Helsedirektoratets ledermøte:
Implementering av retningslinjer
Kunnskapsesenterets
og prosedyrer
nye PPT-mal
–hva er forskningsgrunnlaget?
Øystein Eiring. Spesialist i psykiatri. Konst. redaktør Helsebiblioteket, Nasjonalt
kunnskapssenter for Helsetjenesten. Helsefaglig rådgiver Sykehuset Innlandet

Meny for 20 minutter
 Bakgrunn
 Hva virker på
helsearbeidere?
 Hva virker på fagfolk
generelt?
 Hva fremmer bruk av
retningslinjer?

Paradoks 1
 Ny viten som kan hjelpe pasienter publiseres
hele tiden
 …men vil ikke gi bedre helse uten at fagfolk tar
funnene i bruk i praksis.
Grimshaw, Ward, Eccles. Oxford Handbook of Public Health.

Paradoks 2
 Godt dokumentert at kunnskap ofte ikke når
praksis
– 30-40 prosent av pasientene får ikke dokumentert
effektiv behandling
– 20-25 prosent av pasientene får behandling som
ikke er nødvendig, eller kan være skadelig
Grol R (2007)

Paradoks 3
 At retningslinjer blir utarbeidet betyr ikke
at de blir implementert
BMC Medical Informatics and Decision Making 2008,
8:38

Implementeringsvitenskap
 ”The scientific study of methods to
promote the systematic uptake of
research findings and other
evidence-based practices into
routine practice, and, hence, to
improve the quality and
effectiveness of health services
and care”
Welcome to implementation
science. Implement Sci. 2006; 1: 1

…i sum:
Atferds-
endring

Implementering: Hvem summerer opp
kunnskapen?
§ EPOC, -Cochrane Library
§ National Implementation Research Network
§ Improving patient care. Grol et al.
§ Ny meta-oversikt 2008

Kilde 1: EPOC -Endring av helsearbeideres
atferd
 EPOC = Effective
practice and
organization of care
group
 Del av Cochrane-
samarbeidet
 Satelitt ved Nasjonalt
kunnskapssenter

EPOC: Om 7 vanlige tiltak
1. Læringsmateriell
3. Praksisbesøk
5. Opinionsledere
7. Revisjon/tilbakemelding
9. Tiltak med pasienter som
mellomledd
11. Påminnelser
13. Konferanser og workshops

1. Sende ut skriftlig materiell
 Distribusjon av
læringsmateriell
– retningslinjer
– audiovisuelt materiell
– elektroniske versjoner
 ”Send and they will read”
 Ingen effekt på pasientutfall
 4,3 prosent absolutt
endring

2. Praksisbesøk
 En kompetent person møter
fagfolk på arbeidsplassen
– gir informasjon
– kan inkludere info om
fagpersonens
prestasjoner
 Teknikk anvendt med hell av
legemiddelindustrien
 Gir i snitt 4,8 % endring
for forskrivningspraksis
 Varierende forøvrig

3. Bruk av lokale opinionsledere
 Tiltak via fagfolk utnevnt av
sine kolleger som
innflytelsesrike
 …kan være vanskeligere enn
en skulle tro å finne de
 Gir i snitt 10 prosent
praksisendring

4. Revisjon/tilbakemelding
 Revisjon/tilbakemelding:
– informasjon om egne
faglige prestasjoner over
et gitt tidsrom
– kan inkludere råd
– info fra
– pasientjournal
– databaser
– pasienter
– fagpersonen selv
 Små til moderate
effekter

5. Tiltak med pasienten som mellomledd
 NB: Målet for tiltaket er å
endre atferden til
helsepersonell
 Som ledd i tiltaket gir eller får
pasienten informasjon
 Eksempler:
– brev i posten til pasienten
– info på venterommet
– bruk av massemedia
 Gir i snitt 21 % endring (?)

6. Påminnere
 Påminnere:
– elektronisk
beslutningsstøtte
– påminner i pasientmøtet
– påminner mellom møter
– utvidet labsvar
 Gir i snitt 14,1 prosent
endring (?)

Konferanser og workshops
 Passivt å motta informasjon
 ”Train and hope”
 Usannsynlig at har effekt
 MEN:
 Interaktive workshops
 Fra 0 til moderat effekt

Kilde 2: Praksisendring hos fagfolk generelt
 Implementation research: a
synthesis of the literature
 Inkluderer empiriske
studier, meta-analyser, og
littteraturoversikter
 743 artikler inkludert etter
kritisk gjennomgang
 NIRN

7 suksessfaktorer
§ Valg av medarbeidere
§ Opplæring av medarbeidere
§ Coaching av medarbeidere
§ Evaluering av medarbeidere
§ Evaluering av programmet
§ En understøttende administrasjon
§ Støtte på systemnivå

1. Valg av stab
 Gjelder valg av hvem
som
– lærere
– veiledere
– evaluerere
– …Alle passer ikke til
alle roller
 Effektive
intervjuteknikker fins

2. Opplæring av fagfolk
 Å forberede folk på
det de skal gjøre
 ”Lær opp og håp det
beste” virker ikke
alene
– Men er den
tradisjonelle måten
– Er i seg selv ineffektiv

Men øvelse er effektivt!
 Presenter kunnskapen
 Gi realistiske
demonstrasjoner
 Sørg for muligheter til å
praktisere og øve på
nøkkel-ferdigheter
 Gi feedback på
prestasjonene

3. Veiledning av staben
 Krever realistiske
rammer
 Riktig tidspunkt:
Undervisning mens de
driver praksis
 Evaluering og
tilbakemelding
 Emosjonell støtte

4. Evaluering av staben
 Evaluering av stabens
– etterlevelse
– kompetanse
 Rask tilbakemelding
til den det gjelder
 Både muntlig og
skriftlig

5. Evaluering av programmet
 Bemanning
 Organisering
 Tjenester som ytes
 Hvordan
gjennomføres
– valg av, opplæring av,
veiledning og
evaluering av
medarbeidere

6. En understøttende administrasjon
 Arbeider for å bygge ned
barrierer for
implementering
 Støtter klinikerne ved å
– skape et velvillig miljø
innad i organisasjonen i
forhold til
– ressurser, inklusive
finansiering
– fleksibilitet
– policy

7. Intervensjoner på systemnivå
 tiltak for å sikre at
ressurser og støtte
vedvarer
– policy på divisjons-,
foretaks- og regionalt
nivå
– infrastruktur og
teknisk støtte
– lovverk
... med utgangspunkt i
klinikeres perspektiv.

Konklusjon NIRN
 Det er mulig å få
helsearbeidere til å
endre praksis
 Krever en
implementerings-
organisasjon
– og tiltak på ulike
nivåer

3. kilde: Improving patient care
 Detaljert
gjennomgang av
forskningsgrunnlaget
 Fokus på
implementering av
retningslinjer

Implementering i 9 faser
§ Skap oppmerksomhet
rundt innovasjonen
– eks. massemedia,
personlig kontakt,
personlig utformet brev,
opinionsledere
§ Stimulér interesse for å
vite mer, og sørge for
involvering
– eks. en attraktiv brosjyre,
diskusjon på
arbeidsstedet, entusiasme
fra tidlige utprøvere

3. Skap forståelse
– hva den nye praksisen
innebærer
– hvorfor den trengs
– hva som er forventet av hver
enkelt
4. Sørg for at de som skal
endre praksis utvikler
innsikt i egne rutiner
– hvor trenger hver enkelt
forbedring?
– Tilbakemelding på egne
prestasjoner

5. Sørg for at målgruppa
utvikler en positiv
holdning til endring
– basert på at det er flere
fordeler enn ulemper
– motstand bør diskuteres
seriøst og åpent
– Tips: tidlige utprøvere
demonstrerer fordeler og
viser at praksisen kan
tilpasses

Implementering i 9 faser
 6. Sørg for at
målgruppa fast
bestemmer å
gjennomføre
endringene.
 Inkluder en diskusjon
av hvilke problemer
som kan forventes
underveis
– og hvilke løsninger en da
vil ty til

 7. Prøv praksisen ut i liten skala.
– Evaluer etter testperioden og justér
– ..før omfattende implementering gjennomføres.
 8. Integrer den nye praksisen i rutinene
– prosedyrer og arbeidsrutiner.

Hovedkonklusjoner -organiasjoner:
9. Inkorporér den nye
praksisen i
organisasjonen
– sørg for at den
understøttes av
organisasjonen
– finansiering
– budsjett
– policy

Kilde 4: Hva fremmer bruk av retningslinjer?
 Basert på 12
systematiske
oversikter
 ”Kunnskapsgrunn-
laget er spinkelt”
 Heterogenitet
July 14, 2009 36

1. Karakteristika ved retningslinjen
 Enkel å forstå
 Enkel å prøve ut
 Ikke nødvendig med
ekstra ressurser
 Klar vitenskapelig
basis
 Utarbeidet av
målgruppa
July 14, 2009 37

2. Karakteristika ved implementeringsstrategiene
 Ulike konklusjoner
om flere tiltak er
bedre enn ett
– sannsynligvis er flere
bedre.
 Strategier nær
brukeren og integrert i
klinisk
beslutningstaking
mest vellykkede
July 14, 2009 38

3. Karakteristika ved fagfolk
 Manglende oppmerksomhet på, kjennskap til, og
enighet med retningslinjen er hovedbarrierer
 Yngre kan lettere bruke enn eldre og erfarne
 Gjør fagfolk klar over at retningslinjen finnes
 Disseminering alene er ikke nok
 Bruk målrettede implementeringstiltak som
involverer fagfolk
July 14, 2009 39

4. Karakteristika ved pasienter
 Motstand mot
anbefalingene fra
pasienter affiserer
opptaket av
retningslinjen negativt
 Det samme gjør
komorbiditet
 Gi spesifikke råd for
tiltak hos pasienter
med flere tilstander
July 14, 2009 40

5. Faktorer i miljøet
 Tidspress, manglende
personellressurser og
arbeidspress affiserer
negativt
 Tilstrekkelige
rammebetingelser
er viktig for
implementering
July 14, 2009 41

For å oppsummere…
 Å lage retningslinjer..
 uten å følge opp med
implementering..
 gavner neppe
pasientene
42

Lær mer