GFIB_Hipertensión arterial

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GFIB_Hipertensión arterial

  1. 1. Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Versión 4 febrero de 2007
  2. 2. Planes docentes centrales <ul><li>Profesores : </li></ul><ul><li>Jordi Calls – Servicio de Nefrología del Hospital de Manacor </li></ul><ul><li>Josep Estelrich – Gerencia de Atención Primaria de Mallorca </li></ul><ul><li>Francisca Fiol – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Serra </li></ul><ul><li>Jordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son Dureta </li></ul><ul><li>Antonio Jover – Médico de Atención Primaria del C.S. Arquitecte Benassar </li></ul><ul><li>Iciar Martínez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta </li></ul><ul><li>José Antonio Martínez – C.S. Sant Antoni Eivissa-Formentera </li></ul><ul><li>Andres de la Peña - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLàtzer </li></ul><ul><li>Tomas Ripoll - Servicio de Cardiología del Hospital Son Llàtzer </li></ul><ul><li>Fernando Rigo – Médico de Atención Primaria del C.S. Emili Darder </li></ul><ul><li>Tomás Rodríguez – Médico de Atención Primaria del C.S. Son Ferriol </li></ul><ul><li>Mateo Seguí – Médico de Atención Primaria C.S. Dalt Sant Joan Menorca </li></ul><ul><li>Angel Solis – Servicio de Nefrología del Hospital Can Misses de Eivissa </li></ul><ul><li>Coordinación del curso </li></ul><ul><li>Cecilia Calvo Pita – Centro de Evaluación e información del Medicamento </li></ul><ul><li>Directores : </li></ul><ul><li>Francisco Campoamor – Centro de Evaluación e información del Medicamento </li></ul><ul><li>Montse Vilanova – Centro de Evaluación e información del Medicamento </li></ul>Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
  3. 3. Actitud clínica ante la HTA Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Guía Clínica Nº 3, 2006 RIESGO CARDIOVASCULAR Gerencia de Atención Primaria de Mallorca
  4. 4. Clasificación según los niveles de presión arterial Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053 Categoría PA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg) óptima <120 <80 normal 120-129 80-84 normal elevada 130-139 85-89 HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99 HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109 HTA grado 3 (grave)  180  110 HTA sistólica aislada  140 <90
  5. 5. La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
  6. 6. Evaluación clínica del paciente hipertenso <ul><li>Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular </li></ul><ul><li>Repercusión orgánica de la HTA: </li></ul><ul><ul><ul><li>-Lesión de órgano diana </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-Enfermedad clínica asociada </li></ul></ul></ul><ul><li>Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente </li></ul>Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial REGICOR
  7. 7. <ul><li>sexo </li></ul><ul><li>diabetes </li></ul><ul><li>tabaco </li></ul><ul><li>edad </li></ul><ul><li>PAs y PAd </li></ul><ul><li>colesterol total </li></ul><ul><li>HDL </li></ul>Tablas REGICOR Planes docentes centrales
  8. 8. Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92 Tratamiento y riesgo cardiovascular Riesgo de cualquier acontecimiento cardiovascular en 10 años NNT (asumiendo una reducción de 10/5 mmHg en la PAs y PAd respectivamente y una reducción del 25% en el riesgo relativo) 30% 27 20% 40 15% 53 10% 80 5% 160 2% 400
  9. 9. EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada. (*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80). Elección del tratamiento según riesgo CV Fuente: Guía Clínica Nº 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales PA factores asociados ACTITUD Normal alta (130-139/85-89) riesgo < 10% sin LOD ni ECA recomendaciones EV riesgo  10% o LOD EV durante 6-12 meses si no respuesta: valorar TF(*) ECA EV + TF Grado 1 o 2 (140-179/90-109) riesgo < 10% sin LOD ni ECA EV durante 6 meses (controles 1º-3º-6º mes) <140/90 control semestral 140-149/90-94 insistir EV y valorar TF(*)  150/95 TF ECA o LOD o riesgo  10% EV + TF Grado 3 (  180/110) cualquier situación EV + TF inmediato
  10. 10. Elección del tratamiento en función del riesgo cardiovascular global Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Fuente: ESH/ESC, 2003.
  11. 11. Objetivos del tratamiento de la HTA <ul><li>Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados </li></ul>Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial <ul><li>Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad) </li></ul>Objetivo de la terapia PA a alcanzar en general <140/<90 diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80 insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75
  12. 12. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial <ul><li>Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico </li></ul><ul><li>No fumar </li></ul><ul><li>Evitar el sobrepeso </li></ul><ul><li>Ejercicio físico </li></ul><ul><li>Dieta hiposódica </li></ul><ul><li>Limitar el consumo de alcohol </li></ul>
  13. 13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA diuréticos beta-bloqueantes calcioantagonistas IECA ARA-II alfa-bloqueantes
  14. 14. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL situación de los alfa-bloqueantes Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial <ul><li>Doxazosina se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>No se deben seleccionar como tratamiento inicial de la HTA salvo que se justifique por la presencia de otras circunstancias del paciente distintas a la HTA (hiperplasia benigna de próstata) </li></ul>
  15. 15. Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial indicación principal posible utilidad contraindicación precaución Diuréticos - edad avanzada - raza negra - HTA sistólica aislada - IC (asa, espironolactona) - prevención 2ª IAM (espironolactona) - prevención 2ª ictus (tiazidas) - diabetes - osteoporosis - gota e hiperuricemia - hiperpotasemia (antag. aldoster.) - IRC (antag. aldoster.) - dislipemia (dosis altas) - embarazo Betabloqueantes - cardiopatía isquémica - IC - taquiarrítmia - embarazo - migraña - hipertiroidismo - temblor esencial - fibrilación auricular - Asma, EPOC - bloqueo AV 2º-3r grado - bradicardia (<50 lpm) - Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave - dislipemia (dosis altas) - intolerancia a la glucosa - depresión - limitación de la capacidad de ejercicio Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada (DHP) - edad avanzada (DHP) - angina - taquicardia supraventricular (no DHP) - arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea (no DHP) - fibrilación auricular (no DHP) - HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP) - IC (verapamil, diltiazem) - bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem) - taquiarrítmia (DHP) - IC (DHP) IECAs - IC - prevención 2ª IAM - diabetes - nefropatía diabética tipo 1 - nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria) - prevención 2ª ictus - nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5) - proteinuria - embarazo - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia ARA-2 - nefropatía diabética 2 - HVI - intolerancia a IECAs (tos) - embarazo - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia - antecedente de edema angioneurótico con IECAs alfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática - IC
  16. 16. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL consideraciones generales Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial <ul><li>La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas </li></ul><ul><li>Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA </li></ul><ul><li>Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue </li></ul><ul><li>Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico </li></ul>En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste
  17. 17. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL situación de las tiazidas Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA leve-moderada que no presenten otra patología o condición asociada Fuente: El ojo de Markov, Nº 5, junio de 2004
  18. 18. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL situación de los beta-bloqueantes Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
  19. 19. Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL ¿monoterapia o dos fármacos en asociación? Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico monoterapia PAs  20 mmHg o PAd  10 mmHg por encima del objetivo terapéutico terapia combinada (tiazida + otro fármaco)
  20. 20. Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem). Diurético ACA BBQ alfa-bloq IECA/ARA *
  21. 21. A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista T- tiazida Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial Planes docentes centrales Medida PA riesgo cardiovascular global tto farmacológico indicado? NO CONTROL SI ¿≥ 20/10 mmHg por encima objetivo? SI NO <65 años ≥ 65 años o subsahariano T (o A o B) T (o C) T + (A o B) T + C Escalón 1 Escalón 2 respuesta insuficiente T+A+B T+A+C insuficiente Escalón 3 aumentar dosis diurético, asociar α-bloq ESPECIALIZADA Escalón 4 insuficiente
  22. 22. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1) Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial ELECCIÓN ALTERNATIVA < 65 años sin otra condición asociada tiazida dosis baja BBQ, IECA > 65 años tiazida dosis baja ACA etnia subsahariana (cualquier edad) tiazida dosis baja ACA HTA sistólica aislada tiazida dosis baja ACA (DHP) diabetes tiazida dosis baja o IECA ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ nefropatía diabética IECA o ARA nefropatía no diabética IECA (precaución si Cr >2,5; vigilar K+) diurético de asa ARA (si intolerancia a IECA)
  23. 23. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (2) Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS IC IECA, BBQ, espironolactona ARA (si intolerancia a IECA) DHP de acción corta (nifedipino) y doxazosina contraindicados fibrilación auricular o taquiarritmia supraventricular BBQ o ACA (verapamil, diltiazem) angina BBQ, amlodipino ACA no-DHP (si no tolera BBQ) DHP de acción corta contraindicadas prevención 2ª IAM BBQ (+IECA si disfunción ventricular) ACA (DHP) contraindicadas prevención 2ª ictus IECA+tiazida arteriopatía periférica tiazida dosis baja IECA BBQ (cardioselectivo) sólo si leve
  24. 24. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (3) Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS asma o EPOC tiazida dosis baja precaución BBQ migraña BBQ o verapamil prostatismo alfabloqueante IECA indicado pero no tolerado (tos) ARA ARA también causan edema angioneurótico embarazo alfa-metildopa BBQ (atenolol, labetalol) hidralazina IECA, ARA contraindicados precaución diuréticos urgencia hipertensiva captopril atenolol, furosemida nunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual
  25. 25. Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICO criterios de selección <ul><li>Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidad metodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiada en los que se demuestre: </li></ul><ul><ul><li>superioridad en eficacia clínicamente relevante </li></ul></ul><ul><ul><li>alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que aporten un beneficio en algunos pacientes </li></ul></ul><ul><li>Llevar más de 5 años comercializado -> perfiles de efectividad y seguridad bien conocidos </li></ul><ul><li>Relación coste/beneficio adecuada </li></ul>
  26. 26. Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICO fármaco recomendado DIURÉTICO tiazida hidroclorotiazida clortalidona indapamida asa furosemida BBQ cardioselectivo atenolol alfa-beta carvedilol IECA enalapril Lisinopril (ALLHAT) Ramipril (HOPE) ARA-II Losartán (LIFE) Irbesartán ACA dihidropiridina (DHP) nifedipino retard nifedipino Oros amlodipino no DHP verapamil ( ret. o HTA ) diltiazem retard
  27. 27. Principales ensayos de ARA en HTA (tomado de la Guía de la SEH-LELHA) Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Planes docentes centrales ensayo N ARA vs objetivo 1º LIFE 9.193 losartán atenolol 0,85 (0,76-0,96) SCOPE 1.513 candesartán placebo 0,89 (0,75-1,04) VALUE 15.245 valsartán amlodipino 1,04 (0,94-1,15) IDNT 1.146 irbesartán amlodipino 0,77 (0,63-0,93) RENAAL 1.513 losartán placebo 0,84 (0,72-0,98) IRMA-2 590 irbesartán placebo 0,30 (0,14-0,61) MARVAL 322 valsartán amlodipino 0,64 (0,54-0,73) MOSES 1.405 eprosartán nitrendipino 0,79 (0,66-0,96)
  28. 28. HTA resistente o refractaria Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial <ul><li>Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de: </li></ul><ul><li>Instaurar modificaciones en el estilo de vida </li></ul><ul><li>Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos diurético) </li></ul>Derivación a Atención Especializada Causas de HTA resistente <ul><li>HTA secundaria </li></ul><ul><li>incumplimiento terapéutico </li></ul><ul><li>fármacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocaína..) </li></ul><ul><li>no seguimiento de las recomendaciones de estilo de vida (aumento de peso, alcohol,…) </li></ul><ul><li>sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de sal) </li></ul><ul><li>apnea del sueño </li></ul><ul><li>HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca) </li></ul>
  29. 29. Crisis hipertensivas Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial <ul><li>Emergencia hipertensiva </li></ul><ul><li>-Compromiso vital por lesión en órgano diana </li></ul><ul><li>-reducir la PA de modo urgente </li></ul>Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalarias No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular <ul><li>Urgencia hipertensiva </li></ul><ul><li>-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana </li></ul><ul><li>-Reducir la PA de modo subagudo </li></ul>Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por vía oral No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
  30. 30. Hipertensión en el embarazo Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre Elección <ul><li> -metildopa </li></ul><ul><li>BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer) </li></ul>Alternativas de segunda línea <ul><li>ACA (nifedipino de liberación retardada) </li></ul><ul><li>hidralazina </li></ul>Contraindicados <ul><li>IECAs/ARA2 </li></ul><ul><li>diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia) </li></ul>
  31. 31. Educación en salud del paciente: promover hábitos de vida saludables y estimular el cumplimiento terapéutico Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial <ul><li>Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc) </li></ul><ul><li>Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla </li></ul><ul><li>Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo </li></ul><ul><li>Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así como explicar la utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir la necesidad de medicación </li></ul><ul><li>A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento </li></ul><ul><li>Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundarios </li></ul><ul><li>Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos </li></ul><ul><li>Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa </li></ul><ul><li>No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más fármacos cuando existan criterios para ello </li></ul><ul><li>Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el paciente </li></ul>
  32. 32. Coste comparado del tratamiento antihipertensivo Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial Coste anual del tratamiento en monoterapia de los fármacos antihipertensivos seleccionados para la Guía
  33. 33. Guías clínicas revisadas en la elaboración de este capítulo de la Guía interniveles de Baleares <ul><li>2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053. </li></ul><ul><li>2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension 2003;21:1983-92. </li></ul><ul><li>The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289:2560-72. </li></ul><ul><li>NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June 2006). </li></ul><ul><li>CEIPC 2004. Adaptación española de la guía europea de prevención cardiovascular. Hipertensión 2004;21:403-17. </li></ul><ul><li>Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22 (supl 2):58-69. </li></ul>Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
  34. 34. Planes docentes centrales

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