Aula dm farmaco 2013

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  • A Epidemia de Diabetes No ano de 2000 haviam 151 milhões de diabéticos no mundo. O crescimento previsto deste número em 10 anos varia entre 23 e 57% nas diferentes áreas. Em 2010 o número de pacientes diabéticos deverá ser de 221 milhões. Alguns autores consideram estes números subestimados. Zimmet et al. Nature, 414: 782-787, 2001
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  • Aula dm farmaco 2013

    1. 1. DIABETES MELLITUS Profa. Dra. Viviane Carvalho 1
    2. 2. INTRODUÇÃO Diabetes Me llitus é uma doença metabólica, causada pelo aumento da quantidade de glicose sanguínea A glicose é a principal fonte de energia para o organismo, mas o excesso é prejudicial. Quando não tratada, causa doenças como: infarto, derrame, insuficiência renal, dificuldade em cicatrizações, problemas visuais entre outras. A OMS estima que 240 milhões de pessoas sejam diabéticas no mundo 2
    3. 3. 14.2 17.5 15.6 22.5 9.4 14.1 26.5 32.9 84.5 132.3 1.0 1.3 2000 (milhões) 2010 (milhões) TOTAIS 2000 : 151 milhões A Epidemia de Diabetes Zimmet et al. Nature, 414: 782-787, 2001 +23% +44% +50% +24% +57% +33% 2010 : 221milhões Aumento de 46%
    4. 4. ETIOLOGIA O Diabetes afeta cerca de 12% da população no Brasil (aproximadamente 22 milhões de pessoas) De acordo com a OMS, em 2006 havia cerca de 171 milhões de pessoas doentes da Diabetes. É estimado que em 2030 esse número dobre. O aumento do índice de Diabetes em países em desenvolvimento segue a tendência de urbanização e mudança de estilos de vida. O diabetes está na lista das 5 doenças de maior índice de morte no mundo. De acordo com a Am e rican Diabe te s Asso ciatio n existem cerca de 6.2 milhões de pessoas não diagnosticadas e cerca de 41 milhões de pessoas que poderiam ser consideradas pré-diabéticas. 4
    5. 5. CAUSAS E FISIOPATOLOGIA Diabetes Mellitus tipo 1: Falta de insulina. O pâncreas não produz insulina ou a produz em quantidades muito baixas. Com a falta de insulina, a glicose não entra nas células, permanecendo na circulação sanguínea em grandes quantidades. A diabetes mellitus do tipo I é também caracterizada pela produção de anticorpos à insulina (doença auto-imune). É muito recorrente em pessoas jovens, e apresenta sintomatologia definida, onde os enfermos perdem peso. 5
    6. 6. CAUSAS E FISIOPATOLOGIA Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2). Mal funcionamento ou diminuição dos receptores das células. A produção de insulina está normal. Como os receptores (portas) não estão funcionando direito ou estão em pequenas quantidades, a insulina não consegue promover a entrada de glicose necessária para dentro das células, aumentando também as concentrações da glicose na corrente sanguínea. 6
    7. 7. GENÉTICA Ambos os tipos são herditário, O tipo 1 de diabetes parece ser desencadeado por infecções (principalmente virais) e, em uma proporção menor de pessoas, por exposições ambientais a drogas ou estresse. Existe um forte padrão de herança para o diabetes do tipo 2. Aquelas pessoas com parentes de primeiro grau com diabetes do tipo 2 possuem um risco muito maior de desenvolver a diabetes tipo 2, com o risco aumentando com o número de parentes acometidos. Gêmeos é de quase 100% e cerca de 25% das pessoas com a doença possuem uma história na família de diabetes. 7
    8. 8. GENES IMPLICADOS COM DM 1 Diabetes 54:1253-63,200
    9. 9. FATORES AMBIENTAIS Por que existe uma discordância em relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos gêmeos idênticos? Por que existe uma discordância em relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos gêmeos idênticos? FATORES AMBIENTAIS? Vírus, Bactérias Albumina Bovina Toxinas Estresse Vírus, Bactérias Albumina Bovina Toxinas Estresse ??
    10. 10. VÍRUS POSSIVELMENTE IMPLICADOS NO DESENCADEAMENTO DO DM 1 Coxsackie B Rubéola Caxumba Citomegalovírus Mononucleose Infecciosa Retrovírus Reovírus 1 Hepatite
    11. 11. FISIOPATOLOGIAO pâncreas responsável pela produção insulina hormônio É responsável pela regulação da glicemia (glicemia: nível de glicose no sangue). Para que as células respiração aeróbica (utilizar glicose como fonte de energia) glicose esteja presente na célula. Receptores de insulina (tirosina quinase) membrana celular para a entrada da glicose presente na circulação sanguínea. Uma falha na produção de insulina: níveis de glicose no sangue 11
    12. 12. FISIOPATOLOGIA CHO são convertidos em poucas horas em glicose Alguns carboidratos não são convertidos em glicose: Frutose: utilizada como um combustível celular, mas não é convertida em glicose e não participa no mecanismo regulatório metabólico da insulina / glicose; Celulose: humanos e muitos animais não têm vias digestivas capazes de digerir a celulose. Fructosemia: pessoa que não tem enzimas para degradar a frutose 13
    13. 13. FISIOPATOLOGIA A insulina é liberada células beta do pâncreas glicose sangue liberação célula beta A insulina leva a maioria das células do corpo a absorverem a glicose do sangue e a utilizarem como combustível conversão em outras moléculas necessárias ou armazenamento A insulina é o sinal da conversão da glicose em glicogênio 14
    14. 14. DIAGNÓSTICO Normal: glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl inferior a 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose. Intolerância à glicose: glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl. Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado igual ou acima de 126mg/dl. ou quando a glicemia aleatória (feita a qualquer hora)  estiver igual ou acima de 200mg/dl na presença de sintomas.   Teste de tolerância à glicose aos 120 minutos igual ou acima de 200mg/dl. 15
    15. 15. DIABETES TIPO 1 O tipo de alimentação, o estilo de vida, não têm qualquer influência. Inicia na infância ou adolescência, e se caracteriza por um déficit de insulina. Destruição das células betado pâncreas por processos auto-imunes. Só cerca de 1 em 20 pessoas diabéticas tem diabetes tipo 1, a qual se apresenta mais freqüentemente entre jovens e crianças. Diabe te s m e llitus insulino -de pe nde nte ou diabe te s infantil. O corpo produz pouca ou nenhuma insulina. 16
    16. 16. DIABETES TIPO 1 Injeções diárias de insulina. A quantidade de injeções diárias é variável em função do tratamento e também em função da quantidade de insulina produzida pelo pâncreas. A insulina sintética pode ser de ação lenta ou rápida: ação lenta é ministrada ao acordar e ao dormir; ação rápida é indicada logo após grandes refeições. Para controlar este tipo de diabetes é necessário o equilíbrio de três fatores: a insulina, a alimentação e o exercício. 17
    17. 17. DIABETES TIPO 2 Diabe te s Não Insulino -de pe nde nte , mas sim Diabe te s Tardio . Diminuição na resposta dos receptores de glicose presentes no tecido periférico à insulina, levando ao fenômeno de resistência à insulina. As células beta do pâncreas aumentam a produção de insulina e, ao longo dos anos, a resistência à insulina acaba por levar as células beta à exaustão. Desenvolve-se em etapas adultas da vida e é muito freqüente a associação com a obesidade e idosos. Vários fármacos podem causar este tipo de diabetes. É muito freqüente a diabetes tipo 2 associada ao uso prolongado de corticóides. 18
    18. 18. DIABETES GESTACIONAL Fisiopatologicamente similar ao Diabetes Mellitus tipo 2. 90% das pacientes com DMG tem uma deficiência de receptores de insulina (prévia a gestação). Como na DM tipo 2, as mulheres que desenvolvem a DMG são aquelas com sobrepeso ou obesidade. As pacientes têm um apetite aumentado, secundário ao excesso de insulina. É tratavel Macrossomia fetal 19
    19. 19. PRINCIPAIS DIFERENÇAS TIPO 1 TIPO2 Idade início Antes 20 anos Depois de 30 a 40 anos Tipo início Nascimento, repentinamente Gradual Peso corporal Normal ou perda Ganho Células Beta reduzidas Podem estar normais Tratamento Insulina e dieta Dieta e medicação oral 20
    20. 20. SINAIS E SINTOMAS Hiperglicemia: aumento da glicose no sangue Glicosúria: elimina glicose na urina Poliúria: urina excessiva Polidipsia: muita sede Polifagia: fome intensa Cetose Hipertensão Angiopatia: lesões vasculares Arteriosclerose: depósito de gorduras nas artérias Nefropatias: alterações renais Retinopatias: alterações oculares Neuropatias: Alterações sistema nervoso Gangrena Baixa resistência infecções Retardo cicatrização 21
    21. 21. CETOSE Quando o fígado converte gordura em ácidos graxos e corpos cetônicos, usados pelo corpo para energia. A subnutrição e a diabetes não controlada podem produzir cetose. A cetose acontece quando o organismo usa os depósitos de gordura como fonte energética (quando não há mais carboidratos). A cetose é tóxica para as células. A cetose costuma ocorrer em dietas sem carboidratos, como a dieta das proteínas. A pessoa em fase de cetose expele através da respiração um odor 22
    22. 22. COMPLICAÇÕES AGUDAS Cetoacidose diabética Hiperglicemia Coma diabético 23
    23. 23. CETOACIDOSE A cetoacidose é um tipo de acidose metabólica que é causada por altas concentrações de cetoácidos, formados pela desaminação dos aminoácidos. Ela é mais comum na diabetes mellitus tipo 1 não tratada. Quando o fígado quebra a gordura e proteínas em resposta a uma necessidade percebida de substrato respiratório. Na cetoacidose o acúmulo de cetoácidos é tão severo que o pH do sangue é substancialmente reduzido. É uma decorrência de uma deficiência insulínica grave e de um estado de resistência a insulina. Glicemia maior que 300 mg/dl 24
    24. 24. HIPERGLICEMIA 25
    25. 25. AMPUTAÇÃO 26
    26. 26. COMPLICAÇÕES CRÔNICAS Retinopatia diabética Aterosclerose Hipertensão Tromboses e coágulos na corrente sanguínea; Problemas dermatológicos (por desnaturação de proteínas endoteliais) Pé diabético Problemas neurológicos principalmente no pé, como perda de sensibilidade Dificuldade em coagular o sangue Problemas metabólicos generalizados. Fator de risco à periodontite 27
    27. 27. RETINOPATIA 28
    28. 28. ATEROSCLEROSE 29
    29. 29. TROMBOSE 30
    30. 30. PÉ DIABÉTICO 31
    31. 31. ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE TÍTULO DA APRESENTAÇÃO 32
    32. 32. DIETA Fracionada (6 refeições) Hipocalórica?  se obesidade Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras) Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL)
    33. 33. ATIVIDADE FÍSICA Caminhada 3-4 vezes / semana 30´  podem ser fracionados Cuidado com esportes: afastar complicações (olhos, pés, rins). Medir glicemia antes:  > 300 mg/ dl ou cetonúria  esperar  < 100 mg/ dl  comer
    34. 34. HIPOGLICEMIANTES ORAIS 36
    35. 35. TIPOS BIGUANIDAS SULFONILURÉIAS INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE GLINIDAS GLITAZONAS INCRETINAS
    36. 36. OS MAIS UTILIZADOS Metformina (biguanida)  Em obesos (sd. Plurimetabólica- resistência periférica à insulina) Glicemia < 150 mg/dl Glibenclamida (sulfoniluréia) Magro, com perda de peso (pouca secreção) Glicemia > 150 mg/dl > 270 mg /dl  INSULINA
    37. 37. 1-BIGUANIDAS METFORMINA (500 e 850 mg) Mecanismo de ação complexo, não totalmente compreendido  Aumenta a captação de glicose no músculo esquelético  reduz a resistência à insulina  Reduz a neoglicogênese hepática
    38. 38. “Aquele grandão” Não causa hipoglicemias  sem problemas nos idosos e “puladores de jantas” Reduz as LDL  ideal para diminuir o risco global cardiovascular  demonstrado que “salva vidas” Foi tentada prevenção primária da DM com metformina  os melhores resultados, com dieta e exercício diário METIFORMINA
    39. 39. PROBLEMAS Freqüentes: gastrintestinais  Diarréia, flatulência, epigastralgia, náuseas  Normalmente, transitórios  paciência e esperar 1-2 semanas Raridade, mas muito grave: acidose lática  Evitar em circunstâncias que a favoreçam  Insuficiências renal / hepática / cardíaca / respiratória  Gravidez MEDICINA 6º PERÍODO / SETEMBRO 2011
    40. 40. USO CLÍNICO Pacientes com DM tipo 2 Obesos, com síndrome plurimetabólica (HAS, dislipémicos...) Após falha da dieta Diminuem apetite Med cina 6º perí odo /
    41. 41. 2-SULFONILURÉIAS CLORPROPAMIDA é de 1ª geração (antiga)  Duração muito longa e eliminação pela urina  Crises hipoglicémicas graves, prolongadas (internar sempre).  Cuidado nos idosos, pela insuficiência renal.  Rubor intenso com álcool (efeito dissulfiram)  cuidado também nos jovens
    42. 42. GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA são de 2ª geração. Equivalentes na ação hipoglicemiante Diferenças de farmacocinética  Glipizida se metaboliza no fígado  ótimo na insuficiência renal e pacientes > 65 anos  Glimepirida pode ser tomado em tomada única diária
    43. 43. Atuam sobre as células β pancreáticas, sobre receptores específicos de sulfoniluréias nos canais de KATP. Estimulam a secreção de insulina na fase 1 MECANISMO DE AÇÃO
    44. 44. EFEITOS ADVERSOS HIPOGLICEMIA  Relacionada com a duração do medicamento  pior com a clorpropamida (paciente “pulou” refeições)  Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais Estimulam o apetite  ganho de peso  cuidado em obesos Rash cutâneo
    45. 45. 3-GLINIDAS REPAGLINIDA e NATEGLINIDA Atuam igual às sulfoniluréias, no canal KATP Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto
    46. 46. VANTAGENS Início e término de ação muito rápidas (início em 1 hora e término em 3 horas)  baixo risco de hipoglicemia Tomados antes da refeição  reduzir a elevação pós-prandial imediata (muito relacionada com morte cardiovascular) Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta  elevaçao pós-prandial  MORREM MAIS
    47. 47. Produzem menor ganho de peso São muito seletivos para canais KATP das células β pancreáticas  sem efeitos no músculo cardíaco e músculo liso vascular  sem problemas de morte no IAM
    48. 48. 4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS) ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA
    49. 49. MECANISMO DE AÇÃO Efeitos análogos à metformina  SEM HIPOGLICEMIAS  Evitam a produção de glicose no fígado  Favorecem a captação de glicose no músculo  Aumentam a eficácia da insulina endôgena (reduzem a resistência periférica) em 30%
    50. 50. EFEITOS ADVERSOS Houve sérios problemas hepáticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, já retirada)  vigiar a função hepática no início Ganho de peso e retenção hídrica  cuidados na ICC Proibidas em grávidas. Aditivas com outros hipoglicemiantes orais  em alguns países, proibido o uso com insulina (evitar a ICC)
    51. 51. 6-INIBIDORES DA Α- GLICOSIDASE ACARBOSE Retarda absorção de carboidratos  reduz o “pico” pós-prandial Produzem flatulência, fezes amolecidas, dor abdominal Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes
    52. 52. BIBLIOGRAFIA DUNCAN: Medicina Ambulatorial Diretrizes SBD / 2007 HARRISON

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