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    GFIB_Osteoporosis GFIB_Osteoporosis Presentation Transcript

    • Guía FarmacoterapéuticaInterniveles de las Islas Baleares Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Febrero de 2008
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaProfesores y revisores del tema:Antonia Artigues Barceló – Servicio de Medicina Interna del Hospital de ManacorLuis Bernacer García - Servicio de Medicina Interna del Hospital de ManacorAndrés Calvo Pérez – Servicio de Ginecología del Hospital de ManacorFrancisco Campoamor Landín – farmacólogo clínico del Hospital Universitari Son DuretaEugenia Carandell Jager – Unidad de Programas de GAP MallorcaJosé Miguel Catalán Larracoechea – Servicio de Traumatología del Hospital Comarcal de IncaCinta Escuder Capafons – Servicio de Traumatología del Hospital de ManacorJosé María Coll Benejam – C.S. Dalt Sant Joan (Gerencia Menorca)Mª Ángeles Farreny – Servicio de Rehabilitación del Hospital Son LlàtzerJordi Fiter Aresté – Servicio de Reumatología del Hospital Universitari Son DuretaJuan Femenías – Servicio de Traumatología del Hospital Universitari Son DuretaMargarita Gómez Suau – C.S. Casa del Mar (GAP Mallorca)Nora Izko Gartzía – farmacéutica de AP del sector Migjorn de MallorcaMaría Martín-Rabadán Muro – C.S. Can Misses (Gerencia Ibiza-Formentera)Carmen Pata – farmacéutica de AP de Ibiza-FormenteraGuillermo Ripoll - Servicio de Traumatología del Hospital Universitari Son DuretaInmaculada Ros – Servicio de Reumatología del Hospital Son LlàtzerBartomeu Togores – Coordinador de la Unidad de Ortogeriatría del Hospital Joan MarchAna Urruticoechea Arana – Servicio de Reumatología del Hospital Can MissesCoordinación del curso:Cecilia Calvo Pita – Servicio de Farmacia, SSCC del ib-salut
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaObjetivo de la sesión: Análisis, valoración y aplicación de la evidenciacientífica con el fin de realizar una SELECCIÓN de fármacos para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Definición actual de osteoporosisTrastorno progresivo y sistémico delesqueleto caracterizado por unabaja masa ósea y por eldeterioro de la microarquitecturadel tejido óseo, con el consiguienteincremento de la fragilidad del huesoy de la susceptibilidad a la fracturaNIH Consensus Development Panel on OsteoporosisPrevention, Diagnosis, and Therapy (2001)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica fractura por fragilidadAquella ocasionada por untraumatismo de bajo impacto(por ejemplo una caída estandode pie o en sedestación)Se excluyen las debidas a unaccidente Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica de la osteoporosis
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaLocalizaciones de las fracturas por fragilidad•Fracturas vertebrales: Las fracturas vertebrales morfométricas son asintomáticas y no implican una pérdida de la calidad de vida de la paciente Las fracturas vertebrales sintomáticas disminuyen la calidad de vida de la paciente•Fracturas no vertebrales: cadera, húmero, clavícula... Las fracturas de cadera incrementan en gran medida la morbimortalidad y disminuyen la calidad de vida → una de cada cinco pacientes no vive más de un año tras la fractura
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaFactores de riesgo de fractura por fragilidad •Edad avanzada •Factores de riesgo clínicos •DMO disminuida Se estima que sólo un tercio del riesgo de fractura es atribuible al descenso de la DMO
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaEl objetivo terapéutico en la osteoporosis es reducir las fracturas por fragilidad, no incrementar la DMO
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica¿cuándo necesitamos densitometría y cuándo debemos utilizar medicamentos? Candidatas a terapia farmacológica sin necesidad de densitometría: •Mujeres con fractura clínica previa por fragilidad •Mujeres sin fractura previa, con riesgo alto de fractura Candidatas a terapia farmacológica tras realización de densitometría: •Mujeres sin fractura previa, con riesgo medio de fractura si además presentan osteoporosis densitométrica No emplear tratamiento farmacológico en: •Mujeres sin fractura previa, con riesgo bajo de fractura
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica ¿cuándo tratar?Tablas de riesgo de fractura•Elaboradas a partir de datos epidemiológicosde fractura en nuestro país (Comunidad deMadrid)•Aplicables a mujeres que no han sufridofractura de cadera o vertebral sintomáticapreviamente•Aún no están validadas•Se determinan los factores de riesgo másrelevantes•Emiten recomendaciones de cuándo tratarfarmacológicamente “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid” Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Factores clínicos a considerar para el cálculo del riesgo de fractura Puntuación de Factores clínicos de riesgo de fractura riesgo Índice de masa corporal (IMC) ≤ 19 1 Antecedente personal de fractura después de los 50 años (preferentemente fractura de húmero, antebrazo, pelvis, 1 fémur y pierna) Antecedente familiar de fractura de cadera (madre, padre, 1 hermana) Fractura vertebral morfométrica previa: disminución del 2 20% de altura del cuerpo vertebral La edad viene después…Extraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Tablas de riesgo de fractura Riesgo absoluto en porcentaje de fractura vertebral morfométrica en los próximos 10 años (según la edad y puntuación de riesgo) Riesgo absoluto en porcentaje de fractura de cadera en los próximos 10 años (según la edad y puntuación de riesgo) La densitometría viene después…Extraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Medida de la densidad mineral ósea•La prueba diagnóstica adecuada para medir laDMO es la DEXA (Absorciometría Dual de rayos X)•En donde mejor predice el riesgo de fractura laDMO es en la región ósea analizada, por ello laDEXA se debe realizar en cuello femoral ocolumna lumbar•No siempre es necesaria para tomar la decisiónde instaurar tratamiento farmacológico
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Osteoporosis densitométricaDensidad mineral ósea (DMO): cantidad de mineral óseo contenido en uncierto volumen de hueso. Pero no hace referencia a la “calidad” del hueso Categoría Valor de DMO (T-score) Situación normal > - 1 DE Osteopenia < -1DS y > -2,5 DE Osteoporosis densitométrica ≤ -2,5 DE Osteoporosis establecida ≤ -2,5 DE + fractura por fragilidad Según la definición de la OMS, 1994 T-score: valor que compara la densidad mineral ósea (DMO) con respecto a la DMO media de la población adulta joven del mismo sexo, se expresa en forma de desviación estándar respecto a la media (DE)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica ¿cuándo tratar con medicamentos? Algoritmo para la toma de decisiones en prevención primaria de fracturas en mujeres, según la edad y puntuación de riesgoExtraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica No está indicado eltratamiento farmacológico demujeres con osteopenia sin ningún otro factor de riesgo de fractura
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaIntervenciones no farmacológicasModificación del estilo de vida Dieta equilibrada Aporte suficiente de calcio y vitamina D en la dieta Exposición solar Ejercicio físico Evitar hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, cafeínaPrevención de caídas Eliminación de obstáculos ambientales Actuación alteraciones sensoriales o funcionales: vista, oído, calzado… Protectores de cadera Medicamentos: revisar psicofármacos, antihipertensivos...
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Tratamiento farmacológicoCALCIO y VITAMINA D Los fármacos se incorporan a la BIFOSFONATOS Guía Interniveles de Baleares tomando como criterios de selección la RALOXIFENO eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que CALCITONINA aporten mayores evidencias en dichos criterios ESTRONCIO PTH y ANÁLOGOS EVIDENCIA CIENTÍFICA
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaTratamiento hormonal sustitutivo y osteoporosis el balance beneficio/riesgo desfavorable de la THS impide que se pueda considerar como una alternativa válida para la prevención de fracturas asociadas a la osteoporosis
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaEvolución del consumo de medicamentos para la osteoporosis en los últimos añosDatos de consumo de medicamentos para la osteoporosis en la Comunidad Autónoma del País Vasco entre los años 2000-2006. Fuente: Dirección de Farmacia, Departamento de Sanidad. Información Farmacoterapéutica de la Comarca, Vol 14, Nº 10, noviembre-diciembre de 2006
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaCALCIO + VITAMINA D en prevención de fracturas ENSAYOS CON CALCIO Y VITAMINA D Existe controversia acerca de si se deben emplear suplementos de calcio y vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis y las dosis necesarias •La vitamina D sin asociar con calcio no reduce la incidencia de fracturas por fragilidad (Avenell, revisión Cochrane) •Dosis de 800 UI diarias de vitamina D reducen las fracturas en un metaanálisis con pacientes institucionalizados y no institucionalizados, pero dosis de 400 UI diarias no proporcionaron ningún beneficio (Bischoff-Ferrari, JAMA 2005) •En un metaanálisis, los suplementos de calcio y vitamina D (400-800 UI diarios) reducen el riesgo de fractura por fragilidad, sobre todo con dosis de 800 UI de vitamina D y en pacientes con buena adherencia al tratamiento (Tang, Lancet 2007) ENSAYOS CON FÁRMACOS PARA LA OSTEOPOROSIS •Las pacientes incluidas en los ensayos recibían concomitantemente suplementos de calcio y vitamina D
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA DDeben emplearse en mujeres que reciben tratamiento farmacológico, comoterapia adyuvanteCALCIO:•Los suplementos de calcio deben completar la ingesta diaria de calcio en la dietade modo que el computo total alcance los 1.500 mg diariosVITAMINA D:•En mujeres sanas jóvenes, que viven en su domicilio y llevan una vidaactiva, pueden ser suficientes 400 UI diarias de vitamina D•En mujeres de edad avanzada que viven institucionalizadas o recluidas en susdomicilios se recomiendan 800 UI diarias de vitamina D•En mujeres con déficit de vitamina D, éste se debe corregir con dosis devitamina D superiores a las mencionadas
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaGeneralidades de los ensayos clínicos en osteoporosisSon controlados con placeboNo hay estudios comparativos directos entre los diferentes fármacosNo suelen incluir mujeres mayores de 80 años (las de mayor riesgode fractura de cadera)Las mujeres incluidas en los ensayos recibían suplementos de calcioy vitamina DEn general, de una duración de tres a cuatro añosLa variable de valoración son las fracturas por fragilidad: vertebralesy no vertebrales (entre ellas, las de cadera)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica •Efecto antirresortivo: disminuyen la destrucción del hueso al actuar sobre los osteoclastosBIFOSFONATOS •Se acumulan en el organismo de por vida •Tienen otras indicaciones terapéuticas, además de la osteoporosis
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Eficacia de los bifosfonatos (formulación diaria)Realizados en poblaciones heterogéneas, con diferente edad y riesgo de fracturaEl único ensayo realizado específicamente en prevención primaria de fracturas es el ensayoFIT-2 con alendronato Reducción fracturas vertebrales Reducción fracturas de cadera ETIDRONATO SÍ NO ALENDRONATO SÍ SÍ Ensayos FIT (Black 1996, Cummings 1998) Ensayo FIT-1 (Black 1996) RISEDRONATO SÍ SÍ Ensayos VERT (Harris 1999, Reginster 2000) Ensayo HIP (Mc Clung 2001) IBANDRONATO SÍ NO Ensayo BONE (Chesnut 2004)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaEficacia de las formulaciones no diariasHan demostrado no inferioridad en lo que respecta a incremento de laDMO frente a las formulaciones originales, pero no han demostradoreducción de fracturas, aunque se asume la eficacia demostrada por laformulación diaria:Alendronato oral semanalRisedronato oral semanalIbandronato oral mensualIbandronato intravenoso trimestral ¿iguales?
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaSeguridad comparada de los bifosfonatos •Efectos gastrointestinales de tipo general: dispepsia, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento,… • Alteraciones a nivel esofágico: esofagitis, erosiones y úlceras •Los ensayos de risedronato no excluían a pacientes con problemas gastroesofágicos, pero su superioridad sobre alendronato sólo sería concluyente si hubiese un ensayo comparativo directo •Osteonecrosis mandibular •Síndrome pseudogripal con administración intravenosa y también en la semanal/mensual No parece que ninguno de los bifosfonatos presente un perfil de seguridad más favorable que los otros
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaAdecuación comparada de los bifosfonatosFármaco ETIDRONATO ALENDRONATO RISEDRONATO IBANDRONATO 400 mg/día en pauta cíclica dePosología diaria 14 días cada tres meses 10 mg/día 5 mg/día --- No más de 20 ciclos 35 mg/semanaPosología larga --- 70 mg/semana 150 mg/mes 2 x 75 mg/mesAdministracióninyectable 3 mg/3 meses(IV directa) •Todos exigen unas condiciones especiales de administración, con diferencias en el período necesario de bipedestación tras la ingesta •Separados de las comidas y de los suplementos de calcio y vitamina D •La administración semanal ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que la diaria •La administración mensual no ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que la diaria, sólo preferencia por parte de las pacientes (estudio BALTO)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Coste comparado de los bifosfonatos ETIDRONATO pauta cíclica 16,28 € ALENDRONATO 10 m g diario 321,72 € ALENDRONATO 70 m g sem anal 321,72 € FOSAVANCE 372,43 € RISEDRONATO 5 m g diario 502,27 € RISEDRONATO 35 m g sem anal 502,27 € IBANDRONATO 150 m g m ensual 415,92 € IBANDRONATO 3 m g inyectable 474,56 €Coste anual del tratamiento, tomando el precio de la especialidad más barata o el de referencia (precios extraídos del catálogo corporativo de medicamentos del ib-salut del mes de diciembre de 2007)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica SELECCIÓN DE BIFOSFONATOS•Alendronato y risedronato son los únicos bifosfonatos que han demostrado reducir elriesgo de fractura de cadera frente a placebo•Con los datos actuales, no se puede afirmar que ninguno de los bifosfonatos presente unperfil de efectos adversos más favorable que los otros•Alendronato y risedronato semanal mejoran el cumplimiento terapéutico•Alendronato es la alternativas de menor coste, situación favorecida por la existencia deespecialidades farmacéuticas genéricas Por todo lo expuesto, ALENDRONATO y RISEDRONATO se consideran los bifosfonatos de elección para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares, dado que son las dos que aportan evidencias más robustas en la prevención de la fracturas de cadera y porque ningún otro bifosfonato presenta ventajas en lo que a seguridad, adecuación y coste se refiere Alendronato es la alternativa más eficiente
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaCombinación de alendronato 70 mg + 2.800 UI de colecalciferol de administración semanal•Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en pacientes con riesgo deinsuficiencia de vitamina D•El único ensayo de eficacia demostró reducir el déficit de vitamina D enmujeres sin déficit que limitaban su exposición a la luz solar durante 15semanas•No se ha demostrado la bioequivalencia entre la dosis semanal de 2.800 UI y ladiaria de 400 UI de colecalciferol•Las combinaciones de fármacos a dosis fijas presentan el inconveniente de supoca flexibilidad•La dosis de 400 UI de colecalciferol al día resulta insuficiente en la mayor partede las mujeres candidatas a tratamiento con bifosfonatos (ancianas con escasaexposición solar), que deberían recibir un suplemento mayor de vitamina D•No incluye al calcio, imprescindible en el abordaje terapéutico de laosteoporosis
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica ¿es apropiada la combinación a dosisfijas de alendronato y colecalciferol? No elimina la necesidad de administrar diariamente suplementos de calcio yvitamina D, luego no reduce necesariamente el número de tomas
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica RALOXIFENOModulador selectivo de los receptores estrogénicos:•Efecto estrogénico sobre el hueso•Efecto antiestrogénico sobre la mama y el endometrio(efecto protector frente al desarrollo del cáncer de mama)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Criterios de selección de raloxifeno•Un solo ensayo, MORE (prevención primaria y secundaria defracturas), en el que demostró una reducción de las fracturasvertebrales; no redujo el riesgo de fractura no vertebral•No presenta los efectos adversos gastroesofágicos de los bifosfonatos•Efectos adversos frecuentes: sofocos, calambres en laspiernas, síndrome gripal, edema periférico•El balance beneficio/riesgo es muy estrecho debido al riesgo elevadode desarrollar tromboembolismo venoso (pulmonar, retiniano)•Posología cómoda (60 mg diarios, vía oral) sin las exigencias de losbifosfonatos•Se puede administrar a cualquier hora del día, con o sin comidas•Coste similar a los bifosfonatos
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica •La parte activa de la molécula es el ión estroncio, que se incorpora al hueso sustituyendo al calcioRANELATO DE •Se ha promocionado como de acción ESTRONCIO “dual”: inhibe la resorción ósea a la vez que favorece la formación de hueso
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaCriterios de selección de ranelato de estroncio •En el ensayo SOTI (prevención secundaria de fracturas) demostró una reducción de las fracturas vertebrales radiológicas •En el ensayo TROPOS (población mixta) redujo las fracturas no vertebrales, en el límite de la significación estadística •No presenta los efectos adversos gastroesofágicos de los bifosfonatos, pero sí nauseas y diarrea •Se ha asociado con un incremento de tromboembolismo venoso y embolia pulmonar •Alerta de la AEMPS por síndrome DRESS •Posología cómoda (2g en solución), sin los requisitos de los bifosfonatos •Administración separada de las comidas y de los suplementos de calcio y vitamina D •Coste superior a los bifosfonatos
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaSíndrome DRESS
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica •Hormona que participa en la regulación del metabolismo del calcio •Calcitonina de salmón por víaCALCITONINA intranasal •Indicación en osteoporosis posmenopáusica establecida
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Criterios de selección de calcitonina•Un único ensayo, PROOF (prevención secundaria de fracturas), enel que demostró una reducción de las fracturas vertebralesradiológicas; no redujo el riesgo de fractura no vertebral•Efectos adversos a nivel local: rinitis, epistaxis, rinitis ulcerativa…•Vía de administración menos conveniente que la oral•Precisa refrigeración•Baja adherencia al tratamiento debido a los efectosadversos, incluso en el ensayo clínico (abandono del 60% de laspacientes a los 5 años de tratamiento)•Coste bastante superior a los bifosfonatos, aunque se sueleemplear durante períodos limitados de tiempo
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica •La PTH es el principal mediador del metabolismo del calcio y estimula la formación ósea •Son “formadores de hueso” •Teriparatida es el fragmento 1-34 N- PTH y terminal del la PTH •rPTH es la hormona natural (1-84)ANALOGOS obtenida por tecnología de ADN recombinante •Administración subcutánea •Límite de duración de tratamiento: 18 meses para teriparatida y 24 meses para rPTH
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Eficacia de teriparatida y rPTH•Los ensayos clínicos no se han realizado sobre mujeres quehubiesen fracasado a otras alternativas terapéuticas (2ª línea detratamiento), aunque era previsible que su lugar en la terapéuticafuese ese•Las poblaciones de los ensayos presentaban alto riesgo de fractura•Los ensayos se interrumpieron prematuramente al detectarse laaparición de osteosarcoma en estudios preclínicos con ratas•No hay ningún ensayo que enfrente a ambas moléculas•Teriparatida en un ensayo en prevención secundaria demostróreducir las fracturas vertebrales y las fracturas no vertebrales(18 meses de duración)•En el ensayo TOP, en población mixta, rPTH sólo demostró reducirlas fracturas vertebrales (18 meses de duración + extensión hastalos 24 meses)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica …seguridad, adecuación y coste•El perfil de efectos adversos de rPTHparece peor que el de teriparatida (mayorincidencia de hipercalcemia)•rPTH exige el control periódico del calciosérico•Incertidumbre acerca de la seguridad alargo plazo (osteosarcoma)•Administración subcutánea, menosconveniente que la de las alternativas orales•Coste del tratamiento muy elevadoSe selecciona TERIPARATIDA para la GFIB, debido a su mejor balance beneficio/riesgo
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Resumen de la eficacia de los medicamentos con indicación en osteoporosisExtraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusicaCoste comparado de las alternativas para la osteoporosis ETIDRONATO pauta cíclica 16,28 € ALENDRONATO 10 m g diario 321,72 € ALENDRONATO 70 m g sem anal 321,72 € FOSAVANCE 372,43 € RISEDRONATO 5 m g diario 502,27 € RISEDRONATO 35 m g sem anal 502,27 € IBANDRONATO 150 m g m ensual 415,92 € IBANDRONATO 3 m g inyectable 474,56 € RALOXIFENO 60 m g diario 448,56 €CALCITONINA 200 UI intranasal diario 906,37 € RANELATO DE ESTRONCIO 2 g diario 643,83 € TERIPARATIDA 20 m cg diario 5.202,94 € rPTH 100 m cg diario 5.202,94 € Coste anual del tratamiento, tomando el precio de la especialidad más barata o el de referencia (precios extraídos del catálogo corporativo de medicamentos del ib-salut del mes de diciembre de 2007)
    • Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica FÁRMACOS DEELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
    • Planes docentes centrales