteiro con laasistencia técnica de Vladimir Poznyak del Departamento de Salud Mental y Dependencia deSustancias de la OMS, y Deborah Talamini, Universidad de Connecticut. El apoyo económico para estapublicación fue proporcionado por el Ministerio de Salud y de Bienestar de Japón.Traducción. José Martínez-Raga, Bartolomé Pérez Gálvez, Miguel Castellano Gómez, María DoloresTemprado Albalat© Organización Mundial de la Salud 2001Este documento no es una publicación formal de la Organización Mundial de la Salud (OMS ), todos losderechos están reservados por la Organización. Este documento puede, sin embargo, ser librementerevisado, resumido, reproducido y traducido, en parte o en su totalidad pero no para la venta o parasu utilización con fines comerciales. Cualquier pregunta debe ser remitida al Departamento de SaludMental y Dependencia de Sustancias, Organización Mundial de la Salud, CH-1211 Ginebra 27, Suiza,que estará encantado de aportar la información más reciente o cualquier cambio hecho en el texto, losplanes para nuevas ediciones y reimpresiones, las adaptaciones regionales y las traducciones yadisponibles.Los autores son los únicos responsables de los puntos de vista expresados en este documento, loscuales no son necesariamente los de la Organización Mundial de la Salud.
    • ÍNDICE 3Índice 4 Objetivo de este manual 5 ¿Por qué hacer screeling del consumo de alcohol? 8 El contexto del screening del alcohol 10 Desarrollo y validación del AUDIT 14 Normas de administración 19 Puntuación e interpretación 21 Cómo ayudar a los pacientes 25 Implementación del programa Anexos 28 A. Normas de investigación para el AUDIT 30 B. Formato sugerido para el AUDIT de auto-pase 32 C. Traducción y adaptación a idiomas, culturas y circunstancias específicas 33 D. Procedimientos de screening clínicos 34 E. Materiales de formación para el AUDIT 35 Referencias
    • 4 AUDITObjetivo de este manual ste manual presenta el AUDIT , Test de Los Anexos de este manual contienenE Identificación de los Trastornos Debidos alConsumo de Alcohol, y describe cómo información adicional, útil para clínicos e investigadores. Las directrices incluidas en elutilizarlo para identificar a las personas con un Anexo A sugieren otros posibles estudiospatrón de consumo de riesgo o perjudicial de sobre la fiabilidad, validez y puesta dealcohol. El AUDIT fue desarrollado por la funcionamiento del screening con el AUDIT . ElOrganización Mundial de la Salud (OMS ) como Anexo B contiene un ejemplo del AUDIT enun método simple de screening del consumo formato de auto-administración. El Anexo Cexcesivo de alcohol y como un apoyo en la proporciona unas pautas para la traducción yevaluación breve.1,2 Puede ayudar en la adaptación del AUDIT . El Anexo D describeidentificación del consumo excesivo de alcohol procedimientos clínicos de screening mediantecomo causa de la enfermedad presente. un examen físico, pruebas de laboratorio y laProporciona un marco de trabajo para la historia clínica. El Anexo E proporcionaintervención dirigida a los bebedores de información sobre los materiales de formaciónriesgo, para que puedan reducir o abandonar disponibles.el consumo de alcohol y, con ello, evitar lasconsecuencias perjudiciales de su consumo.El AUDIT también ayuda a identificar ladependencia de alcohol y algunas consecuenciasespecíficas del consumo perjudicial. Ha sidodiseñado particularmente para los clínicos ypara una diversidad de recursos terapéuticos,si bien con las instrucciones apropiadas puedeser auto-administrado o utilizado porprofesionales no sanitarios.A este respecto, el manual describirá: Motivos por los que preguntar sobre el consumo de alcohol El contexto del screening de alcohol Desarrollo y validación del AUDIT Las preguntas del AUDIT y cómo utilizarlas Puntuación e interpretación Cómo llevar a cabo un examen clínico de screening Cómo ayudar a los pacientes cuyo screening sea positivo Cómo implementar un programa de screening
    • ¿POR QUÉ HACER SCREENING DEL CONSUMO DE ALCOHOL? 5¿Por qué hacer screening del consumode alcohol? ay muchas formas de consumo excesivo El consumo perjudicial se refiere a aquel queH de alcohol que suponen un riesgo o undaño importante para el individuo. Entre ellas conlleva consecuencias para la salud física y mental, aunque algunos también incluyen lasse incluyen el consumo diario elevado, los consecuencias sociales entre los dañosepisodios repetidos de beber hasta la causados por el alcohol.3,4intoxicación, consumos de alcohol que estáncausando daño físico o mental y el consumo La dependencia es un conjunto de fenómenoscuyo resultado es el desarrollo de dependencia conductuales, cognitivos y fisiológicos queo adicción. El consumo excesivo causa pueden aparecer después del consumoenfermedad y sufrimiento en el bebedor, su repetido de alcohol.4 Estos fenómenosfamilia y amigos. Es una de las causas típicamente incluyen deseo intenso deprincipales de ruptura de las relaciones de consumir alcohol, dificultad para controlar elpareja, de accidentes, hospitalización, consumo, persistencia del consumo a pesar deincapacidad prolongada y muerte prematura. las consecuencias perjudiciales, mayorLos problemas relacionados con el alcohol prioridad al consumo frente a otrasrepresentan una inmensa pérdida económica actividades y obligaciones, aumento de lapara muchas comunidades en todo el mundo. tolerancia al alcohol y abstinencia física cuando el consumo se interrumpe.El AUDIT fue desarrollado para detectar elconsumo excesivo de alcohol y en particular El alcohol está implicado en una ampliapara ayudar a los clínicos a identificar a variedad de enfermedades, trastornos yaquellas personas que podrían beneficiarse de lesiones, así como en múltiples problemasla reducción o abandono del consumo. La sociales y legales.5,6,7 Es una de las causasmayoría de bebedores excesivos no están principales del cáncer de boca, esófago ydiagnosticados. A menudo, éstos presentan laringe. La cirrosis hepática y la pancreatitis asíntomas o problemas que normalmente no se menudo se producen como consecuencia delrelacionan con su consumo de alcohol. El consumo excesivo durante largos períodos deAUDIT ayudará al clínico a identificar si la tiempo. El alcohol causa daños al feto enpersona presenta un consumo de riesgo, mujeres embarazadas. Así mismo, problemasconsumo perjudicial o dependencia de médicos mucho más frecuentes, como laalcohol. hipertensión, la gastritis, la diabetes y algunas formas de infarto cerebral pueden agravarseEl consumo de riesgo3 es un patrón de incluso por el consumo ocasional y de breveconsumo de alcohol que aumenta el riesgo de duración, tal como también ocurre conconsecuencias adversas para el bebedor o trastornos mentales como la depresión. Laspara los demás. Los patrones de consumo de lesiones por accidentes de tráfico y deriesgo son importantes para la salud pública a peatones, las caídas y los problemas laborales,pesar de que el individuo aún no haya a menudo se producen como consecuenciaexperimentado ningún trastorno. del consumo excesivo de alcohol. Los riesgos se asocian con el patrón de bebida y con la cantidad de alcohol consumida.5 Destacar que si bien las personas con dependencia de alcohol son más propensas a desarrollar más niveles de daño, la mayor parte de los daños
    • 6 AUDITasociados con el alcohol aparecen entre las El screening del consumo de alcohol desde lapersonas que no son dependientes, aunque atención primaria lleva consigo muchossólo sea porque hay muchos más de éstos beneficios potenciales. Proporciona unaúltimos. Por ello, la identificación de oportunidad para educar a los pacientes sobrebebedores según diversos tipos y grados de el consumo dentro de los niveles de bajoconsumo de riesgo puede ser de gran riesgo y los riesgos que supone el consumo.importancia para reducir todos los daños La información sobre la cantidad y frecuenciaasociados. del consumo de alcohol puede ayudar a establecer el diagnóstico del estado actual delLa figura 1 ilustra la diversidad de problemas paciente, así como también puede alertar ade salud asociados con el consumo de los clínicos sobre la necesidad de advertir a losalcohol. A pesar de que las consecuencias pacientes cuyo consumo podría afectarmédicas tienden a estar concentradas en adversamente a su medicación y a otrospersonas con una dependencia grave, incluso aspectos de su tratamiento. El screeningel consumo en el margen de 20-40 gramos al también ofrece a los clínicos la oportunidaddía de alcohol puro es un factor de riesgo de adoptar medidas preventivas que hanpara los accidentes, las lesiones y múltiples demostrado su efectividad en reducir losproblemas sociales.5,6 riesgos relacionados con el alcohol.Son muchos los factores que contribuyen aldesarrollo de problemas relacionados con elalcohol. La ignorancia de los límites delconsumo y de los riesgos asociados con elconsumo excesivo son factores importantes.También representan un papel destacable lasinfluencias sociales y ambientales, tales comolas costumbres y actitudes que favorecen elconsumo elevado. De particular importanciaen el screening es, sin embargo, el hecho quelas personas que no son dependientes dealcohol pueden parar o reducir su consumocon la asistencia y el esfuerzo adecuado. Unavez que se ha desarrollado la dependencia, elabandono del consumo de alcohol es másdifícil y a menudo requiere tratamientoespecializado. Aunque no todos los bebedoresde riesgo llegan a ser dependientes, nadiedesarrolla dependencia sin haber mantenidodurante algún tiempo un consumo de riesgode alcohol. Considerando estos factores lanecesidad del screening parece clara.
    • ¿POR QUÉ HACER SCREENING DEL CONSUMO DE ALCOHOL? 7Figura 1Efectos del consumo de alto riesgo Agresividad, conducta irracional Dependencia de alcohol Discusiones,Violencia Pérdida de memoria Depresión. Nerviosismo Envejecimiento prematuro. Nariz del bebedor Cáncer de garganta y boca Debilidad del músculo cardíaco Resfriados frecuentes Insuficiencia cardiaca. Anemia Menor resistencia a las infecciones Alteraciones en la coagulación Aumento del riesgo de neumonía Cáncer de pecho Daño hepático Déficit de vitaminas. Hemorragias Inflamación grave del estómago, Temblores de manos Vómitos. Diarrea. Malnutrición Hormigueos en los dedos Entumecimiento. Dolores nerviosos Inflamación del páncreas Úlcera Debilitamiento que conduce a caídas En los hombres: pérdida de la potencia sexual En las mujeres: riesgo de dar a luz bebés con malformaciones, retraso mental, o con bajo peso al nacer Entumecimiento y hormigueos en los dedos de los pies Dolores nerviososEl consumo de alcohol de alto riesgo puede conllevar problemas sociales, legales,médicos, domésticos, laborales y económicos. También puede reducir tu expectativade vida y causar accidentes o muerte por conducir bebido.
    • 8 AUDITEl contexto del Screening del Alcohol i bien este manual se centra en el uso del específicos de trabajadores (tales comoS AUDIT para el screening del consumo dealcohol y los riesgos relacionados en el ámbito ejecutivos de empresas, animadores, prostitutas, camareros y marineros). Lade la atención primaria, también puede ser naturaleza del riesgo difiere en función de lautilizado eficazmente en muchos otros edad, género, contexto del consumo y patróncontextos. En muchos casos ya se han del mismo, así como, los factoresdesarrollado y utilizado los procedimientos de socioculturales que juegan un importanteaplicación especìficos. El cuadro 1 resume la papel en la definición y expresión de losinformación sobre el lugar de aplicación, problemas relacionados con el alcohol.6personal encargado del screening y poblacióndiana que se consideran adecuados para unprograma de screening mediante el AUDIT .Murray9 ha argumentado que el screeningpuede ser llevado a cabo exitosamente con: Pacientes de un hospital general, especialmente aquellos con trastornos asociados de forma clara con la dependencia de alcohol. (p.ej., pancreatitis, cirrosis, gastritis, tuberculosis, trastornos neurológicos, cardiomiopatía); Personas que están deprimidas o que han intentado suicidarse; Otros pacientes psiquiátricos; Pacientes que acuden al servicio de urgencias; Pacientes que acuden al médico general; Vagabundos; Presos; y Aquellos multados por motivos legales relacionados con su consumo de alcohol (p.ej., conducir bajo los efectos del alcohol, intoxicación pública).A éstos debería añadirse aquellos gruposconsiderados por un Comité de Expertos de laOMS 7 como de alto riesgo para desarrollarproblemas relacionados con el alcohol:varones de mediana edad, adolescentes,trabajadores emigrantes y otros grupos
    • EL CONTEXTO DEL SCREENING DEL ALCOHOL 9Cuadro 1Personal, centros y grupos que se consideran apropiados para unprograma de detección utilizando el AUDITÁmbito de aplicación Grupo diana Personal encargado del screeningClínica de atención primaria Pacientes médicos Personal de enfermería, asistentes sociales.Servicio de urgencias Víctimas de accidentes Médico, personal de Pacientes con intoxicación enfermería u otro personal Víctimas de sucesos traumáticosConsulta médica Pacientes médicos Médico general, médico de familia u otro personalSala de un hospital general Pacientes con hipertensión, Internista u otro personalPoliclínica ambulatoria enfermedades cardíacas, trastornos gastrointestinales o neurológicos.Hospital psiquiátrico Pacientes psiquiátricos, Psiquiatra u otro personal particularmente aquellos con tendencias suicidas.Tribunal, comisaría, prisión Sujetos con delitos cometidos Funcionarios, Terapeutas bajo los efectos del alcohol. Criminales violentosOtros recursos de tipo sanitario Individuos que presentan una Asistentes sociales alteración en su funcionamiento y personal sanitario social o laboral (p.ej. problemas de pareja, abandono de niños, etc.)Ejército Reclutas y oficiales Personal sanitarioCentro de trabajo. Programas Empleados, especialmente Personal de medicinade intervención laboral. aquellos con problemas de de empresa productividad, absentismo o de Mutuas de Trabajo o accidentes.
    • 10 AUDITDesarrollo y validación del AUDIT l AUDIT fue desarrollado y evaluado a lo Los investigadores revisaron diversosE largo de un período de dos décadas,habiéndose demostrado que proporciona una procedimientos clínicos, de laboratorio y de auto-informe que habían sido utilizados conmedida correcta del riesgo según el género, la este fin en diferentes países. Entoncesedad y las diferentes culturas.1,2,10 El cuadro iniciaron un estudio transnacional para2 describe los dominios conceptuales y el seleccionar los mejores rasgos de las distintascontenido de los items del AUDIT , el cual estrategias nacionales de screening.1comprende 10 preguntas sobre consumoreciente, síntomas de la dependencia y Este estudio comparativo de campo fue llevadoproblemas relacionados con el alcohol. Al a seis países (Noruega, Australia, Kenia, Bulgaria,tratarse del primer test de screening diseñado México y los Estados Unidos de América).específicamente para su uso en el ámbito dela atención primaria, el AUDIT presenta las El método consistió en seleccionar los itemssiguientes ventajas: que mejor distinguían los bebedores de bajo riesgo de aquellos con consumo perjudicial. A Una estandarización transnacional: El AUDIT diferencia de los tests previos de screening, el ha sido validado en pacientes de atención nuevo instrumento pretendía la identificación primaria en 6 países.1,2 Es el único test de precoz del consumo de riesgo y perjudicial, así screening diseñado específicamente para como la dependencia de alcohol uso internacional; (alcoholismo). Cerca de 2.000 pacientes fueron reclutados de diversos recursos Identifica el consumo de riesgo y perjudicial sanitarios, incluyendo centros especializados de alcohol, así como una posible en el tratamiento del alcohol. El sesenta y dependencia; cuatro por ciento eran bebedores actuales, Breve, rápido, y flexible; 25% de los cuales fueron diagnosticados como dependientes de alcohol. Diseñado para el personal de atención primaria; A los participantes se les practicó un examen Es consistente con las definiciones de la físico, que incluia un análisis de sangre para CIE -10 de dependencia y de consumo determinar los marcadores estándar de perjudicial de alcohol; alcoholismo, así como, una amplia entrevista que recogía las características demográficas, la Se centra en el consumo reciente de historia médica, problemas de salud, consumo alcohol. de alcohol y drogas, reacciones psicológicas al alcohol, problemas asociados con la bebida yEn 1982 la Organización Mundial de la Salud los antecedentes familiares de problemas conpidió a un grupo internacional de el alcohol. Los items del AUDIT fueroninvestigadores que desarrollaran un seleccionados de un grupo de preguntas eninstrumento de screening simple.2 Su objetivo base, principalmente, a correlaciones con laera la detección temprana de personas con ingesta diaria de alcohol, la frecuencia deproblemas de alcohol mediante consumos de seis o más bebidas por episodioprocedimientos que fueran adecuados para de consumo y su capacidad para discriminar alos sistemas de salud, tanto en países en vías los bebedores de riesgo de aquellos conde desarrollo como en países desarrollados. consumo perjudicial. Los items también fueron
    • DESARROLLO Y VALIDACIÓN DEL AUDIT 11 Cuadro 2 Dominios e items del AUDIT Dominios Número de la pregunta Contenido del ítem Consumo de riesgo de alcohol 1 Frecuencia de consumo 2 Cantidad típica 3 Frecuencia del consumo elevado Síntomas de dependencia 4 Pérdida del control sobre el consumo 5 Aumento de la relevancia del consumo 6 Consumo matutino Consumo perjudicial de alcohol 7 Sentimiento de culpa tras el consumo 8 Lagunas de memoria 9 Lesiones relacionadas con el alcohol 10 Otros se preocupan por el consumoelegidos en base a la validez, relevancia clínica detectar el consumo de riesgo y perjudicial dey la cobertura de los dominios conceptuales alcohol. Así mismo, la validez también fuerelevantes (p.ej., consumo de alcohol, calculada frente al diagnóstico de consumodependencia de alcohol y consecuencias perjudicial y de dependencia. En las muestrasadversas del consumo). Finalmente, para esta de desarrollo del test1 un valor de corte de 8selección de los items, se dio especial atención puntos condujo a una sensibilidad en el AUDITa su adecuación en función del género y para diversos índices de consumocapacidad de generalización transnacional. problemático que se situaba generalmente por encima de 0,90. La especificidad en losLa sensibilidad y especificidad de cada uno de diversos países y entre los diversos criterios selos items seleccionados para el cuestionario situaba como media en valores superiores defueron calculadas para múltiples criterios (p.ej. 0,80.consumo diario medio de alcohol, intoxicaciónrecurrente, presencia de al menos un síntoma El AUDIT difiere de otros tests de screening dede dependencia, diagnóstico de abuso o auto-pase en que se basó en datos recogidosdependencia de alcohol y auto-percepción del de una amplia muestra multinacional, utilizóproblema con la bebida). Se consideraron un racionamiento estadístico-conceptualvarios puntos de corte de la puntuación total explícito para la selección de items, enfatizó lapara identificar la sensibilidad (porcentaje de identificación del consumo de riesgo en lugarcasos positivos que el test identifica de la dependencia de larga duración y lascorrectamente) y especificidad (porcentaje de consecuencias adversas de beber y se centrabacasos negativos que el test identifica en síntomas que habían aparecido en uncorrectamente) óptimas con el objeto de pasado reciente en vez de «alguna vez».
    • 12 AUDITUna vez se publicó el AUDIT , los autores Si bien la evidencia en mujeres es de algunarecomendaron estudios adicionales de forma limitada,11,12,24 el AUDIT parecevalidación. En respuesta a esta solicitud, se igualmente apropiado para hombres yhan llevado a cabo un gran número de mujeres. El efecto de la edad no ha sidoestudios para a evaluar su validación y analizado sistemáticamente como una posiblefiabilidad en diferentes muestras clínicas y influencia en el AUDIT , pero un estudio19comunitarias en todo el mundo.10 Para el encontró una baja sensibilidad y altapunto de corte recomendado de 8, la mayoría especificidad en pacientes de más de 65 años.de estudios han encontrado una sensibilidad El AUDIT ha demostrado ser preciso en lamuy favorable y una especificidad más baja, detección de dependencia de alcohol enpero todavía aceptable, para los trastornos estudiantes universitarios.18debidos al consumo de alcohol actuales de laCIE -10,10,11,12 así como para el riesgo de Se ha demostrado que el AUDIT tiene unafuturos daños.12 No obstante, se han logrado precisión igual o superior cuando se comparamejoras en la detección de algunos casos con otros tests de screening,10,11,25,26 amediante el aumento o disminución del valor través de una amplia variedad de criterios.de corte en uno o dos puntos, dependiendo Bohn, et al.27 hallaron alta correlación entre elde la población y el objetivo del programa de AUDIT y el MAST (r=.88) tanto para hombresscreening.11,12 como mujeres y correlaciones de .47 y .46 para hombres y mujeres, respectivamente, enSe han estudiado diversas subpoblaciones un test encubierto de screening delentre las que se incluyen pacientes de alcoholismo. También se ha visto un altoatención primaria,13,14,15 casos de servicios de coeficiente de correlación (.78) entre el AUDIT yurgencias,11 consumidores de drogas,16 el CAGE en pacientes ambulatorios.26 Se hallóparados,17 estudiantes universitarios,18 que las puntuaciones del AUDITpacientes ancianos ingresados19 y personas correlacionaban bien con medidas de lascon un bajo nivel socioeconómico,20 viéndose consecuencias del consumo, actitudes hacia elque el AUDIT proporciona una buena consumo, vulnerabilidad a la dependencia dediscriminación. Una revisión sistemática alcohol, estados de ánimo negativos tras elreciente21 de la literatura ha llegado a la consumo y razones para beber.27 Parece queconclusión de que el AUDIT es el mejor la puntuación total del AUDIT refleja lainstrumento de screening para la totalidad de magnitud de la implicación del alcohol a loproblemas relacionados con el alcohol en el largo de un amplio continuo de gravedad.ámbito de atención primaria, en comparacióncon otros cuestionarios como el CAGE y el MAST . Dos estudios han considerado la relación entre las puntuaciones del AUDIT y futurosLa adecuación cultural y la aplicabilidad indicadores de problemas relacionados con eltransnacional fueron consideraciones alcohol, con un funcionamiento general másimportantes en el desarrollo del AUDIT. 1,2 global. En uno de los estudios,17 la probabilidadSe han realizado trabajos de investigación de permanecer desempleado a lo largo de unen una gran variedad de países y período de dos años fue 1,6 veces mayor enculturas,11,12,13,15,22,23,24 que han sugerido individuos con puntuaciones en el AUDITque el AUDIT ha cumplido su promesa como iguales o mayores de 8 que para personas contest de screening internacional. puntuaciones inferiores. En otro estudio,28 las
    • DESARROLLO Y VALIDACIÓN DEL AUDIT 13puntuaciones del AUDIT de pacientes en alcohol en clínicas de atención primaria detratamiento ambulatorio predijeron la Italia. El AUDIT funcionó bien en laaparición futura de un trastorno físico, así identificación de los trastornos relacionadoscomo problemas sociales relacionados con la con el alcohol, así como para el consumo debebida. Las puntuaciones del AUDIT también riesgo. Ivis, et al.22 incorporaron el AUDIT enpredijeron la utilización de los recursos una evaluación telefónica de poblaciónsanitarios y el inicio de un consumo de riesgo general en Ontario, Canadá.en el futuro.28 Desde que el manual del usuario del AUDIT fueDiversos estudios han descrito la fiabilidad del publicado por primera vez en 1989,30 el testAUDIT. 18,26,29 Los resultados indican una alta ha cumplido muchas de las expectativas queconsistencia interna, lo que sugiere que el inspiraron su desarrollo. Su fiabilidad y validezAUDIT está midiendo un constructo único de han sido establecidas en estudios demodo fiable. Un estudio de fiabilidad test- investigación llevados a cabo en diversosretest29 indicó una alta fiabilidad (r=.86) en ámbitos y en muchos países diferentes. Hauna muestra compuesta por bebedores sin sido traducido a muchos idiomas, incluyendoconsumo de riesgo, sujetos con abuso de el turco, griego, hindú, alemán, holandés,cocaína y alcohólicos. Otro estudio polaco, japonés, francés, portugués, español,metodológico fue realizado en parte para danés, flamenco, búlgaro, chino, italiano yinvestigar el efecto del orden de las preguntas dialectos nigerianos. Se han desarrolladoy los cambios en los términos sobre las programas de formación para facilitar suestimaciones de prevalencia y la fiabilidad de utilización por los médicos y demás personalconsistencia interna.22 Los cambios en el sanitario31,32 (véase Anexo E). Ha sidoorden de las preguntas y en los términos no utilizado en trabajos de investigación enafectaron a las puntuaciones del AUDIT , lo que atención primaria y en estudiossugeriría que dentro de ciertos límites, que los epidemiológicos para la estimación de lainvestigadores podrían tener cierta flexibilidad prevalencia en población general, así como ena la hora de modificar el orden y los términos grupos institucionales específicos (p.ej.,en los items del AUDIT . pacientes en régimen hospitalario, pacientes de atención primaria). A pesar del alto nivelCon las crecientes evidencias sobre fiabilidad y de la actividad investigadora sobre el AUDIT , sevalidez del AUDIT , se han llevado a cabo necesitan todavía más estudios, especialmenteestudios en los que se utilizaba el test para en los países menos desarrollados. El Anexo Aestablecer la prevalencia. Lapham, et al.23 lo proporciona las pautas para la investigaciónutilizaron para estimar la prevalencia de los continuada sobre el AUDIT .trastornos debidos al uso de alcohol en losservicios de urgencias, en tres hospitalesregionales de Tailandia. Se llegó a laconclusión de que el servicio de urgencias esun escenario idóneo para la puesta enfuncionamiento del screening de alcoholmediante el AUDIT . De igual modo, Piccinelli,et al.15 evaluaron el AUDIT como instrumentode screening para el consumo de riesgo de
    • 14 AUDITNormas de administración l AUDIT puede ser utilizado de diversas El paciente no esté intoxicado o necesiteE formas para evaluar el consumo de alcoholdel paciente, pero los programas para llevarlo tratamiento de urgencias en el momento de la entrevista;a cabo deberían primero establecer las pautas El objetivo del screening sea claramenteque tengan en cuenta sus circunstancias y enunciado en términos de su importanciacapacidades. Además, es importante explicar a para la salud del paciente;los pacientes porqué se les está haciendopreguntas sobre el consumo de alcohol y Se dé la información que los pacientesdarles la información necesaria para que necesiten para comprender las preguntas yrespondan de forma apropiada. Debe para que se den las respuestas apropiadas ydecidirse la manera de administrar el AUDIT , Se dé la seguridad de que las respuestas deverbalmente o en formato de auto-pase. los pacientes serán confidenciales.Finalmente, debe valorarse la posibilidad desaltarse algunas preguntas para reducir el El personal sanitario debe intentar establecerscreening por una mayor eficacia. Esta sección estas condiciones antes de administrar elrecomienda unas pautas sobre estas AUDIT . Cuando esas condiciones no estáncuestiones relacionadas con la administración. presentes o cuando un paciente se oponga, los procedimientos de screening clínico (que se discuten en el Anexo D) puedenCon respecto al paciente proporcionar una forma alternativa de actuar.El screening del consumo de alcohol debería Elíjase la mejor circunstancia posible para laser realizado con todos los pacientes, administración del AUDIT . En el caso depreferiblemente de forma anual. El AUDIT pacientes que requieran tratamiento depuede ser administrado por separado o urgencias o que presenten mucho dolor, escombinándolo con otras preguntas como mejor esperar hasta que su condición médicaparte de una entrevista de salud general, un se haya estabilizado y se hayan habituado alcuestionario sobre el estilo de vida, o una lugar donde se va a llevar a cabo lahistoria clínica. Si el personal sanitario realiza administración del AUDIT . Se deben buscarel screening sólo a los que consideran con signos de intoxicación de alcohol o drogas.mayor probabilidad de tener un «problema Los pacientes que tienen aliento a alcohol ocon la bebida», se perderá a la mayoría de que parezcan intoxicados pueden darpacientes que beben excesivamente. Sin respuestas poco fiables. En este caso debeembargo, es importante considerar la considerarse realizar el screening en otrosituación de los pacientes cuando se les momento. Si esto no fuera posible, habrá queplantean preguntas sobre el consumo de dejar anotados estos hallazgos en la historiaalcohol. Para aumentar la receptividad del clínica del paciente.paciente a las preguntas y la precisión de lasrespuestas, es importante que: Cuando se presenta en un contexto médico en el que hay una preocupación auténtica por El entrevistador (o la persona que realice la el bienestar de los pacientes, éstos casi evaluación) sea amable y nada amenazador; siempre están abiertos y receptivos a las preguntas del AUDIT . De hecho, la mayoría de
    • NORMAS DE ADMINISTRACIÓN 15los pacientes responden las preguntas Esta exposición debería ir seguida de unahonestamente. Incluso cuando los bebedores descripción de los tipos de bebidas alcohólicascon consumo excesivo subestiman su típicamente consumidas en el país o región enconsumo, a menudo presentan puntuaciones la que vive el paciente (p.ej. «Por bebidasen el AUDIT que son indicativas de riesgo alcohólicas nos referimos a su consumo deasociado al alcohol. vino, cerveza, vodka, jerez, etc.»). Si es necesario, incluya una descripción de bebidas que podrían no considerarse alcohólicas (p.ej.Introducción del AUDIT sidra, cerveza sin alcohol o baja en alcohol, etc.). Con los pacientes para los que elTanto si el AUDIT se utiliza como una entrevista consumo de alcohol esté prohibido por ley,oral o como un cuestionario escrito, se cultura o religión (p.ej. adolescentes,recomienda dar una explicación a los musulmanes practicantes) el reconocimientopacientes sobre el contenido de las preguntas, de tal prohibición y el estímulo de lael motivo por el que se realizan éstas y la sinceridad pueden ser necesarios. Por ejemplo,necesidad de responderlas adecuadamente. A «entiendo que los demás puedan pensar quecontinuación se muestra una introducción usted no debería beber nada de alcohol, peroilustrativa para el cuestionario oral y el escrito: es importante para evaluar su salud conocer que es lo que hace en realidad.»«Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobresu consumo de bebidas alcohólicas durante el Las instrucciones para el paciente tambiénúltimo año. Debido a que el consumo de deberían aclarar el significado de unaalcohol puede afectar a muchos aspectos de consumición (bebida estándar). Las preguntassu salud (y puede interferir con ciertos 2 y 3 del AUDIT se refieren a las «bebidasmedicamentos), es importante que sepamos alcohólicas consumidas». El significado de estacuánto bebe habitualmente y si ha palabra difiere de una nación y cultura a otra.experimentado algún problema con su Es importante por ello citar las bebidasconsumo. Por favor, trate de ser tan honesto y alcohólicas más habituales que pueden serpreciso como pueda.» consumidas y cuanto de cada una de ellas constituye una consumición«Como parte de nuestra atención sanitaria es (aproximadamente 10 gramos de alcoholimportante examinar aspectos del estilo de puro). Por ejemplo, una botella de cervezavida que puedan tener un efecto sobre la (330 ml al 5% de alcohol), un vaso de vinosalud de nuestros pacientes. Esta información (140 ml al 12% de alcohol) y una copa denos ayudará a darles mejor tratamiento y de destilados (40 ml al 40% de alcohol)maoyr calidad. Por lo tanto, le pedimos que representan una consumición de unos 13 g decomplete este cuestionario sobre su consumo alcohol. Debido a que los tipos y cantidadesde bebidas alcohólicas durante el último año. de bebidas alcohólicas varían según la culturaPor favor, responda tan concreta y y las costumbres, el contenido de alcohol dehonestamente como le sea posible. Su una copa típica de cerveza, vino y destiladosprofesional sanitario discutirá este punto con deberá ser determinado para adaptar el AUDITusted. Toda la información será tratada en la a las situaciones particulares. Véase el Anexo C.más estricta confidencialidad.»
    • 16 AUDITAdministración oral vs. Las preguntas y respuestas del AUDIT en elCuestionario de auto-pase formato indicado para una entrevista oral se presentan en el cuadro 4. El Anexo B aportaEl AUDIT puede ser administrado bien mediante un ejemplo del cuestionario de auto-pase. Launa entrevista oral o como un cuestionario de adaptación debe adecuarse a las necesidadesauto-pase. Cada método conlleva sus propias del programa de screening específico, asíventajas e inconvenientes que deben ser como a las bebidas alcohólicas mássopesadas en función de las limitaciones de frecuentemente consumidas en esa sociedad.tiempo y coste. Las ventajas de ambos métodos El Anexo C proporciona las directrices para lade administración del AUDIT aparecen resumidas traducción y adaptación a las condicionesen el cuadro 3. Las capacidades cognitivas nacionales y locales.(capacidad de leer y escribir, memoria) y elnivel de cooperación (actitud defensiva) del Si el AUDIT se administra como entrevista, espaciente también deben considerarse. Una importante leer las preguntas tal como estánentrevista puede tener ventajas, si se tiene la escritas y en el orden indicado. Si se sigue elcerteza de que los servicios de atención orden exacto del texto se obtendrá una mejorprimaria van a proporcionar todo el cuidado comparabilidad de los resultados obtenidosque los pacientes necesitan por sus problemas entre distintos entrevistadores. Muchas de laspor el alcohol. Sin embargo, el método de preguntas del AUDIT se expresan en términosauto-pase es preferible en los casos en que la de «cuántas veces» ocurren los síntomas.responsabilidad de los servicios se limita a Muestre al paciente los tipos de respuestaofrecer un consejo breve a los pacientes que para cada pregunta (por ejemplo, «Nunca»,den positivo en el screening, derivando los «Varias veces al mes», «Diariamente»).casos más graves a otros servicios. La decisión Cuando se ha elegido una opción dedel formato elegido debe tomarse de acuerdo respuesta es conveniente cerciorarse, en lascon los planes de implementación para establecer preguntas iniciales, de que el paciente haun completo programa de screening. seleccionado la respuesta más adecuada (por Cuadro 3 Ventajas de los diferentes métodos de administración del AUDIT Cuestionario Entrevista Requiere menos tiempo Permite la clarificación de respuestas ambiguas Fácil de administrar Puede ser administrada a pacientes con dificultades Apropiado para la administración en la lectura y corrección a través del ordenador Puede proporcionar respuestas Permite feedback directo al paciente y el inicio más precisas del consejo breve
    • 17 NORMAS DE ADMINISTRACIÓNCuadro 4Test de Identificación de Trastornos por consumo de alcohol:versión de entrevista.Lea las preguntas tal como están escritas. Registre las respuestas cuidadosamente. Empiece el AUDITdiciendo «Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante elúltimo año». Explique qué entiende por «bebidas alcohólicas» utilizando ejemplos típicos como cerveza,vino, vodka, etc. Codifique las respuestas en términos de consumiciones («bebidas estándar»). Marque lacifra de la respuesta adecuada en el recuadro de la derecha.1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida 6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha alcohólica? necesitado beber en ayunas para recuperarse (0) Nunca (Pase a las preguntas 9-10) después de haber bebido mucho el día anterior? (1) Una o menos veces al mes (0) Nunca (2) De 2 a 4 veces al mes (1) Menos de una vez al mes (3) De 2 a 3 veces a la semana (2) Mensualmente (4) 4 o más veces a la semana (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas 7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha suele realizar en un día de consumo normal? tenido remordimientos o sentimientos de culpa (0) 1 o 2 después de haber bebido?. (1) 3 o 4 (0) Nunca (2) 5 o 6 (1) Menos de una vez al mes (3) 7, 8, o 9 (2) Mensualmente (3) 10 o más (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario3. ¿ Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas 8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no alcohólicas en un solo día? ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior (0) Nunca porque había estado bebiendo? (1) Menos de una vez al mes (0) Nunca (2) Mensualmente (1) Menos de una vez al mes (3) Semanalmente (2) Mensualmente (4) A diario o casi a diario (3) Semanalmente Pase a las preguntas 9 y 10 sí la suma (4) A diario o casi a diario total de las preguntas 2 y 3 = 04. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha 9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido sido incapaz de parar de beber una vez había porque usted había bebido? empezado? (0) No (0) Nunca (2) Sí, pero no en el curso del ultimo año (1) Menos de una vez al mes (4) Sí, el último año (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no 10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional pudo hacer lo que se esperaba de usted porque sanitario ha mostrado preocupación por su había bebido? consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido (0) Nunca que deje de beber? (1) Menos de una vez al mes (0) No (2) Mensualmente (2) Sí, pero no en el curso del ultimo año (3) Semanalmente (4) Sí, el último año. (4) A diario o casi a diario Registre la puntuación total aquí Si la puntuación total es mayor que el punto de corte recomendado, consulte el Manual de Usuario
    • 18 AUDITejemplo, «Usted dice que bebe varias veces a pacientes son capaces de completar el procesola semana. Esto es sólo los fines de semana o por sí solos. Se deben tener en cuenta formasbebe más o menos cada día?»). de acortar el proceso de screening, considerando el escaso tiempo que tienenSi las respuestas son ambiguas o evasivas, tanto los profesionales sanitarios como losintente aclararlo repitiendo la pregunta y las pacientes.opciones de respuesta, pidiendo al pacienteque elija la mejor de ellas. A veces lasrespuestas son difíciles de registrar ya que el Acortamiento del procesopaciente puede que no beba de forma de screeninghabitual. Por ejemplo, si el paciente estuvobebiendo excesivamente durante el mes Bien administrado mediante entrevista oprevio a un accidente, pero no antes de ese cuestionario, el AUDIT puede completarse enmomento, entonces será difícil caracterizar un unos 2 a 4 minutos y ser puntuado en unosdía «típico» de consumo tal como se plantea pocos segundos. Sin embargo, para muchosen la pregunta. En estos casos lo mejor es pacientes es innecesario aplicar el AUDIT porregistrar la cantidad de consumo y los completo porque beben infrecuentemente,síntomas relacionados durante el período de moderadamente o se abstienen por completomayor consumo en el último año, anotando de beber alcohol. La versión de entrevista delque esto puede ser atípico o transitorio para AUDIT (Cuadro 4) proporciona dos formas deese individuo. omitir preguntas para estos pacientes. Si la respuesta del paciente en la pregunta 1 esRegistre las respuestas cuidadosamente, que no ha bebido durante el último año, eltomando nota de cualquier circunstancia entrevistador puede saltar a las preguntas 9-especial, información adicional y 10, cuyas respuestas pueden indicarobservaciones clínicas. A menudo los problemas anteriores con el alcohol. Sepacientes le proporcionarán al entrevistador aconseja que esta recomendación de omitircomentarios sobre su consumo que pueden preguntas sólo se utilice con la entrevista oser relevantes en la interpretación de la con los formatos mediante ordenador delpuntuación total del AUDIT . AUDIT .Administrar el AUDIT mediante un cuestionario Una segunda forma de acortar el AUDITescrito o a través del ordenador elimina aparece tras responder a la pregunta 3. Si elmuchas incertidumbres en las respuestas del paciente puntuó 0 en las preguntas 2 y 3, elpaciente permitiendo sólo las opciones entrevistador puede pasar a las preguntas 9 yconcretas. 10 porque el consumo del paciente no ha excedido los límites de consumo de bajoSin embargo, de esta manera se pierde la riesgo.información que se obtiene mediante elformato de la entrevista. Además, presuponeque el paciente tiene capacidad para leer yescribir, así como, para realizar lo que se lepide. También puede requerir menos tiempopor parte de los profesionales sanitarios si los
    • PUNTUACIÓN E INTERPRETACIÓN 19Puntuación e interpretación l AUDIT es fácil de puntuar. Cada una de las Una interpretación más detallada de laE preguntas tiene una serie de respuestas aelegir y cada respuesta tiene una escala de puntuación total del paciente puede obtenerse analizando las preguntas en las quepuntuación de 0 a 4. En el formato de puntuaron. En general, una puntuación igualentrevista (Cuadro 4) el entrevistador anota la o mayor a 1 en la pregunta 2 o la pregunta 3puntuación correspondiente a la respuesta del indica un consumo en un nivel de riesgo. Unapaciente (el número dentro de los paréntesis) puntuación por encima de 0 en las preguntasdentro del cuadro que se encuentra al lado de 4-6 (especialmente con síntomas diarios ocada pregunta. En el cuestionario en formato semanales), implica la presencia o el inicio dede auto-pase (Anexo B) será el evaluador una dependencia de alcohol. Los puntosquien traslade el número de la respuesta obtenidos en las preguntas 7-10 indican quemarcada por el paciente a la columna de la ya se están experimentando dañosderecha. Todas las puntuaciones de las relacionados con el alcohol. Tanto larespuestas deben entonces ser sumadas y puntuación total, el nivel de consumo, losanotarse en el cuadro denominado «Total». signos de dependencia, así como el daño presente deberían tenerse en cuenta en elSe recomiendan unas puntuaciones totales abordaje de un paciente. Las dos preguntasiguales o mayores a 8 como indicadores de finales también deberían revisarse paraconsumo de riesgo y consumo perjudicial, así determinar si los pacientes muestran evidenciacomo de una posible dependencia de alcohol. de un problema pasado (esto es, «sí, pero no(Una puntuación de corte 10 proporciona una en el último año»). Incluso ante la ausencia demayor especificidad a expensas de una menor consumo de riesgo actual, las respuestassensibilidad). Debido a que los efectos del positivas en estos items deberían utilizarsealcohol varían según el peso medio y para discutir la necesidad de vigilancia pordiferencias en el metabolismo, al reducir el parte del paciente.corte en un punto, a una puntuación de 7para todas las mujeres y a los varones mayores En la mayoría de casos, la puntuación total delde 65, se incrementa la sensibilidad para estos AUDIT refleja el nivel de riesgo relacionado congrupos poblacionales. La selección de los el alcohol del paciente. En muestras devalores de corte debería estar en función de pacientes médicos en general y en estudioslos estándares culturales y nacionales, así comunitarios, la mayoría de pacientescomo del juicio clínico que también presentarán una puntuación por debajo deldeterminará el consumo máximo valor de corte y puede considerarse querecomendado. Desde un punto de vista presentan un bajo riesgo de problemastécnico, las puntuaciones más altas relacionados con el alcohol. Una parte mássimplemente indican una mayor probabilidad pequeña, pero significativa de la población esde consumo de riesgo y perjudicial. Sin probable que puntúe por encima de losembargo, tales puntuaciones también pueden valores de corte pero presentarán la mayoríareflejar mayor gravedad de los problemas y de de los puntos en las tres primeras preguntas.la dependencia de alcohol, así como de una Es de esperar que un grupo aun más pequeñomayor necesidad de un tratamiento más obtenga una puntuación mucho más alta, conintensivo. puntuaciones altas en las preguntas relacionadas con la dependencia, además presentarán problemas relacionados con el
    • 20 AUDITalcohol. Hasta la fecha no hay suficientes Puntuaciones entre 8 y 15 son las másestudios de investigación para poder apropiadas para un simple consejoestablecer de forma precisa un punto de corte enfocado en la reducción del consumo deque distinga entre bebedores con consumo de riesgo.riesgo y consumo perjudicial (que se Puntuaciones entre 16 y 19 sugieren terapiabeneficiarían de una intervención breve) de los breve y un abordaje continuado.bebedores dependientes de alcohol (quedeben ser remitidos para una evaluación Puntuaciones iguales o mayores a 20diagnóstica y tratamiento más intensivo). Esta claramente requieren una evaluaciónes una cuestión importante porque los diagnóstica más amplia de la dependenciaprogramas de screening, diseñados para de alcohol.identificar los casos de dependencia dealcohol, tienen una alta probabilidad de Ante la ausencia de mejores estudios dedetectar bebedores con consumo de riesgo y investigación estas recomendaciones debenconsumo perjudicial si se recurre al punto de ser consideradas provisionales, sujetas a uncorte de 8. Estos pacientes necesitan ser juicio clínico que tenga en cuenta la condiciónmanejados con intervenciones menos médica del paciente, los antecedentesintensivas. En general, cuanto más alta sea la familiares de problemas con el alcohol y lapuntuación total en el AUDIT , mayor será la honestidad percibida en las preguntas delsensibilidad para detectar personas con AUDIT .dependencia de alcohol. Mientras que la utilización de una versión delDebido a la experiencia obtenida en un AUDIT de 10 preguntas, será suficiente para laestudio de asignación de tratamiento con inmensa mayoría de los pacientes, se puedepersonas que tenían un amplio rango de requerir un procedimiento clínico de screeninggravedad de los problemas con el alcohol, se en circunstancias especiales. Por ejemplo, uncompararon las puntuaciones del AUDIT con paciente puede presentar resistencia, no serdatos diagnósticos que reflejaban un grado cooperativo o incapaz de responder a lasbajo, medio y alto de dependencia de alcohol. preguntas del AUDIT . Un examen físico y lasSe halló que las puntuaciones del AUDIT en un pruebas de laboratorio, tal como se describerango de 8-15 representaban un nivel medio en el Anexo D, se pueden utilizar en el casode problemas con el alcohol, mientras que de que sea necesario confirmar una posibleuna puntuación igual o mayor a 16 dependencia.representaban un nivel alto.33 A partir de laexperiencia adquirida en la utilización delAUDIT en este y otros estudios deinvestigación, se ha sugerido que se debe darla siguiente interpretación a las puntuacionesdel AUDIT :
    • CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES 21Cómo ayudar a los pacientes a utilización del AUDIT en el screening deL los pacientes es sólo el primer paso dentrode un proceso para ayudar a reducir los Cuadro 5problemas y riesgos relacionados con el alcohol. Aconseje a los pacientes que no bebanLos profesionales sanitarios deben decidir quéservicios pueden proporcionar a los pacientes Cuando manejen un vehículo ocuya puntuación sea positiva. Una vez maquinariaidentificado un caso positivo, el siguiente paso Si están embarazadas o crean quees suministrar una intervención apropiada que pueden estarlohaga frente a las necesidades de cadapaciente. Por lo general, el screening del Si existe una contraindicación médicaalcohol es utilizado principalmente para actualencontrar «casos» de dependencia de alcohol, Después de tomar ciertos medicamentos,tras lo que son derivados a tratamiento como es el caso de sedantes,especializado. Sin embargo, los avances en los analgésicos, y ciertos antihipertensivos.procedimientos de screening, en los últimosaños, han hecho posible la detección de factoresde riesgo, tales como el consumo de riesgo y simple o consejo y materiales educacionales esel consumo perjudicial. Mediante la puntuación el método más adecuado para estos pacientes.total del AUDIT , se establece una forma simple El tercer nivel, la Zona III, está sugerido parade dar a cada paciente una intervención puntuaciones del AUDIT en el rango de 16 aadecuada, basada en el nivel de riesgo. 19. El consumo de riesgo y perjudicial puede ser abordado mediante una combinación deMientras que este debate se centra en ayudar consejo simple, terapia breve y monitorizacióna aquellos pacientes cuya puntuación en el continuada, estando indicada una mayorAUDIT sea positiva, la práctica preventiva evaluación diagnóstica si el paciente nofundamentada también requiere la responde o se sospecha una posiblecomunicación de los resultados de screening a dependencia de alcohol. El cuarto nivel deaquellos que puntúan negativo. Se les debe riesgo está sugerido por puntuaciones delrecordar a estos pacientes los beneficios del AUDIT por encima de 20. Estos pacientesconsumo de bajo riesgo o de la abstinencia y deben derivarse a un especialista para unase les debe decir que no beban en evaluación diagnóstica y un posible tratamientodeterminadas circunstancias, tales como las de la dependencia de alcohol. Cuando estosmencionadas en el Cuadro 5. servicios no están disponibles, estos pacientes pueden ser tratados en atención primaria,El Cuadro 6 muestra cuatro niveles de riesgo. especialmente cuando las organizaciones deLa Zona I se refiere al consumo de bajo riesgo auto-ayuda son capaces de proporcionaro la abstinencia. El segundo nivel, la Zona II, apoyo comunitario. Mediante un abordaje porcomprende el consumo de alcohol por encima etapas, los pacientes pueden ser tratadosde las recomendaciones de bajo riesgo,5 que primero en el nivel más bajo de intervenciónestán generalmente indicadas cuando la sugerido por su puntuación en el AUDIT . Si nopuntuación del AUDIT está entre 8 y 15. Una responden a la intervención inicial, deben serintervención breve que utiliza el consejo derivados al siguiente nivel de tratamiento.
    • 22 AUDIT Cuadro 6 Nivel de Riesgo Intervención Puntuación del AUDIT * Zona I Educación sobre el alcohol 0-7 Zona II Consejo simple 8-15 Zona II Consejo simple más terapia breve 16-19 y monitorización continuada Zona IV Derivación al especialista para una 20-40 evaluación diagnóstica y tratamiento * El valor de corte de la puntuación del AUDIT puede variar ligeramente dependiendo de los patrones de consumo del país, el contenido de alcohol de las bebidas habituales, y el tipo de programa de screening. El juicio clínico debe ejercitarse en los casos en los que la puntuación del paciente no sea consistente con otras evidencias, o si el paciente tiene antecedentes de dependencia de alcohol. También puede ser conveniente revisar las respuestas del paciente a las preguntas individuales relacionadas con síntomas de dependencia (preguntas 4, 5 y 6) y problemas relacionados con el alcohol (preguntas 9 y 10). Proporcione el nivel máximo de intervención a los pacientes que puntúan 2 o más en las preguntas 4, 5 y 6, o 4 en las preguntas 9 y 10.Las intervenciones breves para el consumo de perjudicial. Estos procedimientos estánriesgo y perjudicial constituyen una variedad resumidos en el Cuadro 7.de actividades caracterizadas por su bajaintensidad y corta duración. Estas oscilan entre5 minutos de consejo simple sobre cómo Cuadro 7reducir el consumo de riesgo hasta variassesiones de terapia breve para abordar Elementos de lascondiciones más complicadas.36 Destinadas a Intervenciones Brevesproporcionar una intervención precoz, antes opoco después de la instauración de los Presente los resultados del screeningproblemas relacionados con el alcohol, lasintervenciones breves se componen de Identifique los riesgos y discuta lasfeedback de los datos del screening para consecuenciasincrementar la motivación al cambio de la Proporcione consejo médicoconducta de consumo, así como del consejosimple, la educación para la salud, la mejora Solicite el compromiso del pacientede habilidades o sugerencias prácticas. En los Identifique el objetivo –reducir elúltimos 20 años se han desarrollado consumo o la abstinenciaprocedimientos que los médicos generales deatención primaria pueden aprender y practicar Proporcione consejo y ánimospara abordar el consumo de riesgo y
    • CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES 23Diversos ensayos controlados y aleatorizados utilización de una entrevista psiquiátricahan evaluado la eficacia de este abordaje, estandarizada y estructurada, como la CIDI 39 omostrando beneficios positivos la SCAN .40 Las secciones sobre el alcohol deconsistentemente en pacientes que no son estas entrevistas requieren de 5 a 10 minutosdependientes del alcohol.36,37,38 Un manual para completarse.complementario de la OMS , Intervención Brevepara el Consumo de Riesgo y Perjudicial: Un La décima revisión de la ClasificaciónManual para la Utilizacón en Atención Internacional de Enfermedades (CIE -10)4Primaria, proporciona más información sobre proporciona pautas detalladas para eleste abordaje. diagnóstico de una intoxicación aguda de alcohol, del consumo perjudicial, del síndromeLa derivación a los servicios de tratamiento de dependencia de alcohol, de un estado deespecializado de alcohol es frecuente entre abstinencia, así como de las condicionesaquellos médicos de atención primaria que no médicas y neuropsiquiátricas relacionadas. Losestán preparados para tratar los trastornos criterios CIE -10 para el síndrome dedebidos al consumo de alcohol y hay atención dependencia de alcohol están descritos en elespecializada disponible. Debe tenerse en Cuadro 8.cuenta la voluntad del paciente a aceptar laderivación y el tratamiento. Muchos pacientes La desintoxicación puede ser necesaria parasubestiman los riesgos asociados con la algunos pacientes. Se debe poner especialbebida; otros pueden no estar preparados atención en aquellos pacientes cuyaspara admitir y abordar su dependencia. Una respuestas del AUDIT indican un consumointervención breve adaptada al objetivo de diario de grandes cantidades de alcohol y/oiniciar una derivación, utilizando datos de un respuestas positivas a preguntas indicativas deexamen clínico y los análisis de sangre, una posible dependencia (preguntas 4-6).pueden ayudar a abordar las resistencias del Debe examinarse cuánto tiempo ha pasado elpaciente. El seguimiento del paciente por paciente desde que estuvo un día abstinente yparte del especialista puede asegurar también si ha experimentado con anterioridadque la derivación sea aceptada y reciba el síntomas de abstinencia. Esta información, untratamiento. examen físico y las pruebas de laboratorio (véanse los Procedimientos Clínicos deEl diagnóstico es un paso necesario tras una Screening, Anexo D) pueden proporcionaralta puntuación positiva en el AUDIT , ya que el información sobre si es recomendable unainstrumento no proporciona una base desintoxicación. La desintoxicación deberíasuficientes para establecer un plan de proporcionarse a pacientes con mayorabordaje o de tratamiento. Aunque las probabilidad de experimentar un síndrome depersonas asociadas con el programa de abstinencia de moderado a grave, no sóloscreening deberían tener una mínima para minimizar los síntomas, sino tambiénfamiliaridad con los criterios de dependencia para prevenir o controlar las convulsiones o elde alcohol, la evaluación debería realizarla un delirio y para facilitar la aceptación de laprofesional cualificado que esté formado en el terapia que aborde la dependencia. Mientrasdiagnóstico de los trastornos debidos al que la desintoxicación hospitalaria puede serconsumo de alcohol.4 El mejor método para necesaria en un pequeño número de casosestablecer un diagnóstico es mediante la graves, la desintoxicación ambulatoria o
    • 24 AUDIT Cuadro 8 Criterios CIE -10 para el síndrome de dependencia de alcohol Tres o más de las siguientes manifestaciones deben haber estado presentes durante al menos un mes o si han durado menos de un mes, deben haber aparecido juntas de forma repetida en algún período de doce meses: Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol; Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol, unas veces para controlar el inicio del consumo y otras para poder terminarlo o para controlar la cantidad consumida. Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de alcohol se reduzca o cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico del alcohol o el consumo de la misma sustancia (o una muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de alcohol para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas; Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de alcohol, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir el alcohol o para recuperarse de sus efectos. Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como se evidencia por el consumo continuado una vez que el individuo es consciente o era de esperar que lo fuera, de la naturaleza y extensión del daño. (p. 57, WHO , 1993)domiciliaria puede ser llevada a cabo con éxito Debido a que el diagnóstico y tratamiento deen la mayoría de los casos menos graves. la dependencia de alcohol se ha desarrollado como una especialidad médica, en la mayoríaEl abordaje o tratamiento médico de la de países los facultativos de atención primariadependencia de alcohol ha sido descrito en no están formados o no tienen experiencia enpublicaciones previas OMS .41 Se han su diagnóstico o tratamiento. En tales casosdesarrollado diversos tratamientos para la los programas de screening de atencióndependencia de alcohol que se han mostrado primaria deben establecer los protocolos paraefectivos.42 Se han hecho avances derivar los pacientes que se sospecha que sonsignificativos en la farmacoterapia, terapia de dependientes de alcohol, que necesitan unapoyo social y familiar, prevención de recaídas ulterior diagnóstico y tratamiento.e intervenciones de entrenamiento enhabilidades de orientación conductual.
    • IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA 25Implementación del programa l screening de alcohol y una atención proporcionar un punto de partida útil. SinE apropiada al paciente han sido reconocidasampliamente como esenciales para una buena embargo, se requerirán decisiones políticas y de procedimiento.práctica medica. Como muchas prácticasmédicas que logran tal reconocimiento, a Por lo general es útil incluir en el proceso demenudo fracasan al implementar las planificación al personal que participará o setecnologías efectivas dentro de los sistemas verá afectado por el screening. Laorganizados de atención sanitaria. La participación de personas con diferentesimplementación requiere esfuerzos especiales perspectivas, experiencias y responsabilidadespara asegurar el cumplimiento de cada uno de puede permitir identificar obstáculos y ayudarlos facultativos, solventar los obstáculos y a plantear formas para solventarlos. Asíadaptar los procedimientos a las circunstancias mismo, la participación del personal en laespeciales. La investigación sobre la planificación conlleva una sensación deimplementación ha empezado a generar propiedad sobre los planes de implementaciónpautas útiles para que ésta sea efectiva.43,44 resultantes. Esto puede aumentar elCuatro son los elementos principales que han compromiso tanto de los individuos como delresultado decisivos para el éxito: grupo a seguir el plan y mejorarlo conforme se progresa, lo que asegurará el éxito. En el planificación Cuadro 9 se presenta una lista parcial de las cuestiones de implementación en las que la formación planificación es útil. Un plan de monitorización y implementación debe recibir la aprobación formal que sea requerida a cualquier nivel feedback. antes de que empiece la formación.La planificación es necesaria no sólo para La formación es esencial para que unadiseñar un programa de screening de alcohol organización sanitaria esté preparada parasino también para involucrar a los implementar su planificación. Sin embargo, laparticipantes en el «dominio» del programa. formación sin la decisión de los gestores deCada consulta de atención primaria es única. llevar a cabo un programa de screening,Cada una de ellas ha establecido los probablemente será ineficaz e inclusoprocedimientos especialmente adecuados a su contraproducente. Se ha desarrollado unespacio físico, ambiente social y cultural, paquete de formación31 como apoyo para lapoblación de pacientes, la economía, implementación del AUDIT y la intervenciónestructura de la plantilla de personal e incluso breve (véase el Anexo E). La formación debea las personalidades individuales. De este abordar aspectos críticos de porqué elmodo, la adaptación del screening del AUDIT a screening es importante, qué requisitos debencada situación práctica debe implicar que se ser identificados, cómo utilizar el AUDIT y lospuedan ajustar sus elementos esenciales procedimientos óptimos para asegurar eldentro de este contexto, de manera que sea éxito. La formación eficaz debe incluir unamás probable lograr un éxito mantenido. Si el amplia discusión de las funciones yscreening para otros problemas de salud y responsabilidades del personal dentro delfactores de riesgo es ya parte de una práctica nuevo programa. También deberíahabitual, esos procedimientos deben proporcionar práctica de la administración
    • 26 AUDIT Cuadro 9 Preguntas para la implementación ¿En qué pacientes se realizará screening? ¿Con qué frecuencia se practicará el screening? ¿Cómo se coordinará el screening con otras actividades? ¿Quién llevará a cabo el screening? ¿Qué materiales serán utilizados para los pacientes? ¿Quién interpretará los resultados y ayudará a los pacientes? ¿Cómo se mantendrán los registros clínicos? ¿Qué medidas de seguimiento se tomarán? ¿Cómo se identificará a los pacientes que necesiten un screening? ¿Cuándo se llevará a cabo el screening durante las visitas del paciente? ¿Cómo será la secuencia de acciones? ¿Cómo se obtendrán, almacenarán y manejarán los instrumentos y materiales? ¿Cómo se planificará el seguimiento?supervisada del AUDIT y de cualquier otro abstinencia total es el único recurso. Algunaselemento del plan programado (p.ej., personas que mantienen estas creenciasintervenciones breves, derivaciones, etc.). pueden encontrar infructuoso o intrusivo un programa de screening y la intervenciónEn algunos países mucha gente, incluso el breve. Es esencial prestar particular atención apersonal médico, está acostumbrada a pensar estas cuestiones y abordarlas de modo franco,únicamente en la dependencia de alcohol abierto y atendiendo a la mejor evidenciacuando también se presentan otros aspectos científica. Mediante una buena explicación yrelacionadas con el alcohol. No es extraño que paciencia, la mayoría del personal médicolos profesionales sanitarios crean que las puede o bien entender la validez del screeningpersonas con problemas de alcohol no pueden o esperar a manifestar su opinión cuando laser ayudadas a menos que «toquen fondo» y experiencia permita determinar su valor.busquen tratamiento, así como que la
    • IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA 27La monitorización es una manera eficaz demejorar la calidad de la implementación delprograma de screening. Hay varias maneras demedir el éxito de un programa de screeningde alcohol. Se puede comparar el número descreenings realizados con el número depersonas susceptibles de haberles aplicadodicho screening bajo el programa establecido,generando un porcentaje del éxito descreening. El registro y suma del porcentaje depacientes que dan positivo es también unamedida útil que estimula al personal,estableciendo así la necesidad de este servicio.Otra medida adicional del funcionamiento delprograma es la determinación del porcentajede pacientes que recibieron la intervenciónapropiada (intervención breve, derivación,diagnóstico, etc.) en función de su puntuaciónen el AUDIT . Finalmente, una pequeña muestrade los pacientes que presentaron un screeningpositivo en los seis a doce meses anteriorespodría ser evaluada para proporcionar almenos una evidencia anecdótica del éxito. Lareadministración del AUDIT puede servir comobase para mediciones cuantitativas.Proporcionar feedback de modo frecuente atodo el personal participante es esencial paraque los resultados contribuyan a mejorar elfuncionamiento del programa principalmenteen los períodos iniciales de la implementación,independientemente de los criterios de éxitoempleados. Los informes escritos y ladiscusión en las sesiones clínicas tambiénproporcionarán ocasiones en las que sepondrán de manifiesto algunos problemas quepueden interferir en el éxito.
    • 28 AUDITAnexo ANormas de investigación sobre el AUDIT l AUDIT se desarrolló a partir de un extenso en los fenómenos relacionados con elE estudio de validación realizado en seispaíses.1,2 Se han llevado a cabo estudios de alcohol que deben ser detectados o predecidos. Debería enfatizarse lainvestigación adicionales para evaluar su evaluación de los niveles iniciales de riesgo,precisión y utilidad en diferentes contextos, el consumo perjudicial y la dependencia depoblaciones y grupos culturales.10 Para una alcohol. Las demandas de una validaciónmejor aclaración sobre este proceso, se metodológicamente fundamentadarecomienda que los investigadores de la salud requieren la utilización de criteriosutilicen el AUDIT para responder algunas de las diagnósticos independientes, que a su vezsiguientes preguntas: estén validados. Dos instrumentos que pueden ser útiles para este fin son la ¿Permite el AUDIT predecir futuros Entrevista Diagnóstica Internacional problemas de alcohol así como la repuesta Compuesta (CIDI ) y la Escala de Evaluación del paciente a la intervención breve y a un Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN ).39,40 tratamiento más intensivo?. Esto puede ser Ambas entrevistas proporcionan una evaluado mediante aplicación de screenings verificación independiente de diversos repetidos con el AUDIT al mismo individuo. trastornos debidos al consumo de alcohol, Las puntuaciones totales pueden de acuerdo con la CIE -10 y otros sistemas correlacionarse con diversos indicadores de diagnósticos. El test podría mejorarse una sintomatología futura. Sería deseable concentrándose en grupos de riesgo más saber, por ejemplo, si el AUDIT valora los cuidadosamente definidos y en problemas problemas relacionados con el alcohol a lo relacionados con el alcohol más específicos. largo de un continuo de gravedad, si las Es necesario poder especificar los puntos de puntuaciones de gravedad incrementan corte para poblaciones diana cuyos progresivamente entre los individuos que problemas van a ser el foco del screening continúan bebiendo mucho y si las mediante AUDIT , especialmente en personas puntuaciones disminuyen significativamente con consumo perjudicial y dependencia de debido al consejo, terapia u otros tipos de alcohol. intervención. Un test de screening no debe ¿Cuáles son las barreras prácticas para el ser concebido de forma aislada de la screening con el AUDIT ? Consideraciones intervención y el tratamiento. Debe ser sobre el coste y la aceptabilidad tanto por evaluado en términos de su impacto sobre parte de los profesionales sanitarios como la morbilidad y mortalidad de la población por las futuras poblaciones diana, son de riesgo. Por ello, su contribución a la limitaciones importantes impuestas sobre los prevención secundaria y primaria es tests de screening. Cuando un test de dependiente de la disponibilidad de las screening es caro, los resultados del estrategias eficaces de intervención. programa podrían no justificar su coste. ¿Cuál es la sensibilidad, especificidad y Esto también ocurre cuando el procedimiento poder predictivo del AUDIT en los distintos consume mucho tiempo, es demasiado grupos de riesgo utilizando diferentes invasivo o es de cualquier modo ofensivo criterios de validación? En las evaluaciones para el grupo diana. Este tipo de evaluación futuras de los procedimientos de screening debería llevarse a cabo con el AUDIT . del AUDIT , debe ponerse especial atención
    • ANEXO A 29¿Puede el AUDIT puntuarse para permitir ¿Cuál es la validez concurrente de los itemsevaluaciones separadas del consumo de del AUDIT y de las puntuaciones totalesriesgo, el consumo perjudicial, y la cuando se compara con diferentesdependencia de alcohol? Si el screening indicadores «objetivos» de problemaspuede diferenciarse en estos dominios relacionados con el alcohol, tales como losseparados, podría resultar útil para la niveles de alcohol en sangre, marcadoresevaluación de los diversos abordajes bioquímicos de consumo elevado,educacionales y de tratamiento dirigidos a antecedentes públicos de problemasla prevención secundaria. Alternativamente, relacionados con el alcohol y datosla puntuación total del AUDIT proporciona observacionales obtenidos de personasuna medida general de gravedad que puede conocedoras de la conducta de consumo deser útil para la asignación de tratamiento y alcohol del paciente? En la medida que loslos abordajes por etapas del manejo clínico procedimientos de información verbal(esto es, proporcionar el nivel más bajo de pueden tener limitaciones intrínsecas, seríaintervención que aborde las necesidades útil evaluar bajo qué circunstancias losinmediatas del paciente). Si el paciente no resultados del AUDIT están sesgados o seránresponde, se recurre al siguiente escalón o inválidos. Los procedimientos paraetapa. Aunque puntuaciones del AUDIT en el incrementar la precisión del AUDIT tambiénrango de 8 a 19 parecen apropiadas para deberían investigarse.las intervenciones breves, se necesitan más ¿Cuán aceptable es el AUDIT para lostrabajos de investigación para determinar trabajadores de atención primaria? ¿Cómolos puntos de corte más óptimos para el pueden enseñarse mejor los procedimientosconsejo simple, la terapia breve, y de screening en el contexto de formacióntratamientos más intensivos. para los profesionales de la salud? ¿Cómo¿Cómo puede utilizarse el AUDIT en la se generaliza la aplicación de losinvestigación epidemiológica? El AUDIT procedimientos de screening mediante elpuede tener aplicaciones como herramienta AUDIT una vez se ha formado a losepidemiológica en estudios de clínicas de estudiantes o a los profesionales sanitarios?atención sanitaria, sistemas de serviciossanitarios y de población general. Aunque elAUDIT fue desarrollado como un instrumentointernacional también se puede utilizar paracomparar muestras de diferentes gruposnacionales y culturales, con respecto a laprevalencia y naturaleza del consumo deriesgo, consumo perjudicial y ladependencia de alcohol. Antes de esto,seria útil desarrollar normas para diferentesniveles de riesgo, de modo que laspuntuaciones individuales y de grupopuedan ser comparadas con la distribuciónde las puntuaciones dentro de la poblacióngeneral.
    • 30 AUDITAnexo BFormato sugerido para el AUDIT de auto-pase n algunos ámbitos puede ser ventajoso llevadas a cabo por el personal sanitario queE administrar el AUDIT como un cuestionarioa ser cumplimentado por el paciente, en lugar administra el AUDIT o que lleva a cabo la intervención breve. Sin embargo, dichode como una entrevista oral. Esta elección a material deberá estar suficientementemenudo ahorra tiempo, dinero y puede dar codificado para no comprometer lalugar a respuestas más precisas por parte del honestidad de los pacientes a la hora depaciente. Estas ventajas pueden resultar responder las preguntas del AUDITtambién de la administración vía ordenador. Elformato de cuestionario del AUDIT presentadoen el Cuadro 10 puede resultar útil para talesfines.La opción de omitir preguntas que se da en laentrevista oral (Cuadro 4 en la página 17)probablemente es demasiado complicada paralos pacientes cuando la administración serealiza en el formato de cuestionario auto-pase mediante papel. Sin embargo, es fácil yse realiza de forma automática a través delordenador.Es conveniente que al administrar elcuestionario se añadan ilustraciones de lasbebidas más habituales a nivel local reflejandolas cantidades de Unidades de BebidasEstándar. La pregunta 3 puede requerir unamodificación (hasta 4 o 5 consumiciones),dependiendo del número de Unidades deBebidas Estándar requeridas hasta un total de60 gramos de alcohol puro (Véase el Anexo C).Instrucciones para la puntuación: cadarespuesta se puntúa utilizando los númerossituados en la parte superior de cada columnade respuestas. Escriba la cifra adecuadaasociada con cada respuesta en la columna dela derecha. A continuación sume todos losnúmeros en esa columna para obtener lapuntuación total.El espacio al pie del formulario puededesignarse «Sólo para uso de losprofesionales» para que puedan anotarse lasinstrucciones o para documentar las acciones
    • ANEXO B 31Cuadro 10Test de Identificación de Trastornos por consumo de alcohol:versión de auto-pase.PACIENTE : Debido a que el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos ytratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Sus respuestasserán confidenciales, así que sea honesto por favor.Marque una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta.Preguntas 0 1 2 3 41. ¿Con qué frecuencia consume Nunca Una o menos De 2 a 4 De 2 a 3 4 o más alguna bebida alcohólica? veces al mes veces al mes más veces veces a a la semana la semana2. ¿Cuantas consumiciones de 1o2 3o4 5o6 De 7 a 9 10 o más bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?3. ¿Con qué frecuencia toma Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o 6 o más bebidas alcohólicas vez al mes casi a diario en un solo día?4. ¿Con qué frecuencia en el Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o curso del último año ha sido vez al mes casi a diario incapaz de parar de beber una vez había empezado?5. ¿Con qué frecuencia en el curso Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o del último año no pudo hacer vez al mes casi a diario lo que se esperaba de usted porque había bebido?6. ¿Con qué frecuencia en el curso Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o del último año ha necesitado vez al mes casi a diario beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?7. ¿Con qué frecuencia en el curso Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o del último año ha tenido remor- vez al mes casi a diario dimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?8.¿Con qué frecuencia en el curso Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o del último año no ha podido vez al mes casi a diario recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?9. ¿Usted o alguna otra persona No Sí, pero no Sí, el último ha resultado herido porque en el curso del año usted había bebido? último año10.¿Algún familiar, amigo, médico No Sí, pero no Sí, el último o profesional sanitario ha en el curso del año mostrado preocupación por un último año consumo de bebidas alcohólicas o le ha sugerido que deje de beber? Total
    • 32 AUDITAnexo CTraducción y adaptación a idiomas, culturasy situaciones específicas n algunos ambientes culturales y grupos con el fin de adecuar los volúmenes másE lingüísticos, las preguntas del AUDIT no sepueden traducir literalmente. Hay una serie de habituales de las consumiciones y los grados de alcohol en su país.factores socioculturales que deben ser tomadosen cuenta junto con el significado semántico. El nivel de consumo de bajo riesgoPor ejemplo, las costumbres del consumo y las recomendado, tal como se establece en elpreferencias de bebidas de ciertos países manual de intervención breve y utilizado en elpueden requerir la adaptación de las preguntas estudio de la OMS sobre intervenciones breves,para ajustarse a las condiciones locales. es hasta 20 gramos de alcohol por día 5 días a la semana (recomendando 2 días sin beber).Con respecto a la traducción a otros idiomas,debe señalarse que las preguntas del AUDIT ¿Cómo calcular el contenidohan sido traducidas al español, eslavo, noruego, de alcohol en una bebida?francés, alemán, ruso, japonés, suahili, entreotros. Estas traducciones pueden solicitarse El contenido de alcohol de una bebida dependepor escrito al Departamento de Salud Mental de los grados de ésta y del volumen del envase.y Dependencia de Sustancias, Organización Existen amplias variaciones en la graduaciónMundial de la Salud, 1211 Génova 27, Suiza. de las bebidas alcohólicas y del tamaño de lasAntes de intentar traducir el AUDIT a otros consumiciones más frecuentes en losidiomas, los individuos interesados deben diferentes países. Un estudio de la OMS 45consultar con la Sede de OMS acerca de los indicó que la cerveza contenía un volumen deprocedimientos que deben seguirse y la entre un 2% y 5% de alcohol puro, los vinosdisponibilidad de otras traducciones. contenían de un 10,5% a 18,9%, los destilados variaban desde un 24,3 % hasta un¿Qué es una consumición 90% y la sidra desde un 1,1% hasta un 17%.o bebida estándar? Por lo tanto, es necesario adaptar los tamaños de las bebidas a lo que es más habitual a nivelEn diferentes países los educadores para la local y para conocer a grandes rasgos lasalud e investigadores emplean diferentes cantidad de alcohol puro que una personadefiniciones de lo que es una unidad o consumo consume en una ocasión y por término medio.estándar debido a las diferencias del volumende las consumiciones en cada país. Por ejemplo, Otra consideración en la medición de la cantidad de alcohol en una unidad de bebida1 unidad de bebida estándar en Canadá: 13,6 estándar es el factor de conversión del gr de alcohol puro alcohol. Esto le permite convertir cualquier1 unidad de bebida estándar en el Reino volumen de alcohol a gramos. Por cada Unido: 8 gr mililitro de alcohol, hay 0,79 gramos de1 unidad de bebida estándar en EEUU: 14 gr alcohol puro. Por ejemplo,1 unidad de bebida estándar en Australia o 1 lata de cerveza (330 ml) al 5% Nueva Zelanda: 10 gr (concentración) x 0,79 (factor de conversión) =1 unidad de bebida estándar en Japón: 19,75 gr 13 gramos de alcoholEn el AUDIT , las preguntas 2 y 3 asumen que 1 vaso de vino (140 ml) al 12% x 0,79 = 13,3una bebida estándar equivale a 10 gramos de gramos de alcoholalcohol. Puede necesitar ajustar el numero de 1 vaso de destilados (40 ml) al 40% x 0.79 =bebidas en las respuestas para estas preguntas 12,6 gramos de alcohol.
    • ANEXO D 33Anexo DProcedimientos de screening clínico n examen clínico y las pruebas de Temblor de la lengua. Esto debería evaluarseU laboratorio en ocasiones pueden ser útilesen la detección del consumo crónico y perjudicial con la lengua protruida una corta distancia por delante de los labios, pero node alcohol. Para este fin, se han desarrollado excesivamente.procedimientos de screening clínico.34 Estos Hepatomegalia. Los cambios hepáticosincluyen el temblor de manos, la aparición de deberían evaluarse tanto en términos delvasos sanguíneos en la cara y los cambios que volumen y la consistencia. El aumento delse observan en las membranas mucosas (p.ej., volumen puede ser calculado en términosconjuntivitis) y la cavidad oral (p.ej., glositis), de los anchos de dedos por debajo delasí como encimas hepáticas elevadas. margen costal. La consistencia puede ser evaluada como normal, firme, dura o muySólo profesionales sanitarios cualificados dura.deberían llevar a cabo el examen. Varios delos criterios requieren una explicación para Diversas pruebas de laboratorio son útiles enrealizar un diagnóstico fiable. el screening del abuso del alcohol. La gamma- glutamil-transferasa (GGT ) sérica, la transferina Inyección conjuntival. La condición del tejido deficiente en carbohidratos (CDT ), el volumen conjuntival se evalúa sobre la base de la corpuscular medio (VCM ) de los glóbulos rojos extensión de la congestión capilar y de la y la aspartato amino transferasa (AST ) sérica ictericia escleral. El examen se realiza mejor pueden proporcionar a un coste relativamente a plena luz del día pidiéndole al paciente bajo, una posible indicación del consumo que dirija su mirada hacia arriba y entonces excesivo reciente del alcohol. Debe tenerse en hacia abajo mientras tira hacia atrás los cuenta que pueden producirse falsos positivos párpados superior e inferior. En condiciones si el individuo está toma medicamentos (como normales, la blancura normal se distribuye los barbitúricos) que inducen la GGT o tiene ampliamente. En contraste, la congestión temblor de manos debido a nerviosismo, una capilar se refleja en la apariencia de color enfermedad neurológica o dependencia de borgoña de los elementos vasculares y en la nicotina. apariencia de un tinte verdoso de la esclerótica. Vascularización anormal de la piel. Esto se evalúa mejor mediante el examen de la cara y cuello. Estas áreas a menudo muestran evidencia de débiles arteriolas que aparecen como una erupción rojiza. Otros signos de ingesta crónica de alcohol incluyen la apariencia de «piel de gallina» en el cuello y marcas amarillentas en la piel. Temblor de manos. Esto debería evaluarse con los brazos extendidos hacia delante, con los codos medio flexionados, y con las manos rotadas hacia la línea del medio.
    • 34 AUDITAnexo EMaterial de formación para el AUDIT os materiales de formación y otros recursosL han sido desarrollados para enseñar lastécnicas de screening y de intervención brevedel AUDIT . Estas incluyen vídeos, manualespara el docente y panfletos.A continuación se enumeran los recursos quepueden utilizarse en la formación para lautilización del AUDIT en el screening de losproblemas relacionados con el alcohol.Anderson, P. Alcohol and primary health care.World Health Organization, RegionalPublications, European Series no. 64, 1996.El Proyecto NEADA (Formación para Enfermeríasobre Abuso de Alcohol y Drogas), consiste enun vídeo de 30 minutos titulado «AlcoholScreening and Brief Intervention» (Screening eIntervención Breve) junto con un Manual parael Docente31 con material para impartir clase,ejercicios de juego de rol, pautas paradiscusiones de grupo, y tareas y actividades deaprendizaje. Está disponible a través del U.S.National Clearinghouse on Alcohol and DrugInformation: www.health.org o por teléfono através del 1-800-729-6686.Alcohol risk assessment and intervention (ARAI )package. Ontario, College of Family Physiciansof Canada, 1994.Sullivan, E., and Fleming, M. A Guide toSubstance Abuse Services for Primary CareClinicians, Treatment Improvement ProtocolSeries, 24, U.S. Department of Health andHuman Services, Rockville, MD 20857, 1997.
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    • 36 AUDIT15. Piccinelli, M., Tessari, E., Bortolomasi, M., 22. Ivis, F.J., Adlaf, E.M. and Rehm, J. Piasere, O., Semenzin, M. Garzotto, N. Incorporating the AUDIT into a general and Tansella, M. Efficacy of the alcohol population telephone survey: a use disorders identification test as a methodological experiment. Drug & screening tool for hazardous alcohol Alcohol Dependence 60:97-104, 2000. intake and related disorders in primary care: a validity study. British Medical 23. Lapham, S.C., Skipper, B.J., Brown, P., Journal 314(8) 420-424, 1997. Chadbunchachai, W., Suriyawongpaisal, P. and Paisarnsilp, S. Prevalence of alcohol16. Skipsey, K., Burleson, J.A. and Kranzler, use disorders among emergency room H.R. Utility of the AUDIT for the patients in Thailand. Addiction 93(8), identification of hazardous or harmful 1231-1239, 1998. drinking in drug-dependent patients. Drug and Alcohol Dependence 45:157- 24. Steinbauer, J.R., Cantor, S.B., Holder, C.E. 163, 1997. and Volk, R.J. Ethnic and sex bias in primary care screening tests for alcohol17. Claussen, B. and Aasland, O.G. The use disorders. Annals of Internal Medicine Alcohol Use Disorders Identification Test 129: 353-362, 1998. (AUDIT T) in a routine health examination of long-term unemployed. Addiction 25. Clements, R. A critical evaluation of 88:363-368, 1993. several alcohol screening instruments using the CIDI - SAM as a criterion measure.18. Fleming, M.F., Barry, K.L. and MacDonald, Alcoholism: Clinical and Experimental R. The alcohol use disorders identification Research 22(5):985-993, 1998. test (AUDIT ) in a college sample. International Journal of the Addictions 26. Hays, R.D., Merz, J.F. and Nicholas, R. 26:1173-1185, 1991. Response burden, reliability, and validity of the CAGE , Short MAST , and AUDIT19. Powell, J.E. and McInness, E. Alcohol use alcohol screening measures. Behavioral among older hospital patients: Findings Research Methods,Instruments & from an Australian study. Drug and Computers 27:277-280, 1995. Alcohol Review 13:5-12, 1994. 27. Bohn, M.J., Babor, T.F. and Kranzler, H.R.20. Isaacson, J.H., Butler, R., Zacharek, M. and The Alcohol Use Disorders Identification Tzelepis, A. Screening with the Alcohol Use Test (AUDIT ): Validation of a screening Disorders Identification Test (AUDIT ) in an instrument for use in medical settings. inner-city population. Journal of General Journal of Studies on Alcohol 56:423- Internal Medicine 9:550-553, 1994. 432, 1995.21. Fiellin, D.A., Carrington, R.M. and 28. Conigrave, K.M., Saunders, J.B. and O’Connor, P.G. Screening for alcohol Reznik, R.B. Predictive capacity of the problems in primary care: a systematic AUDIT questionnaire for alcohol-related review. Archives of Internal Medicine 160: harm. Addiction 90:1479-1485, 1995. 1977-1989, 2000.
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    • NOTAS 39Notas
    • 40 AUDIT