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  • 1. DIABETES TIPO 2 DE INICIO TEMPRANO Y SU REPERCUSION EN LA SALUD PUBLICA EN MEXICO (especial para SIIC © Derechos reservados) La diabetes tipo 2 es un grave problema de salud en México y las perspectivas ya resultan alarmantes. En la última década, su prevalencia se ha incrementado en forma dramática y es en el grupo de los adultos jóvenes donde esta enfermedad crece con mayor rapidez. Autor: Israel Lerman-garber Columnista Experto de SIIC Institución: Centro Médico ABCArtículos publicados por Israel Lerman-garber Recepción del artículo Aprobación 26 de Marzo, 2012 10 de Junio, 2012 Primera edición Segunda edición, ampliada y corregida 16 de Julio, 2012 28 de Enero, 2013 Resumen Abstract En la última década, la prevalencia de obesidad y en forma paralela Over the last decade, the prevalence of type 2 diabetes andde diabetes tipo 2 (DBT2), se ha incrementado en forma drástica y es obesity (T2DM) has dramatically increased, and it is in theen el grupo de los adultos jóvenes donde ambos padecimientos crecen group of young adult individuals that both medical problems con mayor rapidez. La definición de DBT2 de inicio temprano es are increasing most rapidly. The definition of early onset T2DM arbitraria y comprende individuos con características clínicas y is arbitrary and includes individuals with clinical and metabolic metabólicas sugestivas de DBT2 que son diagnosticados antes de la characteristics of T2DM diagnosed before the age of 40. Mostlos 40 años. La gran mayoría de estos casos no difieren de la DBT2 de of these cases do not differ from those who start with diabetes inicio más tardío, excepto en su edad de presentación y un probable after this age other than in the earlier age of presentation and,mayor antecedente familiar de la enfermedad (mayor carga genética). probably, in an increased prevalence of a familial history of the Esto tiene repercusiones muy importantes por existir una correlación disease (increased genetic predisposition). There is a very muy estrecha entre la duración de la diabetes y la aparición de strong correlation between diabetes duration and the complicaciones tardías asociadas con la enfermedad. Éstas suelen appearance of late complications of diabetes. In early onset presentarse en individuos que aún se encuentran en plena edad T2DM they become present in individuals that are still in their productiva, con mayor repercusión familiar, económica y psicosocial. productive years with the strongest familial, economic and En la actualidad, la DBT2 de inicio temprano representa una quinta psychosocial impact. Currently, early onset T2DM represents parte de todos los casos de diabetes en México. Una larga duración y one fifth of all the cases of diabetes in Mexico. A longer un escaso control glucémico, que es más común en este grupo de duration of the disease and poorer glycemic control in this edad, contribuyen a una alta prevalencia de complicaciones y una particular age group contribute to the high prevalence of elevada tasa de mortalidad. diabetes-related complications and increased mortality rates. Palabras clave diabetes tipo 2 de inicio temprano, diabetes tipo 2, México Key words early-onset type 2 diabetes, type 2 diabetes, Mexico Artículo completo DIABETES TIPO 2 DE INICIO TEMPRANO Y SU REPERCUSION EN LA SALUD PUBLICA EN MEXICO (especial para SIIC © Derechos reservados)IntroducciónLa diabetes tipo 2 (DBT2) es un grave problema de salud en México. Las perspectivas actuales resultan alarmantes; su incidencia va enaumento, se presenta a edades más tempranas, el diagnóstico se establece en forma tardía y el tratamiento es muchas vecesinadecuado. En la última década, la prevalencia de obesidad, y en forma paralela la DBT2, se ha incrementado en forma drástica y es enel grupo de los adultos jóvenes donde ambos padecimientos crecen con mayor rapidez.1-5 La definición de DBT2 de inicio temprano esarbitraria y comprende individuos con características clínicas y metabólicas sugestivas de DBT2 que son diagnosticados antes de los 40años. La gran mayoría de estos casos no difieren de la DBT2 de inicio después de los 40 años, excepto en su edad de presentación. Estotiene repercusiones muy importantes por existir una correlación muy estrecha entre la duración de la diabetes y la aparición decomplicaciones tardías asociadas con la enfermedad. En la DBT2 de inicio temprano, éstas suelen presentarse en individuos que aún seencuentran en plena edad productiva, con mayor repercusión familiar, económica y psicosocial. La Encuesta Nacional de Salud 2006,6mostró que la prevalencia de diabetes en la población adulta es ya del 14.1%. En el grupo de individuos de entre 20 y 40 años afecta al5.8% de estos y representa el 20.6% de todos los casos de diabetes.4,6,7 Este grupo se caracteriza por una elevada prevalencia deobesidad, resistencia a la insulina, hipertensión y alteraciones en los lípidos, muy similar a las informadas en pacientes con DBT2 de iniciodespués de los 40 años de edad,6,7 tienden a requerir tratamiento con insulina de manera más temprana y cursan con mayor grado dedescontrol metabólico.5,8 La causa de DBT2 es heterogénea e incluye factores hereditarios, ambientales y de estilo de vida. La granmayoría de los pacientes con DBT2 de inicio temprano tienen antecedentes familiares de diabetes, sin importar su origen étnico, y cursancon sobrepeso u obesidad.9,10PrevalenciaEn el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) revisamos los expedientes de todos los pacientesque se atendieron en la clínica de diabetes durante un período de 6 semanas.11 En total fueron 866 expedientes; 433 pacientes (50%)tenían DBT2 diagnosticada después de los 40 años de edad y 241 individuos (27.8%) tenían DBT2 de inicio temprano. Todos estosenfermos contaban con menos de 40 años al momento del diagnóstico, características clínicas sugestivas de DBT2 y no requirieroninsulina dentro de los 2 primeros años a partir del diagnóstico. Ciento cuarenta pacientes (16.1%) tenían DBT tipo 1 (DBT1), de loscuales al 62% se le estableció el diagnóstico en la infancia o adolescencia, 2.8% tenían DBT secundaria a pancreatitis, 2.3%, relacionada
  • 2. con el uso de esteroides u otros padecimientos y 0.9% de los casos correspondieron a MODY (Maturity Onset Diabetes of the Youth).Estos datos corresponden a una institución de salud de tercer nivel de atención médica y no es reflejo de las prevalencias de losdiferentes tipos de DBT en México, en donde por ejemplo, la DBT1 representa el 1% al 2% y la DBT2 de inicio temprano el 20% de todoslos casos de DBT. La distinción entre DBT1 de inicio tardío y DBT2 de inicio temprano es un reto para el clínico. Los datos que ayudan adistinguir la DBT2 de inicio temprano de la DBT1 de inicio tardío son la obesidad, la asociación con otras manifestaciones de resistencia ala insulina como el síndrome metabólico y la acantosis nigricans, los niveles inicialmente normales o elevados del péptido C y la buenarespuesta a hipoglucemiantes orales. En México, la DBT1 es poco frecuente y representa probablemente el 1% del total de casos de DBT.Sin embargo, es cada vez más común que pacientes con DBT1 sean obesos y tengan antecedentes familiares de DBT2, lo que dificultaaún más realizar con certeza el diagnóstico del tipo de DBT al que corresponden esos casos en particular. 12,13 En nuestra institución, al serun hospital de concentración adonde son derivados muchos pacientes con DBT1 de instituciones pediátricas, el 16.1% de la consulta deDBT corresponde a DBT1 (frente al 27.8% con DBT2 de inicio temprano). En algunos centros hospitalarios que atienden pacientes conDBT en la infancia y adolescencia, la DBT2 ya representa la mitad de los casos de DBT, particularmente en grupos étnicos con una mayorcarga genética para DBT2.14 Los pacientes con DBT2 de inicio temprano son un grupo heterogéneo clínicamente y genéticamente, por loque se vuelve difícil obtener una clara imagen acerca de la historia natural de la enfermedad. La prevalencia, respecto del total de casosde DBT, de DBT2 de inicio temprano en México de un 20.6%, es mayor que la informada en países desarrollados de Europa que escercana al 8%2 y menor que el 26% señalado en grupos de alto riesgo como son algunos grupos indígenas de los EstadosUnidos.15Características clínicas y metabólicasEn un estudio de corte transversal,11 los pacientes con DBT2 de inicio temprano que son atendidos en la clínica de diabetes del INCMNSZpresentaron las siguientes características clínicas y metabólicas: edad de 51 ± 12 años, 55.9% eran mujeres y 72.5% habían sidoobesos. La duración promedio de la diabetes fue de 18 ± 11 años y los niveles de HbA1c de 10 ± 2.4%. El 64.5% era hipertenso, el62.7% tenía hipertrigliceridemia y el 61.8%, hipoalfalipoproteinemia. El 79.4% se aplicaban insulina, que se inicio en promedio 9 añosdespués de establecido el diagnóstico. Los pacientes tomaban en promedio 5 medicamentos diferentes (polifarmacia) incluyendoestatinas (42.2%), fibratos (51%), antihipertensivos (63.7%) y aspirina (71.6%).Las características clínicas y metabólicas de los pacientes con DBT2 de inicio temprano informadas en la bibliografía difieren en función dela duración de la DBT y de la edad de presentación. En general, predomina el antecedente familiar de DBT, el antecedente personal deobesidad y la asociación con otras alteraciones vinculadas con el síndrome metabólico. En el INCMNSZ, cuatro de cada cinco pacientes seaplicaban insulina y la mayoría tenían un muy mal control de su glucemia. El paciente con DBT2 de inicio temprano en otros países,también cursa con mayor descontrol metabólico y requiere insulina en forma mucho más temprana que aquellos con DBT2 de iniciotardío.1,2,4,5 No se sabe si el uso más precoz de insulina es producto de la falta de control glucémico crónico, la detección tardía de laenfermedad (en un estudio la mitad de sujetos hispanos con DBT de inicio temprano no sabían que tenían la enfermedad),16 una menorreserva pancreática de insulina o una mayor carga genética para manifestar la enfermedad.La acantosis nigricans estrechamente relacionada con la resistencia a la insulina se documentó en la mitad de los casos del INCMNSZ yhasta en un 90% de niños y adolescentes de origen hispano o afroamericano con DBT2 en los EE.UU. 16 Asimismo, hay pacientes conDBT2 de inicio temprano (particularmente en la población afroamericana e hispana) que son diagnosticados como diabéticos después deun episodio de cetoacidosis, lo que sugiere una mayor deficiencia de insulina. En la población del INCMNSZ, el 12.7% de los pacientespresentaron cetoacidosis. En un estudio en la población norteamericana, aproximadamente el 30% de jóvenes adolescentes hispanos conDBT2 se presentaron al diagnóstico con cetoacidosis, y después del inicio del tratamiento recuperaron una buena parte de su capacidadde secreción de insulina, sin requerir la aplicación de ésta por muchos años.9,10Complicaciones tardías asociadasExiste controversia sobre si estos pacientes tienen mayor riesgo de manifestar complicaciones microvasculares y macrovascularesasociadas con la DBT que sujetos con DBT2 de inicio más tardío. Varios estudios apoyan esta hipótesis; 1,17,18 En adultos jóvenes de Chinacon DBT2, el 18% eran hipertensos y el 27% tenían albuminuria.19 Pacientes japoneses de 30 a 40 años de edad con DBT2 de iniciotemprano tuvieron una elevada prevalencia de complicaciones microvasculares, incluidas retinopatía proliferativa grave e insuficienciarenal en fase terminal.20 En Canadá, un estudio de seguimiento a largo plazo (alrededor de 20 años) de pacientes con DBT2 de inicio enla adolescencia, reveló una elevada mortalidad (9%) y morbilidad, con antecedentes de diálisis, ceguera o amputaciones en uno de cada3 pacientes, pérdidas de embarazos frecuentes (38%) y un muy mal control glucémico.18 En todos los estudios publicados hasta ahora,destaca y es sumamente alarmante el grado de descontrol glucémico que se observa en estos pacientes, asociado con problemas dedepresión y falta de adhesión al tratamiento, que contribuyen a explicar la frecuencia tan alta de complicaciones que se verifica en ellos.La asociación con otras comorbilidades que son parte del síndrome metabólico, contribuye a que las complicaciones particularmentemacrovasculares sean significativamente más frecuentes que en la DBT1. En uno de los estudios 18 se evaluaron también a los padresdiabéticos de adolescentes con DBT2. Los niveles de HbA1c promedio de los padres fueron sumamente elevados (13%), asociados con unaimportante disfunción familiar y depresión. En el INCMNSZ, entre los pacientes con antecedentes de DBT en alguno de sus padres, cercade la mitad de ellos refirieron que habían sufrido de una amputación, ceguera o insuficiencia renal tributaria de diálisis y muyprobablemente relacionado también con un descontrol glucémico crónico importante. No obstante tratarse de una poblaciónrelativamente joven (edad promedio de 51 años), la mayoría de los pacientes con DBT2 de inicio temprano del INCMNSZ presentaban yacomplicaciones tardías, con evidencias de daño renal en uno de cada dos pacientes, afección grave de la retina y neuropatía periféricasintomática en uno de cada tres; el 16% tenía antecedentes de problemas de pie diabético y el 10% antecedentes de un eventoisquémico cardiovascular. Una larga duración de la DBT fue la variable más significativa asociada con la aparición de complicacionesmicrovasculares y macrovasculares. Como se mencionó previamente, la mayoría de los pacientes se encontraban con muy mal control ysólo unos cuantos (9.8%) tuvieron cifras de HbA1c< 7%. Estos estudios tienen el sesgo de que sólo incluyen pacientes que son atendidosen la institución y no nos permite obtener datos de mortalidad, los cuales seguramente serían elevados (la frecuencia de sujetos entratamiento sustitutivo por IRCT fue mucho menor que la esperada, esto por ser derivados a otra institución o bien porque muchosfallecen sin recibir atención adecuada por esta complicación). Al revisar expedientes de pacientes con DBT2 de inicio temprano queingresaron hace 20 o 30 años a la institución, se comprueba que el 70% de ellos se perdieron en el seguimiento por la consulta externa,situación similar a la que ocurre en otras entidades de salud en nuestro país,22 hecho que seguramente obedece a que se trata depacientes en plena edad productiva y que por su estrato socioeconómico bajo o muy bajo les es muy difícil ausentarse de sus actividadeslaborales, o bien porque no comprendieron la importancia de llevar un seguimiento médico y mantener los objetivos terapéuticos decontrol.
  • 3. Pensar en un adolescente o adulto joven con DBT2, con obesidad, en un entorno socioeconómico pobre, sin una educación adecuada, conpadres con malos hábitos de alimentación, obesos, alguno de ellos o ambos con DBT y mal control glucémico crónico, hablan de un muymal pronóstico y muy pocas posibilidades de incidir en la historia natural de la enfermedad. Factores genéticos asociadosEn los pacientes con DBT2 de inicio temprano del INCMNSZ, la carga genética de DBT es muy elevada; el 76.2% de los pacientes teníanantecedentes heredofamiliares en línea directa de la enfermedad. Esta cifra es mayor a la informada en pacientes con DBT2 de iniciódespués de los 40 años y que es cercana al 60%. En aquellos individuos con DBT2 de inicio temprano con antecedentes de DBT en algunode sus padres y en los cuales se logró recabar la información, la edad promedio al diagnóstico de la enfermedad del padre fue de 56 ± 15años y de 47 ± 10 en la madre. Refirieron insuficiencia renal en fase terminal, ceguera o amputaciones en el 17.7% de sus padres y en el16.7% de sus madres. Los pacientes que tenían antecedentes familiares de DBT en ambos padres (20.6%), se caracterizaron por unmenor índice de masa corporal (p = 0.03) y una tendencia a menor control glucémico (no significativo). No se vinculó con un inicio aúnmás temprano de la DBT o con una mayor prevalencia de complicaciones crónicas relacionadas. Se estudió también la asociación de laDBT2 de inicio temprano con marcadores genéticos. El gen ABCA1 (por las siglas en inglés de ATP- binding cassette) codifica para unaproteína de membrana dependiente de ATP, cuya función es transportar principalmente colesterol y fosfolípidos a través de membrana.La variante R230C de este gen, ha presentado asociaciones significativas en poblaciones mestizo-mexicana con obesidad, síndromemetabólico y DBT2.23 La frecuencia de los genotipos R230C/C230C, portadores del alelo de riesgo, fue elevada (26.5%) en nuestrapoblación con DBT2 de inicio temprano. Los pacientes con este marcador genético se caracterizaron por un inicio más temprano en laaplicación de insulina (5.5 ± 1.6 vs. 10.9 ± 1.0 años; p = 0.01) y una menor prevalencia de complicaciones microvasculares (RR 0.287,IC 1.04-12.27; p = 0.04) y de acantosis nigricans (RR 0.339; p = 0.038). Estos datos deben de tomarse con mucha reserva ya que paracorroborarlos se requieren estudios en un número mayor de pacientes. Los estudios publicados en el INCMNSZ tienen algunaslimitaciones, esto por ser transversales, realizarse en una institución de atención médica de tercer nivel con el sesgo propio en laselección de pacientes, el tamaño reducido de la muestra y por el desconocimiento acerca de qué ocurre con muchos individuos quedejan de acudir a la institución y que son muy difíciles o imposibles de localizar.DBT2 de inicio temprano y autoinmunidadEn el estudio de pacientes con DBT2 de inicio temprano realizado en el INCMNSZ, se solicitaron también anticuerpos contra ladescarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD). Solamente el 3.6% de los pacientes tuvieron anticuerpos positivos; todos ellos teníancaracterísticas clínicas sugestivas de DBT2, AHF positivos de DBT e iniciaron tratamiento con insulina entre 5 y 10 años después deldiagnóstico.24 Esto sugiere que en nuestro medio, en la población adulta, es poco común lo que se puede llamar DBT doble (DBT2 másDBT1 en un mismo individuo). Esto es diferente en nuestras instituciones pediátricas donde cada vez es más frecuente ver pacientes conDBT1 que a su vez tienen obesidad, ovarios poliquísticos y predisposición genética a DBT2.Variables psicosocialesLa DBT2 de inicio temprano tiene un gran impacto psicológico, social y económico que conlleva una pérdida de productividad y una mayordemanda de atención médica. Muchos de estos pacientes están deprimidos, lo que favorece un escaso control glucémico y mayoresdificultades para aceptar y enfrentar una enfermedad crónica como la DBT.22 La gran mayoría de los pacientes del INCMNSZ pertenecíana un estrato socioeconómico bajo y uno de cada tres no habían superado la educación primaria. Uno de cada 3 pacientes estabadeprimido y la gran mayoría refería a la DBT como una causa de estrés importante en sus vidas. Las pacientes del sexo femenino, al igualque en otros estudios, se caracterizaron por presentar mayor índice de masa corporal y depresión que los individuos del sexo masculino.La mayoría de los enfermos tenían sobrepeso u obesidad y una regular o mala adhesión al plan de alimentación. En los paísesdesarrollados, la mayoría de los casos de DBT2 de inicio temprano se presentan en minorías, en los estratos socioeconómicos bajos ydonde prevalecen la obesidad, la depresión y acceso escaso a los servicios de salud.16-18,22ConclusionesLa DBT2 de inicio temprano constituye un grave problema de salud pública. Los pacientes se caracterizaron por tener antecedentesfamiliares positivos de DBT, antecedentes personales de obesidad y comorbilidades asociadas con el síndrome metabólico. La aparicióntemprana y la larga evolución de la enfermedad, aunado a la falta de control glucémico crónico contribuyen a la alta frecuencia decomplicaciones y muy probablemente a las tasas elevadas de mortalidad. Se requieren en forma urgente medidas de salud pública queayuden a frenar la epidemia de obesidad, promover una mayor actividad física y educación en salud, establecer un diagnóstico tempranode la DBT y favorecer su tratamiento adecuado y oportuno. Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos del Mundo> páginawww.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128992 Especialidades Principal:Diabetología, Medicina Interna, Epidemiología Relacionadas:Atención Primaria, Cardiología, Endocrinología y Metabolismo, Epidemiología, Nefrología y Medio Interno, Nutrición, Pediatría, Salud Pública, Medicina Familiar Enviar correspondencia a: Lerman Garber Israel, Centro Médico ABC. Consultorio 405, 01120, Av. Observatorio esq. Sur 136, Colonia Las Américas, México, D.F., México Patrocinio y reconocimiento: Bibliografía del artículo1. Hillier TA, Pedula KL Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes: losing the relative protection of youth. Diabetes Care 26:2999-3005, 2003.
  • 4. 2. King H, Aubert R, Herman W. Global burden of diabetes, 1995- 2025. Diabetes Care 21:1414-1431, 1998. 3. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP: The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA 286:1195-1200, 2001 4. Rull JA, Aguilar Salinas CA, Rojas R, Ríos Torres JM, Gómez Pérez FJ, Olaíz G. Epidemiology of type 2 diabetes in Mexico. Arch Med Research 36:188-96, 2005. 5. Gungor N, Hannon T, Libman I, Bacha F, Arslanian S. Type 2 diabetes mellitus in youth: The complete picture to date. Pediatr Clín N Am 52:1579-1609, 2005. 6. Aguilar Salinas C, Reyes E, Ordoñez María Luisa, et al. Early-Onset Type 2 Diabetes: Metabolic and Genetic Characterization in the Mexican Population. J Clin Endocrinol Metab 86:220-226, 2001. 7. Aguilar-Salinas C, Velazquez O, Gómez Perez F, et al. Prevalence and Characteristics of Early-Onset Type 2 Diabetes in Mexico Am J Med 113:569-574, 2002. 8. American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents (Consensus Statement). Diabetes Care 23:381-389, 2000. 9. Neufeld N, Raffel L, Landon C, et al. Early presentation of type 2 diabetes in Mexican-American youth. Diabetes Care 21:80-6, 1998. 10. Hale DE, Danney KM. Non-insulin dependent diabetes in Hispanic youth (type 2Y). Diabetes 47(Suppl 1):A82, 1998.11. Lerman I, Agular Salinas C, Tusié Luna T, Velásquez D, Lobato VM, Osornio FM, Gómez Pérez FJ, Granados J, Villa AR, Velasco ML, Rull Rodrigo JA. Diabetes tipo 2 de inicio temprano. Experiencia en una Institución de tercer nivel de atención médica. Gaceta Médica Méx 146(3):179-184, 2010.12. Zimmet P, Turner R, McCarty D, et al. Crucial points at diagnosis: type 2 diabetes or slow type 1 diabetes. Diabetes Care 22(Suppl 2):B59-64, 1999. 13. Sobngwi E, Gautier JF. Adult-onset idiopathic type I or ketosis-prone type II diabetes: evidence to revisit diabetes classification. Diabetologia 45:283-285, 2002. 14. Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS, Valdez Beckles GL, Saaddine J, Gregg EW, Williamson DF, Narayan KM.Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr 136: 664-672, 2000. 15. Rios Burrows N, Geiss L, Engelgau M, Acton K. Prevalence of diabetes among native American and Alaska natives 1990-1997. Diabetes Care 23:1786-1790, 2000. 16. Dabelea D, Pettitt DJ, Jones KL, et al. Type 2 diabetes mellitus in minority children and adolescents: an emerging problem. Endocrinol Metab Clin North Am 28:709-29, 1999. 17. Matthews DR, Wallace TM. Children with type 2 diabetes: the risks of complications. Horm Res 57(Suppl. 1):S34-S39, 2002. 18. Dean H, Flett B. Natural history of type 2 diabetes diagnosed in childhood: long-term follow-up in young adult years. Diabetes 51(S2):A24, 2002. 19. Chan JC, Cheung CK, Swaminathan R, et al. Obesity, albuminuria and hypertension among Hong Kong Chinese with non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Postgrad Med 69:204-10, 1993.20. Yokoyama H, Okudaira M, Otani T, et al. Existence of early-onset NIDDM Japanese demonstrating severe diabetic complications. Diabetes Care 20:844-7, 1997. 21. Oram JF, Heinecke JW. ATP-binding cassette transporter A1: a cell cholesterol exporter that protects against cardiovascular disease. Physiol Rev 85:1343-1372, 2005. 22. Lerman I, Lozano L, Villa AR, Hernández-Jiménez S, Weinger K,. Caballero AE, Aguilar Salinas C, Velasco ML, Gómez-Pérez FJ, Rull JA.Psychosocial factors associated with poor diabetes self care management in a specialized Center in Mexico City. Biomedicine & Pharmacotherapy 58:566-570, 2004. 23. Villarreal-Molina MT, Flores-Dorantes MT, Arellano-Campos O, Villalobos-Comparan M, Rodríguez-Cruz M, Miliar-García A, Huertas-Vazquez A,Menjivar M, Romero-Hidalgo S, Wacher NH, Tusie-Luna MT, Cruz M, Aguilar-Salinas CA, Canizales-Quinteros S; Metabolic Study Group. Association of the ATP-binding cassette transporter A1 R230C variant with early-onset type 2 diabetes in a Mexican population. Diabetes 57:509-13, 2008. 24. Lerman I, Granados J, Aguilar-Salinas C, Lobato M, Villa RA, Velasco ML, Gómez-Pérez FJ. Baja prevalencia de autoinmunidad (anticuerpos antiGAD +) en pacientes adultos con diabetes tipo 2 de inicio temprano. Revista de Endocrinología y Nutrición 18:170-175, 2010.
  • 5. LA ACTIVIDAD METABOLICA DEL TEJIDO ADIPOSO, DEPENDIENTE DEL RITMO CIRCADIANODE LA INGESTA, Y NO LA HIPERFAGIA, PROVOCA SOBREPESO EN RATONES: ¿LA RUTA DE LAS PENTOSAS FOSFATO DESEMPEÑA ALGUN PAPEL? La alteración de la conducta alimentaria es un desencadenante de sobrepeso/obesidad independiente de la ingesta calórica y de la composición de la comida. La inhibición de la síntesis de ácidos grasos causada por este tipo de dietas podría guardar alguna relación con este fenómeno. *Mariano Ruiz-Gayo describe para SIIC los aspectos relevantes de su trabajo LA ACTIVIDAD METABOLICA DEL TEJIDO ADIPOSO, DEPENDIENTE DEL RITMO CIRCADIANO DE LA INGESTA, Y NO LA HIPERFAGIA, PROVOCA SOBREPESO EN RATONES: ¿LA RUTA DE LAS PENTOSAS FOSFATO DESEMPEÑA ALGUN PAPEL?, Endocrinology, 153(2):690-699 Feb, 2012 Esta revista, clasificada por SIIC Data Bases, integra el acervo bibliográfico de la Biblioteca Biomédica (BB) SIIC. Institución principal de la investigación *Universidad Ceu-san Pablo, Madrid, España Descripción de la investigaciónMadrid, España(especial para SIIC)Madrid, España (especial para SIIC)El ritmo circadiano de la ingesta está regulado por la actividad de las circuitos neuronales que unen el núcleo supraquiasmático(conectado con la retina) y el núcleo ventromedial del hipotálamo (implicado en la regulación del apetito y de la saciedad). Laactividad de esta vía es la base de la alternancia de períodos de ingesta de alimentos (coincidentes con las horas de luz en el serhumano) y de ayuno (correspondientes a los períodos de oscuridad) e, indirectamente, es también responsable de la variacióncircadiana de la concentración plasmática de insulina, así como de la actividad metabólica del tejido adiposo, que almacena energíaen forma de triglicéridos durante los períodos posprandiales y libera ácidos grasos durante los períodos de ayuno.La alternancia ingesta/ayuno es muy relevante para el mantenimiento del peso corporal. De hecho, se ha observado que lainversión forzada del ciclo puede causar sobrepeso y resistencia a la insulina. El síndrome del comedor nocturno también puedeservir como ejemplo, ya que los individuos que lo padecen tienen un riesgo incrementado de evolucionar a la obesidad. Desde otraperspectiva, es ilustrativa la situación de muchas sociedades actuales en Europa y América (con una elevada incidencia/prevalenciade obesidad) en las que el continuo snacking tiende a sustituir con frecuencia las comidas estructuradas de la forma tradicional. Eneste caso, no podríamos hablar de una inversión estricta del ciclo luz/oscuridad pero sí de la ausencia de períodos de ayuno duranteel día.Recientemente se ha observado que las dietas ricas en grasas saturadas (HFD) causan una redistribución del patrón circadiano de laingesta, junto con cambios en la expresión génica de los llamados genes clock (circadian locomotor output cycles kaput), de formaque la ganancia de peso debida a este tipo de dietas no parece deberse exclusivamente a la ingesta calórica diaria y a lacomposición de la comida sino a la distribución de las comidas a lo largo del día. Podría decirse que las HFD son obesogénicas, nosólo en razón de su composición sino también de las alteraciones conductuales que desencadenan.Para este estudio hemos partido de la hipótesis de que si la inversión espontánea de la conducta alimentaria generada por HFD escausa de alteraciones metabólicas que conducen a la obesidad, entonces la resincronización forzada de la ingesta debería corregir oprevenir dicha enfermedad. En este trabajo hemos caracterizado en ratones jóvenes (5 semanas de edad en el momento deempezar el tratamiento) el efecto de una HFD (la grasa aporta un 45% de las calorías totales) sobre la ingesta calórica, el pesocorporal, una serie de parámetros indicativos del metabolismo del tejido adiposo (cantidad de tejido adiposo blanco,concentraciones plasmáticas de leptina, insulina y ácidos grasos, expresión de la ácido graso sintasa –FAS-, capacidad de losadipocitos para sintetizar nicotinamida-adenina-dinucleótido-fosfato –NADPH-, un cofactor de la FAS necesario para la síntesis denovo de ácidos grasos), así como la expresión de algunos genes clock en el tejido adiposo y en el hipotálamo.En un primer ensayo observamos que los animales que recibieron la HFD aumentaron progresivamente de peso durante las ochosemanas que duró el estudio, aunque el total de calorías ingeridas a lo largo del día fue similar entre los animales HFD y loscontroles. Sin embargo, los animales HFD aumentaron la ingesta sólida durante las horas de luz (los ratones son animales de ciclonocturno) y la disminuyeron durante el período de iluminación. Al final del tratamiento se sacrificaron lotes de cinco animales cadatres horas y se determinaron parámetros plasmáticos, entre otros, observándose, como resultados más relevantes, la desaparición
  • 6. del ritmo circadiano de insulina, una disminución de la FAS y de la actividad sintética de NADPH, así como un incremento de la expresión génica de los genes clock. En un segundo ensayo, los animales HFD fueron forzados a adherirse a un ritmo circadiano similar al de los controles. En este caso, el peso corporal y el de los tejidos adiposos se normalizó y se recuperó la variación circadiana de insulina. Además, aumentó la actividad de las enzimas que sintetizan NADPH y se normalizó parcialmente la expresión de los genes clock. Los datos aportados por este estudio indican que la alteración de la conducta alimentaria es un desencadenante de sobrepeso/obesidad independiente de la ingesta calórica y de la composición de la comida. Además, muestran que la inhibición de la síntesis de ácidos grasos podría guardar alguna relación con este fenómeno. Es muy interesante resaltar que la síntesis de ácidos grasos es un proceso ubicuo y que su inhibición tiene no sólo repercusión en la síntesis de ácidos grasos sensu stricto, sino en el equilibrio redox de los tejidos, incluido el tejido adiposo y el hipotálamo, y por lo tanto podría tener alguna relación con el desarrollo de los procesos infamatorios relacionados con la obesidad. Referencias bibliográficas Arble DM, Bass J, Laposky AD, Vitaterna MH, Turek FW 2009. Circadian timing of food intake contributes to weight gain. Obesity 17:2100–2102 Salgado-Delgado R, Angeles-Castellanos M, Saderi N, Buijs RM, Escobar C 2010 Food intake during the normal activity phase prevents obesity and circadian desynchrony in a rat model of night work. Endocrinology 151:1019–1029 Simon C, Weibel L, Brandenberger G 2000 Twenty-four-hour rhythms of plasma glucose and insulin secretion rate in regular night workers. Am J Physiol Endocrinol Metab 278:E413–E420 Kohsaka A, Laposky AD, Ramsey KM, Estrada C, Joshu C, Kobayashi Y, Turek FW, Bass J 2007 High-fat diet disrupts behavioral and molecular circadian rhythms in mice. Cell Metab 6:414–421 Somoza B,Guzman R,Cano V, Merino B,RamosP, Díez-Fernandez C, Fernanndez-Alfonso MS, Ruiz-Gayo M 2007 Induction of cardiac uncoupling protein-2 expression and adenosine 5-monophosphate activated protein kinase phosphorylation during early states of diet induced-obesity in mice. Endocrinology 148:924–931 Otros artículos de Mariano Ruiz-Gayo R Guzmán-Ruiz, B Somoza, M Gil-Ortega, B Merino, V Cano, C Attané, I Castan-Laurell, P Valet, MS Fernández-Alfonso, M Ruiz-Gayo. Sensitivity ofcardiac carnitine palmitoyltransferase to malonyl-CoA is regulated by leptin: Similarities with a model of endogenous hyperleptinemia. Endocrinology 151:1010-1018 (2010) M Gil-Ortega, P Stucchi, R Guzmán-Ruiz, V Cano, S Arribas, MC González, M Ruiz-Gayo, MS Fernández-Alfonso, B Somoza. Adaptative nitric oxide overproduction in perivascular adipose tissue during early diet-induced obesity. Endocrinology 151:3299-3306 (2010) Stucchi P, Guzmán-Ruiz R, Gil-Ortega M, Merino B, Somoza, B, Cano V, de Castro J, Sevillano J, Ramos MP, Fernández-Alfonso MS, Ruiz-Gayo M. Leptin resistance develops spontaneously in mice during adult life in a tissue-specific manner. Consequences for hepatic steatosis. Biochimie 93:1779-1785 (2011) Valladolid-Acebes I, Stucchi P, Cano V, Fernández-Alfonso MS, Merino B, Gil-Ortega M, Fole A, Morales L, Ruiz-Gayo M, Del Olmo N. High-fat diets impair spatial learning in the radial-arm maze in mice. Neurobiol Learn Mem. 95:80-85 (2011) Stucchi P, Gil-Ortega M, Merino B, Guzmán-Ruiz R, Cano V, Valladolid-Acebes I, Somoza B, Le Gonidec S, Argente J, Valet P, Chowen JA,Fernández-Alfonso M, Ruiz-Gayo M. Circadian Feeding Drive of Metabolic Activity in Adipose Tissue and not Hyperphagia Triggers Overweight in Mice: Is There a Role of the Pentose-Phosphate Pathway? Endocrinology 153(2):690-699 (2012) Valladolid-Acebes I, Merino B, Principato A, Fole A, Barbas C, Lorenzo MP, García A, Del Olmo N, Ruiz-Gayo M, Cano V. High fat diets induce changes in hippocampal glutamate metabolism and neurotransmission. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2011 Nov 22 [Epub ahead of print] C Attané, C Foussal, S Le Gonidec, A Benani, D Daviaud, E Wanecq, R Guzmán-Ruiz, C Dray, V Bezaire, C Rancoule, K Kuba, M Ruiz-Gayo, T Levade, J Penninger, R Burcelin, L Pénicaud, P Valet, I Castan-Laurell. Apelin treatment increases complete fatty acid oxidation, mitochondrial oxidative capacity and biogenesis in muscle of insulin-resistant mice. Diabetes 61:310-320 (2012) L Morales, N De Olmo, I Valladoid-Acebes, A Fole, V Cano, B Merino, P Stucchi, D Ruggieri, L López, LF Alg (uacil, M Ruiz-Gayo. Shift of circadian feeding pattern by high-fat diets is coincident with reward deficits in obese mice. PLoS ONE 7(5) e36139 (2012) Para comunicarse con Mariano Ruiz-Gayo mencionar a SIIC como referencia: ruigayo@ceu.es Autor invitado Descripción aprobada 31 de mayo, 2012 13 de junio, 2012
  • 7. Reedición siicsalud 14 de diciembre, 2012 Acerca del trabajo completoLA ACTIVIDAD METABOLICA DEL TEJIDO ADIPOSO, DEPENDIENTE DEL RITMO CIRCADIANO DE LA INGESTA, Y NO LA HIPERFAGIA, PROVOCA SOBREPESO EN RATONES: ¿LA RUTA DE LAS PENTOSAS FOSFATO DESEMPEÑA ALGUN PAPEL? Título original en castellano LA ACTIVIDAD METABÓLICA DEL TEJIDO ADIPOSO, DEPENDIENTE DEL RITMO CIRCADIANO DE LA INGESTA, Y NO LA HIPERFAGIA, PROVOCA SOBREPESO EN RATONES: ¿DESEMPEÑA ALGÚN PAPEL LA RUTA DE LAS PENTOSAS FOSFATO? Autor Mariano Ruiz-Gayo1 1 Profesor, Universidad Ceu-san Pablo, Profesor Acceso a la fuente original Endocrinology http://endo.endojournals.org/ El artículo se relaciona estrictamente con las especialidades de siicsalud Principal 1 Principal 2 El artículo se conecta secundariamente con las especialidades
  • 8. METAS DE PRESION ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON INSULINA (especial para SIIC © Derechos reservados) La diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial son 2 entidades que tienen una estrecha relación fisiopatológica, clínica y epidemiológica. En pacientes insulinizados, la prevalencia de hipertensión arterial duplica las tasas de la población general. En ellos, la meta terapéutica debería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg. Autor: Ricardo López Santi Columnista Experto de SIIC Institución: Sociedad Iberoamericana de Información Científica Artículos publicados por Ricardo López Santi Recepción del artículo Aprobación Primera edición 31 de agosto, 2012 22 de octubre, 2012 14 de diciembre, 2012 Resumen La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y la hipertensión arterial son dos entidades que tienen una estrecha relación fisiopatológica, clínica y epidemiológica. Si bien las normas de práctica clínica han incorporado el concepto de que los diabéticos podrían presentar una meta de presión arterial más baja que la población general, investigaciones recientes como el estudio ACCORD han establecido una duda al respecto. Se analizaron pacientes incorporados en el PRODIABA en el grupo de DBT2 que requirieron insulina y, con el objetivo de determinar la meta ideal de presión arterial, se estudiaron los predictores de mortalidad tomando el antecedente de hipertensión arterial y la presión arterial al ingreso, considerando para el análisis dos niveles comparativos: un primer nivel > 140/90 mm Hg y un segundo nivel > 130/80 mm Hg. Se tuvieron en cuenta como factores covariables edad, sexo, nivel de triglicéridos, colesterol y tabaquismo. De acuerdo con el modelo multivariado de regresión logística, elumbral por encima de 140/90 y el antecedente de hipertensión arterial al momento del ingreso al programa resultaron predictores de mortalidad. En pacientes con DBT2 insulinizados, la prevalencia de hipertensión arterial duplica las tasas de la población general. En ellos, la meta terapéuticadebería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg. Los resultados del presente registro deberían justificar evaluaciones prospectivas en pacientes bajo tratamiento con hipoglucemiantes, para aclararlos objetivos ideales de presión arterial. Palabras clave diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, predictores de mortalidad, metas terapéuticas Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos del Mundo> Especialidades Principal:Atención Primaria, Diabetología Relacionadas:Cardiología, Diabetología, Endocrinología y Metabolismo, Epidemiología, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina Interna, Salud Pública Enviar correspondencia a: Ricardo López Santi, Sociedad Iberoamericana de Información Científica, Av. Belgrano 430, Buenos Aires, Argentina Blood Pressure Goals in Type 2 Diabetes Patients Treated with Insulin AbstractDiabetes mellitus type 2 (DBT2) and hypertension are two entities that are closely related since pathophysiological, clinical and epidemiological view.Although clinical practice guidelines have incorporated the concept that diabetics could present a target blood pressure lower than the generalpopulation, since recent researches such as the ACCORD study has established a doubt. Were analyzed in patients enrolled in the PRODIABAProgram DBT2 who had required insulin; in order to determine the goal of the blood pressure were analyzed the predictors of mortality: the historyof hypertension, blood pressure at admission, considering for the comparative analysis of two levels: a first level > 140/90mm Hg, and a secondlevel> 130/80 mm Hg. Age, sex, triglycerides, cholesterol and smoking were considered as covariates. According to multivariate logistic regressionmodel, the cutoff level above 140/90 and a history of hypertension at entry to the program were the predictors of mortality. In patients with DBT2insulinized the hypertension prevalence rates was twice than the general population. In these patients the therapeutic goal should be to achievelevels below 140/90 mmHg. The results of this record should justify prospective evaluations in patients treated with hypoglycemic, to clarify the idealgoals of blood pressure. Key wordstype 2 diabetes mellitus, hypertension, predictors of mortality, therapeutic goals Artículo completo METAS DE PRESION ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON INSULINA (especial para SIIC © Derechos reservados) Introducción La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) es un trastorno metabólico con gran impacto en la salud pública, tanto en el análisis de morbimortalidad como
  • 9. en el de indicadores económicos. La asociación con hipertensión arterial (HTA) tiene un efecto sinérgico negativo e implica un incrementosignificativo del riesgo cardiovascular.1 En las últimas décadas, la tasa prevalencia de DBT2 tuvo un crecimiento constante a nivel mundial y, enparticular, en la región de América Latina. La obesidad, la escasa actividad física, el tabaquismo y la mayor expectativa de vida de la poblaciónson factores de riesgo que influyen en las tasas de incidencia y prevalencia de ambas entidades. 2-4 Desde el punto de vista fisiopatológico, estasdos enfermedades se encuentran relacionadas en procesos como la insulinorresistencia, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la activación simpática y la progresión consecuente de la enfermedad aterosclerótica.5-7 La HTA es dos veces más frecuente en laspersonas que tienen diabetes, mientras que las personas hipertensas tienen una probabilidad de más del doble de presentar diabetes que lasnormotensas.8 A partir de los estudios HOT (Hipertensión Optimal Treatement) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), se aceptóque la meta en el tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos debía ser inferior a la de los no diabéticos y las normativas de práctica clínicacomenzaron a acuñar el concepto de una presión arterial inferior a 130/80 mm Hg, que pueden ser más exigentes cuando existía daño renal.9-11Recientemente, los resultados del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) mostraron que un tratamiento intensivoen pacientes diabéticos con una meta de presión sistólica de 120 mm Hg no tuvo mejores resultados que el implementado al grupo detratamiento convencional con un objetivo de 140 mm Hg (a excepción de la incidencia de accidente cerebrovascular), pero con una tasa mayorde efectos adversos debidos al tratamiento farmacológico.12-16 Estos resultados han dejado un nuevo campo de análisis: ¿Las metas de presiónarterial deben ser realmente más estrictas en la población de pacientes diabéticos? La Provincia de Buenos Aires posee un programa destinado aestos pacientes (PRODIABA, Programa de prevención, atención y tratamiento de la Diabetes del Ministerio de Salud de la Provincia de BuenosAires) con más de 80 mil beneficiarios. La definición respecto de las metas por alcanzar puede tener un gran impacto económico (cantidad defármacos antihipertensivos por utilizar, hospitalizaciones, discapacidad) y sanitario, habida cuenta de la mortalidad cardiovascular incrementadaen esta población. Así, el objetivo de este trabajo fue determinar la meta de presión arterial por alcanzar en la población de pacientes diabéticostipo 2 tratados con insulina del programa PRODIABA.Material y métodoSe llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo cuya población de estudio estaba representada por pacientes con DBT2 bajo tratamientocon insulina, incluidos en el PRODIABA, durante el período 1996-2009. Se analizaron como predictores de mortalidad: el antecedente de HTA yla presión arterial al ingreso, considerando para el análisis dos niveles comparativos: primer nivel > 140/90 mm Hg, y segundo nivel > 130/80mm Hg. Se consideraron como factores covariantes la edad, el sexo, el nivel de triglicéridos y de colesterol y el tabaquismo. Con los datosobtenidos se efectuó un análisis estadístico.ResultadosSe obtuvo una población de 12 147 pacientes en los que se estudiaron las variables mencionadas y su influencia en la mortalidad. La edadpromedio fue de 55.2 años (± 9.47), con predominio del sexo femenino (55.4%). La prevalencia del antecedente de HTA fue del 55.4% (Tabla1).
  • 10. La prevalencia de muerte en los pacientes con antecedente de HTA fue del 17.5%, mientras que para aquellos sin antecedente de HTA, fue del12.5%. En el análisis univariado, la razón de prevalencias mostró una diferencia estadísticamente significativa (odds ratio [OR]: 1.48; intervalode confianza [IC] del 95%: 1.33-1.64) (Tabla 2).El valor promedio de presión arterial máxima en los pacientes fallecidos fue 135.8 mm Hg (± 19.4; IC 95%: 134.9-133.4), mientras que elmínimo fue 81.5 mm Hg (± 11.6; IC 95%: 81-82). Para los pacientes vivos, estos valores fueron 133 mm Hg (± 18.7; IC 95%: 132.7-133.4) y80.6 mm Hg (± 11.5; IC 95%: 80.3-80.8) para los valores máximos y mínimos, respectivamente; estas diferencias fueron estadísticamentesignificativas (t = 4.0; p < 0.00 sistólica y t = 3.2; p < 0.00 diastólica), con una diferencia promedio de 2.7 mm Hg para la presión arterialsistólica y de 0.9 mm Hg para la diastólica. El riesgo de muerte fue mayor en las personas que presentaban presión arterial alta, por encima delos 140-90 mm Hg (OR: 1.37; IC 95%: 1.23-1.53). Para este valor umbral, la presión arterial alta mostró una prevalencia en la poblaciónestudiada del 24.5% (18.6% para los pacientes fallecidos y 14.2% para los no fallecidos). Para el segundo valor umbral, la presión arterialmantuvo una prevalencia del 49.2% (prevalencia del 17% para los pacientes fallecidos). En el modelo multivariado (Tabla 3), el nivel de presiónarterial resultó estadísticamente significativo como predictor de muerte para el primer nivel, con un umbral de 140/90 mm Hg (OR: 1.17; IC95%: 1.05-1.32). En tanto, el segundo nivel de presión arterial, con un umbral de 130/80 mm Hg, no resultó estadísticamente significativo parala predicción de muerte (OR: 1.10; IC 95%: 0.90-1.12) después de ser ajustado para el resto de las covariables. El antecedente de HTA fueestadísticamente significativo (OR: 1.24; IC 95%: 1.10-1.39).
  • 11. Discusión A partir de los presentes resultados se corrobora que la prevalencia de HTA en pacientes diabéticos es prácticamente el doble que la de la población de no diabéticos. Esta observación es relevante al momento de definir estrategias rentables en la detección de pacientes hipertensos. Respecto de la capacidad predictiva de mortalidad, tanto el antecedente de HTA como el ingresar con niveles de presión arterial por encima de 140/90 mm Hg, permitieron definir una población con claro riesgo. Los resultados del estudio ACCORD 17,18 dejaron la duda respecto de una meta entre 120 y 130 mm Hg, zona que, en el caso particular de los pacientes del PRODIABA, parecería no tener relevancia respecto de una menor mortalidad. Estos resultados avalarían una meta de 140/90 mm Hg con seguridad. El 24% de los pacientes evaluados presentaban cifras por encima de las deseadas. Asimismo, los pacientes con valores superiores a ese umbral deberían recibir un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico, incluyendo estrategias de prevención (plan alimentario, actividad física y cesación tabáquica). Conclusión En pacientes con DBT2 bajo tratamiento con insulina, la prevalencia de HTA duplica la de la población general. En estos pacientes, la meta terapéutica debería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mm Hg. Los resultados del presente registro deberían justificar evaluaciones prospectivas en pacientes bajo tratamiento con hipoglucemiantes, con el fin de aclarar las metas ideales de presión arterial. Los autores no manifiestan conflictos de interés. Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2012 www.siicsalud.com Bibliografía del artículo1. Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Lancet 375(9723):1365-1374, 2010. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and class?cation of diabetes mellitus. Diabetes Care 35(Suppl 1):S64-S7, 2012. 3. Boyle JP, et al. Projection of the year 2050 burden of diabetes in the US adult population: dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetes prevalence. Population Health Metrics 8:29, 2010.4. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year Follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359:1577- 1589, 2008.5. Duckworth W, et al. VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360:129-139, 2009.6. Reaven PD, et al. Intensive Glucose Lowering Therapy Reduces Cardiovascular Disease Events in VADT Participants with Lower Calcified Coronary Atherosclerosis. Diabetes [published online August 3, 2009]. 7. Turnbull FM, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 52:02288–2298, 2009. 8. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 304:61-6, 2010. 9. Hansson L, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 351:1755-1762, 1998. 10. UKPDS: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 317:703-713, 1998. 11. Adler AI, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 321:412-419, 2000. 12. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. In?uence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 34:1270-127, 2011. 13. Parati G, et al. Bene?ts of Tight Blood Pressure Control in Diabetic Patients With Hypertension. Importance of early and sustained implementation of effective treatment strategies. Diabetes Care 34 (Suppl. 2):S297-S303, 2011. 14. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575-158, 2010. 15. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al.; ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 364:818-82, 2011. 16. Ismail-Beigi F, et al. ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 376:419-430, 2010. 17. ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew EY, et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 363:233-244, 2010. 18. American Diabetes Association, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American DiabetesAssociation and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 32:187- 192, 2009.
  • 12. Red Científica Iberoamericana (RedCIbe) DIABETES MELLITUS: UNA POBLACIÓN Y CON MAL undertreated (MAL) pronóstico (ENEL) CONTEXTO de los síndromes coronarios agudosCardiólogo Carolina Négrier LawrenceCardiólogo, Hospitales de la Universidad de Coimbra, Coimbra, PortugalCoimbra, Portugal (SIIC) La población diabética es tratado con deficiencia en el contexto de los síndromes coronariosagudos. Los pacientes (enfermos) de alto riesgo, no deben ser privados del beneficio de la estrategia invasiva y la plenautilización de agentes cardiovasculares. Los pacientes con mal pronóstico puede ser identificado por simples indicadoresclínicos al ingreso. diabetes mellitus es reconocido como un importante factor de riesgo (risk) enfermedad (disease)cardiovascular. Con el aumento gradual de este (de esto) patología visto en las últimas décadas se ha producido un aumentoparalelo de la incidencia en poblaciones con síndromes coronarios agudos. La enfermedad cardiovascular es la primera causade muerte en el paciente (paciente) con diabetes. A pesar de los avances (avances) se produjo en el tratamiento ypronóstico de los síndromes coronarios agudos, los pacientes con diabetes siguen representando una población de alto riesgoy con mal pronóstico. De acuerdo con estos datos (Datos), y dado que esta población presenta un mayor riesgo de eventoscardiovasculares después (LUEGO de) los síndromes coronarios agudos - tales como la insuficiencia cardíaca, los nuevoseventos isquémicos y muerte-es de particular importancia para optimizar su enfoque y el reconocimiento temprano (precoz)de los pacientes con mayor riesgo. Este artículo, los autores presentan un estudio longitudinal, observacional y retrospectivode una población de "mundo real" que incluye (INCLUYE) 471 pacientes con diabetes mellitus, previamente conocidos orecién diagnosticado, hospitalizado por un síndrome coronario agudo (en un) solo centro entre mayo de 2004 y diciembre de2006. Se centran (Si focalizan) en su caracterización, al describir el tratamiento al que fueron sometidos (sometidos) y supronóstico en el hospital y un año, incluso (especialmente) la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca, laaparición de eventos cardiovasculares adversos Mayor y la muerte. Se hizo especial hincapié (énfasis del autor) comopredictores independientes de eventos cardiovasculares adversos a largo plazo (term amplio), como posibles objetivos(objetivos) en la identificación de pacientes con mayor riesgo de requerir un enfoque más agresivo. Los autores encontraronque un porcentaje significativo de la población total de pacientes con síndromes coronarios agudos había considerado(presentaba) diabetes. Se trata de una población con alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedadcoronaria y otras comorbilidades anterior, mostrando una tasa significativa (TASA) de eventos cardiovasculares en elseguimiento clínico de 1 año. Nosotros (fuerón) todavía (ademas) analizaron los predictores independientes de la apariciónde eventos en diversos períodos de seguimiento (un mes, seis meses y un año). Los predictores independientes máspotentes para la aparición de insuficiencia cardíaca, eventos adversos cardiovasculares mayores o muerte fueron : glucosasanguínea elevada al ingreso, la fracción de la insuficiencia renal (Fracción) eyección del ventrículo izquierdo Kendal clasebaja y alta Killip al ingreso. La llamada autores (Llaman) atención a estos datos, fácil de obtener y proporcionar clínicamente(brindan) información sobre el pronóstico de gran alcance. Se verificó además el papel protector de la estrategia invasiva y eluso del tratamiento médico recomendado por las principales guías de práctica clínica. Estos últimos datos no es nuevo,habiendo sido ya dada (y were) informó en diversos estudios y, como tal, la estrategia de optimización y la terapia médicainvasiva está indicada universalmente. Sin embargo, los autores llaman la atención particular para ellos, dada la baja tasa deutilización de estos procedimientos de esta población en relación con similares recomendada, a la observada en estudiosinternacionales recientes y registros. Con esta investigación es, una vez más confirmó la paradoja (paradoja) se ha descritoanteriormente, en una población de alto riesgo se ve privado de los procedimientos cardiovasculares asesorados y,probablemente, en gran parte debido al miedo (miedo) la aparición de efectos secundarios en población tan frágil(susceptible).autores consideran que los mensajes más importantes que deben transmitirse como un resultado de esteestudio son que la población diabética se Tratada en el contexto de los síndromes coronarios agudos. Los pacientes con unriesgo tan alto, no deben ser privados del beneficio de la estrategia invasiva y la plena utilización de agentescardiovasculares. Los pacientes con mal pronóstico puede ser identificado por simples indicadores clínicos en la línea base,incluyendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la clase Killip Kendal, glucosa en la sangre y la función renal.Tener (Teniendo) estos mensajes en la mente y dando mayor peso a la diabetes en la estratificación del riesgo en lossíndromes coronarios agudos, puede ser (si podra) contribuir a una mejora en el pronóstico de esta población. Los autoresllaman la atención sobre la importante proporción de los pacientes en esta muestra (Muestra) con diabetes diagnosticadadurante la hospitalización y de ahí la importancia de la identificación temprana de la enfermedad en pacientes con síndromescoronarios agudos.
  • 13. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN población pediátrica brasileña: una revisión sistemática (especialmente para los Derechos reservados © SIIC)El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática de los principales estudios clínicos y epidemiológicos que tenían el tema de investigación, la prevalencia, etiología, factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y el tratamiento de la dislipidemia infancia en el norte de Brasil. Autor: Simone Ribas Un columnista Experta de SIIC Institución: Universidad del Estado de Río de Janeiro Artículos publicados por Simon Ribas A Coautor Luiz Carlos Santana-da-Silva * PhD, de la Universidad Federal de Pará, Belém, Brasil * Recepción del article Aprobacion 26 September, 2011 2 enero, 2012 Primera Edición Segunda Edición, corregida RF y 9 octubre, 2012 3 de diciembre de 2012 Resumen Los factores de riesgo (FR) para las enfermedades cardiovasculares (ECV) ya no son exclusivos de los adultos, y se estima que estos factores ya llegar a un cuarto de los niños, niñas y adolescentes en el mundo. El propósito de este estudio fue examinar la prevalencia de los grandes factores de riesgo de ECV en la población pediátrica brasileña. Por el método de revisión sistemática se realizó para buscar revistas indexadas en bases de datos PubMed, Medline, Embase, Lilacs, SciELO y Cochrane publicada en el período de 2001 a 2011, utilizando las siguientes palabras claves en portugués y en Inglés: factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión presión, la diabetes, la dislipemia, la obesidad, el tabaquismo, la actividad física, la dieta y el estilo de vida sedentario. De los 190 resúmenes encontrados, 28 fueron seleccionados para el análisis final. Los resultados confirmaron la ocurrencia simultánea de múltiples FR cardiovascular ya en la edad pediátrica, pero no fue posible comparar su distribución entre las regiones de Brasil, debido a la falta de criterios estandarizados y los puntos de corte de referencia, así como por la falta de estudios en el Norte y el Medio Oeste. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se recomienda que las organizaciones de promoción en Brasil continuará apoyando los proyectos y programas que tienen como objetivo mapear y estandarizar criterios epidemiológicos y metodológicos para la RF y las enfermedades cardiovasculares, y que son adecuados para la población pediátrica, especialmente en las zonas desfavorecidas más estudios. Palabras Clave factores de riesgo, los niños, los adolescentes, la dislipidemia Clasificacion en siicsalud Artículos Originales >Expertos de Iberoamérica > Especialidades Principal: Cardiología , Pediatría Relacionadas: Atención Primaria , Cardiología , Diabetología , Educación Médica , Endocrinología y Metabolismo , Epidemiología , Medicina Familiar , Medicina Interna , Pediatría Enviar correspondencia a: Simone La Ribas Augusta, División de Nutrición de la Universidad del Estado de Río de Janeiro - UERJ, Rua Alexandre Ramos n535, apt 502, 22735- 140, Tank, Brasil, e-mail: ribasnut@yahoo.com.br FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR En la población pediátrica: una revisión sistemática Resumen Factores de riesgo cardiovascular (enfermedad CVDRF) ya no se limitan a los adultos. Se estima que el veinticinco por ciento de los niños y adolescentes de todo el mundo son objeto de esos factores. El propósito de este estudio fue examinar la prevalencia de la más importante de las CVDRFs población pediátrica. A través de una revisión sistemática, una búsqueda de las bases de revistas indizadas en Pubmed, Medline, Embase, Lilacs, SciELO y Cochrane publicadas en el período 2001-2011 se llevó a cabo, el uso de palabras clave en los siguientes ambones y Inglês portugueses: los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la obesidad, el tabaquismo, la actividad física, la dieta y el estilo de vida sedentario. De los 190 resúmenes crítica revistas, 28 fueron seleccionados para el análisis final. Los resultados confirmaron la ocurrencia de CVDRFs concomitantes múltiples Pacientes pediátricos Ya en, aunque no fue posible comparar su distribución entre las regiones debido a la falta de estandarización en los criterios y puntos de corte de referencia, y también a la falta de estudios realizados en el del Norte y el Medio Oeste. Teniendo en cuenta dichas limitaciones, se recomienda que la financiación de las organizaciones en Brasil sigue apoyando los proyectos y programas con el fin de asignar y estandarizar criterios metodológicos y los datos epidemiológicos es CVDRFs, que esa fecha y ser adecuados para la población pediátrica, principalmente en regiones que carecen de estudios adicionales. Palabras Clave
  • 14. factores de riesgo, los niños, los adolescentes, la dislipidemia Articulo Completo FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN población pediátrica brasileña: una revisión sistemática (especialmente para los Derechos reservados © SIIC) Introducción Todos los años (cada año), se observa que los factores de riesgo (FR) de las enfermedades (observando que los factores de Riesgo a) Enfermedades cardiovasculares (ECV), tales como dislipidemia, hipertensión mellitus, la obesidad y la diabetes no son más (ya el hijo) exclusivo de los adultos, y se estima que tales organismos europeos de normalización (un estimado) factores ya llegar a una cuarta parte de los niños y la afectan (ya des de los Niños Cuarta parte y) adolescentes en el mundo. 1.2 Por otra parte (ademas ), se sabe que la mayoría de estas (es sabido que gran parte de los OEN) FR son causados por los cambios en el estilo de vida, tales como la presencia (como su presencia) de los malos hábitos alimenticios (hábitos nutritivos en Saludables) y la ausencia de la práctica regular de actividad física. 3 Varios clínico y patológico revelan ahora (ya que revelan) las consecuencias de este diagnóstico, a través de la evidencia de las lesiones ateroscleróticas desde la infancia, cuatro hecho de que es imperativo proceder (Hecho que dar un paso Vuelve la) investigación urgente de RF para las enfermedades cardiovasculares en este período (en período de ESE de ella) vida. Por lo tanto , es (A ESTO, s) esencial para la planificación (la Planificación) de las intervenciones es cada vez más temprana (mar Temprano cada vez más malo) y, posiblemente, más eficaz en estos factores, lo que reduce el futuro (redcuciendo, en el futuro) que, la morbilidad y la mortalidad por ECV. FR Entre estos, los más investigados sobrepeso, diabetes e hipertensión, se han medido (han sido medidos) directa o indirectamente a través de preguntas ¿Tienes dudas? (CON ), cuestionarios y escalas para valorar (evaluar) los hábitos como fumar (tabaquismo ), la ingesta de alcohol o la actividad física. Actualmente, todavía hay (AUN existente) controversia sobre el mejor método de recolección de datos (recolección de Datos) sobre este tema, ya que si bien las encuestas de población son (aunque las encuestas poblacionales hijo) importante instrumentos para obtener (para obtención de la misma) información representativa sobre el perfil de salud y (de Salud y) de distribución de FR en diferentes regiones (REGIONES del país), 5 pueden tener ciertas limitaciones cuando se comparan con los datos recogidos ( Estós pueden presentar ciertas limitations al ser comparados con los Datos recabados) a través de una revisión sistemática. presente La mayor limitación es el hecho de que las encuestas tienden a subestimar el (con el Hecho cuenta que estas encuestas subestiman tienden la) prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, haciendo que la información sólo de la manifestación de la enfermedad en (ya generan Información Manifestación en solitario de la la Enfermedad en los) individuos o diagnóstico médico. 6 Por lo tanto, el presente trabajo decidieron investigar las estimaciones de prevalencia de (opto investigarlos por las estimaciones de la prevalencia de ellos) los principales factores de riesgo de ECV se encuentra en (en los) últimos diez años en la población pediátrica brasileña a través del proceso de revisión sistemática. Métodos de estudio de revisión sistemática de (para ellos) estudios transversales sin grandes meta-análisis . (sin MetAnalisis) Los participantes fueron personas brasileñas 2-19 años de ambos sexos, independientemente de su raza (etnia del mismo).fueron excluidos: mujeres, madres lactantes y niños menores de ( parturientas, nodrizas y Niños menores) . 2 años de edad Resultado (objetivo) primario: Evaluar (evaluar la misma) . Prevalencia de los principales estudios que investigan los factores de riesgo en la infancia y adolescencia de resultado secundaria: evaluar la metodología utilizada en los estudios en cada factor de riesgo. El proceso de revisión se centró en la búsqueda (si está concentrado en la busqueda ha) de las revistas indexadas en la base de datos PubMed, Medline, Embase, Lilacs, SciELO y la Biblioteca Cochrane publicada entre 2001-2011. Se utilizaron los descriptores extraídos (Key words Si utilizaron extraído) Medical Subject Headings (MeSH) en portugués y en Inglés:. factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la obesidad, el tabaquismo, la actividad física y estilo de vida sedentario revisar los estudios, el meta-análisis y las listas de referencias de los artículos identificados fueron examinados también para captar las referencias que no se encuentran en la búsqueda (en la busqueda). Resúmenes fueron reevaluados de acuerdo a lo siguiente (resúmenes Los were reevaluados SEGUN LO SIGUIENTE los) criterios de inclusión: 1) basados en la población estudios transversales juvenil no está enfermo, utilizando técnicas de muestreo (Muestra) para garantizar probabilístico (para Garantizar la) representatividad de las poblaciones predefinidas, 2) estudios que proporcionan prevalencia de (prevalencia brindaran de ellos) FR de ECV o permitir que su calculada a partir de los datos presentados (que permitieran su de cálculo presentados los Datos). Se excluyeron los estudios con poblaciones específicas, como los grupos indígenas, los usuarios de servicios de salud o voluntarios. También se excluyeron los estudios con muestras <200 individuos, la gama reducida de edades cubiertas (Estrecha amplitud del grupo de edad fueron adoptados) (<3 años), para presentar sólo UN FR investigación o de baja calidad (de la Calidad baja ) metodología. Los factores de riesgo incluidos fueron los siguientes:. Obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, el sedentarismo, la mala alimentación y el tabaquismo En cuanto a los riesgos de errores sistemáticos (Riesgos sistemáticos con respecto a ellos), los siguientes aspectos fueron evaluados en los estudios: el sesgo selección (ocultamiento de la asignación fue (slant Selección [¿HUBO ocultación en la Selección?]), era apropiado?) sesgo de realización (el estudio era ciego y para quién ? (¿El Estudio FUE ciego ¿Para Quienes ? ), las pérdidas de polarización (Lost) ? (No había proporción sistemática entre los grupos de comparación después de las pérdidas . [? LUEGO de las perdió]) Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos autores desacuerdos fueron resueltos. (Las discrepancias resueltas fuerón) . mediante consenso entre los autores Entre los artículos seleccionados fueron retirados (De los cladodios seleccionados si extrajeron) información sobre: a) las características del artículo (ubicación, revista y año de publicación), b) las características de la población estudiada (número y edad), c) los criterios de clasificación utilizado, d) la prevalencia de factores de riesgo de datos se tabularon y discutidos dentro de los (LOS DATOS btenidos baño Tablas dispuseron si Discusión en el interior del la) texto. Se presenta en subtemas:. Análisis y críticas aspectos metodológicos utilizados en los estudios de intervención y las limitaciones de los principales estudios que investigaron FR cardiovascular en la población pediátrica Resultados Entre los 60 textos completos consultado y analizado 28 estudios fueron seleccionados porque demostraron relevante para el tema ( demostraron ser relevantes al tema) y cumplir con los criterios de inclusión en el estudio. Se describe (Si ellos muestran) principales características de los estudios incluidos en esta revisión sistemática. Los trabajos seleccionados fueron publicados en revistas que se centran actualmente en las áreas de cardiología, epidemiología y salud pública, y alrededor del 75% de los trabajos han sido publicados en revistas nacionales. En cuanto a (Con respecto a ellos) las cuestiones metodológicas, la mayoría de los manuscritos apreentou detalles de los procedimientos de muestreo (Procesos de Muestras) utilizados como correcciones de estimaciones y cálculos adecuados para muestras complejas (Muestras complejas). A pesar de estas precauciones, algunos no informó intervalos de confianza de las prevalencias estimadas, no permitiendo evaluar la exactitud (sin permitirle evaluar exactitud) estimaciones. número de RF encontrados en los estudios sitúa entre dos y siete (diversos estudios entre los Siete y) población pediátrica ser más investigado por lo menos (por lo menos al) tres FR. sobrepeso y / u obesidad era más frecuente en FR 96,4% de los estudios seleccionados. Entonces (LUEGO LE SIGUE LA) hipertensión (67,9%), la dislipemia (60,7%) y la falta de actividad física (50%) se investigaron más tiempo FR (MIENTRAS Que la) dieta (35,7%), diabetes (21,4%) y una historia familiar positiva de enfermedad cardiovascular (14,3%) por lo menos la investigación. Entre los estudios seleccionados, se observó que (si usted lo mira) mayoría de las investigaciones relacionadas con este tema se ha centrado en tres regiones del país: 8 (31%) en Sureste, 10 (38%) en el sur y 7 (27%) en el noreste en comparación con el norte y centro-oeste que sólo mostró (sólo presentaron) estudio de las Naciones Unidas en cada región. El grupo de edad (grupo de edad fueron El) investigados osciló entre 2 y 19 años, pero la población adolescente se investigó más en comparación a (si se me when comparar con las) niños (Tabla 1). Sólo dos estudios no investigaron los adolescentes. 20,28
  • 15. SobrepesoEl sobrepeso fue la (El Exceso de peso FUE EL) FR clasificado entre la mayoría de los estudios, ya que es fácil de obtener, pero no fue (embargoel pecado, la FUE) patrón observado en la presentación de los resultados en (el su) la prevalencia: sólo el 4% tenía sólo datos (Datospresentaron únicamente) sobre la obesidad, el 25% se presenta en forma de exceso de peso (sobrepeso y obesidad). Sin embargo, la mayoría(71%) optó por presentar por separado el porcentaje de sobrepeso y obesidad en la población investigada. El índice de masa corporal (IMC) esel parámetro antropométrico de elección para evaluar (la elección realizada para evaluar) la FR. Sólo 6 estudios (21,4%) que se utilizan otrosparámetros (circunferencia de la cintura o un porcentaje (el porcentaje) de grasa) para clasificar la obesidad. 18,21,25,30,31,34 La prevalenciaobservada de exceso de peso fue de 4,1% a 19,1% y la obesidad en un 0,4% al 13,3%. En comparación con estudios internacionales 36-38observaron que los porcentajes se encuentran todavía por encima (por estan encima de ellos) se encuentra en la población brasileña. tasas másaltas de sobrepeso se concentra en el eje (en el eje) sur-sureste, que son también las regiones donde el mayor número de estudios sobre losfactores de riesgo. Aunque (Auque el) sólo estudiar la Región Norte 25 ha presentado el (presento el) mayor porcentaje de sobrepeso (28,5%) encomparación con otras regiones del Brasil, los autores consideraron prudente (consideraron prudente ellos los autores) no tienen en cuenta elporcentaje encontrado representante para la región norte de conjunto. mayoría de los estudios no utilizaron (uso de) el mismo método paraclasificar el estado nutricional de los participantes, y los tres (y las tres) referencias adoptadas fueron: Must, Dallal y Dietz . 39 Cole et al. 40a y elCentro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). 41a Segundo (segun) Telles, 42 tres referencias analizadas 39-41 tienen un buen(Presentan Una buena) sensibilidad para el diagnóstico de sobrepeso en adolescentes pero una baja sensibilidad (Sin embargo baja sensibilidad)para el diagnóstico de la obesidad y la alta especificidad para el diagnóstico de niños en edad escolar con sobrepeso. Sólo un estudio utilizó otrotipo de referencia distinto de los anteriores (arriba de las nombradas), 30 aunque los puntos de corte son iguales (aunque los angeles Iguales hijode corte) de la Cole et al. 40 A pesar de las ventajas presentadas por (A pesar de las presentadas VENTAJAS Por el) punto de referencia Cole etal., 40 Higgins et al. 43a destacar que se mantiene como hasta ahora otros (Hasta Ahora como los Demás) publicado sin mostrar una relacióndirecta con los factores de riesgo biológicos para las enfermedades cardiovasculares en niños en el período prepuberal. Aunque durante muchosaños las curvas específicas para niños y adolescentes CDC 41 y Cole et al. 40 eran (were las) referencias recomendadas para esta clasificación, lascurvas actuales (EN LA ACTUALIDAD curvas de las vegas) elaboradas por la Organización Mundial de la Salud, 44 mediante la presentación de unmuestreo más elaborada (Una Muestra presentar mal dibujado) y adecuado para la evaluación nutricional de los niños y adolescentes de 5 a 19años, por lo que se considera el estándar de oro (y Por Esto está considerando el patrón de referencia) para este tipo de clasificación. Dosartículos seleccionados (entre ellos cladodios seleccionados) sólo uno de los 26 artículos analizados adoptado la Organización Mundial de la Saludcomo referencia. 28 también encontró que sólo tres estudios dirigidos a evaluar la (tres de estudio en solitario volcó al estilo del evaluation) FRestratificada por grupo de edad. 8,22,25hipertensión arterial (HTA), mientras que la hipertensión es un importante y (des importante y constituye)RF independiente para la enfermedad cardiovascular, 45 se observó que 19 (67,9%) de los estudios evaluados uso que se hace de su análisis (delos Estudios evaluados utilizaron SUS Análisis) . En Brasil, la hipertensión afecta (En Brasil, afecta al SAH) del 0,8% al 8,2% de la poblacióninfantil, mientras que en los países desarrollados las tasas de prevalencia (países desarrollados MIENTRAS en los, las Tasas de prevalencia) dehipertensión reportados en diferentes estudios varían del 5,4% al 19,4%. 46a
  • 16. Entre los estudios que investigaron la HSA, se encontró una prevalencia que oscila entre el 0,4% al 13,6%. Estos estudios adoptado como puntode corte para la presión arterial hipertensión diastólica (PAD) y la presión arterial sistólica (PAS) anterior (por Encima del) percentil 95. Losresultados aunque son compatibles con los (Los hallazgos compatibles con los AUN) la literatura y 44 fueron superiores a la media nacional. 47,48Solo (Solo ellos) estudios Romanzini et al. 19a y junior Farias et al. 33 tuvieron porcentajes discrepante respecto a la media (con respecto a otrossecurity Adecuada) (18,6% y 30,1%), respectivamente, aprobadas (ya adoptaron) como el punto de corte por encima del percentil 90 para laSAH. Entre los estudios evaluados, la mayoría (la mayoria de ellos) estudios establecieron puntos de corte PAS o PAD por encima del percentil95 para la hipertensión: Informe del Grupo de Trabajo II sobre el control de la presión arterial en los niños (1987); III Consenso Brasileño deHipertensión (1996), IV y V Directrices Brasileñas de Hipertensión Blood (2002/2004) y Nacional de Hipertensión Educación grupo de programasde trabajo sobre hipertensión arterial en niños y adolescentes Dislipidemia La importancia de la detección temprana de la dislipidemia esrecomendado por las guías (si recommended directrices por ellos) nacional e internacional, 49,50 incluyendo detección selectiva de perfil lipídicoen niños y jóvenes obesos. 51 Si bien se reconoce la importancia del diagnóstico precoz de esta FR, todavía (aunque no lo es) difícil comparar losresultados entre el trabajo existente en esta área mediante la adopción (en esta área, al optar por) la clasificación de corte diferente para ladislipidemia. De los estudios investigados, los métodos adoptados por referencia a sus respectivos puntos de corte para la normalidad fueron: 1)colesterol total (CT) = 170 mg / dl - Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) 49 2) CT = 200 mg / dl - Consenso Brasileño dedislipidemia 52.53 -revestimientos (por volcado) de la población adulta y 3) CT = 150 mg / dl - Guía para la prevención de la aterosclerosis (de laaterosclerosis en la) .infancia y la adolescencia 50 también se observó en los estudios como fue el más bajo punto (ambos FUE MÁS Bajo el)punto de corte adoptado como deseable (adoptado como deseable) para el colesterol sérico (CT <150), fue el más grande (la mayor)prevalencia de dislipidemia diagnosticada, lo que sugiere un posible punto de polarización . (punto de sesgo) . estudio de Pereira et al 22 seconsidera una excepción (si se tiene en cuenta cómo Una Excepción), señaló una vez altos porcentajes: 51% para la TC y el 40,5% para LDL,incluso la adopción de un punto de corte para Hipercolesterolemia parámetros de NCEP. 49 Otro punto interesante es la (Otro aspecto interesantees la) marcada diferencia entre el porcentaje de la dislipidemia se encuentra dentro del mismo estado (São Paulo, Rio Grande do Sul, Paraná yEspírito Santo). Esta diferencia se atribuye en parte por (si se atribuye en parte a los angeles) diferentes puntos de corte adoptados por losautores de la misma región. Falta de estandarización de la presentación de datos ( de los Datos) también complica el aspecto comparativo entreregiones. Los resultados se presentan como promedios, porcentajes y relaciones. Algunos muestran sólo los resultados relativos a (SOLOAlgunos resultados Presentan con respecto a otros) el colesterol, mientras que otros muestran la (MIENTRAS Otros Presentan el) perfil lipídicocompleto. La colesterolemia era el parámetro más investigados, seguido de las lipoproteínas HDL-colesterol y LDL-colesterol y triglicéridos poreste último. sedentarios estudios han señalado el aumento del nivel de inactividad que existe en Brasil y en todo el mundo, 54,55 pero sólo lamitad (sin embargo, solo la Mitad) (50%) de los estudios seleccionados que investigan esta variable con otros FR. El porcentaje de sedentarismose encuentra en los estudios varió de 19,8% a 93,5%. Además, existen (ademas, heno) - Diseño diferencias metodológicas, instrumentos,estableciendo el punto de corte para sedentaria-que el compromiso de los estudios comparativos entre regiones. Algunos autores consideran quelas personas sedentarias que reportaron no hacer (que informaron que en Hacén) actividad física (AF), mientras que otros consideraron varioscriterios para este tipo de ajuste. Criterios de evaluación (criterios para Los evaluation la) presentes en la FA estudios (Tabla 3) se examinaronen relación con el tiempo y el nivel (con respecto al nivel al Tiempo y) años y el tiempo dedicado (como ASI EL TIEMPO con que yo uso ) laactividad física con la familia o en la escuela. Se consideraron los niños activos y adolescentes que hacían ejercicio al menos (si lo ejercitaron al)150-300 minutos a la semana. Algunos estudios también evaluaron el tiempo (Tiempo utilizado con) juegos electrónicos, televisión,computadoras. El tiempo de inactividad se limitó recreativas 2-4 horas de televisión o juegos / día (los juegos / día.) Tabla 2 Tabla 3 Otrosestudios evaluaron AF a través del gasto de energía (consumo de energía del), adoptando como punto de corte para gasto sedentarismo <37kcal / día. 56 Todos los estudios utilizaron cuestionarios como una herramienta para medir el (medicion del) nivel de PA. A pesar de estosinstrumentos presentan un buen nivel de reproducibilidad, validez es moderada, ya que (Buenos Niveles de reproductibilidad, Su validez es yamoderarlos) tienden a sobreestimar sus adolescentes tienden exagerar (su) participación en la actividad física vigorosa y subestiman suparticipación en la actividad física moderada. 57 Algunos autores utilizaron el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ), 58 paraevaluar (para evaluar la) actividad física total (incluyendo el tiempo que el individuo se sienta), que registra la AF como minutos equivalentesmetabólicos (MET / min / semana). Otros usaron el mismo cuestionario, pero a la medida 8(Pero de Manera adaptado)o otro cuestionario previamente validado utilizado para este propósito. 27,34 Dos estudios sólo consideran para(consideraron a sola) clasificación de la inactividad física, sólo las actividades de la semana pasada. 8.33Según las directrices (directrices segun las) nacionales e internacionales 49,50 es la recomendación actual (en curso) de aproximadamente 30minutos de actividad física moderada en la mayoría (en la parte alcalde de ellos) día (150 minutos / semana), pero el más apropiado es que (porlo malo adecuado es Que la) niño debe realizar unos 60 minutos diarios de actividad física moderada. 59A pesar de las diferentes estrategias para medir la prevalencia de inactividad física se encontró consistentemente alto (Tabla 1), lo que sugiereque a pesar de (sugiriendo que Aun con ellos) los problemas metodológicos, se puede decir que casi la mitad de los (que CASI La Mitad de los)participantes investigados no practicaban actividad física regular correctamente. Dieta La dieta es una de las variables más conocidas (régimennutritivo constituye uña de las conocidas malas variables) que interfieren (más o menos) la concentración de la (en la Concentración de ellos) ylos lípidos en suero (y en la) aterogénesis, aunque no se considera un (considerando la ONU aunque) aislado FR (aislado ).efecto de diferentesgrasas de la dieta (de las distintas Grasas dieta) sobre el perfil lipídico de plasma constituye el acontecimiento clave en la vía causal (clave en lavía causal) que se relaciona con la dieta (una dieta la las) CVD. 60a A pesar de ello, los estudios nacionales que determinan el consumo de grasasy el colesterol son aún más raros (hijo Aun menos Comunes) que los que investigan otros FR. En esta revisión, poco más de un tercio de los(más un Poco que tercio de ellos) estudios (37%) evaluaron el tipo de dieta consumida por la población. manera que la dieta se clasifica (la dietasi clasificó) también es insuficiente como Otro punto de controversia. Algunos estudios clasifican los niveles a través de la dieta o de laspuntuaciones (los índices) de consumo, 14,17,27 otros a través de días de consumo de frutas y verduras 16,19,24,33 y composición lipídica otroanalizada por la ingesta alimentaria. 13,26,31 Independientemente de los criterios de clasificación, todos los estudios han encontrado un altoporcentaje de alimentos inadecuados y es consistente con los alimentos (inadecuación y coincidente con los es) de los resultados reportados enotros estudios internacionales, se ha encontrado que el consumo de alimentos altos (mayor proporción con) calorías, sodio, grasas y azúcares61,62 en la población investigada. Pese a la Organización Mundial de la Salud y la pauta americana 3,49 preconizarem para la prevención(Prevención preconizan la la) que el niño dislipidemia dieta debe no exceda el total (no debe superar el total el) de lípidos del 15% al 30% delcontenido calórico total de la dieta, el ácido graso de la composición debe ser menor de 10% de grasa saturada, 6% a 8% n-6 poliinsaturados,1% a 2% de n-3 poliinsaturados, menos de 1% de grasa trans, hasta monoinsaturados 20% y el consumo (y el consumo el) no debe ultrapasarcolesterol (en Debe sobrepasar) 300 mg por día sólo 3 estudios 13,26,31 evalúa cuantitativamente el contenido en lípidos de la dieta y adoptado elcriterio de (de la dieta adopataron y el del criterio) paso 1 13.26 o paso 2 de la NCEP 31 para clasificar como la dieta aterogénica. Para recoger Losdatos sobre la dieta se utilizaron (para la recolección de Datos de la dieta si se utilizaron ellos) los siguientes instrumentos: el recordatorio decomida las 24 horas, o (a) tres días (dos días laborables y los fines de semana uno) cuestionario de frecuencia y alimentos (FFQ). Teixeira et al.17 utilizaron un FFQ validado para la hipercolesterolemia desarrollado por los autores. tabaco y el alcohol (alcoholismo) en Brasil según (EnBrasil, Segun la) Coordinación y Prevención Vigilancia / INCA / MS, 63 la prevalencia de tabaquismo y la experimentación de la población de 13 a
  • 17. 15 años que se encuentran en la encuesta realizada en 2002-2003 en 11 capitales brasileñas se encontró un rango de 33,7% a 53,3%, llamandola atención sobre la proporción de ( Haciendo insistiendo en la cantidade de) los jóvenes que experimentan fumar cigarrillos a menudo continúacon ese hábito de por vida. A pesar de esta estadística, (AUN con esta estadística) el 63% del trabajo no investigó la prevalencia del tabaquismocomo factor de riesgo. Entre los que se evaluaron las tasas de prevalencia son bajas (entre Aquellos que evaluaron la, las prevalencias Bajaswere) (0,8% a 7,8%). El estudio de Noble et al. 16 mostraron que la prevalencia (23,10%) de los fumadores muy dispares de otros estudios, porlo que no se consideró (disidente con Los Otros Estudios Razón por la ESA creen en sí mismos) para analizar este FR. Una posible explicaciónpara este hallazgo puede atribuirse al hecho de que (este Florerias Hallazgo se les debía al hecho) que los autores consideran como un fumadorde todos los estudiantes que han probado los cigarrillos (ya probaron el cigarrillo) en algún momento de sus vidas, aun cuando el uso actual nose ha considerado (EL es considerado actualmente en uso) regular. Este criterio fue adoptado diferentes que en la mayoría de otros (de Aqueladoptado en la mayoria de los Otros) estudios, que considera fumador, que hicieron (uso Quien) consumo de una o más cigarrillos: todos losdías, por lo menos una vez a la semana o los últimos 30 días, sobre todo en la última semana antes de la encuesta. prevalencias encontradas enesta revisión como para demostrar que el uso del cigarrillo fumar en Brasil es aún menor que en (menos Aun es en los) EE.UU., 64 a pesar deque no podemos descartar (aunque en podar rechazar la) posibilidad de referencia subestimada por los escolares brasileños. Sólo tres estudios(10,7%) el consumo de alcohol evaluado con factores de riesgo (consumo de alcohol como el factor de Riesgo) 12,16,33 CVD. La prevalenciageneral fue de 23,0% a 62,6%. Según la investigación del Centro Brasileño de Informaciones sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), la mayoríade la gente tiene su primer contacto con el alcohol (TIENE Su cartilla contacto con el alcohol en la) la adolescencia, alrededor de los quince años(Alrededor de los quince años) mostró que la edad y en diez capitales, esta es la droga preferida por los estudiantes de diez y doce años deedad. Historia Familiar Aunque se considera el factor más importante (considerado Aunque el factor de alcalde) que predisponen al desarrollo(por Aparición de la misma) ECV debido a la agregación familiar que se produce con (agregación familiar que existe con la) hipertensión, infartode miocardio, la diabetes y la obesidad, 65 sólo cuatro estudios (14,8%) seleccionado investigó la historia familiar (FH) para CVD. informaron unaprevalencia que oscila entre el 20% al 48,6%. La metodología empleada fue la recopilación de información a través de preguntas abiertas y / ocerradas relacionadas (con la) en presencia de los descendientes directos de ECV hasta las 2 de la medida (entre ellos Descendientes segundasubasta directa de buena gana).estudio de Campos et al. 26 adoptado como criterio de exclusión (I adoptarlos como criterio de exclusión) HFparticipantes que se presentaron para las enfermedades del corazón, no es posible evaluar (la FUE y la Posible evaluar) la prevalencia de FR enesta población.DiabetesDe acuerdo con (segun la) Sociedad Brasileña de Diabetes, 66 estudios brasileños sobre la prevalencia de diabetes mellitus (DM) en niños yadolescentes son escasos, aunque las estimaciones apuntan a (hijo escasos, aunque las estimaciones apunten a) de aproximadamente un 0,2%de población pediátrica. Este examen también pocos estudios (17,9%) evaluaron (evaluaron la) DM como FR, pero la prevalencia fue mayorstimada ae, (sin embargo, la prevalencia encontrada FUE la estimada anteriormente) , ya que varió de 0,6% a 3,9%. Para diagnosticar pruebaDM, tolerancia a la glucosa oral es (la prueba de tolerancia a la glucosa oral) método de referencia. 66a se considera la presencia de diabetes ointolerancia a la glucosa cuando (Reducida when la) 2 h después de la ingestión de glucosa en plasma de (ingestión de la LUEGO) 75 g deglucosa es de 200 mg / dl o = 140 y <200 mg dl /, respectivamente. Cuando esta prueba no puede realizarse (de Cuando esta prueba enFlorerias realizar) , se utiliza la medición de la glucosa plasmática en ayunas (en ayunas), considerando como la diabetes o la glucosa en ayunasalterada cuando los valores son (alterada en ayunas CUANDO los angeles valores fuerón) = 126 mg / dl o = 110 y <126 mg / dl,respectivamente. 67 Referencias adoptados para la clasificación de la diabetes 66,68 varió ligeramente entre los estudios, principalmente el criteriode (predominantemente el criterio de la) glucosa en ayunas = 100 mg / dl. El estudio realizado por Campos et al. 26 adoptado como criterio deexclusión a los participantes con diagnóstico de diabetes, por lo que este (por esta Razón esa) FR no pudieron ser evaluados. Discusión Desdeque se completó ( realizacion del) primer estudio epidemiológico sobre los factores riesgo en niños y adolescentes brasileños, 69 la literaturamuestra una concurrente (la literatura informa la Aparición simultáneamente) FR diversas enfermedades cardiovasculares en niños yadolescentes, causada en gran medida por (causada en parte por el gran cuarto) estilo de vida adoptado, influenciado por factores ambientales yotros relacionados con la predisposición genética, la imputación de la importancia del diagnóstico precoz y la intervención desde la infancia. estarevisión, sólo confirma esta imagen, se encontraron (ademas confirmar si este when) encontraron dificultades metodológicas en la evaluación deel marco nacional para la distribución de los FR de ECV en la población infantil entre las regiones brasileñas. Aunque hay numerosas directrices(Aunque hay un número infinito de directrices de las Naciones Unidas) los valores nacionales e internacionales que sugieren puntos de corte einstrumentos validados, hay una marcada variabilidad en (AUN marcada variabilidad heno en los) de los métodos de medición (medición deellos) FR diferente, lo que complica las comparaciones local y / o regional (Comparaciones obstaculizan los locales Regionales) , se opone a laconstrucción de una sociedad más generales (General De La Mas) la situación del país para aclarar (para aclarar) diferentes tasas de prevalenciareportadas en la literatura dentro de la misma región. En virtud de sus dimensiones (SUS Dimensiones) continental y la heterogeneidadsocioeconómica general, las encuestas representativas a nivel nacional de la población son difíciles de llevar a la práctica (hijo del duroapplication) . Esta heterogeneidad también determina el predominio de los estudios en el sur y el sureste, y sin embargo, se concentran en (YAUN ASI, cuarto ESTOS si concentran) y algunas áreas metropolitanas de las instituciones académicas. Varios estudios no se incluyeron porquetenían sólo (en caso incluyeron porque presentaban SÓLO las) medias de los parámetros analizados continuos como el IMC (índice de masacorporal como cuentos) y de lípidos en suero. pesar de las medidas de tendencia central y dispersión para ser más informativos acerca de lospatrones de población (Hasta ser malo informativo con respecto a estas normas poblacionales), las prevalencias tener una interpretación másdirecta en relación con (poseen Una Mas Interpretación directa respecto al) impacto en la población, por lo que se optó por utilizar en (estaRazón, si decido utilizarlas en la) presente revisión. Independientemente de los criterios utilizados y las características de la población deestudio, se encontró que la más prevalente FR, la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia, y éstos están fuertemente asociadas con eldesarrollo de la enfermedad (Fuerte con la Asociación de la Aparición disease) cardiovasculares. 70a En cuanto a las tasas de prevalencia (de ellosMASA Con respecto a la prevalencia) de sobrepeso y obesidad en los estudios identificados, sin embargo, se trata de un espectáculo (éstosdemuestran Aun ser un) problema de salud pública en el país y en el mundo (en el país y El Mundo), 36,71 a pesar de la variabilidad de losresultados entre regiones. Estas discrepancias pueden estar relacionados con discrepancias (Cuentos pueden relacionar con las) investigarondiferentes grupos de edad y la adopción de parámetros (ya là grupos de edad adopción de parámetros) para la clasificación del estadonutricional diferente. Entre todos analizados FR, dislipidemia es que tiene una mayor complejidad operacional y el costo por investigar (y Costopor investigar.) En cuanto a (asi como a) la diabetes, el estudio de la dislipemia requiere un procedimiento invasivo que emplea el ayunoprolongado, la dosis de (Requiere Procedure no-invasivo, con ayuno prolongado, ademas de la medición de) los parámetros sanguíneosdiferentes. Esto puede ser considerado como el principal motivo por el (ESTO Florerias considerar el Cual el motivo principal) no muchos estudioshan investigado el nivel de la población dislipidemia. La prevalencia de la diabetes infantil en Brasil, aunque sigue siendo (AUN) pequeño, losprofesionales de la salud deben estar atentos a una de las principales causas de (los Profesionales de la Salud Debén ser conscientes Una de lasPrincipales causas de la) DM tipo 2 ya alcanza un porcentaje mayor de (ya Involucra Una parte alcalde de la misma) de la población:.laresistencia a la insulina factores relacionados (Factores relacionados con el) estilo de vida (tabaco, alcohol) y factores ambientales (dieta y lainactividad física) se describen en la literatura como los principales agentes etiológicos para el desarrollo del (de la Aparición) la obesidad, ladislipidemia y la hipertensión. 72 En este informe también se observó en (si usted los mira Also in) los resultados de esta revisión, ya que laspoblaciones que tenían altos porcentajes de (Porcentajes elevados presentaron de) con sobrepeso, también mostró que el nivel bajo (also wereBajo las presentaron ese nivel) de la actividad física y los hábitos alimentarios (en Sanos), como la dieta alta en grasas y alta ( contenido degrasa y) de bajo contenido de fibra. 16,26,27 Un estilo de vida sedentario, contribuyendo al aumento de la prevalencia de todos los trastornosmetabólicos relacionados con la resistencia a la insulina también merece una atención especial. acceder a las nuevas tecnologías, los
  • 18. compromisos profesionales y / o estudiante, las enfermedades crónicas degenerativas, vivienda urbana que no dispone de espacio para el ocio ylas actividades deportivas son algunos de los factores que contribuyen a este estilo de vida sedentario 73-74 desde la infancia. Aunque los datossobre los Datos (Aunque en) antecedentes familiares obtenerse fácilmente (hijo fácilmente obtenidos), muchos estudios no han investigadodebido posiblemente ser considerado como un FR complejo, debido a la influencia de otros (porque sufren influencias Otros) factores como ladificultad cultural y genético que se analiza aislado (de Manera Aislada). Ante varios Frente a ellos (muchos) las limitaciones señaladas en estarevisión sobre FR de ECV, se recomienda que las organizaciones sigan apoyando proyectos de desarrollo en Brasil y (Sigan Apoyando Proyectosy) los programas que tienen como objetivo mapear criterios (con vistas con un criterio mapa) RF más adecuada metodológica y epidemiológicade las enfermedades cardiovasculares en la población de niños y adolescentes en cada región del país, teniendo en cuenta lo bien que el puntode análisis (punto como Análisis also de ellos) social, cultural y los hábitos alimenticios de estas regiones, y especialmente aquellos querequieren más estudios (en Aquellas require que los estudios defectuosos) en FR (Norte y Centro-Oeste). Los resultados esperados de estainvestigación serían las directrices de planificación y protocolos para ser desplegado de referencia (de éstos Investigaciones directrices y ElPlaneamiento de protocolos para ser aplicados referencias) como la prevención de las enfermedades cardiovasculares. También es importantereforzar que la población se escogió la escuela (que reforzar la Fuera la poblacion elegido la escuela), para estar más cerca de la realidadbrasileña y menos sesgada en comparación con la obtenida a partir de (polarización y when menos compara Aquellas estafadores de obtenidas)centros salud. Es posible que en una próxima revisión (Es Posible que en Una próxima revisión) RF para las enfermedades cardiovascularestienen otro panorama (Panorama presenten entre sí) para la población brasileña y que es con una buena noticia (y Que sea con buenasnoticias). Bibliografía del article1. Scherr C, CK Magalhães, W. Mallheiros Análisis del perfil de lípidos en la escuela. Arq Bras Cardiol 89 (2) :73-78, 2007. 2. Pergher RNQ, Melo ME, Halpern A, Mancini MC, Liga de la obesidad infantil. Es el diagnóstico de síndrome metabólico aplicable a los niños? Diario de Pediatría 86 (2) :101-108, 2010. 3. Organización Mundial de la Salud. El Informe Mundial de la Salud de la OMS 2003 u2013 de cara al futuro. Epidemias mundiales desatendidas: tres amenazas crecientes. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2003. 4. McGill HC, McMahan CA. Los determinantes patobiológicas de la aterosclerosis en la juventud (PDAY) del grupo de investigación:.determinantes de jóvenes em 6:82-3 Am J Cardiol, 1998. 5. Viacava F. La información de salud: la importancia de las encuestas de salud. Y Ciencia de Salud Pública 7 (4) :607-621, 2002. 6. Organización Mundial de la Salud. OMS Los métodos comunes e instrumentos para encuestas de salud. Informe de la consulta de la OMS segundo. Voorburg, Países Bajos: World Health Organization, 1990. 7. Moher D, Liberati A, J Tetzlaff, Altman DG, El Grupo PRISMA (2009) Materiales de Información preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-. Análisis: La Declaración de PRISMA. PLoS Med seis (6): e1000097. 8. Silva MAM, Rivera IR, MRMT Ferraz et al. La prevalencia de enfermedades cardiovasculares factores de riesgo de Maceió. Arq Bras Cardiol 84:387-92, 2005. 9. ICB Guimarães, Guimarães CA. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en las muestras seleccionadas de los escolares-socioeconómico influencia. Anterior Cardiol 8:23-8, 2005. 10. Y, francamente, Alves JGB. La dislipidemia en niños y adolescentes de Pernambuco. Arq Bras Cardiol 87 (6) :722-727, 2006. 11. Cricket LP, SP Crispin, NA Siebert, de Andrade ATW, Rossi A, Campo de IC. Perfil lipídico y la obesidad en países de bajos ingresos de la escuela. Rev Bras Epidemiol 8 (1) :75-81, 2005. 12. Monego ET, Jardín PCBV. Determinantes del riesgo de enfermedad cardiovascular en la escuela. Arq Bras Cardiol 87 (1) :37-45, 2006. 13. Guedes DP, JERP Guedes, Barbosa DS, JA Oliveira, LCR Stanganelli. Factores de riesgo cardiovascular en adolescentes: indicadores biológicos y de comportamiento. Arq Bras Cardiol 86:439-50, 2006. 14. Ribeiro RQC, PA Lotufo, JA Lamounier, RG Oliveira, JF Smith, Botter DA. Otros factores de riesgo cardiovasculares asociados con el exceso de Peso en niños y adolescentes. El Belo Horizonte Heart Study. Arq Bras Cardiol 86 (6) :408-418, 2006. 15. Rodrigues AN, Moyses MR, NS Bissoli, Pires JG, Abreu GR. Factores de riesgo cardiovascular en una población de escolares brasileños. Braz J Med Biol. Res. 39 (12) :1637-42, 2006. 16a. Nobre MRC, RZL Domingues, AR Silva, FAB Colugnati, JAAC Taddei. Prevalencia de sobrepeso, la obesidad y el estilo de vida asociado con riesgo cardiovascular entre los estudiantes de escuela intermedia. Rev Bras Med Assoc 52 (2) :118-24, 2006. 17. Tan MH, GV Veiga, R. Sichieri La ingesta de grasa y la hipercolesterolemia en una muestra probabilística de los adolescentes de Niterói, Río de Janeiro. Arq Bras Endocrinol Metab 51 (1) :65-71, 2007. 18a. Seki M, T Matsuo, Carrilho AJF. Prevalencia del síndrome metabólico y factores de riesgo asociados brasileños en Nutrición escolares Salud Pública 12 (7): 947 u2013952 de 2008. 19. Romanzini M, Reichert FF, Lopes AS, EL Petroski, Farias Júnior JC. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en adolescentes. Cad. Saúde Pública 24:2573-81, 2008. 20. Strufaldi MW, Silva EM, RF Puccini. El síndrome metabólico entre los escolares brasileños prepúberes. Diab Vasc Res. Dis 5 (4) :291-7, 2008. 21. AP Candido, R Benedetto, AP Castro et al. Factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes que viven en un área urbana del sureste de Brasil: Ouro Preto Eur J Pediatr Estudio 168 (11) :1373-82, 2009.
  • 19. 22. Pereira A, Guedes AD, Verreschi IT, Santos RD, Martínez TL. La obesidad y su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular en escolares de Itapetininga, Brasil. Arq Bras Cardiol 93 (3) :253-60, 2009. 23. Rodrigues AN, AJ Perez, JG Pires et al. Factores de riesgo cardiovascular, sus asociaciones y la presencia de síndrome metabólico en adolescentes. J Pediatr 85 (1) :55-60, 2009. 24. Farias Júnior JC, Nahas MV, MVG Barros et al. Comportamientos de riesgo para la salud de los adolescentes en el sur de Brasil: prevalencia y factores asociados. Rev Panam Salud Publica 25:1-11, 2009. 25. Ribas Silva SA y LCS. Los escolares de la dislipidemia en Privada Escuelas en Belén Arq Bras Cardiol 92 (6) :446-451, 2009. 26. Los campos W, Stabelini NA, R Bozza et al. La actividad física, el consumo de lípidos y factores de riesgo para la aterosclerosis en adolescentes. Arq Bras Cardiol 94 (5) :601-607, 2010. 27. MDCB Molina, Faria CP, MP Montero, NV Cade, JG Molino. Cardiovasculares factores de riesgo en 7-a-10-años de edad en Vitória, estado de Espírito Santo, Brasil Cad. Saúde Pública 26 (5) :909-17, 2010. 28. Queiroz MV, PV Moreira, Vasconcelos TH, RP Toledo Vianna. Prevalencia y predictores antropométricos de la hipertensión arterial en escolares de João Pessoa - PB, Brasil. Arq Bras Cardiol 95 (5) :629-34, 2010. 29. Lunardi CC, CM Moreira, Santos Lípidos DL.Blood anormalidades y la prevalencia de sobrepeso en estudiantes de Santa Maria, RS, Brasil Rev Bras Med Sport 16 (4) :250-253, 2010. 30. Burgos MS, Reuter CP, LT Burgos et al. Un análisis entre los índices de presión arterial, la obesidad y la aptitud cardiorrespiratoria en niños en edad escolar. Arq Bras Cardiol 94:788-93, 2010. 31. CC Beck, Lopes AS, Giuliano ICB, Borgatto AF. Cardiovacular riesgo factores en adolescentes de una ciudad brasileña en el sur: prevalencia y asociación con variables sociodemográficas Rev Bras Epidemiol 14 (1) :36-49, 2011. 32. Mendes MJFL, Alves JGB, AV Alves, Smith PP, OBE Freire. asociación de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en los adolescentes y sus padres. Rev. Bras Mater Salud Infantil (suppl.1): S49-S54, 2011. 33. Farías Jr JC, J Mendes KF, DBM Barbosa, AS Lopes. Los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en adolescentes: prevalencia y factores asociados con variables sociodemográficas. Rev Bras Epidemiol 14 (1) :50-62, 2011. 34. Christofaro DGD, Andrade SM, Fernandes RA et al. La prevalencia de riesgo de factores de enfermedades cardiovasculares entre los estudiantes de Londrina PR u2013: Diferencias entre las clases económicas Rev Bras Epidemiol 14 (1): 27 - 35, 2011. 35. SCV Lima, CO Lyra, LGB Pine, PRM de Azevedo, Arrais RF, LFC Pedrosa. Asociación entre la dislipemia y antropométricos indicadores en adolescentes Nutr Hosp 26 (2) :304-310, 2011. 36. Wang Y, Monteiro CA, Popkin BM. Tendencias de la obesidad y la desnutrición global en niños mayores y los adolescentes en los Estados Unidos, Brasil, China y Rusia. Am J Clin Nutr 74:971-7, 2002. 37a. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Cordero MM, KM Flegal. Prevalencia de altoíndice de masa corporal en niños y adolescentes estadounidenses, 2007 u20132008. JAMA 303 (3): 242 u20139 de 2010. 38. Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Salud, Estados Unidos, 2004, con Chartbook sobre las tendencias en la Americans.Hyattsville de Salud, MD, 2004. 39. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Los datos de referencia para la obesidad: 85 y 95 . percentiles del índice de masa corporal (WT/HT2) y el pliegue del tríceps Am J Clin Nutr 53:839-46, 1991. 40. Cole TJ, Bellizzi MC, KM Flegal, WH Dietz. El establecimiento de un estándar de definición de sobrepeso y obesidad infantil en todo el mundo:.encuesta internacional BMJ 320:1240-3, 2000. 41. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-strwn LM et al. CDC crecimiento cartas: United datos preliminares Estados de las estadísticas vitales y de salud, no. 314. Hyattsville. MD: Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2000. 42. Mundial de la Salud (OMS). Crecimiento estudio multicéntrico de grupo. Patrones de crecimiento infantil: Longitud / talla para la edad, peso para la edad, peso para la talla, peso para la talla y el índice de masa corporal para la edad: Métodos y Desarrollo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2007. 43. Salgado CM, Carvalhaes JTA. La hipertensión arterial en la infancia J Pediatr 79 (suppl1): S115-S124, 2003. 44. Brasil. Ministerio de Salud, Departamento de Plan de Políticas de Salud de la reorganización de la atención para hipertensión y diabetes mellitus. Manual de la hipertensión y la diabetes mellitus. Brasília, DF: Secretaría de Salud, 2002. 45. Silva MAM, IR Rivera, Souza MGB, el CAC Carvalho. Medición de presión presión en niños y adolescentes: recomendaciones de las guías de hipertensión y de la práctica clínica actual. Arq Bras Cardiol 88 (4) :491-5, 2007. 46. Sorof JM, D Lai, Turner J, T Poffenbarger, POTMAN R: Sobrepeso, .origen étnico, y la prevalencia de hipertensión arterial en niños en edad escolar Pediatría 113 (3) :475-482, 2004. 47. National Cholesterol Education Program. Panel de expertos en la sangre
  • 20. los niveles de colesterol en niños y adolescentes. Pediatría 89 (Suppl 3):. S525-S584, 1992 48. Volver GI, B Caramelli, L Pellanda, B Duncan, S Mattos, Fonseca FH. I Directriz Brasileña para la prevención de la arteriosclerosis en la infancia y la adolescencia. Arq Bras Cardiol 85 (Suppl 6): S4-S36, 2005. 49. Kwiterovich PO. Reconocimiento y manejo de la dislipidemia en niños y adolescentes J Clin Endocrinol Metab 93 (11):. 4200 u20134209 de 2008 50. Santos DR. Brasil III Directrices sobre la dislipemia y directrices Prevención de la Aterosclerosis de la Sociedad Brasileña de Cardiología. Arq Bras Cardiol 77 (Supl. 3): S1-S48, 2001. 51. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FAH, et al. IV brasileños Directrices sobre la dislipemia y el Departamento de Prevención de la Aterosclerosis Aterosclerosis de la Sociedad Brasileña de Cardiología. Arq Bras Cardiol 88 (suppl1): S2-S18, 2007. 52. Silva KS, Nahas MV, Hoefelmann LP, Lopes AS, ES Oliveira. asociación entre la actividad física, índice de masa corporal y el comportamiento sedentario. Rev Bras Epidemiol 11 (1) :59-168 de 2008. 53. Rey-López JP, Vicente-Rodríguez G, M Biosca, Moreno LA.Sedentary comportamiento y desarrollo de la obesidad en niños y adolescentes. Nutr Metab Dis Cardiovasc 18 (3) :242-51, 2008. 54. Cale L. Medidas de autoinforme de los niños u2019s actividad física: recomendaciones para el desarrollo futuro y una medida nueva alternativa. Educ Salud J 53:439-53, 1994. 55. Troped PJ, JL Wiecha, Fragala MS et al. Fiabilidad y validez de YRBS elementos de actividad física entre los estudiantes de secundaria. Med Sci Sports Exerc 39 (3) :416-25, 2007. 56. Crocker PR, DA Bailey, RA Faulkner, KC Kowalski, R. McGrath medición de los niveles generales de actividad física: La evidencia preliminar para el Cuestionario de Actividad Física para niños mayores. Med Sci Sports Exerc 29:1344-9, 1997. 57. Goran MI, Kaskoun M, R. Johnson Determinantes de la energía en reposo del gasto en los niños pequeños. J Pediatr 125 (3) :362-367, 1994. 58. Gimeno SGA, Ferreira SRG. Los factores dietéticos en las enfermedades cardiovasculares. En: Kac G, R Sichieri, Gigante DP, editores. Epidemiología de la Nutrición. Río de Janeiro: Fiocruz / Atheneu, 2007. p. 371-382. 59. Bull NL, Phil M. Los hábitos alimentarios, consumo de alimentos, la ingesta de nutrientes y en la adolescencia. Adolesc Salud J 13:384-8, 1992.60. Ba? M, T Altan, D Dincer, Aran E, Kaya HG, O. Yuksek Determinación de los hábitos alimenticios como un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares en Turco adolescentes. Eur J Nutr 44 (3) :174-82, 2005. 61. Ministerio de Salud Instituto Nacional del Cáncer. Coordinación de Prevención y Vigilancia. Prevalencia del consumo de tabaco en Brasil: Los datos de las encuestas epidemiológicas en las capitales. Río de Janeiro: Coordinación de Prevención y Vigilancia / INCA / MS; 2004. 62. Galduroz JC, AR Noto, SA Nappo, Carlini EA. Tendencias en el consumo de drogas entre los estudiantes en Brasil: análisis de cuatro estudios en 1987, 1989, 1993 y 1997. Braz J Med Biol. Res. 37:523-31, 2004. 63. Rabelo LM. Los factores de riesgo para la aterosclerosis en adolescentes J Pediatr 77 (Suppl2): S64-S153., 2001 64. Sociedad Brasileña de Diabetes. Aplicación de la insulina. En: Sociedad Brasileña de Diabetes organizador. El tratamiento y el control de la diabetes mellitus. Directrices de la Sociedad Brasileña de Diabetes. Del Río en enero: Sociedad Brasileña de Diabetes 2006:122-5. 65. American Diabetes Association. Declaración de posición: Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus. Diabetes Care 33 (Suppl 1): S62-S69, 2010. 66. RI Kosti, Panagiotakos DB. La epidemia de la obesidad en niños y adolescentes en el mundo. Cent Eur J Public Health 14 (4) :151-159, 2006. 67. Enes DC, Slater B.Obesidade en la adolescencia y sus principales factores determinantes. Rev Bras Epidemiol 13 (1) :163-71, 2010.
  • 21. EFECTOS METABOLICOS DE LAS ALTERACIONES DEL SUEñO (especial para SIIC © Derechos reservados) Se trata de una revisión sobre la interrelación de estos dos determinantes de salud, sueño y actividad física, en la actual sociedad. La progresivadesaparición de trabajos con fuerte actividad física, junto a la adopción de hábitos que reducen las horas de sueño, influyen en la actual epidemia de diabetes. Autor: Buenaventura Brito Díaz Columnista Experto de SIIC Institución: Hospital Nuestra Señora de la Candelaria Artículos publicados por Buenaventura Brito Díaz Coautores Delia Almeida González* Maria del Cristo Rodríguez Pérez* Ana González Hernández* Antonio Cabrera De Leon** Hospital Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife, España* Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España** Recepción del artículo Aprobación 28 de septiembre, 2011 4 de abril, 2012 Primera edición Segunda edición, ampliada y corregida 28 de septiembre, 2012 22 de noviembre, 2012
  • 22. Resumen El sueño y la vigilia se coordinan para que el hambre y la vigilancia sucedan de día y la saciedad de noche. Los mecanismos de control del sueño abarcan todos los niveles de organización biológica, desde la expresión génica hasta el sistema nervioso central (SNC) con la participación de lossistemas inmunitario, endocrino y de balance energético. El sueño se regula en el núcleo supraquiasmático (NSQ), marcando su ritmo mediante lashormonas y el sistema nervioso autónomo. Los núcleos hipotalámicos controlan el inicio del sueño e integran información procedente del cerebro ydel resto del organismo. El eje NSQ-hipotálamo es el reloj molecular que sincroniza el sueño/vigilia; concretamente, mantiene constante la energíamediante oscilaciones circadianas de las enzimas implicadas en el metabolismo de los tejidos. Interrumpir el ciclo circadiano por privación del sueño aumenta el estrés oxidativo cerebral e, incluso, puede afectar el equilibrio de energía y la composición corporal. La ingesta, la termogénesis, el metabolismo de la glucosa y los lípidos muestran fluctuaciones debidas al ciclo luz/oscuridad. Así, la restricción del sueño produce alteración de la sensibilidad a la insulina y de la tolerancia a la glucosa, lo cual afecta la regulación del apetito, provocando ganancia de peso y riesgo de diabetes. Por el contrario, el ejercicio físico mejora los patrones de sueño, aumenta las enzimas antioxidantes y previene la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Todo ello demuestra la interrelación entre sueño, diabetes y ejercicio físico. Palabras clave sueño, diabetes, ejercicio físico, obesidad, ritmo circadiano Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos de Iberoamérica> Especialidades Principal:Neurología Relacionadas:Atención Primaria, Diabetología, Endocrinología y Metabolismo, Medicina Familiar, Medicina Interna, Medicina Deportiva Enviar correspondencia a:Antonio Cabrera de León, Universidad de La laguna. Servicio Canario de Salud, Carretera de El Rosario, 145, 38010, Santa Cruz de Tenerife, España, E-mail: acableo@gobiernodecanarias.org Sleep, Physical Activity and Diabetes Mellitus Key words sleep, circadian rhythm, obesity, physical exercise, diabetes Artículo completo EFECTOS METABOLICOS DE LAS ALTERACIONES DEL SUEñO (especial para SIIC © Derechos reservados) INTRODUCCIÓN. Para la búsqueda de alimentos, la vida humana requería actividad física intensa durante el día y, consecuentemente, descanso nocturno. Así, los mecanismos que controlaban la ingesta, se coordinaron entre vigilia y sueño 1. En los mamíferos, el sueño es un estado del comportamiento complejo, global y reversible, regulado homeostáticamente. Cursa con inmovilidad rápidamente reversible y respuesta sensorial reducida2. El sueño, se define por reducción de actividad y reactividad, con bajo grado de vigilancia general3; en su control participan varios de los sistemas más relevantes. Las actividades e interacciones neuronales, que controlan el movimiento, la excitación, las funciones autonómicas, el comportamiento y la cognición, son neuroquímicamente heterogéneas. Pero todas ellas dependen del ritmo circadiano de sueño/vigilia y de los ciclos periódicos REM / no-REM del sueño2. El sueño repara el cuerpo cada 24 horas, mejora y mantiene la salud, consolida el aprendizaje y la memoria, y mantiene el equilibrio emocional 4. La calidad del sueño es tan importante como la nutrición o el ejercicio. Si la falta de sueño es prolongada, los seres humanos se vuelven propensos a los accidentes, son menos productivos, experimentan mayor fatiga y problemas de salud4. La calidad del sueño disminuye con la edad, lo cual afecta a la regulación de la hormona del crecimiento (GH) y al cortisol 5. Pero la duración y calidad del sueño no sólo depende de factores biológicos y metabólicos sino también de factores socio-económicos y conductuales6. El NSQ intensifica el metabolismo de la glucosa y sistema cardiovascular, predisponiéndonos para el aumento de actividad al despertar 7-10. La restricción del sueño produce alteraciones metabólicas y endocrinas que afectan a la glucosa, insulina, al equilibrio simpático, cortisol, grelina y leptina11. También se ha sugerido una relación entre sueño, tejido adiposo y metabolismo de energía 12; así, dormir periodos de sueño cortos se relaciona con aumento de circunferencia de la cintura, grasa total y del tronco13. En general, la restricción del sueño se relaciona con obesidad, diabetes e hipertensión14. Por otro lado, los individuos que realizan actividad física declaran que duermen mejor15. Estructurar metódicamente ejercicio y actividad social favorece el ritmo circadiano, el estado de ánimo y vigor, la memoria y el sueño de ondas lentas 16. Se evidencia que el ejercicio repara y previene las alteraciones del sueño17. REGULACIÓN NEUROLÓGICA DEL SUEÑO. En la sociedad actual, es difícil mantener nuestros relojes endógenos sincronizados con el entorno ambiental. Dentro de los edificios nos exponemos a intensidades lumínicas de 300-500 lux, estímulos que alteran el marcapaso endógeno18. Por ello, se altera la alternancia normal sueño/vigilia o descanso/actividad, y la amplitud de señales luminosas al NSQ se reduce1. El ritmo circadiano del sueño surge por interacción de mecanismos de retroalimentación condicionados por la luz ambiental sobre los genes circadianos de las células del NSQ. La información circadiana se integra en los núcleos del hipotálamo anterior, desde donde interactúa con el hipotálamo posterior, cerebro anterior basal y tronco cerebral. Además, el oscilador ultradiano de la unión mesopontina controla la alternancia regular de sueño REM y no-REM. Los ciclos del sueño ejercen influencias neuro-moduladoras en las estructuras del cerebro anterior, influyendo en el comportamiento, la cognición y la conciencia19. La transición entre el sueño no-REM y sueño REM es controlada por el locus cerúleo, el rafe (células "REM-apagado") y el núcleo oralis pontis reticularis (células "REM-encendido"). En el sueño no-REM disminuye el tono simpático y aumenta la actividad parasimpática,
  • 23. generando un estado de actividad reducida20. Evidencias experimentales sugieren un papel del sueño REM en el desarrollo y maduracióncerebral, homeostasis sináptica, memoria y aprendizaje2.La vigilia, sueño REM y sueño no-REM tienen patrones fisiológicos y de comportamiento característicos20. El sistema activador reticularascendente (SARA) es la base del estado de vigilia, en el tronco cerebral21. Factores que afectan a la necesidad de sueño y al momentode su inicio, influyen en el tracto solitario, que envía sus proyecciones al mesencéfalo y al prosencéfalo para inhibir la actividad en elSARA; cuando ésta disminuye, la corteza presenta un patrón de electroencefalograma (EEG) sincronizado. Así, la vigilia se manifiestapor una corteza activa que presenta un patrón característico de EEG desincronizado, produciéndose además un incremento del tonosimpático y disminución del parasimpático para crear un estado de disposición a la acción20. La vigilia es un campo funcional intrínseco,modulado por parámetros sensoriales; pero la mayor conectividad está orientada a la generación de modos de funcionamiento interno,que operan en presencia o ausencia de activación sensorial. Lo que lleva a cuestionar la conciencia como producto de la entradasensorial y propone la conciencia como un circuito cerrado, cuyo papel central es la capacidad de las células para ser intrínsecamenteactivas22. Los mecanismos fisiológicos que subyacen en la conciencia y la inconsciencia son los del de sueño/ vigilia. Por ello, el sueñoprofundo es un estado de inconsciencia fisiológica reversible, cambiándose a vigilia por activación reticular. De la vigilia al sueño mediaun proceso de excitación inhibitoria basado en un bloqueo parcial del tálamo y del tronco cerebral superior. La vigilia se asocia con laconciencia instantánea, que integra la información sensorial externa e interna. Es un mecanismo de integración cortical que permite ladifusión de información entre áreas corticales específicas y la conciencia subyacente. El cambio cognitivo entre sueño y vigilia seacompaña de cambios en el sistema autonómico, flujo sanguíneo y metabolismo cerebral23.Multitud de funciones se regulan por procesos hipotalámicos, neuroendocrinos y autonómicos. Los sistemas fundamentaleshipotalámicos controlan metabolismo, circulación y sistema inmunológico, influidos por factores como hora del día, estrés,retroalimentación autonómica sensorial y hormonas circulantes. El reloj biológico del NSQ influye sobre los procesos organizados por elhipotálamo, imponiendo su ritmo a través de hormonas y del sistema nervioso autónomo (SNA). La relación recíproca entre núcleoarcuato (ARC) y NSQ transmite señales relacionadas con la alimentación, con múltiples entradas y salidas desde NSQ al resto delcuerpo, en relación con funciones metabólicas. Los receptores para insulina, leptina y grelina trasladan al ARC información periférica24.De esta manera, el reloj biológico, el NSQ, aumenta la frecuencia cardiaca, la glucosa y el cortisol, que nos predisponen para laactividad25.El eje entre NSQ y el hipotálamo sincroniza el horario con el sistema nervioso neuroendocrino y autónomo25. El NSQ proyecta lasseñales de tiempo como impulsos nerviosos sincronizados al SNA (núcleo simpático y parasimpático) núcleo motor dorsal del vago ycolumna celular intermedio-lateral de la médula espinal26. De tal manera el NSQ a través del SNA controla los sistemas cardiovascular,respiratorio, digestivo y genitourinario, tiene efectos sobre músculo liso, vasos sanguíneos, glándulas sudoríparas y sistema endocrino.Además, influye en los órganos por las terminaciones nerviosas simpáticas y parasimpáticas, por catecolaminas y acetilcolina,respectivamente27. La actividad parasimpática, antes de dormir, y la actividad simpática, antes de despertar, coinciden con cambios delEEG28. Así, la alternancia descanso/actividad se acompaña de cambios en el equilibrio del SNA, dependiente del reloj biológico20.El ambiente, por la iluminación a través de la retina, condiciona al NSQ. La síntesis de melatonina se codifica mientras dura laoscuridad29 y disminuye en el período de actividad25. Para ello se activan los receptores de melatonina en el NSQ y la pars tuberalishipofisaria (PT) y en muchos otros tejidos. La melatonina actúa en concierto con adenosina para provocar ritmos en la expresión génicadel reloj endógeno. La melatonina reduce el umbral de la adenosina para inducir genes sensibles al AMP cíclico (AMPc), lo quedetermina una regulación temporal de la expresión génica y de las interacciones endocrinas de origen pituitario. Todo lo cual puedereflejar un mecanismo general por el que el reloj biológico endógeno sincroniza las células de los tejidos periféricos 29.Parece evidente una conexión entre la regulación del hambre, saciedad y sueño. Los mecanismos neurofisiológicos y metabólicosresponsables del control de los alimentos, el comportamiento de búsqueda y del sueño/vigilia se coordinan para predisponer al hambrey la vigilia durante el periodo diurno, dejando para la noche la saciedad y el sueño. En este sentido, el NSQ intercambia información conel sistema de hipocretina sobre el ciclo luz/oscuridad y el estado metabólico. Las neuronas hipotalámicas de hipocretina-1 inducenalimentación y actividad locomotora. Además de ser sensibles a señales del estado nutricional. Incluso la interleuquina-6 y otrascitocinas proinflamatorias son "factores del sueño" y afectan al equilibrio de energía, coordinación entre sueño/vigilia y comportamientoalimentario1. De esta forma, todas estos mecanismos neuroquímicos se interconectan para que la interrupción del ciclo circadiano y laprivación del sueño afecten al equilibrio de energía y a la composición corporal.CONSECUENCIAS DE LA DURACIÓN DEL SUEÑO.La duración inadecuada de los periodos de sueño, corto (<7 h) o largo (>9 h), se ha vinculado a mayor mortalidad en los EEUU, Europay Asia. Los hábitos del sueño se relacionan con factores socio-demográficos y de salud asociados con periodos de sueño corto o largo 30.Ser mayor, negro no hispano, fumador actual o antiguo, bajo nivel educativo, escasos ingresos, alto consumo de bebidas a la semana onotificar enfermedades cardiovasculares, diabetes, depresión, bajo peso y actividad física limitada se asocia con mayores probabilidadesde sueño largo o corto. Además, vivir con niños de corta edad, estar soltero, trabajar muchas horas y consumo excesivo de alcohol, seasocian a periodos de sueño corto. Otras variables que se relacionan con sueño corto son vivir con niños pequeños, soltero, trabajarmuchas horas y consumo frecuente de alcohol. Mientras se asocian a sueño largo ser joven, americano-mexicano, gestante o nivelesbajos de actividad física31.Dormir cinco o seis horas parece ser aceptable32, pero se ha visto que dormir 7-8 h reduce el riesgo de enfermedades crónicas. El sueñode corta duración se asocia, en menor medida que el largo, con obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares 33. Además, lamodificación de los ritmos circadianos afecta a funciones básicas, como presión arterial y producción hormonal. Incluso, las mujeresque trabajan por turnos son propensas a tener afectada su fertilidad 34.EFECTOS METABÓLICOS COMO CONSECUENCIA DE LA CANTIDAD Y CALIDAD DEL SUEÑO.Las neuronas que producen hipocretina-1, que estimula la alimentación y la actividad locomotora, son sensibles al estado nutricional.Su déficit provoca narcolepsia, que sugiere una conexión entre apetito y regulación del sueño. El sistema hipotalámico que conectaestos mecanismos es hipocretinérgico, sensible al marcapasos circadiano del NSQ y a la condición metabólica. También, lainterleuquina-6 y otras citocinas proinflamatorias son "factores del sueño", que afectan al equilibrio energético, a la coordinación entresueño/vigilia y a la conducta alimentaria. Ejemplos que hacen evidente que la interrupción del ciclo circadiano y la privación del sueño,afecta la composición corporal1. Incluso, se propone que la relación entre restricción del sueño, ganancia de peso y riesgo de diabetesse debe a alteraciones en el metabolismo de la glucosa, estímulo del apetito y disminución del gasto de energía 35. Además, se planteael aumento del tejido adiposo como la dirección que ha tomado la interrupción de la calidad del sueño 12: mujeres que duermen periodoscortos o largos tienden a más adiposidad y, específicamente, se relacionó con la circunferencia de la cintura, grasa total y del tronco13.
  • 24. Asimismo, se ha asociado con niveles de lípidos séricos y lipoproteínas: mujeres con hábitos de sueño corto o largo se asocian con altostriglicéridos, bajo HDL o alto LDL36. Todo ello sugiere mecanismos que interrelacionan sueño, tejido adiposo y control global delmetabolismo de energía12.SUEÑO, SISTEMA INMUNOLÓGICO Y SISTEMA ENDOCRINO.El ciclo sueño/vigilia regula el sistema inmunológico. Las citocinas pro-inflamatorias, reguladoras del sueño, se alteran por privacióntotal o parcial del sueño. Enfermedades infecciosas, fibromialgia, cáncer y depresión-mayor afectan al sistema inmune y se asocian concambios del sueño-vigilia37. La severidad de los trastornos del sueño, se relaciona con disminución de la inmunidad humoral y celular 38,pues el sueño influye en la expresión de células T y citocinas proinflamatorias. Los sistemas de retroalimentación operan entre cerebroy sistema inmune, contribuyendo la expresión de citocinas a trastornos del sueño 39. Se ha estudiado si los niveles nocturnos de lascitocinas pro-inflamatorias IL-6 y TNF-alfa se asociaban a alteraciones del sueño. Así, se observó que tras privación del sueño, habíamayores niveles nocturnos estas citocinas que, además, pueden influir negativamente en la iniciación del sueño 40. También algunosleucocitos exhiben intensificación nocturna de su mediación inmune. Así, la expresión de moléculas de adhesión celular (CAM) muestraalteraciones rítmicas y periodicidad circadiana, cambios que pueden modular la patogénesis (leucocito-inducida) de asma yexacerbación nocturna de artritis reumatoide, e incluso la mayor incidencia nocturna de crisis cardio-vasculares y cerebro-vasculares41.Asimismo, la interrupción aguda del sueño se asocia con alteraciones en la expresión de CAM, que regulan el tráfico de células inmunes.La expresión nocturna de CAM, Mac-1 y L-selectin, sobre monocitos y linfocitos, incrementa el porcentaje de linfocitos Mac-1-positivos.Además, después de la privación de sueño, se reduce el porcentaje de Mac-1 positivos y aumenta el de linfocitos y monocitos L-selectin-positivos42.Por otra parte, las etapas del sueño REM y no-REM influyen en la secreción de insulina y glucagón. En la fase REM puede producirsehipoglucemia nocturna43. Como ya dijimos, el NSQ también ejerce control directo de la glucosa, ya que al producir el despertar nosprepara para el aumento de actividad, intensificando el metabolismo de la glucosa y sistema cardiovascular7-10. La conservación delritmo circadiano podría proteger de desequilibrios del SNA como hipertensión, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico 44, 45. Por ello, elestilo de vida actual, dado el horario que establece, disminuye el ritmo de aferencias al NSQ y, en consecuencia, la amplitud de laseferencias disminuye46. Entonces, mejorar este ritmo de señales, durmiendo adecuadamente en calidad y cantidad, puede restablecer laentrada y salida de las mismas47. La ingesta diaria de melatonina mejora el ritmo de las aferencias al NSQ 48. Además, mutaciones en elreceptor de melatonina se relacionan con riesgo de diabetes tipo 249, 50, 51. Igualmente, la melatonina administrada diariamente, reducela presión arterial sistólica en el sueño52, atenúa la disfunción microvascular y la sensibilidad a insulina53. Así, se observa que lospacientes con diabetes o con enfermedad coronaria, tienen un ritmo aplanado de melatonina54, 55, 56. Además, la restricción del sueñoaumenta el cortisol en la tarde-noche, que puede suponer exceso de glucocorticoides y déficit de memoria, circunstancias que aceleranel envejecimiento57.RITMOS CIRCADIANOS Y HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA.La periodicidad noche-día, produce cambios que se han traducido al reloj biológico endógeno. La alimentación, la termogénesis, laglucosa y el metabolismo lipídico muestran fluctuaciones debidas al ciclo luz/oscuridad. En general las funciones catabólicas tienden aocurrir en vigilia y las anabólicas en reposo. Así, el reloj biológico organiza el curso temporal de procesos fisiológicos, hormonales y decomportamiento, para anticipar al organismo al ambiente58. Existe retroalimentación trascripcional/postransduccional que logra que losgenes circadianos sean inhibidos periódicamente por sus productos proteicos. También, el AMPc de señalización constituye uncomponente adicional de la retroalimentación pues su activación diaria sostiene la progresión de ritmos de transcripción 59. Todo ellohace que los ritmos día/noche tengan influencia sobre el aparato cardiovascular, temperatura corporal y metabolismo de energía 60, 61.Sin embargo hay estudios de control directo de la homeostasis de la glucosa por el reloj biológico, sin depender de la distribucióntemporal de la conducta alimentaria44. Envejecimiento y diabetes tipo 2 se asocian con mal funcionamiento del reloj biológico62, 63, 64. Elejercicio diario mejora la tolerancia a la glucosa65 y es crítica la reducción de periodos de inactividad en las horas de vigilia66. El gastode energía en actividades físicas, contribuye positivamente en la homeostasis de la glucosa. Incluso, los efectos centrales que produceel ejercicio mejoran la tolerancia a la glucosa67. En el desarrollo de diabetes tipo 2 y del síndrome metabólico hay mal funcionamientodel reloj biológico, como ocurre en personas que trabajan por turnos, en el envejecimiento o en el estilo de vida occidental. Aumentar laactividad física y disminuir la excesiva ingesta de energía mejora el ritmo del reloj interno44.Cuando el sueño se acorta se produce: hipertensión, activación simpática, deterioro glucémico e inflamación68. Incluso, estudios deefectos de la privación del sueño sobre el metabolismo establecen énfasis en la regulación del apetito, el sistema endocrino einmunológico69.EL SUEÑO Y EL BALANCE ENERGÉTICO.En el sueño, las ondas encefálicas lentas (SWS) se asocian a disminución de frecuencia cardiaca, presión arterial, actividad simpática yutilización de glucosa cerebral. Durante estas SWS, la hormona de crecimiento anabólica se libera y el cortisol, se inhibe70. Durantesueño y vigilia las orexinas son críticas en el páncreas exocrino y endocrino, regulando el metabolismo alimentario y el balanceenergético, comportamiento alimentario y procesos de recompensa que se alteran en la diabetes. En las células de los islotes elreceptor de orexina-1 se localiza con los receptores de insulina y glucagón y modula la diabetes inducida por estreptozotocina 71.La restricción del sueño altera la regulación hormonal de glucosa72 y otros carbohidratos57, lo que afecta a la secreción de los islotespancreáticos y produce aumento del apetito. Son perturbaciones en la regulación del metabolismo energético que contribuyen atrastornos metabólicos72. La reducción crónica del sueño produce hipertensión debido a un sostenido aumento de la presión arterial, aretención de sal y a adaptaciones estructurales cardiovasculares a este entorno14. La restricción del sueño produce alteracionesmetabólicas y endocrinas como intolerancia a la glucosa y disminución de sensibilidad a insulina, predominio simpático y aumento delcortisol por la tarde. Además, incremento de grelina, disminución de leptina y aumento del apetito. Por ello, el sueño corto se asociacon mayor IMC70. Incluso, una sola noche de sueño restringido afecta los ritmos de cortisol y niveles de leptina por la mañana 73. Endefinitiva se produce resistencia a la insulina y disminución de la utilización de la glucosa cerebral que, con el tiempo, puedecomprometer la función de las células beta y conducir a diabetes. Por tanto, la restricción del sueño se asocia con: obesidad, diabetes ehipertensión14.SUEÑO Y DIABETES.Estudios genéticos evidencian la interrupción de los ritmos biológicos en la patogénesis de la diabetes tipo 2. El mecanismo quecronometra los ritmos conductuales, fisiológicos y endocrinos del SNC, es el mismo que controla los ritmos diarios de sueño/vigilia y elmetabolismo de la glucosa. Así, por la mañana, determina las concentraciones de glucosa, al influir en la glucosa hepática, absorción deglucosa y tolerancia a la glucosa. En consecuencia, la respuesta a la insulina determina la alimentación44. Entonces, el sueño modula el
  • 25. metabolismo de la glucosa, de tal manera que la falta de sueño produce disminución de la sensibilidad a la insulina y altera la toleranciaa la glucosa, afectando la regulación neuroendocrina del apetito74. Por ello, aumenta el riesgo de diabetes junto con trastornos de lacapacidad de leptina y grelina para señalar las necesidades calóricas75, 76.Dormir poco disminuye la glucemia, lo que produce episodios de hambre, aumento de la ingesta y riesgo de sobrepeso 77. Incluso, laresistencia a la insulina, mecanismo patogénico fundamental en obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, se asocia con larestricción del sueño2. Es el aumento de actividad del sistema nervioso simpático y adrenocortical el que media los efectos metabólicosadversos derivados de la mala calidad del sueño78. Igualmente, la falta de sueño produce un desequilibrio del sistema simpático queaumenta la frecuencia cardiaca en reposo y que también se asocia a mayor riesgo de desarrollar diabetes 79.La restricción del sueño, en general, reduce la sensibilidad a la insulina80. La duración del sueño tiene una relación en forma de ―U‖, conla resistencia a insulina (medida con el modelo HOMA). Los adolescentes que duermen 7.75 h tienen bajo nivel de HOMA, mientras enquienes duermen <5,0 o >10.5h es un 20% mayor; esta asociación podría explicarse por la relación entre menor duración del sueño yobesidad81. También, se observa asociación entre sueño corto y riesgo de alteración de la glucosa en ayunas. Parece que la resistenciaa la insulina media esta asociación82. Sin embargo, no todos los desórdenes del sueño (apnea obstructiva del sueño, síndrome depiernas inquietas o insomnio primario) comprometen igual al metabolismo de la glucosa83. En el sueño la concentración intersticial deglucosa es menor en fase REM que en no-REM.Incluso los ronquidos han sido asociados con diabetes tipo 2 y con alteración de la sensibilidad a la insulina43. Empleando la prueba detolerancia a la glucosa se ha comprobado la asociación del insomnio con alta resistencia a la insulina, con incremento de la secreción deinsulina84, 85 y con mayor riesgo de diabetes86. En personas con diabetes tanto el sueño excesivamente largo como el insomnio seasocian con altas glucemias basales y elevadas concentraciones séricas de insulina87. También el envejecimiento es un factor quecontribuye al desarrollo de diabetes88 e insomnio89.Las dificultades de iniciar y mantener el sueño están asociadas con diabetes90. Pero en sentido inverso, también la diabetes mellituspuede poner en peligro la cantidad y calidad del sueño91. Los trastornos del sueño inducidos por resistencia a la insulina ocurren através de varios mecanismos que incluyen la hiperactividad simpática84 y la secreción alterada de hormonas contra-reguladoras duranteel sueño92. La pérdida de sueño crónica, como consecuencia de la restricción voluntaria de la hora de acostarse es una enfermedadendémica en la sociedad moderna. Además, la regulación neuroendocrina del apetito también se vio afectada, ya que el nivel de leptinase redujo, y el de grelina aumentó. Como consecuencia esto llevó a comer en exceso y al aumento de peso. Por tanto la restricción desueño crónica puede representar un factor de riesgo nuevo para el aumento de peso, resistencia a la insulina y la diabetes tipo 293, 74. Elmecanismo general consistiría en que el reloj molecular mantiene constante la energía mediante oscilaciones circadianas en la tasa deenzimas limitantes, implicadas en el metabolismo de los tejidos. En particular, la ablación del reloj del páncreas, que responde a lasfluctuaciones energéticas, causa diabetes debido a la función defectuosa de las células beta. Los islotes pancreáticos tienen genescircadianos auto-sostenidos y oscilaciones en las proteínas de los factores de transcripción Clock y Bmal1. Así, los mutantes Clock yBmal1 muestran intolerancia a la glucosa, menor secreción de insulina y defectos en el tamaño y la proliferación de los islotes delpáncreas. Entonces, la interrupción del reloj conduce a alteraciones en la expresión de genes implicados en el crecimiento ysupervivencia de los islotes94.SUEÑO Y ACTIVIDAD FÍSICA.Aunque la dieta y el ejercicio no reemplazan la necesidad de dormir4, las personas activas informan que duermen mejor, y la actividadfísica y el sueño exhiben sinergia positiva15. Con la privación aguda del sueño aumenta el estrés oxidativo en la corteza, el hipocampo yla amígdala, y el esfuerzo físico lo previene. También, aumentan los corticosteroides que se normalizan con el ejercicio. Asimismoaumenta la expresión proteica de dos enzimas antioxidantes, glyoxalasa (GLO)-1 y glutatión reductasa (GSR)-195.Las funciones biológicas que más influyen sobre los ritmos circadianos son: temperatura corporal y ciclo sueño-vigilia. De ellas, es lacurva de temperatura la que destaca en el ejercicio que está sujeto a ciclos ultradianos que disminuyen en el comienzo de la tarde. Lafase del día óptima para hacer ejercicio es dirigida por los ritmos endógenos y por la naturaleza e intensidad del ejercicio, condicionesde la población, medio ambiente y tipos de fases individuales. Los factores ambientales que inciden en los ritmos circadianos son: luz,calor, ionización del aire, actividad, patrones de alimentación y actividades sociales. La existencia de ritmos auto-sostenibles debe serreconocida por los médicos deportivos, científicos del deporte y pruebas de aptitud, especialistas en lesiones deportivas y organizadoresde acontecimientos y viajes deportivos96. Aunque el valor de la aptitud física, en atletas o en rehabilitación física, no se discute, hayperiodos del día, poco después de despertar (riesgo de morbilidad cardiovascular y espina dorsal) y al final del día (riesgo respiratorio),en que se necesitan cuidados especiales. El ciclo menstrual influye en el rendimiento físico, interactuando con los ritmos circadianos97.El sueño y el ejercicio tienen mecanismos fisiológicos relacionados, por lo que el calentamiento corporal pasivo facilita el sueño, ya queactiva áreas somnogénicas cerebrales98. La aptitud física percibida es favorable para diferentes indicadores del sueño, mientras la faltade percepción de la misma se asocia con falta de sueño99. Los cambios que el ejercicio produce en el EEG del sueño se asocian a unaumento de SWS, teniendo mayores valores de SWS los ejercitados físicamente que los no entrenados. Asimismo, después de realizarejercicio agudo, los sujetos no entrenados pueden presentar elevaciones transitorias de SWS en la primera parte del sueño, mientrasen sujetos entrenados, que producen mayor calor, las SWS cambian en todo el periodo100. También, la realización de ejercicio deintensidad moderada durante 4 semanas lleva a que el tiempo despierto después del inicio del sueño disminuya y la eficiencia del sueñoaumente. Por ello aumenta la calidad del sueño y mejora la salud mental, la voluntad y la salud física101. El cumplimiento estructuradode actividad física y social puede beneficiar el ritmo circadiano, sueño nocturno y estado de ánimo y vigor; asimismo mejora la memoriay el sueño de ondas lentas16. Incluso, se observó que el ejercicio vigoroso lleva a patrones de sueño favorables17. Por todo ello, puedeafirmarse que la actividad física repara y previene la falta de sueño.Asimismo, en personas con bajo grado de actividad, quienes se ejercitan más tienen en el EEG del sueño más SWS y, psicológicamente,mayor afrontamiento positivo y curiosidad, y baja predisposición para síntomas depresivos y amplificación somato-sensorial. Añádaseque el ejercicio semanal acorta el número de despertares y aumenta las SWS, mientras que el ejercicio regular no vigoroso mejora lospatrones de sueño y el funcionamiento psicológico17.De esta manera, en atletas se observan mejores patrones y calidad de sueño, menor latencia del inicio del sueño, menos despertaresdurante el sueño y menor cansancio. Además, se observa aumento de concentración durante el día, menor ansiedad y menosfrecuencia de síntomas depresivos102. El ejercicio moderado habitual, puede ser una alternativa para el tratamiento del sueño y lostrastornos metabólicos derivados103. En personas mayores con insomnio crónico, la actividad física aeróbica junto con higiene del sueñomejoran la calidad del sueño, humor y calidad de vida104. Asimismo, en pacientes con insomnio primario crónico, se ha evaluado losefectos agudos de varios tipos de ejercicio, observándose que el ejercicio de intensidad moderada genera reducción en latencia parainicio del sueño (55%), en tiempo total de vigilia (30%), aumento del tiempo total de sueño (18%) y eficiencia en el sueño (13%); altiempo que reduce (15%) la ansiedad previa al sueño105.CONCLUSIONES.
  • 26. En los últimos 50 años, en la población de los países ricos la duración del sueño disminuyó en 1,5 a 2 horas, y más del 30% de los adultos informan dormir menos de 6 horas106. Hay una correlación positiva entre disminución del sueño, aumento del IMC y prevalencia de diabetes107, 108. Los trastornos y variaciones en hábitos del sueño se asocian con un estado inflamatorio de bajo grado, que pueden ser causa de obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Existe una clara interrelación entre alteraciones del sueño, diabetes y actividad física. Es prometedor el efecto del ejercicio continuado sobre las alteraciones del sueño109. El ejercicio es efectivo para tratar las alteraciones del sueño110, 103, mejora la obesidad y la diabetes. Sin embargo, se necesitan más estudios para dilucidar el mecanismo por el que el ejercicio mejora la calidad del sueño. Bibliografía del artículo1. Vanitallie TB. Sleep and energy balance: Interactive homeostatic systems. Metabolism 55 (10 Suppl 2):S30-35, 2006. 2. Anonymous [No authors listed] Circadian rhythm disorders. Glas Srp Akad Nauka Med 50:97-09, 2009. 3 Biddle C, Oaster TR. La naturaleza del sueño. AANA J 158:36-44, 1990. 4. Ohlmann KK, OSullivan MI. The costs of short sleep. AAOHN J 57: 381-85, 2009. 5. Van Cauter E, Leproult R, Plat L. Age-related changes in slow wave sleep and REM sleep and relationship with growth hormone and cortisol levels in healthy men. J Am Med Assoc 284: 861-68, 2000. 6. Bixler E. Sleep and society: an epidemiological perspective. Sleep Med 10 Suppl 1: S3-6, 2009. 7. Gangwisch JE, et al. Inadequate sleep as a risk factor for obesity: analyses of the NHANES I. Sleep 28: 1289-96, 2005. 8. Bass J, Turek FW. Sleepless in America: a pathway to obesity and the metabolic syndrome? Arch. Intern. Med 165: 15-16, 2005. 9. Gangwisch JE, et al. Sleep duration as a risk factor for diabetes incidence in a large U.S. sample. Sleep 30: 1667-73, 2007. 10. Pearson H. Sleep it off. Nature 443: 261-63, 2006. 11. Van Cauter E, Knutson KL. Sleep and the epidemic of obesity in children and adults. Eur J Endocrinol 159 Suppl 1: S59-66, 2008. 12. Broussard J, Brady MJ. The impact of sleep disturbances on adipocyte function and lipid metabolism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 24: 763-73, 2010.13. Yu Y, Lu BS, Wang B, Wang H, Yang J, Li Z, Wang L, Liu X, Tang G, Xing H, Xu X, Zee PC, Wang X. Short sleep duration and adiposity in Chinese adolescents. Sleep 30: 1688-97, 2007. 14. Gangwisch JE. Epidemiological evidence for the links between sleep, circadian rhythms and metabolism. Obes Rev 10 (2): 37-45, 2009. 15. Pesonen AK, Sjöstén NM, Matthews KA, Heinonen K, Martikainen S, Kajantie E, Tammelin T, Eriksson JG, Strandberg T, Räikkönen K. Temporal Associations between Daytime Physical Activity and Sleep in Children. PLoS One 6: e22958, 2011. 16. Naylor E, Penev PD, Orbeta L, Janssen I, Ortiz R, Colecchia EF, Keng M, Finkel S, Zee PC. Daily social and physical activity increases slow-wave sleep and daytime neuropsychological performance in the elderly. Sleep 23: 87-95, 2000.17. Brand S, Gerber M, Beck J, Hatzinger M, Pühse U, Holsboer-Trachsler E. Exercising, sleep-EEG patterns, and psychological functioning are related among adolescents. World J Biol Psychiatry 11: 129-40, 2010. 18. Boivin DB, et al. Dose–response relationships for resetting of human circadian clock by light. Nature 379: 540-42, 1996.19. Pace-Schott EF, Hobson JA. The neurobiology of sleep: genetics, cellular physiology and subcortical networks. Nat Rev Neurosci 3: 591-05, 2002. 20. Harris CD. Neurophysiology of sleep and wakefulness. Respir Care Clin N Am 11: 567-86, 2005. 21. Siegel J. Brain mechanisms that control sleep and waking. Naturwissenschaften 91: 355-65, 2004. 22. Llinás RR, Paré D. Of dreaming and wakefulness. Neuroscience 44: 521-35, 1991. 23. Evans BM. Sleep, consciousness and the spontaneous and evoked electrical activity of the brain. Is there a cortical integrating mechanism? Neurophysiol Clin 33: 1-10, 2003.24. Buijs RM, FA Scheer , Kreier F , C Yi , N Bos , Goncharuk VD , Kalsbeek A. Organización de las funciones circadiano: la interacción con el cuerpo. Prog. Brain Res 153: 341-60, 2006. 25. Buijs RM, la Fleur SE, Wortel J, Van Heyningen C, Zuiddam L, Mettenleiter TC, Kalsbeek A, Nagai K, Niijima A. The suprachiasmatic nucleus balances sympathetic and parasympathetic output to peripheral organs through separate preautonomic neurons. J Comp Neurol 464: 36-48, 2003. 26. Okamura H. Suprachiasmatic nucleus clock time in the mammalian circadian system. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 72: 551-56, 2007. 27. Soler NG. Laboratory Evaluation of the Autonomic System. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed. Boston: Butterworths; 1990.28. Kuo TB, FZ Shaw , Lai CJ , CC Yang . La asimetría en las actividades simpático y vagal durante las transiciones sueño-vigilia. Sueño 31: 311-20, 2008. 29. Stehle JH, von Gall C, Korf HW. Melatonin: a clock-output, a clock-input. J Neuroendocrinol 15: 383-89, 2003. 30. Magee CA, Iverson DC, Caputi P. Factors associated with short and long sleep. Prev Med 49: 461-67, 2009. 31. Krueger PM, Friedman EM. Sleep duration in the United States: a cross-sectional population-based study. Am J Epidemiol 169: 1052-63, 2009. 32. Kripke DF, Langer RD, Elliott JA, Klauber MR, Rex KM. Mortality related to actigraphic long and short sleep. Sleep Med 12: 28-33, 2011. 33. Buxton OM, Marcelli E. Short and long sleep are positively associated with obesity, diabetes, hypertension, and cardiovascular disease among adults in the United States. Soc Sci Med 71: 1027-36, 2010. 34. Lawson CC, Whelan EA, Lividoti Hibert EN, Spiegelman D, Schernhammer ES, Rich-Edwards JW. Rotating shift work and menstrual cycle characteristics. Epidemiology 22: 305-12, 2011. 35. Knutson KL, Spiegel K, Penev P, Van Cauter E. The metabolic consequences of sleep deprivation. Sleep Med Rev 11: 163-78, 2007.36. Kaneita Y, Uchiyama M, Yoshiike N, Ohida T. Associations of usual sleep duration with serum lipid and lipoprotein levels. Sleep 31: 645-52, 2008.37. Rogers NL, Szuba MP, Staab JP, Evans DL, Dinges DF. Neuroimmunologic aspects of sleep and sleep loss. Semin Clin Neuropsychiatry 6: 295-07, 2001. 38. Irwin M. Effects of sleep and sleep loss on immunity and cytokines. Brain Behav Immun 16: 503-12, 2002. 39. Irwin MR, Rinetti G. Disordered sleep, nocturnal cytokines, and immunity: interactions between alcohol dependence and African-American ethnicity. Alcohol 32: 53-61, 2004. 40. Irwin M, Rinetti G, Redwine L, Motivala S, Dang J, Ehlers C. Nocturnal proinflammatory cytokine-associated sleep disturbances in abstinent African American alcoholics. Brain Behav Immun 18: 349-60, 2004. 41. Niehaus GD, Ervin E, Patel A, Khanna K, Vanek VW, Fagan DL.Circadian variation in cell-adhesion molecule expression by normal human leukocytes. Can J Physiol Pharmacol 80: 935-40, 2002.42. Redwine L, Dang J, Irwin M. Cellular adhesion molecule expression, nocturnal sleep, and partial night sleep deprivation. Brain Behav Immun 18: 333-40, 2004.43. Bialasiewicz P, Pawlowski M, Nowak D, Loba J, Czupryniak L. Decreasing concentration of interstitial glucose in REM sleep in subjects with normal glucose tolerance. Diabet Med 26: 339-44, 2009. 44. Kalsbeek A, Yi CX, La Fleur SE, Fliers E. The hypothalamic clock and its control of glucose homeostasis. Trends Endocrinol Metab 21: 402-10, 2010. 45. Carnethon MR, et al. Prospective investigation of autonomic nervous system function and the development of type 2 diabetes: the Atherosclerosis Risk In Communities study, 1987-1998. Circulation 107: 2190-95, 2003. 46. Kreier, F. et al. Hypothesis: shifting the equilibrium from activity to food leads to autonomic unbalance and the metabolic syndrome. Diabetes 52: 2652-56, 2003. 47. Riemersma-van der Lek RF, et al. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care
  • 27. facilities: a randomized controlled trial. JAMA 299: 2642-55, 2008. 48. Van den Top M, et al. Melatonin generates an outward potassium current in rat suprachiasmatic nucleus neurones in vitro independent of their circadian rhythm. Neuroscience 107: 99-08, 2001. 49. Prokopenko I, et al. Variants in MTNR1B influence fasting glucose levels. Nat. Genet 41: 77-81, 2009. 50. Lyssenko V, et al. Common variant in MTNR1B associated with increased risk of type 2 diabetes and impaired early insulin secretion. Nat. Genet 41: 82-88, 2009.51. Bouatia-Naji N, et al. A variant near MTNR1B is associated with increased fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes risk. Nat. Genet 41: 89-94, 2009.52. Wolden-Hanson T, et al. Daily melatonin administration to middle-aged male rats suppresses body weight, intraabdominal adiposity, and plasma leptin and insulin independent of food intake and total body fat. Endocrinology 141: 487-97, 2000. 53. Bertuglia S, Reiter RJ. Melatonin reduces microvascular damage and insulin resistance in hamsters due to chronic intermittent hypoxia. J Pineal Res 46: 307-13, 2009. 54. Brugger P, et al. Impaired nocturnal secretion of melatonin in coronary heart disease. Lancet 345: 1408, 1995. 55. O’Brien IAD, et al. Abnormal circadian rhythm of melatonin in diabetic autonomic neuropathy. Clin. Endocrinol 24: 359-64, 1986. 56. Altun A, et al. Impaired nocturnal synthesis of melatonin in patients with cardiac syndrome X. Neurosci. Lett 327: 143-45, 2002. 57. Copinschi G. Metabolic and endocrine effects of sleep deprivation. Essent Psychopharmacol 6: 341-47, 2005. 58. Weaver DR. The suprachiasmatic nucleus: a 25-year retrospective. J. Biol. Rhythms 13: 100-12, 1998. 59. Takahashi JS, et al. The genetics of mammalian circadian order and disorder: implications for physiology and disease. Nat. Rev. Genet 9: 764- 75, 2008. 60. Aschoff J. Circadian rhythms in man. Science 148: 1427-32, 1965. 61. Ruger M and Scheer FA. Effects of circadian disruption on the cardiometabolic system. Rev. Endocr. Metab. Disord 10: 245-60, 2009. 62. Swaab, D.F. et al. The suprachiasmatic nucleus of the human brain in relation to sex, age and senile dementia. Brain Res 342: 37-44, 1985. 63. Hofman MA, Swaab DF. Alterations in circadian rhythmicity of the vasopressin- producing neurons of the human suprachiasmatic nucleus (SCN) with aging. Brain Res 651: 134- 42, 1994. 64. Foss CH, et al. Autonomic neuropathy in nondiabetic offspring of type 2 diabetic subjects is associated with urinary albumin excretion rate and 24-h ambulatory blood pressure: the Fredericia Study. Diabetes 50: 630-36, 2001. 65. Evans JL, et al. Effective treatments for insulin resistance: trim the fat and douse the fire. Trends Endocrinol. Metab 15: 425-31, 2004. 66. Westerterp KR. Pattern and intensity of physical activity. Nature 410: 539, 2001.67. Bi S, et al. Running wheel activity prevents hyperphagia and obesity in Otsuka Long–Evans Tokushima Fatty rats: role of hypothalamic signaling. Endocrinology 146: 1676-85, 2005. 68. Álvarez GG, Ayas NT. The impact of daily sleep duration on health: a review of the literature. Prog Cardiovasc Nurs 19:56-59, 2004. 69. Maurovich-Horvat E, Pollmächer TZ, Sonka K. The effects of sleep and sleep deprivation on metabolic, endocrine and immune parameters. Prague Med Rep 109: 275-85, 2008. 70. Van Cauter E, Spiegel K, Tasali E, Leproult R. Metabolic consequences of sleep and sleep loss. Sleep Med 9 Suppl 1: S23-8, 2008.71. Adeghate E, Fernández-Cabezudo M, Hameed R, El-Hasasna H, El Wasila M, Abbas T, Al-Ramadi B. Orexin-1 receptor co-localizes with pancreatic hormones in islet cells and modulates the outcome of streptozotocin-induced diabetes mellitus. PLoS One 5: e8587, 2010.72. Schmid SM, Hallschmid M, Jauch-Chara K, Bandorf N, Born J, Schultes B. Sleep loss alters basal metabolic hormone secretion and modulates the dynamic counterregulatory response to hypoglycemia. Schmid SM et al. J Clin Endocrinol Metab 92: 3044-51, 2007. 73. Omisade A, Buxton OM, Rusak B. Impact of acute sleep restriction on cortisol and leptin levels in young women. Physiol Behav 99: 651-56, 2010.74. Spiegel K, Knutson K, Leproult R, Tasali E, Van Cauter E. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. J Appl Physiol 99: 2008-19, 2005.75. Knutson KL and Van Cauter E. Associations between sleep loss and increased risk of obesity and diabetes. Ann N Y Acad Sci 1129: 287-04, 2008. 76. Shoji S and Shoji Y. Insomnia in diabetes. Nippon Rinsho 67: 1525-31, 2009.77. Chaput JP, Després JP, Bouchard C, Tremblay A. Association of sleep duration with type 2 diabetes and impaired glucose tolerance. Diabetologia 50: 2298-04, 2007. 78. Stamatakis KA and Punjabi NM. Effects of sleep fragmentation on glucose metabolism in normal subjects. Chest 137: 95-01, 2010. 79. Nilsson PM, Rööst M, Engström G, Hedblad B, Berglund G. Incidence of diabetes in middle-aged men is related to sleep disturbances. Diabetes Care 27: 2464-69, 2004. 80. Buxton OM, Pavlova M, Reid EW, Wang W, Simonson DC, Adler GK. Sleep restriction for 1 week reduces insulin sensitivity in healthy men. Diabetes 59: 2126-33, 2010. 81. Javaheri S, Storfer-Isser A, Rosen CL, Redline S. Association of Short and Long Sleep Durations with Insulin Sensitivity in Adolescents. J Pediatr 158: 617-23, 2011.82. Rafalson L, Donahue RP, Stranges S, Lamonte MJ, Dmochowski J, Dorn J, Trevisan M. Short sleep duration is associated with the development of impaired fasting glucose: the Western New York Health Study. Ann Epidemiol 20: 883-89, 2010. 83. Keckeis M, Lattova Z, Maurovich-Horvat E, Beitinger PA, Birkmann S, Lauer CJ, Wetter TC, Wilde-Frenz J, Pollmächer T. Impaired glucose tolerance in sleep disorders. PLoS One 5: e9444, 2010.84. Esler M, Rumantir M, Wiesner G, et al. Sympathetic nervous system and insulin resistance: From obesity to diabetes. Am J Hypertens 14: 304S- 09S, 2001. 85. Campioni M, Toffolo G, Shuster LT, et al. Incretin effect potentiates beta-cell responsivity to glucose as well as to its rate of change: OGTT and matched intravenous study. Am J Physiol Endocrinol Metab 292: 54-60, 2007. 86. Vgontzas AN, Liao D, Pejovic S, Calhoun S, Karataraki M, Bixler EO. Insomnia with objective short sleep duration is associated with type 2 diabetes: A population-based study. Diabetes Care 32: 1980-85, 2009. 87. Knutson KL, Van Cauter E, Zee P, Liu K, Lauderdale DS. Cross-sectional associations between measures of sleep and markers of glucosemetabolism among subjects with and without diabetes: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Sleep Study. Diabetes Care 34: 1171-76, 2011.88. Suzuki K, Okumiya K, Ishine M, et al. High prevalence of diabetes mellitus in older people in a rural area in Laos. J Am Geriatr Soc 54: 1791-92, 2006. 89. Ancoli-Israel S, Cooke JR. Prevalence and comorbidity of insomnia and effect on functioning in elderly populations. J Am Geriatr Soc 53 (7): S264-71, 2005. 90. Kawakami N, Takatsuka N, Shimizu M. Sleep disturbance and onset of type 2 diabetes. Diabetes Care 27: 282-83, 2004. 91. Meisinger C, Heier M, Loewel H. Sleep disturbance as a predictor of type 2 diabetes mellitus in men and women from the general poplation. Diabetologia 48: 235-41, 2005. 92. Leproult R, Copinschi G, Buxton O et al. Sleep loss results in an elevation of cortisol levels the next evening. Sleep 20: 865-70, 1997. 93. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet 354: 1435-39, 1999. 94. Marcheva B, Ramsey KM, Buhr ED, Kobayashi Y, Su H, Ko CH, Ivanova G, Omura C, Mo S, Vitaterna MH, Lopez JP, Philipson LH, Bradfield CA,Crosby SD, JeBailey L, Wang X, Takahashi JS, Bass J. Disruption of the clock components CLOCK and BMAL1 leads to hypoinsulinaemia and diabetes. Nature 466: 627-31, 2010.
  • 28. 95. Vollert C, Zagaar M, Hovatta I, Taneja M, Vu A, Dao A, Levine A, Alkadhi K, Salim. Exercise prevents sleep deprivation-associated anxiety-like behavior in rats: Potential role of oxidative stress mechanisms. S. Behav Brain Res 224: 233-40, 2011. 96. Reilly T. Human circadian rhythms and exercise. Crit Rev Biomed Eng 18: 165-80, 1990.97. Reilly T, Atkinson G, Gregson W, Drust B, Forsyth J, Edwards B, Waterhouse J. Some chronobiological considerations related to physical exercise. Clin Ter 157: 249-64, 2006. 98. Atkinson G, Davenne D. Relationships between sleep, physical activity and human health. Physiol Behav 90: 229-35, 2007. 99. Gerber M, Brand S, Holsboer-Trachsler E, Pühse U. Fitness and exercise as correlates of sleep complaints: is it all in our minds? Med Sci Sports Exerc 42: 893-01, 2010. 100. Horne, J.A. The effects of exercise upon sleep: a critical review. Biol Psychol 12: 241-90, 1981. 101. Tanaka H, Taira K, Arakawa M, Urasaki C, Yamamoto Y, Okuma H, Uezu E, Sugita Y, Shirakawa S. Short naps and exercise improve sleep quality and mental health in the elderly. Psychiatry Clin Neurosci 56: 233-34, 2002. 102. Brand S, Gerber M, Beck J, Hatzinger M, Pühse U, Holsboer-Trachsler E. High exercise levels are related to favorable sleep patterns and psychological functioning in adolescents: a comparison of athletes and controls. J Adolesc Health 46: 133-41, 2010. 103. Lira FS, Pimentel GD, Santos RV, Oyama LM, Damaso AR, Oller do Nascimento CM, Viana VA, Boscolo RA, Grassmann V, Santana MG, EstevesAM, Tufik S, de Mello MT. Exercise training improves sleep pattern and metabolic profile in elderly people in a time-dependent manner. Lipids Health Dis 10: 113, 2011. 104. Reid KJ, Baron KG, Lu B, Naylor E, Wolfe L, Zee PC. Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep Med 11: 934-40, 2010.105. Passos GS, Poyares D, Santana MG, Garbuio SA, Tufik S, Mello MT. Effect of acute physical exercise on patients with chronic primary insomnia. J Clin Sleep Med 6:270-75, 2010. 106. Bonnet MH, Arand DL. We are chronically sleep deprived. Sleep 18: 908-11, 1995. 107. Taheri S, Lin L, Austin D, Young T, Mignot E. Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 1: e62, 2004. 108. Hasler G, Buysse D, Klaghofer R, Gamma A, Ajdacic V, Eich D, Rossler W, Angst J. The association between short sleep duration and obesity in young adults: a 13-year prospective study. Sleep 27: 661-66, 2004.109. Alves ES, Lira FS, Santos RV, Tufik S, de Mello MT. Obesity, diabetes and OSAS induce of sleep disorders: Exercise as therapy. Lipids Health Dis 10: 148, 2011. 110. Esteves AM, de Mello MT, Pradella-Hallinan M, Tufik S. Effect of acute and chronic physical exercise on patients with periodic leg movements. Med Sci Sports Exerc 41: 237-42, 2009.
  • 29. TRATAMIENTO DE LA DIABETES Trastorno Depresivo Mayor (especial para SIIC Derechos reservados ©)Para revisar la literatura sobre el tratamiento del trastorno depresivo mayor en la diabetes utilizando como base los artículos publicados en Medline, ISI, Scopus y Lilacs. Incluirá estudios que utilizan una metodología rigurosa incluyendo temas prioritarios con antidepresivos y el diseño doble ciego, perotambién incluirá el trabajo con intervensões y estudios que investigan tratamientos psicosociales como la estimulación transcraneal magnética y electro mismo. Autor: Renério Fraguas columnista de Expertos para SIIC Institución: Universidad de São Paulo Artículos publicados por Fraguas Renério Coautor Simone Maria Santa Rita Smith * Universidad de Sao Paulo, San Pablo, Brasil * Article Recepción del Aprobacion 5 de julio de 2011 8 September, 2012 Primera Edición Segunda Edición, corregida y RF 4 octubre, 2012 13 noviembre, 2012 Resumen La diabetes mellitus tiene una alta prevalencia y tipo 2 afecta a alrededor del 13% de la población. Alrededor del 20-30% de los pacientes se presentan con depresión. La depresión puede interferir con diabetes de varias maneras, que funciona como un factor de riesgo para la iniciación, empeoramiento de los síntomas, lo que interfiere con el cuidado personal y el aumento de la mortalidad. Entre los tratamientos disponibles, la psicoterapia es efectiva para los casos leves a moderados, incluyendo la posibilidad de mejorar su control glucémico. Estrategias de colaboración también demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión, sin embargo, el beneficio del control de la glucemia está por demostrar. Existealguna evidencia de que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) mejorar los niveles de glucosa en la sangre y puede reducirla tasa de recaída, con buenas opciones de tratamiento farmacológico. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) ha demostrado ser eficaz para tratar la depresión y relativamente neutral con respecto al efecto sobre el control glucémico. Bupropion se ha asociado con un aumento en los niveles de glucosa en la sangre y puede ser una buena estrategia, pero ha sido poco estudiado en pacientes con diabetes. Se necesitan estudios para evaluar el efecto de la mirtazapina, trazodona y la agomelatina en pacientes con depresión y diabetes. Los antidepresivos tricíclicos, particularmente aquellos con actividad noradrenérgica superior e inhibidores de la monoamina oxidasa son eficaces en el tratamiento de la depresión, se han asociado con pobres empeora control glucémico. La terapia electroconvulsiva (TEC) también es eficaz en estos pacientes, lo que requiere sin embargo un control de la glucosa. Los fármacos utilizados para potenciar el tratamiento con antidepresivos, antipsicóticos en particular, se ha asociado con el aumento de peso, lo cual es preocupante en estos pacientes. Palabras clave del trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo mayor, la diabetes, la diabetes Clasificacion baño siicsalud ARTICULOS ORIGINALES >Expertos de Iberoamérica > Especialidades Principal: Salud Mental , diabetología relacionada: Diabetología , Atención Primaria , y Metabolismo Endocrinología , Geriatría , Medicina Familiar , Medicina Interna Enviar correspondencia a: Renério Fraguas, de la Universidad de São Paulo School Departamento de Psiquiatría de Medicina de San Pablo, Brasil, e-mail: rfraguas@hcnet.usp.br Tratamiento del desorden depresivo mayor en pacientes diabéticos ResumenLa diabetes mellitus tiene una alta prevalencia, el tipo 2 se produce en torno al 13% de la población. Veinte a 30% de estos Pacientes tiene untrastorno depresivo. La depresión causa impacto negativo de la diabetes en muchos sentidos, siendo un factor de riesgo para su desarrollo, elempeoramiento de los síntomas, lo que interfiere con el cuidado personal y aumento de la mortalidad. Entre los tratamientos disponibles, hay unaventaja de la psicoterapia para los casos leves y moderados de gravedad, incluyendo la posibilidad de mejorar el control glucémico. Atencióncolaboración ha sido también eficaz para tratar la depresión, pero el beneficio para el control de la glucemia todavía necesita ser probada. Haypruebas de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que algunos de serotonina (ISRS) de manera eficiente puede tratar la depresión,reducir su recurrencia y mejorar los niveles de glucemia, siendo una buena opción para el tratamiento de estos Pacientes. Antidepresivosnoradrenérgicos y serotoninérgicos que han demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión y la influencia neutral relativa en el control de laglucemia. El bupropión no ha mostrado un aumento de potencia en los niveles de glucemia y puede ser una buena estrategia, pero pocos estudioshan investigado su uso en Pacientes con diabetes. Se necesitan estudios que muestran el efecto de la mirtazapina, trazodona y la agomelatina enPacientes con depresión y diabetes. Los antidepresivos tricíclicos, especialmente aquellos con perfil noradrenérgico y más irreversibles inhibidores dela monoaminooxidasa, han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión, pero se asocia con un empeoramiento del control glucémico. La
  • 30. terapia electroconvulsiva (TEC) es eficaz en estos Pacientes también, pero una estrecha vigilancia de la glucosa en sangre es necesaria. Losmedicamentos que se han utilizado para potenciar el tratamiento antidepresivo, en particular los antipsicóticos, se han asociado con el aumento depeso, que es una preocupación para los Pacientes.Palabras clavetrastorno depresivo mayor, diabetes Articulo Completo TRATAMIENTO DE LA DIABETES Trastorno Depresivo Mayor (especial para SIIC Derechos reservados ©) Introducción La diabetes y la depresión son crónica, debilitante, que afectan en gran medida la calidad de vida. Se estima que para el año 2030, la depresión unipolar es la principal causa de morbilidad en todo el mundo y la diabetes estarán entre los primeros 10. 1 Los costos relacionados con la salud en pacientes diabéticos con comorbilidad psiquiátrica, particularmente la depresión también aumentó significativamente las tasas hospitalización mayor frecuencia y costes de las visitas ambulatorias, visitas a urgencias, los costos de los medicamentos y los costos totales, con un tamaño del efecto pequeño a moderado. 2 La relación entre la diabetes y la depresión es complejo y tanto la diabetes aumenta el riesgo para la depresión como la depresión aumenta el riesgo de diabetes. 3 , 2008 En un meta-análisis, el riesgo relativo para la depresión en pacientes con diabetes tipo 2 fue de 1,15 (IC 95%: 1:02-una y treinta minutos), y la diabetes tipo 2 en pacientes con depresión fue de 1,60 (IC del 95% 1.37 a 1.88). 4 A pesar de la importancia de la asociación entre estas comorbilidades, existe un infradiagnóstico de la depresión entre los pacientes diabéticos. Esto puede tener implicaciones para el control de la diabetes, ya que la depresión puede empeorar el control glucémico, dañando el auto-cuidado relacionado con la diabetes, aumentan el riesgo de complicaciones secundarias a la diabetes y una mayor mortalidad. 5 De acuerdo con lo anterior , se deben hacer esfuerzos para detectar, tratamiento precoz y adecuado de la depresión en pacientes con diabetes. La presente revisión se basa en un control previo en el que tenía más a fondo los aspectos clínicos de la asociación entre la diabetes y la depresión. 6 Ahora mira más profundamente en los aspectos de la efectividad de los tratamientos para la depresión y el impacto de estos tratamientos sobre el desarrollo de la diabetes. Prevalencia La prevalencia de la depresión pueden variar dependiendo de la metodología utilizada. Por ejemplo, las entrevistas con los restrictivos criterios diagnósticos tienden a mostrar tasas más bajas que las escalas de auto-evaluación y el uso de criterios clínicos, como la depresión o la depresión clínica significativa. Los pacientes con diabetes, incluyendo pacientes con diabetes tipo 1 y / o tipo 2, la gravedad de la diabetes, la duración de la diabetes y de la historia de la gestión clínica de la diabetes también puede afectar las tasas de depresión. 7 En el meta-análisis por Anderson et al. prevalencia de la depresión fue del 30% en estudios sin un grupo de control y 21% en los estudios que incluyeron un grupo de control sin diabetes, que indica que la inclusión de un grupo de control también puede implicar diferentes metodologías y resultados en consecuencia diferentes. Al igual que en la población general, este meta-análisis también reveló una mayor prevalencia de depresión en las mujeres que en los hombres con diabetes, respectivamente, 28% y 18%. No hubo diferencias en la prevalencia de la depresión entre la diabetes tipo 1 y tipo 2. 8 Sin embargo, en un estudio reciente con 772 pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, de acuerdo con la depresión del CIDI fue diagnosticado en el 8% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 2% de los pacientes con diabetes tipo 2. 9 El diagnóstico de la depresión en la diabetes Diagnóstico de la depresión en los pacientes con diabetes se complica debido a la similitud entre los síntomas somáticos de la depresión y los síntomas de la diabetes, tales como cambios en el peso y el apetito, hipersomnia, disminución de la libido y retraso psicomotor. En caso de duda, el médico activa puede investigar otros síntomas depresivos que aquellos posiblemente debido a la diabetes. 10a depresión aumenta el riesgo de diabetes depresión puede aumentar el riesgo de incidencia de diabetes independiente de otros factores de riesgo. 11 Se estima que los pacientes .con depresión pueden presentar hasta el doble de riesgo de desarrollar diabetes en un periodo de 8 a 13 años 12 a 13 Por otra parte, la presencia de ansiedad comórbido parece pertinente a la depresión aumentan el riesgo de diabetes. 14 - 15 El riesgo aumenta con la severidad de la depresión, un estudio informó que por cada aumento de 5 puntos en la escala CES-D del riesgo de la aparición de la diabetes tipo 2 aumentó en un 10%. 16 Sin embargo, no todos los estudios confirman una mayor el riesgo de diabetes en sujetos con depresión. 17a Otra línea de investigación ha relacionado la aparición de diabetes en pacientes con depresión debido al tratamiento antidepresivo y no depresión en sí misma. 18a esta situación, el riesgo de diabetes se producen por un aumento de peso o efecto antidepresivo en los niveles de glucosa en sangre. depresión comprometer las personas con diabetes ya instalado Si ya ha instalado la diabetes, la depresión compromete la calidad de vida, y 19 mejora el cuadro clínico de la diabetes, 20 reducir el autocuidado, y 21 perjudicial el control glucémico. 22 La presencia de la depresión en pacientes con diabetes también se asoció con una mayor tasa de mortalidad. 23 mecanismos fisiopatológicos de la asociación entre la diabetes y la depresión Diabetes directamente puede comprometer el sistema nervioso central. Se ha descrito un menor volumen de materia gris en la corteza cingulada anterior y frontal en pacientes con diabetes en comparación con los controles normales. 24a estudios Sin embargo, se necesitan más para establecer una relación causal entre los cambios en el centro de la diabetes y la depresión. En la dirección opuesta, la depresión puede perjudicar la diabetes a través de catecolaminas aumento que podría conducir a un aumento de la glucosa en la sangre por una disminución en la síntesis de insulina o el aumento de la resistencia periférica a la acción de la insulina. 25 Tratamiento Las directrices sobre la base de las pruebas disponibles tienen aplicabilidad limitada con respecto a los pacientes con diabetes y depresión. 26a Así, el tratamiento de la depresión en pacientes con diabetes deben basarse en las directrices para el tratamiento de la depresión sin morbilidades, pero es necesario tomar en consideración las particularidades de la diabetes. Los tratamientos más establecidos para la depresión son la psicoterapia, farmacoterapia, y una intervención integrada de ambos. Un meta-análisis de Feltz-Cornelis et al. 5 comparado las tres intervenciones en relación con los resultados de la depresión y mejora la glucemia. Se seleccionaron 14 ensayos clínicos aleatorizados, por un total de 1724 pacientes. El tratamiento fue eficaz en la reducción de los síntomas depresivos (tamaño del efecto : 0,512, IC 95%: -0633 a -0390) como la glucosa, aunque el efecto fue menos acerca de este (tamaño del efecto : -0.274, IC 95%: -0402 a -0147 ). El efecto combinado de todas las intervenciones en el impacto clínico mostró una ventaja clara con tamaño del efecto moderado -0.370 (IC 95%: -0470 a -0271). Un análisis de los efectos mostraron una aleatoria tamaño del efecto de -0,292 (95% CI -0429 a -0155) para la estimación de las intervenciones agrupados integrados, -0,467 (95% CI -0665 a -0270) al tratamiento farmacológico, y -0.581 (IC 95%: -0770 a -0391) para la psicoterapia. La intervención psicoterapéutica a menudo incluyen la educación sobre el autocuidado de la diabetes. Hay que considerar que los 3 estudios que evaluaron la actuación integral se basa en la población general y ha habido pocas exclusiones, lo que refleja un patrón más cercano a lo que se observa en la práctica clínica. Por otra parte, estos estudios eran de mejor calidad y representativa de la población. Psicoterapia cognitivo-conductual y congnitiva En cuanto a la depresión primaria, la terapia cognitiva y terapia cognitivo-conductual (TCC) son eficaces para la depresión asociada con la
  • 31. diabetes. 27-28 TCC es eficaz tanto en la remisión y para el mantenimiento de la remisión. Según el estudio Lustman et al. La tasa de remisión dela depresión en pacientes con diabetes tipo 2 fue del 85% y 27,3%, y el mantenimiento de la remisión en los seis meses fue 70% y 33% en losque no recibieron tratamiento específico para la depresión. 29 La presencia de complicaciones de la diabetes y la adherencia al control glucémicobajo fueron predictores de mala respuesta a la TCC. 30a Snoek et al. evaluó la efectividad de la TCC grupal en comparación con el entrenamientoconciencia de glucosa en sangre para (glucemia formación de conciencia.) El objetivo primario fue evaluar la eficacia en la reducción de losniveles de hemoglobina glicosilada y el secundario, el cuidado de estrés, relacionados con el autocontrol de la diabetes eficacia relacionada con ladiabetes y los síntomas depresivos. Mejora de la depresión se produjo en ambos grupos, pero ninguna de las estrategias cambiado la glucemiaen los segmentos 6 y 12 meses. Sin embargo, después de 1 año de seguimiento, la TCC fue eficaz en la reducción de los niveles de hemoglobinaglucosilada en pacientes con altas puntuaciones de depresión al inicio del estudio. 31 En un ensayo clínico aleatorizado con 344 participantes, unmejor control de la hemoglobina glucosilada se obtuvo en los pacientes diabéticos sometidos a la TCC asociada con estimulación motivacionalterapia (terapia de estimulación motivacional), en comparación con los pacientes sometidos a esta última técnica solo. La reducción de lahemoglobina glucosilada fue -0,46% (95% IC% -0,81% a -0,11) para la técnica combinada versus -0,19% (95% IC -0,53% a 0,16%) a laterapia de mejora motivacional. 32a A Internet CBT estudio fue desarrollado por Bastelaar et al., incluyendo ocho lecciones, auditivos y losmateriales escritos, así como vídeos con los pacientes diabéticos que hablan de sus experiencias con el curso. Los psicólogos dieronretroalimentación para tareas que incluyen el uso de técnicas de TCC para realizar en casa. Un grupo en la lista de espera se utilizó comocontrol. Se observó una mejoría en los síntomas depresivos y el estrés relacionados con la diabetes en el grupo de intervención, pero no hubomejoría en el control glucémico. 33 Una revisión sistemática de Wang et al. 34 evaluaron la efectividad de los tratamientos no farmacológicos(CBT o resolución de problemas técnicos - La terapia de resolución de problemas) en la depresión y la glucosa en sangre en pacientes condiabetes tipo 2. Se observó una mejoría en la depresión, con el tamaño del efecto varía doce y veintitrés-cuarenta después de las doce y lasposibilidades de mejora entre 1,62 y 3,79 en el segmento de 6 meses. La mejoría se mantuvo a 1 año (odds ratio : 1,47, IC del 95%: 0,90 a2,31). Sin embargo, la mejora en la depresión no se correlacionó con una mejora del control glucémico. Algunos aspectos de esta revisión debenser considerados. Sólo tres estudios podrían ser incluidos, la inclusión de dos estudios de intervención integrados en los que los pacientes podíanelegir entre la psicoterapia, farmacoterapia o ambos y los bajos niveles de hemoglobina glicosilada en la línea de base .psicoterapia de apoyoSon pocos los estudios que evalúan la terapia de apoyo en pacientes diabéticos. En dos estudios pequeños fue la mejoría en los síntomasdepresivos con esta técnica. Una evaluación de los niveles de hemoglobina glicosilada antes y después del tratamiento, pero no hubo diferenciassignificativas. 35,36Los estudios realizados hasta ahora son prometedores en cuanto a la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas para el tratamiento de ladepresión en pacientes con diabetes. El control de la diabetes, sin embargo, parece no depender sólo de la mejora de la depresión. Todavía hayuna necesidad de estudios con otros tipos de psicoterapia, incluyendo la terapia psicodinámica y abordaje intervenciones en grupos. Lasintervenciones colaborativasintervenciones de colaboración se han realizado con éxito a los pacientes en la atención primaria. HI EJORA Mood-Promover el acceso altratamiento de Colaboración (IMPACT), y caracterizar las vías investigó la eficacia del tratamiento en pacientes con colaborativo específicamentediabtes. En el caso del enfoque IMPACT para la depresión y la diabetes se realizó en una submuestra de 417 (23,1%) pacientes con diabetesmellitus y depresión en 18 diferentes centros clínicos con más de 1 800 pacientes con depresión. 37 La intervención se que consiste en la terapiabasada en la resolución de problemas (terapia de resolución de problemas), programa de educación y orientación de los antidepresivos usoclínico y de control fue el tratamiento habitual (atención habitual). intervención fue realizada por el médico de atención primaria en eltratamiento dirigido por un gerente. Los pacientes fueron evaluados para la depresión, el deterioro funcional y la capacidad para cuidar de ladiabetes en los 3, 6 y 12 por exámenes independientes cegados. La monitorización de la glucosa de sangre se realiza a través de los niveles ensangre de la hemoglobina glicosilada. Después de 12 meses, los pacientes que recibieron la intervención tuvieron una menor intensidad de lossíntomas depresivos, mejor rendimiento general y una mayor frecuencia de actividad física semanal. A pesar de las mejoras obtenidas, glucosaen sangre no se vio afectada por el enfoque de tratamiento. 37 Los Caminos, creados por Katon et al. fue aleatorizado y controlado, e incluyó 329pacientes con diabetes y depresión mórbida y la distimia. Los participantes fueron divididos en dos grupos, el grupo de control que recibió laatención habitual y el grupo de intervención que recibieron la terapia de resolución de problemas o los antidepresivos. La terapia de resoluciónde problemas se llevó a cabo por enfermeras entrenadas bajo la supervisión de un médico psiquiatra, psicólogo y la familia, el tratamiento conantidepresivos se volvió a evaluar durante el estudio y cambiar según sea necesario. En el grupo de intervención, se observó una mayoradecuación de la dosificación de los antidepresivos, depresión menor, mejor funcionamiento global y mayor satisfacción con el tratamientodurante todo el estudio. Sin embargo, no hubo diferencias en los niveles de hemoglobina glucosilada. 38Ambos estudios, metodológicamente bien diseñado y bien hecha, apuntaba a una mejora significativa de la depresión en los grupos querecibieron la intervención, que se caracteriza por un control más sistemático y el tratamiento para la depresión. Sin embargo, la intervención enambos grupos no mostraron beneficios significativos para la mejora de los niveles de glucemia. Una posible explicación es que todos losparticipantes tuvieron un buen control glucémico en la entrada. FarmacoterapiaLos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina esLos ISRS han demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión en pacientes con diabetes y puede ayudar a reducir los niveles de glucosaen sangre. Los estudios con el uso de fluoxetina se asocia con la reducción de las necesidades de insulina posiblemente a través de la mismaaumento de la sensibilidad periférica. Estos estudios también mostraron una reducción significativa en el peso, glucemia en ayunas, hemoglobinaglucosilada, colesterol total y LDL, y triglicéridos. Aunque no todos los resultados están de acuerdo en cuanto a la reducción de la glucosa ensangre. Por ejemplo, un estudio doble ciego, controlado con placebo estudio utilizó una dosis máxima de 40 mg / día de fluoxetina en 60pacientes durante 8 semanas. Reducción significativa en las puntuaciones de la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) escala y Beck, peroninguna mejora significativa en los niveles de hemoglobina glicosilada. Es posible que un estudio con una duración más larga podría indicar unamejora del control glucémico en los pacientes tratados con fluoxetina. 39 La tendencia a la mejora en los niveles de hemoglobina glucosilada conel uso de fluoxetina fue confirmado por otros estudios, pero no ha sido verificada utilizando paroxetina en al menos dos estudios. 40,41En un estudio doble ciego aleatorizado, controlado con placebo, la sertralina demostrado ser eficaz en la prevención de la recaída de ladepresión. 42a Durante un seguimiento de 52 semanas o la duración de una recaída, el tiempo para la ocurrencia de una recaída en una terceramuestra aumentó de 57 días (73 pacientes que recibieron placebo) para 226 días (79 pacientes que recibieron sertralina). La tasa de recaída fuesignificativamente menor en el grupo con sertralina, con un hazard ratio de 0,51. Es de destacar que el efecto profiláctico de sertralina seprodujo sólo en niños menores de 55 años, no se observó en los pacientes de esta edad. Durante el período en que los pacientes permanecieronen remisión de la depresión, la tasa de hemoglobina glicosilada se mantuvo significativamente más baja que el período de la depresión, pero sindiferencia estadística entre el placebo y la sertralina. 42 Un ensayo controlado aleatorizado calidad de vida y la evaluación de los niveleshemoglobina glucosilada en las minorías étnicas con sertralina o placebo mostraron una mejoría significativa de la glucosa en sangre en ambosgrupos, pero más pronunciada en el grupo que recibió el antidepresivo (2,0% ± 2,1% en el grupo tratado con sertralina vs 0,9% ± 2,0% en elgrupo placebo, p = 0,003). 43Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN)Interferencia de la duloxetina en el control glucémico se evaluó en un estudio centrado en el tratamiento de la neuropatía diabética. 41 pacientesque recibieron duloxetina mostraron un ligero aumento de la glucosa en ayunas en el corto y largo plazo, sin aumentar hemoglobina glucosilada.
  • 32. Antidepresivos noradrenérgicos y dopaminérgica Bupropion, a pesar de compartir predominantemente acción noradrenérgica no parece tener el mismo efecto que los antidepresivos tricíclicos. Un estudio abierto de Lustman et al. mostraron que los pacientes con depresión utilizando bupropión tuvieron una reducción significativa en el índice de masa corporal (IMC), la grasa corporal y los niveles de hemoglobina glicosilada, tanto en la fase aguda y de mantenimiento. La mejora en los niveles glucémicos durante la fase de mantenimiento correlaciona sólo con la depresión mayor, pero no el IMC. También hay evidencia de un mejor autocuidado en relación a la diabetes. 44 Estos resultados son alentadores, pero el diseño abierto y comparados antes y después del tratamiento, así como la falta de otros estudios confirmatorios todavía limita la generalización de estos datos. Antidepresivos tricíclicos Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, particularmente aquellos con acción predominantemente noradrenérgica como la imipramina, nortriptilina y maprotilina puede inhibir la liberación de insulina por el páncreas y causar aumento de los niveles de glucosa en la sangre. Los antidepresivos tricíclicos tienen anticolinérgicos, antihistamínicos, pueden provocar hipotensión postural y síntomas cardiovasculares que pueden amplificar los síntomas de la diabetes. Todavía puede causar aumento de peso, el deseo de la ingesta de carbohidratos al inicio del estudio y no hay una descripción de causar hipoglucemia. 45a Quizás este aspecto ha contribuido a la falta de interés por los estudios que evaluaron en un estudio aleatorizado, el uso controlado, doble ciego de esta clase de medicación en pacientes con diabetes. Nortriptilina o placebo se administraron durante 8 semanas a 68 pacientes con diabetes tipo 1 o 2. Una reducción significativa de la depresión en pacientes que utilizan antidepresivos, pero se observó una tendencia a un aumento de los niveles de glucosa en sangre en este grupo. 46a Al perfil de efectos secundarios, esta clase de antidepresivos no deben ser considerados como la primera elección para tratar la depresión en pacientes con diabetes, como ocurre para la depresión en general. Monoamino oxidasa inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) puede causar hipoglucemia mediante la reducción del sustrato para la gluconeogénesis. La mayoría de los autores afirmaron que su asociación con agentes hipoglucemiantes orales puede causar un riesgo importante de hipoglucemia, que, combinado con su potencial para el aumento de peso y las restricciones dietéticas impuestas, lo que dificulta su uso en los diabéticos. 25a antidepresivos y la hipoglucemia único aspecto a ser considerarse en el tratamiento antidepresivo es la posibilidad de hipoglucemia. El estudio Derijks et al. 47 evaluaron la correlación entre el uso de antidepresivos y la tasa de hospitalización por hipoglucemia en pacientes diabéticos. No hubo aumento en el riesgo de hipoglucemia con antidepresivos. Sin embargo, hubo una tendencia mayor en los pacientes que usaron medicamentos con mayor afinidad con la serotonina, y los que utilizan más de tres años, el riesgo de hospitalización debido a la hipoglucemia fue tres veces mayor. Farmacoterapia y aumento de peso Otro aspecto que debe tenerse en cuenta en pacientes diabéticos es la ganancia de peso asociada con el uso de sustancias psicotrópicas. Un meta-análisis de Serretti et al. 48 divide el potencial de aumento de peso en la fase aguda (4-12 semanas) y mantenimiento (= 4 semanas). La amitriptilina y la mirtazapina se asocia con aumento de peso significativo en ambas fases. Nortriptilina también se asoció con el aumento de peso, pero no había ninguna diferencia respecto al placebo en la fase de mantenimiento. Paroxetina mostraron pérdida de peso durante el límite de fase aguda, pero el aumento de peso significativo en la fase de mantenimiento, especialmente después de 8 meses de tratamiento. Algunos ISRS (sertralina, citalopram y fluoxetina), SNRI (venlafaxina y duloxetina) bupropión, moclobemida y se asocia con la pérdida de peso en la fase aguda, pero sólo en la fase siguiente bupropión mantiene esta tendencia (No se encontraron datos respecto a la venlafaxina y moclobemida). La imipramina no interfirió con el peso en cualquier etapa. No hay datos sobre la fluvoxamina, desipramina, clomipramina y trazodona en la fase de mantenimiento, pero no hubo ningún cambio de peso en la fase aguda. Los antipsicóticos de segunda generación han demostrado su eficacia como coadyuvante al tratamiento con antidepresivos. 49 Sin embargo, su potencial para el aumento de peso, la dislipidemia y la descompensación glucémica es ampliamente conocido, que se convierte en un problema particularmente alta en esta población. Una revisión sistemática mostró que el aumento de peso es mayor con la olanzapina, la quetiapina y clozapina (aumento de peso medio / mes: 2,3, 1,8 y 1,7 kg), intermedio con risperidona (1,0 kg / mes) y pequeñas con ziprasidona (0,8 kg / mes). La ganancia parece ser mayor durante las primeras 12 semanas de tratamiento. 50a datos comparativos con aripiprazol son más escasos en la literatura, pero hay pruebas que provoca tanto la ganancia de peso como los antipsicóticos de primera generación y la risperidona. 51a Así, el uso esta clase de medicamentos debe realizarse con precaución y una estrecha vigilancia de perfil metabólico en pacientes diabéticos. Hay pocas referencias en los estudios realizados hasta el tratamiento con TEC, conocida eficaz para la depresión. Hay informes de glucemia mejora en pacientes con diabetes menos grave, posiblemente debido a niveles bajos de los niveles de ACTH y cortisol que pueden ser elevados en la depresión. En los pacientes con una forma más severa de los niveles de glucosa en la sangre diabetes puede aumentar, lo que puede estar relacionado con la reversión de la anorexia depresión mejora. Por lo tanto, en los pacientes diabéticos en ECT debe llevarse a cabo una cuidadosa monitorización de la glucosa en sangre. 52 Conclusiones Los tratamientos psicoterapéuticos, farmacológicos y de colaboración son eficaces en el tratamiento de la depresión en pacientes con diabetes. En leve a moderada casos psicoterapia y psicoeducación en relación a la diabetes y la depresión puede ser la primera opción de uso de antidepresivos y puede ser reservado para los casos que no responden. Los ISRS son buenas opciones para el tratamiento de la depresión en los pacientes diabéticos, ya que tienen pocos efectos anticolinérgicos, hipotensión cardiovascular y postural, no trate de aumentar el peso y puede facilitar la reducción de los niveles de glucosa en la sangre, aunque los datos no pueden generalizarse. 45a Los SNRI son eficaces para tratar la depresión y tienen un efecto relativamente neutral en los niveles de glucosa en la sangre, aunque se necesitan más estudios. Bupropion puede ser una estrategia para no elevar los niveles de glucosa en la sangre, pero aún hay pocos estudios sobre su uso en esta población. Antidepresivos tricíclicos Además, aunque es eficaz en el tratamiento de la depresión, se han asociado con un aumento de los niveles de glucosa en sangre y su uso debe estar restringido a casos específicos. Especial atención debe darse en relación con el posible efecto sobre el peso de los antipsicóticos y otros medicamentos utilizados para aumentar el efecto de los antidepresivos. En conclusión, la depresión tratamiento farmacológico, la psicoterapia o de colaboración asociada con la diabetes es efectivo. Aunque el control de la glucemia puede ser concedida en algunos casos, se recomienda la atención sobre el posible efecto perjudicial de algunos antidepresivos sobre el control glucémico. Bibliografía del article1. Mathers C, et al. La carga mundial de enfermedad: 2004 update. 2008, Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud. VII. pp 146. 2. Hutter N, Schnurr A, Baumeister H. Los costes sanitarios en pacientes con diabetes mellitus y trastornos mentales comórbidos: una revisión sistemática. Diabetologia 53 (12) :2470-9. 3. Stuart MJ, Baune BT. La depresión y la diabetes tipo 2: psychoneuroendocrine los mecanismos inflamatorios comunes de co-morbilidad. Neurosci Biobehav Rev. 36 (1) :658-76. 4. Mezuk B, et al. La depresión y la diabetes tipo 2 durante toda la vida: un meta-análisis. Diabetes Care 31 (12) :2383-90, 2008. 5. van der Feltz-Cornelis CM, et al. Efecto de las intervenciones para el trastorno depresivo mayor y los síntomas depresivos significativos en los Pacientes con diabetes mellitus: una revisión sistemática y meta-análisis. Hosp Gen Psychiatry 32 (4) :380-95. 6. Fraguas R, Smith SM, MD Bronstein. La depresión y la diabetes mellitus. Revista de Psiquiatría Clínica 36 (Suppl 3) :93-99, 2009.7. Musselman DL, et al. Relación entre la depresión a la diabetes tipos 1 y 2: epidemiología, la biología y el tratamiento. Biol. Psychiatry 54 (3) :317- 29, 2003.8. Anderson RJ, et al. La prevalencia de la depresión concomitante en adultos con diabetes: un meta-análisis. Diabetes Care 24 (6) :1069-78, 2001.9. Pouwer F, et al. La prevalencia de la depresión comórbida es alta en out-Pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 diabetes mellitus. Los resultados de tres clínicas ambulatorias en los Países Bajos. Diabet Med 27 (2) :217-24.
  • 33. 10a. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE. La depresión en los adultos con diabetes. Semin Clin Neuropsiquiatría 2 (1) :15-23, 1997.11. A. Engum El papel de la depresión y la ansiedad en el inicio de la diabetes en un gran estudio poblacional. J Psychosom Res. 62 (1) :31-8, 2007. 12. Eaton WW, et al. La depresión y el riesgo para el inicio de la diabetes tipo II. Base poblacional prospectivo. Diabetes Care 19 (10) :1097-102, 1996.13. Kawakami N, et al. Los síntomas depresivos y la aparición de diabetes tipo 2 entre los hombres japoneses. Diabetes Care 22 (7) :1071-6, 1999.14a. Everson-Rose SA, et al. Los síntomas depresivos, la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes en mujeres de mediana edad. Diabetes Care 27 (12) :2856-62, 2004. 15a. Pouwer F, P. de Jonge Los síntomas depresivos, la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes en mujeres de mediana edad: la respuesta a Everson-Rose et al. Diabetes Care 28 (5) :1265-6, 2005. 16a. SH Golden, et al. El examen de una asociación bidireccional entre los síntomas depresivos y la diabetes. Jama 299 (23) :2751-9, 2008. 17. Rubin RR, et al. Síntomas elevados depresión, uso de medicamentos antidepresivos y el riesgo de desarrollar diabetes durante el programa de prevención de la diabetes. Diabetes Care 31 (3) :420-426, 2008. 18. Andersohn F, et al. El uso prolongado de los antidepresivos para los trastornos depresivos y el riesgo de diabetes mellitus. Am J Psychiatry 166 (5) :591-8, 2009. 19. Eren R, Erdi O, M. Sahin El efecto de la depresión en la calidad de vida de los Pacientes con diabetes mellitus tipo II. Depresión Ansiedad 25 (2) :98-106 de 2008. 20. Ciechanowski PS, et al. La relación de los síntomas depresivos al reporte de los síntomas, el cuidado personal y el control de la glucosa en la diabetes. Hosp Gen Psychiatry 25 (4) :246-52, 2003. 21a. Egede LE, Osborn CY. El papel de la motivación en la relación entre la depresión, el cuidado personal y el control glucémico en adultos con diabetes tipo 2. Educ Diabetes 36 (2) :276-83. 22a. Lustman PJ, et al. La depresión y el mal control glucémico: una revisión meta-analítica de la literatura. Diabetes Care 23 (7) :934-42, 2000.23. Katon WJ, et al. La asociación de la depresión concomitante con la mortalidad en Pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes Care 28 (11) :2668-72, 2005. 24. Kumar A, et al. Cambios en la materia gris prefrontal en el tipo 2 diabetes detectada mediante resonancia magnética. J Magn Reson Imagen 27 (1) :14-9, 2008.25. Goodnick PJ. El uso de antidepresivos en el tratamiento de la diabetes mellitus concomitante y la depresión, así como en la neuropatía diabética. Ann Clin Psychiatry 13 (1) :31-41, 2001. 26a. Lugtenberg M, et al. Las directrices actuales tienen una aplicabilidad limitada para Pacientes con enfermedades concomitantes: un análisis sistemático de las directrices basadas en la evidencia. PLoS One 6 (10): e25987. 27a. Gloaguen V, et al. Un meta-análisis de los efectos de la terapia cognitiva en Pacientes con depresión. J Affect Disorders 49 (1) :59-72, 1998. 28. DeRubeis RJ, et al. Los medicamentos contra la terapia cognitivo-conductual para pacientes ambulatorios con depresión severa: mega-análisis de cuatro comparaciones aleatorias. Am J Psychiatry 156 (7) :1007-13, 1999.29a. Lustman PJ, et al. La terapia cognitivo-conductual para la depresión en la diabetes mellitus tipo 2. En un ensayo aleatorizado y controlado. Ann Intern Med 129 (8) :613-21, 1998.30a. Lustman PJ, et al. Predicción de la respuesta a la terapia cognitivo-conductual de la depresión en la diabetes tipo 2. Hosp Gen Psychiatry 20 (5) :302-6, 1998. 31. Snoek FJ, et al. La terapia cognitivo conductual (TCC) En comparación con el entrenamiento conciencia de glucosa en sangre (BGAT) enPacientes con diabetes mal controlada del tipo 1: a largo plazo sobre la HbA moderado por la depresión. Un ensayo controlado aleatorio. Diabet Med 25 (11) :1337-42, 2008. 32. Ismail K, et al. Terapia mejora motivación con y sin terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la diabetes tipo 1: un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med 149 (10) :708-19, 2008. 33. van Bastelaar KM, et al. Basado en la Web tratamiento de la depresión para el tipo 1 y tipo 2 Pacientes diabéticos: un ensayo aleatorizado y controlado. Diabetes Care 34 (2) :320-5. 34. Wang MI, et al. Una revisión sistemática de la eficacia de los tratamientos farmacológicos para la depresión no sobre el control glucémico en diabéticos tipo 2. J Clin Nursing 17 (19) :2524-30, 2008. 35. Simson U, et al. Intervención Psicoterapia para reducir los síntomas en Pacientes depresivos con síndrome del pie diabético. Diabet Med 25 (2) :206-12, 2008. 36. Debido-Christensen M, et al. ¿Puede el intercambio de experiencias en grupos Reducir la carga de vivir con diabetes, independientemente del control glucémico? Diabet Med37. Williams JW Jr, et al. La eficacia de la gestión de la depresión en la atención a la diabetes en los resultados relacionados con Pacientes mayores. Ann Intern Med 140 (12) :1015-24, 2004. 38. Katon WJ, et al. Los Caminos del estudio: un ensayo aleatorizado de atención de colaboración en Pacientes con diabetes y depresión. Arch Gen Psychiatry 61 (10) :1042-9, 2004. 39. Lustman PJ, et al. La fluoxetina para la depresión en la diabetes: un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Diabetes Care 23 (5) :618-23, 2000. 40a. Paile Hyvarinen-M, Wahlbeck K, Eriksson JG. La calidad de vida y el estado metabólico en Pacientes con depresión leve con diabetes tipo 2 tratados con paroxetina: un placebo aleatorio doble ciego controlado prueba de 6 meses. BMC Family Practice, 8:34, 2007. 41. Hardy T, et al. ¿El tratamiento con duloxetina para el control glucémico dolor neuropático impacto? Diabetes Care 30 (1) :21-6, 2007.42. Lustman PJ, et al. La sertralina para la prevención de la recurrencia de la depresión en la diabetes mellitus: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Arch Gen Psychiatry 63 (5) :521-9, 2006. 43a. Echeverry D, et al. Efecto del tratamiento farmacológico de la depresión en A1C y la calidad de vida en países de bajos ingresos los hispanos y los afroamericanos con diabetes: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Diabetes Care 32 (12) :2156-60, 2009. 44. Lustman PJ, et al. Factores que influyen en el control glucémico en la diabetes tipo 2 durante el tratamiento agudo y de mantenimiento de fase del trastorno depresivo mayor con bupropion. Diabetes Care 30 (3) :459-66, 2007. 45. Carney C. La diabetes mellitus y trastorno depresivo mayor: una visión general de la prevalencia, complicações y tratamiento. Ansiedad Depresión 7 (4) :149-57, 1998. 46a. Lustman PJ, et al. Efectos de la nortriptilina en la depresión y el control glucémico en la diabetes: resultados de un estudio doble ciego, controlado con placebo. Psychosom Med 59 (3) :241-50, 1997.47. Derijks HJ, et al. La asociación entre el uso de antidepresivos y la hipoglucemia en diabéticos Pacientes: un estudio anidado de casos y controles. Farmacoepidemiología and Drug Safety 17 (4) :336-344, 2008. 48. El Serretti, L. Mandelli Los antidepresivos y el peso corporal: una revisión y meta-análisis. J Clin Psychiatry 71 (10) :1259-72. 49. Nelson JC, Papakostas GI. Aumento de antipsicóticos atípicos en el trastorno depresivo mayor: un meta-análisis de ensayos controlados con placebo aleatorios. Am J Psychiatry 166 (9) :980-91, 2009. 50. Nihalani N, et al. El aumento de peso, la obesidad y la prescripción de psicotrópicos. 2011:893629 J Obes. 51a. Gentil S. Una revisión sistemática de la calidad de vida y el peso de ganancia relacionados con cuestiones de Pacientes tratados por trastornos mentales graves y persistentes: se centran en el aripiprazol. Tratar Neuropsychiatr Dis 5:117-25, 2009. 52. Weiner RD, TE Sibert. El uso de la terapia electroconvulsiva en el tratamiento de la depresión en Pacientes con diabetes mellitus. J Clin Psychiatry 57 (3): 138, 1996.
  • 34. CONSECUENCIAS DE LA IMPLANTACION DE LA CAMARA NO MIDRIATICA SOBRE LA POBLACION DIABETICA (especial para SIIC © Derechos reservados) Autor: Pedro Romero Columnista Experto de SIIC Institución: Universidad Rovira i VirgiliArtículos publicados por Pedro Romero CoautoresJavier Reyes Torres* Ramón Sagarra-Alamo* José Basora Gallisa* Juan Fernández-Balart* Alicia Pareja Ríos* Marc Baget-Bernaldiz* Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, España* Recepción del artículo Aprobación 5 de Mayo, 2012 31 de Julio, 2012 Primera edición 16 de Octubre, 2012 Resumen Abstract Objetivo: Determinar el impacto de la implantación de sistemas de Objective: To determine the impact of the introduction of cribado de retinopatía diabética (RD) mediante cámara no midriática diabetic retinopathy (DR) screening using non-mydriatic (CNM) en una población con diabetes mellitus (DBT). Métodos: camera (NMC) in a population with diabetes mellitus (DM). Estudio prospectivo de seis años de duración, sobre el cribado Methods: Six-year prospective study. Opportunistic screening oportunístico de una población de 12 801 pacientes con DBT. of a population of 12 801 patients with DM. Results: We Resultados: Se revisaron 10 047 pacientes con DBT, un 78.48% de studied 10 047 patients with DM, 78.48% of the diabetic los individuos con DBT censados. En 86 (0.86%) pacientes no se pudo patients registered. A total of 86 patients (0.86%) were interpretar la imagen y debieron ser referidos a las consultas de unable to interpret the image, and were referred to the oftalmología. Un total de 1 908 pacientes (19%) requirieron dilatación ophthalmology department. A total of 1 908 patients (19%) pupilar. A los seis años se detecto RD en 1 410 pacientes, con una required dilation of the pupil. At six years follow-up, DR was incidencia anual del 6.15%; la forma leve fue la más frecuente, con detected in 1 410 patients, with an annual incidence of 6.15%, un 77.94% de casos. La incidencia de edema macular diabético fue with the mild form the most frequent, with 77.94% of cases. del 4.84% anual. Se verificó la presencia de otras enfermedades en The annual incidence of diabetic macular edema was 4.84%. 995 pacientes (9.91%). Conclusiones: Podemos extraer que el cribado The presence of other diseases was observed in 995 patients mediante CNM, es altamente útil para poder acceder a una gran parte (9.91%). Conclusions: It can be concluded that screening by de la población diabética, en especial aquella que acude con escasa non-mydriatic camera is highly useful for gaining access to frecuencia al oftalmólogo, lo que nos permite diagnosticar un número much of the diabetic population, especially those which visit importante de individuos susceptibles de tratamiento láser para evitar the ophthalmologist infrequently, allowing us to diagnose a que presenten ceguera. significant number of patients for laser treatment to prevent Palabras clave blindness. cámara no midriática, retinopatía diabética, diabetes mellitus tipo II, edema macular diabético, prevalencia de la retinopatía diabética Key words non-mydriatic fundus camera, diabetic retinopathy, type II diabetes mellitus, diabetic macular edema, diabetic retinopathy prevalence Artículo completo CONSECUENCIAS DE LA IMPLANTACION DE LA CAMARA NO MIDRIATICA SOBRE LA POBLACION DIABETICA (especial para SIIC © Derechos reservados)IntroducciónEn las sociedades desarrolladas existe actualmente un aumento de pacientes con diabetes, secundaria a los hábitos alimentarios y el sedentarismoque se han extendido en dichas sociedades. A este aumento de la diabetes mellitus se ha añadido la inclusión, en el grupo de pacientes diabéticos,de un grupo extenso que antes de 1998 no se tenía como tales, ya que en dicho año la OMS estableció un nuevo criterio diagnóstico para ladiabetes mellitus, basado en un nuevo valor de la glucemia en ayunas, con el cual se considera diabético actualmente a todo pacientes con un valorde glucemia basal igual o superior a 126 mg/dl;1,2 esta nueva cifra vino determinada por que con el valor antiguo de 130 mg/dl se observaba quecierto número de pacientes considerados no diabéticos presentaban complicaciones típicas de esta enfermedad, como la retinopatía diabética, espor este hecho que se decidió reducir el valor límite de diagnóstico de la diabetes. Dado el impacto de la diabetes mellitus en las sociedadesactuales, que puede considerarse como una pandemia del siglo XXI, las autoridades sanitarias han ido implementando programas de salud paradisminuir el impacto de esta entidad sobre la sociedad. Una de estas acciones emana de la declaración de Saint Vincent,3 a partir de la cual se hallevado a cabo una serie de actuaciones sanitarias para poder reducir el impacto sobre la sociedad de las complicaciones de la diabetes, entre lascuales se encuentra la detección temprana de la afectación retiniana de la microangiopatía diabética. Actualmente se recomienda que las revisionesperiódicas de fondo de ojo en los pacientes diabéticos se realicen atendiendo a las recomendaciones indicadas por las Academias Americanas deOftalmología y de Diabetes,4 de tal manera que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) deben ser revisados una vez al año desde elmomento del diagnóstico de la diabetes y, en el caso de los pacientes con DBT tipo 1 (DBT1) se recomienda una revisión en el momento dediagnóstico, seguida de una segunda revisión a los cinco años, momento a partir del cual se deberían realizar estudios anuales como en el caso delos pacientes con DBT2.La retinopatía diabética es una de las complicaciones más importantes con la que nos encontramos en los pacientes diabéticos y produce unimpacto importante en el gasto sanitario. Asimismo, la detección precoz de la enfermedad puede evitar la ceguera en estos pacientes, por lo que
  • 35. muy importante efectuar los controles periódicos recomendados en los pacientes diabéticos, para detectarla en sus fases más tempranas. Uno delos problemas más importantes en el cribado de la población diabética es la limitación de recursos personales (número de oftalmólogos) para uncorrecto control de la población diabética. La introducción de la cámara de fondo de ojo no midriática, como forma de diagnóstico rápido de laretinopatía diabética, ha sido evaluada en diferentes estudios,5-17 la cual es validada en la mayoría de ellos como método útil y rápido para eldiagnóstico de lesiones incipientes de retinopatía. De igual manera, la implantación progresiva de la telemedicina permite cribar un gran número depacientes diabéticos sin necesitar la presencia física de estos en los consultorios de oftalmología. A pesar de ello, su introducción como método depesquisa dentro del sistema nacional de salud sigue sin ser aplicado de forma sistemática.Desde 2006 tenemos dentro de nuestra área de influencia sanitaria una unidad de cámara no midriática, como método de cribado de los pacientesdiabéticos. Presentamos en el siguiente estudio los resultados tras seis años de funcionamiento de dicha cámara, y evaluamos su utilidad en elestudio de nuestra población diabética y los problemas que hemos observado tras su aplicación.Material y métodos Diseño del estudioEn nuestra área sanitaria, los pacientes con DBT son tratados principalmente en las Áreas Básicas de Salud (ABS) por los médicos de familia, y sóloson derivados a los médicos endocrinólogos aquellos individuos con mal control metabólico y hasta que éste se consigue revertir, momento en queson devueltos a sus médicos de familia.El Hospital Universitario Sant Joan de Reus es el único existente en nuestra área y de él depende directamente una población de 205 143habitantes, de los cuales se calcula que 12 801 presentan DBT, sin estar controlados previamente en el hospital por el Servicio de Oftalmología porpresentar diferentes grados de retinopatía diabética. En total dependen del Servicio de Oftalmología del hospital 13 ABS. Asimismo, el número demédicos de familia es de 135.Tipo de estudioEstudio prospectivo de seis años de duración, mediante cribado oportunístico de retinopatía diabética en pacientes no controlados previamente en elServicio de Oftalmología del hospital por presentar retinopatía diabética.Pautas éticasEl estudio se realizó siguiendo las recomendaciones de la declaración de Helsinki y la ley de protección de datos personales vigente en Españaactualmente.Criterios diagnósticosLos criterios diagnósticos de diabetes mellitus aplicados en las áreas básicas dependientes de nuestro hospital incluyen las recomendaciones de laOMS de 1998. Durante el período de seis años, desde 2006 a 2011, se han cribado desde Atención Primaria de Salud un total de 10 047 pacientescon DBT en la unidad de cámara no midriática. Estos individuos no estaban siendo sometidos a controles periódicos en nuestro centro en razón a suenfermedad ocular (quedan pues excluidos aquellos que son controlados por presentar retinopatía diabética conocida previamente y sometida acontrol o tratamiento periódico de la entidad, así como aquellos ya controlados previamente en nuestro centro por otras enfermedades oculares).Criterios de inclusiónPacientes con DBT1 y DBT2 censados como tales por sus médicos de atención primaria, y controlados por ellos en las 13 ABS dependientes delHospital Universitario Sant Joan de Reus. Los pacientes que acuden a su médico de familia son derivados a la cámara no midriática atendiendo a losprotocolos actuales de cribado de retinopatía diabética.Criterios de exclusiónPacientes diabéticos controlados en el Servicio de Oftalmología en razón a presentar retinopatía diabética y que están siendo controladosperiódicamente en el Hospital.Examen de los pacientesEl diagnóstico de retinopatía diabética se realizó mediante retinografías de fondo de ojo en un campo de 45º centrado en mácula, mediante cámarano midriática TOPCON TRC-NW6S. Se realizaron diversas retinografías por ojo, hasta que se considerara válida una de ellas, en la que se vierannítidamente la mácula, la papila y los grandes vasos. Las retinografías se realizaron por un diplomado en enfermería entrenado previamente;Preferentemente, los pacientes no debían presentar midriasis farmacológica, si bien en los que no se consiguió ninguna imagen nítida se procedió ala instilación de dos gotas de colirio y se esperó 15 minutos a que hicieran efecto.CircuitoLas retinografías se enviaron por vía telemática a los médicos de atención primaria responsables del control de la DBT del paciente explorado. Encada ABS existe un referente de oftalmología que es un médico de familia, formado previamente por la Unidad de Retina y Vítreo del Servicio deOftalmología. Asimismo, en dicha Unidad también existe un responsable del cribado de los pacientes diabéticos, que está en contacto con losreferentes de cada ABS. Las retinografías son leídas en cada una de las ABS y, en caso de existir en ellas una posible enfermedad, los referentes deatención primaria se ponen en contacto con el oftalmólogo referente por vía telemática, decidiendo sobre las imágenes si el paciente tiene que sercitado en el Servicio de Oftalmología o bien puede seguir controles mediante sucesivas retinografías.Datos adjuntosEn la ficha técnica adjunta a la retinografía se hicieron constar los siguientes datos: sexo, edad de los pacientes, edad de diagnóstico de la DBT,tipo de DBT (DBT1, DBT2 o secundaria), tiempo de evolución y tipo de tratamiento (mediante dieta, antidiabéticos orales o insulina; en este últimogrupo se hicieron constar aquellos pacientes que eran tratados con insulina y antidiabéticos orales a la vez), control metabólico analizado medianteel último valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c), asociación de hipertensión arterial (HTA) y niveles de colesterol asociado con lipoproteínas debaja densidad (LDLc).Criterios diagnósticosLa retinopatía se diagnóstico como tal a partir del nivel 20 del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS), sinconsiderarse retinopatía diabética los niveles 14 y 15 de ésta. El nivel 14 del ETDRS implica la presencia de exudados blandos sin microaneurismaso hemorragias, y el nivel 15 la presencia de hemorragias sin microaneurismas ni otras imágenes de retinopatía diabética (exudados blandos oduros). Ambas formas se definen en la clasificación del ETDRS como imágenes cuestionables de retinopatía diabética. 11 Una vez diagnosticada laimagen como retinopatía diabética, la clasificación se realizó atendiendo a la recomendación de la Academia Americana de Oftalmología de 2003.12El diagnóstico de sospecha de edema macular diabético se realizó mediante la observación de exudados duros situados en la mácula, pero
  • 36. posteriormente fue confirmado en todos los casos mediante biomicroscopia aplicando los criterios recomendados por el ETDRS.13Análisis estadísticoSe realizó con el programa estadístico SPSS-Windows 17.0; estudio de tipo descriptivo y de frecuencias observadas. Los datos se indican en valoresabsolutos y porcentajes.Se consideraron como significativos aquellos valores iguales o inferiores a 0.05. El análisis comparativo de medias se ha expresó como media ±desviación estándar mediante la aplicación del estadístico t de Student para los valores cuantitativos y la prueba de chi al cuadrado para los valorescualitativos, determinándose el riesgo relativo para cada factor de riesgo evaluado. Finalmente, se aplicó un estudio multivariable mediante laaplicación de la prueba de supervivencia o modelo de regresión de Cox, en el que se introdujeron los distintos factores de riesgo estudiados,determinándose su significación estadística así como el riesgo relativo o hazard ratio para cada uno de ellos.Se analizaron los siguientes factores de riesgo: sexo, edad de los pacientes al inicio del estudio (> 60 años o no), tiempo de evolución de la DBT(agrupada en inferior a 15 años y superior a 15 años), presencia de HTA (definiéndose como tal el diagnóstico previo de ésta realizado por sumédico de atención primaria), control metabólico mediante determinación del último valor de la HbA1c (> 7% o no), presencia o no de dislipemia.Todos estos datos fueron suministrados por el paciente o bien por el médico de atención familiar y comunitaria responsable del paciente.ResultadosResultados demográficos de la serieA lo largo de los 6 años se cribaron en total 10 047 pacientes, que representan un 78.48% del total de los 12 801 sujetos censados como diabéticostipo 1 o 2 y no controlados previamente en el Servicio de Oftalmología del hospital.La media de edad de los pacientes fue de 65.25 (DE 10.77) años (14 a 90 años); 5 324 (53%) fueron mujeres y 4 723 (47%), hombres; el tiempopromedio de evolución de la DBT fue de 10.32 (DE) 8.07 años (1 a 31 años). El número de pacientes hipertensos arteriales fue de 5 525 (54.99%).Un total de 873 pacientes presentaron DBT1 (8.69%), mientras que 9 964 presentaron DBT2.El tratamiento de la DBT de los pacientes de la serie fue: dieta en 1 908 (19%); antidiabéticos orales en 6 224 (61.94%); insulina en 1 915(19.06%).Respecto de las revisiones periódicas de fondo de ojo, solamente 187 pacientes (1.81%) fueron sometidos a un solo estudio de fondo de ojodurante los 6 años del estudio; la mayoría fueron cribados entre 3 y 5 veces, o sea una revisión anual o bianual (8 037 pacientes, 79.99%) y 1 823pacientes (18.14%) fueron cribados solamente 2 veces, o sea una revisión cada tres años.Resultados de las retinografíasEn 86 (0.86%) pacientes no se pudo interpretar la imagen correctamente, por lo que debieron ser referidos a las consultas de oftalmología. En 1908 (19%) enfermos se precisó la instilación de colirio, debido a la escasa dilatación pupilar y la dificultad de realización de la fotografía.Se realizó un promedio de 1.97 ± 0.36 retinografías por ojo y por paciente.Resultados de retinopatía diabéticaLa incidencia de retinopatía diabética al final de los seis años fue de 1 410 pacientes (14.03% de los 10 047 pacientes cribados) (Tabla 1), con unaincidencia media anual de 235 pacientes, o sea un 6.15% (5,62%-6,55%) de los que acuden al cribado (el tipo de retinopatía puede observarse enla Tabla 2). La mayoría presentan retinopatía diabética leve (1 099 pacientes, 77.94%) del total de enfermos cribados a los seis años del estudio.Las formas más graves (retinopatía diabética moderada o superior) afectan a un total de 211 pacientes (22.06%). Debemos destacar que estospacientes desconocían su estado ocular al momento del diagnóstico.El edema macular diabético se apreció en 487 pacientes, un 4.84% de la serie total de los cribados a lo largo de los seis años. La media anual conposible edema macular diabético detectado fue de 81 pacientes, lo que representa un 4.84% de los cribados de forma anual.La totalidad de estos pacientes recibieron posteriormente el diagnóstico de edema macular diabético en las consultas de oftalmología tras suinspección bajo biomicroscopia con lente de no contacto de 70 dioptrías.
  • 37. Otras enfermedades oculares retinianas diagnosticadas mediante cámara no midriáticaComo podemos observar en la Tabla 1, un total de 995 pacientes (9.91%) presentaban otras afectaciones retinianas ajenas a la retinopatíadiabética, que fueron diagnosticadas mediante la cámara no midriática. De estos, 346 sujetos, que representan un 3.45% del total de pacientescribados a los seis años, fueron derivados para estudio de la posible enfermedad retiniana asociada. Por orden de frecuencia, las más observadas,no producidas por la retinopatía diabética, fueron las drusas en el polo posterior que no afectaban a la mácula, de diferentes tipos (duras, blandas,seudodrusas, calcificadas, miliares, etc.); se pudieron detectar en 301 pacientes (2.99%), y afectaban el área macular en 243 de pacientes(2.42%).La degeneración macular asociada con la edad se verificó en 206 sujetos (2.05%).Las lesiones coriorretinianas secundarias a miopía degenerativa apareció en 141 pacientes (1.40%), con la afección del área macular en 43 de ellos(0.48% del total de los cribados) (Tabla 3).Pacientes derivados para estudio o tratamiento a las consultas de oftalmologíaUn total de 532 pacientes fueron derivados para posterior estudio a las consultas de oftalmología, con retinopatía diabética moderada o superior, obien retinopatía diabética leve con edema macular asociado. Además, se derivaron 507 pacientes sin retinopatía diabética, pero con otrasenfermedades retinianas con sospecha de compromiso del área macular. A estos habría que sumar los 86 individuos en los que no se pudodiagnosticar correctamente las imágenes obtenidas por mala visualización.En total, 1 120 (11.14%) pacientes fueron derivados para estudio por el oftalmólogo.
  • 38. Intervalo de cribado anual versus bianualEl número de pacientes cribados respecto del total de los diabéticos censados en nuestro sector sanitario (12 803 pacientes) (Figura 1). Enporcentaje, podemos ver que si el cribado se hace de manera anual, las cifras de pacientes cribados son siempre inferiores al 30%, mientras que sirealizamos el cómputo de pacientes cribados cada dos años, las cifras siempre son superiores al 60% de la población diabética censada como tal.Estudio epidemiológico de los pacientes con retinopatía diabética, diagnosticados mediante cámara no midriáticaEn el estudio univariado de retinopatía diabética, mediante la aplicación del estadístico chi al cuadrado resultaron significativos: el tiempo deevolución de la diabetes, los niveles elevados de HbA1c y de LDLc, la presencia de HTA y el tratamiento con insulina de los pacientes.En el estudio multivariado al aplicar el modelo de regresión de Cox resultaron significativos: el tiempo de evolución de la DBT, los niveles de HbA1csuperiores al 8% y el tratamiento con insulina (Tabla 4).DiscusiónEl cribado de la retinopatía diabética es necesario, toda vez que es una de las principales causas de ceguera en el mundo. Se considera a la DBTcomo la próxima pandemia del siglo XXI, por lo que es importante realizar el cribado retiniano en todos los pacientes diabéticos, atendiendo a losdiferentes protocolos existentes en la actualidad.En Europa, el denominado Screening for Diabetic Retinopathy in Europe, liderado por el Dr. Simon Harding y la Dra. Debora Broadbent, revisó,junto a un nutrido grupo de oftalmólogos y endocrinólogos de 29 países europeos, la Declaración de Saint Vincent de 1990. 3 Ese fue el origen de ladeclaración de Liverpool de 2005 en la que, para reducir el riesgo de pérdida de visión debida a la DBT, todos los países europeos secomprometieron a implementar programas sistemáticos de cribado que alcanzaran al menos al 80% de los diabéticos; usar personal y profesionalesentrenados para tal fin, y posibilitar el acceso universal al tratamiento con láser.
  • 39. La finalidad del presente estudio ha sido describir los resultados obtenidos en el cribado no midriático oportunístico (no sistemático), de nuestrapoblación de pacientes diabéticos, tras seis años de su implantación. Hemos de destacar en primer lugar que los resultados se basan sobre unaparte de la población diabética, que hasta el presente estaba vigilada con escasa eficiencia, ya que dependía de las conocidas listas de espera deconsultas de oftalmología, que limitaban el acceso al estudio de fondo de ojo de buena parte de ésta, en especial de aquellos pacientes que, al nopresentar complicaciones importantes, no eran atendidos con la debida celeridad y eficacia.Seguramente, debido a lo anteriormente expuesto, los datos de compromiso ocular por la DBT son inferiores a los esperados en una poblacióndiabética, datos que según nuestros propios estudios, efectuados sobre la población diabética analizada, bien de forma aleatoria14,15 o bienestudiando toda la población diabética de un ABS (que consideramos en su momento modelo de nuestra zona de influencia) situaban la prevalenciade retinopatía diabética entre un 27.55% en el primer caso y un 24.45% en el segundo. En el presente estudio encontramos una incidencia anualdel 5.01%, pero insistimos que es sobre una parte de la población diabética que no es representativa de la totalidad de ésta, sino sólo de aquelgrupo de diabéticos que, por buen control y escasas complicaciones, estaban poco controlados. Un dato importante que extrajimos en el presenteestudio es el número de pacientes con edema macular diabético, un 4.84% de la población total estudiada, pero que dentro del conjunto deindividuos con retinopatía diabética representa un 34.53% de estos. Esta cifra es sorprendente ya que este grupo de pacientes son los que puedentener un peor resultado visual de continuar el compromiso del área macular. Este hecho nos llevó a pensar que, si bien las cifras de edema macularfocal son elevadas, también es posible que este edema sea fluctuante; de hecho, existen publicaciones16,17 que indican que entre un 33% y un 36%de los pacientes con edema macular diabético regresan a estados normales de forma espontánea a los seis meses, sin tratamiento alguno. De todasformas, los pacientes en los que detectamos la aparición de edema macular han sido sometidos a tratamiento mediante láser o inyeccionesintravítreas de anti-VEGF en su totalidad, ante la duda de que un estrecho seguimiento de dichos pacientes fuera a ser posible. El resultado visualfue excelente en este grupo.Respecto a la detección de otras enfermedades, fueron superiores las de los pacientes que no presentaban retinopatía diabética (2 309 versus 1410 pacientes).Respecto al fallo de la técnica, o sea el número de pacientes que precisaron derivación al Servicio de Oftalmología por no visualizarse bien lasimágenes en la retinografía, hemos de decir que fue muy pequeño; solamente en 87 pacientes (0.86%) se necesito dicha derivación hospitalaria.Probablemente, la utilización de dilatación pupilar en la misma Unidad de Cámara no Midriática ha mejorado el rendimiento de dicha cámara,evitando un mayor número de fallos de técnica. En nuestra serie, un total de 1 908 pacientes requirieron de dilatación pupilar, lo que representa un19% de los cribados. Creemos que si bien la técnica se denomina cámara no midriática, la utilización de dilatación pupilar es necesaria, sobre todosi tenemos en cuenta que las retinografías se hacen en pacientes diabéticos que presentan habitualmente dificultad de dilatación pupilar. Parapoder comparar nuestros datos con otros estudios publicados previamente, encontramos como dificultad que muy pocas de estas investigacioneshan sido realizadas sobre poblaciones extensas de diabéticos, ya que hasta el presente la mayoría de dichos trabajos hacen referencia a la bondaddel método diagnóstico usado pero sobre muestras de población, no como método de cribado ya implantado. Encontramos un artículo de Sender-Palacios y col,18 en el que encuentran una prevalencia de retinopatía de un 28%, pero la población estudiada incluye todos los diabéticos adscritos aun ABS, a diferencia de nuestra investigación en la que se incluyeron sólo pacientes no controlados habitualmente en el Servicio de Oftalmología.Tal vez el estudio publicado más parecido al nuestro, en cuanto a metodología se refiere, es el de Soulié-Strougar y col.19 en el que verifican unaprevalencia de un 8.6% en una muestra de 676 pacientes.Una de las limitaciones en el uso de nuestro método de cribado es la realización de sólo un campo (centrado en el área macular) en la retinografía,aunque en cada paciente se realiza más de una retinografía (1.97 ± 0.36 fotogramas por ojo), dada la dificultad a veces de centrar las imágenescorrectamente, lo que permite visualizar áreas mayores de la retina que la obtenida en el campo definido como básico en el presente estudio. Detodas formas, la Academia americana de Oftalmología indico, en un informe de 2004,20 que si bien la realización de una fotografía en un solo campono es un sustituto de un examen del fondo de ojo completo, tiene un nivel 1 de evaluación de tecnologías sanitarias y puede servir como técnica decribado para identificar aquellos pacientes con retinopatía diabética, para su posterior derivación a los oftalmólogos para evaluación. Además, indicóque la realización de una sola retinografía en un solo campo tiene ventajas para los lectores experimentados en dichas imágenes para un manejofácil, conveniente y suficiente para detectar retinopatía. Respecto de la utilización de dilatación pupilar, en aquellos casos que lo precisen, en labibliografía existe cierta controversia sobre su utilidad, en dos artículos publicados por Murgatroyd y col.21 y por Aptel y col.,22 recurrir a ladilatación pupilar no parece aumentar la sensibilidad y especificidad de la prueba, pero hemos de destacar que las cámaras no midriáticas precisande una pupila de tamaño mínimo para poder obtener imágenes nítidas, y en los pacientes diabéticos las pupilas suelen ser poco reactivas debido ala presencia de neuropatía diabética, lo que va a dificultar la visión del fondo de ojo si no se procede a dilatar la pupila. Esto implica que suutilización no mejorará la calidad de las imágenes obtenidas, por lo cual se deberá extender a una mayor cantidad de población la práctica de latécnica de cribado mediante cámara no midriática.Un punto para destacar del presente estudio es que el cribado anual recomendado por las distintas sociedades científicas es muy difícil deconseguir. En esta investigación logramos cribar como máximo 4 853 pacientes (37.91%) del total de individuos censados como diabéticos ennuestra ABS, muy lejos del 60% deseable de conseguir cada vez que se implanta una técnica de cribado en medicina. Al efectuar el cribado cadados años, sí se alcanzó el 60%, por lo que la media que obtenemos en ese lapso en nuestro estudio es de 60.18% (Figura 1), cifra que si biensupera lo deseable en forma mínima, con el paso de los años se va aumentando el número de pacientes cribados, consiguiendo que sea del 69.12%en los dos últimos años del trabajo.Desde el punto de vista epidemiológico, los factores de riesgo de aparición de retinopatía diabética son los encontrados en otros estudios,23,24 losmás importante de los cuales son el tiempo de evolución de la DBT, el mal control metabólico evaluado mediante los niveles elevados de HbA1c y eltratamiento con insulina, y finalmente la HTA. Hemos de destacar que en la presente investigación los niveles de LDLc se asocian de formaindividual con la aparición de retinopatía diabética, pero al incluirlos en el estudio multivariable dejan de tener significación. De hecho, los nivelesde lípidos son actualmente tema de discusión sobre su importancia en la retinopatía diabética, tal como los autores encontraron en un estudiopropio en pacientes con DBT1.25 Como conclusiones, podemos extraer que el cribado mediante cámara no midriática es altamente útil para poderacceder a una gran parte de la población diabética, en especial aquella que acude con escasa frecuencia al oftalmólogo, permitiéndonos diagnosticarun número no escaso de pacientes susceptibles de tratamiento láser para evitar su ceguera. En los seis años de implantación del sistema actual decribado hemos conseguido realizar dicha técnica en el 78.48% de la población diabética de nuestra área, implicando a los médicos de atenciónprimaria en un mejor estudio de sus pacientes diabéticos. En la técnica del cribado mediante cámara no midriática consideramos que la realizaciónde la retinografía en un solo campo es suficiente, si bien no para el diagnóstico definitivo ni la clasificación de la retinopatía diabética en caso queexista. Asimismo, la utilización de colirios midriáticos aumenta el rendimiento de la técnica, disminuyendo el número de pacientes que precisan serderivados al servicio de oftalmología por mala calidad de las imágenes obtenidas.
  • 40. Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos de Iberoamérica> páginawww.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128777 Especialidades Principal:Oftalmología, Diabetología Relacionadas:Atención Primaria, Diabetología, Educación Médica, Epidemiología, Medicina Interna, Salud Pública, Medicina Familiar, Endocrinología y Metabolismo Enviar correspondencia a: Pedro Romero-Aroca, Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Institut de Investigacions Sanitaries Pere Virgili (IISPV), Universidad Rovira y Virgili, 43202, C/ Ample 55 1º, Tarragona, España Patrocinio y reconocimiento: Bibliografía del artículo1. World Health Organization: Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group Geneva. World Health Org; 1985 (Tech Rep Ser no 727).2. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 20:1183- 1201, 1997. 3. Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent declaration. Diabet Med 7:360, 1990 4. American College of Physicians, American Diabetes Assotiation, and American Academy of Ophthalmology. Screening guidelines for diabetic retinopathy. Clinical guideline. Ann Intern Med 116:683-5, 1992. 5. Higgs ER, Harney BA, Kelleher A, Reckless JP. Detection of diabetic retinopathy in the community using a non-mydriatic camera. Diabet Med 8:551-555, 1991. 6. Schachat AP, Hyman L, Leske MC, Connell AM, Hiner C, Javornik N, et al. Comparison of diabetic retinopathy detection by clinical examinations and photograph gradings. Arch Ophthalmol 111:1064-1070, 1993. 7. Hernaez-Ortega MC, Soto-Pedre E, Vazquez JA, Gutierrez MA, Asua J. Estudio de la eficiencia de una cámara de retina no-midriática en el diagnóstico de retinopatía diabética. Rev Clin Esp 198:194-199, 1998. 8. Sender Palacios MJ, Maseras Bover M, Vernet Vernet M, Larrosa Sáez P, de la Puente Martorell ML, Foz Sala M.Application of a method for the early detection of diabetic retinopathy in Primary Health Care]Rev Clin Esp 203:224-229, 2003.9. Gómez-Ulla F, Fernandez MI, Gonzalez F, Rey P, Rodriguez M, Rodriguez-Cid MJ, Casanueva FF, Tome MA, Garcia-Tobio J, Gude F. Digital retinal images and teleophthalmology for detecting and grading diabetic retinopathy. Diabetes Care 25:1384-1389, 2002. 10. Baeza Díaz M, Gil Guillén V, Orozco Beltrán D, Pedrera Carbonell V, Ribera Montes C, Pérez Pons I, et al. Validity of the non-mydriatic camera for diabetic retinopathy screening and analysis of retinopathy risk indicators] Arch Soc Esp Oftalmol 79:433-441, 2004. 11. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs. An extension of the modified Airli House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology 98:786-806, 1991. 12. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 110:1677-1682, 200313. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic macular retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 98:766-785, 1991. 14. Romero-Aroca P, Fernández-Balart J, Baget-Bernaldiz M, Méndez-Marín I, Salvat-Serra M. "Epidemiología de la retinopatía diabética enpacientes tipo II: cambios observadosen una población entre los años 1993 y 2005, tras los nuevos criterios diagnósticos y un mayor control de los pacientes" Arch Soc Esp Oftalmol 82:209-218, 2007. 15. Romero Aroca P, Calviño Domínguez O, D Castillo Déjarin D. Estudio epidemiológico de retinopatía diabética, en un área básica de salud. Arch Soc Esp Oftalmol 75:147-152, 2000. 16. Hikichi T, Fujio N, Akiba J, Azuma Y, Takahashi M, Yoshida A. Association between the short-term natural history of diabetic macular oedema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. Ophthalmology 104:473-478, 1997.17. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic macular retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 98:766-785, 1991. 18. Sender Palacios MJ, Vernet Vernet M, Maseras Bové M, Salvador Playà A, Pascual Batlle L, Ondategui Parra JC, Jovell Fernández E. Ophthalmic disease in diabetes mellitus: management from primary health care. Aten Primaria 43(1):41-8, 2011. 19. Soulié-Strougar M, Charles A, Métral P, Quercia P, Souchier M, Chirpaz L, et al. Screening diabetic retinopathy in Burgundy with an itinerant nonmydriatic camera. J Fr Ophtalmol 30:121-126, 2007.20. Williams GA, Scott IU, Haller JA, et al. Single-field fundus photography for diabetic retinopathy screening: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 111:1055-1062, 2004.21. Murgatroyd H, Ellingford A, Cox A, et al. Effect of mydriasis and different field strategies on digital image screening of diabetic eye disease. Br J Ophthalmol 88:920-924, 2004. 22. Aptel F, Denis P, Rouberol F, Thivolet C. Screening of diabetic retinopathy: effect of field number and mydriasis on sensitivity and specificity of digital fundus photography. Diabetes Metab 34:290-293, 2008. 23. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic retinopathy. XIV. Ten year incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 112:1217-1228, 1994. 24. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 105:1801-1815, 1998. 25. Romero-Aroca P, Baget-Bernaldiz M, Fernandez-Ballart J, Plana-Gil N, Soler-Lluis N, Mendez-Marin I, Bautista-Perez A. Ten-year incidence of diabetic retinopathy and macular edema. Risk factors in a sample of type 1 diabetes patients. Diabetes Res Clin Pract 94:126-32, 2011.
  • 41. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN LA NEFROPATIA DIABETICA AVANZADA (especial para SIIC © Derechos reservados) La nefropatía diabética es la primera causa de requerimiento de sustitución de la función renal. Se presenta el estado del conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión en el paciente con diabetes tipo 2 con nefropatía progresiva, actuando como factor de riesgo para esta progresión y para las complicaciones vasculares, para permitir la selección de la estrategia terapéutica más adecuada. Autor: Alfredo Wassermann Columnista Experto de SIIC Institución: FEPREVA Artículos publicados por Alfredo Wassermann Coautor Cristina Patricia Grosso* Médica Especialista en Medicina Interna, Nutrición y Diabetes, FEPREVA, Buenos Aires, Argentina* Recepción del artículo Aprobación 31 de agosto, 2011 14 de junio, 2012 Primera edición Segunda edición, ampliada y corregida 1 de agosto, 2012 31 de agosto, 2012 ResumenLa diabetes afecta aproximadamente al 10% de la población adulta, por lo que constituye la etiología más frecuente de enfermedad renal entre lospacientes que requieren hemodiálisis. La hipertensión está frecuentemente asociada con la diabetes tipo 2, en la que se presenta como diagnóstico previo, concomitante o posterior, y a la diabetes tipo 1, como consecuencia de la nefropatía. La hipertensión incrementa el riesgo cardiovascular y acelera la progresión de la nefropatía, en tanto que su tratamiento retrasa los eventos cardiovasculares y renales. Los mecanismos principalmente involucrados en la hipertensión y progresión de la nefropatía son la expansión secundaria a la reabsorción incrementada de sodio y la sobreestimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y la vasoconstricción por desregulación de los moduladores de la resistenciavascular. Los objetivos generales del tratamiento antihipertensivo en el paciente con diabetes son lograr una presión arterial sistólica < 130 mm Hg y diastólica < 80 mm Hg, y menores en el paciente proteinúrico (< 125/75 mm Hg). Para alcanzar estos objetivos debe restringirse la ingesta de sodio a < 2 000 mg/día, considerándose los inhibidores del sistema renina angiotensina como las drogas de elección inicial para retrasar la disminución del filtrado glomerular. El algoritmo del tratamiento antihipertensivo sugiere la modificación de los hábitos de vida y asociaciones farmacológicas orientadas fisiopatológicamente para alcanzar los objetivos. Palabras clave hipertensión, nefropatía diabética, insuficiencia renal crónica Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos de Iberoamérica> Especialidades Principal:Cardiología, Nefrología y Medio Interno Relacionadas:Atención Primaria, Cardiología, Diabetología, Endocrinología y Metabolismo, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina Interna Enviar correspondencia a:Alfredo Wassermann, FEPREVA Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica, Núñez 2602, 1° A, 1429, Buenos Aires, Argentina, E-mail: awasser@intramed.net Hypertension Treatment in Advanced Diabetic Nephropathy AbstractDiabetes mellitus affects approximately 10% of the adult population. Diabetic nephropathy is the main etiology of end stage renal disease.Hypertension is extremely frequent among type 2 diabetes patients, being diagnosed prior to, simultaneously with or after diabetes itself. Amongtype 1 diabetes patients hypertension is generally a consequence of diabetic nephropathy. Hypertension is a principal risk factor for cardiovasculardisease and for nephropathy progression, while its treatment prevents cardiovascular and renal events. Pathophysiology of hypertension andnephropathy in diabetes involves increased sodium reabsorption and vasoconstriction mediated by upregulation of the renin angiotensin aldosteronesystem and imbalanced modulators of vascular tone. The general targets for hypertension treatment in diabetes patients are systolic < 130 mm Hgand diastolic < 80 mm Hg, which should be lower in proteinuric patients (< 125/75 mm Hg). To reach these targets patients should restrict dietarysodium to < 2 000 mg/day. First line drugs are the inhibitors of the renin angiotensin aldosterone system, because multiple studies showed theycould delay renal disease progression. The algorithm for hypertension treatment in advanced diabetes nephropathy involves lifestyle counseling andmultiple drug regimens which should be pathophysiologically oriented. Key wordshypertension, diabetic nephropathy, chronic kidney disease
  • 42. Artículo completo TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN LA NEFROPATIA DIABETICA AVANZADA (especial para SIIC © Derechos reservados)IntroducciónLa diabetes (DBT) afecta aproximadamente al 10% de la población adulta, constituye la etiología más frecuente de la enfermedad renal crónica(ERC) entre los pacientes que ingresan a hemodiálisis, superando la tercera parte de todos los ingresos en Europa, Estados Unidos y variospaíses de América latina incluyendo la Argentina.1-3 La hipertensión arterial (HTA) está frecuentemente asociada a la diabetes tipo 2 (DBT2), enla que se presenta como diagnóstico previo, concomitante o posterior.4-6 Cuando las cifras de presión arterial (PA) se elevan, se incrementa elriesgo cardiovascular (RCV) y se acelera la progresión de la ERC, en tanto que el tratamiento antihipertensivo retrasa la progresión de la ERC ydisminuye el RCV.7 El 40% de los pacientes con DBT2 tiene nefropatía y el 20% de ellos progresarán a la ERCT. 5,7,8 En los pacientes con DBT tipo1 (DBT1) la HTA es generalmente consecuencia de la nefropatía,9 una vez que presentan microalbuminuria persistente, el 80% de los pacientesevolucionará a la nefropatía proteinúrica si no recibe tratamiento adecuado, y más del 50% progresará a la enfermedad renal crónica terminal(ERCT).Si bien el riesgo de nefropatía es mayor en pacientes con DBT1, la mayor prevalencia de la DBT2 condiciona que la mayor parte de lospacientes con nefropatía diabética (NfD) tengan DBT2. La prevalencia de HTA en la DBT duplica la de la población general, 10 constituye el factorde mayor impacto en la progresión de la NfD, y su tratamiento es la intervención más importante para disminuir la progresión de la ERC.11-15 Lascifras elevadas de PA aceleran la progresión de la NfD y, en un círculo vicioso, el deterioro de la función renal produce incremento de la PA,mayor evolución de las lesiones vasculares y dificultad para alcanzar los objetivos terapéuticos. 16 En las etapas finales de la NfD, la prevalenciade HTA alcanza el 90%.17 La ERC se clasifica según los niveles de filtrado glomerular (FG) y albuminuria.18 Actualmente se recomienda estimar elfiltrado glomerular (FGe) por la fórmula del MDRD-4, disponible en varios sitios web,19 preferible a la de Cockroft-Gault, que sobreestima lafunción renal, y medir la relación albúmina/creatinina (o proteína/creatinina) en una muestra espontánea de orina, evitando la recolección deorina de 24 horas que constituye una frecuente fuente de error18 (Figura 1). Consideraremos NfD avanzada el grado 3b, con FGe < 45ml/min/1.73 m2, habitualmente con albuminuria. Algunos autores describen que podría existir NfD sin proteinuria,20 sin embargo, muyprobablemente los pacientes con HTA y DBT asociadas presenten otras lesiones glomerulares, principalmente nefroangioesclerosis,predominando sobre la lesión diabética.La etiología de la HTA y la progresión de la NfD son complejas y multifactoriales. Los mecanismos principalmente involucrados son la expansiónsecundaria a la reabsorción de sodio incrementada por la acción de la insulina y la sobreestimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) plasmático e intrarrenal, y la vasoconstricción periférica resultante de la desregulación de los factores moduladores de laresistencia vascular, tales como el incremento de los niveles de endotelina-1 y de las especies reactivas de oxígeno y subregulación del óxidonítrico.7 La exposición continuada a la sobrecarga de sodio induce cambios en el músculo liso arterial que conducen al mantenimiento de laHTA.21 La angiotensina II (AII) produce vasoconstricción periférica, desregulación de la hemodinamia renal e incremento de la reabsorciónproximal de sodio.22 Aunque los niveles de renina estén generalmente disminuidos, resultan inapropiadamente altos para el nivel de expansión yson inadecuadamente suprimidos por la administración de sodio, por cuanto los pacientes con DBT son generalmente sensibles al sodio.23 Laaldosterona contribuye a la progresión del daño renal a través de mecanismos profibróticos y proinflamatorios,24,25 los cuales son inhibidos porlos antagonistas aldosterónicos (AA).26 Existe evidencia de producción intrarrenal de aldosterona estimulada por la AII, la restricción de sodio yla hiperglucemia, e inhibida por la disminución de la glucemia y la administración de antagonistas del receptor AT 1 de la AII (ARAII), que puedeexplicar en parte el efecto antiproteinúrico y nefroprotector de los AA.27 Este conjunto de factores produce tendencia a la HTA y a la evolución dela lesión renal.7 La albuminuria se relaciona también con la sensibilidad al sodio y disminuye con la restricción de sodio.28 Cuanto más avanzadosea el deterioro del FG, la HTA será progresivamente más dependiente del volumen y, consecuentemente, sensible al sodio. La Figura 2 muestraun esquema del SRAA y los niveles de interacción farmacológica.
  • 43. Definición de hipertensión y objetivos terapéuticosLa definición de hipertensión arterial a partir de niveles de la presión arterial sistólica (PAS) = 140 mm Hg o diastólica (PAD) = 90 mm Hg6,29 esarbitraria, aunque la relación con el RCV es creciente y continua a partir de 115/75 mm Hg. En los pacientes con DBT se define HTA a partir deniveles de PAS = 130 mm Hg o PAD = 80 mm Hg en función del mayor riesgo vascular que tienen estos pacientes.5,7 En la práctica, menos deun tercio de los pacientes alcanzan este nivel con el tratamiento antihipertensivo. 30 Los estudios iniciales que compararon diferentes niveles dePA demostraron que el tratamiento intensivo tenía mayor beneficio en comparación con el tratamiento estándar. El estudio UKPDS comparó dosniveles de PA, el grupo control tuvo valores de 154/87 mm Hg, y el de tratamiento intensivo, de 144/82 mm Hg, diferencia que resultóestadísticamente significativa (p < 0.0001).11 En ese estudio, el grupo con cifras menores de presión arterial no mostró beneficios en laproteinuria, insuficiencia renal mortal o no mortal o duplicación de los valores de creatinina. Es necesario destacar que ambos gruposmantuvieron promedios elevados de PA, insuficientes para la prevención del RCV. Los niveles < 140/90 mm Hg y aún menores en algunaspublicaciones, han demostrado que reducen el RCV.31,32Las guías actuales mantienen los objetivos de PA < 130/80 mm Hg tanto para la DBT1como la DBT2, independientemente de la presencia de nefropatía.4-6 Cuando el paciente presenta proteinuria > 1 g/g de creatininuria losobjetivos son aún menores (< 125/75 mm Hg). Estos parámetros surgen de los estudios clínicos aleatorizados como el UKPDS 11,12 y el HOT.13Estas investigciones demostraron que el descenso de los niveles de presión arterial producía beneficios en las complicaciones microvsculares ymacrovasculares, aun superiores al control intensivo de la glucemia. Otros estudios demostraron que menores niveles de PA se asociaban condisminución de la albuminuria, consecuentemente con mejor una evolución del daño renal.14,15,33,34 Los niveles inferiores de albuminuria seasocian también con disminución de la inflamación vascular y del RCV.35-37 El incremento de la rigidez vascular, habitualmente asociado con laedad, produce tanto la elevación continua de la PAS como la disminución de la PAD a partir de los 55-60 años, incrementando consecuentementela presión del pulso (PP); el aumento del RCV se ha relacionado con PP > 60 mm Hg.38-40 Frecuentemente es difícil alcanzar los nivelesrecomendados de PAS en pacientes con PP amplia sin disminuir la PAD a niveles menores de los necesarios para mantener la perfusióncoronaria. En el estudio International Verapamil SR-Trandolapril, los pacientes con DBT tuvieron un riesgo de alcanzar el criterio de valoraciónfinal compuesto (mortalidad general, infarto no fatal o accidente cerebrovascular no mortal) que fue mayor en el grupo con PAD < 70 mm Hg.41Algunos estudios han observado una curva en ―J‖ en la asociación de la PAD con eventos coronarios,41-44 pero no para los eventoscerebrovasculares.45 Sin embargo, varios metanálisis no hallaron esta curva en ―J‖, aunque concluyen que el control intensivo de la PA nodisminuiría los eventos coronarios comparativamente con el control habitual, pero confirman que la prevención de eventos cerebrovasculares escontinua sin un nivel inferior de PA en el cual desaparezca este beneficio. 46 La determinación de los objetivos del tratamiento antihipertensivoqueda en un dilema, ya que si bien la prevención de los eventos cerebrovasculares, de la progresión de la ERC y la proteinuria se benefician conniveles continuamente menores de PA hasta < 120/80 mm Hg, estos niveles podrían asociarse con un incremento de los eventos coronariosespecialmente en pacientes con coronariopatía previa.46 En el estudio IDNT, el cuartilo inferior de PAS basal (< 145 mm Hg) y el cuartilo inferiorde PAS de seguimiento (< 134 mm Hg) presentaron menor cantidad de indicadores finales renales, aunque en los pacientes con PAS < 120 mmHg el riesgo de mortalidad cardiovascular (CV) fue mayor y los niveles de PAD < 85 mm Hg incrementaron la mortalidad CV. Los autoresconcluyen que el objetivo 120/85 mm Hg resulta seguro y equilibrado para prevenir eventos renales y CV.47 El estudio ACCORD halló mayorcantidad de eventos en pacientes con un objetivo < 120 mm Hg con respecto a < 140 mm Hg, aunque no incluyó pacientes con NfD avanzada.43En ese estudio se produjeron muy pocos eventos y la fuerza de la relación es escasa.46 En cambio, otros dos trabajos demostraron que enpacientes con nefropatía proteinúrica con FGe < 50 ml/min/1.73m2 y proteinuria > 0.5 g/día los niveles inferiores de PA retrasaron la progresiónde la nefropatía.48,49 En el estudio RENAAL, los niveles de PAS > 140 mm Hg se asociaron con un incremento de eventos, en comparación conuna PAS < 130 mm Hg, y la PP > 60 mm Hg se asoció con mayor progresión de la ERC.50 El estudio ADVANCE, que incluyó un 20% de pacientescon FGe < 60 ml/min/1.73 m2 concluyó que la reducción de PAS a niveles < 110 mm Hg se asociaba con disminución de los eventos renales,aun en pacientes con niveles previos en el rango de normotensión, y sin un nivel inferior para este beneficio hasta 106 mm Hg.51 Podemosconcluir que la fijación de objetivos para el nivel de PA debería ser considerada individualmente no sólo en función de las cifras actuales de PAsino teniendo en cuenta además la edad, la salud vascular general, los antecedentes coronarios o cerebrovasculares y la persistencia dealbuminuria. La prevención de la progresión de la NfD requiere niveles menores de PA que la de los eventos coronarios, pero similares a los de laprevención de los eventos cerebrovasculares. En los pacientes añosos con PP elevada podrían permitirse niveles objetivos mayores de PAS paraevitar la disminución excesiva de la PAD y evitar eventos coronarios.
  • 44. Alternativas terapéuticasTodos los pacientes con DBT deberían recibir asesoramiento para adoptar hábitos de vida saludables para la protección CV y renal, comocondición excluyente para alcanzar tanto los niveles deseados de PA como los objetivos del tratamiento de otros factores de riesgo.6 La ingestade sodio debería ser < 2 000 mg/día, ya que ingestas mayores han demostrado asociarse a niveles más elevados de PA, aumento de laresistencia vascular renal, flujo plasmático renal, presión capilar glomerular y fracción filtrada, conjunto de factores que influyen en elincremento de la proteinuria y que son mayores en individuos con índice de masa corporal > 25 kg/m2.52 Inversamente, las dietas con bajocontenido de sodio producen beneficios sobre la estructura y la función cardíaca, disminuyen la incidencia de eventos cerebrovasculares, laproteinuria y la progresión del daño renal.53,54 En los pacientes con PA < 130/85 mm Hg y albuminuria persistente debería optimizarse el controlglucémico, restringir la ingesta de sodio a < 2 000 mg/día y una restricción proteica a 0.8 g/kg del peso ideal, ya que la ingesta proteica seasocia con hiperfiltrado y proteinuria.7 Cuando persista la albuminuria podrá indicarse un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosteronacomo nefroprotector, aun con niveles normales de PA y DBT2, aunque esto parece ser más controvertido en la DBT1.55,56 El tratamientoantihipertensivo disminuye la velocidad de declinación del FG.14,57,58 Los metanálisis muestran que la mayor parte de los efectos beneficiosos delos antihipertensivos se relacionan con la disminución de la PA en pacientes con DBT o sin DBT.32,59 Los fármacos que mostraron mayorefectividad para disminuir la velocidad de la progresión de la NfD son los inhibidores del SRAA, tanto los inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECA) como los ARAII.60-63 La reducción de la albuminuria es un objetivo adicional del tratamiento antihipertensivo, de enormerelevancia en el manejo de la NfD para obtener nefroprotección. El descenso de la PA se asocia generalmente a disminución de la albuminuria, ylos inhibidores del SRAA reducen los niveles de albuminuria más que otras drogas para el mismo nivel de PA, al interferir con mecanismoshemodinámicos, profibróticos y proinflamatorios; la albuminuria es un factor subrogante de la progresión de la ERC ligado a los niveles de PA,7 laalbúmina ultrafiltrada es reabsorbida por el túbulo, lo que desencadena una cascada inflamatoria profibrótica túbulo-intersticial.64 La albuminuriade bajo grado (microalbuminuria) en el paciente con DBT1 se asocia con mecanismos hemodinámicos intrarrenales e hiperfiltración glomerularen las etapas tempranas de la NfD. Por este motivo, la inhibición del SRAA es central en la estrategia terapéutica de la protección renal en laDBT 60,62-65 y los efectos más destacados se observaron sobre la evolución de la nefropatía.60,61 El tratamiento antihipertensivo en la NfD requieremúltiples drogas. La evidencia sugiere la indicación inicial de un inhibidor del SRAA dirigido a los objetivos de PA, albuminuria y progresión de laERC.5 Los trabajos que incluyeron una extensa cantidad de pacientes con nefropatías proteinúricas avanzadas demostraron que la administraciónde un inhibidor del SRAA retrasaba el deterioro del FG en forma independiente de los beneficios adjudicables a la disminución de la PA.62,63,66Uno de los primeros estudios comparativos mostró menor tasa de progresión con captopril en comparación con atenolol en pacientes conDBT1.60 Efectos similares se obtuvieron en sujetos con DBT2 tratados con irbesartán.62 Varios estudios posteriores con inhibidores del SRAAdemostraron que la disminución en la tasa de progresión no podía explicarse solamente por el descenso de la PA, y la indicación de IECA o ARAIIse ha convertido en la terapia antihipertensiva estándar para los pacientes con NfD. Las guías coinciden en que el tratamiento de la HTA en elpaciente con DBT debe iniciarse con drogas que interfieran con el SRAA, tales como los IECA o los ARAII.4,5,60-63 La integración de los resultadosde los estudios que evaluaron los IECA o los ARAII para el tratamiento de la HTA en pacientes con DBT2 remarcan las ventajas de ambos gruposcomo indicación de primera elección, sin superioridad relativa de alguno de ellos, especialmente en pacientes con proteinuria persistente, auncuando los niveles promedio de PA alcanzados en la mayor parte de los estudios se hallaban en rangos 139-145/74-84 mm Hg, superiores a losobjetivos propuestos por las guías.7 El estudio RENAAL mostró que mientras el losartán reducía la proteinuria un 35%, el atenolol tendía aincrementarla, esta diferencia se asoció con una disminución del 16% en la progresión a los eventos finales renales; el losartán tambiéndisminuyó el riesgo renal y la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, pero no la mortalidad o el objetivo compuesto de RCV.63 En elestudio LIFE, la reducción de la proteinuria fue del 33% con losartan vs. 15% con atenolol, lo que se asoció a una disminución de eventos CV.66En el estudio IDNT,64 el irbesartán en dosis de 300 mg y la amlodipina en dosis de 10 mg redujeron la PA en forma similar, pero la proteinuriadisminuyó un 33% vs. 6%, respectivamente, asociándose con menor progresión de la ERC (aun después de ajustar por el nivel de PA), aunqueno disminuyó el riesgo de ERCT o de muerte. En el estudio IRMA, que incluyó pacientes con DBT2 con microalbuminuria, el grupo asignado airbesartán presentó menor progresión a macroalbuminuria,67 lo que demostró eficacia en la prevención aun en etapas previas a la nefropatíamanifiesta. Consecuentemente, un 20% de los beneficios de los ARAII en pacientes con DBT han sido relacionados con la mayor reducción de laproteinuria. El estudio ACCOMPLISH comparó la administración de benazepril asociado a hidroclorotiazida o a amlodipina en pacientes diabéticoscon nefropatía (creatininemia media: 1.58 mg/dl); en estos pacientes de alto riesgo se observó mayor preservación del FG en el grupo conamlodipina, aunque las diferencias en los niveles de PA podrían explicar al menos parte del efecto; en pacientes con NfD la diferencia no fuesignificativa.68 El estudio GUARD, que comparó las mismas asociaciones, halló que la combinación de un IECA más una tiazida producía mayordisminución de la proteinuria.69 La indicación de un diurético adaptado al nivel de función renal actúa sobre la sensibilidad al sodio, los niveles dePA y previene la hiperpotasemia inducida por drogas que actúan sobre el SRAA, incrementando además el efecto antiproteinúrico.69,70 Lastiazidas podrían relacionarse con alteraciones metabólicas, aunque las dosis reducidas indicadas actualmente producen efectos leves, que sereducen más aun evitando la hipopotasemia.71 La clortalidona demostró algunas ventajas comparativas con respecto a la hidroclorotiazida.72 Enpacientes con FGe < 30 ml/min/1.73m2 deberían preferirse los diuréticos de asa, sin olvidar que la corta vida media de la furosemida suelerequerir al menos dos tomas diarias. Los betabloqueantes sólo deberían utilizarse en pacientes con antecedentes coronarios o insuficienciacardíaca, los antagonistas del calcio (AC) serían una elección preferible para la mayoría de los pacientes, mientras otras drogas podrían indicarseen la HTA refractaria.70 Los AC no dihidropiridínicos reducen la proteinuria, en tanto que los dihidropieridínicos podrían incrementarla.13 La mayorparte de los hipertensos refractarios tienen expansión de volumen, que podría resolverse ajustando la ingesta de sodio y la indicación dediuréticos.73 La proteinuria persistente en los pacientes tratados con un inhibidor del SRAA se asocia a peor evolución renal, en consecuencia, seexploraron las hipótesis de inhibir el SRAA con dosis mayores de la misma droga o asociando drogas que actúen sobre el SRAA en distintosniveles, sin embargo pocos estudios evaluaron estas modalidades en cantidad suficiente de pacientes con DBT por períodos adecuados paraobtener evidencia de efectos en la supervivencia renal. Aunque la asociación de un IECA o un ARAII con un diurético o un AC disminuye más laPA que cuando se administran dosis mayores del inhibidor del SRAA o una asociación de drogas de estos grupos, 74 estas estrategias logran unamayor reducción de la proteinuria.75 Un estudio evaluó la utilidad de administrar 20, 40 y 60 mg diarios de lisinopril agregado a furosemida deliberación prolongada en pacientes con DBT1.76 La dosis de 40 mg logró una mayor disminución de la albuminuria pero no la superior, aunque elestudio resultó muy breve para evaluar la nefroprotección. En otro trabajo, la administración de 80 mg/día de lisinopril permitió que el 71% delos pacientes alcanzaran una PAS < 130 mm Hg asociada a disminución de la albuminuria, aunque el 14% presentó hiperpotasemia, y el 2%,hipotensión.77 Dosis supramáximas de ARAII permitirían mayor inactivación del SRAA intrarrenal.78 Si bien monodosis máximas de ARAII noproducen bloqueo de los efectos de la AII durante 24 horas, este efecto se extendería al administrar dosis supramáximas de algunos de ellos(con telmisartán pero no con losartán) o al combinarlos con un IECA.79 La administración de 150 y 300 mg de irbesartán produjo descensossimilares de la PA, aunque una menor proporción de pacientes con DBT en el grupo con dosis superior progresaron a la NfD.66 Posteriormente, ladosis de irbesartán se incrementó hasta 900 mg, con lo que se obtuvo una reducción adicional de la albuminuria, la cual era mayor cuantomayor el nivel inicial, sin que se registrara riesgo de hiperpotasemia.80 Es de destacar que en este estudio en todos los rangos de dosis lanatriuria fue > 200 mmol/día, lo que pone de manifiesto una elevada ingesta de sodio que per se promueve la proteinuria. El estudio DROPmostró reducciones mayores de la albuminuria y de la presión sistólica en pacientes con DBT2 con dosis elevadas de valsartán, de hasta 640mg.81 Con dosis supramáximas de candesartán se obtuvieron resultados similares.82,83 Un estudio de 3.7 años de seguimiento concluyó que dosissupramáximas, tanto de lisinopril como de losartán, disminuían la proteinuria en pacientes con ERC y sin DBT y, concomitantemente, losindicadores finales renales.84 Los efectos de telmisartán en dosis de 80 mg y del valsartán 160 mg fueron comparados en un estudio que incluyó885 pacientes con NfD, se hallaron resultados similares con ambas drogas en los indicadores CV y renales; el efecto antiproteinúrico se asoció alnivel de descenso de la PA, aunque también en este estudio la excreción de sodio fue muy elevada (> 180 mmol/día). 85 Un tercio de la
  • 45. generación de AII renal en los pacientes con dieta hiposódica se realiza por vías alternativas a la ECA, la proporción podría ser mayor aun enpacientes con NfD.86,87 La AII intrarrenal disminuye con la administración de ARAII, aunque aumenta la AII plasmática. La combinación de dosissubmáximas de IECA y ARAII disminuye la AII intrarrenal, en comparación con dosis máximas de las monodrogas,88 y estimula la producción deECA2, que incrementa la producción de Ang1-7, con acciones vasodilatadoras, antifibróticas y natriuréticas89 (Figura 2).Los trabajos iniciales con la asociación de IECA y ARAII, de breve duración y que incluyeron pocos pacientes, mostraron mayor reducción en losniveles de la PA y de la proteinuria.76,80,90 La inhibición en otro nivel del SRAA en pacientes con proteinuria persistente habiendo alcanzado dosismáximas de IECA o ARAII permite disminuir la proteinuria.91 El estudio CALM II comparó la adición de candesartán con la duplicación de la dosishabitual de lisinopril, con resultados similares para la PA y la albuminuria al año, aunque la duración fue breve para evaluar resultados sobre laprevención del riesgo renal y CV.92 El estudio ONTARGET93 incluyó suficiente cantidad de pacientes por un período prolongado, comparó en tresgrupos la administración de dosis máximas recomendadas de ramipril (10 mg), con las de telmisartán (80 mg) y con la asociación en pacientescon RCV elevado; aunque la comparación entre drogas no mostró diferencias, la asociación produjo mayor frecuencia de hiperpotasemia,declinación del FG y eventos CV; en análisis posteriores estos eventos fueron adjudicados al menos parcialmente a las bajas cifras de PA. Losresultados no fueron concluyentes en pacientes con alto riesgo renal (diabetes, albuminuria, hipertensión), aunque mostraron menor progresiónde la albuminuria, por cuanto los autores concluyeron que no debía indicarse la asociación a pacientes con bajo riesgo y que se requerían otrosestudios en pacientes con NfD.93,94 Otros estudios mostraron que la asociación IECA-ARAII disminuyó la necesidad de internaciones en pacientescon insuficiencia cardíaca, pero en sujetos con infarto de miocardio reciente se observó mayor incidencia de eventos adversos sin beneficiosterapéuticos, mayormente hipotensión, hiperpotasemia y alteraciones de la función renal.95 Recientemente, se publicó un estudio en el cual secomparó olmesartán con placebo durante 3,2 años de seguimiento en pacientes con NfD que recibían IECA. El grupo tratado con olmesartándisminuyó la PA, la proteinuria y la tasa de caída del FG; sin embargo presentó más eventos CV y no redujo los indicadores de supervivenciarenal (duplicación de los niveles de creatinina o ERCT).96 El doble bloqueo resultaría más efectivo en los estadios iniciales, promoviendo lasintervenciones tempranas en el tratamiento de la NfD, aunque se recomienda reservarla para pacientes con proteinuria elevada persistente conuna monodroga, controlados por un especialista entrenado.66,97-99 Están en curso tres estudios que analizan la asociación de un IECA más unARAII: VA-NEPHRON,100 LIRICO101 y VALID,102 se espera que los resultados permitan conocer mejor los efectos de estas asociaciones.Recientemente se han descrito los efectos amplificadores de la renina circulante sobre la formación de AII y el daño tisular. 103 Los estudiosiniciales con inhibidores de la renina resultan promisorios, con disminución de la PA y de la proteinuria.104 En el estudio AVOID, de 6 meses deduración, la combinación de losartán y el inhibidor directo de la renina aliskiren redujo la proteinuria. 105 La asociación de un IECA o un ARAII conaliskiren en la prevención de eventos CV en pacientes diabéticos de alto riesgo fue evaluada posteriormente en otro estudio de plazo másprolongado que fue interrumpido prematuramente por la posibilidad de incrementar los eventos cerebrovasculares no fatales, las complicacionesrenales, hiperpotasemia e hipotensión.106 En resumen, las dosis supramáximas de IECA o ARAII tanto como las combinaciones entre sí o conaliskiren pueden logra una mayor reducción de la proteinuria que una sola droga en dosis habituales en pacientes hipertensos con ERC vinculadao no a NfD, pero el valor de la proteinuria como subrogante de nefroprotección y los resultados adversos en los estudios ONTARGET y ALTITUDEdeberían inducir a que esperemos los resultados de los estudios en curso para decidir la indicación de esta estrategia, exceptuando pacientesmuy seleccionados tratados por un especialista entrenado.La asociación con antagonistas de la aldosterona (AA), espironolactona y eplerenona, ha sido explorada en algunos trabajos experimentales ypocos trabajos clínicos que sugieren mayor reducción de la proteinuria y protección renal, aunque la utilización de estas drogas en pacientes connefropatía debe ser cuidadosamente vigilada para detectar tempranamente el incremento de la potasemia y eventualmente de lacreatininemia.103 Los niveles de aldosteronemia deberían descender tanto con la administración de IECA como de ARAII, pero en hasta el 40%de los pacientes regresa al valor pretratamiento (escape de aldosterona), lo que se relaciona con daño renal, HTA e incremento de laalbuminuria.107,108 En pacientes que no alcanzan los objetivos de PA con IECA o ARAII el agregado de eplerenona posibilita descensossignificativos de la PA, lo que permite establecer la hipótesis de que existiría una secreción residual de aldosterona.109,110 La adición deespironolactona mostró una disminución de la proteinuria independientemente de la PA, variando esta última inconstantemente con laasociación.26 El agregado de 25 mg de espironolactona, comparado con 100 mg de losartán, en pacientes con DBT tratados con 80 mg delisinopril produjo mayor descenso de la proteinuria y mayor nivel de potasemia, sin cambios significativos de la PA. 111 La hiperpotasemia esfrecuente cuando se asocian IECA o ARAII con AA en pacientes con ERC, aunque esto depende de la potasemia y del FG previos. 112 En pacientescon NfD tratados con dosis máximas de IECA el agregado de espironolactona produjo mayor reducción de la albuminuria, en comparación conplacebo, y esta acción no pudo atribuirse al descenso de la PA.113 Una revisión sistemática de ocho estudios que evaluaron la asociación de AA aIECA o a ARAII se asoció con disminución de la PA, proteinuria y una tasa de declinación del FG, con hiperpotasemia significativa en uno de losestudios, pero los autores concluyen que la evidencia no es fuerte como para recomendar esta asociación ya que aún carecemos de estudios deprevención de la progresión de la ERC y de los eventos CV.114 Un estudio que incluyó pacientes con NfD leve halló una disminución significativade la albuminuria con la administración de eplerenona.115 Sin embargo, no disponemos aún de estudios clínicos en pacientes con enfermedadrenal más avanzada.La creatininemia y la potasemia deben ser controladas en los pacientes que reciban inhibidores del SRAA en uno o más niveles, AA o diuréticos alos 7-15 días de realizar un ajuste de dosis, o cada 3-6 meses en los pacientes con tratamiento estable, aun con niveles previos en un rangoaceptable.5 Al administrar un inhibidor del SRAA se puede observar una reducción inicial del FG de hasta el 30% dentro de los 7 a 15 días, la cualse relaciona con disminución del hiperfiltrado y no con deterioro estructural; posteriormente, el FG puede regresar a los valores previos ointermedios, y la evolución esperada es la menor velocidad de deterioro del FG. No existe acuerdo para fijar un nivel de FG que constituya unacontraindicación absoluta de los inhibidores del SRAA.Algoritmo terapéuticoDescribimos a continuación un algoritmo por cumplimiento de objetivos de PA y albuminuria (Figura 3) basado en otros previamentepublicados.116,117 La fijación de objetivos debería compartirse con el paciente.
  • 46. La indicación del tratamiento antihipertensivo debería estar precedida por una evaluación del metabolismo hidrocarbonado y de la función renal,ya que los pacientes con mal control metabólico son más refractarios al tratamiento antihipertensivo.7,117 Los objetivos actualmente sugeridospor las guías son PA < 130/80 mm Hg en todos los pacientes y < 125/75 mm Hg en pacientes con relación albuminuria/creatininuria > 1 000mg/g, en los pacientes añosos se fijarán objetivos más elevados para evitar eventos por hipoflujo. 6,118,119 Cada paso del algoritmo será evaluadoa las 2-4 semanas de su indicación; en los pacientes añosos los ajustes se realizarán a intervalos mayores y con escalamiento posológico menorpara evitar eventos indeseables. El incremento de la creatininemia > 30% cuando se indica o ajusta la dosis de un IECA o un ARAII inducirá lasospecha de lesión de las arterias renales. Incrementos menores de la creatininemia pueden ser tolerados, se observa frecuentemente unaremisión en períodos más prolongados manteniendo las dosis. Los pacientes con PAS de 130-139 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg podrían sertratados con modificaciones de los hábitos de vida durante un máximo de tres meses, aunque este nivel de PA no será frecuente en pacientescon NfD avanzada. Si no se alcanzan los objetivos debería adicionarse tratamiento farmacológico. Con PAS de 140-149 mm Hg o PAD de 90-99mm Hg se indicarán modificaciones de los hábitos de vida y tratamiento farmacológico simultáneamente. El tratamiento farmacológico inicial delos pacientes con DBT y HTA debe realizarse con IECA o ARAII en dosis submáximas que se incrementarán progresivamente. Cuando una deestas clases no sea tolerada debería ser sustituida con la otra.Las guías recomiendan iniciar tratamiento con asociaciones de drogas en pacientes cuyos niveles de PA superan los objetivos en 20/10 mmHg.6,118,119 La droga para asociar con un IECA o un ARAII podría ser un diurético o un AC. Como el diurético debe seleccionarse de acuerdo con elnivel de función renal, frecuentemente los pacientes con nefropatía diabética avanzada requerirán un diurético de asa (furosemida otorasemida), cuando el FGe sea < 30 ml/min/1.73 m2.118 Cuando la PA sea > 150/90 mm Hg podría iniciarse con un inhibidor del SRAA comomonodroga o con la asociación con AC o diuréticos adecuados al nivel de función renal, prefiriendo estos últimos si la PP es muy amplia.Frecuentemente se requerirá la asociación de los tres grupos, inhibidor del SRAA más AC más diurético, la mayor parte de los estudioscontrolados han requerido tres o más drogas para alcanzar los objetivos.6 En algunos pacientes con FGe > 30 ml/min/1.73 m2 que no alcanzan elobjetivo con la asociación inhibidor del SRAA más un AC más un diurético puede asociarse un AA, en este caso se prefirie la eplerenona, queproduce menos eventos adversos o hiperpotasemia que la espironolactona, aunque la potasemia debería ser cuidadosamente evaluada conambas drogas.Si no se alcanzan los objetivos de PA con las asociaciones enunciadas debería aumentarse las dosis hasta los niveles máximos de cada droga oagregar otras drogas de otros grupos terapéuticos. Frecuentemente, en estos pacientes puede requerirse la intervención de un especialistaentrenado. La disminución de la albuminuria es un objetivo adicional al de PA. Dada la fuerte asociación de la persistencia de la albuminuria conPA elevada, no es útil solicitar esta evaluación muy frecuentemente hasta no alcanzar los niveles objetivo de PA. En estos pacientes se revisaráademás el cumplimiento de las pautas nutricionales promotoras de proteinuria (proteínas y sodio). La indicación de dosis supramáximas de uninhibidor del SRAA o la asociación de drogas que actúan en distintos niveles del SRAA debe ser realizada cuidadosamente por un profesionalentrenado, pesando la mayor frecuencia de eventos CV, progresión de la ERC e hiperpotasemia comparado con la mayor disminución de laalbuminuria. Bibliografía del artículo1.- US Renal Data System (USRDS). Annual data report: 2009. Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage RenalDisease in the United States.Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 2009. http://www.usrds.org/adr_2009.htm. Último acceso 16 de enero de 2012.2.- Stel VS, van de Luijtgaarden MW, Wanner C, Jager KJ; on behalf of the European Renal Registry Investigators. The 2008 ERA-EDTA Registry Annual Report-a précis. NDT Plus. 2011;4:1-13 3.- www.san.org.ar/docs/INFORME-PRELIMINAR-REGISTRO-2009-2010_VERSION-ESPANOL.pdf. Último acceso 16 de enero de 2011.
  • 47. 4.- National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2007;49 (Suppl 2):S12–S154. 5.- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2010. Diabetes Care. 2010;33 (Suppl 1):S11-S61.6.- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, y col. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252. 7.- Van Buren PN, Toto R. Hypertension in diabetic nephropathy: epidemiology, mechanisms, and management. Adv Chronic Kidney Dis. 2011;18:28-41. 8.- Plantinga LC, Crews DC, Coresh J, y col. Prevalence of chronic kidney disease in US adults with undiagnosed diabetes or prediabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:673-682. 9.- Norgaard K, Feldt-Rasmussen B, Johnsen K, y col. Prevalence of hypertension in type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus. Diabetologia. 1990;33:407-410. 10.- Epstein M, Sowers J. Diabetes mellitus and hypertension. Hypertension. 1992;19:403-418.11.- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713. 12.- Adler AI, Stratton IM, Neil HA, y col. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000;321:412-419. 13.- Maki DD, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med. 1995;155:1073-1080. 14.- Parving HH, Andersen AR, Smidt UM, y col. Effect of antihypertensive treatment on kidney function in diabetic nephropathy. Br Med J. 1987;294:1443-1447. 15.- Mogensen CE, Keane WF, Bennett PH, y col. Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet. 1995;346:1080-1084. 16.- Ismail N, Becker B, Strzelczyk P, y col. Renal disease and hypertension in non-insulin dependent diabetes mellitus. Kidney Int.1999;55:1-28. 17.- Bakris G, Williams M, Dworkin L, y col. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.18.- Levey AS, de Jong PE, Coresh J, y col. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2011;80:17-28 19.- http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg. Último acceso 16 de enero de 2012. 20.- Kramer CK, Leitao CB, Pinto LC, Silveiro SP, Gross JL, Canani LH. Clinical and laboratory profile of patients with type 2 diabetes with low glomerular filtration rate and normoalbuminuria. Diabetes Care. 2007; 30:1998-2000.21.- Gu JW, Anand V, Shek E, y col. Sodium induces hypertrophy of cultured myocardial myoblasts and vascular smooth muscle cells. Hypertension. 1998;31:1083-1087. 22.- Anderson F, Jung F, Ingelfinger JR. Renal rennin-angiotensin system in diabetes: functional, immunohistochemical, and molecular biological correlations. Am J Renal Phys. 1993;265 (4 Pt. 2):F477-F486.23.- Price D, De’Oliveira J, Fisher N, y col. The state and responsiveness of the renin-angiotensin-aldosterone system in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Hypertens. 1999;12:348. 24.- Jain G, Campbell RC, Warnock DG. Mineralocorticoid receptor blockers and chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1685-91. 25.- Marney AM, Brown NJ. Aldosterone and end-organ damage. Clin Sci (Lond) 2007;113:267-78. 26.- Lea WB, Kwak ES, Luther JM, y col. Aldosterone antagonism or synthase inhibition reduces end-organ damage induced by treatment with angiotensin and high salt. Kidney Int 2009;75:936-44. 27.- Xue C, Siragy HM. Local renal aldosterone system and its regulation by salt, diabetes, and angiotensin II type 1 receptor. Hypertension 2005; 46: 584-90. 28.- Imanishi M, Yoshioka K, Okumura M, y col. sodium sensitivity related to albuminuria appearing before hypertension in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2001;24:111-116.29.- Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, y col. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87. 30.- Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA. 2004;291:335-342.31.- Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.32.- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008;336:1122 33.- Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, y col. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755-1762. 34.- Nelson RG, Bennett PH, Beck GJ, y col. Development and progression of renal disease in Pima Indians with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1996;335:1636-1642. 35.- Dronavalli S, Duka I, Bakris GL. The pathogenesis of diabetic nephropathy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4:444-452. 36.- Kalaitzidis R, Bakris G. Pathogenesis and treatment of microalbuminuria in patients with diabetes: the road ahead. J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:636-643.37.- Steinke JM, Sinaiko AR, Kramer MS, Suissa S, Chavers BM, Mauer M; International Diabetic Nephopathy Study Group. The early natural historyof nephropathy in Type 1 Diabetes: III. Predictors of 5-year urinary albumin excretion rate patterns in initially normoalbuminuric patients. Diabetes. 2005;54:2164-71. 38.- Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, y col. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Soc Hypertens. 2011;5:259-352. 39.- Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999; 100: 354–360.40.- Russo D, Morrone LF, Brancaccio S, y col. Pulse pressure and presence of coronary artery calcification. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:316-22. 41.- Bakris GL, Gaxiola E, Messerli FH, y col. Clinical outcomes in the diabetes cohort of the INternational VErapamil SR-Trandolapril study. Hypertension. 2004;44:637-642. 42.- Cruickshank JM. Clinical importance of coronary perfusion pressure in the hypertensive patient with left ventricular hypertrophy. Cardiology. 1992;81:283-90. 43.- The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-1585. 44.- Kalaitzidis R, Bakris GL. Lower blood pressure goals for cardiovascular and renal risk reduction: are they defensible? J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:345-347.
  • 48. 45.- Messerli FH, Mancia G, Conti CR, y col. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144:884-93. 46.- Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a meta-analysis in 73,913 patients. J Hypertens. 2011;29:1253-69.47.- Berl T, Hunsicker L, Lewis J, y col. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2170-2179. 48.- Sarnak MJ, Greene T, Wang X, y col. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med. 2005;142:342-351. 49.- Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, y col. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med. 2010;363:918- 929.50.- Bakris G, Weir M, Shanifar S, y col. Effects of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy. Arch Int Med. 2003;163:1555-1565. 51.- De Galan B, Perkovic V, Ninomiya T. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20:883-892. 52.- Ritz E, Koleganova N, Piecha G. Role of sodium intake in the progression of chronic kidney disease. J Ren Nutr. 2009;19:61-2.53.- Flock MR, Kris-Etherton PM. Dietary Guidelines for Americans 2010: implications for cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep. 2011;13:499- 507.54.- Rodriguez-Iturbe B, Correa-Rotter R. Cardiovascular risk factors and prevention of cardiovascular disease in patients with chronic renal disease. Expert Opin Pharmacother. 2010;11:2687-98. 55.- Mogensen CE. Diabetic Renal Disease: The Quest for Normotension—and Beyond. Diabetic Medicine. 1995;12:756–769 56.- Mauer M, Zinman B, Gardiner R, y col. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. Engl J Med. 2009;361:40-51. 57.- Mogensen CE. Long-term antihypertensive treatment inhibiting progression of diabetic nephropathy. Br Med J. 1982;285:685-688. 58.- Parving HH, Smidt UM, Andersen AR, y col. Early aggressive antihypertensive treatment reduces rate of decline in kidney function in diabetic nephropathy. Lancet. 1983;321:1175-1179. 59.- Turnbull F, Neal B, Algert C, y col. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:1410-9. 60.- Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, y col, The Collaborative Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med. 1993;329:1456-1462. 61.- Parving HH, Hommel E, Jensen BR, y col. Long-term beneficial effect of ACE inhibition on diabetic nephropathy in normotensive type 1 diabetic patients. Kidney Int. 2001;60:228-234. 62.- Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, y col. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 63.- Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, y col. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9. 64.- Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G. Retarding progression of chronic renal disease: the neglected issue of residual proteinuria. Kidney Int 2003;63:2254-61. 65.- The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349:1857-63. 66.- Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, y col. Does albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment with losartan versus atenolol in patients with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy? The LIFE study. Diabetes Care 2006; 29: 595-600.67.- Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, y col. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:870-878. 68.- Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, y col.; ACCOMPLISH Trial investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:1173-81 69.- Bakris GL, Toto RD, McCullough PA, Rocha R, Purkayastha D, Davis P; GUARD (Gauging Albuminuria Reduction With Lotrel in Diabetic PatientsWith Hypertension) Study Investigators. Effects of different ACE inhibitor combinations on albuminuria: results of the GUARD study. Kidney Int. 2008 70.- National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. CG127. 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG127/Guidance/pdf/English. Último acceso 16 de enero de 2012. 71.- Zillich A, Garg J, Basu S, y col. Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: a quantitative review. Hypertension. 2006;48:219-224.72.- Wassermann A. ¿Hay que abandonar la hidroclorotiazida como diurético de elección en la hipertensión arterial? Revista de la Sociedad Argentina de Cardiología. 2011;77:152-5 73.- Calhoun DA, Jones D, Textor S, y col. American Heart Association Professional Education Committee. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008;117:e510-26. 74.- Stergiou GS, Makris T, Papavasiliou M, y col. Comparison of antihypertensive effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, a calcium antagonist and a diuretic in patients with hypertension not controlled by angiotensin receptor blocker monotherapy. J Hypertens 2005;23:883-9. 75.- Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, y col. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin-angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Int Med. 2008;148:30-48. 76.- Schjoedt KJ, Astrup AS, Persson F, y col. Optimal dose of lisinopril for renoprotection in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy: a randomised crossover trial. Diabetologia 2009;52:46-9. 77.- Van Buren PN, Adams-Huet B, Toto RD. Effective antihypertensive strategies for high-risk patients with diabetic nephropathy. J Investig Med. 2010;58:950-6.78.- Weir MR, Hollenberg, NK, Zappe DH, y col. Antihypertensive effects of double the maximum dose of valsartan in African-American patients with type 2 diabetes mellitus and albuminuria J Hypertens 28:186-93.79.- Forclaz A, Maillard M, Nussberger J, Brunner HR, Burnier M. Angiotensin II receptor blockade: is there truly a benefit of adding an ACE inhibitor? Hypertension 2003;41:31-6. 80.- Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, Boomsma F, Parving HH. Enhanced renoprotective effects of ultrahigh doses of irbesartan in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. Kidney Int 2005;68:1190-8. 81.- Hollenberg NK, Parving HH, Viberti G, y col. Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus. J Hypertens 2007;25:1921-6. 82.- Schmieder RE, Klingbeil AU, Fleischmann EH, Veelken R, Delles C. Additional antiproteinuric effect of ultrahigh dose candesartan: a double- blind, randomized, prospective study. J Am Soc Nephrol 2005;16:3038-45.83.- Burgess E, Muirhead N, Rene de Cotret P, Chiu A, Pichette V, Tobe S. SMART (Supra Maximal Atacand Renal Trial) Investigators. Supramaximal dose of candesartan in proteinuric renal disease. J Am Soc Nephrol 2009;20:893-900.84.- Hou FF, Xie D, Zhang X, y col., Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses (ROAD) Study: a randomized controlled study of benazepril and losartan in chronic renal insufficiency. J Am Soc Nephrol, 2007;18:1889-98. 85.- Galle J, Schwedhelm E, Pinnetti S, Böger RH, Wanner C; VIVALDI investigators. Antiproteinuric effects of angiotensin receptor blockers: telmisartan versus valsartan in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:3174-
  • 49. 83.86.- Hollenberg NK, Fisher ND, Price DA. Pathways for angiotensin II generation in intact human tissue: evidence from comparative pharmacological interruption of the renin system. Hypertension 1998; 32: 387-92. 87.- Park S, Bivona B J, Kobori H, y col. Major role for ACEindependent intrarenal ANG II formation in type II diabetes. Am J Physiol Renal Physiol 2010;298:F37-48.88.- Komine N, Khang S, Wead LM, Blantz RC, Gabbai FB. Effect of combining an ACE inhibitor and an angiotensin II receptor blocker on plasma and kidney tissue angiotensin II levels. Am J Kidney Dis 2002;39:159-64. 89.- Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, y col. Effect of angiotensinconverting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605-10. 90.- Jacobsen P, Andersen S, Jensen B, y col. Additive effect of ace inhibition and angiotensin II receptor blockade in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2003;14:992-999. 91.- Jacobsen P, Andersen S, Rossing K, y col. Dual blockade of the renin-angiotensin system versus maximal recommended dose of ACE inhibition in diabetic nephropathy. Kidney Int. 2003;63:1874-1880. 92.- Andersen NH, Poulsen PL, Knudsen ST, y col. Long-term dual blockade with candesartan and lisinopril in hypertensive patients with diabetes: the CALM II study. Diabetes Care. 2005;28:273-277. 93.- The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547-1559. 94.- Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, y col. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372:547-553. 95.- Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD,Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003 96.- Imai E, Chan JC, Ito S, y col; ORIENT study investigators. Effects of olmesartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes with overt nephropathy: a multicentre, randomised, placebo-controlled study. Diabetologia. 2011; 54: 2978–2986. 97.- de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar S, Snapinn S, Cooper ME, Mitch WE, Brenner BM: Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004;110:921–927. 98.- Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: Results of the HOPE study Lancet 2000;355:253–259. 99.- Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383–393. 100.- Department of Veterans Affairs; Combination Angiotensin Receptor Blocker and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor for Treatment of Diabetic Nephropathy VA NEPHRON-D Study: Nephropathy iN Diabetes Study. Disponible en http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00555217. Último acceso 16 de enero de 2012.101.- Maione A, Nicolucci A, Craig JC, y col. Protocol of the Long-term Impact of RAS Inhibition on Cardiorenal Outcomes (LIRICO) randomized trial. J Nephrol 2007; 20: 646-55. 102.- Mario Negri Institute for Pharmacological Research. Preventing ESRD in Overt Nephropathy of Type 2 Diabetes (VALID). 2011. Available at: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00494715. Último acceso 16 de enero de 2012. 103.- Alfie J, Aparicio LS, Waisman GD. Current strategies to achieve further cardiac and renal protection through enhanced renin-angiotensin- aldosterone system inhibition. Rev Recent Clin Trials. 2011;6:134-46. 104.- Persson F, Rossing P, Schjoedt KJ, y col. Time course of the antiproteinuric and antihypertensive effects of direct renin inhibition in type 2 diabetes. Kidney Int 2008;73:1419–1425. 105.- Parving HH, Persson F, Lewis JB e t al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433– 2446. 106.- http://www.novartis.com/newsroom/media-releases/en/2011/1572562.shtml. Último acceso 16 de enero de 2012. 107.- Schjoedt KJ, Andersen S, Rossing P, y col. Aldosterone escape during blockade of the rennin angiotensin-aldosterone system in diabetic nephropathy is associated with enhanced decline in glomerular filtration rate. Diabetologia. 2004;47:1936-1939. 108.- Bomback AS, Klemmer PJ. The incidence and implications of aldosterone breakthrough. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3:486-492. 109.- Krum H, Nolly H, Workman D, y col. Efficacy of eplerenone added to renin-angiotensin blockade in hypertensive patients. Hypertension 2002;40:117-23. 110.- Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, y col. Characterization of resistant hypertension: association between resistant hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion. Arch Intern Med. 2008;168:1159-64. 111.- Schjoedt K, Rossing K, Juhl T, y col. Beneficial impact of spironolactone on nephritic range albuminuria in diabetic nephropathy. Kidney Int. 2006;70:S36-S42. 112.- Khosla N, Kalaitzidis R, Bakris G. Predictors of hyperkalemia risk following hypertension control with aldosterone blockade. Am J Nephrol. 2009;30:418-424.113.- Mehdi UF, Adams-Huet B, Raskin P, y col.: Addition of angiotensin receptor blockade or mineralocorticoid antagonism to maximal angiotensin- converting enzyme inhibition in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2009;20:2641–2650. 114.- Bomback AS, Kshirsagar AV, Amamoo MA, Klemmer PJ. Change in proteinuria after adding aldosterone blockers to ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers in CKD: a systematic review. Am J Kidney Dis 2008;51:199-211. 115.- Epstein M, Williams GH, Weinberger M, y col. Selective aldosterone blockade with eplerenone reduces albuminuria in patients with type 2 diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:940-51. 116.- Wassermann A. Algoritmo terapéutico de la hipertensión en el paciente con diabetes tipo 2 y nefropatía. En Menéndez E, Elbert A. Actualización de los aspectos metabólicos y las complicaciones de los pacientes con diabetes y enffermedad renal. Diagnóstico y tratamiento. Nefrología Argentina. 2010;8 (Supl. 1, parte1):60-3. 117.- Bakris GL. Recognition, pathogenesis, and treatment of different stages of nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2011;86:444-56.118.- Bakris GL, Sowers JR, on behalf of the American Society of Hypertension Writing Group. Treatment of hypertension in patients with diabetes— an update. J Am Soc Hypertens. 2010;4:62–67 119.- Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4:42-50.
  • 50. ASOCIACION DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA CON LA HIPERTROFIA CARDIACA (especial para SIIC © Derechos reservados)En el presente artículo pretendemos revisar la asociación que existe entre la glucemia plasmática y la hipertrofia cardíaca. Además, presentamos datospropios sobre la relación entre la llamada sensibilidad de la glucosa, esto es, la capacidad de la glucosa para desaparecer del plasma con independencia de la insulina, y la masa ventricular izquierda. Autor: Pablo Stiefel Columnista Experto de SIIC Institución: Hospital Universitario Virgen del Rocío. Seville. Spain Artículos publicados por Pablo Stiefel Recepción del artículo Aprobación 20 de diciembre, 2011 1 de marzo, 2012 Primera edición Segunda edición, ampliada y corregida 26 de marzo, 2012 28 de agosto, 2012 Resumen La aparición de hipertrofia cardíaca está mediada tanto por factores hemodinámicos como por factores no hemodinámicos. En este sentido, se ha descrito una relación positiva y significativa entre la masa ventricular izquierda (MVI) y la hemoglobina A1c en la hipertensión esencial. Además, los individuos hipertensos con diabetes tienen una mayor MVI que los pacientes no diabéticos hipertensos pese a tener cifras de presión arterial similares. También se ha descrito que una mejora del control glucémico contribuye a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2, y que estos cambios se produjeron de forma independiente de la variación de la presión arterial. Por último, se ha publicado recientemente que "la efectividad de la glucosa" (que representa la capacidad de la glucosa para llevar a cabo por sí misma su propia desaparición en plasma, con independencia de los cambios dinámicos de la insulina basal) está fuertemente relacionada con la MVI en pacientes con hipertensión estadio 1 o con cifras de presión arterial normal-alta. Palabras clave masa ventricular izquierda, hipertrofia cardiaca, efectividad de la glucosa, resistencia a la insulina, factores no hemodinámicas Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos de Iberoamérica> Especialidades Principal:Cardiología, Diabetología Relacionadas:Bioquímica, Diagnóstico por Laboratorio, Endocrinología y Metabolismo, Medicina Interna Enviar correspondencia a: Pablo Stiefel, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío., Avda Manuel Siurot s/n, 41013, Sevilla, España, E-mail: stiefel@cica.es Plasma glucose concentrations and cardiac hypertrophy Abstract The development of cardiac hypertrophy is mediated by hemodynamic factors, as well as by non-h hemodynamic factors. In this respect, a positive and significant relation between left ventricular mass (LVM) and Hemoglobin A1c in essential hypertension has been described. Moreover, hypertensive individuals with diabetes have higher LVM than non-diabetic hypertensive patients with similar blood pressure. It has been also described that an improvement of glycemic control contributes to left ventricular hypertrophy regression in hypertensive patients with type 2 diabetes, and that these changes occurred independently of variation in blood pressure. Finally, we have recently published that "glucose effectiveness" (that represents the ability of glucose per se to promote its own disappearance from plasma independent of dynamic changes from basal insulin) is strongly related to left ventricular mass in subjects with stage 1 hypertension or high-normal blood pressure. Key wordscardiac hypertrophy, Left ventricular mass, glucose effectiveness, non-hemodinamic factors Artículo completo ASOCIACION DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA CON LA HIPERTROFIA CARDIACA (especial para SIIC © Derechos reservados) Introducción Varios estudios epidemiológicos han encontrado que la hipertensión arterial (HTA) esencial tiene una relación fuerte, positiva y gradual con la morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular, sin evidencia de un nivel umbral de inicio del riesgo.1-3 Por otra parte, la HTA conduce a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), por lo que es un factor de riesgo para enfermedad coronaria y para insuficiencia cardíaca.4-7 El aumento de la masa ventricular izquierda (MVI) incrementa el riesgo cardiovascular por medio de una serie de cambios cardíacos desfavorables a nivel funcional y estructural.8,9 De forma característica, la HVI es una consecuencia de la HTA, pero un cierto grado de hipertrofia cardíaca puede también aparecer en los sujetos normotensos10,11 y se ha descrito que puede preceder a la aparición de la HTA.12 Por lo tanto, en la HVI influyen factores tanto hemodinámicos y como no hemodinámicos.13Relación entre glucosa y MVI: estudios en pacientes diabéticos La primera evidencia de una relación entre las concentraciones de glucosa en plasma y la MVI se deriva de la observación de una alta
  • 51. prevalencia de HVI en pacientes diabéticos tipo 2. En este sentido, se ha descrito que la MVI aumenta con el deterioro de la tolerancia ala glucosa, situación que es menor en la tolerancia a la glucosa que en la intolerancia a la glucosa, y mayor aún en los diabéticos tipo 2que en pacientes intolerantes a la glucosa.14 Por lo tanto, la diabetes mellitus tipo 2 es un predictor independiente de HVI. Sin embargo,en estos pacientes, la magnitud del efecto de la glucosa en plasma puede ser dependiente de la coexistencia de fenómenos como laobesidad, la edad o la resistencia a la insulina.15 Asimismo, se ha informado que la MVI es mayor en los pacientes diabéticos noinsulino-dependientes con nefropatía que en aquellos sin nefropatía.16 En este sentido, se ha regsitrado una relación entre la actividaddel contratransporte sodio-litio en la membrana de los eritrocitos y la MVI17 en estos pacientes. Un aumento de la actividad de estetransportador de iones fue descrita por primera vez en la HTA esencial;18 en pacientes diabéticos insulino-dependientes parece estarrelacionado con una predisposición genética a la HTA, que puede causar nefropatía.19,20 Nuestro grupo de trabajo describió previamenteque una alteración en la actividad de este sistema de transporte de sodio se relaciona con la composición en ácidos grasos de lamembrana celular en los pacientes diabéticos y en pacientes hipertensos.21-23 Es importante destacar que en los sujetos diabéticos,estas anomalías pueden mejorar suplementando la dieta con una mayor cantidad de ácidos grasos omega-3.24 Por lo tanto, podríamosplantear la hipótesis de que la mayor frecuencia de hipertrofia cardíaca en los pacientes diabéticos está, al menos parcialmente,relacionada con una predisposición genética a la hipertensión, que las intervenciones dietarias podrían contribuir a evitar estacomplicación y que la actividad del contratransporte sodio-litio podría ser un marcador de estos fenómenos. Otra evidencia de unarelación directa entre la glucosa plasmática y la hipertrofia cardíaca se deriva de estudios realizados en pacientes con diabetes tipo 1.En estos, donde las concentraciones plasmáticas de glucosa son altas y los valores de insulina bajos o inexistentes, se ha descrito unaumento de la MVI independiente de las cifras de presión arterial. Como se verificara anteriormente en los diabéticos tipo 2,16 esteaumento también parece ser más importante en los pacientes con nefropatía diabética,25 tal vez en relación con un ligero incremento enla presión arterial.26 Finalmente, resulta interesante comprobar que se ha descrito que un mejor control glucémico induce la regresiónde la HVI en paciente diabéticos de tipo 1.27Relación entre glucosa y MVI: estudios realizados en sujetos sanosNuevas evidencias de una relación directa de las concentraciones de glucosa en plasma y la MVI se derivan de estudios realizados enpacientes no diabéticos. En este sentido, se ha descrito un incremento significativo en el índice de MVI en recién nacidos sanos demujeres con diabetes gestacional.28 Asimismo, en la población del Bogalusa Heart Study29 se observó una relación entre la glucemia enayunas y la MVI en niños sanos y en adolescentes. Por último, Avignon et al.30 estudiaron la influencia de la masa corporal magra sobrela MVI, y como un hallazgo secundario observaron una relación muy importante entre la glucosa plasmática en ayunas y la MVI, a pesarde que los sujetos analizados eran tolerantes a la glucosa (n = 24, r = 0.62; p < 0.001). Relación entre glucosa y MVI: estudios enindividuos hipertensosCuando la HTA coincide con la diabetes mellitus tipo 2 aumenta el riesgo de HVI. En este sentido, los individuos hipertensos condiabetes tienen una mayor MVI que los pacientes hipertensos no diabéticos, pese a tener cifras de presión arterial similares. 31 Deacuerdo con esto, en un estudio prospectivo se describió que una mejora del control glucémico contribuye a la regresión de la HVI enpacientes hipertensos con diabetes tipo 2, y que estos cambios se produjeron de forma independiente a la variación de la presiónarterial.32 Sin embargo, también hay evidencias de una relación directa entre las concentraciones de glucosa en plasma y la MVI ensujetos no diabéticos, hipertensos. En este sentido, Watanabe et al.33 encontraron una relación positiva y significativa entre el índice deMVI medido por ecocardiografia y la hemoglobina glucosilada en pacientes con hipertensión esencial sin diabetes mellitus. Sin embargo,en desacuerdo con esto, Miyazato et al.34 comprobaron que la glucosa plasmática en ayunas es un predictor independiente de ladisfunción diastólica del ventrículo izquierdo, pero no de la MVI, en una población de pacientes no diabéticos e hipertensos esenciales.Eficacia de la glucosa y la MVI en pacientes hipertensos no diabéticos Hasta la fecha, la forma más apropiada de evaluación dela resistencia a la insulina es controvertida. Las técnicas basadas en el pinzamiento euglucémico 35son ??excelentes métodos paracuantificar la resistencia a la insulina. Sin embargo, son laboriosas y podrían crear una situación no fisiológica, que a menudo tienden asobreestimar la sensibilidad a la insulina.36 La prueba de tolerancia intravenosa a la glucosa intravenosa (PTIVG) y el modelo mínimo,es una herramienta alternativa para el estudio de la resistencia a la insulina. Este modelo matemático permite medir el índice desensibilidad a la insulina (SI), que se correlaciona bien con el parámetro SI del pinzamiento euglucémico.37 Además, el modelo ofreceotro parámetro: la efectividad de la glucosa (o sensibilidad a la glucosa [SG]), que representa la capacidad de la glucosa por sí mismapara llevar a cabo su propia desaparición en plasma con independencia de los cambios dinámicos de la insulina. Esta acción puedeincluir el efecto de autorregulación de la producción hepática de glucosa38, la mejora de la utilización de glucosa periférica39, o ambas.La evidencia sugiere que este parámetro puede ser al menos tan importante como la SI en la evaluación de la tolerancia a la glucosa.40Nuestro grupo de trabajo midió los parámetros SI, SG y Gezi (efectividad de la glucosa a cero insulina) de la PTIVG, además de obtenerun registro ambulatorio de la presión arterial de 24 h y medir la masa ventricular y la función diastólica mediante ecocardiografia enpacientes hipertensos no diabéticos.41 Con el fin de minimizar la influencia de la presión arterial y del índice de masa corporal sobre laMVI, estudiamos un grupo de pacientes no obesos, con HTA estadio 1 o con cifras de presión arterial normal-alta. Nuestra hipótesis eraque, incluso en sujetos no obesos, en las primeras etapas de la HTA los parámetros de medición de la tolerancia a la glucosa o lasensibilidad a la insulina pueden influir en la MVI o en la función diastólica del ventrículo izquierdo. Se observó una fuerte relación entrela SG, la Gezi o la glucosa en ayunas y la MVI (r = 0.64, p < 0.0001; r = 0.61, p < 0.0001; r = 0.52, p < 0.001, respectivamente) ocon el índice de MVI (r = 0.061, p < 0.0001; r = 0.60, p < 0.0001; r = 0.49, p < 0.005, en el mismo orden). Se realizó un análisismultivariado que incluyó las siguientes variables, en orden: la presión arterial sistólica media de 24 h, la presión arterial diastólicamedia de 24 h, la edad y el índice de masa corporal. En este análisis, sólo la SG permaneció independientemente relacionada con laMVI [F = 6.870, p < 0.0001) y con el índice de MVI (F = 5.991, p < 0.001). No hubo una relación estadísticamente significativa entre elparámetro SI de la PTIVG y la MVI o el índice de MVI. Sin embargo, la SI (como también la SG y la Gezi) se relacionó significativamentecon los parámetros de medición de la función diastólica y no con la masa cardíaca (r = 0.33, p < 0.05 para la relación de SI con elcociente entre onda E y A, y r = 0.42, p < 0.01 para la relación de SI con la integral de la velocidad/tiempo del cociente entre ondas Ey A). Esto podría significar que la SI está más estrechamente relacionada con la fibrosis miocárdica que con la hipertrofia. Sin embargo,también es posible que la relación entre la SI y la MVI pudiera haber aparecido si los sujetos estudiados tuvieran HTA más grave, conobesidad o intolerancia a la glucosa. En este caso, la SG y la Gezi de la PTIVG podrían ser más sensibles que la SI en la detecciónprecoz de cardiopatía hipertensiva. En este sentido, se ha informado que la SG y la Gezi, pero no la SI, están reducidas endescendientes tolerantes a la glucosa de sujetos con diabetes mellitus no insulinodependientes y, por lo tanto, que la resistencia a laglucosa puede preceder a la resistencia a la insulina en estos sujetos.42
  • 52. Bibliografía del artículo1. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collin R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke and coronary herat disease. Part I. Prolonged differences in blood pressure: Prospective observational studies for the regression dilution bias. Lancet 335:765-774, 1990. 2. Collin R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and coronary heart disease. Br Med Bull 50:272- 298, 1994.3. Members of the Joint National Committee on Detecytion, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the join National Committee [JNC VII]. 4. Lloyd-James DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure. The Framingham Heart Study. Circulation 106:3068-3072, 2002. 5. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of heart failure Am Heart J 121:951-957, 1991. 6. Neaton JD, Wenworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking and death for coronary artery disease: overall finding and differences by age for 316.099 white men: Multiple Risk Factor Intervention Trial [MRFIT]. Arch Int Med 152:56-64, 1992. 7. Maron DJ, Ridker PM, Thomsom AP. Risk factor and prevention of coronary heart disease. In Hurst`s: The Heart; 1998 [Ninth Edition]. McGraw- Hill Ed. pp. 1175-1196. 8. Loren BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy: pathogenesis, detection and prognosis. Circulation 102:470-9, 2000. 9. Devereaux RB, de Simone G, Ganau A, Roman MJ. Left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in hypertension: stimuli, functional consequences and prognostic implications. J Hypertens 12[Suppl]:S117-S127, 1994. 10. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB, Levy D. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry. JAMA 226:231-236, 1991. 11. De Simone, Devereux RB, Roman MJ, Aldermen MH, Laragh JH. Relation of obesity and gender to left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults. Hypertension 23:600-606, 1994. 12. Van Hooft IM, Grobbee, Waal-Manning HJ, Hofman A. Hemodynamic characteristics of the early phase of primary hypertension: the Dutch Hypertension and Offspring Study. Circulation 87:1100-6, 1993. 13. Frohlich ED, Tarazi RC. Is arterial pressure the sole factor responsible for hypertensive cardiac hypertrophy? Am J Cardiol 44:959-963, 1979. 14. Henry RMA, Kamp O, Konstense PJ et al. Left ventricular mass increases with deteriorating glucose tolerance, especially in women: independence of increased arterial stiffness or decreased flow mediated dilatacion. Diabetes Care 27:522-8, 2004.15. Kuperstein R, Hanly P, Niroumand M, Sasson Z. The importance of age and obesity on the relation between diabetes and left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 37:1957-62, 2001. 16. Nielsen FS, Ali S, Rossing P et al. Left ventricular hypertrophy in non-insulin-dependent diabetic patients with and without nephropathy. Diabet Med 14:538-46, 1997. 17. Sampson MJ, Denver E, Foyle WJ, Dawson D, Pinkney J, Yudkin JS. Association between left ventricular hypertrophy and erythrocyte sodium- lithium exchange in normotensive subjects with and without NIDDM. Diabetologia 38:454-460, 1995. 18. Canessa M, Adragna N, Solomon HS, Connolly TM, Tostesson DC. Increased sodium-lithium countertransport in red cells of patients with essential hypertension. New Eng J Med 302:772-6, 1980. 19. Mangili R, Bending JJ, Scott G, Li LK, Grupta, Viberti GC. . Increased sodium-lithium countertransport in red cells of patients with insulin- dependent diabetes mellitus with nephropathy. New Eng J Med 318:146-150, 1988. 20. Krolewski AS Canessa M, Warran JH, et al. Prediosposition to hypertension and susceptibility to renal disease in insulin dependent diabetes mellitus. New Eng J Med 318:140-5, 1988.21. Ruiz-Gutierrez V, Stiefel P, Villar J, García-Donas MA, Acosta D, Carneado J. Cell membrane fatty acid composition in Type 1 [insulin-dependent] diabetic patients: relationship with sodium transport abnormalities and metabolic control. Diabetologia 36:850-6, 1993. 22. Muriana FJG, Montilla C, Stiefel P, Villar J, Ruiz-Gutierrez V. The rate of transbilayer movement of erythrocyte membrane cholesterol is correlated with sodium -lithium countertransport. Life Science 59[23]:1945-1949, 1996. 23. Villar J, Montilla C, Muñiz O, Muriana FJG, Stiefel P, Ruiz Gutierrez V, Carneado J. Erythrocyte Na+ -Li+ countertransport in essential hypertension: correlation with membrane lipids levels. J Hypertens 14:969-973, 1996. 24. Stiefel P, Ruiz-Gutierrez V, Gajón E, Acosta D, García-Donas MA, Madrazo J, Villar J, Carneado J. Sodium transport kinetics, cell membrane lipid composition, neural conduction and metabolic control in type 1 diabetic patients. Ann Nutr Metab 43:113-120, 1999. 25. Sato A, Tarnow L, Parving HH. Increased left ventricular mass in normotensive type 1 diabetic patients with nephropathy. Diabetes Care 21:1534-9, 1998. 26. Samsom MJ, Chamber J, Spirings D, Drury PL. Intraventricular septal hypertrophy in type 1 diabetic patients with microalbuminuria or early proteinuria. Diabet Med 7(2): 126-31, 1990. 27. Aepfelbacher FC, Yeon SB, Weinrauch LA, Délia J, Burger AJ. Improved glycemic control induces regression of left ventricular mass in patients with type 1 diabetes mellitus. Int J Cardiol 94(1): 47-51, 2004. 28. Kozac-Barany A, Jokinen E, Kero P, Tuominen J, Ronnemaa T, Valimaki I. Impaired left ventricular diastolic function in newborn infants of mothers with pregestational or gestational diabetes with good glycemic control. Early Hum Dev 77:13-22, 2004.29. Urbina EM, Giddins SS, Bao W, Elkasanaby A Berenson GS. Association of fasting blood sugar level, insulin level, and obesity with left ventricukar mass in children and adolescents of the Bogalusa Heart Study. Am Heart J 138:122-7, 1999. 30. Avignon A, du Cailar G, Ribstein J, Monniere L, Minram A. Left ventricular mass in the obese: influence of lean body mass. Arch Mal Coeur 90:1043-1046, 1997. 31. Grossman E, Shemesh J, Shamiss A, Thaler M, Carroll J, Rosenthal T. Left ventricular mass in diabetes-hypertension. Arch Int Med 152:1001- 1004, 1992. 32. Felicio JS, Ferreira SRG, Plavnik FL, Moisés V, Kholmann O, Ribeiro AB, Zanella MT. Effect of blood glucose on left ventricular mass in patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus. Am J Hypertens 13:1149-1154, 2000.33. Watanabe K, Sekiya M, Tsuruoka T, Funada J, Kameoka H. Effect of insulin resistance on left ventricular hypertrophy and dysfunction in essential hypertension. J. Hypertens 17:1153-1160, 1999. 34. Miyazato J Horio T, Takishita S Kawano Y. Fasting plasma glucose is an independent determinant of left ventricular diastolic dysfunction in nondiabeteic patients wit treated hypertension. Hypertens Res 25:403-9, 2002. 35. De Fronzo RA, Tobin JB, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin resistance. Am J Physiol 237:E214-223, 1979. 36. Godsland IF, Stevenson JC. Insulin resistance: syndrome or tendency. Lancet 346:100-103, 1995. 37. Bergman RN, Prager R, Volund A, Olefsky JM. Equivalence of the insulin sensitivity index in man derived by the minimal mode method and the euglycemic glucose clamp. J Clin Invest 79:790-800, 1987. 38. Buccolo RJ, Bergman RN, Marsh DJ, Yates FE. Dynamics of glucose autoregulation in the isolated blood-perfused canini liver. Am J Pphysiol 227:209-217, 1974. 39. Baron AD, Kolterman OG, Bell J, Mandarino LJ, Olefsky JM. Rates of non-insulin-mediated glucose uptake are elevated in type II diabetic subjects. J Clin Invest 76:1782-1788, 1985. 40. Ader M, Pacini G, Yang YJ, Bergman RN. Importance of glucose per se to intravenous glucose tolerance: comparison of the minimal model prediction with direct measurements. Diabetes 34:1092-110, 1985. 41. Stiefel P, Miranda ML, Rodriguez-Puras MJ, García-Morillo JS, Carneado J, Pamies, Villar J. Glucose effectiveness is strongly related to left ventricular mass in subjects with stage 1 hypertension or high-normal blood pressure. Am J Hypertens 17:146-153, 2004. 42. Araujo-Villar D, García-Estevez DA, Cabezas-Cerrato J. Insulin sensitivity, glucose effectiveness, and insulin secretion in nondiabetic offspring of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: A cross-sectional study. Metabolism 48:978-983, 1999.
  • 53. CONFIRMAN LA BIOEQUIVALENCIA ENTRE DOS FORMULACIONES DE GLIMEPIRIDA (especial para SIIC © Derechos reservados)Se presentan los resultados de un estudio aleatorizado, prospectivo y abierto de fase IV en el cual se demostró la bioequivalencia de dos formulaciones diferentes de glimepirida, una sulfonilurea de segunda generación empleada en la terapia de la diabetes tipo 2. Autor: Andrés Fabián Spatz Columnista Experto de SIIC Institución: Sanatorio de la Providencia Artículos publicados por Andrés Fabián Spatz Coautores SS Giarcovich* M Viggiano* L Rizzo** HA Serra** Diffucap-Eurand SACIFI, Avellaneda, Argentina* Química Montpellier SA, Buenos Aires, Argentina** Recepción del artículo Aprobación 14 de julio, 2011 30 de agosto, 2011 Primera edición Segunda edición, ampliada y corregida 8 de febrero, 2012 27 de agosto, 2012 Resumen Mediante un ensayo prospectivo, abierto, de fase IV, cruzado 2 x 2, con asignación aleatoria, se estudió la farmacocinética de una dosis única de glimepirida 4 mg en 18 voluntarios sanos, con el objetivo de demostrar la bioequivalencia de dos formulaciones que la contienen, Glemaz® de Química Montpellier SA (Test, T) y Amaryl® de Aventis Pharma (Referencia, R). Los cocientes de las X geométricas T/R para ABCt, ABCinf y Cmáx y sus IC90 fueron respectivamente: 0.977 (0.905-1.054); 0.934 (0.854-1.022) y 0.940 (0.852-1.037) los cuales se hallan comprendidos dentro del intervalo de bioequivalencia 0.80-1.25 propuesto por las distintas agencias regulatorias. Por consiguiente, ambas formulaciones son bioequivalentes e intercambiables. Palabras clave glimepirida, antidiabéticos, ensayo clínico de fase IV, bioequivalencia Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos de Iberoamérica> Especialidades Principal:Diabetología, Farmacología Relacionadas:Endocrinología y Metabolismo, Geriatría, Medicina Farmacéutica, Medicina Interna Enviar correspondencia a: Andrés Fabián Spatz, Sanatorio de la Providencia Unidad Farmacocinética, 1120, Buenos Aires, Argentina Bioequivalence Evaluation between two Glimepiride Formulations AbstractThis phase IV open-label, two-way, randomly cross-over study was conceived to demonstrate bioequivalence between two formulations containingglimepiride 4 mg (Glemaz®from Química Montpellier SA -Test, T- or Amaryl® from Aventis Pharma -Reference, R-). Eighteen male volunteers haveparticipated in this trial. The obtained T/R rates (CI90) from AUCt, AUCinf and Cmax were 0.977 (0.905-1.054); 0.934 (0.854-1.022), and 0.940(0.852-1.037) respectively. All of them were lying inside 0.80-1.25 bioequivalence interval. Thus, bioequivalence between two formulations can beclaimed. Key wordsglimepiride, bioequivalence, phase IV clinical trial, antidiabetics Artículo completo CONFIRMAN LA BIOEQUIVALENCIA ENTRE DOS FORMULACIONES DE GLIMEPIRIDA (especial para SIIC © Derechos reservados) Introducción En Argentina, la diabetes mellitus (DBT) afecta al 6% de la población en concordancia con la tendencia mundial.1 Durante por lo menos cuatro décadas las sulfonilureas fueron el tratamiento de elección para la DBT tipo 2, más aún después de los resultados aportados por el ensayo UKPDS.2,3 De acuerdo con su mecanismo de acción, las sulfonilureas actúan como secretagogos pancreáticos; esto es, inducen la secreción de insulina al actuar sobre los canales de potasio Sur Kir4,5, para lo cual es necesaria una cierta masa funcionante de células beta. Nuevas evidencias han puesto de manifiesto que las sulfonilureas tendrían un papel perjudicial sobre la supervivencia de las células beta,6 por lo que
  • 54. ante la contundencia terapéutica de la metformina, las sulfonilureas han sido relegadas a una segunda línea en los nuevos algoritmos de decisiónterapéutica.7 No obstante, en nuestro país el consumo de sulfonilureas es alto; de acuerdo con estimaciones propias, unos 250 000pacientes/año las consumen, correspondiéndole a la glimepirida el 26% de dicho consumo. La glimepirida, 1-[[p-[2-(3-etil-4-metil-2-oxo-3-pirrolin-1-carboxamido)etil]sulfonil]-3-(trans-4-metilciclohexil)urea, es una sulfonilurea de segunda generación8-10 que surgió como alternativa ala glibenclamida pues suele ser considerada menos cardiotóxica,11 aun cuando no muestra mayor selectividad que la segunda por los canales SurKir del páncreas.12 En Argentina existen unas catorce especialidades medicinales o formulaciones de glimepirida en comprimidos no asociadadisponibles en el mercado,13 de las cuales se venden unas nueve en las dosis de 2 o 4 mg. El producto innovador o de referencia es la marcacomercial Amaryl® de Sanofi-Aventis, disponible desde 1996. Química Montpellier SA elabora desde el año 2000 un producto de calidad similar,Glemaz® comprimidos ranurados flexidosis. Debido a que compite con el innovador debe considerarse un medicamento genérico y, porconsiguiente, debe demostrar bioequivalencia. Aunque existen varios informes sobre la farmacocinética y bioequivalencia de la droga sola oasociada con metformina en voluntarios sanos y en pacientes diabéticos,14-19 hasta la fecha ninguna de las formulaciones supuestamentegenéricas presentes en el mercado argentino ha demostrado y publicado datos sobre su bioequivalencia.Así, el objetivo de este ensayo fue demostrar la bioequivalencia entre las dos formulaciones mencionadas disponibles en comprimidos de 4 mg.El ensayo se hizo en la temporada 2004-2005; sin embargo, se relata recién ahora puesto que se ha procedido a la desclasificación de lainformación confidencial usada para registro.Voluntarios y métodos Voluntarios Este estudio de fase IV se llevó a cabo en el Servicio de Clínica Médica del Sanatorio de la Providencia,Buenos Aires, Argentina de acuerdo con los estándares de ética emanados de la Declaración de Helsinski y sus enmiendas posteriores.20 Elcálculo de n se hizo según Marzo y Balant;21 para un coeficiente de variación de los parámetros farmacocinéticos de la droga del 20% al 25%(referencias 9 y 10), el n necesario fue de 16 a 24 voluntarios. Por ello, se efectuó una selección de la que participaron 28 hombres de entre 21y 65 años. A todos se los sometió a un examen físico completo con electrocardiograma y radiografía de tórax, y una rutina de laboratorioconsistente en hemograma completo, eritrosedimentación, glucemia, creatininemia, hepatograma, ionograma, orina completa y anticuerpos anti-hepatitis B, anti-hepatitis C y anti-VIH. Los criterios de exclusión fueron: tabaquismo, antecedente de adicción, consumo sistemático de alcohol,hipersensibilidad a los principios activos, participación en un estudio similar en los 3 meses anteriores, aparición de alguna anormalidad clínica ode laboratorio tras el rastreo mencionado, e incapacidad para comprender el alcance de estudio, los derechos y obligaciones de participación o elconsentimiento informado escrito. Todos los voluntarios fueron informados de los alcances, riesgos y beneficios del estudio, que debíanabstenerse de tomar alcohol, usar cualquier medicación de venta libre 2 semanas antes del inicio del ensayo y durante su transcurso, o ambassituaciones, y que eran libres de abandonar el ensayo en cualquiera de sus etapas. De los 28 voluntarios, fueron finalmente seleccionados 18quienes dieron su consentimiento informado escrito para participar en el estudio.Diseño, marcha del estudio y medicación dispensadaSe trató de un estudio de bioequivalencia de dosis única, prospectivo, abierto, cruzado 2 x 2, cuya secuencia de administración fue aleatorizada.El protocolo fue aprobado por el Comité Independiente de Etica de la Fundación de Estudio de los Fármacos y de los Medicamentos (FEFyM) ypor el comité de Docencia e Investigación del Sanatorio de la Providencia. La autoridad sanitaria de Argentina, ANMAT, fue informada de surealización. Cada voluntario recibió durante el ensayo dos únicas dosis de 4 mg de glimepirida, sea Glemaz (en adelante T; lote 03093vencimiento 9/2005, elaborada por Química Montpellier SA, Argentina) o Amaryl (en adelante R; lote 7680531 300973, vencimiento 12/2005,elaborado por Aventis Pharma, Francia), según la secuencia aleatoria de asignación, separadas por una semana entre sí (período de reposofarmacológico). El procedimiento de rutina al que fue sometido cada voluntario en cada ciclo fue el siguiente: tras 12 h de ayuno, fue admitido alas 6:30 h y asignado a una habitación donde pasaría las siguientes 14 h. Tras la colocación de una vía venosa en su antebrazo izquierdo, seprocedió a la extracción de la muestra basal (a las 7:30 h aproximadamente). Finalizado esto, el voluntario ingirió el comprimido de glimepiridaT o R con 240 ml de solución glucosada al 20%. Se estableció como tiempo 0 el momento de la ingesta del comprimido y se programaron lasextracciones de sangre posteriores a: 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 y 24 h. Durante las 4 h siguientes, el voluntario continuó ingiriendo 60 ml cada 15minutos de la misma solución glucosada para minimizar una posible hipoglucemia; después de la hora 4 recibió un almuerzo estandarizado (8kcal/kg). Durante el ensayo sólo se permitió beber agua mineral. Luego de la extracción de la hora 12 se le dio el alta y se lo citó para laextracción final a las 7:00 h del día siguiente.Procedimientos de seguridad El centro médico cuenta con todas las facilidades para atender emergencias. No obstante, todo el procedimiento derutina relatado estuvo bajo la supervisión médica del investigador principal y su plantel. La tolerabilidad a la medicación fue consignadamediante el registro de los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca) una vez por hora durante la permanencia en el centro, de laglucemia también una vez por hora, durante las primeras 4 h, y del registro de cualquier evento adverso aparecido durante toda la marcha delensayo, independientemente de su imputabilidad y del tiempo de aparición. A las 48 h de finalizado el estudio se procedió a efectuar el examenfísico de egreso con un electrocardiograma y una rutina de laboratorio, consistente en hemograma, hepatograma, ionograma, glucemia ycreatininemia. Manejo de las muestras y procedimientos analíticosEn cada uno de los tiempos mencionados se procedió a la extracción de una muestra para la determinación de los niveles plasmáticos deglimepirida. Los volúmenes de extracción por vez no superaron los 10 ml. La sangre se recogió en tubos descartables con 0.2 ml de EDTA comoanticoagulante. El plasma se separó por centrifugación a 5 000 rpm dentro de los 30 minutos de la extracción de sangre y se transfirió a tubosde polietileno rotulados para generar durante el análisis un procedimiento ciego. Los tubos con las muestras de plasma se congelaron a -20°C,se transportaron al finalizar cada período al Laboratorio de Cuantificación en recipientes acondicionados con hielo seco y se almacenaron a -20°Chasta el momento de las determinaciones. La determinación de los niveles plasmáticos de glimepirida se realizó mediante cromatografía líquidade alto rendimiento (HPLC, por sus siglas en inglés) con detección UV siguiendo un método validado. 22 Para el análisis, las alícuotas sedescongelaron a temperatura ambiente, se agitaron en un vortex y se preparó el sobrenadante mediante desproteinización (200 µl de plasmamás 60 µl de ácido tricloroacético al 12%), y extracción de droga al vacío (centrifugado inicial a 3 000 rpm por 5 minutos; separación del nuevosobrenadante y adición de diclormetano en dietiléter 30:70 v/v; nuevo centrifugado a 5 000 rpm por 25 minutos; congelado a -70°C yrecalentado posterior a baño maría a 40°C; colocación en el sistema de vacío por 20 minutos a la misma temperatura; el polvo resultante seredisolvió en la fase movil). El equipo HPLC (Shimadzu HPLC10VP), provisto de dos bombas y un inyector automático con enfriador de muestrascontrolado por software (Class-VP ver 6.0), inyecta la fase móvil (acetonitrilo en agua 45:55 v/v con pH ajustado a 3 mediante ácido acéticoglacial) y las alícuotas de 150 µl en una columna C18 (Phenomenx) 3 µm, 50 mm x 3 mm, con una presión de 420 psi a un flujo de 1.5 m/min atemperatura ambiente para lograr una elución isocrática (tiempo de corrida 7 minutos, tiempo de retención de glimepirida ~5.4 minutos). Alfinal, un detector UV de onda variable (trabajando a 231 nm) genera la señal de cuantificación de droga. El método es lineal en el rango deconcentraciones de 1 a 1 000 ng/ml, con una variación intraensayo e interensayo de no más del 15%. El estándar interno de calibración usadofue glibenclamida. La estabilidad de las muestras se comprobó antes de la determinación general sometiendo a algunas de ellas, elegidas alazar, a tres ciclos de congelado-descongelado de 24 h cada uno (-20°C-temperatura ambiente) después de por lo menos 4 semanas dealmacenamiento.Análisis farmacocinético y estadísticoEl análisis farmacocinético se basa en un modelo no compartimental23; para ello, con los datos de cada voluntario se construyó la curva
  • 55. concentración-tiempo correspondiente. La concentración máxima (Cmáx) y el tiempo para alcanzarla (tmáx) se obtuvieron directamente de dichacurva. La fase final o caída (lambdaz) se calculó a partir de la pendiente surgida de los últimos 5 valores de concentración log-transformadoscorrespondiente a los tiempos 6, 8, 10, 12 y 24 h, cuando correspondiese. La vida media de eliminación (t½) se calculó como ln 0.5/lambdaz. Elárea bajo la curva al tiempo final (ABCt) se calculó mediante la regla trapezoidal usando los valores de concentración no transformados y el ABCa tiempo infinito (ABCinf) como ABCt + última concentración (Ct)/lambdaz, sólo en aquellos casos en que ésta fuese diferente de 0 (cero).Cuando Ct es 0 se verifica que ABCt = ABCinf. En todos los casos debe cumplirse que ABCt no sea inferior al 80% de ABCinf. Se informan losparámetros farmacocinéticos calculables, volumen aparente de distribución (Vd/F) y depuración total (Dept/F). Para el resumen de estos datosse utilizó la estadística descriptiva basada en la media (desviación estandar). La bioequivalencia se basa en el análisis del cociente de mediasgeométricas T/R de los parámetros significativos ABCt, ABCinf, Cmáx y tmáx y su intervalo de confianza 90 (IC90) que no debe ser mayor que elintervalo 0.80–1.25 (excepto tmáx que puede aceptarse 0.70–1.33, por su mayor variabilidad) definido por distintas agencias regulatorias.24-26Para ello, se hizo una transformación logarítmica de los datos y se sometieron al análisis ANOVA de Grizzle 27 cuya varianza residual sirvió paraconstruir los IC90. Para la estadística inferencial de bioequivalencia se usó la prueba de Schuirmann28 para un nivel de 0.05 (un valor de p <0.05 indica bioequivalencia entre T y R). El cálculo de n y el análisis estadístico de los datos se realizó en una hoja de cálculo MS Excel 2007 paraWindows, programada ad hoc. ResultadosLos 18 voluntarios sanos de sexo masculino enrolados finalizaron el estudio. Sus datos poblacionales se muestran en la Tabla 1. Se utilizaronvoluntarios masculinos simplemente por comodidad, ya que la información previa disponible demuestra que la farmacocinética de la glimepiridano es diferente según el sexo.9Cada concentración individual se promedió con el fin de construir la curva concentración-tiempo resumen de ambas formulaciones T y R (Figura1). La Tabla 2 muestra los parámetros farmacocinéticos obtenidos con cada formulación y la Tabla 3 muestra los datos resumen debioequivalencia entre ambas formulaciones para los parámetros considerados, ABCt, ABCinf y Cmáx, con sus correspondientes IC90. Todos ellos sehallan comprendidos en el intervalo de bioequivalencia 0.80-1.25 previamente fijado.24-26 El análisis ANOVA de Grizzle probó que hubodiferencias significativas entre los voluntarios, pero no entre la secuencia de administración, los períodos en los que se llevó a cabo el ensayo olas formulaciones utilizadas. De esa forma pudo descartarse cualquier efecto residual (carry over) de los tratamientos impartidos. La prueba deSchuirmann confirmó la bioequivalencia entre ambas formulaciones al demostrar estadísticamente que los extremos de los IC90 quedabandentro del intervalo de bioequivalencia (Tabla 3). El análisis de tmáx indicó que éste quedaba incluido en el intervalo laxo 0.70-1.33, pues sucociente de medias geométricas (IC90) fue 0.891 (0.768-1.033).
  • 56. Respecto de los eventos adversos informados, sólo un voluntario (5.6%) sufrió un evento en la segunda hora durante la segunda vuelta (en esemomento estaba recibiendo la formulación R). Dicho evento, que obligó al control estricto electrocardiográfico durante las horas que pasóinternado, consistió en nerviosismo y dolor de pecho, el cual cedió a los 20 minutos sin evidencias de daño cardíaco durante el estudio o en elelectrocardiograma final. El investigador consideró al evento como leve y posiblemente relacionado con la medicación.DiscusiónEste estudio fue realizado con el propósito de examinar las propiedades farmacocinéticas y la bioequivalencia del producto Glemaz®comprimidos ranurados flexidosis, conteniendo 4 mg de glimepirida, con respecto al producto innovador Amaryl® en hombres sanos caucásicos.Los datos farmacocinéticos de este estudio difieren de lo previamente publicado9,10,14-19 en lo que a valores de concentración de droga compete,no así en cuanto a la forma general de las curvas concentración-tiempo promedio obtenidas; también existen discrepancias en cuanto al tmáxpromedio. Al respecto, debe notarse que los primeros ensayos y los datos publicados en el folleto interior de envase 9,14 muestran unavariabilidad de los parámetros farmacocinéticos (hecho que fue usado para el cálculo de n de este ensayo); sin embargo, estudios posteriores yeste mismo ensayo registraron variaciones que siempre rondan el 25% (aunque en algunos casos llegan al 50%). La variabilidad puedeexplicarse por las diferentes poblaciones de voluntarios participantes en los estudios, ya que la formulación de prueba utilizada, aun cuando suproveedor de materia prima no siempre es el mismo, sigue un mismo proceso de fabricación acorde con farmacopeas y siempre resultanbioequivalentes al innovador (Amaryl®). Lo mismo puede decirse de la dosis o la administración simultánea con metformina o glitazonas ya quese pueden ajustar por kg de peso con fines comparativos. Esta variación interindividual podría afectar la absorción, la distribución y laeliminación de la droga. Por los perfiles concentración-tiempo obtenidos, es más probable que la variabilidad resida en la absorción y laeliminación. Aun cuando los voluntarios guardasen estricto ayuno y recomendaciones, el tipo de comida y flora intestinal de cada lugar podríaafectar el tránsito y la capacidad de absorción, los cuales se vieron reflejado en los valores de Cmáx y tmáx observados; esto es de especial interésrespecto de nuestro estudio y el trabajo de Borges y colaboradores18 donde se ven diferencias de hasta el doble en la Cmáx, pero se supone quela alimentación y las costumbres son más parecidas entre Brasil y Argentina que entre estos países y los asiáticos. En cuanto a los valores deABC registrados, los de este trabajo son mayores que los de origen asiático, aun ajustando la dosis recibida.16,17,19,29 Al respecto, Niemi ycolaboradores30 han demostrado que el polimorfismo 3 del sistema enzimático citocromo P450 (CYP) 2C9 demora la eliminación de glimepiridaincrementando su ABC un 270% respecto de la variante normal o 1. Debido a que este polimorfismo se observa hasta en un 15% de la poblacióncaucásica31, es posible que sea responsable de las diferencias verificadas entre los diferentes trabajos.Los datos de bioequivalencia indican que ambas formulaciones son similares, con lo cual se cumple el objetivo del ensayo. Es importantedestacar que, de acuerdo con la nueva disposición de la Agencia Regulatoria Europea (EMEA) sobre bioequivalencia, 25 ésta es alcanzada con sólodemostrar que el cociente de las X geométricas y sus IC90 de ABCt y Cmáx quedan dentro del intervalo 0.80-1.25. Este trabajo también lodemuestra para el ABCinf, con lo cual excede las recomendaciones regulatorias actuales. Es interesante destacar también que los cálculosfarmacocinéticos, de bioequivalencia y estadísticos se hicieron con una única planilla MS Excel siguiendo las directivas, ecuaciones y métodos delos trabajos precedentemente citados.23,27,28 El rendimiento obtenido es similar al de los costosos programas SAS® o WinNonLin® utilizados porla industria (esto fue evaluado en forma independiente y cegada por un grupo de colegas que trabaja normalmente con dichos programas).En suma, si bien como todo ensayo clínico este estudio presenta limitaciones y, más aún, al ser realizado en hombres no permite unageneralización clínico-terapéutica, la demostración de bioequivalencia alcanzada sirve para indicar que Glemaz® puede ser intercambiado con
  • 57. Amaryl® sin merma terapéutica. L Rizzo y HA Serra son empleados de Química Montpellier SA (patrocinante del ensayo) y participaron en la elaboración, monitoreo y marcha del proyecto y en la redacción del artículo. S Giarcovich y M Viggiano eran al momento de la ejecución del ensayo empleados de Diffucap-Eurand SACIFI (contratada como CRO) y participaron en el diseño y marcha del ensayo; en la redacción del informe final, y en las presentaciones ante autoridades sanitarias. AF Spatz fue el investigador principal del estudio contratado ad hoc. Bibliografía del artículo1. Prevalence estimates of diabetes mellitus (DM), 2010 - SACA; IDF Diabetes Atlas (4th ed) on line. En www.diabetesatlas.org/es/content/saca con acceso en enero 2011.2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil AW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359:1577- 1589, 2008. 3. Genuth S. The UKPDS and its global impact. Diabet Med 25 Suppl 2:57-62, 2008.4. Yokoshiki H, Sunagawa M, Seki T, Sperelakis N. ATP-sensitive K+ channels in pancreatic, cardiac, and vascular smooth muscle cells. Am J Physiol 274:C25-C37, 1998.5. Bryan J, Vila-Carriles WH, Zhao G, Babenko AP, Aguilar-Bryan L. Toward linking structure with function in ATP-sensitive K+ channels. Diabetes 53 Suppl 3:S104-S112, 204. 6. Massi-Benedetti M, Orsini-Federici M. Treatment of type 2 diabetes with combined therapy: What are the pros and cons? Diabetes Care 31 Suppl 2:S131-S135, 2008. 7. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 31:193-203, 2009. 8. Langtry HD, Balfour JA. Glimepiride. A review of its use in the management of type 2 diabetes mellitus. Drugs 55:563-584, 1998.9. Inset leaflet of product Amaryl (glimepiride tablets), Aventis Pharma, France; rev. 2003. Nueva entrada: Amaryl (glimepiride tablets). Bridgewater NJ: Sanofi-Aventis US LLC 2010. En: http://products.sanofi-aventis.us/amaryl/amaryl.pdf. Con acceso en diciembre 2010. 10. Glimepiride. In Drugdex® System in Micromedex® Healthcare Series for Windows®, volume 111 in CD-ROM. Micromedex (Thomsom Healthcare), Greenwood Village, Colorado, USA. 2002. 11. Pogátsa G. What kind of cardiovascular alterations could be influenced positively by oral antidiabetic agents? Diabetes Res Clin Pract 31 Suppl:S27-S31, 1996. 12. Gribble FM, Reimann F. Differential selectivity of insulin secretagogues: Mechanisms, clinical implications, and drug interactions. J Diabetes Complications 17(2 Suppl):11-15, 2003. 13. Glimepirida. Kairos Argentina, Revista de Ciencia y Tecnología para la Farmacia del Siglo XXI. En: www.kairosweb.com/medicamentos/ListProducts.asp?drugName=Glimepirida. Con acceso marzo 2011. 14. Badian M, Korn A, Lehr KH, Malerczyk V, Waldhausl W. Determination of the absolute bioavalability of glimepiride (HOE 490), a new sulphonyurea. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 30:481-482, 1992. 15. Rosenkranz B. Pharmacokinetic basis for the safety of glimepiride in risk group of NIDDM patients. Horm Metab Res 28:434-439, 1996.16. Lei T, Yi-ling H, Lu H, et al. Pharmacokinetics studies of glimepiride and its hydroxyl-metabolite in healthy volunteers. Chin J Clin Pharmacol Ther 11:868-972, 2006. 17. Matsuki M, Matsuda M, Kohara K, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glimepiride in type 2 diabetic patients: Compared effects of once- versus twice-daily dosing. Endocr J 54:571-576, 2007.18. Borges NC, Taveira YD, Mazucheli JA, et al. Estudo comparativo da biodisponibilidade relativa de duas formulações de glimepirida em voluntarios sadios de ambos os sexos após administração de uma dose única de um comprimido de 4 mg. Arq Bras Endocrinol Metab 51:950-955, 2007. 19. Gu N. Kim B-H, Rhim HY, et al. Comparison of the bioavailability and tolerability of fixed-dose combination glimepiride/metformin 2/500-mgtablets versus separate tablets: A single-dose, randomized-sequence, open-label, two-period crossover study in healthy korean volunteers. Clin Ther 32:1408-1418, 2010. 20. WMA Declaration of Helsinski. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. En: www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html. Con nuevo acceso enero 2010. 21. Marzo A, Balant LP. Bioequivalence. An updated reappraisal addressed to applications of interchangeable multi-source pharmaceutical products. Arzneimittelforschung 45:109-115, 1995.22. Milena G, Ramírez G, Velásquez O, Pérez M, Restrepo P. Validación del método analítico para la determinación de glimepirida en plasma humano por HPLC/UV con adición de estándar empleando glibenclamida como estándar interno. Ars Pharm 46:411-427, 2005. 23. Foster DM. Noncompartmental versus compartmental approaches to pharmacokinetic analysis. En: Atkinson Jr. AJ, Abermethy DR, Daniels CE, Dedrick RL, Markey SP (eds.). Principles of Clinical Pharmacology (2nd edition). Elesivier, Academic Press: Amsterdam. pp 89-106; 2007. 24. FDA Guidance for Industry: Bioavailability and Bioequivalence Studies for Orally Administered Drug Products - General Considerations. US Department of Health and Human Services, FDA, CDER 2003. Nueva entrada: www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guida nces/ucm07124.pdf. Con acceso marzo 2011. 25. EMEA Note for guidance on the investigation of bioavailability and bioequivalence CPMP/EWP/QWP/1401/98. Reemplazada por: EMEA Guideline on the Investigation of Bioequivalence. EMEA, CHMP 2009. En: www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline /2009/09/WC500003011.pdf. Con acceso marzo 2011. 26. ANMAT Disposición: 3185/99 Requerimiento de Estudios de Bioequivalencia. Boletín Oficial República Argentina 02/07/99. 27. Cole JW, Grizzle JE. Applications of multivariate analysis of variance to repeated measures experiments. Biometrics 22:810-828, 1966. 28. Schuirmann DJ. A comparison of the two one-side test procedure and the power approach for assessing the equivalence of average bioavailability. J Pharmacokinet Biopharm 15:657-680, 1987.29. Liu Y, Zhang M, Zhu J, et al. Bioequivalence and pharmacokinetic evaluation of two formulations of glimepiride 2 mg: A single-dose, randomized- sequence, open-label, two-way crossover study in healthy chinese male volunteers. Clin Ther 32:986-995, 2010. 30. Miemi M, Cascorbi I, Timm R, et al. Glyburide and glimepiride pharmacokinetics in subjects with different CYP2C9 genotypes. Clin Pharmacol Ther 72:326-332, 2002. 31. Yasar U, Eliasson E, Dahl ML, et al. Validation of methods for CYP2C9 genotyping: Frecuencies of mutant alleles in a swedish population. Biochem Biophys Res Commun 254:628-631, 1999.
  • 58. INDICE TOBILLO BRAZO Y DIABETES COMO PREDICTORES DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO El ITB en pacientes que han sufrido un SCA es una herramienta útil ya que permite la detección de una población de elevado riesgo, especialmente en combinación con la presencia de diabetes mellitus *Juan Quiles describe para SIIC los aspectos relevantes de su trabajo INDICE TOBILLO BRAZO Y DIABETES COMO PREDICTORES DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO, International Journal of Cardiology, 151(1):84-88 Ago, 2011 Esta revista, clasificada por SIIC Data Bases, integra el acervo bibliográfico de la Biblioteca Biomédica (BB) SIIC. Institución principal de la investigación *Hospital San Juan. Alicante. España, Alicante, España Descripción de la investigación Alicante, España(especial para SIIC) El estudio PAMISCA (Prevalencia de Afectación de Miembros Inferiores en el paciente con Síndrome Coronario Agudo) es un estudio multicéntrico prospectivo en el que se incluyeron de forma consecutiva 1 410 pacientes que ingresaron en 94 hospitales de toda España con diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA).1 A todos los pacientes, una vez pasada la fase aguda (primeras 48 horas) y antes del alta hospitalaria, se les realizó una medición del índice tobillo-brazo (ITB) y aquellos con un valor igual o inferior a 0.9 recibieron el diagnástico de enfermedad arterial periférica (EAP), tal como recomiendan las normativas. Tras el ingreso hospitalario, los pacientes fueron seguidos durante un año. En la fase prospectiva del estudio fueron incluidos 1 156 sujetos, de los cuales se obtuvo un seguimiento completo en el 91.2%, por lo que quedaron 1 054 pacientes para el análisis. El criterio principal de valoración del estudio fue la mortalidad global, mientras que los criterios secundarios fueron la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio, la necesidad de una nueva revascularización, el ingreso hospitalario y el accidente cerebrovascular. En el subanálisis que presentamos2 nos planteamos la relación existente entre la diabetes mellitus y la EAP, con el pronóstico en este grupo de pacientes. La diabetes es un conocido factor de riesgo de manifestar enfermedad coronaria, y también incrementa el riesgo en pacientes que ya han sufrido un evento coronario. La EAP también es un importante factor de riesgo, que además está relacionada con la diabetes. En pacientes con SCA existen pocos datos acerca de la prevalencia de EAP y de su valor pronóstico, por lo que nos planteamos dicho valor y su relación con la diabetes en individuos con un SCA. Encontramos una elevada prevalencia tanto de EAP como de diabetes (39.9% y 36%, respectivamente), con una prevalencia de EAP más elevada entre los sujetos diabéticos. Tanto la diabetes como la EAP se asociaron con un perfil de paciente de mayor riesgo (mayor edad, mayores factores de riesgo, mayor porcentaje de enfermedad cardiovascular previa, mayor gravedad de la enfermedad coronaria y menor función renal) además de con un peor pronóstico de los pacientes al año de seguimiento. El grupo de enfermos con más riesgo de mortalidad o de aparición de complicaciones cardiovasculares fue el que combinaba la presencia de diabetes y EAP. Los grupos de pacientes con EAP o con diabetes de forma aislada tuvieron un riesgo similar, mientras que el grupo de menor riesgo fue el que no presentaba ninguna de estas dos patologías. Tras un ajuste multivariado, se comprobó que los pacientes con diabetes y EAP tuvieron un riesgo 4 veces mayor de mortalidad global y 6 veces mayor de mortalidad cardiovascular, en comparación con aquellos que no presentaban ninguna de las dos. Con estos datos concluimos que el ITB en pacientes que han sufrido un SCA es una herramienta útil, ya que permite la detección de una población de elevado riesgo, especialmente en combinación con la presencia de diabetes mellitus. Referencias bibliográficas1. Bertomeu V, Morillas P, Gonzalez-Juanatey JR, Quiles J, Guindo J, Soria F et al. Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Patients >or=40 yeasr old admitted into hospital following an acute coronary event. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:189-96 2.Quiles J, Morillas P, Bertomeu V, Mazon P, Cordero A, Soria F et al. Combination of ankle brachial index and diabetes mellitus to predict cardiovascular events and mortality after an acute coronary syndrome. Otros artículos de Juan Quiles
  • 59. 1: Grupo de Trabajo de SEC para Guía ESC de enfermedad arterial periférica, Cequier A, Carrascosa C, Diez-Tejedor E, Goicoechea M, González-García A, Quiles J, Ruiz-Salmerón R, Riambau V; Comité de Guías de Práctica Clínica de SEC, Alonso A, Anguita M, Comín J, Fernández-Ortiz A, Pan M, Worner F. Comments on the ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. A report of the Task Force of the Clinical Practice Guidelines Committee of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol. 2012 Feb;65(2):119-24. English, Spanish. PubMed PMID: 22265199. 2: Cordero A, Bertomeu-González V, Moreno-Arribas J, Agudo P, López-Palop R, Masiá MD, Miralles B, Mateo I, Quiles J, Bertomeu-Martínez V. Burden of systemic hypertension in patients admitted to cardiology hospitalization units. Am J Cardiol. 2011 Dec 1;108(11):1570-5. Epub 2011 Aug 24. PubMed PMID: 21871594. 3: Bertomeu-González V, Cordero A, Mazón P, Moreno-Arribas J, Fácila L, Nuñez J, Rodríguez-Mañero M, Cosín-Sales J, González-Juanatey JR, Quiles J, Bertomeu-Martínez V; investigators of the CARDIOTENS2 study. Anticoagulation prescription in atrial fibrillation. Expert Opin Pharmacother. 2011 Jul;12(10):1473-9. Epub 2011 Jun 2. PubMed PMID: 21635195. 4: Quiles J, Morillas P, Bertomeu V, Mazon P, Cordero A, Soria F, Facila L, Gonzalez-Juanatey JR; Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Patients with Acute Coronary Syndrome (PAMISCA) Investigators. Combination of ankle brachial index and diabetes mellitus to predict cardiovascular events and mortality afteran acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2011 Aug 18;151(1):84-8. Epub 2010 May 21. PubMed PMID: 20488566. 5: Arroyo-Espliguero R, Avanzas P, Quiles J, Kaski JC. C-reactive protein predicts functional status and correlates with left ventricular ejection fraction in patients with chronic stable angina. Atherosclerosis. 2009 Jul;205(1):319-24. Epub 2008 Dec 14. PubMed PMID: 19251259. 6: García-Fernández MA, Pérez-David E, Quiles J, Peralta J, García-Rojas I, Bermejo J, Moreno M, Silva J. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophagealechocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 1;42(7):1253-8. PubMed PMID: 14522491. 7: Quiles J, Roy D, Gaze D, Garrido IP, Avanzas P, Sinha M, Kaski JC. Relation of ischemia-modified albumin (IMA) levels following elective angioplasty for stable angina pectoris to duration of balloon-induced myocardial ischemia. Am J Cardiol. 2003 Aug 1;92(3):322-4. PubMed PMID: 12888145. 8: Roy D, Quiles J, Sharma R, Sinha M, Avanzas P, Gaze D, Kaski JC. Ischemia-modified albumin concentrations in patients with peripheral vascular disease and exercise-induced skeletal muscle ischemia. Clin Chem. 2004 Sep;50(9):1656-60. Epub 2004 Jul 20. PubMed PMID: 15265817. 9: Avanzas P, Arroyo-Espliguero R, Quiles J, Roy D, Kaski JC. Elevated serum neopterin predicts future adverse cardiac events in patients with chronic stable angina pectoris. Eur Heart J. 2005 Mar;26(5):457-63. Epub 2005 Jan 31. PubMed PMID: 15684278. 10: Arroyo-Espliguero R, Avanzas P, Quiles J, Kaski JC. Predictive value of coronary artery stenoses and C-reactive protein levels in patients with stable coronary artery disease. Atherosclerosis. 2009 May;204(1):239-43. Epub 2008 Aug 15. PubMed PMID: 18823889. Para comunicarse con Juan Quiles mencionar a SIIC como referencia: juanquiles@secardiologia.es
  • 60. Autor invitado Descripción aprobada 24 de enero, 2012 28 de mayo, 2012 Reedición siicsalud 22 de agosto, 2012 Acerca del trabajo completo INDICE TOBILLO BRAZO Y DIABETES COMO PREDICTORES DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO Título original en castellanoCOMBINACIÓN DEL ÍNDICE TOBILLO BRAZO Y LA DIABETES MELLITUS PARA PREDECIR EVENTOS CARDIOVASCULARES Y LA MORTALIDAD TRAS UN SÍNDROME CORONARIO AGUDO Autor Juan Quiles1 1 Md, Phd, Hospital San Juan. Alicante. España, Cardiología Clínica y Responsable de La Acceso a la fuente original International Journal of Cardiology www.ijc.elsevier.com El artículo se relaciona estrictamente con las especialidades de siicsalud Principal 1 Principal 2 El artículo se conecta secundariamente con las especialidades