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Cardiomyopathy : A Randomized, Controlled Clinical Trial Using Magnetic Resonance Imaging With Myocardial Tagging Título e...
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Institución/es participante/s en la investigación: Northwestern University Feinberg School of Medicine Título original: Cl...
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IntroducciónLa talidomida es una droga empleada en la terapia del mieloma múltiple que se asocia con elevada actividad ant...
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En función de la disfunción inmunitaria inducida por el mieloma, se reconoce la importancia del incremento de larespuesta ...
reducción del tamaño de los adenomas hipofisarios no funcionantes, luego de la radioterapia estereotáxica fraccionada. La ...
Según los hallazgos de diversos estudios, los índices de hipopituitarismo son del 5% al 29%. Elagravamiento de los síntoma...
ResultadosNingún enfermo tuvo progresión del adenoma hipofisario. Todos los pacientes fueron sometidosa REF con una dosis ...
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Acute Myocardial Infarction (from the Livalo Acute Myocardial Infarction Study [LAMIS]) Título en castellano: Seguridad y ...
Los datos obtenidos se procesaron mediante modelos multivariados de regresión logística; seconsideró significativo un valo...
cardiovasculares graves a los 12 meses (odds ratio: 2.464; intervalo de confianza del 95%: 1.58a 3.84; p < 0.001).Discusió...
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  1. 1. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA(especial para SIIC © Derechos reservados) IntroducciónLa enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es una de las infecciones más comunes entre lasmujeres sexualmente activas. La EPI es una infección polimicrobiana causada principalmentepor microorganismos de transmisión sexual como Chlamydia trachomatis y Neisseriagonorrhoeae y por microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana.1-7 Algunas de lascomplicaciones de la EPI son infertilidad, embarazo ectópico y dolor pelviano crónico. Laincidencia de EPI en las mujeres en edad reproductiva es del 2.8%.1,2 Los factores de riesgorelacionados con la EPI son: inicio temprano de las relaciones sexuales, múltiples parejassexuales, alta frecuencia de relaciones sexuales y nuevas parejas sexuales dentro de los 30 días.Otros factores que contribuyen a la aparición de EPI son el uso de disposititvo intrauterina(DIU), los cambios hormonales durante la menstruación y la menstruación retrógrada. Eldiagnóstico de EPI se basa principalmente en los hallazgos clínicos y es impreciso porque laspacientes suelen presentar síntomas mínimos o atípicos. En muchos países se utilizan loscriterios de diagnóstico de EPI recomendados por los Centros de Control de Enfermedades(CDC) en el año 2006 para el diagnóstico clínico. Los criterios mínimos para el diagnóstico deEPI son dolor abdominal, sensibilidad anexial bilateral y dolor a la movilización del cuellouterino. Las pacientes con EPI pueden ser diagnosticadas en forma incorrecta con enfermedadesgastrointestinales, quirúrgicas u otras alteraciones ginecológicas.5-8 La EPI no diagnosticadapuede llevar al retraso o fracaso del tratamiento, y se asocia con un mayor riesgo de secuelas. Lalaparoscopia es el método estándar para el diagnóstico de EPI, pero no se recomienda su uso derutina. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los factores de riesgo, los criterios dediagnóstico clínico y los hallazgos laparoscópicos en las mujeres con EPI en forma prospectiva.Materiales y métodosSe incluyeron en el estudio 73 mujeres sexualmente activas de 18 a 35 años que concurrieron alservicio de Ginecología del hospital de la Universidad Lituana de Ciencias de la Salud porsospecha de EPI durante un período de tres años. Los criterios de inclusión fueron dolorabdominal, dolor anexial bilateral y dolor a la movilización del cuello uterino. Los criterios deexclusión fueron: embarazo dentro de las ocho semanas previas, cirugía pelviana durante lasúltimas cuatro semanas y utilización de antibióticos durante las 48 horas previas a su ingreso alhospital. Mediante una entrevista personal se recabaron datos de cada participante (edad,educación, antecedentes obstétricos y ginecológicos, etcétera.). También se les solicitó quecompletaran un cuestionario estructurado acerca de los factores de riesgo de enfermedadpelviana inflamatoria (primera relación sexual, número de parejas sexuales, número derelaciones sexuales por semana, métodos anticonceptivos, etcétera.). Todas las pacientes fueronsometidas a un examen clínico y a una ecografía transvaginal de acuerdo con el protocoloestandarizado. Además, se realizaron exámenes de sangre que incluyeron recuento de glóbulosblancos (GB), concentración de proteína C-reactiva (PCR), prueba serológica para sífilis, pruebade embarazo, examen de orina y urocultivo en todas las pacientes. Las muestras provenientes delcanal endocervical para detectar N. gonorrhoeae se inocularon inmediatamente en medios detransporte (medios de cultivo preparados BBL, Becton Dickinson Microbiology Systems,Cockeysville, Estados Unidos), luego de lo cual fueron transportadas al laboratorio demicrobiología y procesadas de inmediato. También se tomaron muestras de canal endocervicalde todas las mujeres para detectar C. trachomatis mediante la reacción de inmunofluorescenciadirecta.
  2. 2. Durante las 12 horas posteriores al ingreso todas las participantes fueron sometidas a unalaparoscopia diagnóstica bajo anestesia general por un cirujano experimentado. El diagnóstico deEPI por laparoscopia se basó en los siguientes criterios: eritema de la superficie de las trompas,inflamación de la pared de las trompas o presencia de exudado purulento proveniente de lasfimbrias. La inflamación de los anexos más afectados y las adherencias pelvianas observadas seclasificaron de acuerdo con la escala de la Sociedad Americana de Fertilidad como leves,moderadas o graves. Las muestras para C. trachomatis y N. gonorrhoeae se obtuvieron durantela laparoscopia: el hisopo se introdujo alrededor de 2 cm en la luz de las trompas a través delextremo de las fimbrias y se giró. Las muestras fueron inoculadas inmediatamente en medios detransporte para N. gonorrhoeae (medios de cultivo preparados BBL, Becton DickinsonMicrobiology Systems, Cockeysville, Estados Unidos), y fueron transportadas al laboratorio demicrobiología. Las muestras para la detección de C. trachomatis mediante la reacción deinmunofluorescencia directa fueron tomadas y transportadas al laboratorio. Se inició terapiaantimicrobiana en los casos de EPI confirmada por laparoscopia después de la obtención de lasmuestras microbiológicas.EstadísticaSe calculó el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% (IC). Las diferenciascon valores de p = 0.05 fueron consideradas estadísticamente significativas en todos los análisis.Siempre que fue necesario, se realizó la prueba exacta de Fisher con corrección de Yates paraestimar las diferencias entre las proporciones. Para la comparación de medias se utilizó la pruebade la t de Student.Consideraciones éticasEste estudio fue aprobado por el Comité de Etica independiente de la Universidad Lituana deCiencias de la Salud. Todas las mujeres firmaron el consentimiento informado para participar enla investigación.ResultadosSe confirmó la presencia de EPI por vía laparoscópica en el 71.2% de las mujeres con sospechaclínica de dicha enfermedad. De acuerdo con el diagnóstico, la EPI se clasificó como leve,moderada y grave en el 40.4%, 21.1% y 38.5% de los casos, respectivamente. Por otra parte, sellegó al diagnóstico de apendicitis aguda en tres pacientes, de endometriosis en cinco mujeres yde rotura de quiste ovárico en cuatro participantes con sospecha clínica de EPI. En nuevemujeres (12.3%) con sospecha clínica de EPI la laparoscopia mostró órganos pelvianoscompletamente normales. Además, se detectó obstrucción renal en tres pacientes, y por medio deestudios adicionales también se diagnosticó enfermedad inflamatoria intestinal en dosparticipantes. Los factores de riesgo entre las mujeres con EPI confirmada por laparoscopia sepresentan en la Tabla 1.
  3. 3. Se encontraron dispositivos intrauterinos en siete mujeres con EPI. La edad, la menarca, laprimera relación sexual y el número de partos anteriores fueron similares entre las mujeres conEPI y sin EPI. Tampoco se observaron diferencias significativas en el número de parejassexuales, la duración de la enfermedad y el período entre la última menstruación y la apariciónde la enfermedad. El número promedio de relaciones sexuales por semana de las mujeres conEPI fue de 2.5 ± 1.4, mientras que el de las mujeres sin EPI fue de 1.8 ± 1.1. La educación y elestado civil de las mujeres con EPI y sin EPI fueron significativamente diferentes. El RR de EPIpara las mujeres con educación superior fue de 0.3 (IC 95%: 0.1 a 0.9), para las mujeres solterasfue de 2.6 (IC 95% 1.1 a 6.6), y para las mujeres con una única pareja sexual en su vida fue de0.8 (IC 95%: 0.7 a 0.9). El número promedio de parejas sexuales por mes de las pacientes conEPI fue de 1.2 ± 0.5, mientras que para las mujeres sin EPI fue de 1.0 ± 0.2.Los parámetros clínicos y de laboratorio y los hallazgos laparoscópicos se presentan en la Tabla
  4. 4. 2.Todas las pacientes refirieron dolor abdominal, dolor anexial bilateral y dolor a la movilizacióncervical en el examen bimanual; el valor predictivo positivo de estos síntomas fue del 71.2%.Además, entre las mujeres con EPI confirmada se registró la presencia de flujo vaginal anormalen el 59.6%, disuria en el 51.9%, fiebre en el 25% y dispareunia en el 26.9%. El recuento de GBfue > 10 x 109/l en 25 mujeres con EPI (48.1%) y en 5 mujeres sin EPI (23.8%), el nivel de PCRfue > 10 mg/l en 39 mujeres con EPI (75%) y en 10 mujeres sin EPI (47.6%). Se detectó C.trachomatis y N. gonorrhoeae en muestras endocervicales de 24 (46.1%) y 14 (26.9%) mujerescon EPI confirmada, respectivamente. También se encontró C. trachomatis en el conductocervical de una mujer con sospecha clínica de EPI que no se confirmó por vía laparoscópica. Seconfirmó la presencia de C. trachomatis en muestras obtenidas de las trompas de Falopio durantela laparoscopia en 12 pacientes, y de N. gonorrhoeae en una paciente con EPI. En la Tabla 3 sepresentan la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo delos principales criterios clínicos diagnósticos en los casos de EPI confirmada por laparoscopia.
  5. 5. DiscusiónEn la práctica diaria, el diagnóstico médico de EPI se basa principalmente en criterios clínicos, yla laparoscopia no se realiza de forma rutinaria. Desafortunadamente, los síntomas clínicos noson patognomónicos de EPI y no permiten diferenciarla de otras enfermedades.7 La laparoscopiase utiliza para el diagnóstico de la EPI desde 1970.Los resultados de diferentes estudios muestranque en el 71% al 82% de las pacientes con sospecha clínica de EPI el diagnóstico es confirmadodurante la laparoscopia. Hemos realizado un estudio prospectivo diseñado para comparar losdatos clínicos y laparoscópicos de enfermedad pelviana inflamatoria. Todas las pacientes ennuestro estudio presentaban los principales síntomas clínicos que se citan como criterios para eldiagnóstico de EPI en los lineamientos de los CDC. Al igual que otros investigadores,encontramos que los síntomas y signos clínicos de enfermedad pelviana inflamatoriaproporcionan información inadecuada para el diagnóstico certero de esta enfermedad. Losórganos pelvianos tienen la misma inervación y con frecuencia es difícil determinar si el dolorabdómino-visceral tiene un origen ginecológico, urológico o intestinal.8,9 En nuestro estudio, enla laparoscopia se observó una pelvis completamente normal en nueve mujeres con sospechaclínica de EPI, a pesar de haber cumplido con criterios clínicos de inclusión uniformes. Además,el dolor abdominal, el dolor anexial bilateral y el dolor a la movilización del cuello uterino sonsíntomas comunes en pacientes con endometriosis peritoneal, y solamente la laparoscopia puederevelar el diagnóstico exacto. La mayoría de los estudios confirman que los criterios clínicos deEPI tienen una sensibilidad y una especificidad relativamente bajas, y que su valor pronósticoaumenta sólo en los casos de enfermedad moderada o grave.10,11 Los datos de diversosmetanálisis muestran que el dolor anexial bilateral tiene una sensibilidad del 95% y unaespecificidad del 74%, que el dolor abdominal bajo presenta una sensibilidad del 58% y unaespecificidad del 92%, y que el dolor a la movilización cervical tiene una sensibilidad del 82% yuna especificidad del 72%.7,12 En nuestro estudio, la sensibilidad de la combinación de dolor
  6. 6. anexial, dolor abdominal bajo y dolor a la movilización del cuello uterino fue del 71.2%. Los criterios adicionales como la fiebre y la alteración de las pruebas de laboratorio (aumento de leucocitos y elevación de los valores de PCR) tienen una importancia limitada en el diagnóstico de EPI.13 En nuestro estudio, sólo el 25% de los casos de EPI tenían una temperatura corporal = 38°C. En este ensayo, la elevación de la PCR tuvo una sensibilidad del 75% y una especificidad del 52.4%, mientras que los resultados de otros estudios demostraron que el aumento de la PCR tiene una sensibilidad del 74% al 93% y una especificidad del 50% al 90%.7,10,14 Hoy en día está comprobado que los microorganismos de transmisión sexual están fuertemente asociados con la EPI.15 Los principales agentes causales son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Se cree que la EPI gonocócica es más sintomática que la EPI por clamidias.16 La prevalencia de la infección causada por son C. trachomatis y N. gonorrhoeae varía en rangos amplios en los distintos estudios y poblaciones, pero en la mayoría de los países industrializados, la infección del tracto genital por clamidias es más frecuente que la gonorrea.17 En nuestro estudio se detectó C. trachomatis y N. gonorrhoeae en el 46.1% y el 26.9%, respectivamente, de las muestras endocervicales de las mujeres con EPI confirmada por laparoscopia. Por otra parte, se encontró C. trachomatis y N. gonorrhoeae en las trompas de Falopio del 23% y 1.9% de las pacientes con EPI, en igual orden. Se ha demostrado que la laparoscopia añade una precisión considerable para el diagnóstico de EPI. Los criterios mínimos laparoscópicos para el diagnóstico de salpingitis aguda incluyen hiperemia pronunciada de la superficie de la trompa, edema de la pared de la trompa y presencia de un exudado pegajoso en la superficie de la trompa o proveniente de los extremos con fimbrias. Si bien la laparoscopia constituye el método de elección para el diagnóstico de EPI, los datos en cuanto a su exactitud son variables. En diferentes estudios realizados en mujeres con sospecha clínica de EPI se observan órganos pelvianos normales durante la laparoscopia en casi un tercio de las pacientes.11 En este trabajo evaluamos los hallazgos clínicos y laparoscópicos en una cohorte de mujeres que fueron incluidas en el estudio con los síntomas clásicos de EPI y fueron estudiadas en forma prospectiva. Según nuestros datos, el 28.8% de las pacientes habría sido mal diagnosticada sin el uso de laparoscopia. La realización de una laparoscopia en los casos de enfermedad pelviana inflamatoria evita el retraso del tratamiento específico y permite una evaluación precisa de la gravedad de la enfermedad y del pronóstico de fertilidad a futuro.10,11 En conclusión, confirmamos que el diagnóstico preliminar de EPI debe basarse en criterios de diagnóstico clínico. Una laparoscopia diagnóstica temprana mejora la precisión diagnóstica y determina con mayor exactitud la gravedad de la enfermedad.APLICAN TECNICAS DE DENSITOMETRIA CON CROMATOGRAFIA InSIIC editado en:DE CAPAS DELGADAS PARA EL ANALISIS DE LA ESTABILIDAD DECOLIRIOS Medicina Farmacéutica FarmacologíaKarachi, Pakistán Infectología OftalmologíaLa densitometría con cromatografía de capas delgadas constituye un recurso simpley reproducible para el análisis simultáneo de los componentes activos de los colirios
  7. 7. que combinan antibióticos y corticoides, incluso en presencia de los productos de degradación de estos fármacos. Fuente científica: Chemistry Central Journal 6(1):7-7 Ene, 2012 aSNC Autores: Musharraf SG, Fatima U, Sultana R Palabras clave: cloranfenicol, acetato de prednisolona, densitometría con cromatografía de capas delgadas, degradación Key Words: chloramphenicol, prednisolone acetate, stability-indicating TLC- densitometry, stress degradationInstitución principal: University of KarachiCorrespondencia: SG Musharraf, University of Karachi, 75270, Karachi PakistánPatrocinio: No declarado.Conflicto de interés: No declarado.Agradecimientos: No declarado.El acetato de prednisolona es un corticosteroide que se utiliza en el contexto del tratamiento del cáncer, así como se loemplea como terapia inmunosupresora en el marco de afecciones alérgicas y de reacción por hipersensibilidad. Por otraparte, el cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro que puede utilizarse en el abordaje de infecciones provocadaspor clamidias y gérmenes grampositivos y gramnegativos a nivel conjuntival superficial. La asociación de antibióticos ycorticosteroides se utiliza con frecuencia en el enfoque de las infecciones oculares; esta combinación se encuentradisponible en diversas presentaciones, entre las que se citan ungüentos, gotas oftálmicas y suspensiones. Sin embargo, laasociación de prednisolona y cloranfenicol no ha sido oficializada en algunas farmacopeas. En este contexto, sereconoce que no se han publicado ensayos acerca de la determinación simultánea de la presencia de estos fármacos y desus productos de degradación mediante técnicas de densitometría con cromatografía de capas delgadas (TLC). Esterecurso se ha definido como una herramienta que permite el análisis simultáneo de numerosas muestras al utilizarpequeñas alícuotas de la fase móvil de la formulación evaluada. Por consiguiente, se verifica una optimización tanto deltiempo empleado en la determinación como de los costos involucrados.En el presente estudio, se describen los resultados de un método de densitometría con TLC que permite la cuantificaciónde prednisolona, cloranfenicol y sus productos de degradación en preparados de uso oftálmico en forma rápida yreproducible. Con este objetivo, se lograron condiciones uniformes de degradación mediante el mantenimiento a 80ºC delas soluciones combinadas de ambos fármacos con sintetizadores paralelos. Se emplearon modelos de hidrólisis enentorno ácido, alcalino o neutro, así como métodos de oxidación y de degradación bajo calor húmedo o seco. Según loinformado por los investigadores, la separación de los componentes se completó en dispositivos recubiertos con gel de
  8. 8. silicio mediante la adición de una solución de cloroformo en metanol. Con la técnica de densitometría con TLC fueposible definir el análisis cuantitativo de las soluciones oftálmicas, con reconocimiento simultáneo de las longitudes deonda máximas, en términos densitométricos, para el acetato de prednisolona (243 nm) y el cloranfenicol (278 nm). Porotra parte, se demostró que la aplicación de este modelo de densitometría con TLC permitía la identificación de unaasociación lineal de los coeficientes de correlación para ambos fármacos en un intervalo de concentraciones entre 200 y6 000 ng por área.En consecuencia, los expertos aseguran que esta demostración de la susceptibilidad de la prednisolona y el cloranfenicola la degradación en diferentes entornos resulta adecuada para determinar los cambios en sus propiedades químicas,físicas y microbiológicas de estas formulaciones en función del tiempo. Con esta finalidad, se define a las técnicas dedensitometría con TLC como un recurso simple y reproducible, que puede indicarse para el análisis simultáneo de los 2componentes activos, incluso en presencia de los productos de degradación de estos fármacos. ESTABLECEN LA UTILIDAD DE UN ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Berlin, Alemania ReSIIC editado en: Al momento de escoger la droga a administrar en un paciente con trastorno de ansiedad generalizada resulta útil contar con un algoritmo para la toma de Atención Primaria decisiones; de este modo, el profesional tendrá presente las opciones disponibles y Salud Mental podrá elegir la más adecuada según la información científica existente. Farmacología International Journal of Psychiatry in Clinical Practice Ago, 2012 Medicina Farmacéutica Medicina Familiar Autores: Linden M, Bandelow B, Witchen HU Institución/es participante/s en la investigación: Charite Hospital Título original: The Best Next Drug in the Course of Generalized Anxiety Disorders: The "PN- GAD-algorithm" Título en castellano: La Mejor Alternativa Farmacológica durante el Curso del Tratamiento de los Pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada: el Algoritmo "PN-GAD" Extensión del Resumen-SIIC en castellano: 3.37 páginas impresas en papel A4
  9. 9. Introducción y objetivosLos pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) presentan un cuadro caracterizado por ansiedad ypreocupación excesiva, incontrolable y persistente ante una amplia gama de acontecimientos vinculados con diferentesáreas. Este trastorno es uno de los más prevalentes en el campo de la atención primaria. En general, es crónico ydiscapacitante, se asocia con comorbilidades y genera disfunción social y laboral. El diagnóstico de los pacientes conTAG no resulta sencillo debido a que los síntomas pueden ser ambiguos y a que los pacientes concurren a diferentesespecialistas y toman diversos fármacos.Debido a la cronicidad frecuente del TAG, en general se requiere tratamiento a largo plazo. La elección fundamentadade la droga a administrar implica la evaluación de las opciones posibles en el marco de un algoritmo coherente. Lasdrogas disponibles incluyen compuestos diversos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS), los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) y los antiepilépticos nuevos, entre otros.En el presente estudio se evaluaron los fármacos disponibles para el tratamiento de los pacientes con TAG en términosde eficacia y efectos adversos. Dicha evaluación se realizó en orden jerárquico con el fin de posicionar las drogas segúnsu superioridad relativa de acuerdo con la información disponible. Por último, se evaluó el modo de selección de lasdrogas según dicha jerarquía.Opciones farmacológicas para el tratamiento de los pacientes con TAGISRSLa eficacia de los ISRS para el tratamiento de los pacientes con TAG se demostró en numerosos estudios. Por ejemplo,se informó la superioridad significativa del escitalopram en comparación con el placebo en términos de disminución delos síntomas de ansiedad. Dichos síntomas fueron evaluados mediante la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A). Laparoxetina tuvo eficacia superior en comparación con el placebo y el diazepam y similar frente a la imipramina alevaluar la disminución de la ansiedad, y fue de utilidad para mejorar la calidad de vida y la discapacidad. Ambos ISRSresultaron eficaces a largo plazo. Si bien existen otros ISRS con efectos ansiolíticos que podrían ser útiles para eltratamiento de los pacientes con TAG, como la sertralina, el citalopram y la fluvoxamina, hasta el momento no fueronaprobados para dicha indicación. Los ISRS son drogas seguras sin potencial adictivo que, en la mayoría de los casos,generan efectos adversos leves como náuseas, insomnio, cefaleas y disfunción sexual.IRNSEl IRNS venlafaxina es eficaz para el tratamiento de los pacientes con TAG, tanto a corto como a largo plazo. La drogaresulta significativamente superior en comparación con el placebo para disminuir los síntomas de ansiedad. Dicho efectoes similar al de la pregabalina y superior en comparación con la buspirona. La venlafaxina también mejoró elfuncionamiento psicosocial. La duloxetina es otro IRNS que mejoraría significativamente la ansiedad en comparacióncon el placebo. La superioridad de la droga también se verificó al evaluar la respuesta al tratamiento, el resultado en laescala Clinical Global Impression (CGI) y el índice de recaídas. La venlafaxina y la duloxetina tendrían un nivel similarde eficacia.Los eventos adversos más frecuentes de los IRNS incluyen las náuseas, la sudoración, la astenia, la somnolencia, elinsomnio, la disfunción sexual y la constipación, entre otros. En general, dichos cuadros son leves a moderados ydesaparecen a medida que avanza el tratamiento.AnticonvulsivosLa eficacia de los anticonvulsivos se observa en estudios cada vez más numerosos. Entre dichas drogas se incluye elanálogo del ácido gamma aminobutírico (GABA) pregabalina, agente con propiedades analgésicas y ansiolíticas. Laeficacia de la pregabalina para disminuir la ansiedad fue significativa en comparación con el placebo. Su eficacia es
  10. 10. similar en comparación con el alprazolam, el lorazepam o la venlafaxina, aunque el inicio de acción essignificativamente más rápido en comparación con esta última. Otros autores informaron que la pregabalina es eficaz ybien tolerada en pacientes con TAG. El valproato resultó significativamente más eficaz en comparación con el placeboen pacientes con TAG. Tanto la pregabalina como el valproato generaron mareos, somnolencia, cefaleas, xerostomía,astenia, ataxia y náuseas, entre otros efectos adversos.Antidepresivos tricíclicosLos antidepresivos tricíclicos (ATC) son agentes eficaces en pacientes con TAG. La droga mejor estudiada es laimipramina, cuya administración disminuye significativamente la sintomatología depresiva y ansiosa. La utilidad de estadroga tuvo lugar en pacientes con TAG puro o en presencia de comorbilidades. Además, la eficacia de la imipramina fueespecialmente notoria para disminuir los síntomas psíquicos en comparación con los síntomas somáticos. Otros ATCcon efecto ansiolítico incluyen la trazodona y el opipramol. Las ventajas de los ATC abarcan la administración de unasola toma diaria y la disponibilidad de formulaciones genéricas. No obstante, al igual que otros antidepresivos, el iniciode acción demora 2 a 6 semanas aproximadamente.Los efectos adversos de los ATC generalmente son más graves en comparación con los de otros antidepresivos.BenzodiazepinasEl empleo de las benzodiazepinas resulta eficaz y tiene un efecto rápido en pacientes con TAG. Según la informacióndisponible, el alprazolam resulta superior en comparación con el placebo y otras drogas. El diazepam también fuesuperior frente al placebo en diferentes estudios, en tanto que los estudios sobre la superioridad del lorazepam son másescasos. Las benzodiazepinas son especialmente útiles ante la necesidad de obtener un efecto rápido, en pacientes concuadros agudos o graves de ansiedad. Estas drogas son eficaces en pacientes con síntomas somáticos y autonómicos, entanto que no resultan muy útiles para mejorar los síntomas cognitivos del TAG. Dada la escasez de información sobre lasuperioridad relativa de las benzodiazepinas, la elección de la droga a administrar dependerá de las características de lasdrogas y de los pacientes. Entre los efectos adversos de las benzodiazepinas se incluyen la sedación, la sudoración, lasomnolencia, las cefaleas y los trastornos cognitivos y psicomotores. Se desaconseja el empleo a largo plazo debenzodiazepinas debido a la posibilidad de tolerancia, abstinencia y dependencia. De ser necesario lograr un aliviosintomático rápido, se recomienda administrarlas junto con los antidepresivos de primera línea e interrumpirlas cuandosea posible.Agonistas 5-HT1A (azapironas)La buspirona es una azapirona cuyo mecanismo de acción consiste en el agonismo parcial de los receptores 5-HT1A. Enpacientes con TAG, su administración disminuye la ansiedad en forma similar a lo observado ante la utilización debenzodiazepinas. El efecto es especialmente notorio respecto de los síntomas psíquicos. En cambio, su efecto comoagente sedativo y relajante muscular fue inferior en comparación con las benzodiazepinas. La droga también fue eficazen pacientes con TAG y depresión, aunque en menor medida que la venlafaxina o la hidroxicina. Al igual que los ISRS,el inicio de acción de la buspirona tiene lugar luego de 2 a 6 semanas de tratamiento.Los eventos adversos de las azapironas incluyen la somnolencia, las cefaleas, los trastornos gastrointestinales, lasnáuseas y la fatiga, entre otros.AntihistamínicosLa hidroxicina es un antihistamínico de utilidad para el tratamiento agudo de los pacientes con TAG. Tiene una eficaciaansiolítica similar en comparación con el bromazepam y superior frente al placebo. El comienzo de acción demora unassemanas, aunque es eficaz a largo plazo. Entre sus efectos adversos se incluye la sedación y la somnolencia.Antipsicóticos
  11. 11. De acuerdo con la información disponible, la trifluoperazina es más eficaz que el placebo para disminuir el nivel deansiedad. Asimismo, el empleo complementario de risperidona u olanzapina en ausencia de respuesta al tratamientomejora significativamente el puntaje en la escala HAM-A en pacientes con TAG. Por el contrario, la utilidad de laziprasidona tuvo lugar principalmente como única droga. La administración de quetiapina de liberación prolongadaresultó al menos similar frente a la paroxetina y el escitalopram para disminuir el nivel de ansiedad. Debe tenerse encuenta que los antipsicóticos pueden generar efectos adversos extrapiramidales, somnolencia, xerostomía, mareos,aumento ponderal y discinesias tardías, entre otros cuadros.Preparados herbalesEl silexan es un aceite de lavanda que resultó útil en pacientes con síntomas subclínicos de ansiedad. También seinformó la eficacia ansiolítica del ginkgo biloba, aunque la información sobre su utilidad en pacientes con TAG es muylimitada.Jerarquía de opciones farmacológicas según la información disponibleDe acuerdo con el perfil de seguridad, tolerabilidad y eficacia de las drogas, las recomendaciones vigentes para eltratamiento de los pacientes con TAG incluyen los ISRS, los IRNS y la pregabalina como drogas de primera línea. Lasdrogas recomendadas son paroxetina, venlafaxina, escitalopram, sertralina, duloxetina y pregabalina, debido a su perfilde seguridad, tolerabilidad y eficacia. Las drogas recomendadas para complementar el tratamiento farmacológicoincluyen otros antidepresivos, buspirona e hidroxicina.Hasta el momento no se cuenta con información suficiente sobre la eficacia relativa de los diferentes tratamientosfarmacológicos. Según los estudios disponibles, la imipramina es más eficaz que la venlafaxina y la paroxetina, y elalprazolam es la benzodiazepina más eficaz. También se sugirió que las benzodiazepinas son más eficaces que otrasdrogas, en tanto que la venlafaxina tuvo eficacia superior en comparación con la buspirona. En cambio, otros autoresrefirieron que la magnitud de efecto de la buspirona es mayor en comparación con la magnitud de efecto de lavenlafaxina, seguida por el alprazolam, las benzodiazepinas, las azapironas, el diazepam y el lorazepam. En unmetanálisis se informó la superioridad de la pregabalina y la hidroxicina, seguida por la venlafaxina de liberaciónprolongada, las benzodiazepinas, los ISRS, la buspirona y las terapias alternativas. Los autores propusieron el siguienteorden jerárquico: pregabalina, hidroxicina, venlafaxina de liberación prolongada, benzodiazepinas, ISRS, ATC,buspirona y antipsicóticos.En cuanto al perfil de efectos adversos de las drogas, los antidepresivos más nuevos son superiores en comparación conlos agentes tricíclicos. Como ya se mencionó, las benzodiazepinas deben emplearse a corto plazo ya que pueden generardependencia. Lo mismo se propuso para la hidroxicina debido a la falta de información sobre su mecanismo de acción.El orden jerárquico propuesto por los autores, según la información disponible sobre la tolerabilidad de las drogas, es elsiguiente: pregabalina, venlafaxina de liberación prolongada, ISRS, ATC, buspirona, antipsicóticos, benzodiazepinas,hidroxicina.No existe información suficiente acerca de la droga más adecuada según las características del paciente. Se recomiendaconsiderar en primer lugar si la droga a administrar es la mejor según el orden jerárquico propuesto. De ser así, debeevaluarse si el paciente ya recibió la droga y, en caso afirmativo, cuál fue la respuesta al tratamiento. En tercer lugar, esimportante tener en cuenta las preferencias del paciente, lo cual es fundamental para asegurar el cumplimientoterapéutico. Con el fin de evaluar dichas cuestiones, los autores crearon el algoritmo Pretreatment-Next Treatment, inGeneralized Anxiety Disorder (PN-GAD). Su aplicación específica en caso de TAG permite seleccionar la mejor drogapara un determinado paciente.En primer lugar, se describen las drogas en orden jerárquico y se escoge la primera de la lista para luego evaluar laviabilidad de la opción elegida. Si la droga no es la más viable según el caso, se recomienda optar por el siguiente agentede la lista. En tercer lugar, se evalúa el antecedente de tratamiento con la misma droga. Si el paciente no la recibió serecomienda su empleo. En cuarto lugar, deben evaluarse la respuesta y la tolerabilidad alcanzadas. Ante un buen nivel
  12. 12. de respuesta y tolerabilidad, el paciente continuará el mismo tratamiento.Por el contrario, la mala respuesta y la escasa tolerabilidad requerirán la evaluación de las características del esquematerapéutico aplicado. Si el esquema fue adecuado se recomienda reemplazar la droga por la siguiente según el ordenjerárquico. Lo mismo se aplicará si el paciente no está de acuerdo con la droga administrada. Si el esquema terapéuticono fue adecuado y el paciente está de acuerdo con el empleo de la droga en cuestión, deberán adecuarse lascaracterísticas de dicho esquema.DiscusiónA la hora de escoger la droga a administrar en un paciente con TAG resulta útil contar con un algoritmo para la toma dedecisiones. De este modo, el profesional tendrá presente las opciones disponibles y podrá elegir la más adecuada segúnla información científica existente. La aplicación del algoritmo es simple y favorece la colaboración del paciente, ya quele brinda la posibilidad de comprender el proceso de elección de la droga. Además, ayuda al profesional a tener encuenta todos los factores importantes vinculados con dicho proceso.Una cuestión fundamental es definir un orden jerárquico adecuado para las drogas, que debe corresponderse con lainformación científica disponible. Dicho orden jerárquico reflejará las limitaciones y los beneficios asociados con laadministración de cada fármaco. Lamentablemente, la información disponible no es suficiente para definir un ordenjerárquico con claridad.Los autores concluyen que el algoritmo PN-GAD es un instrumento de utilidad para el tratamiento de los pacientes conTAG, ya que permite organizar la información sobre los antecedentes terapéuticos de los pacientes. Asimismo, suaplicación integra la información científica disponible con la experiencia clínica con el paciente y orienta la elección dela droga a administrar. CONFIRMAN LA EFICACIA DE LA INHIBICION CRONICA DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATIA DIABETICA Roma, Italia ReSIIC editado en: En pacientes con miocardiopatía diabética no isquémica, el tratamiento crónico con sildenafil parece vincularse con cambios favorables en la disfunción contráctil del Cardiología ventrículo izquierdo por mecanismos antagonistas del remodelado del miocardio, Diagnóstico por Imágenes que son independientes de variables vasculares, endoteliales y metabólicas. Bioquímica Circulation 125(19):2323-2333 May, 2012 Diabetología Diagnóstico por Laboratorio Autores: Farmacología Giannetta E, Isidori AM, Lenzi A Geriatría Medicina Interna Institución/es participante/s en la investigación: Sapienza University of Rome Título original: Chronic Inhibition of cGMP Phosphodiesterase 5A Improves Diabetic
  13. 13. Cardiomyopathy : A Randomized, Controlled Clinical Trial Using Magnetic Resonance Imaging With Myocardial Tagging Título en castellano: La Inhibición Crónica de la cGMP Fosfodiesterasa Tipo 5A Mejora la Miocardiopatía Diabética: un Estudio Clínico Controlado y Aleatorizado con Imágenes por Resonancia Magnética con Marcadores Miocárdicos Extensión del Resumen-SIIC en castellano: 2.85 páginas impresas en papel A4IntroducciónLa inhibición de la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE5) se correlaciona con un efecto relajante sobre el músculo liso de loscuerpos cavernosos para dar lugar a una mejoría de la función eréctil. Asimismo, en modelos experimentales se hainformado que el guanosín monofosfato cíclico (GMPc) y las proteinquinasas asociadas se vinculan con la patogenia dela hipertrofia del miocardio. En esos estudios, se ha sugerido que el GMPc podría inhibir las vías de señalizaciónrelacionadas con la hipertrofia. Los inhibidores de la FDE5 actuarían en forma directa sobre los miocardiocitos, deforma independiente de potenciales acciones endoteliales o sobre los vasos, para dar lugar a la regulación delcrecimiento y de la contractilidad del miocardio. En modelos con roedores, se describió que la inhibición crónica de laFDE5 revertía la hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) y la fibrosis inducida por la coartación experimental de laaorta, además de evitar los procesos de remodelado de la miocardiopatía hipertrófica inducida. De todos modos, sedispone de escasos datos acerca de estos efectos en los seres humanos. Los estudios experimentales no fueron diseñadospara distinguir entre un efecto cardíaco intrínseco y la presencia de cambios secundarios debidos a variaciones en laposcarga o la actividad vasodilatadora o sobre el endotelio de los inhibidores de la FDE5.En este análisis, se describe un estudio aleatorizado, cuyo objetivo consistió en definir el potencial efecto antagonista delremodelado cardíaco de los inhibidores de la FDE5 en sujetos con miocardiopatía diabética.Pacientes y métodosSe incluyeron en el estudio participantes de sexo masculino asistidos en un hospital universitario en forma ambulatoria.Los criterios de selección eran la edad (35 a 75 años), un tiempo de evolución de la diabetes tipo 2 no menor a 1 año, unnivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 10%, presión arterial normal o bien hipertensión arterial con tratamientoadecuado y un índice de masa corporal inferior a 40 kg/m2. Se excluyeron aquellos individuos que recibían insulina,tiazolidindionas, espironolactona o inhibidores de la FDE5, así como aquellos con antecedentes de retinopatíaproliferativa o neuropatía autonómica, o con manifestaciones de cardiopatía isquémica al momento del inicio delestudio. No se permitió la variación de los esquemas concomitantes de tratamiento en los 3 meses previos al comienzodel protocolo y dentro del primer mes de su finalización.Se diseñó un ensayo controlado y a doble ciego, en el cual los participantes fueron divididos de modo aleatorio pararecibir 100 mg diarios de sildenafil o placebo durante 3 meses. Se realizó una prueba de esfuerzo con controlecocardiográfico en la visita inicial; de igual modo, se completaron imágenes por resonancia magnética cardíaca (IRM)guiada por electrocardiografía, con evaluación del VI en ejes ortogonales. Se definieron en estas pruebas los diámetrosventriculares, los volúmenes de fin de sístole, el volumen de fin de diástole (VFD), el volumen minuto, el gastocardíaco, la fracción de eyección y la masa del VI (MVI), entre otras variables. También, se calcularon la torsiónventricular global (diferencia entre la rotación antihoraria del ápex y la rotación horaria de la base), la torsión sistólicamáxima y el valor absoluto y normalizado del cociente de reversión de la torsión, entre otros parámetros.Se estimó, además, la vasodilatación mediada por el flujo mediante ecografía de la arteria radial y se determinaron los
  14. 14. niveles circulantes de distintos parámetros hematológicos y bioquímicos, así como marcadores asociados con la funciónendotelial (endotelina-1, factor de crecimiento vascular endotelial) y con el remodelado cardíaco y la inflamación (factorde crecimiento transformante beta, proteína quimioatractora de monocitos tipo 1 [MCP1], propéptido aminoterminal delprocolágeno [PINP], péptido natriurético auricular tipo B [BNP] y su moléculas precursora [pro-BNP]).Los datos obtenidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas, validadas mediante comparaciones post hoc. Sedefinió como significativo un valor de p < 0.05 en 2 dimensiones.ResultadosUn total de 59 participantes diabéticos tipo 2 se dividieron de modo aleatorio para recibir sildenafil (n = 30) o placebo (n= 29) durante 3 meses. Cincuenta y cuatro pacientes completaron el protocolo, sin efectos adversos relacionados con eltratamiento. Las características de los enfermos de ambas cohortes fueron similares, tanto al inicio del estudio como enel momento de su finalización.En la primera evaluación, todos los pacientes se caracterizaron por IRM compatibles con remodelado cardíaco inducidopor miocardiopatía diabética no isquémica, con reducción de la sobrecarga circunferencial, VFD normal o reducido,gasto cardíaco normal e incremento del ángulo de torsión, del índice de MVI y del cociente MVI/VFD. En la faseinicial, se comprobó una correlación directa entre el índice de MVI y el grosor del tabique interventricular, concorrelación inversa con el diámetro transverso del VI y el índice del VFD. Tanto la masa cardíaca como la torsión y lasobrecarga se correlacionaron con alteraciones del metabolismo (HbA1c, trigliceridemia, índice de masa corporal), perono se asociaron con la presencia de hipertensión arterial. Además, se advirtió una asociación directa entre el pro-BNP N-terminal y los índices de MVI y VFD. Se corroboró que los parámetros cinéticos de las IRM constituían marcadoressensibles del remodelado cardíaco que precedían la dilatación o la insuficiencia de las cámaras cardíacas. La MCP1 fuela única quimioquina que se correlacionó con estos parámetros de la cinética de la contracción cardíaca.La terapia con sildenafil se asoció con una mejoría significativa de la torsión y la sobrecarga, así como del índice delVFD, del cociente MVI/VFD y de la función cardíaca. Asimismo, en los pacientes tratados con sildenafil, se corroboróuna reducción significativa de la torsión global del VI desde el comienzo hasta la finalización de la terapia, encontraposición a un aumento significativo descrito en el grupo placebo (p < 0.0001 para ambos casos). Se destaca que,del mismo modo, se comprobó una mejoría significativa de la sobrecarga intracardíaca entre los individuos medicadoscon sildenafil, mientras que, en el grupo placebo, esta variable se deterioró de modo significativo. Los autores agreganque todas las correlaciones descritas en la etapa inicial entre los parámetros de la cinética cardíaca y los índicesmetabólicos desaparecieron en el marco de la terapia con sildenafil, mientras que persistieron en el grupo placebo.Postulan que el uso de este fármaco se vinculó con un acentuado efecto sobre la función del VI, de forma independientede otros determinantes.Tampoco se identificaron cambios en la masa del miocardio, si bien se comprobó un incremento en el índice del VFDcon reducción acompañante del cociente entre la MVI y volumen ventricular en el grupo de tratamiento con sildenafil (p= 0.013), en comparación con los pacientes que recibieron placebo. Estos resultados confirmaron una mejor relajacióndel VI con un efecto antagonista del remodelado. Además, el tratamiento activo se vinculó con una reducciónsignificativa de los niveles circulantes del factor de crecimiento transformante beta y de la MCP1.No se reconocieron diferencias asociadas con el tratamiento en términos de los marcadores de función endotelial, lavasodilatación mediada por el flujo, la glucemia, la insulinemia, el péptido-C y el perfil de lípidos. Se comprobó unareducción de la HbA1c en ambos grupos y una reducción de los niveles de presión arterial sistólica y diastólica en elgrupo placebo.DiscusiónLos autores aseguran que la inhibición crónica de la FDE5 se asoció con efectos antagonistas sobre el remodeladocardíaco, con mejoría del cociente MVI/VFD y de los parámetros de torsión y sobrecarga estimados mediante IRM. Losmecanismos parecieron independientes de la actividad del endotelio y se acompañaron de cambios en los biomarcadores
  15. 15. inflamatorios.Se observó que los pacientes diabéticos asintomáticos presentan parámetros compatibles con remodelado cardíacoavanzado en el estudio por IRM. La hipertrofia concéntrica (incremento del cociente MVI/VFD con índice de VFDnormal o reducido) parece representar el estadio precoz de la afección, aun cuando la función cardíaca se encuentraconservada. En el presente análisis, los cambios descritos a nivel cardíaco se correlacionaron con anomalías metabólicas,por lo cual se postula que los mecanismos neurohumorales desencadenados por la diabetes tipo 2 son una causasubyacente de las alteraciones cardíacas. Se define a la torsión y la sobrecarga como marcadores sensibles de la funciónsistólica, dada su acentuada correlación con la hipertrofia y la fibrosis, por un lado, y su alteración precoz durante elproceso de remodelado cardíaco, por el otro. En esta cohorte, los niveles iniciales del incremento del ángulo de torsión yde reducción del porcentaje de sobrecarga permitieron confirmar los datos de estudios ecocardiográficos previos. Dadala orientación helicoidal opuesta de las fibras del subepicardio y el subendocardio, la torsión global del VI es el resultadode estas fuerzas opuestas que dan lugar al acortamiento miocárdico. La disfunción de las fibrillas subendocárdicasprovocada por las anomalías metabólicas permitiría explicar el aumento de la torsión. El tratamiento con sildenafil seasoció con una mejoría significativa de la torsión y la sobrecarga; el mecanismo por el cual los inhibidores de la FDE5se relacionan con este efecto beneficioso es motivo de debate. Se presume que el sildenafil podría impedir la hidrólisisdel GMPc en los miocardiocitos, aunque sus acciones podrían atribuirse también a efectos mediados por lavasodilatación o el endotelio. No obstante, la falta de acciones sobre la presión arterial permite fundamentar la hipótesisde un efecto cardíaco directo e independiente de la poscarga. Asimismo, la ausencia de cambios en los marcadores defunción endotelial o en la vasodilatación mediada por el flujo constituye un fundamento para sospechar una accióndirecta. La terapia con sildenafil se relacionó con la reducción del factor de crecimiento transformante beta y de laMCP1, por probable inactivación de las señales inductoras de fibrosis tras el incremento de los niveles intracelulares deGMPc. Los cambios secundarios en estos marcadores de fibrosis y en la distensibilidad diastólica (índice de VFD ycociente MVI/VFD) motivan la presunción de una mejoría en la fibrosis subendocárdica como mecanismo de acción deltratamiento con sildenafil.ConclusionesLa disfunción sistólica y diastólica se describe en forma precoz en la miocardiopatía diabética y se asocia conremodelado concéntrico del VI. La inhibición crónica de la PDE5 se vinculó con cambios favorables en la disfuncióncontráctil del VI por mecanismos antagonistas del remodelado que fueron independientes de variables vasculares,endoteliales y metabólicas. ACTUALIZAN LAS PROPUESTAS PARA EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA FARINGITIS ESTREPTOCOCICA Chicago, EE.UU. Se presentan las novedades relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de la ReSIIC editado en: faringitis estrepcocócica en niños y adultos. Infectología Clinical Infectious Diseases 1-17 Sep, 2012 Atención Primaria Autores: Bioquímica Beneden CV, Bisno AL, Shulman ST Diagnóstico por Laboratorio Medicina Familiar
  16. 16. Institución/es participante/s en la investigación: Northwestern University Feinberg School of Medicine Título original: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of Medicina Interna America Neumonología Otorrinolaringología Título en castellano: Pediatría Normativas de Práctica Clínica para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Faringitis por Estreptococo del Grupo A: Actualización para 2012 de la Infectious Diseases Society of America Extensión del Resumen-SIIC en castellano: 2.42 páginas impresas en papel A4IntroducciónLa faringitis por estreptococo del grupo A (EGA) es una causa significativa de infecciones en los pacientesambulatorios. Esta forma de faringitis provoca el 5% a 15% de los casos de odinofagia en adultos y el 20% a 30% de losepisodios en niños. El diagnóstico adecuado permite la indicación del tratamiento antibiótico con el fin de prevenir lafiebre reumática y las complicaciones supurativas, así como para reducir la posibilidad de transmisión y lograr unarápida reinserción en las actividades cotidianas. Sin embargo, se advierte que, con la excepción de otras bacteriasfaríngeas poco frecuentes, el tratamiento antibiótico no es eficaz para el tratamiento de la faringitis aguda provocada porgérmenes diferentes de los EGA. Una terapia inadecuada se asocia con la exposición innecesaria a los riesgos y a loscostos de los antibióticos, así como con mayor probabilidad de inducción de resistencia microbiana.La Infectious Diseases Society of America ha actualizado en 2012 sus recomendaciones acerca del enfoque de estaafección, en especial en términos del diagnóstico y del tratamiento. Con este objetivo, se llevó a cabo una ponderaciónsistemática de la fortaleza de las recomendaciones (firme o reducida) y de la calidad de la información científica(evidencia alta, moderada, baja o muy baja) según las propuestas del sistema Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation (GRADE). Los datos reunidos fueron evaluados por un panel multidisciplinario deexpertos.DiagnósticoLa faringitis aguda por EGA se caracteriza por mayor prevalencia en pacientes de 5 a 15 años y se presenta, en general,con odinofagia y fiebre, en asociación eventual con cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. En el examen físico sereconoce enantema faríngeo, con exudados o sin ellos, adenopatías cervicales anteriores, petequias palatinas y eritemaescarlatiniforme. No obstante, se describe una importante superposición entre los signos y los síntomas de la faringitisestreptocócica y de aquella atribuida a otras causas, especialmente los virus (adenovirus, influenza, parainfluenza,rinovirus, virus sincicial respiratorio, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus). Por consiguiente, se recomienda larealización de un hisopado faríngeo para efectuar pruebas de detección rápida, cultivo o ambos, dado que los parámetrosclínicos por sí solos no permiten una distinción confiable entre la faringitis por EGA y aquellos casos atribuibles a unorigen viral. Cuando se instrumenta una técnica correcta, la sensibilidad del cultivo es del 90% a 95%; esta certezapuede modificarse en función del sitio de hisopado, el uso previo de antibióticos y la duración de la incubación.Por otra parte, las pruebas de detección rápida tienen una especificidad del 95% cuando se las compara con los cultivos,por lo que los resultados falsos positivos no son frecuentes. Sin embargo, la sensibilidad es del 70% a 90%. En los niños
  17. 17. y adolescentes, una prueba de detección negativa debe confrontarse con los resultados del cultivo (recomendación firme,evidencia alta). Como contrapartida, en presencia de una prueba rápida positiva, no parece necesario disponer de uncultivo, dada la elevada sensibilidad de este método de detección (recomendación firme, evidencia alta). Se advierte quela realización del cultivo no parece necesaria en adultos con una prueba de detección negativa, dada la baja incidencia defaringitis estreptocócica en estos pacientes (recomendación firme, evidencia moderada).En este sentido, se señala que la medición de anticuerpos antiestreptocócicos (anticuerpos antiestreptolisina O y anti-ADNasa tipo B) no se recomienda como prueba de pesquisa en sujetos con faringitis aguda, dado que su presencia no seasocia con un evento en curso (recomendación firme, evidencia alta).De acuerdo con las normativas actualizadas, no se sugiere la realización de pruebas diagnósticas para la detección defaringitis estreptocócica en niños o adultos con elementos que permiten sospechar un origen viral, como tos, rinorrea,disfonía o presencia de úlceras en la cavidad bucal (recomendación firme, evidencia alta). La aplicación de algoritmosclínicos sin confirmación microbiológica representa una alternativa aceptable para fundamentar el diagnóstico enpacientes adultos.Del mismo modo, no se propone la realización de las pruebas de detección de EGA en los pacientes menores de 3 años,en virtud tanto de la baja incidencia de la enfermedad y de la fiebre reumática en este grupo etario. En estos pacientes, lainfección por EGA se asocia, en general, con fiebre, rinitis mucopurulenta y adenopatías difusas, mientras que lafaringitis exudativa es poco frecuente. No obstante, se advierte que, en presencia de factores de riesgo (convivientes demayor edad con infección por EGA, concurrencia a comunidades semicerradas con alta prevalencia de la enfermedad),podría considerarse la realización de estas pruebas de diagnóstico (recomendación firme, evidencia moderada).En otro orden, no se indican cultivos de seguimiento en forma sistemática, aunque se admite que este métododiagnóstico puede ser útil en situaciones especiales (recomendación firme, evidencia alta). Del mismo modo, no sepropone la realización de pruebas de diagnóstico o la indicación de tratamiento empírico en los convivientesasintomáticos (recomendación firme, evidencia moderada).TratamientoSe recomienda que los pacientes con diagnóstico de faringitis estreptocócica reciban un esquema antibiótico por 10 días,con el objetivo de erradicar este microorganismo de la faringe. En virtud de la baja frecuencia de reacciones adversas, elestrecho espectro de acción y el costo accesible, la penicilina y la amoxicilina se consideran las alternativas de elección(recomendación firme, evidencia alta). En los individuos con alergia a la penicilina pueden indicarse cefalosporinas deprimera generación (cefalexina, cefadroxilo), la clindamicina o la claritromicina por 10 días, o bien la azitromicina por 5días (recomendación firme, evidencia alta). Se advierte que hasta el 10% de los pacientes alérgicos a la penicilinapresenta reacciones cruzadas con las cefalosporinas, por lo cual estos beta lactámicos deben evitarse en sujetos conhipersensibilidad inmediata a las penicilinas. No se recomienda la terapia con tetraciclinas, sulfonamidas, cotrimoxazolo quinolonas.En relación con el uso concomitante de otros fármacos, la indicación de paracetamol o antiinflamatorios no esteroidespuede considerarse una opción en caso de síntomas moderados o graves asociados con la faringitis (recomendaciónfirme, evidencia alta). Se admite que la aspirina debe evitarse en pacientes pediátricos (recomendación firme, evidenciamoderada), mientras que el uso de corticoides no es sugerido en estas normativas (recomendación débil, evidenciamoderada). Los productos de uso local (aerosoles, grageas, anestésicos tópicos) pueden ser útiles para aliviar lossíntomas, si bien debe considerarse el riesgo de asfixia en los niños.Portadores crónicosSe reconoce que aquellos pacientes con faringitis recurrentes con pruebas de laboratorio positivas para EGA puedencaracterizarse ya sea por presentar varios episodios de infección estreptocócica en un período breve o bien por lapresencia de repetidas infecciones virales en el contexto de portación crónica de EGA (recomendación firme, evidenciamoderada). Los portadores crónicos se caracterizan por la presencia del germen en la faringe, sin signos asociados de
  18. 18. respuesta inmunitaria activa. Debido a que estos pacientes no suelen propagar faringitis a sus contactos cercanos ypresentan riesgo reducido o nulo de complicaciones supurativas y no supurativas, no se propone la identificación deestos sujetos o la indicación de antibióticos (recomendación firme, evidencia moderada). De igual forma, no se indica laamigdalectomía como estrategia con el fin exclusivo de reducir la frecuencia de los episodios de faringitis(recomendación firme, evidencia alta), dado que esta estrategia quirúrgica sólo resulta beneficiosa en un subgruporeducido de enfermos y por un plazo relativamente breve.Investigaciones futurasEl panel de expertos destacó la necesidad de continuar con investigaciones en el ámbito de la optimización de losmétodos de diagnóstico rápido de la faringitis por EGA, con el fin de distinguir entre los eventos agudos y el estado deportador crónico. Asimismo, se destaca la importancia de elaborar esquemas terapéuticos más simples y breves, asícomo la posibilidad de creación de vacunas seguras y eficaces. DEMUESTRAN EL EFECTO INMUNOMODULADOR DE LA LENALIDOMIDA EN PACIENTES CON MIELOMA MULTIPLE Baltimore, EE.UU. En este modelo in vivo se demostró la acción inmunomoduladora de la lenalidomida ReSIIC editado en: en términos del incremento de la respuesta inmunitaria global y específica en pacientes con mieloma múltiple, en el marco de su administración conjunta con una Hematología vacuna neumocócica heptavalente conjugada. Inmunología Clinical Cancer Research 18(5):1426-1434 Mar, 2012 Anatomía Patológica Bioquímica Autores: Diagnóstico por Laboratorio Borrello I, Noonan K, Rudraraju L Farmacología Medicina Interna Institución/es participante/s en la investigación: John Hopkins Medicine Título original: Lenalidomide-Induced Immunomodulation in Multiple Myeloma: Impact on Vaccines and Antitumor Responses Título en castellano: Inmunomodulación Inducida por la Lenalidomida en el Mieloma Múltiple: Repercusión en la Respuesta Antitumoral y a las Vacunas Extensión del Resumen-SIIC en castellano: 3.05 páginas impresas en papel A4
  19. 19. IntroducciónLa talidomida es una droga empleada en la terapia del mieloma múltiple que se asocia con elevada actividad antitumoralmediada por diversos mecanismos, entre los que sobresale la inhibición de la angiogénesis y de la síntesis de factor denecrosis tumoral alfa. Por otra parte, la lenalidomida en un inmunomodulador que inhibe la respuesta inflamatoriamediada por células de estirpe mieloide mediante efectos antagonistas contra citoquinas proinflamatorias, como el factorde necrosis tumoral alfa y la interleuquina 6. Asimismo, se ha descrito un incremento del recuento y la funcionalidad delos linfocitos T natural killer, así como mayor producción de citoquinas por los linfocitos T, entre otros efectos. Si biense utiliza en la terapia del mieloma, la repercusión de la administración de lenalidomida sobre la respuesta inmunecontra antígenos específicos no ha sido estudiada.Por otra parte, aunque las vacunas pueden desencadenar respuestas inmunitarias en estos pacientes, la ausencia debeneficios clínicos puede atribuirse a la acentuada tolerancia del sistema inmunitario asociada con el tumor. Porconsiguiente, se advierte la necesidad de establecer estrategias para la modulación de la inmunidad con el fin de mejorarla eficacia de las vacunas en estos enfermos.En el presente análisis se describe una evaluación de la utilidad de la lenalidomida para incrementar la respuesta a lavacunación en el marco de la aplicación de la vacuna heptavalente contra neumococo (PCV), conjugada con toxinadiftérica modificada.Pacientes y métodosSe llevó a cabo un ensayo abierto, en el cual participaron dos cohortes. La totalidad de los enfermos recibiólenalidomida en combinación con dos dosis de PCV. La elección de esta vacuna se atribuyó a su capacidad para inducirtanto la síntesis de anticuerpos antineumocócicos dependientes de linfocitos T como la síntesis de anticuerpos anti-CRM197. Se incluyeron sujetos con recidiva de mieloma múltiple que no habían utilizado previamente lenalidomida.Se indicó en todos los participantes una dosis inicial de 25 mg diarios de lenalidomida entre los días 1 a 21 de un ciclototal de cuatro semanas. La terapia incluyó seis ciclos. El grupo de estudio se dividió de modo aleatorio para recibir yasea la primera dosis de PCV dos semanas antes del comienzo del tratamiento y la segunda aplicación hacia el día 14 delsegundo ciclo (grupo A), o bien la primera dosis en el día 14 del segundo ciclo y la aplicación restante en el día 14 delcuarto ciclo (grupo B). Se aplicó un extracto de Candida para evaluar la respuesta de hipersensibilidad retardada alcomienzo de la terapia, antes de cada dosis de vacunación y a las seis semanas de la última aplicación de PCV, concuantificación del eritema y la induración a las 48 horas.La respuesta clínica se evaluó al finalizar cada uno de los ciclos de administración de lenalidomida y se definió comocon respuesta terapéutica a aquellos individuos con una reducción no menor del 50% de los niveles de paraproteínamonoclonal. Mientras que una disminución inferior se consideró como enfermedad estable, la presencia de progresión seestableció en caso de incremento de la concentración de paraproteína no menor del 25%. Se obtuvieron además muestraspara la determinación de los niveles de inmunoglobulina G contra cuatro de los siete serotipos incluidos en la vacunaPCV (6B, 14F, 19F y 23F). Asimismo, se definieron las respuestas de los linfocitos T contra estos antígenos específicos,con el reconocimiento de las células CD3 positivas, con expresión de interferón gamma. Por otra parte, se efectuó unaevaluación de los marcadores de superficie celular mediante citometría de flujo.Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.ResultadosPara una distribución inicial de once individuos en cada cohorte, completaron el estudio diez sujetos en el grupo A ysiete pacientes en el grupo B. Se cita que, en la evaluación inicial, los participantes del grupo B tendían a presentar unarespuesta más anérgica a la prueba de hipersensibilidad en comparación con el grupo A (media del área de induración:6.29 contra 51.38 mm2, en ese orden). Mientras que en el grupo B se describió un acentuado incremento de lareactividad, se verificó una reducción de esta respuesta en el grupo A.Se agrega que la vacuna PCV permite la cuantificación tanto de la respuesta humoral inducida por los antígenos
  20. 20. neumocócicos como de la respuesta celular ante la presencia de la proteína conjugada diftérica CRM-197. En el grupoA, los anticuerpos se mantuvieron estables o en descenso tras la administración de las vacunas; como contrapartida, sedemostró un incremento progresivo de estos títulos en el grupo B. Asimismo, mientras que en el grupo A no secomprobó un incremento de la respuesta específica de los linfocitos para el antígeno CRM-197, en los participantes delgrupo B se verificó un incremento en todos los controles, con un valor máximo obtenido después de la aplicación de laprimera dosis de vacunación. Se destaca que, en general, estas respuestas de los linfocitos T contra antígenos específicosfueron significativamente mayores en la médula ósea, en comparación con lo informado en las muestras séricas. Estadiferencia se atribuyó a la capacidad de la médula ósea para actuar como reservorio de linfocitos T.Por otra parte, se señala que la respuesta contra antígenos específicos después de la segunda dosis se atenuó en el grupoA, si bien se conservó estable en el grupo B. En este contexto, se verificó que los participantes con enfermedadprogresiva presentaban una abolición de la respuesta ante la primera dosis de PCV en comparación con los pacientes querespondieron (2.6% contra 4.5% en sangre, en ese orden, p = 0.32; 5.8% contra 9.6% en médula ósea, respectivamente,p = 0.006). Tras la aplicación de la segunda dosis, se comprobó un mayor descenso de la respuesta en los pacientes conprogresión; por el contrario, los enfermos que respondieron al tratamiento se caracterizaron por una mayor respuestaespecífica. En el grupo A se identificó un 30% de pacientes con progresión de la enfermedad y un 60% de participantescon enfermedad estable. Los respectivos porcentajes en el grupo B se estimaron en 14% y 28%.Esta distinción en la respuesta clínica a la terapia con lenalidomida podría asociarse con las correspondientes diferenciasen la reactividad contra antígenos específicos, en el marco de una abolición significativa de la respuesta inmunitariacontra CRM-197 en los individuos con progresión de la enfermedad.En otro orden, los autores citan que los parámetros iniciales de la citometría de flujo fueron similares en ambos grupos,con la excepción de una mayor proporción de linfocitos T de memoria central (CR450RO+/CD62L+) y un menorrecuento de linfocitos T de regulación (TREG) en la médula ósea de los pacientes del grupo B. Se advirtió que laadministración de lenalidomida se vinculó con un incremento del recuento de los linfocitos T de memoria central tantoen sangre como en médula ósea, sin cambios en los linfocitos T efectores. No se comprobaron cambios en los niveles deTREG en ambos grupos. Se verificó en el grupo B un aumento de la expresión de interferón gamma y del antígeno CD40Len los linfocitos T CD4+, sin variaciones de estos marcadores en los linfocitos T CD8+; estos cambios permitieronsospechar que la activación de la respuesta específica de los linfocitos T se correlacionó con la mayor respuesta clínicaal mieloma en este grupo de pacientes. Asimismo, los autores señalan que los recuentos de linfocitos Th-17 se redujeronen la médula ósea de los participantes del grupo B, mientras que no se registraron variaciones en los individuos delgrupo A.Se acota que, entre los pacientes del grupo B, se demostró un aumento de la respuesta inmunitaria específica contra eltumor, expresada por un porcentaje final de células CD3 positivas de 7.7%, en comparación con una proporción inicialde 2.25% (p = 0.003). En cambio, no se comprobó una inducción significativa de esta respuesta entre los miembros delgrupo A.DiscusiónDe acuerdo con los investigadores, la respuesta humoral y celular a la administración de las vacunas fue superior en lacohorte en la cual las dosis se aplicaron en forma concomitante con la indicación de lenalidomida (grupo B). Se postulaque estos resultados fundamentan el papel inmunoestimulante del fármaco, con incremento global de la inmunidad(mayor reactividad en la prueba de hipersensibilidad), la actividad de los linfocitos natural killer y el recuento delinfocitos productores de interferón gamma. Por otra parte, se demostró reducción del número de linfocitos Th-17, conaumento del recuento de linfocitos T específicos.En su conjunto, estos datos avalan un efecto antitumoral de la lenalidomida mediada por su acción sobre el sistemainmunitario. En el presente análisis, se confirmó la presencia de sinergia, en términos de la respuesta humoral y celular,ante la administración simultánea de la vacuna PCV y de la terapia con lenalidomida. Estos hallazgos in vivo confirmanlos informes previos en los cuales se detalló la acción inmunomoduladora de este fármaco.
  21. 21. En función de la disfunción inmunitaria inducida por el mieloma, se reconoce la importancia del incremento de larespuesta inmune a la indicación de las vacunas, con la posibilidad de reducir las complicaciones infecciosas queagregan morbilidad en estos pacientes. La mayor inducción de respuestas inmunitarias específicas para la vacuna ante laindicación simultánea de lenalidomida podría atribuirse a la capacidad del fármaco para incrementar la respuestainmunitaria global. Los linfocitos T de memoria central se asocian con capacidad de proliferación rápida en caso denueva exposición a un antígeno, así como de migración hacia los tejidos periféricos.La terapia con lenalidomida se relacionó con un incremento del recuento de estos linfocitos en ambos grupos, si bieneste aumento fue más acentuado a nivel de la médula ósea en los integrantes del grupo B. Se presume que un recuentosignificativo de estos elementos podría asociarse con la producción de una respuesta eficaz ante la administración de lasvacunas.Se advierte que, entre los miembros del grupo B, se reconoció una reducción acentuada del recuento de linfocitos Th-17,mientras que, entre los pacientes del grupo A, se demostró una disminución inicial sucedida de un posterior incremento.La síntesis de interleuquina 6 inducida por el mieloma se relaciona con una progresión de los linfocitos TREG hacia unfenotipo Th-17, los cuales facilitan un estado inflamatorio crónico, con mayor crecimiento tumoral y empeoramiento delcomponente óseo del mieloma. Por consiguiente, el mayor recuento de estos linfocitos parece asociarse con una mayorprobabilidad de progresión de la enfermedad. No se ha definido si la lenalidomida reduce de forma directa la producciónde estas células o si su menor recuento es el resultado de un mecanismo negativo de retroalimentación ante ladisminución del tamaño tumoral. Asimismo, aunque el papel de los linfocitos TREG en los pacientes con neoplasiashematológicas no ha sido definido por completo, en el grupo B se verificó un aumento del recuento de linfocitos TREG yTh1 productores de interferón gamma, con reducción asociada de las células Th-17. Así, se presume que el incrementode los elementos TREG en individuos con respuesta clínica al tratamiento podría asociarse con un potencial papelbeneficioso de estos linfocitos en estos pacientes.Los autores agregan que la mayor respuesta inmunitaria se correlacionó con el incremento de la inmunidad específicapara la vacunación. Por consiguiente, se presume la presencia de una acción inmunomoduladora de la lenalidomida queexcede un simple efecto citotóxico antitumoral.ConclusionesLos autores afirman que, en este modelo in vivo, se demostró una acción inmunomoduladora de la lenalidomida entérminos del incremento de la respuesta inmunitaria global y específica en pacientes con mieloma múltiple. Se proponela realización de estudios clínicos con este fármaco en forma conjunta con vacunas contra el cáncer para expandir yconfirmar los resultados. DETERMINAN LA RESPUESTA RADIOLOGICA DE LOS ReSIIC editado en: ADENOMAS HIPOFISARIOS NO FUNCIONANTES TRATADOS CON RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA NO Diagnóstico por FRACCIONADA Imágenes Medicina Nuclear Munich, Alemania Endocrinología y La resonancia magnética tridimensional con contraste con cortes Metabolismo de 1.6 mm es especialmente útil para determinar con precisión la Neurocirugía
  22. 22. reducción del tamaño de los adenomas hipofisarios no funcionantes, luego de la radioterapia estereotáxica fraccionada. La reducción del volumen del adenoma, después de la radioterapia, se correlacionó en forma inversa con el volumen tumoral inicial. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 82(3):1262-1267 Mar, 2012 Autores: Kopp C, Theodorou M, Grosu AL Institución/es participante/s en la investigación: Technische Universität München Oftalmología Oncología Título original: Tumor Shring Age Assessed By Volumetric MRI In Long-Term Follow-Up After Fractionated Stereotactic Radiotherapy of Nonfunctioning Pituitary Adenoma Título en castellano: Reducción del Tamaño Tumoral Valorada con Resonancia Magnética Volumétrica en el Seguimiento a Largo Plazo de los Adenomas Hipofisarios no Funcionantes Sometidos a Radioterapia Estereotáxica no Fraccionada Extensión del Resumen-SIIC en castellano: 2.81 páginas impresas en papel A4IntroducciónLos adenomas hipofisarios no funcionantes (AHNF) son los tumores más comunes de lahipófisis; son lesiones benignas que surgen en el lóbulo anterior de la glándula. Los trastornosvisuales y la insuficiencia hipofisaria son manifestaciones clínicas frecuentes asociadas con losAHNF. Con excepción de los prolactinomas, que suelen responder al tratamiento médico, lacirugía representa la opción terapéutica de primera línea para los AHNF y para los tumoresfuncionantes. Sin embargo, señalan los autores, la extirpación completa a menudo no es posiblecomo consecuencia de la extensión del tumor en el seno cavernoso o en la duramadre. En lospacientes con enfermedad residual o recurrente luego de la cirugía suele estar indicada laradioterapia. Dicho abordaje se asocia con una excelente evolución, con índices de controltumoral de hasta un 99% a los 5 años y de 91% a los 10 años.La radioterapia estereotáxica permite administrar dosis elevadas de radiación en el tumor ypreservar los tejidos circundantes. La radioterapia estereotáxica en una única fracción se utilizaen pacientes seleccionados, mientras que la radioterapia estereotáxica fraccionada (REF) puedeutilizarse, independientemente del tamaño del tumor y de la proximidad con el aparato óptico.En los pacientes con AHNF, el principal objetivo del tratamiento a largo plazo es evitar elcrecimiento tumoral, con preservación de la función glandular y oftálmica.
  23. 23. Según los hallazgos de diversos estudios, los índices de hipopituitarismo son del 5% al 29%. Elagravamiento de los síntomas preexistentes puede obedecer a la compresión del tumor sobre lasestructuras adyacentes (tallo hipofisario y estructuras ópticas) o a la radioterapia; la causaprecisa a menudo es difícil de precisar. En este contexto, la valoración del volumen tumoraldurante el seguimiento, especialmente mediante resonancia magnética nuclear (RMN), tiene unaimportancia decisiva ya que permite conocer la respuesta radiológica del tumor. Los índices derespuesta radiológica luego de la radioterapia de la hipófisis son del 86% al 98%, según elmomento en el que se realiza la determinación y la definición de la respuesta.Habitualmente, la regresión radiológica de los tumores sólidos se establece sobre la base de losResponse Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST); sin embargo, señalan los expertos,para los tumores benignos no se dispone de criterios específicos. En un estudio reciente queanalizó la evolución de la REF en pacientes con adenomas hipofisarios resistentes al tratamientoconvencional, los investigadores aplicaron tres diámetros ortogonales para la medición delvolumen de los tumores a partir de la RMN. En el caso de tumores multilobulados se utilizó eldiámetro más largo, en una dimensión. Ninguno de los criterios aplicados, sin embargo, essuficiente para la evaluación de los tumores irregulares, señalan los expertos. Por este motivo,en la presente investigación se valoró cuantitativamente la reducción de los adenomashipofisarios, luego de la REF, mediante RMN tridimensional (RMN 3D). La valoración de larespuesta tumoral radiológica sería fundamental en los AHNF, mientras que en los adenomasfuncionales, la determinación de los niveles hormonales representa el principal criterio paraevaluar la respuesta.Pacientes y métodosEl estudio abarcó 16 pacientes (9 hombres) de 57 años en promedio, sometidos a REF porAHNF entre 2000 y 2008. Todos los enfermos habían sido sometidos a cirugía; 8 pacientespresentaron enfermedad residual y otros 8, enfermedad recurrente. En 8 sujetos se habíarealizado una única intervención quirúrgica antes de la radioterapia (7 con abordajetransesfenoidal y uno, con craneotomía osteoplástica); los restantes enfermos fueron sometidos amás de un procedimiento quirúrgico. La dosis promedio de la radioterapia fue de 49.4 Gy; 13pacientes recibieron 50.4 Gy y 3 enfermos fueron tratados con 45 Gy. La mediana delseguimiento fue de 63 meses (28 a 100 meses).La RMN se utilizó para la planificación de la radioterapia y para evaluar el control tumoral en elcurso del tiempo. Se obtuvieron imágenes ponderadas en T1 luego de la administración degadolinio y ácido dietileno-triamino-penta-acético en dosis de 0.1 mmol/kg. Se efectuaron cortesde 1.6 mm de espesor, entre el foramen magno y el vértice, perpendiculares al campo magnéticoprincipal. Sobre la base de las imágenes ponderadas en T1 se calculó el volumen tumoral global(VTG) sin el agregado de los márgenes de seguridad. Los bordes de las lesiones se delinearon encada corte de la RMN, previa y posterior a la radioterapia. Los volúmenes se calcularon enforma computarizada.Para todos los enfermos se revisaron los informes radiológicos desde el inicio de la radioterapia;durante los primeros dos años, la RMN se realizó cada 6 meses; posteriormente los controlesfueron anuales. Si bien no se aplicó un protocolo estandarizado se utilizaron las imágenesponderadas en T1 en al menos dos planos. Se establecieron tres grupos evolutivos: enfermedadestable, en ausencia de reducción del VGT; enfermedad progresiva, cuando se constatócrecimiento tumoral y remisión parcial cuando el tamaño del tumor se redujo. El análisisestadístico se realizó con pruebas de Wilcoxon.
  24. 24. ResultadosNingún enfermo tuvo progresión del adenoma hipofisario. Todos los pacientes fueron sometidosa REF con una dosis promedio de 49.4 Gy. Antes de la REF, el volumen tumoral promedio delos 16 AHNF fue de 7.4 ml. En todos se comprobó una reducción de por lo menos 0.9 ml. Luegode una mediana de seguimiento de 63 meses, la disminución absoluta del volumen fue de 3.8 mlen promedio (0.9 ml a 12.4 ml), con una reducción relativa (respecto del volumen previo a laREF) de 51% (22% a 95%; p < 0.001).Se constató una correlación entre el tiempo que transcurrió luego de la REF y la magnitud de lareducción relativa del tumor (p = 0.039). La primera disminución se comprobó a los 28 mesesde la radioterapia. Todos los enfermos presentaron una reducción relativa del tamaño tumoral depor lo menos 22%. La disminución tumoral promedio fue de 26%, 47% y 62% a = 36, 36 a 72meses y más de 72 meses, luego de la REF (p = 0.106).La reducción del volumen del adenoma, después de la REF, se correlacionó en forma inversacon el VTG inicial (p = 0.001); en cambio, la edad, el sexo y el número de intervenciones antesde la REF no influyeron en la evolución de los tumores.En el 31% de los enfermos, los informes de la RMN revelaron una disminución del tamaño(remisión parcial). En los 11 enfermos restantes (69%), el tamaño de los AHNF no se modificó.La RMN 3D con contraste mostró una disminución del volumen en el 100% de los casos.DiscusiónEn los pacientes con adenomas hipofisarios se recomienda la radioterapia luego de la resecciónquirúrgica con el objetivo de controlar el crecimiento tumoral. En la presente investigación, losautores analizaron la reducción del tamaño de los AHNF después de la REF mediante RMNvolumétrica; los resultados de los diversos estudios son difíciles de comparar por los distintoscriterios aplicados para definir la disminución del volumen tumoral. La serie presentada en estaocasión abarcó 16 enfermos seguidos durante una mediana de 63 meses; todos los pacienteshabían sido sometidos a cirugía, en al menos una oportunidad. Los hallazgos sugieren que laREF es un abordaje terapéutico eficaz en los sujetos con AHNF; de hecho, a lo largo delseguimiento no se comprobaron recurrencias. Por su parte, se comprobó una reducción relativapromedio de 51% del volumen tumoral, luego del tratamiento. En una investigación previa enpacientes sometidos a radiocirugía con cuchillo de rayos gamma, luego de una observaciónpromedio de 36 meses, se comprobó una disminución del 41% y el 77% de las lesiones presentóuna reducción de por lo menos un 25%.Mediante la RMN convencional a menudo es difícil establecer con precisión el tamaño o elvolumen de la lesión. Los autores señalan que en la mayoría de los trabajos, el volumen tumoralse estimó a partir del diámetro mayor o con la fórmula de Lundin. En cambio, en el presenteestudio se utilizó un protocolo estandarizado de RMN 3D con contraste, con la obtención deimágenes ponderadas en T1; los cortes de 1.6 mm minimizaron los errores en el cálculovolumétrico. Por primera vez se realizó un seguimiento de los adenomas hipofisarios sometidosa radioterapia estereotáxica. Se encontró una correlación entre el tiempo transcurrido luego de laREF y la reducción relativa del tumor, tal como refirieron con anterioridad otros grupos.Posiblemente, señalan los expertos, la disminución progresiva del volumen de las lesiones en elcurso del tiempo tenga que ver con el daño que la radiación ejerce sobre el ADN; en estecontexto, la disminución celular sólo sería notable en los ciclos posteriores de división celular.En los tumores de crecimiento lento, por ejemplo en los adenomas hipofisarios, los efectos
  25. 25. citotóxicos de la radioterapia se observarían incluso más tardíamente. La vasculopatía tambiénparticiparía en la reducción del volumen tumoral luego de la REF.Los AHNF tienden a recidivar mucho tiempo después del tratamiento; las recurrenciashabitualmente son asintomáticas de modo tal que el control con estudios de imágenes esdecisivo. A pesar de ello todavía no se establecieron los intervalos óptimos para la repetición dela RMN. La mayoría de los enfermos evaluados en esta ocasión fueron controlados entre 28 y 72meses después de la radioterapia; en algunos de ellos el intervalo fue de 100 meses, una ventajaindudable en este sentido. La reducción relativa del volumen tumoral fue de 26%, 47% y 62% alos = 36, 36 a 72 y > 72 meses, respectivamente, luego de la radioterapia. Los resultadossugieren que la disminución del volumen de las lesiones puede ocurrir incluso a los 6 años determinada la radioterapia.Se comprobó una discordancia entre los resultados obtenidos con la RMN volumétrica y losinformes diagnósticos de la RMN. De hecho, es posible que algunos cambios sutiles en eldiámetro de los tumores se reflejen en modificaciones volumétricas importantes. Por lo tanto, laRMN 3D con contraste sería más sensible para detectar cambios en el tamaño de los tumores ypodría ser, así, el procedimiento de elección para el seguimiento de los AHNF tratados con REFya que brindaría información adicional a la que se obtiene con los estudios convencionalesutilizados para determinar la respuesta radiológica. En el presente estudio se comprobó unareducción del volumen en todos los adenomas, lo cual representa una respuesta radiológica del100%, concluyen los expertos. DEMUESTRAN LA SEGURIDAD Y LA EFICACIA A LARGO PLAZO DE LA TERAPIA CON PITAVASTATINA EN PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO Seongnam, Corea del Norte ReSIIC editado en: La terapia con pitavastatina en pacientes con antecedentes de Cardiología infarto de miocardio se asocia con la reducción tanto de los lípidos plasmáticos como con bajas tasas de mortalidad por todas las Cuidados Intensivos causas y de eventos cardiovasculares graves a largo plazo. Atención Primaria Epidemiología American Journal of Cardiology 108(11):1530-1535 Dic, 2011 Farmacología Geriatría Autores: Medicina Familiar Suh SY, Rha SW, Jeong MH Medicina Interna Salud Pública Institución/es participante/s en la investigación: Gachon University of Medicine and Science Título original: Long-Term Safety and Efficacy of Pitavastatin in Patients with
  26. 26. Acute Myocardial Infarction (from the Livalo Acute Myocardial Infarction Study [LAMIS]) Título en castellano: Seguridad y Eficacia a Largo Plazo de la Pitavastatina en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (del Livalo Acute Myocardial Infarction Study [LAMIS]) Extensión del Resumen-SIIC en castellano: 2.57 páginas impresas en papel A4IntroducciónLa pitavastatina es un potente inhibidor de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A reductasa deuso difundido en Asia. En el presente trabajo se describe una evaluación de su eficacia yseguridad a largo plazo en una cohorte de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) queparticiparon del Korea Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR).Pacientes y métodosEl Pitavastatin (Livalo) Acute Myocardial Infarction Study (LAMIS) constituyó un subanálisisdel estudio KAMIR. Se incluyeron 1 039 participantes consecutivos con IAM que recibieronpitavastatina como única terapia con estatinas. El protocolo KAMIR consistió en un ensayo deobservación, abierto y multicéntrico efectuado en hospitales coreanos con disponibilidad paraefectuar angioplastias coronarias. Se diagnosticó la presencia de IAM sobre la base de lapresentación clínica, los cambios seriados en el electrocardiograma y el incremento de lasenzimas cardíacas.En el presente subanálisis participaron sujetos con IAM con elevación del segmento ST o sinella. Se llevó a cabo una angiografía diagnóstica, con eventual indicación de angioplastia tras laadministración de una dosis de carga de aspirina y clopidogrel. Se indicó cilostazol (como tercerantiagregante plaquetario), inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa o ambos según elcriterio del médico tratante. La angioplastia incluyó la colocación de una prótesis endovascular(stent) convencional o con liberación de drogas. Como terapia de mantenimiento se indicaron100 mg diarios de aspirina en forma indefinida y 75 mg diarios de clopidogrel durante no menosde 6 meses. Asimismo, se indicó de modo sistemático un tratamiento con 2 mg diarios depitavastatina desde el momento de la presentación del IAM. Se determinaron los niveles decolesterol total y sus fracciones asociadas a lipoproteínas de alta (HDLc) y de baja densidad(LDLc), así como de los triglicéridos y la proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCRas). Seestablecieron metas terapéuticas para el LDLc de acuerdo con las recomendaciones del NationalCholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III.Se definió como criterio principal de valoración la mortalidad por todas las causas a los 12meses de la realización de la angioplastia. Entre los criterios secundarios se mencionan loseventos cardiovasculares graves, considerados por separado y en forma combinada (mortalidadpor todas las causas, IAM no mortal, necesidad de nueva angioplastia o de cirugía derevascularización miocárdica). Se evaluó, además, la seguridad en función de los efectosadversos, el examen físico y los parámetros de laboratorio, incluidos los valores decreatinfosfoquinasa (CK) y de las transaminasas hepáticas.
  27. 27. Los datos obtenidos se procesaron mediante modelos multivariados de regresión logística; seconsideró significativo un valor de p < 0.05.ResultadosLa media de edad de los 1 039 participantes fue de 61.4 ± 12.6 años, mientras que el promediodel índice de masa corporal se estimó en 24.2 ± 3.2 kg/m2. El 74% de los pacientes fue de sexomasculino. La prevalencia de hipertensión, tabaquismo, diabetes y antecedentes de enfermedadcoronaria se calculó en 46.3%, 48.3%, 24.2% y 11%, en ese orden. Mientras que el 9.8% de lospacientes informó antecedentes de dislipidemia, un 4.9% había utilizado estatinas previamente.La proporción de sujetos con IAM con elevación del segmento ST fue de 63.8% (n = 660); eneste subgrupo, 532 enfermos requirieron angioplastia primaria, 45 pacientes fueron tratadosmediante angioplastia facilitada, 37 individuos utilizaron fibrinolíticos y en 35 pacientes se optópor un enfoque farmacológico. En el subgrupo de 375 enfermos con IAM sin elevación delsegmento ST (36.2% de la cohorte de estudio), se indicó terapia invasiva temprana en 244sujetos, mientras que en el resto de los pacientes se eligió una estrategia farmacológica.Los autores señalan que no se dispuso de los datos de todos los participantes a los 12 meses dela realización de la angioplastia. Los niveles iniciales de lípidos plasmáticos se estimaron en 191± 42 mg/dl para el colesterol total (n = 340), 125 ± 91 mg/dl para los triglicéridos (n = 319), 45± 12 mg/dl para el HDLc (n = 318) y 122 ± 37 mg/dl para el LDLc (n = 319). Los nivelesrespectivos después de 12 meses de tratamiento se calcularon en 158 ± 35.0 mg/dl, 151 ± 152mg/dl, 44 ± 10 mg/dl y 90 ± 29 mg/dl. Después de un mes de terapia con pitavastatina seadvirtió una reducción significativa de las concentraciones de colesterol total y LDLc, que sesostuvo a lo largo de todo el período de seguimiento. Por otra parte, se observó una variaciónsignificativa de los niveles de HDLc en todos los pacientes (p < 0.05), si bien el aumento fuemás acentuado en el subgrupo con concentraciones iniciales inferiores a 40 mg/dl (p < 0.001).Asimismo, el 70.5% de los participantes alcanzó las metas de LDLc propuestas por el NationalCholesterol Education Program. En relación con la PCRas, si bien los niveles iniciales eran muyelevados, se comprobó una normalización durante el primer mes de tratamiento, que se mantuvodurante el período de seguimiento de 12 meses (10.0 ± 29.8 mg/dl contra 2.3 ± 13.1 mg/dl; p <0.05).En otro orden, se describieron 318 efectos adversos que afectaron al 21.2% de los pacientes (n =220). De acuerdo con los autores, 15 de estas reacciones adversas (4.7%) se atribuyeron a laterapia con pitavastatina y otros 5 eventos (1.6%) se consideraron probablemente asociados coneste tratamiento. El 86.8% de las reacciones adversas se consideró leve. En general, los nivelesde CK y de las transasminasas hepáticas se normalizaron durante el primer mes de tratamiento yse mantuvieron dentro de los parámetros normales durante el seguimiento. No se informaronepisodios de miopatía, miositis o rabdomiólisis, mientras que se notificaron 4 casos de aumentode transaminasas, 3 eventos de mialgias y un caso de incremento de la CK.El 13.2% de los pacientes (n = 138) no completó el seguimiento de 12 meses. Se informaron 32casos de mortalidad por todas las causas (3.5%), de los cuales 19 se atribuyeron a etiologíascardiovasculares. Las tasas de incidencia de IAM recurrente y de necesidad de una nuevarevascularización fueron de 1.6% (n = 14) y 4.7% (n = 42), en ese orden. Se notificaron eventoscardiovasculares graves en el 7.3% de los participantes durante los 12 meses. En un modelo deregresión logística en el cual se evaluó el efecto de variables de confusión (edad, sexo, factoresconvencionales de riesgo, índice de masa corporal y estrategia de revascularización), secomprobó que la diabetes resultó el único factor predictivo significativo de eventos
  28. 28. cardiovasculares graves a los 12 meses (odds ratio: 2.464; intervalo de confianza del 95%: 1.58a 3.84; p < 0.001).Discusión y conclusionesLa mortalidad asociada con el IAM se ha reducido en las últimas décadas como consecuencia delas terapias de reperfusión inmediata (angioplastia, fibrinolíticos) y el uso de fármacos como losantiagregantes plaquetarios, los antagonistas de la angiotensina, los beta bloqueantes y lasestatinas. Casi todos los pacientes con síndromes coronarios agudos reciben en la actualidadtratamiento con estatinas, si bien no se ha definido si sus beneficios clínicos se atribuyen a suacción hipolipemiante o sus efectos independientes del descenso de los lípidos. Sin embargo, endistintos estudios se ha observado una elevada tasa de interrupción del tratamiento durante elprimer año de prescripción, lo cual se asocia con repercusiones deletéreas sobre la supervivenciadespués de un IAM.El subestudio LAMIS consistió en una evaluación prospectiva a largo plazo de sujetos con IAMque recibieron pitavastatina. Esta estatina se asocia con efectos hipolipemiantes tan acentuadoscomo los informados para la atorvastatina en modelos previos. En este subanálisis, lapitavastatina se vinculó con efectos favorables sobre los lípidos plasmáticos y la PCRas durantelos 12 meses de seguimiento; asimismo, se comprobó que el 70.5% de los participantes alcanzóla meta propuesta de LDLc, con un incremento asociado de 13.5% en los niveles de HDLc enaquellos sujetos con concentraciones iniciales bajas. Este protocolo, de acuerdo con los autores,consistió en el primer ensayo de evaluación de la seguridad y la eficacia de la pitavastatina enindividuos con IAM. En el período de seguimiento, las tasas de mortalidad por todas las causasy de eventos cardiovasculares graves fueron de sólo 3.5% y 7.3%, en orden respectivo. Dadoque la diabetes constituyó el único factor predictivo independiente de estos eventos vasculares,se postula que la evolución favorable pudo ser una consecuencia de la terapia con pitavastatina,la única estatina administrada en esta cohorte de pacientes con IAM. Del mismo modo, estetratamiento se asoció con una tasa baja de efectos adversos y con una marcada eficacia parareducir los niveles de LDLc. Se destaca la importancia del adecuado perfil de seguridad, envirtud de que la indicación de estatinas representa una terapia a largo plazo. No se informaroncasos de miopatía, miositis o rabdomiólisis durante el seguimiento.De este modo, si bien se admiten las limitaciones de este estudio de observación, los autoresrecomiendan la realización de un ensayo de diseño aleatorizado para obtener mayor informacióncientífica. COMPARAN LA UTILIDAD DE DIVERSAS VARIABLES ReSIIC editado en: BIOQUIMICAS Y MICROBIOLOGICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION E INFLAMACION Diagnóstico por INTRAUTERINA Laboratorio Obstetricia y Boston, EE.UU. Ginecología En pacientes sintomáticas, el resultado positivo de la tinción de Administración

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